Wiederherstellung einer Valplast-Prothese

Muss die Erbringung von Wiederherstellungsmaßnahmen bei einer bereits von der Krankenkasse genehmigten und bezuschussten Valplast-Interimsprothese (Befundklasse 5) zur Genehmigung eingereicht werden oder unterliegt sie ggf. dem Genehmigungsverzicht?

Ausgehend davon, dass es sich bei einer ValplastProthese nicht um eine anerkannte Versorgungsform handelt, ist eine Abrechenbarkeit im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung eigentlich nicht möglich. Wie die Abrechnungsrealität aber zeigt, erfolgen seitens der Krankenkassen recht häufig Bezuschussungen für Interimsversorgungen aus neuartigen biokompatiblen thermoplastischen Kunststoffen (z. B. Valplast, Sunflex, Peek). Aus dieser Versorgungsbezuschussung lässt sich aber nicht ableiten, dass automatisch auch die Wiederherstellungsmaßnahme (z. B. Erweiterung, Unterfütterung) einer solchen Prothese dem ggf. vertraglich vereinbarten Genehmigungsverzicht unterliegt. Somit bleibt unserer Meinung nach die leistungsrechtliche Entscheidung in jedem Fall bei der Krankenkasse und die geplante Wiederherstellungsmaßnahme der ursprünglich nicht bezuschussungsfähigen Versorgung sollte im Sinne Ihrer Abrechnungssicherheit zur Genehmigung bei der Krankenkasse eingereicht werden.

• Wir empfehlen Ihnen, bei der Beantragung unter „Bemerkungen“ neben der Art der Wiederherstellungsleistung auch zu vermerken, dass es sich um eine Valplast-Prothese handelt. • Nach der Protokollnotiz zu Abschnitt B Ziffer 6 der

Festzuschuss-Richtlinie ist für die Einstufung einer

Wiederherstellung als Regel-, gleich- oder andersartige Versorgung nicht die Art der wiederherzustellenden Versorgung maßgeblich. Wurde also die Wiederherstellungsmaßnahme genehmigt und liegen die Voraussetzungen einer Beschreibung nach der Befundklasse 6 vor sowie ist die jeweilige

Maßnahme als Regelversorgung abgebildet, handelt es sich um eine Wiederherstellung innerhalb der Regelversorgung. Eine gleichartige Versorgung liegt dann vor, wenn zahnärztliche und/oder zahntechnische Leistungen erbracht werden, die bei der „Festzuschuss-Richtlinie Teil B. Befunde und zugeordnete Regelversorgungen“ bezüglich der Befundklasse 6 nicht abgebildet sind. 

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