Abrechnung Fragen und Antworten

Autorinnen: Dr. Heike Lucht-Geuther, Mitglied des Vorstandes und Anke Kowalski, Stellvertretende Leiterin der Abteilung Abrechnung der KZVLB

„Es hängt von dir selbst ab, ob du das neue Jahr als Bremse oder als Motor benutzen willst.“

Henry Ford

Das Jahr 2022 ist greifbar nah und es ist heute schon absehbar, dass es uns wieder sehr viel abverlangen wird. Auf jeden Fall werden wir unsere Energie weiterhin nutzen, um den „Motor“ am Laufen zu halten. Mit Sicherheit beschäftigen wir uns im neuen Kalenderjahr, wie in dieser Ausgabe auch, mit Fragen und Antworten zur Umsetzung der PAR-Richtlinie (die seit dem 01.07.21 in Kraft getreten ist) und der in diesem Zusammenhang aufkommenden Abrechnungsfragen.

Muss die Antiinfektiöse Therapie (AIT) zwangsläufig der Chirurgischen Therapie (CPT) vorausgehen oder kann eine CPT auch ohne zuvor erbrachte AIT erfolgen?

Nach der Abrechnungsbestimmung 2 zur Chirurgischen Therapie (CPT) erfordert die Durchführung der Chirurgischen Therapie zwingend ein vorheriges geschlossenes Vorgehen nach der AIT, denn hier heißt es u. a.: „Der Chirurgischen Therapie hat ein geschlossenes Vorgehen im Rahmen der Antiinfektiösen Therapie vorauszugehen.“

Gibt es eine Vorschrift, wann im kausalen Zusammenhang mit einer PAR-Behandlung eine ZE-Planung erfolgen darf? Nach der ZE-Richtlinie 11 gilt: „Der Versorgung mit Zahnersatz hat die notwendige konservierend-chirurgische und parodontale Behandlung des Restgebisses vorauszugehen.“ Wiederum gibt es keine Bestimmung, die ausdrücklich vorschreibt, dass eine ZE-Planung erst erfolgen bzw. der Zahnersatz zur Genehmigung bei der Krankenkasse beantragt werden darf, wenn die UPT-Phase abgeschlossen ist (immerhin kann sich eine PAR-Behandlung über mehr als zwei Jahre hinziehen). Daraus schlussfolgernd vertritt der Vorstand der KZV Land Brandenburg die Auffassung, dass aus zahnmedizinischer Sicht die Antiinfektiöse Therapie (AIT) und die ggf. notwendige Chirurgische Therapie (CPT) abgeschlossen sein sollte, bevor eine ZE-Behandlung erfolgt. Letztendlich aber entscheidet der Zahnarzt über den Therapieverlauf, der im Einzelfall notwendig und zweckmäßig sein muss.

Hinweis: Wir empfehlen Ihnen, auf dem Heil- und Kostenplan unter „Bemerkungen“ ggf. die Information „AIT/CPT abgeschlossen“ einzutragen, um Nachfragen des Kostenträgers dahingehend zu vermeiden.

Muss die Geb.-Nr. FU Pr sitzungsgleich mit der FU 1 erbracht werden?

Entsprechend der Abrechnungsbestimmung 1 zur Geb.-Nr. FU Pr (Praktische Anleitung der Betreuungspersonen zur Mundhygiene beim Kind) gilt: „Eine Leistung nach Nr. FU Pr ist nur im Zusammenhang mit einer Leistung nach Nr. FU 1 abrechenbar.“ „Im Zusammenhang“ versteht sich lediglich als Beziehung; also dass die Nr. FU Pr nicht ohne die Leistungs-Nr. FU 1 abgerechnet werden darf.

In welchem zeitlichen Rahmen die beiden Leistungen zueinander in Abrechnungsbeziehung stehen müssen, ist in der o. g. Abrechnungsbestimmung nicht als Vorschrift definiert. Demzufolge ist die sitzungsgleiche Erbringung der Geb.-Nr. FU Pr neben der Geb.-Nr. FU 1a – c keine Voraussetzung für die Abrechnung der Geb.-Nr. FU Pr; allerdings sollte unbedingt beachtet werden, dass der zeitliche Zusammenhang dem Grundsatz der Einhaltung der Zweckmäßigkeit entspricht.

Bezogen auf den nachstehenden Befund ist eine Interimsversorgung geplant (die Basis umfasst auch die Region der 7er und 8er, allerdings ist die zahn-

technische Aufstellung der Zähne nur bis zu den 6ern notwendig; dieser Hinweis erfolgte unter „Bemerkungen“).

Nachdem ich zweimal den Festzuschuss mit der Befund-Nr. 5.3 (Verlust von über 8 Zähnen je Kiefer) zwecks Kostenübernahme bei der Krankenkasse eingereicht hatte, wurde ich seitens der Krankenkasse darauf hingewiesen, dass nur zweimal der FZ 5.2 (Verlust von 5 bis 8 Zähnen je Kiefer) ansatzfähig wäre. Wer hat recht?

Ausgehend davon, dass bei den Interimsversorgungen zwar die Zähne nur jeweils bis zum 6er aufgestellt werden, jedoch die Basis den Tuberbereich vollständig umfasst, ist der Befund nach Nr. 5.3 (Lückengebiss nach Verlust von über 8 Zähnen je Kiefer) korrekt. Das ergibt sich aus der Protokollnotiz in den Festzuschuss-Richtlinien im Teil B bei der Befundklasse 5. Hier heißt es unter anderem: „Die Zahl der fehlenden Zähne ist ausschlaggebend für den Befund nach den Nummern 5.1 bis 5.3, in dem zu versorgenden Gebiet.“ Bezogen auf das konkrete Beispiel: Die Zahl der fehlenden Zähne in dem zu versorgenden Gebiet beträgt sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer jeweils zwölf.

Wichtig! Um Missverständnissen (wie in diesem Fall) vorzubeugen, ist es unbedingt notwendig, alle Zähne, die zum zu versorgenden Gebiet gehören, im „Befund und Behandlungsplan“ hinsichtlich der

Eintragung in der Zeile „R“ (Regelversorgung) mit „E“ (zu ersetzender Zahn) zu kennzeichnen; beispielbezogen hätte auch für die Zähne 7 und 8 in allen Quadranten ein „E“ eingetragen werden müssen.

Hinweis: Während die Zahl der fehlenden Zähne für den Befund nach 5.1 bis 5.3 in dem zu versorgenden Gebiet ausschlaggebend ist, orientiert sich die zahntechnische Laborrechnung an der Zahl, der an der Prothese tatsächlich verwendeten Ersatzzähne (Abweichungen zwischen der Anzahl der fehlenden Zähne in dem zu versorgenden Gebiet und der Anzahl der tatsächlich ersetzten [d. h. labortechnisch nachgewiesenen] Zähne sind möglich).

TP

R E E E E E E E E

B f x x x x x k k x x x f x x

Z 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

Z 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

B x x b x x

R E E E

TP x x k x b b b x

E E E E E