Medinfo 11-12/2013 by KG Projekt

listopad–grudzień 2013

NR 8–9/2013 • ROK XI ISSN 1773-0521

czasopismo dla szpitaLi

www.medicalnet.pl

Po pierwsze jakość i satysfakcja pacjenta Michał Danowski, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie

Dlaczego PACS i RIS są ważne Edward Byczyński, Polski Komitet Normalizacyjny

Przyszłość przetwarzania danych w chmurze Politechnika Gdańska

Outsourcing Dodatek specjalny Anna Szczerbak, prezes zarządu NAFIS S.A.

Korzyść społeczna plus zysk z kardiologii media skutecznej komunikacji B2B . www.brogmarketing.pl

SPIS TREŚCI

Skuteczna komunikacja B2B z kadrą zarządzającą szpitalami czasopismo

portal

konferencja

FoRUm polsKicH szpitali

Zapraszamy do współpracy BROG Marketing Sp. z o.o. S.K., Dział Reklamy: tel. 22 594 45 72, www.brogmarketing.pl

SPIS TREŚCI

zanowni Państwo, serdecznie zapraszamy do lektury grudniowego Medinfo, na łamach którego gościmy w cyklu tekstów Michała Danowskiego z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie, Edwarda Byczyńskiego z Polskiego Komitetu Normalizacyjnego oraz zespół Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Grudniowe Medinfo porusza tematy związane z finansami i płynnością finansową opisywaną przez Krzysztofa Grzesika z Wojewódzkiego Szpitala Chorób Płuc w Jaroszowcu, technologiami medycznymi w zakresie kardiomonitorów, które przedstawił Marian Rojek z Polsko-Amerykańskich Klinik Serca, infrastruktura i eksploatacją, w którym to dziale Michał Kościan przedstawia tajniki instalacji gazów medycznych a Tadeusz Bokwa pisze o rozwiązaniach bloku operacyjnego w Carolina Medical Center, farmacją, o której opowiada Krzysztof Łanda z Fundacji Watch Health Care. Postacią miesiąca w grudniowym, Świątecznym Medinfo jest Anna Szczerbak, prezes zarządu spółki Nafis SA specjalizującej się w świadczeniach z rodzaju kardiologii. Dla Państwa przygotowaliśmy także dodatek o outsourcingu usług, w którym główny tekst napisali specjalnie dla Medinfo eksperci z Politechniki Gdańskiej przybliżając zalety oraz trudności przetwarzania danych w chmurze. Serdecznie zapraszamy Państwa do lektury pozwalając sobie życzyć najlepszych Świat oraz Szczęśliwego Nowego Roku.

23 | Definicja z wpływem na kalkulację Marta Koblańska

Prawo 24 | Unormowania prawne, dokumenty strategiczne dotyczące jakości w ochronie zdrowia

Infrastruktura i eksploatacja 30 | Kraków z pełnoprofilowym ośrodkiem onkologicznym

Centrum Radioterapii Amethyst

32 | Szpitalne instalacje gazów medycznych

Michał Kościan, Mikomed

35 | Najważniejsza infrastruktura – blok operacyjny

Zespół Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia

Tadeusz Bokwa

Panorama

Technologie medyczne

4 | Aktualności medyczne z kraju

37 | Zastosowanie DICOM i HL7 w systemach PACS i RIS

Postać miesiąca

8 | Korzyść społeczna plus zysk Wywiad z Anną Szczerbak, prezesem zarządu NAFIS S.A.

Zarządzanie 10 | Po pierwsze jakość i satysfakcja pacjenta Michał Danowski, z-ca dyrektora ds. ekonomicznych, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie, ACCA Member, AMP IESE Business School Barcelona

Kontraktowanie 13 | Aneksy przygotują do nowych konkursów?

Marta Koblańska

Finanse 14 | Płynność finansowa, amortyzacja i demokracja

Edward Byczyński, Polski Komitet Normalizacyjny, Stowarzyszenie HL7

40 | Bezpieczny monitoring pacjenta

Marian Rojek, dyrektor RocardMedia, ekspert technologii medycznych

Farmacja szpitalna 42 | Terapia limitowana budżetem

Krzysztof Łanda, prezes Fundacji Watch Health Care, ekspert rynku farmaceutycznego

Produkty i usługi 42 | Najnowszy sprzęt medyczny, innowacyjne technologie

Wizytówki firm 43 | Dane teleadresowe i opisy

Krzysztof Grzesik, dyrektor, Wojewódzki Szpital Chorób Płuc w Jaroszowcu

Zdjęcie na okładce: Anna Szczerbak, prezes zarządu NAFIS S.A.

16 | Dług pozwala zachować gotówkę

Radosław Moks, prezes zarządu MEDFinance

Dodatek specjalny: outsourcing 18 | Outsourcing tak pod warunkiem jakości

Marta Koblańska

19 | Obopólna korzyść z usług zlecanych na zewnątrz Marta Koblańska

20 | Informacja medyczna w chmurze – nowe możliwości i wyzwania Aleksander Jarzębowicz, Jakub Miler, Katedra Inżynierii Oprogramowania, Politechnika Gdańska, Projekt NOR-STA, Politechnika Gdańska, www.nor-sta.eu

Opracowanie graficzne i skład DTP: Krystian Grzenkowicz, KG Projekt, kg@wp.eu, tel. 535 075 243

Wydawca: BROG Marketing Sp. z o.o. S.K. Al. Jerozolimskie 180 02-486 Warszawa tel. 22 594 45 50, fax 22 594 45 51 biuro@brogmarketing.pl www.brogmarketing.pl

Prenumerata: roczna 160 zł + VAT; dwuletnia 280 zł + VAT Redakcja nie odpowiada za treść materiałów reklamowych. Druk: TAURUS

Zespół redakcyjny: Marta Koblańska, redaktor naczelna m.koblanska@brogmarketing.pl tel. 22 594 45 80

Reprodukcja lub przedruk wyłącznie za pisemną zgodą Wydawcy.

Dział reklamy: Jarosław Kucharski, szef zespołu rynku medycznego j.kucharski@brogmarketing.pl tel. 22 594 45 72, tel. kom. 664 463 072

listopad–grudzień 2013 n

PANORAMA Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych

Promesa umowy z NFZ do dofinansowania UE – W 2014 roku nie zmieniamy zasad kontraktowania usług medycznych, ale mówimy szpitalom, że pieniędzy jest tyle samo, co w 2013 roku. Chodzi więc o to, aby budżety były na tym samym poziomie. Zawsze jest tak, że szpitale podpisując kontrakty liczą na więcej, ale w finansach na 2014 rok po prostu nie ma takiej możliwości. Uruchamiamy wszelkie rezerwy po to, aby zapewnić fundusze na tym samym poziomie co w tym roku. Szpitale muszą tez liczyć się z tym, że jeśli nie podpiszą aneksów zostaną ogłoszone konkursy, a w nich nie ma pewności uzyskania finansowania publicznego. Mając świadomość trudnego roku 2014 nie wprowadzaliśmy żadnych nowych kosztochłonnych wymogów – mówi

Sławomir Neumann, wiceminister zdrowia. – W przyszłości finansowane zostanie powiązane z faktycznym zapotrzebowaniem na usługi medyczne, a dodatkowo chcemy wprowadzić pięcioletnią promesę kontraktu przy podziale środków unijnych w ramach regionalnych programów operacyjnych oraz programu Infrastruktura i Środowisko. Mapy zdrowotne mają pokazać faktyczne deficyty i nadpodaże w określonych rodzajach świadczeń medycznych w regionach. Mogą przynieść rewolucję w systemie dostępu do finansowania publicznego, ale także uregulować kwestie zawieranych umów na świadczenia zdrowotne z placówkami medycznymi. W połączeniu z premiowaniem przez NFZ jakości w nowych kon-

Fot. Shutterstock

MZ zamierza powiązać mapy zdrowotne zapotrzebowania na świadczenia medyczne w województwach z unijnymi programami pomocowymi prowadzonymi centralnie i regionalnie. Chodzi o wprowadzenie do prawodawstwa promesy na uzyskanie kontraktu z NFZ już po zakończeniu projektu inwestycyjnego. To może się przyczynić do lepszej koordynacji zakupów sprzętowych i inwestycji infrastrukturalnych z finansowaniem publicznym.

kursach oraz finansowaniem unijnym mogą zmienić kształt tynku świadczeniodawców, ale też poprawić dostęp-

ność określonych rodzajów świadczeń medycznych w regionach, która jest obecnie bardzo zróżnicowana. R

Rozwój placówki medycznej

Szpital w Ameryce: projekty za 20 mln zł i nowe usługi Wojewódzki Szpital Rehabilitacyjny dla Dzieci w Ameryce otworzył nowy oddział chirurgii ortopedycznej jednego dnia dla dzieci i dla dorosłych wraz z salą operacyjną w nadbudowanych pomieszczeniach obecnie 5 kondygnacyjnego budynku. Nowe usługi zostały już zakontraktowane w NFZ. Nowe projekty szpitala zakładają także pawilon dla turnusów rehabilitacyjnych dzieci ze skoliozą oraz wyposażenie rehabilitacyjne dla dzieci z astmą. Do końca 2013 roku kontrakt na zabiegi ortopedyczne w trybie jednego dnia wyniesie 135 tys zł. W przyszłym roku może zwiększyć się do 300–400 tys zł, aby zapewnić możliwość wykonywania 5 zabiegów dziennie. Zabiegi ortopedyczne ( chirurgia ręki, arto-

Fot. Shutterstock

– Specjalność zabiegowa poprawia nam sytuację finansową, ponieważ póki co stacjonarna rehabilitacja ogólnoustrojowa jest wyceniana zbyt nisko, choć mamy nadzieję, że to zmieni się od przyszłego roku – mówi dr inż. Roman Lewandowski, dyrektor placówki.

2013 listopad–grudzień

skopia kolana) przynoszą szpitalowi 12,5 tys. zł dziennie. Dla porównania 75-łóżkowy oddział rehabilitacji dla dzieci przynosi łącznie około 10 tys. zł przy czym koszty są niewspółmiernie wyższe, ponieważ oprócz zatrudnienia 3 lekarzy i kilkunastu pielęgniarek z dziećmi pracują fizjoterapeuci oraz opiekunki organizujące czas między rehabilitacją. Do tego koszt szpitala stanowi wyższy standard posiłków oferowanych dzieciom. Szpital jednak pozostaje w dobrej kondycji finansowej za sprawą uzyskiwanych środków zewnętrznych na inwestycje, które powodują wysoką wartość amortyzacji. Stąd szpital może wygospodarować około miliona złotych rocznie środków własnych na inwestycje. Placówka stara się poprawiać standard pobytu oraz prowadzić działalność leczniczą nie tylko finansowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Z puli pieniędzy w programie PolskaLitwa-Ro-

sja są przeprowadzane badania profilaktyczne pod kątem skoliozy u dzieci. Powstaje także nowy pawilon o powierzchni 1,2 tys. m2 dla 2-tygodniowych turnusów rehabilitacyjnych dzieci w razie stwierdzenia schorzenia. Zostanie wyposażony w sprzęt do fizykoterpiii, hydromasażu, kinezyterapii, elektroterapii. Wartość programu profilaktyki wad postawy i skrzywienia kręgosłupa dla dzieci i młodzieży z małych miast i wsi wynosi 12 mln zł, z czego 4 mln zł zostanie wydatkowane w obwodzie kaliningradzkim. Realizacja projektu potrwa do końca 2014 roku. Kolejną inwestycją będzie rozbudowa bazy uzdrowiskowej finansowana z unijnego programu regionalnego. Dla szpitala przeznaczono 7,5 mln zł ze szczególnym uwzględnieniem poprawy pobytu w szpitalu dzieci z astmą. Placówka zainwestuje w uzupełnienie bazy rehabilitacyjnej w postaci m.in. sezonowego basenu oraz boisk. R

PANORAMA Rozwój Grupy medycznej

NSA: umowy z Funduszem są jawne

Lux Med przejął 80,9 procent Carolina Medical Center

Naczelny Sąd Administracyjny rozszerzył zakres informacji, które mogą być udostępniane publicznie, czyli tym samym przychylił się do wcześniejszej interpretacji sądów wojewódzkich, że zakresy umów o udzielnie świadczeń opieki zdrowotnej zawieranych z Narodowym Funduszem Zdrowia są jawne jeśli nie naruszają ustawowo chronionych tajemnic.

Lux Med przejął 80,9 procent akcji w spółce Sport Medica S.A. prowadzącej szpital Carolina Medical Center – jeden z najnowocześniejszych prywatnych szpitali ortopedycznych w Europie. Nabyty pakiet akcji daje Grupie Lux Med pełną strategiczną kontrolę w spółce oraz decydujący wpływ na kształtowanie jej rozwoju.

Fot. Shutterstock

Prawo dostępu do informacji publicznej

– Fundusz nie może się już powołać na art. 135 ustawy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych, twierdząc, że tylko informacje wyszczególnione w tym przepisie mogą być podawane do publicznej wiadomości – mówi sędzia Janusz Drachal, rzecznik prasowy Naczelnego Sądu Administracyjnego. – Trzeba pamiętać, że Konstytucja daje obywatelowi szerokie prawo dostępu do informacji publicznej, choć w dalszym ciągu obowiązuje zasada ochrony prywatności oraz tajemnic ustawowo chronionych, takich jak na przykład tajemnica skarbowa. Sąd w podjętej uchwale odniósł się do wniosku złożonego przez Rzecznika

Praw Obywatelskich. Zdaniem rzecznika Ustawa o świadczeniach nie wprowadza ograniczeń jeśli chodzi o zakres dostępu do informacji publicznej. W tym względzie pojawiły się jednak rozbieżności w orzecznictwie sądów administracyjnych. Stąd konieczność, aby sprawę zbadał Naczelny Sąd Administracyjny. Chodzi o jawność umów zawieranych przez Narodowy Fundusz Zdrowia ze świadczeniodawcami. Zdaniem rzecznika, powołującego się na Prawo zamówień publicznych umowy te są jawne i podlegają udostępnieniu na zasadach określonych w przepisach o dostępie do informacji publicznej. Rzecznik przyznaje jednak, że do Ustawy o świadczeniach nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo zamówień publicznych, ale to prawo stwierdza, że umowy zawierane przez Fundusz powinny być jawne w szerszym zakresie niż ten zamieszczany na stronie internetowej Funduszu. I sąd orzekł, że tak faktycznie jest, choć niekoniecznie Fundusz musi udostępniać te informacje na swojej stronie internetowej, ale już na wniosek zainteresowanego już tak. R

Fot. Carolina Medical Center

. Carolina Medical Center – sala wybudzeń

Carolina Medical Center, która powstała w 1998 roku, znajduje się w Warszawie, przy ul. Pory 78. Jest najbardziej uznaną z polskich prywatnych placówek specjalizujących się w ortopedii i medycynie sportowej. Szpital świadczy przede wszystkim usługi fee-forservice (opłaty za poszczególne usługi) – stanowią one dzisiaj 90 procent przychodów spółki.

Szpital ma wysokospecjalistyczne centrum diagnostyczne dedykowane ortopedii, które składa się z rezonansu magnetycznego, tomografu komputerowego, USG, dwóch aparatów RTG oraz pracowni diagnostyki funkcjonalnej. Szpital Carolina Medical Center posiada 36 łóżek, całodobowe ambulatorium urazowe, poliklinikę i centrum rehabilitacyjne. R

Inwestycja placówki z zielonym światłem

Szpital Wolski: rusza budowa pawilonu interny Szpital Wolski rusza z inwestycją warta około 25 mln zł w nowy budynek internistyczny na 55 łóżek wraz z pracownią diagnostyczno-endoskopową. Placówka lada dzień podpisze umowę z wykonawcą. 30 mln zł na projekt, który ma być realizowany przez lata 2014 i 2015 zapewnia urząd miasta Warszawa. Budynek w całości zostanie wyposażony w nowy sprzęt oraz łóżka. – Ostateczna wartość inwestycji zależy od rezultatów postępowań przetargowych, które mogą okazać się tańsze od wcześniej przyjętych szacunków – mówi Adam Doliwa, p.o. dyrektora placówki. – Najważniejsze jest jednak to, że mamy zagwarantowane pieniądze i nowy budynek powinien być gotowy w końcu 2015 roku.

O wybudowanie nowego pawilonu placówka zabiega od 2006 roku, kiedy jej nowe kierownictwo przedstawiło „Program medyczny Szpitala Wolskiego na lata 2007–2011”, pierwszy tego typu dokument opracowany w szpitalu od wielu lat. Program, łącznie z koncepcją budowy pawilonu, został wówczas poparty przez rady dzielnic Wola

i Bemowo oraz Komisję Zdrowia m. st. Warszawy. Jednak budowę wcześniej odłożono w czasie z powodu braku funduszy na ten cel w budżecie miasta. Tymczasem jest to sprawa kluczowa dla zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego mieszkańców z rejonu działania placówki, tj. Woli i Bemowa, a także innych warszawskich dzielnic.

Szpital Wolski jest szpitalem miejskim. Pracuje głównie na rzecz mieszkańców dwóch dzielnic Warszawy: Woli, gdzie jest jedyną wieloprofilową placówką opieki zdrowotnej, i Bemowa, gdzie nie ma żadnego szpitala. Rejon przydzielony szpitalowi przez władze publiczne zamieszkuje około 270 tys. stałych mieszkańców. R

listopad–grudzień 2013 n

PANORAMA Poprawa technologiczna w placówce

Nowa Sól: 5 mln zł na nowe laboratorium – Diagnostyka laboratoryjna to podstawa w wielu terapiach – mówi Leszek Strep, z-ca dyrektora w szpitalu w Nowej Soli. – Nasze laboratorium zostanie wyposażone w nowoczesne urządzenia do analizy próbek spełniające najwyższe normy bezpieczeństwa polegające na tym, że kontakt z próbką był możliwy jedynie przy jej wejściu do systemu analitycznego, a potem automatycznie uzyskiwano wyniki badań. Do laboratorium nie jest możliwy dostęp z zewnątrz podczas jego pracy. Na laboratorium składa się 15 pomieszczeń, w których zostanie rozmieszczony sprzęt oraz baza zaplecza. Planowane są śluzy czyste i brudne, łazienki z natryskami oraz pomieszczenia do zmywania naczyń laboratoryjnych, choć placówka w większości korzysta z naczyń jednorazowych. Placówka w obecnym laboratorium wykonuje

Fot. Shutterstock

Wielospecjalistyczny Szpital w Nowej Soli inwestuje z zaoszczędzonych środków własnych 5 mln zł w nowe laboratorium analityczne o powierzchni remontowej 360 m2. Laboratorium zostanie wyposażone w automatyczne analizatory chemiczne i immunochemiczne. Inwestycja została już rozpoczęta.

Równolegle z targami odbywać się będą wykłady, warsztaty, konferencje (punktowane) czy spotkania biznesowe o charakterze naukowo-szkole niowym, przygotowane we współpracy z ekspertami branży dedykowane dla różnych pracowników branży me dycznej.

około 400 tys. badań rocznie, w tym ponad 300 tys. na potrzeby samego szpitala. Wykonuje praktycznie całe spektrum analityki, choć niektóre specjalistyczne badania są zlecane do Zielonej Góry lub do innych laboratoriów w Polsce.

Szpital w Nowej Soli liczy 450 łóżek. Prowadzi leczenie pacjentów w kilkunastu oddziałach oraz w poradniach specjalistycznych. Szpital posiada blok operacyjny oraz laboratorium bakteriologiczno-serologiczne. R

CyberKnife z pozytywną opinią AOTM

CyberKnife, czyli nóż cybernetyczny został pozytywnie zaopiniowany przez Agencję Oceny Technologii Medycznych , co dowodzi, że spełnia ona najwyższe kryteria bezpieczeństwa, skuteczności oraz opłacalności kosztów leczenia w stosunku do uzyskiwanych efektów zdrowotnych. W Polsce CyberKnife mają ośrodki: Centrum Onkologii w Gliwicach, Wielkopolskie Centrum Onkologii oraz Instytut Chirurgii Cybernetycznej w Wieliszewie.

SALMED rozpocznie się miesiąc wcze śniej i potrwa od 10 do 12 lutego 2014. To dobry pretekst do spotkania menedżerów służby zdrowia, kadry zarządzającej placówkami medycznymi, lekarzy, diagnostów laboratoryjnych, rehabilitantów, ratowników medycznych oraz pielęgniarek i położnych. Będą nowości producentów oraz dostawców aparatury i instrumentów medycznych, wyposażenia szpitali, klinik i gabinetów medycznych, a także firm laboratoryjnych oraz oferujących sprzęt rehabilitacyjny. Transfuzja wiedzy

Nowe technologie leczenia w Polsce

CyberKnife to specjalny akcelerator elektronów emitujący promienie fotonowe. Urządzenie emituje z różnych stron wiązki promieniowania, które precyzyjnie trafiają w guz niszcząc nowotwór, nie uszkadzając przy tym sąsiadującej zdrowej tkanki. Dzięki temu terapii poddać można guzy zlokalizowane we wszystkich narządach, nawet tych trudno dostępnych chirurgicznie w mózgu, płucach, wątrobie, prostacie czy trzustce. Przewagą technologii CyberKnife nad tradycyjną chirurgią otwartą jest także znacznie mniejsza liczba powikłań po leczeniu. Nowoczesna terapia CyberKnife obejmuje leczenie jednosesyjne (rzadziej 3–5-sesyjne) przy niskim ryzyku powikłań, dlatego znacząco skraca czas leczenia. Dla porównania, tra-

Targi SALMED 2014 już w lutym

dycyjna radioterapia obejmuje ok. 4–7 tygodni codziennego napromieniania. Zabiegi wykonywane za pomocą noża cybernetycznego mają charakter ambulatoryjny, nie wymagający hospitalizacji, są bezbolesne i relatywnie krótkie. Ponadto zabiegi te dają większy komfort pacjentom i w wielu przypadkach konkurują ceną z tradycyjną chirurgią onkologiczną. CyberKnife to przełomowa metoda leczenia nowotworów, która 30 września 2013 roku uzyskała rekomendację Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM). Pozytywna opinia AOTM dowodzi, że technologia CyberKnife spełnia najwyższe kryteria bezpieczeństwa, skuteczności oraz opłacalności kosztów leczenia w stosunku do uzyskiwanych efektów zdrowotnych.

2013 listopad–grudzień

Technologia CyberKnife stosowana jest na świecie już od ponad 10 lat, gdzie obecnie pracuje ok. 200 tego typu urządzeń, najwięcej w USA i Japonii. W Europie radiochirurgia CyberKnife jest bardzo popularna, głównie we Francji i Włoszech. Ostatnie lata przyniosły wyraźny wzrost uznania dla tej metody i uruchomienie kolejnych jej placówek w różnych krajach, w tym 4 w Niemczech, 2 w Wielkiej Brytanii. W Polsce obecnie są 2 ośrodki, które mają doświadczenie w zabiegach radiochirurgii onkologicznej przy użyciu noża cybernetycznego: Centrum Onkologii w Gliwicach oraz Instytut Chirurgii Cybernetycznej (ICC) w Wieliszewie pod Warszawą. W czerwcu 2013 roku rozpoczęto wdrażanie cybernoża w Wielkopolskim Centrum Onkologii. R

Dla kadry zarządzającej będzie pełen wachlarz tematów: od warsztatów nt. zamówień publicznych, przez partnerstwo publiczno-prywatne w kontekście finansowania budowy placówek medycznych, po aspekty prawne i kompetencje miękkie w zarządzaniu personelem czy etyczny marketing w medycynie. Pierwszy raz w Polsce odbędzie się konferencja pt. HOSPITAL BUILD & INFRASTRUCTURE, organizowana wspólnie z Informa Exhibitions i firmą ALVO. W odrębnej konferencji poruszone zostaną tematy związane z informatyzacją służby zdrowia, czy wdrażania nowoczesnego środowiska IT dającego przewagę konkurencyjną na rynku. Dla diagnostów laboratoryjnych przygotowano konferencję na temat m.in. diagnostyki chorób nowotworowych oraz badań laboratoryjnych w miejscu opieki nad pacjentem. Z kolei fizjoterapeutów zainteresuje spotkanie poświęcone rehabilitacji kompleksowej dzieci i młodzieży z zaburzeniami rozwojowymi. Złoty Medal W trakcie targów SALMED w ekskluzyw nych punktach będzie można głosować na laureatów Złotego Medalu w konkursie „Złoty Medal – wybór konsumenta 2014”, a miesiąc po wydarzeniu targowym wyłoniony zostanie zwycięzca tego plebiscytu. W tym roku nagrody otrzymały następujące produkty: stół operacyjny ALVO Serenada –C, elektrokardiograf AsCARD Grey 7 z funkcją eksportu EDM (PDF, XML) oraz komunikacją z HIS w standardzie HL7, rehabilitacyjnowysiłkową bieżnię B612 z wbudowanym modułem EKG i inklinometrem, łóżeczko dziecięce SPARROW, Hitachi Aloka Noblus oraz model Aloka F37 wersja 3.0, a także zestaw kołowy do łóżek szpitalnych LINEA E-LOCK.

PANORAMA Oszczędności po inwestycji proekologicznej

Nowatorskie zabiegi w placówce

Hajnówka: 2,1 mln zł na 160 kolektorów słonecznych

MSZ Olsztyn: rekonstrukcja twarzy

Szpital powiatowy w Hajnówce unowocześni sposób podgrzewania ciepłej wody poprzez montaż 160 kolektorów słonecznych, za sprawą których o 30 procent zmniejszy się zużycie oleju opałowego. Placówka na ten cel otrzyma 1, 66 mln zł dotacji samorządowej. Pozostała część projektu o wartości 2,1 mln zł zostanie sfinansowana ze środków własnych.

Fot. Shutterstock

– Rozpoczęcie inwestycji jest planowane na wiosnę przyszłego roku po podpisaniu umowy na dofinansowanie co jest spodziewane w grudniu oraz organizacji przetargu, który może potrwać około 3 miesięcy – mówi Anna Gierasimiuk, inspektor sekcji zaopatrzenia i zamówień publicznych placówki. – Cieszymy się z dofinansowania, bo inwestycja przyniesie wymierne oszczędności w zakresie ogrzewania ciepłej wody dla szpitala szacowane na 41 tys zł w skali roku oraz zmniejszy emisję dwutlenku węgla do atmosfery do 50 tys. kilogramów. Montaż cieczowych i płaskich kolektorów słonecznych połączonych z 20 bateriami ma zwrócić się po 10–14 la-

tach. Kolektory zostaną zamontowane w miejscu starej kotłowni. Ich moc wynosi 280 kW. 79 procent kosztów projektu to koszty kwalifikowane, 21 procent szpital pokrywa z funduszy własnych. Szpital powiatowy w Hajnówce rocznie leczy około 11,37 tys. pacjentów (dane za 2012 rok), udziela średnio 90 tys. porad specjalistycznych i wykonuje 4 tys. zabiegów operacyjnych. Szpital prowadzi 12 oddziałów, w tym oddział chirurgii laparoskopowej i klasycznej oraz stację dializ. Ogółem liczy 360 łóżek. Z uwagi na szeroki zakres świadczonych przez szpital usług medycznych z roku na rok przyjmuje coraz więcej pacjentów z ościennych powiatów. R

Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie dołączył do grona 5 szpitali klinicznych oraz centrów onkologii, które wykonują operację chirurgiczną rekonstrukcji twarzy, z przeszczepieniem z kości na mikrozespoleniach naczyniowych. Operacja jest rozliczana w ramach procedur onkologicznych Narodowego Funduszu Zdrowia i jej koszt wynosi około 20 tys zł. Dotąd wykonano 2 takie operacje i obaj pacjenci czują sie dobrze. – Operacja jest skomplikowana chirurgiczne szczególnie przez wzgląd na konieczne do przeprowadzenia mikrozepolenia naczyniowe i trwa od 8 do 9 godzin, a potem dochodzą jeszcze godziny monitorowania pacjneta po przebytym zabiegu, bo zawsze jest tak, z eim dłużej trwa operacja, tym więcej czasu potrzebuje chory na wybudzenie – mówi dr Anna Bromirska-Małyszko, która wraz z 6 osobowym zespołem wykonała dwa zabiegi w placówce w Olsztynie. – Nie jest typową operacją chirurga szczękowego, a daje dobre efekty. Twarz jest bez zniekształceń, po 2 tygodniach pacjent może wyjść ze szpitala do domu, następuje szybka rehabilitacja. Zabiegi w Olsztynie przeprowadzono u dwóch mężczyzn w wieku 52 i 67 lat. Operacje nie są dodatkowo premiowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a są rozliczane w ramach dostępnych procedur onkologicznych, ponieważ ich istota polega na jednoczasowej resekcji masy nowotworu w jamie ust-

Fot. MSZ w Olsztynie

nej oraz wypełnienie tego miejsca tkanka pobraną z innego miejsca np uda oraz kością. Ośrodki, które wykonują te zabiegi notują czas oczekiwania około 3 miesiące, co w przypadku chorób nowotworowych może być zbyt długim czasem. Obecnie operacje te są wykonywane w Centrum Onkologii w Warszawie i Gliwicach, w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie, w Szpitalu klinicznym nr 4 w Lublinie oraz w Szpitalu Klinicznym Heliodora Święcickiego w Poznaniu. Operacje te są wykonywane w Olsztynie obok zabiegów rekonstrukcji kości skroniowej. R

Rozszerzenie działalności placówki

Pszczyna: otwarcie nowego zakładu opiekuńczego Wielkimi krokami zbliża się otwarcie drugiego piętra Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego Szpitala w Pszczynie. Do użytku pacjentów zostanie oddany świeżo wyremontowany oddział. Aktualnie trwają ostatnie prace wykończeniowe. – Na dzień dzisiejszy ZPO liczy 45 łóżek. Z uwagi na bardzo duże zapotrzebowanie, postanowiliśmy wyjść naprzeciw lokalnym oczekiwaniom i powiększyć oddział o dodatkowe dwadzieścia jeden łóżek. Na moment obecny jesteśmy w trakcie remontu, do potrzeb osób starszych i niepełnosprawnych są dostosowywane kolejne

pokoje z łazienkami. Dodatkowe piętro ZPO zostanie także wyposażone w całkowicie nowy sprzęt medyczny, który ułatwi pielęgnację pacjentów, a co za tym idzie podniesie komfort ich pobytu w naszym zakładzie. Zakupione zostaną m.in. nowoczesne materace przeciwodleżynowe – mówi Joanna Krzystolik, dyrektor placówki. R

listopad–grudzień 2013 n

POSTAĆ MIESIĄCA

Korzyść społeczna plus zysk O spojrzeniu na chorego, ale także o pieniądzach i innowacyjności połączonych z koniecznością odnalezienia się w systemie ochrony zdrowia, mówi Anna Szczerbak, prezes zarządu NAFIS S.A.

Anna Szczerbak, prezes zarządu NAFIS S.A.

medinfo: Od kilku lat prowadzi Pani sieć klinik kardiologicznych NAFIS, której akcjonariuszem są Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca. Jaki był początek Pani drogi w ochronie zdrowia? anna szczerbak: Pierwsze kroki w branży medycznej stawiałam w medycynie paliatywnej. Zaczynałam pracę u Profesora Jacka Łuczaka z Katedry i Kliniki Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, pioniera medycyny schyłku życia w Polsce, który był założycielem Stowarzyszenia Rozwijania Opieki Paliatywnej w Krajach Europy Środko wo-Wschodniej (ECEPT) i organizatorem jednego z pierwszych hospicjów w Poznaniu. W stowarzyszeniu zajmowaliśmy się budowaniem świadomości społecznej na temat globalnych skutków starzenia się w krajach naszego regionu, promocją najlepszych praktyk, szkoleniem lekarzy. Propagując uniwersalne rekomendacje organizacji opieki paliatywno-hospicyjnej Rady Europy mogłam poznać organizację różnych systemów opieki zdrowotnej, a z drugiej strony podpatrywać pracę Profesora, który rozwijał tę szczególną dziedzinę w naszym kraju. Sporo kadry medycznej przyjeżdżało wówczas do Poznania z całej Polski. Stowarzyszenie mieściło się w klinice, więc do pracy przychodziłam do szpitala i tak już zostało. medinfo: Co Pani wyniosła

z tego czasu?

anna szczerbak: Profesor wpajał każdemu, że nie ma ważniejszej osoby niż pacjent. Istotne było też to, żeby w każdym momencie życia chorego dbać nie tylko o jego ciało, ale i psyche. Profesor wychodził ponad standardowe myślenie o chorobie i o śmierci. Organizował koncerty, przywiązywał wagę do kontaktu chorych ze sztuką, ich relacji z bliskimi, ale przede wszystkim był otwarty na drugiego człowieka. Pozostałam wierna tej otwartości. Tu nie chodzi wyłącznie o minimalizację cierpienia, choć na pewno staraliśmy się pracować tak, aby chorzy nie odczuwali bólu. Chodzi także o dbałość o inne aspekty życia. Stąd brały się wystawy, aukcje, koncerty i niestandardowe podejście do potrzeb chorego. Pamiętam żonę jednego z ciężko chorych pacjentów, która przychodziła do niego z pieskiem. Pewnie nie jest to do powtórzenia na każdym oddziale,

pia. Tu też odzywa się moja natura prawnicza, bo świadoma zgoda to jeden z istotnych elementów nie tylko leczenia, a i praw pacjenta. Staramy się uwzględniać indywidualne potrzeby i niwelować naturalną asymetrię wiedzy pomiędzy chorym a personelem medycznym. Świadoma decyzja zdrowotna, której towarzyszy holistyczne podejście do problemu zdrowotnego kształtuje nasze relacje z chorym. medinfo: Sądzi Pani, że ta wiedza i wrażliwość, które wyniosła Pani z okresu pracy z Prof. Jackiem Łuczakiem może być nauką dla całego systemu ochrony zdrowia w Polsce? as: Myślę, że nie sposób jest załatwić wszystkiego procedurami, regulacjami, certyfikatami, czy nawet akredytacją, choć są to elementy bardzo pomocne. Na koniec decyzje za-

„Staramy się uwzględniać indywidualne potrzeby i niwelować naturalną asymetrię wiedzy pomiędzy chorym a personelem medycznym.” ale profesor pozwalał na wejście do szpitala tego zwierzaka, widząc uśmiech i radość chorego. medinfo: Te doświadczenia z pewnością wpłynęły na Panią. Czy zechciałaby Pani opowiedzieć w jaki sposób? as: W aspekcie zawodowym konsekwencją jest to, że w całej grupie NAFIS przywiązujemy ogromną wagę do sposobu komunikacji z chorym. Każdy członek zespołu, czy to lekarz, czy pielęgniarka, czy technik RTG powinni umieć rozmawiać z chorym. Podstawą jest zrozumienie potrzeb chorego i wytłumaczenie na czym polega zaproponowana tera-

2013 listopad–grudzień

wsze podejmują ludzie, a tu potrzeba także właściwej kultury organizacyjnej, w której istotne miejsce ma empatia i atencja. Pamiętam zdarzenie, którego doświadczył renomowany warszawski szpital. Pacjentkę, która boleśnie potknęła się na ulicy i zgłosiła się o własnych siłach na izbę przyjęć skierowano na prześwietlenie. Nie byłoby nic zaskakującego w tej historii, gdyby nie fakt, że polecono jej samodzielnie dotrzeć do pracowni RTG, która była umiejscowiona w podziemiach na zupełnie innym poziomie szpitala. Nie dość tego, technik, wręczając jej wynik, powiedział, aby uważała w drodze powrotnej do gabinetu lekarskiego, ponieważ złamana kość może się prze-

mieścić. Dlatego uważam, że najważniejsi są kompetentni ludzie, wykraczający poza procedury, empatyczni wobec pacjenta. Należy dawać z siebie więcej niż nakazuje procedura, gdyż my sami lub nasi współpracownicy mogą błędnie oceniać sytuację, a margines bezpieczeństwa na granicy, którego stoi życie i cierpienie, jest zwykle niewielki. Czasem wystarczy zwykła ludzka życzliwość i wyobraźnia. medinfo: W jaki sposób więc można zmierzyć jakość? as: W medycynie bardzo trudno ją zmierzyć. Mamy kilka sprawdzonych wzorców, jak np. północno-amerykańskie panele jakości AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality). Jednak wdrożenie tych czy innych mierników w Polsce pozostaje osobną sprawą. Oznacza informowanie pacjenta i personelu nie tylko o jakości, ale i o jej deficycie. Doceniam ostatnie starania NFZ w opracowaniu i wdrożeniu naszego zbioru mierników. Pacjent i płatnik powinien kierować się jakością. Jednak w mojej ocenie niektóre z zaprezentowanych koncepcji wymagają jeszcze dopracowania. Wyobraźmy sobie oddział onkologiczny, który leczy chorych jedynie w I i II stopniu zaawansowania nowotworu. Zawsze uzyska lepsze wyniki kliniczne niż ten, który zajmuje się chorymi z III stopniem zaawansowania. Pojawiają się opinie, że jednym z mierników ma być renoma danego szpitala, ale niezwykle trudne stanie się pokazanie, że jeden szpital ma ją większą niż inny, choć jej uwzględnienie to na pewno ukłon w stronę szpitali klinicznych. Moim zdaniem jakość to ludzie wsparci odpowiednią infrastrukturą i organizacją pracy. Oczywiście w całej grupie pracujemy na podobnych urządzeniach do angiografii, wszystkie są światowych standardów, ale to ludzie sprawiają, że są właściwie wykorzystywane. W Holandii, w kraju, którego społeczeństwo należy do najbardziej zadowolonych ze swojego systemu opieki zdrowotnej, kontrakty otrzymują te szpitale, w których pracują specjaliści, którzy wykonali już i wykonują określoną liczbę zabiegów ro cznie. Monitorowana jest także skrupulatnie liczba zdarzeń niepożądanych i wyciąga się z nich wnioski na przyszłość. To kierunki, które także powinniśm uwzględniać w ocenie jakości.

POSTAĆ MIESIĄCA medinfo: A jak Pani mierzy jakość w swojej grupie? as: Po pierwsze monitorujemy szereg parametrów klinicznych, co daje nam informację zarządczą i pozwala skuteczniej przeciwdziałać zagrożeniom i doskonalić zasady postępowania i procesy wewnętrzne. Z drugiej strony pytamy o opinię pacjentów. Trzeba pamiętać, że pacjenci kardiologiczni należą do tej grupy chorych, która powraca na oddział. To nie są chorzy, którzy pojawiają się raz na wykonanie zabiegu. Bardzo ważny jest więc sposób kontaktu z nimi, konieczne jest zminimalizowanie wszystkiego, co niepożądane zarówno w procesie leczenia, jak i po jego zakończeniu. Wykorzystujemy metodologię opartą na klasycznym kole Deminga. Planując dbamy o to, by pracować z bardzo dobrymi specjalistami i chodzi tu nie tylko o lekarzy. W medycynie podnoszenie kwalifikacji ma olbrzymie znaczenie i umożliwiamy to naszym pracownikom. Bardzo skrupulatnie podchodzimy do problemu zakażeń i antybiotykoterapii. Wykonując jasno komunikujemy wymagania przy pracy z pacjentem. Następnie sprawdzamy efekty kierując się twardymi miernikami oraz opiniami pacjentów. A później doskonalimy. Nie zdradzę wiele jeśli powiem że przygotowujemy się do uzyskania certyfikatu Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. medinfo: Czy fakt bycia kobietą pomaga w negocjacjach na przykład z Narodowym Funduszem Zdrowia? as: Absolutnie tego nie odczułam. Ale kobiety mają zdolność do szukania nie tyle kompromisu, co właśnie porozumienia, i to często stwarza pole do wspólnych zapatrywań. medinfo: Pieniądze. Warunek rozwoju grupy, czy raczej towarzyszą chęci działania? as: Rozwój wymaga inwestycji. W sytuacji, gdy środki publiczne są ograniczone, ciężar finansowy tych inwestycji powinni brać na siebie partnerzy prywatni, którzy niejednokrotnie dysponują także unikalnym kapitałem wiedzy. Tak właśnie działamy. Inwestycje w ochronie zdrowia są konieczne, a ich skala będzie rosła. Diagnoza Społeczna pod redakcją prof. Janusza Cza-

pińskiego pokazuje po raz kolejny, że zdrowie to najważniejsza kwestia dla Polaków. Z drugiej strony najwyższa jakość tego leczenia kosztuje. Polska po raz pierwszy od 2012 roku utrzymuje wydatki na ochronę zdrowia na tym samym poziomie, co ma wpływ na wprowadzanie i podnoszenie dostępności nowych terapii. W związku ze starzeniem się społeczeństwa wydatki na ochronę zdrowia nie zmaleją, a zwiększą się. Miarą mądrości rządzących

Z tej perspektyw zysk jest konieczny, aby rozwijać działalność i podnosić wartość firmy, jednak musi mu towarzyszyć społeczna wartość dodana. Mając to na uwadze pragnę zauważyć, że cała dyskusja o kardiologii zeszła ostatnio na złe tory. Od strony potrzeb inwestycyjnych, po to z kolei by zaspakajać potrzeby pacjentów, szpitale prywatne i publiczne znajdują się w takiej samej sytuacji. Bardzo mnie niepokoi antagonizowanie pla-

„W związku ze starzeniem się społeczeństwa wydatki na ochronę zdrowia nie zmaleją, a zwiększą się.” jest określenie optymalnego poziomu finansowania ochrony zdrowia przy uwzględnieniu rozwoju społecznoekonomicznego naszego społeczeństwa. Pieniądze są warunkiem dobrego poziomu i dostępności świadczeń, choć jak wspominałam nie są jedyną determinantą. medinfo: Czy można je pogodzić z misją? as: Szpital to bardzo szczególna instytucja. Jest nastawiona na leczenie ludzi, ale z drugiej strony, chcąc leczyć najlepiej, potrzebuje sprzętu i kadry, musi zamawiać lekarstwa, materiały jednorazowe. W szpitalu musi działać też pewna biurokracja, aby sprawozdawać wykonane świadczenia. Dlatego pieniądze są istotne. W NAFIS istotną część zysku przeznaczamy na rozwój firmy i na szkolenia nie tylko lekarzy, ale całego personelu. Sami organizujemy konferencje i kursy. Chodzi też o to, aby pokazać nasze wyniki leczenia, a jest nimi zainteresowana także kadra ze szpitali uniwersyteckich. Dzielimy się pozyskana wiedzą z lekarzami innych specjalności. medinfo: Czyli w kardiologii jest nadal miejsce na zysk. as: Zysk jest formą zapłaty ceny zaangażowanego kapitału, podjętych ryzyk i wniesionej kompetencji. Jednak NAFIS nie patrzy na zysk z perspektywy czysto finansowej. Takie działanie byłoby błędem. Bliskie naszemu spojrzeniu są koncepcje Paula Hermana inwestowania dla zysku ale pod warunkiem korzyści społecznych.

cówek publicznych i niepublicznych, jednej dziedziny z drugą dziedziną. Jest to groźne, bo działamy w tym samym środowisku, nie jesteśmy u dzielnymi księstwami, a zaniedbania w jednym miejscu oddziaływują na drugie. Co do pieniędzy: z pewnością są dziedziny wycenione w sposób odpowiadający potrzebom inwestycyjnym i większość procedur kardiologii interwencyjnej ma właśnie taką wycenę. Popatrzymy, jaki postęp zanotowaliśmy dzięki tej wycenie, ile osób umierało z powodu ostrego zespołu wieńcowego 15 lat temu, a ile dziś. Taka wycena nie jest stratą. Kardiologia rozwijała się dynamicznie w ciągu ostatnich 15 lat i trudno karać skuteczne w swoich działaniach środowisko za to, że było przedsiębiorcze, innowacyjne i skutecznie służyło pacjentom. Mamy kardiologię na światowym poziomie. Jeszcze kilkanaście lat temu chory z zawałem musiał jechać godzinę lub dwie do placówki uniwersyteckiej, tam kłaść się na łóżku czekając na swoją kolej do zabiegu! Patrzmy więc na całość tego obrazu i nie niszczmy tego, co dobre.

medinfo: Ile placówek prowadzi Pani obecnie? as: Właśnie otwieramy czwartą w Drawsku Pomorskim. Pomyślana jest jako centrum sercowo-naczyniowe o nowoczesnym wyposażeniu, ale – jak zawsze w naszych placówkach – i kadrze. Po raz pierwszy w tym rejonie zostanie zaoferowana chorym kardiologicznie taka specjalistyczna pomoc. Dotąd na tym obszarze w razie zawału trzeba było jechać kilkadziesiąt kilometrów. Nie było także poradni. medinfo: Jak Pani rozumie konkurencyjność i konkurencję? as: Konkurencja jest wpisana w nasze życie. Najważniejsze, aby była zdrowa, to jest kierująca się dobrem społecznym, a nie wyniszczająca. Pacjent wraca do tego szpitala, z którym ma pozytywne skojarzenia, w którym sprawnie dokonano prawidłowej diagnozy i przeprowadzono skuteczną terapię, w którym okazano mu zrozumienie i szacunek, w którym czuje się bezpiecznie, czuje, że jest w centrum uwagi taki szpital poleca innym. medinfo: A jak widać demografię w kardiologii? as: Nie chcę myśleć wyłącznie sektorowo. Problemy wynikające ze starzenia się społeczeństwa widać we wszystkich dziedzinach medycyny. Musimy wszyscy skoncentrować się na zdrowiu, aby jak najmniej było sytuacji, w której jedynym wyjściem staje się medycyna naprawcza. Lekarze wszystkich specjalności, nie tylko geriatrzy, powinni mówić jednym głosem.. Sens mają interdyscyplinarne zespoły, leczenie koordynowane, wzmocnienie roli podstawowej opieki zdrowotnej. Już dziś wiadomo, że na jednego emeryta w 2030 roku przypadać mogą tylko dwie osoby pracujące. To wyzwanie z którym będziemy musieli zmierzyć się wszyscy. R

Anna Szczerbak Prawnik, absolwentka Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu oraz MBA Georgia State University w Atlancie / Akademia Ekonomiczna w Poznaniu. Doświadczony i efektywny menedżer. Od roku 2006 prezes zarządu NAFIS S.A. Uważny obserwator zmian prawno-ekonomicznych, aktywnie inicjuje i wdraża nowe obszary działalności zarządzania przedsiębiorstwem. Jest członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali (HOPE), a także Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej, Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych i Federacji Pracodawcy RP.

listopad–grudzień 2013 n

ZARZĄDZANIE

Po pierwsze jakość i satysfakcja pacjenta Bez systemu jakości zarówno potwierdzonego certyfikatami czy też przyjętych wewnętrznymi standardami procedur pracy szpital jest narażony na ogromne ryzyko strat związanych z niepotrzebnymi kosztami hospitalizacji, kar ze strony NFZ jak i procesów sądowych ze strony pacjentów i ich rodzin z tytułu nienależycie wykonanej usługi medycznej.

Michał Danowski, z-ca dyrektora ds. ekonomicznych, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie, ACCA Member, AMP IESE Business School Barcelona

poprzednich częściach artykułu przedstawiłem wiodące obszary determinujące rentowność i płynność finansową szpitala. Były to wybór i realizacja strategii działania i konkurencji, stabilizacja i wzrost przychodów a także zarządzanie kadrą co w praktyce oznacza pełną determinacje i angażowanie się zarządu w proces rekrutacji, organizacji i sterowania zakresami obowiązków i co bardzo ważne budowanie realnego, dynamicznego systemu motywacyjnego. Kolejnymi obszarami w rankingu rzeczy istotnych są: system jakości i dokumentacja medyczna, satysfakcja pacjenta.

5. System jakości i dokumentacja medyczna.

Zarządzanie jakością i prowadzenie dokumentacji medycznej wydaje się obszarem czysto medycznym. Jaki jest

zatem związek zarządzania jakością i dokumentacją medyczną z rentownością szpitala. Jest bardzo istotny. Strategia rozwoju poprzez zarządzanie wysoką jakością usług czy produktów jest podstawą długoterminowej strategii i przewagi konkurencyjnej. Idea jakości powinna być de facto filozofią prowadzania spraw i zarządzania organizacją. Z punktu widzenia dyrektora finansowego zarządzanie jakością oznacza poznanie, mierzenie oraz okresową analizę czynników wpływających na jakość usług medycznych a także ocenę prawdopodobieństwa wystąpienia ryzyk pogorszenia jakości i związku z tym wpływu na wynik szpitala. Bez systemu jakości zarówno potwierdzonego certyfikatami czy też przyjętych wewnętrznymi standardami procedur pracy szpital jest narażony na ogromne ryzyko strat związanych z niepotrzebnymi kosztami hospitalizacji, kar ze strony NFZ, jak i procesów sądowych ze strony pacjentów i ich rodzin z tytułu nienależycie wykonanej usługi medycznej. Przyjęcie standardów medycznych oraz organizacyjnych zgodnie z najlepszymi praktykami, standardami akredytacyjnymi i metodologią ISO jest podstawą gwarancji jakości oraz „obrony” przed zarzutami złej jakości czy błędów medycznych.

Michał Danowski Absolwent Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie, Wydziału Finansów i Bankowości oraz IESE Business School University of Navarra Barcelona. Członek ACCA. W latach 1996–1999 pracował w dziale audytu KMPG, potem, do roku 2011 był członkiem zarządu, dyrektorem finansowym, prezesem spółek prawa handlowego w branżach budowlanej, usługowej oraz produkcji. Od 2011 roku dyrektor finansowy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Ol sztynie. Jego profil kompetencyjny zawiera zarządzanie płynnością i rentownością podmiotów gospodarczych, zarządzanie procesami – analiza i mapowanie procesów (value-chain management), rozwój i adaptację systemów informatycznych według specyficznych potrzeb pomiotu gospodarczego. Założyciel i prezes stowarzyszenia „Łajs 2000”, którego celem jest rekultywacja i poprawa jakości wody jezior we współpracy z funduszami ekologicznymi, ośrodkami akademickimi i samorządami.

2013 listopad–grudzień

Uzyskanie zewnętrznego certyfikatu jakości zabezpiecza podwójnie rentowność szpitala. Po pierwsze rzeczywiste (nie fikcyjne) stosowanie procedur jakości wpływa na zmniejszenie strat z tytułu nienależytego wykonywania procedur medycznych. Z drugiej strony posiadanie certyfikatów premiuje szpital podczas kontraktacji umów z NFZ na realizację zadań medycznych a zatem maksymalizuje przychody. Oczywiście realizacja systemu jakości generuje pewne koszty

System jakości oznacza zaprojektowanie i stworzenie struktury zakresów odpowiedzialności, czynności, wskaźników, zasobów oraz wydarzeń, które w całości tworzą zestaw procedur i metod wdrożeniowych spełniając wymagania jakości. W przypadku organizacji jaką jest szpital kluczową rolę odgrywa określenie i przestrzeganie procedur postępowania medycznego, prowadzenie dokumentacji medycznej oraz monitorowanie wskaźników jakości i wnioskowanie merytoryczne.

„Nie zawsze możemy sprostać wszystkim oczekiwaniom ze względu na ograniczone zasoby ludzkie czy materialne. Niemniej braki w jednym obszarze możemy nadrabiać profesjonalizmem w innym obszarze.” typu: powołanie zespołu ds. jakości, dodatkowe godziny pracy organizacji związanej z dokumentacją i wykonywaniem czynności objętych system jakości, koszty kontroli i oceny procedur, koszty szkoleń i badań, koszty certyfikacji itd. Z całą pewnością jednak rzetelnie zaprojektowany system kontroli jakości generuje mniejsze koszty jego funkcjonowania i utrzymania niż potencjalne koszty nienależytego wykonania procedur medycznych. Odszkodowania płacone przez szpitale wynikają w dużej mierze z nienależytego prowadzanie dokumentacji medycznej podczas procesu leczenia i niezachowania procedur informacyjnych wobec pacjenta niż z rzeczywistego błędu lekarskiego. Gdyby systemy jakości były realnie i bieżąco prowadzone zgodnie z procedurami i wytycznymi standardów akredytacyjnych i ISO czynności dowodowe w sprawach odszkodowawczych byłyby uproszczone zmniejszając ryzyko dużych wypłat i strat z tym związanych.

Z mojego punktów widzenia jako dyrektora finansowego interesującymi obszarami zarządzania jakością i ryzyk, które wpływają na koszty i wynik szpitala to: • Prowadzenie dokumentacji medycznej, głównie w części zabiegowej. Obieg i jakość dokumentacji medycznej na bloku operacyjnym jest niezmiernie ważna . Brak kompletności wpisów, niezachowanie procedur postępowania wynikające ze standardów oraz nieterminowość wpisów nie tylko tworzą ryzyko prawne przy wystąpieniu powikłań operacyjnych (nie koniecznie zawinionych przez zespół medyczny) ale dezorganizują pracę i ostatecznie wpływają na ryzyko strat. • Zdarzenia niepożądane – przykładowe wskaźniki: ◦◦ Reoperacje ◦◦ Powtórne hospitalizacje ◦◦ Przedłużone hospitalizacje ◦◦ Resuscytacje i zgony. ◦◦ Błędy laboratoryjne. Warunkiem możliwości analizo-

ZARZĄDZANIE kością. Duże szpitale przyjmują i leczą kilkanaście lub kilkadziesiąt tysięcy osób. Prowadzenie procesów leczniczych, zbieranie danych i archiwizowanie dokumentacji medycznej jest zależne od sprawnej infrastruktury informa-

pacjent-szpital. Lepsze relacje z pacjentem skutkują mniejszą skłonnością do niezadowolenia, wspiera szybszym powrót do zdrowia, ogranicza chęć zgłaszania zdarzeń medycznych i wchodzenia na ścieżkę sądową.

„Wsparciem do realizacji dobrej praktyki i budowania relacji z pacjentem jest Centrum Monitorowania Jakości w ochronie zdrowia ale także wytyczne General Medical Council (GMC) lub American Medical Association (AMA).” tycznej tzn sprzętu, aplikacji i przede wszystkim ludzi, którzy potrafią sprawie ją obsługiwać, analizować dane i wyciągać wniosku. Na temat jakości systemów informatycznych będziemy prowadzić rozważania w następnych częściach tego artykułu.

6. Satysfakcja pacjenta – co jest wartością, za którą pacjent chce płacić

Aspekt satysfakcji pacjenta jest mocno związany z poprzednim zagadnieniem tj zarządzaniem jakością. Wysiłki związane z leczeniem opartym o profesjonalne podejście do pacjenta opatrzone wykonywaniem czynności zgodnie z przyjętymi standardami powodują lepsze relacje pacjent– lekarz,

Kluczem do sukcesu każdej organizacji jest zrozumienie klienta tzn jego oczekiwań, potrzeb. W każdej branży istnieje pojęcie tzw kluczowego czynnika lub czynników krytycznych (ang. critical success factors), które są po prostu listą cech jakościowych produktów czy usług, za które klient chce zapłacić. Należy poznać te wartości, które oczekuje od nas klient i wykonywać lub wytwarzać je w sposób lepszy niż konkurencja. Firma jest tak dobra, jak wysoko cenią ją jej klienci. Nie ma sensu wpadać w zachwyt jeżeli nie ceni nas rynek odbiorców. Konsument kupuje produkt lub usługę dlatego, że uzyskuje wraz z jego nabyciem jakąś wartość czy satysfakcję. Mogą to być bardzo ma-

łe satysfakcje (mniejsza skłonność do płacenia wysokiej ceny) lub wartości wyższego rzędu (wysoka skłonność do płacenia za produkt czy usługę). Usługi medyczne wydają się być usługami wyższego rzędu. Pacjenci są skłonni płacić wysokie stawki za usługi leczenia. Niestety w przypadku szpitali publicznych dochodzi w jakimś stopniu do przerwania relacji firma-klient. Ponieważ płatnikiem za usługi jest NFZ, często lekarze zapominają o wykonywaniu usług na wysokim poziomie i zgodnie z oczekiwaniem pacjenta. Mimo to warto spojrzeć na oczekiwania pacjenta i profesjonalnie dostarczać usługę leczenia. Z całą pewnością świadome zarządzanie tym obszarem wpływa na rentowność szpitala poprzez sprawniejsze i efektywniejsze leczenie oraz zmniejszenie ryzyk postępowań sądowych. Wartość dla pacjenta spróbujmy po prostu ocenić oczami pacjenta. Oczywiście nie zawsze możemy sprostać wszystkim oczekiwaniom ze względu na ograniczone zasoby ludzkie czy materialne. Niemniej braki w jednym obszarze możemy nadrabiać profesjonalizmem w innym obszarze. A zatem pacjent oczekuje, że... zostanie wyleczony. Sprawa jest jasna. Po to tworzy się szpitale. Poprawność diagnostyki i skutecznej terapii jest oczywiście bazą wszystkiego. Musimy tu polegać na doświadczeniu speFot. Shutterstock

wania i zarządzania ryzykiem zdarzeń niepożądanych jest prawidłowa i regularna sprawozdawczość, co w warunkach polskich jest rzadkością. Analiza źródeł powstania poszczególnych przypadków zdarzeń, dynamika w czasie, udział zdarzeń niepożądanych w ilości hospitalizacji pozwala nam ocenić poziom ryzyka finansowego i prawnego z tego tytułu płynących i zmusza do zaplanowania działań korygujących. Możemy też skwantyfikować wielkość kosztów poniesionych związanych z takimi zdarzeniami. A zatem zarządzanie obszarem jakości ma wymierny wpływ na wynik szpitala. Generalnie „jakość” systemu ja kości i rzeczywista wartość dla organizacji jest tym większa im większe jest zaangażowanie zarządu, dyrekcji i kluczowych osób jak np. ordynatorów czy oddziałowych. Bez przyjęcia przez wymieniony zespół kadrowy systemu zarządzania jakością jako filozofii pracy i długoterminowej strategii mówienie o jakości mimo posiadanych certyfikatów jest fikcją. Świadomość i wiedza jakości medycznej, standardów oraz praw pacjenta jest coraz większa wśród pacjenta. W przypadku zmian systemu płatności za szpitalne usługi medyczne z centralnego (poprzez NFZ) do indywidualnego (ubezpieczenia prywatne) nastąpi przewartościowanie w podejściu do pacjenta jako klienta. Wielkie koncerny i organizacje osiągnęły sukces tylko dlatego, iż przyjęły długoterminową strategię zarządzania jakością (six sigma, TQM, JIT) równoważąc krótkoterminowe cele maksymalizacji zysku z priorytetem długoterminowej przewagi konkurencyjnej (ang. sustainable competetive advantage) opartej na przyjętych standardach jakości i pokładaniem ogromnej energii w celu utrzymania tej jakości w celu satysfakcji klienta. A zatem dbałość o procedury jakościowe to lepsza organizacja pracy, satysfakcja pacjenta i personelu i ostatecznie lepsze wyniki szpitala. Na końcu tego zagadania należy dodać i podkreślić niezmiernie istotą rolę systemów informatycznych i informacyjnych, które są podstawą rejestracji, raportowania i archiwizacji danych. Bez prawidłowych rozwiązań aplikacyjnych oraz złego wdrożenia zaprojektowanych funkcjonalności w dzisiejszych czasach trudno zarządzać ja-

listopad–grudzień 2013 n

Fot. Shutterstock

ZARZĄDZANIE

cjalistów, których zatrudniamy oraz wyposażeniu technicznym, na które nas stać. Obszar zarządzania kadrą ( w tym rekrutacje i system motywacyjny) prezentowałem wcześniej jako element priorytetowy w strategii zarządzania rentownością. Zespół lekarski obowiązują krajowe i międzynarodowe standardy leczenia i tego muszą się trzymać. Jako dyrektor finansowy oczekuję wykorzystywania w procesie leczenia zasobów medycznych (sprzęt, diagnostyka, materiały medyczne) w sposób odpowiedzialny i racjonalny. Jednak wydaje się, że to co najbardziej ceni pacjent to relacje i współpraca z lekarzem i personelem medycznym. Pacjenci mają świadomość wieku, upływu czasu, chorób, które dotykają każdego oraz ograniczoności medycyny w utrzymaniu nas wiecznie młodym i zdrowym. To co możemy jako szpital dostarczyć pacjentowi to jakościowa usługa opieki medycznej oparta na indywidualnym podejściu i relacji lekarz prowadzący – pacjent. Tej relacji w wielu przypadkach po prostu brak. Pacjent musi być „przeprowadzony” przez trudny czas jego leczenia i cierpienia przez jego, wyznaczonego lekarza. Nazwałbym tą cechę DOSTĘPNOŚĆ. Pacjent oczekuje informacji, porady, wyjaśnienia, pomoc w przygotowaniu do terapii, empatii i indywidualnego zainteresowania. Każda przypadek medyczny nawet najtrudniejszy będzie przyjęty i zaakceptowany przez pacjenta czy rodzinę jeżeli otrzyma wsparcie mentalne i meryto-

ryczne w bliskiej relacji. Ta relacja powinna rozpocząć się od podstawowych czynności jakie jest przedstawienie się lekarza prowadzącego, podanie kontaktu do niego i jego współpracowników bez tworzenia granic i barier w dostępie każdego dnia pobytu w szpitalu i nawet po wyjściu ze szpitala. Ktoś powie, że lekarz jest jeden a pacjentów wielu i trudno temu sprostać. Rzeczywistość jest taka, że na jednego lekarza prowa-

pacjentem. Określenie aktualnej sytuacji w obszarze satysfakcji pacjenta uzyskujemy z indywidualnych rozmów z pacjentami, uwag i wniosków wpływających do dyrekcji szpitala ale przede wszystkim z sensownie opracowanych (nie zbyt długich i do rzeczy) regularnie zbieranych ankiet od pacjentów. Dla przykładu i rozwagi zacytuję wytyczne do budowania relacji z pacjentem przez GMC:

„Tworząc standard obsługi pacjenta, wsparty systemem motywacyjnym dla lekarzy szpital buduje swoją pozycję rynkową nie tylko jako szpital dobrych lekarzy i specjalistów, ale wysokiej jakości i kultury poziom relacji z pacjentem.” dzącego w szpitalu przypada 4–5 pacjentów jednocześnie maksymalnie. A zatem jest to liczba w graniach opanowania i możliwości zarządczych przeciętnego specjalisty. Wsparciem do realizacji dobrej praktyki i budowania relacji z pacjentem jest Centrum Monitorowania Jakości w ochronie zdrowia ale także wytyczne General Medical Council (GMC) lub American Medical Association (AMA). Zestaw pytań i opracowanych ankiet pomaga nam monitorować i projektować warunki satysfakcji pacjenta. Na tej podstawie warto tworzyć własne pomysły wzrostu zadowolenia i lepszych relacji z

2013 listopad–grudzień

• przedstawienie się lekarza i jego zespołu; • nawiązanie indywidualnych relacji i kontaktu z pacjentem;

• określenie zasad dostępu pacjenta do lekarza prowadzącego (telefon, miejsce i czas spotkań, e-mail) • wysłuchanie pacjenta i wyjaśnienie jego sytuacji; • przygotowanie pacjenta do leczenia; • dostarczanie wysokiej jakości usługi medycznej; • przekazywanie informacji o stanie zdrowia w sposób szczery i rzetelny; • wykorzystywanie zasobów medycznych z rozwagą i odpowiedzialnością; • szkolenie nowego pokolenia lekarzy i przekazywanie wiedzy; • przegląd i okresowa ocena pracy lekarza (efektów i jakości) przez pacjentów; • przekazanie pacjentowi informacji o miejscu lub instytucjach, gdzie pacjent może zgłosić uwagi, skargi lub wnioski w sprawie lekarza prowadzącego. Moje doświadczenie w Polsce jest takie, iż w praktyce nie myśli się o as pekcie analizy oczekiwań i segmentacji pacjentów w połączeniu z kształtowaniem wyniku szpitala. Analizując wiek, stan zdrowia, płeć, materialny status i inne czynniki społeczne można bardziej świadomie zarządzać rentownością procedur. Tworząc standard obsługi pacjenta, wsparty systemem motywacyjnym dla lekarzy szpital buduje swoją pozycję rynkową nie tylko jako szpital dobrych lekarzy i specjalistów ale wysokiej jakości i kultury poziom relacji z pacjentem. Wówczas filozofia zarządzania pn „Pacjent przede wszystkim” będzie naprawdę realnym narzędziem zarządzania rentownością szpitala. W następnej części artykułu będziemy mówić o innowacyjności jako kluczowym czynniku rozwoju. Bez nowych idei, przekazywania wiedzy i wdrażania nowych pomysłów inwestycyjnych nie sprostamy zadaniu długoterminowej przewagi konkurencyjnej (ang. sustainable competetive advantage). R

Poprawność finansowa szpitala w kontekście możliwości kontraktowych oraz całokształtu działania wraz ze zdefiniowaniem obszarów tej poprawności oraz potencjałem i wyzwaniami zarządczymi. Niniejszy artykuł jest próbą analizy istotnych (wszystkich?) aspektów zarządzania finansami szpitala, biorąc po uwagę polskie warunki prawne i zwyczajowe. Jest to oczywiście moje spojrzenie na temat, a zatem zapraszam do dyskusji i wymiany poglądów na temat najlepszych praktyk, które można stosować w utrzymaniu szpitala na poziome przyzwoitej rentowności oraz dobrej płynności. Sterowanie (zarządzanie) rentownością i płynnością firmy oznacza, że umiemy prawidłowo prognozować oraz, co najważniejsze, realizować nasze założenia zgodnie z planem.

KONTRAKTOWANIE

Aneksy przygotują do nowych konkursów? Narodowy Fundusz Zdrowia aneksuje umowy kontraktowe na 2014 rok. Z jednej strony takie działanie to dla szpitali pewność uzyskania finansowania, choć zawsze istnieje możliwość negocjacji jego wysokości, z drugiej nowi świadczeniodawcy, którzy poczynili inwestycje pozostają bez szansy złożenia swojej oferty. Marta Koblańska

Jednak aneksy

W aneksowaniu na 2014 rok już zapowiedziano, że umowy ze szpitalami zostaną pomniejszone o procent wartości wynikającej z wykonania świadczeń takich jak na przykład hospitalizacja 0 dni, hospitalizacje z rozpoznaniami ból głowy, senność, z którymi pacjent może być kierowany do szpitala bez uzasadnienia takiej hospitalizacji po jej zakończeniu, readmisje (nieplanowane przyjęcia z tą samą jednostka chorobową w ciągu 60 dni). Szpitale stracą 45 procent watości umowy przy hospitalizacjach 0 dni (w przypadku pacjentów do 18 roku życia – 22,5 procent). Dla hospitalizacji jednodniowych szpital straci 25 procent wartości świadczenia (w przypadku dzieci i młodzieży do 18 troku życia – 12,5 procent). Dla readmisji w ciągu 60 dni szpital straci 15 procent wartości świadczenia. Jednocze-

śnie Fundusz zastrzega, że w przypadku kumulacji czynników niekorzystnych charakterystyki poszczególnych świadczeń sumuje się je do 90 procent wartości usługi. – Proponowane zmiany w kontraktowaniu to nic innego jak szukanie oszczędności bez przemyślenia ich skutków – mówi Barbara Kopczyńska, dyrektor szpitala w Dąbrowie Tarnowskiej. – Jeżeli dostępność poradni specjalistycznych jest ograniczona z powodu kolejek a zakłada się wykonywanie większej ilości procedur w AOS to istnieje prawdopodobieństwo, że pacjent i tak trafi do szpitala.

okresie kontraktowania zwiększy się konkurencja. Szpitale rejestrują nowe działalności i może ich być nawet 30 procent więcej niż obecnie. W 2014 roku rozliczane ma być dofinansowanie ze środków unijnych z programu Infrastruktura i Środowisko. Wiele projektów także prywatnych było nastawionych na medycynę. Powstają nowe przedsięwzięcia, bardzo dobrze wyposażone w sprzęt. To powoduje, ze tort finansowy trzeba dzielić. W nowym kontraktowaniu NFZ oceny także jakość świadczeń. Akredytacja CMJ przyniesie dwa razy więcej punktów niż certyfikat jakości, który także ma być punktowany.

„Akredytacja CMJ przyniesie dwa razy więcej punktów niż certyfikat jakości, który także ma być punktowany.” – Osobiście spodziewam się wyższego o około 10 procent finansowania NFZ wskutek aneksowania. Stanie się to za sprawą oferowania przez nasz szpital ciągłości świadczeń, czyli możności zapewnienia pacjentowi leczenia i opieki od samego początku do czasu powrotu sprawności i podjęcia ponownie pracy. Myślę, że NFZ doceni taką organizacje świadczeń a na pewno aneksowanie powoduje, że zanika obawa przed eliminacją jakichś dziedzin, bo wiadomo, że umowy zostają w mocy – mówi Renata Jażdż-Zaleska, prezes zarządu Specjalistycznego Centrum Medycznego w Polanicy-Zdroju.

Punktowane stanie się także zapobieganie zakażeniom szpitalnym i stosowanie odpowiedniej antybiotykoterapii. Fundusz, aby ocenić przyszłą ofertę przejrzy przeszłe działania zapobiegające zakażeniom. Nowe kon-

traktowanie ma się już także odbywać w oparciu o mapy zdrowotne pokazujące zapotrzebowanie na świadczenia medyczne określonego rodzaju w regionach. Wszystko to sprawi, że za 3 lata kształt rynku ochrony zdrowia stanie się inny. Najbliżej chorych pozostanie podstawowa opieka zdrowotna, ale do świadczeń specjalistycznych konieczny stanie się dojazd 15–20 km. Duże szpitale i sieci mogą liczyć na większe przychody, mniejsi i prywatni świadczeniodawcy mogą przeżywać trudne chwile. – Wszystko za sprawą nowego systemu ocen ofert w NFZ premiującego ciągłość i kompleksowość oraz cenę, przy czym trudno zdefiniować jak rozumiana jest ciągłość i kompleksowość, co w praktyce oznacza, że to Fundusz dokona interpretacji – mówi Marek Wójcik, ekspert ochrony zdrowia i z-ca sekretarza generalnego Związku Powiatów Polskich. – Duże szpitale skierują swe działania na tworzenie nowych oddziałów, bo komplementarność usług zapewni kontrakt, przed małymi pozostanie możliwość łączenia, przy czym raczej w obrębie nie tożsamych świadczeń. R Fot. Shutterstock

daniem Agnieszki Pachciarz, prezes NFZ aneksowanie umów na 2014 rok poprzez możliwości ich przedłużenia stanowi jedyne wyjście w sytuacji braku nowych rozporządzeń koszykowych. Podstawą zakupu określonej liczby usług jest realizacja kontraktów za I półrocze 2013 przy jednoczesnym zmniejszeniu ogólnej puli punktów w razie wykonania usług w trybie jednodniowym oraz nie rozliczaniu hospitalizacji krótszych niż 60 dni. Ciągłość opieki jest rozumiana przez NFZ jako posiadanie wcześniejszej umowy z Funduszem oraz współpraca oddziału wybranej dziedziny medycznej oraz poradni, do której są kierowani pacjenci po odbyciu hospitali zacji celem oceny wyników leczenia i kontynuacji opieki. W 2014 roku wygasa 60,1 procent umów szpitali z NFZ. Rozłożenie na poszczególne województwa wygasających umów jest bardzo nierównomierne. W niektórych wygasa 99,8 procent umów ( lubelskie), w innych jedynie jeden procent (podlaskie).

Nowe kontraktowanie

W przypadku kontraktowania świadczeń planowanego na przyszły rok zawsze istnieje możliwość , że inna placówka przebije ofertę szpitala. Solidnie więc trzeba przygotować się do nowego kontraktowania. W kolejnym listopad–grudzień 2013 n

FINANSE

Płynność finansowa, amortyzacja i demokracja Parametr płynności finansowej w służbie zdrowia jest zupełnie pomijany. Wywołuje to niezrozumienie u menadżerów zajmujących się zarządzaniem placówkami medycznymi, a drugiej strony budzi szereg wątpliwości i pytań ze strony załóg szpitali.

Krzysztof Grzesik, dyrektor, Wojewódzki Szpital Chorób Płuc w Jaroszowcu

ak to jest, dyrektorze, że szpital ma świetną kondycję finansową, a Pan nie może przeznaczyć środków na podwyżki – pytają przedstawiciele związków zawodowych działających przy szpitalu. Odpowiadam: „Załóżmy, że mamy do wykonania termomodernizację jednego z pawilonów, którego koszt równy jest wysokości środków, jakie można byłoby przeznaczyć na podwyżki. Załóżmy też, że środki te można byłoby pozyskać z różnego rodzaju funduszy. Niestety obecne przepisy prawne są tak skonstruowane, że nawet pozyskując dotację i wydatkując środki zostaną one zaksięgowane we wzroście wartości środka trwałego w korespondencji do przychodów przyszłych okresów. Oznacza to, że – mimo, iż mając na koncie, posiadając znaczącą nadpłynność (wskaźnik płynności szybkiej ok. 2) możliwości zwiększenia wynagrodzenia lub innych parametrów kosztów (np. zwiększając stawkę żywieniową) nie jestem w stanie niczego uruchomić. Gdybym tak zrobił to kwota wydatkowana na wzrost kosztów operacyjnych (płace, żywienie) zostanie zaksięgowana w rachunku wyników. Tymczasem dotacja zostanie zaksięgowana w bilansie. W konsekwencji mimo pozyskania środków rachunek wyników może wykazać wartość, która zgodnie z ustawą o działalności leczniczej będzie powodować konieczność dopłaty ze strony organu tworzącego lub przekształcenie jednostki. Sytuacja może być o tyle paradoksalna, że

właśnie jednostka tworząca (np. Marszałek Województwa) przekaże dotację na termomodernizację, tj. po przekazaniu środków nastąpi sytuacja ponownej konieczności przekazania środków. Obrazując, załóżmy, że wartości amortyzacji wynosi 600 tys., załóżmy, że szpital przyniesie 500 tys. straty (która nie warunkuje przekształcenia) przy pozyskaniu dotacji 200 tys. zł, a przekazaniu tejże kwoty załodze lub na inne koszty operacyjne działania jednostki nastąpi zaksięgowanie w koszty 200 tys, a z przeniesienia z przychodów przyszłych okresów w przychody roku bie-

wytworzenia środka trwałego lub wartości niematerialnej do całego okresu ekonomicznej użyteczności tych aktywów. Suma odpisów amortyzacyjnych stanowi umorzenie. Amortyzacja jest kosztem niepieniężnym (to znaczy nie pociąga za sobą wydatków w bieżącym okresie). Jest także źródłem finansowania inwestycji restytucyjnych. Z pomocą amortyzacji nakłady na zakup czy wytworzenie środka trwałego są stopniowo zaliczane w koszty poszczególnych okresów, co pozwala (przynajmniej teoretycznie) zgromadzić

„Paradoks polega na tym, że ustawa o działalności leczniczej została napisana celem restrukturyzacji jednostek w trudnej sytuacji finansowej, które dawno przekroczyły próg amortyzacji i dawno utraciły płynność finansową.” żącego 1/40 wartości dotacji tj. 5 tys. w konsekwencji zaksięgujemy stratę 195 tys. Łączna wartość straty 695 tys. > 600 tys. amortyzacji –konieczność dopłaty lub przekształcenia. W rezultacie Marszałek przekazał 200 tys. zł. co skutkuje dopłatą 195 tys. lub procesem przekształcenia. Jaki to ma sens? Tłumacze więc związkom zawodowym, że pozyskanie środków zwiększy w konsekwencji ryzyko zwolnień części załogi (bo przecież taka będzie realna istota przekształcenia – przecież jako dyrektor doskonale wiem, które procedury są nieefektywne).

Święta amortyzacja

Kiedy w gronie specjalistów podejmu ję dyskusję na temat konieczności utrzymania zapisów amortyzacji w zasadzie zawsze słyszę „amortyzacja jest była i zawsze będzie”. Wikipedia definiuje: amortyzacja księgowa służy przypisaniu ceny nabycia lub kosztu

2013 listopad–grudzień

fundusze na zakup nowych środków trwałych po całkowitym zamortyzowaniu starych. Zwracam uwagę na zapis „przynajmniej teoretycznie”. Szukam więc przykładów, kiedy amortyzacja sprawdziła się w praktyce – huty? chyba nie, kopalnie – nie słyszałem aby kiedykolwiek zamknięto kopalnie i za środki z „funduszu amortyzacji” odbudowania kopalnię, a może ktoś gdzieś odkupił jakiś samochód za środki zgromadzone z jego amortyzacji. Rozmawiałem kilka lat temu z jednym z dyrektorów szpitala (szpital był niedawno wybudowany). Ponieważ miałem wieloletnia praktykę na stanowisku głównego księgowego tak w sferze budżetowej jak i gospodarczej – postawione zostało pytanie co zrobić ze środkami finansowymi zgromadzonymi na „funduszu amortyzacji”. Z punktu widzenia prawa nie ma konieczności gromadzenia środków finansowych. Czy

ktoś wyobraża sobie, że za 40 lat (po upływie okresu amortyzacji) zburzy a potem wybuduje taki sam szpital? Nawet, jeżeli to czy szpital ten będzie taki sam – czy wykorzystany zostanie ten sam projekt? Przecież za 40 lat zarówno potrzeby zdrowotne danej populacji jak i postęp techniczny spowodują, że obiekt (o ile faktycznie ktoś przystąpi do fizycznego odtworzenia) będzie już zupełnie inaczej budowany zarówno technicznie jak i technologicznie. Jeżeli taka jest idea amortyzacji, to dlaczego podstawą naliczania odpisów jest wartość obiektu z pewnymi korektami? Przecież mówiąc o odtworzeniu obiektu w tym samym miejscu w oparciu o identyczny projekt i technologię, (co jest niedorzecznością) powinniśmy wartość tę zwiększyć o ok. 50 procent celem kosztów wyburzenia?

Przykład Jaroszowca

Kamień węgielny Szpitala (najpierw prewentorium) w Jaroszowcu wkopał Prezydent RP Ignacy Mościcki. Do roku 1934 wydano 6 milionów ówczesnych złotych, (kto wie może lepiej było kupić 10 bombowców typu Łoś, które w 1939 r. kosztował 550 tys. za szt?). Paradoks historii jest taki, że

Fot. Shutterstock

w tym miejscu zamiast polskich dzieci leczono przez pewien czas żołnierzy niemieckich, których zmogła gruźlica w czasie oblężenia Stalingradu. Zgodnie z ideą amortyzacji w roku, 1974 należło „odtworzyć” obiekt. Rozumiem; wojna -Niemcy nie respektowali polskiego prawa amortyzacji, okres socjalizmu-, który w swojej obsesji świętości planowania zamiatał pod gruby dywan problemy lecznictwa (o statystyce i zagrożeniach gruźlicą nie wspominając). Niemniej przyszedł rok 1990 – wolna Polska i powinno się respektować prawa świętej amortyzacji. Do roku 1998, kiedy nastąpiło powołanie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej szpitale winny otrzymać również środki finansowe w wysokości liczonej jak za 10 lat amortyzacji tj. 10x stawka amortyzacji. Gdyby tak liczyć, w roku 1998 Szpital w Jaroszowcu powinien był odziedziczyć ok. 3 mln zł. Oczywiście nie otrzymał żadnych środków z amortyzacji. W tym czasie powstała pewna proteza polegająca na tym, że samorządy mają obowiązek dbać o zdrowotna populację na własnym obszarze. I rzeczywiście kwoty, jakie przeznaczają na szpitale (przynajmniej w Województwie Małopolskim) są imponujące. Wyobraźmy sobie sytuację, w której samorząd inwestuje w szpitale, a w szpitalu istnieje fundusz amortyzacyjny. I tak zamiast obecnej 2% płynności finansowej mamy płynność ok. 10%. Czy sytuacja ta jest wygodna dla prowadzącego szpital. Wbrew wydawałoby się logice wcale nie.

Po pierwsze – środki te były by nieustannie na celowniku pracowników na zwiększenie wynagrodzenia. Nie mając zapewnienia w wartościach wyceny kosztów leczenia (nie znam dokładnej metodologii określania kosztów leczenia, ale nie ma w niej realnej wartości odtworzeniowej). Nie ma i nie może być, albowiem rzeczywisty koszt uzależniony jest od określonej jednostki, inaczej mielibyśmy kontraktowanie oparte o analizę kosztów szpitalnych a nie o przyjęte z „powietrza” ryczałty. Przykład – w procedurze bronchoskopii, jeżeli wynikiem jest gruźlica uzyskujemy 36 pkt., w przypadku raka jest 74 pkt. Po drugie należy uznać prawa ekonomii, które wskazują na poprawność wskaźnika płynności na poziomie ok 1,2 do 1,8). Powyżej tego wskaźnika szpitale musiałyby zajmować się nie tylko leczeniem, ale również odpowiednim lokowaniem środków. Zakładając pozytywne rezultaty lokowania powstanie pytanie, na co przeznaczyć wysokie profity, które będą generować następne zyski z lokat (akcji lub obligacji), które będą na celowniku pracowników. Po przekazaniu tychże środków na podwyżki, w razie załamania pozostanie zobowiązanie w stosunku do załogi. Może powstać błędne koło. Po trzecie; załóżmy, że szpital obecnie dysponuje kwotą na funduszu amortyzacji wystarczającą na pokrycie kosztów wyburzenia i ponownej budowy. W zasadzie w interesie społecznym możliwe byłoby zburzyć i w miejsce (prawie zabytkowego) niezbyt dostosowanego do „wygód” dzisiejszego świata wybudować nowy obiekt. Tylko czy ktoś wyobraża sobie uzyskanie zgody Konserwatora Zabytków? A może zakupić grunt i budować w innym miejscu? Żadna z odpowiedzi nie ma pozytywnej, (choć pozytywna odpowiedź była by wbrew logice) odpowiedzi.

Demokracja

Jako dyrektor szpitala obserwuję zachodzące w tym sektorze procesy od 5 lat. Dziwi mnie trochę, że szpitalnictwo sobie, a ekonomia sobie (ja choćby utarte prawo Keynes’a „popytu i podaży”). Byłoby nieuczciwie nie zauważyć wzrostu nakładów na służbę zdrowia od 2004 roku. Ale równie nieuczciwie byłoby nie zauważyć wzrostu wynagrodzeń w służbie zdrowia.

Fot. Shutterstock

FINANSE

Niezależnie od tego, jakie środki wygeneruje NFZ na służbę zdrowia nie ma możliwości zrealizować wartości oczekiwanych przez pracowników. Znamienna zasada „apetyt rośnie w miarę jedzenia” ma tu istotne odzwierciedlenie. Churchill mawiał, że ludzkość nie wymyśliła nic lepszego od demokracji (mimo jej wad). Demokracja jest, bowiem odpowiedzią społeczna nie na dobrobyt (w takiej sytuacji wystarczyłaby monarchia, gdzie król zgadzałby się na realizacje wszystkich potrzeb zarówno społecznych jak i osobistych). Niestety wybieramy radnych, czy posłów po to, aby wybierali w naszym imieniu te sprawy, które są najistotniejsze. Dlatego też musimy rezygnować ze spraw, które są mniej istotne. Niezależnie od oceny działania Oddziałów NFZ wydaje się, że docelowo większy wpływ na realizację wy-

restrukturyzacji jednostek w trudnej sytuacji finansowej, które dawno przekroczyły próg amortyzacji, które dawno utraciły płynność finansową. W sferze gospodarczej prawo rozróżnia jednostki na duże, małe i średnie. Znana jest definicja jednoosobowej działalności gospodarczej. Kierowane są dla poszczególnych grup różnorakie programy i przepisy (choćby możliwość jednorazowej amortyzacji dla małego przedsiębiorcy, czy konieczność zastosowania zwolnień z prowadzenia ksiąg rachunkowych itp.). Niestety w zakresie służby zdrowia nigdy nie próbowano i nie próbuje się określić podobnej sytuacji. Wszystkich włożono do jednego kotła. Zapis ustawy mówi, że w sytuacji straty ponad wartość amortyzacji każda jednostka musi ulec dofinansowaniu lub przekształceniu. A co w sytuacji, kiedy na

„Należy uznać prawa ekonomii, które wskazują na poprawność wskaźnika płynności na poziomie ok 1,2 do 1,8.” datków na leczenie winny mieć samorządy. Obecnie jest to o tyle kłopotliwe, że samorządy są sprawują nadzór właścielski podmiotów leczniczych. Z drugiej strony mają obowiązek dbać o zdrowie populacji mieszkańców poprzez min. infrastrukturę medyczną. Powyższe rozważania dotyczą przede wszystkim jednostek o pozytywnym wyniku działania, których wbrew informacjom w prasie jest znaczna większość. Paradoks polega na tym, że ustawa o działalności leczniczej została napisana celem

koncie jednostki są środki na pokrycie straty i to w dwójnasób. Dlaczego w tymże przepisie nie wprowadzono możliwości pokrycia straty ze środków zakładu? A może należałoby się zastanowić nad wprowadzeniem rozwiązania, polegającego na tym, że do wartości amortyzacji należałoby dodać wartość środków na remonty, które w swej definicji mają przedłużyć życie obiektu, co zmniejszyłoby konieczność przekształceń, a zwiększyłoby poziom pozyskiwanych środków na remonty zwłaszcza generalne? R

listopad–grudzień 2013 n

FINANSE

Dług pozwala zachować gotówkę O możliwościach finansowania inwestycji oraz współpracy miedzy firmą, a szpitalem, a także o kalkulacji ekonomicznej zakupów ratalnych mówi Radosław Moks, prezes zarządu MEDFinance.

Radosław Moks, prezes zarządu MEDFinance

medinfo: Jak wygląda kwe-

medinfo: Ile szpitali skorzystało w 2013 roku z opcji oferowanych przez firmę? rm: W tym roku sfinansujemy prawie 200 inwestycji, które realizo-

Fot. Shutterstock

stia współfinansowania zakupów sprzętowych dokonywanych przez szpitale, a jak inwestycji infrastrukturalnych? radosław moks: Zmienia się model finansowania inwestycji sprzętowych w szpitalach, z jednej strony to zmieniająca się sytuacja w dostępie do dotacji z drugiej strony przedstawienie szpitalowi alternatywnej formy pozyskania finansowania.

Z całą pewnością wiele inwestycji byłoby wstrzymanych i czekało na dotację lub czekałoby w kolejce, aż szpital byłby w stanie zrealizować inwestycje za gotówkę. Z około kilku procent inwestycji finansowanych długiem dziś finansowanych długiem jest już 10 procent, a prognozujemy, że w najbliższych latach będzie to co najmniej 20 procent. Nieco inaczej wygląda sytuacja w zakresie inwestycji infrastrukturalnych. Długiem finansuje się jedynie mniejsze inwestycje, remonty, budowy parkingów itp. oraz długiem finansuje się udział własny szpitala np. termomodernizacje, gdzie udział własny środków szpitala to ok. 10–25 procent.

2013 listopad–grudzień

wane są w ponad 100 szpitalach zarówno publicznych, przekształconych w spółki samorządowe oraz zupełnie należących do podmiotów prywatnych. Cały czas naszym przeważającym klientem są podmioty publiczne i samorządowe (ok. 70 procent finansowanych inwestycji). medinfo: W jaki sposób korzystanie z oferty MedFinance staje się opłacalne dla szpitala? rm: Trzeba zwrócić uwagę na kilka aspektów, które poruszają sami klienci. Pierwszy najważniejszy, umo żliwienie płatności w ratach i finansowanie 100 procent inwestycji pozwala czerpać korzyści z nowego sprzętu medycznego już dziś. Dzięki czemu rośnie jakość usług medycznych, często dochodzi do istotnego obniżenia kosztów utrzymania sprzętu medycznego. Rosną też przychody poprzez rozszerzenie zakresu świadczeń fi-

nansowanych przez NFZ. Kolejnym elementem jest doradztwo w doborze rozwiązania finansowego, doradztwo prawno – podatkowe np. Finansowanie ratalne ma prosty mechanizm naliczania amortyzacji od całości inwestycji wraz z kosztem finansowym. Na końcu dochodzi nasza współpraca z większością partnerów dostarczających rozwiązania dla szpitali, dzięki temu wspólnie budujemy kształt inwestycji tak, aby całkowity jej koszt razem z finansowaniem, był jak najbardziej dopasowany do budżetu i potrzeb szpitala. Na koniec mamy w swojej ofercie modele inwestycji, które przyczyniają się do dużych oszczędności np. Modernizacje o świetlenia na energooszczędne typu LED. medinfo: W ilu projektach i jakich w staraniach o finansowanie norweskie bierze udział MedFinance? rm: Na dzisiaj w większości szpitale zaprojektowały udział własny jako środki własne, często mają wstępne deklaracje właścicieli o zabezpieczeniu środków na ten cel. Szczegółowo będziemy rozmawiać z klientami, jak ich wnioski zakwalifikują się do dotacji. medinfo: Czy informatyzacja szpitali stanie się kolejnym, dużym wyzwaniem dla firmy, a może projekty z tym związane już są przez państwa realizowane? rm: W zakresie informatyzacji rynek dziś lekko zwolnił, można powiedzieć, że szpitale odetchnęły z ulgą, zobowiązanie szpitali do zrealizowania pełnej medycznej dokumentacji w formie elektronicznej odłożono do 2017 roku. Szpitale widzą duże benefity w informatyzowaniu szpitali, jednak z drugiej strony koszty inwestycji w informatyzację są na tyle wysokie, że nie są w stanie ich w pełni wziąć na swoje barki. Dziś szpitale oczekują na dotacje unijne z nowego okresu programowania 2014–2020. My mamy dla nich dobrą propozycję finansowania udziału własnego i kosztów niekwalifikowanych. Mniejsza grupa szpitali, która ocenia, że szanse na pozyskanie dotacji mają niższe i chcą korzystać z oszczędności jakie generuje zinformatyzowanie szpitala już dziś prowadzą z nami zaawansowane rozmowy. R

DODATEK SPECJALNY: outsourcing

Dodatek specjalny

Outsourcing

Fot. Shutterstock

Spis treści Outsourcing tak pod warunkiem jakości . . . . . . . . . 18 Marta Koblańska

Informacja medyczna w chmurze – nowe możliwości i wyzwania . . . . . . . . . . . . . . . 20 Aleksander Jarzębowicz, Jakub Miler, Katedra Inżynierii Oprogramowania, Politechnika Gdańska, Projekt NOR-STA, Politechnika Gdańska, www.nor-sta.eu

Obopólna korzyść z usług zlecanych na zewnątrz . . . . 19 Marta Koblańska

Definicja z wpływem na kalkulację . . . . . . . . . . . . 23 Marta Koblańska listopad–grudzień 2013 n

DODATEK SPECJALNY: outsourcing

Outsourcing tak pod warunkiem jakości Szpitale decydują się na zlecanie usług na zewnątrz albo dlatego, że zamierzają koncentrować się na działalności podstawowej jaka jest leczenie chorych, albo z powodów finansowych. Co może być w outsourcingu? Praktycznie wszystko poczynając od usług medycznych takich jak badania diagnostyczne, poprzez pranie, żywienie, sprzątanie na usługach ochroniarskich i transportowych kończąc. Marta Koblańska

jest tańsze o 20 procent, szpitale decydują się na zachowanie sprzątania we własnej strukturze. Czasem jest tak, jak w Szpitalu Banacha w Warszawie, że na zewnątrz zlecane jest utrzymanie czystości w pomieszczeniach takich jak korytarze, hole, czy sale ogólnodostępne, ale już nie w gabinetach zabiegowych, na oddziałach, czy na bloku operacyjnym. – Tutaj chyba mamy do czynienia z trendem, który Izie w kierunku zlecania usług nie związanych lub nie mających wpływu na działalność medyczną oraz organizowane we własnym zakresie związane z działalnością medyczną – przyznaje Beata Więcko, z-ca dyrektora ds. techniczno-administracyjnych Szpitala Banacha. – Sprzątanie sal operacyjnych ma na pewno wpływ na działalność medyczną. Jednak nie zawsze szpital podziela takie poglądy. Wielospecjalistyczna placówka w Nowej Soli 15 lat te-

Fot. Shutterstock

edyną działalnością jaka mamy w outsourcingu jest kuchnia i laboratorium – mówi Jolanta Rupniewska, z-ca dyrektora ds. ekonomicznych Opolskiego Centrum Rehabilitacji w Korfantowie. Przez pewien czas zlecaliśmy na zewnątrz usługi sprzątania, ale nie było to dla szpitala korzystne, więc wróciliśmy do zatrudniania własnych pracowników. Chodzi o to, aby mieć poczucie, ze zrobiliśmy wszystko, aby zapobiec zakażeniom. W outsourcingu właśnie niepewność dotyczy jakości wykonanej pracy. Szpitale wycofują się z outsourcingu sprzątania, bo obawiają się, że nie dopilnują pracowników firm sprzątających i czystość w szpitalu, a szczególnie salach podwyższonego ryzyka nie zostanie utrzymana na dobrym poziomie. Tutaj nawet rachunek ekonomiczny nie gra takiej roli, bo nawet jeśli zlecanie usług na zewnątrz

2013 listopad–grudzień

mu zdecydowała się na zlecenie na zewnątrz usług utrzymania czystości. I tak pozostaje nadal, choć przetargi organizowane są co 3 lata. – To jest duża stabilizacja i myślę, że jest to tańsze, bo mamy ściśle określone środki czystości, wyliczamy ile potrzebujemy – mówi Leszek Strep, z-ca dyrektora placówki. – Jednak w przypadku prania nie zdecydowaliśmy się na outsourcing. Regularnie wymieniamy pościel piorąc samodzielnie mamy gwarancję, że pościel do nas wraca. Kontrolujemy jakość prania a przez to możemy reagować bardzo szybko. Podobnie w przypadku kuchni outsourcing mógłby spowodować wzrost kosztów o 20–30 procent a dodatkowo dochodzi niepewna jakość usługi.

Outsourcing lekarstwem na brak funduszy

Czasem outsourcing usług medycznych takich jak diagnostyka laboratoryjna,

czy badania rezonansu magnetycznego staje się korzystny dla szpitala, który nie musi wydatkować środków na remonty pomieszczeń lub zakupy drogiego sprzętu. Takie rozwiązanie zastosowano w Opolskim Centrum Rehabilitacji, które jest szpitalem specjalizującym się w określonym typie leczenia zazwyczaj planowego i nie potrzebuje 24-godzinnej dostępności do wielu rodzajów diagnostyki. Dlatego w szpitalu na miejscu funkcjonuje pracownia serologiczna, ale analityka laboratoryjna zlecana jest na zewnątrz. – Utrzymanie całej struktury laboratoryjnej jest dla nas nieopłacalne – mówi Jolanta Rupniewska – Podobnie nie mamy na stanie tomografu komputerowego, czy rezonansu magnetycznego, ponieważ nie jesteśmy ośrodkiem działającym na ostro i nie mamy w planie zakupu takich urządzeń diagnostycznych. Szpital w Nowej Soli, który jest placówką całodobową uważa wręcz przeciwnie. Inwestuje 5 mln zł ze środków własnych we własne laboratorium. Placówka wykonuje około 400 tys. badań rocznie, w tym ponad 300 tys. na potrzeby samego szpitala. Wykonuje praktycznie całe spektrum analityki, choć niektóre specjalistyczne badania są zlecane do Zielonej Góry lub do innych laboratoriów w Polsce. – Diagnostyka laboratoryjna to podstawa w wielu terapiach – mówi Leszek Strep, z-ca dyrektora w szpitalu w Nowej Soli. – Nasze laboratorium zostanie wyposażone w nowoczesne urządzenia do analizy próbek spełniające najwyższe normy bezpieczeństwa polegające na tym, z kontakt z próbką był możliwy jedynie przy jej wejściu do systemu analitycznego, a potem automatycznie uzyskiwano wyniki badań. Do laboratorium nie jest możliwy dostęp z zewnątrz podczas jego pracy. R

DODATEK SPECJALNY: outsourcing

Obopólna korzyść z usług zlecanych na zewnątrz Outsourcing to pewna koncepcja zarządcza i dlatego musi być zawsze dostosowywana do indywidualnych potrzeb danej placówki i jej otoczenia biznesowego. Szpital musi przede wszystkim efektywnie i skutecznie leczyć, a inne czynności powinno się zlecić na zewnątrz. Czy jednak usługi medyczne takie jak laboratorium, czy diagnostyka obrazowa lepiej mieć własne, czy bardziej opłaca się zlecanie ich na zewnątrz?

zpital Specjalistyczny w Prabutach wydzierżawił 154 m2 Laboratoriom Medycznym Bruss Grupa Alab sp. z o.o. na 5 lat. Cena rocznej dzierżawy wynosi 46,29 tys. zł, co daje łącznie 231 tys zł. Oszczędności mają wynieść 1,8 mln zł. Oferent zobowiązał się do prowadzenia laboratorium analitycznego na potrzeby Szpitala Specjalistycznego w Prabutach, adaptacji dzierżawionych pomieszczeń oraz przejęcie 12 pracowników zatrudnionych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu diagnostyki laboratoryjnej oraz serologii transfuzjologicznej w trybie art. 23 Kodeksu pracy z jednoczesną gwarancją zatrudnienia przez okres 12 miesięcy. Laboratorium funkcjonujące w strukturze szpitala wyposażone jest w przestarzały sprzęt, a pomieszczenia wymagają przeprowadzenia remontu, którego koszt szacuje się na kwotę ok. 300 tysięcy złotych. Szpital nie posiada środków na sfinansowanie tych działań. Powierzenie analityki laboratoryjnej wyspecjalizowanej firmie zewnętrznej pozwoli na obniżenie kosztów tej działalności oraz pozwoli uzyskać dostęp do najnowocześniejszej aparatury oraz nowych technologii, co zapewni wyższą jakość i efektywność badań. Z podobnego założenia wychodził Szpital Powiatowy w Rawiczu, który w outsourcingu posiada tomografie komputerową. Firma wstawiła 16-rzędowy aparat oraz dostosowała pomieszczenia. Pracownia wykonuje 600–700 badań rocznie na potrzeby szpitala, a oprócz tego może świadczyć usługi komercyjne poza zleceniami placówki. Badania opisywane są w systemie planowanym i doraźnym z wykorzystaniem telemedycyny. Szpital jest zadowolony ze współpracy z firma, ponieważ pacjenci maja dostęp do diagnostyki, kiedy jest ona potrzebna, a lekarze szpitala potwierdzają wartość kliniczną przeprowadzonych badań.

– Outsourcing upraszcza kalkulację, ponieważ po stronie kosztów mamy jedynie cenę płaconą za ostateczna usługę – mówi Jerzy Szubstarski, z-ca dyrektora ds. medycznych placówki. – Konkurencja na rynku sprawia, że koszty są minimalizowane. Wymogi jakościowe zaś określamy w specyfikacji przetargowej, a kontrola jakości jest dużo prostsza. Szpital Praski w outsourcingu posiada rezonans magnetyczny oraz laboratorium bakteriologiczne. – Zdecydowaliśmy się na ta formułę, ponieważ stosunkowo wysokie są koszty utrzymania zaplecza diagnostycznego i nie mogliśmy pozyskać środków na zakup rezonansu – mówi Ewa Wasilewska, dyrektor ds. pielęgniarstwa Szpitala Praskiego. Szpital jest pełnoprofilową placów ką świadczącą usługi w trybie 24-go dzinnym ze szpitalnym oddziałem ratunkowym oraz oddziałem chirurgii urazowo-ortopedycznej, na potrzeby której głównie wykonywane są badania z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego. W zakres usług wchodzi także leczenie chorób wewnętrznych, urologia, ginekologia, oddział chirurgii ogólnej. Pracownia rezonansu powstała

Fot. Szpital Praski w Warszawie

Marta Koblańska

. Oddział ratunkowy w warszawskim Szpitalu Praskim

Bielańskiego w Warszawie, który od 10 lat prowadzi w outsourcingu pracownie diagnostyki obrazowej. Outsourcing nie jest panaceum na wszystkie bolączki, ale w przypadku diagnostyki obrazowej, czy zarządzania częścią techniczną szpitala może się sprawdzić. – Podstawą jest dobrze przygotowa na umowa, tak aby potem móc mniej czasu poświęcać na nadzór. Kary umowne muszą być mierzalne i możliwe do wyegzekwowania – mówi Doro-

„Kary umowne muszą być mierzalne i możliwe do wyegzekwowania.” w pomieszczeniach szpitala, ale sprzęt został zapewniony przez spółkę Euromedic. Czy to się opłaca? – Na pewno – mówi Ewa Wasilewska. – Możemy przeprowadzać zabiegi operacyjne po wcześniejszym zdiagnozowaniu rezonansem magnetycznym. – W naszym przypadku cena po latach współpracy nie rośnie, ale maleje, ale na pewno jest to także efekt tego, że działamy w dużym mieście i w dużym szpitalu – mówi Dorota Gałczyńska-Zych, dyrektor Szpitala

ta Gałczyńska-Zych. – Na pewno outsourcing może być pomocnym narzędziem w zarządzaniu nie tracąc przy tym na jakości, a w przypadku diagnostyki obrazowej umożliwia dostęp do wykwalifikowanych specjalistów.

Inna droga

Ale niektóre szpitale myślą inaczej. Wo jewódzki Szpital Specjalistyczny w Bia łej Podlaskiej nie zamierza zlecać usług medycznych na zewnątrz. Wręcz przeciwnie. Placówka chce sprzedawać wy-

twarzane przez siebie usługi i już poczyniła ku temu pierwsze kroki otwierając punkt pobrań w jednej z dzielnic miasta. Usługi zewnętrzne świadczone przez szpital przynoszą około 2 mln zł przychodów. – Diagnostyka dotyczy każdego oddziału o każdym profilu – mówi Dariusz Oleński, dyrektor placówki. – Dlatego nie zamierzamy oddawać jej na zewnątrz, choć stanowi średnio około 13 procent kosztów szpitala ogółem i to jest dużo, ale uważamy, że warto je ponosić tym bardziej, że osiągamy dobry wynik finansowy i nie ma podstaw poszukiwania jeszcze tańszych rozwiązań. Ale szukamy oszczędności i na przykład w laboratorium analitycznym płacimy za faktycznie zużyte odczynniki, a nie za ilości przechowywane w magazynie. Szpital rocznie hospitalizuje około 27 tys. pacjentów. Działa „na ostro”, co potwierdza tezę, że w dużych szpitalach łatwiej jest zorganizować własne pracownie diagnostyczne zarówno laboratoryjne, jak i obrazowe. Szpital opisuje badania samodzielnie, ale przyznaje, że nie ma możliwości zwiększenia ilości ich wykonywania z powodu liczby zatrudnionych lekarzy, których jest sześciu. R

listopad–grudzień 2013 n

DODATEK SPECJALNY: outsourcing

Informacja medyczna w chmurze – nowe możliwości i wyzwania Rozwój technologii informacyjnych stwarza nowe możliwości, których wykorzystanie pozwala firmom i innym organizacjom na usprawnienie prowadzonej działalności lub rozpoczęcie nowej. W ostatnim czasie jedną „nowinek” stał się sposób dostarczania oprogramowania użytkownikom opisywany kilkoma dość intrygującymi sformułowaniami, m.in. „przetwarzanie w chmurze”, „chmura obliczeniowa”, „cloud computing” czy „SaaS – Software as a Service”. Aleksander Jarzębowicz, Jakub Miler, Katedra Inżynierii Oprogramowania, Politechnika Gdańska, Projekt NOR-STA, Politechnika Gdańska, www.nor-sta.eu Aleksander Jarzębowicz

Jakub Miler

owe możliwości zwykle niosą ze sobą również nowe ryzyko i rozwiązania w chmurze nie są tutaj wyjątkiem. W sektorze ochrony zdrowia kluczowe znaczenie ma fakt, iż informacja medyczna jest informacją wrażliwą i wymaga szczególnej ochrony, zatem jest kwe-

stią bardzo istotną, gdzie informacja ta jest przechowywana i kto ma do niej dostęp. Artykuł przybliża ideę chmury obliczeniowej na tle dotychczasowych sposobów udostępniania oprogramowania oraz omawia korzyści i wyzwania związanych z jej wykorzystaniem.

Omówienie to będzie ilustrowane konkretnymi przykładami dotyczącymi usług NOR-STA – oprogramowania wykorzystywanego przez szpitale w procesach przygotowania do akredytacji i udostępnianego w chmurze obliczeniowej.

Oprogramowanie w chmurze

Podejście cloud computing to nieco odmienny sposób dostarczania oprogramowania użytkownikom, który uwalnia ich od wielu obowiązków, a nakłada więcej odpowiedzialności na dostawcę. Różnice są najbardziej widoczne na tle porównania z bardziej tradycyjnymi sposobami. Najprostszą formą korzystania z oprogramowania jest instalacja go na pojedynczym komputerze użyt-

chce udostępnić coś innym, musi korzystać z zewnętrznych środków np. rozsyłać dokumenty e-mailem, pojawiają się problemy, gdy kilka osób pracuje równolegle itp. Typowe oprogramowanie wspierające działalność organizacji wykracza więc poza pojedyncze komputery i wymaga dodatkowej infrastruktury. Najczęściej jego główna część instalowana jest na serwerze organizacji, pozostała część na komputerach użytkowników, które łączą się z serwerem przez sieć wewnętrzną. W ten sposób ułatwiona jest współpraca wielu użytkowników i dostęp do wspólnych, aktualnych danych. Organizacja zachowuje kontrolę nad przetwarzaną informacją, ale musi poczynić inwestycje w sprzęt i oprogramowa-

„Organizacja zachowuje kontrolę nad przetwarzaną informacją, ale musi poczynić inwestycje w sprzęt i oprogramowanie.” kownika. Typowe przykłady to edytor dokumentów czy arkusz kalkulacyjny. Oprogramowanie tego typu pozwala użytkownikowi na pełną kontrolę nad swoimi danymi, gdyż znajdują się one fizycznie na jego komputerze, natomiast utrudnia współpracę z innymi użytkownikami. Jeśli użytkownik Fot. Shutterstock

2013 listopad–grudzień

nie, a także posiadać kompetentnych pracowników, którzy zajmą się instalacją i administracją (np. dział informatyczny). Przetwarzanie w chmurze to wariant podobny, z tą jednak istotną różnicą, że oprogramowanie takie działa na komputerach firmy, która je oferu-

DODATEK SPECJALNY: outsourcing

. Rys. 1. Przykładowy ekran usług NOR-STA

je, całkowicie poza organizacją z niego korzystającą. Użytkownikom zwykle wystarcza przeglądarka internetowa do stron WWW, nie muszą niczego instalować. Podejście to zachowuje wszystkie zalety związane z możliwościami współpracy użytkowników. Pozbawia jednak zarówno użytkowników, jak i całą organizację bezpośredniej kontroli nad przetwarzaną informacją – najczęściej nie wiedzą gdzie ani w jaki sposób jest ona przechowywana, zaś odpowiedzialność za to spoczywa w całości na dostawcy oprogramowania.

Usługi NOR-STA

Do zilustrowania zarówno samego podejścia przetwarzania w chmurze, jak również związanych z nim możliwości i wyzwań posłuży przykład usług NOR-STA. Usługi NOR-STA wspierają procesy osiągania i utrzymania zgodności z normami i standardami oraz ocenę tej zgodności. W sektorze ochrony zdrowia wsparcie takie dotyczy obecnie standardów akredytacyjnych Ministerstwa Zdrowia. NOR-STA udostępnia użytkownikom rozbudowany szablon kryteriów akredytacji przygotowany przez ekspertów z Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Szablon odwzorowuje strukturę oraz treści zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia, rozwija je i doprecyzowuje. Zawiera również kompletną listę dokumentów, których opracowanie jest oczekiwane przez wizytatorów CMJ i które podlegają ocenie. NOR-STA pozwala szpitalowi na umieszczanie przy odpowiednich standardach swo-

ich dokumentów, przez co możliwe jest ich uporządkowanie i zgromadzenie w jednym miejscu. Ponadto NORSTA zapewnia kontrolę nad stanem przygotowań do procesu akredytacji oraz udostępnienie aktualnych wersji dokumentów wszystkim upoważnionym osobom. Wypełniony dokumentami szablon może zostać poddany samoocenie lub ocenie zewnętrznej na przykład przez konsultanta. Ocena dotyczy zarówno spełnienia poszczególnych standardów, za które w procesie akredytacji przy znawane są punkty w skali 3-stopnio wej, jak i poszczególnych wymagań standardów i oczekiwanych dokumentów. Wyniki oceny są prezentowane za pomocą intuicyjnych kolorów (pokazuje to rysunek 1), co umożliwia szyb-

kie ustalenie silnych i słabych stron szpitala w osiąganiu zgodności ze standardami. Usługi NOR-STA świadczone są w chmurze obliczeniowej. W wymiarze praktycznym oznacza to, że są one dostępne w Internecie, a do korzystania z nich wystarczy jedna z popularnych przeglądarek internetowych. Oprogramowanie dostarczające usługi NOR-STA działa na serwerach Politechniki Gdańskiej, gdzie usługi zostały opracowane. Podobnie dane należące do użytkowników, w szczególności dokumenty świadczące o zgodności ze standardami zazwyczaj przechowywane są w repozytoriach na serwerach Politechniki. Użytkownik NOR-STA może zdecydować się na wykorzystanie własnego repozytorium, ale w takiej sytuacji jest odpowiedzialny za jego stworzenie oraz utrzymanie. Możliwe jest również bezpośrednie odwoływanie się do dokumentów opublikowanych w Internecie (np. wymagany w dziale Prawa Pacjenta bieżący cennik wykonywania procedur medycznych może być dostępny na stronie szpitala). Wszystkie te możliwości ilustruje rysunek 2. Wśród użytkowników NOR-STA znajduje się obecnie blisko 40 szpitali z całej Polski, zarówno publicznych, jak i prywatnych, zróżnicowanych pod względem wielkości i profilu działalności. Dotychczas usługi udostępniane były na zasadzie bezpłatnych umów o eksperymentalne

wdrożenie. Obecnie zaawansowany jest proces komercjalizacji wyników projektu i od marca 2014 roku usługi NOR-STA będą udostępniane w ramach płatnych abonamentów. Informacja przetwarzana w NORSTA nie ma stricte charakteru informacji medycznej (nie są to np. elektroniczne karty pacjentów), jednakże wśród gromadzonych dokumentów znajdują się bez wątpienia pozycje wrażliwe, o charakterze poufnym (np. analizy przyczyn zgonów, wyniki wewnętrznych kontroli). NOR-STA stanowi adekwatny przykład nowoczesnych usług w chmurze oferujących nowe możliwości i odpowiadających na wyzwania związane z kontrolą nowych ryzyk.

Nowe możliwości

Wdrożenia usług NOR-STA w kilkudziesięciu szpitalach pozwoliły na pozyskanie opinii o postrzeganych korzyściach. Znaczna część korzyści wynika z dostępności dedykowanego oprogramowania wspierającego działania związane z akredytacją. Można jednak wskazać szczególne korzyści, które dają usługi w chmurze: • Możliwość szybkiego rozpoczęcia korzystania z usług, w sytuacji gdy np. do wizyty akredytacyjnej zostało niewiele czasu. Nie jest potrzebna droga inwestycja w infrastrukturę i np. zakup serwera, nie ma konieczności instalowania oprogramowania na komputerach użytkowników. Wystarcza zarejestrowanie użytkowników w NOR-STA i określenie ich uprawnień.

. Rys. 2. Usługi NOR-STA w chmurze obliczeniowej

listopad–grudzień 2013 n

Fot. Shutterstock

DODATEK SPECJALNY: outsourcing

• Współdzielenie informacji, dostęp do zawsze aktualnej wersji dla wielu pracowników, nie tylko z zespołu ds. jakości, ale i innych komórek szpitala – np. niektóre szpitale decydowały się na założenie kont wszystkim ordynatorom i pielęgniarkom oddziałowym. Możliwe oczywiście jest zróżnicowanie uprawnień – odczytu, modyfikacji, możliwości oceniania, tak aby np. aktualizacje dokumentów oraz ocenianie (na zasadzie samooceny szpitala) były dozwolone jedynie dla osób z zespołu ds. jakości. Dodatkowo, użytkownikami mogą być osoby spoza szpitala np. wizytatorzy CMJ lub konsultanci, co byłoby trudne do wykonania w przypadku wewnętrznego systemu funkcjonującego w sieci wewnętrznej szpitala. • Dostęp z dowolnego miejsca –użytkownicy wielokrotnie chwalili sobie możliwość korzystania z usług NORSTA w domu albo z komputera na innym oddziale szpitala, gdzie akurat prowadzili np. szkolenia lub prace nad nowymi procedurami. • Elastyczność i personalizacja – rozwiązania w chmurze, w tym usługi NOR-STA, pozwalają na elastyczną konfigurację ról i uprawnień użytkowników, a także na dostosowanie wyglądu i działania usług do ich potrzeb. • Chmura utrzymywana jest przez jej dostawcę, który dba o zabezpieczenia, niezawodność, wydajność. Nie ma potrzeby rozbudowywania dzia-

łu IT szpitala. Chmura NOR-STA obsługiwana i rozwijana jest przez Politechnikę Gdańską, której specjaliści utrzymują infrastrukturę sprzętową oraz wprowadzają nowe funkcje w oprogramowaniu NOR-STA.

Nowe wyzwania

Oprogramowanie jako usługa w chmu rze wiąże się z nowymi ryzykami dla użytkujących go organizacji. Przede wszystkim są one związane z faktem, że zarówno samo oprogramowanie, jak i dane znajdują się poza organizacją użytkującą, a dostęp do nich odbywa się przez Internet. Wyzwaniem dla rozwiązań w chmurze jest kontrola takich aspektów, jak: • Integralność – zapewnienie gwarancji, że dane nie zostaną utracone lub uszkodzone. Przy chmurze jest to odpowiedzialnością dostawcy, często formalnie specyfikowaną w osobnym dokumencie zwanym Service Level Agreement (SLA) lub po prostu w umowie albo regulaminie usług. W usługach NOR-STA stosowane są rozmaite środki techniczne wspierające utrzymanie integralności np. duplikacje serwerów, codzienne kopie zapasowe, rejestry zdarzeń i inne. Może to również zabezpieczać przed niektórymi błędami samych użytkowników – po przypadkowym skasowaniu przez szpital całej wprowadzonej treści, administratorzy NOR-STA byli w stanie szybko ją odtworzyć.

2013 listopad–grudzień

• Poufność – zapewnienie, że nikt niepowołany nie uzyska dostępu do informacji. Z racji dużej ilości wrażliwej informacji w chmurze oraz zdalnego do niej dostępu wymagany jest podwyższony poziom zabezpieczeń obejmujących ochronę fizyczną, rozwiązania techniczne i odpowiednie procedury. NOR-STA chroni dane użytkowników poprzez fizyczną kontrolę dostępu do pomieszczeń z serwerami, szyfrowane połączenia komputerów użytkowników z serwerami chmury, stosowanie wiarygodnego oprogramowania, mechanizmy kontroli dostępu i uprawnień w usługach, a także odpowiednie procedury dla użytkowników i administratorów. Usługi NOR-STA umożliwiają również przechowywanie wybranych dokumentów poza chmurą, w repozytoriach użytkowników. • Dostępność – umożliwienie użytko wnikom korzystania z usług chmury w dowolnym momencie. Oczywiście jest to cecha bardzo pożądana dla użytkowników, jednak nie wszystkie czynniki pozostają pod kontrolą dostawcy np. niezawodność łączy internetowych. Dostępność mogą obniżać awarie oprogramowania, sprzętu czy też po prostu sieci energetycznej, ale także konieczność zainstalowania na serwerze nowej wersji oprogramowania. W NORSTA dzięki odpowiednim środkom np. skrupulatnemu testowaniu, zasilaczom awaryjnym, duplikacji serwerów oraz sprawnym aktualizacjom możliwe było utrzymanie dostępności na poziomie 98,6%. • Wydajność – zapewnienie odpowiednio szybkiego działania usług,

również w sytuacji dużej liczby użytkowników pracujących w jednym czasie. Wymaga to od dostawcy zastosowania odpowiednich środków sprzętowych, jak i rozwiązań w oprogramowaniu. NOR-STA wykorzystuje w tym celu serwery dużej mocy oraz odpowiednio wydajne algorytmy, które są testowane pod kątem zwiększonego obciążenia. Zawsze pozostają jednak czynniki poza kontrolą dostawcy, np. prędkość łącza internetowego użytkownika. • Przenośność – obsługa różnych urządzeń i przeglądarek, na których mogą pracować użytkownicy. Jest to duże wyzwanie, gdyż trudno u względnić wszystkie możliwości np. wszystkie wersje przeglądarek czy różne urządzenia mobilne. Rozwiązaniem są gotowe komponenty oprogramowania sprawdzone dla większości przeglądarek i urządzeń. Usługi NOR-STA wykorzystują nowoczesną bibliotekę Dojo, co zapewnia ich szeroką zgodność ze sprzętem i przeglądarkami użytkowników.

Podziękowania

Usługi NOR-STA zostały opracowane przez Politechnikę Gdańską w projekcie NOR-STA (www.nor-sta.eu) realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka i współfinansowanym przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. Projektem NOR-STA kieruje prof. Janusz Górski, a w skład zespołu, poza autorami, wchodzą: Justyna Barszcz, Jakub Czyżnikiewicz, Patryk Jar, Michał Witkowicz i Kamila Żabik. R

dr inż. Aleksander Jarzębowicz Jest adiunktem w Katedrze Inżynierii Oprogramowania Politechniki Gdańskiej, należy również do zespołu badawczego Information Assurance Group. Stopień naukowy doktora otrzymał w roku 2007 po przedstawieniu rozprawy z dziedziny weryfikacji i walidacji oprogramowania. Brał udział w kilku projektach badawczorozwojowych m.in. w projektach 5. i 6. Programu Ramowego Unii Europejskiej. Uczestniczył w pracach nad rozwojem metodyki Trust-IT oraz budową narzędzia TCT. Posiada doświadczenie z zakresu inspekcji oprogramowania oraz modelowania, projektowania, implementacji i testowania systemów informatycznych.

dr inż. Jakub Miler Jest adiunktem w Katedrze Inżynierii Oprogramowania Politechniki Gdańskiej i członkiem zespołu projektu NOR-STA. Specjalizuje się w analizie ryzyka, za rządzaniu zaufaniem i zgodnością. W 2005 roku obronił doktorat z dziedziny zar ządzania ryzykiem w przedsięwzięciach informatycznych. Uczestniczył w wielu projektach badawczo-rozwojowych, w tym finansowanych przez Unię Europejską w 5. i 6. Programie Ramowym.

DODATEK SPECJALNY: outsourcing

Definicja z wpływem na kalkulację Czy szpital powinien skoncentrować się na działalności leczniczej, a wszystkie inne usługi towarzyszące zlecić firmom zewnętrznym? To zależy od definicji pojęcia czym jest leczenie i co powinno nań się składać. Niektóre szpitale stoją na stanowisku, ze żywienie także stanowi element terapii, a sprzątanie ma wpływ na bezpieczeństwo i zapobieganie infekcjom dlatego wolą pozostawiać te dziedziny pod swoja kontrolą. Inne uważają, że leczenie to medycyna, a reszta może zostać wykonana przez kogoś innego. Marta Koblańska

Fot. Shutterstock

oziom masy ciała oraz samo żywienie mają wpływ na powrót pacjenta do zdrowia – uważa Barbara Kopczyńska, dyrektor Szpitala Powiatowego w Dąbrowie Tarnowskiej. – Dlatego żywienie mam w outsourcingu własnym. Przygotowują je i opakowują pracownicy szpitala. Wyeliminowaliśmy potrawy, które pacjentom nie smakowały, nie marnujemy jedzenia. Każdy może spożyć posiłek wtedy, kiedy chce. Na oddziałach są kuchnie mikrofalowe. Zupa mleczna jest wydawana wtedy, kiedy pacjent zamierza ją zjeść, ponieważ każde pozostawienie danej potrawy to strata pieniędzy dla szpitala na jej przygotowanie. Czy outsourcing żywienia stał się modny ze względu na to, że wyręczał dyrekcję szpitala w rozwiązaniu trudnego problemu zwolnienia części pracowników? Barbara Kopczyńska uważa, że właśnie tak, gdy tymczasem samodzielnie decydując się na zmniejsze-

nie kadry i zmiany organizacyjne można zachować wpływ na samo żywienie oraz poprawiać efekt terapeutyczny. Jej zdaniem outsourcing zwiększył także koszty usług obcych, co nie było wykazywane w kalkulacjach dotyczących zewnętrznych zleceń. Rachunek pokazywał, że są opłacalne, gdy tymczasem w jednej rubryce następował spadek kosztów, w innej – koszty rosły.

Jednak na tak

Są jednak placówki, które decydują się na wyprowadzenie usług towarzyszących działalności medycznej na zewnątrz. Sztandarowym przykładem jest Uniwersyteckie centrum Kliniczne w Gdańsku, które podpisało wieloletni kontrakt na sprzątanie z wyspecjalizowana w tych usługach firmą Impel. UCK w outsourcingu ma także pranie, transport wewnętrzny i zewnętrzny, żywienie, pomoc przy obsłudze pacjenta. Powody outsourcingu? W przypadku

pralni brak środków na inwestycje i brak możliwości konkurowania na rynku. Zaletami są istotne zmniejszenie kosztów, redukcja problemów zarządczych, zapewnienie ciągłości dostaw i usług. Wadą jest jakość, ale to można rozwiązać poprzez odpowiedni nadzór i zapisy w umowach. Na samym sprzątaniu po zleceniu go firmie zewnętrznej w przypadku tak dużego szpitala zabiegowego jakim jest UCK można zaoszczędzić miesięcznie około 230 tys. zł, ale obywa się to rzeczywiście pod warunkiem zmniejszenia o około 40 procent liczby zatrudnionego personelu sprzątającego. UCK jest placówką kliniczną. Powstałe w 2011 roku Centrum Medycyny Inwazyjnej posiada blok operacyjny liczący 13 sal operacyjnych. Na tak z outsourcingiem jest także Szpital Wolski w Warszawie, który na zewnątrz zlecił usługi żywienia, sprzątania oraz prania, a także serwis techniczny. Był jednym z pio-

nierów tych rozwiązań, bo na takich ruch zdecydował się już dobrych kilka lat temu. – Wszystkie usługi, które przekazaliśmy firmom zewnętrznym są wykonane nie gorzej niż u nas – mówi Adam Doliwa, p.o. dyrektora placówki – Na początku były oszczędności, teraz już ich nie liczmy, tylko tak przygotowujemy przetargi, aby uzyskać jak najlepsze umowy, takie aby przewidywały wszystkie warunki, które mogą wystąpić w czasie trwania współpracy. Każdą z umów outsourcingowych, którą podpisywaliśmy miała wartość niższą niż gdybyśmy samodzielnie mieli finansować tą działalność. Outsourcing to atut, bo problemy obsługi codziennej leżą po stronie firmy, która rozwiązuje także problemy kadrowe, a samo żywienie to koło 2 procent w budżecie szpitalnym.

Problemy z firmami

Szpital powiatowy w Biskupcu szukał pierwotnie wykonawcy usług żywieniowych na najbliższe 10 lat. Placówka zamierzała przeznaczyć na zapłatę za usługi 1,78 mln euro, czyli około 7 mln zł. Wybrany wykonawca miał także przeprowadzić remont kuchni o powierzchni 450 mkw. Kwestia remontu jest w dalszym ciągu aktualna, bo choć sanepid na razie pozwala na samodzielne gotowanie to jdnak inwestycje w kuchnie są konieczne. – Nie udawało się zawrzeć dotąd umowy, bo wpływające oferty były dla nas niekorzystne – mówi Bogusław Kaczmarczyk z działu zamówień publicznych placówki – Zdecydowaliśmy się skrócić czas projektowanej umowy, bo to dla nas pewnego rodzaju okres przejściowy, ale na pewno kierunkiem, który chcemy wybrać jest outsourcing tych usług. Szpital przywiązuje wagę do jakości, stąd bardzo szczegółowa specyfikacja przedmiotu zamówienia oraz określenie odstępstw cenowych w zależności od rodzaju diety. Posiłki mają być przygotowywane w kuchni zewnętrznej dla 135–180 osób dziennie. Szpital wymaga dostarczenia posiłków osobno na każdy oddział. Wydawanie posiłków pacjentom na oddziałach będą dokonywać pracownicy placówki. Potrawy muszą być opisane w sposób umożliwiający jednoznaczne przypisanie ich konkretnej diecie. Czy tym razem się uda? R

listopad–grudzień 2013 n

PRAWO

Unormowania prawne, dokumenty strategiczne dotyczące jakości w ochronie zdrowia Współczesne oczekiwania społeczne związane z opieką zdrowotną nie ograniczają się już tylko do lepszej infrastruktury czy wprowadzania nowych, doskonalszych procedur medycznych, ale coraz częściej nacisk kładziony jest na jakość i bezpieczeństwo opieki. Autorzy: Zespół Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia

MJ, jako Ośrodek Współpracy ze Światową Organizacją Zdrowia (ang. WHO Collaborating Center for Development of Quality and Safety in Helath Systems), zgodnie z desygnacją, realizuje (koordynuje i merytorycznie nadzoruje) w Polsce następujące strategie poprawy jakości i bezpieczeństwa opieki opracowane przez Światową Organizację Zdrowia:

1. Adaptacja, wdrażanie i popularyzacja Okołooperacyjnej Karty Kontrolnej. Działania te są elementem inicjatywy „Światowy Sojusz na Rzecz Bezpieczeństwa Pacjentów” (World Aliance for Patient Safety), Bezpieczna chirurgia ratuje życie (ang. Safe surgery save lives). Każdego roku na całym świecie wykonuje się przeszło 234 miliony operacji – badania wykazują iż znaczący ich procent jest powikłany różnymi komplikacjami, w tym zgonami których można było uniknąć. Szacuje się, że w krajach wysokorozwiniętych poważne komplikacje występują u 3–16% pacjentów hospitalizowanych z powodu zabiegów chirurgicznych. Toteż jedną z inicjatyw WHO było wypracowanie Okołooperacyjnej Karty Kontrolnej (OKK). Strategia ta jest nakierowana na ograniczenie liczby zgonów operowanych pacjentów chirurgicznych. Porusza także ważne zagadnienia związane z bezpieczeństwem pacjentów z uwzględnieniem przypadków nieadekwatnej praktyki anestezjologicznej, zakażeń miejsca operowanego i innych zdarzeń związanych z działalnością zabiegową, których można było uniknąć. Jej celem jest wsparcie zespołów zabiegowych w ograniczeniu liczby ww. zdarzeń poprzez promowanie skutecznej komunikacji i dobrej współpracy w multidyscyplinarny zespole operacyjnym. 11 sierpnia 2011 Minister Zdrowia rekomendował stosowanie OKK na wszystkich oddziałach i w jednostkach zabiegowych w Polsce w celu zminimalizowania możliwości wystąpienia zdarzenia niepożądanego. Obecnie 115 szpitali z całego kraju potwierdziło wdrożenie OKK w codziennej praktyce klinicznej. 2. Wdrażanie programu WHO: Clean Care is Safer Care: Higiena Rąk to Bezpieczna Opieka, nakierowanego na redukowanie liczby zakażeń poprzez promowanie higieny rąk w sektorze opieki zdrowotnej.

2013 listopad–grudzień

Działania te stanowią element inicjatywy WHO „Światowy Sojusz na Rzecz Bezpieczeństwa Pacjentów” (World Aliance for Patient Safety) wynikającej z rezolucji Światowego Zgromadzenia Zdrowia (WHA 2002), która wzywała WHO i państwa członkowskie do zwrócenia szczególnej uwagi na problemy związane z bezpieczeństwem pacjentów i podjęcie konkretnych działań w tym kierunku. Pierwszym kierunkiem działań „Światowego Sojuszu” dotyczących systemowych i merytorycznych aspektów poprawy bezpieczeństwa pacjentów był program Clean Care is Safer Care: Higiena Rąk to Bezpieczna Opieka. W ramach tego programu, opracowano kompleksowy schemat działań istotnych dla poprawy bezpieczeństwa opieki w krajach rozwiniętych jak i rozwijających się. Program higieny rąk WHO obejmuje wytyczne postępowania; przewodnik wdrażania; materiały edukacyjne, w tym narzędzia do przeprowadzenia samooceny i ewaluacji w zakresie dojrzałości kultury higieny rąk, moduły szkole-

wiązującej system ochrony zdrowia do działania na rzecz zmniejszania i zapobiegania zakażeniom związanym z opieką zdrowotną poprzez wspieranie programów i kampanii promujących poprawę w zakresie higieny rąk wśród personelu opieki zdrowotnej, udostępnianie rzetelnych informacji na temat zakażeń, wspieranie wymiany doświadczeń oraz wykorzystanie strategii wytycznych opracowanych przez WHO. Deklaracja zobowiązuje także do współpracy z ekspertami i pracownikami sektora ochrony zdrowia, organizacjami zrzeszającymi pracowników medycznych, towarzystwami medycznymi oraz innymi organizacjami pozarządowymi działającymi w sektorze opieki zdrowotnej. 3. Zainicjowanie w polskich szpitalach systemu PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals) – Narzędzia dla Oceny i Poprawy Jakości w Szpitalach wykorzystującego wskaźniki jakości opieki zdrowotnej.

„Badania satysfakcji realizujemy metodą ankiety pocztowej jako najbardziej efektywnej formy zbierania opinii pacjentów, w której pacjent odpowiada na pytania poza miejscem świadczenia usługi.” niowe. Ponad dwie trzecie krajów członkowskich WHO podpisało formalne akty deklaracyjne, zobowiązujące do wzmożenia nadzoru nad właściwą higieną rąk w sektorze opieki zdrowotnej. Polska w 2013 roku włączyła się we wdrażanie i propagowanie wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia, wykorzystując materiały i doświadczenia innych krajów w tym zakresie. Zainteresowanie udziałem w programie wyraziły liczne stowarzyszenia i organizacje w Polsce, którym bliskie są zagadnienia poprawy jakości i bezpieczeństwa opieki. Do pilotażu programu „Higiena Rąk to Bezpieczna Opieka” zgłosiły się 63 szpitale z 15 województw. Podkreśleniem wagi zagadnienia było podpisanie przez Ministra Zdrowia RP Deklaracji zobo-

W ramach współpracy z 21 polskimi szpitalami dokonano adaptacji kart opisowych i opracowano arkusze zbierania danych dla wskaźników dotyczących cięć cesarskich, karmienia piersią przy wypisie, śmiertelności szpitalnej z powodu świeżego zawału serca oraz udaru, wykorzystanie bloku operacyjnego, okołozabiegowej profilaktyki antybiotykowej (dla planowych operacji nowotworów jelita grubego, endoprotezy stawu biodrowego, histerektomia). We współpracy z ekspertami CMJ opracowało wytyczne okołozabiegowej profilaktyki antybiotykowej dla wymienionych powyżej procedur. Dotychczasowe doświadczenia zostały wykorzystane do stworzenia platformy gromadzenia i przetwarzania danych przy współpracy Polski, Węgier i Chorwacji. CMJ należy do Grupy Sterującej i Ko-

PRAWO

listopad–grudzień 2013 n

PRAWO

• CMJ koordynuje w Polsce zbierania danych w ramach współpracy z OECD w projekcie HCQI (Health Care Quality Indicators). Przekazujemy dane dotyczące opieki onkologicznej, opieki ostrej, psychiatrycznej, promocji, profilaktyki i podstawowej opieki zdrowotnej. Po raz pierwszy w tym roku pozyskaliśmy dane z baz administracyjnych (baza NFZ) do wskaźników z obszaru bezpieczeństwa pacjenta (np. ciało obce pozostawione w polu operacyjnym, embolie płucne związane z zabiegami operacyjnymi, sepsa po zabiegu operacyjnym). Dokonywanie pomiaru funkcjonowania jednostek opieki zdrowotnej w celu wzmacniania i poprawy systemów ochrony zdrowia, stanowi jedno z podstawowych założeń Karty Tallińskiej (Tallinn Charter, WHO Regional Office for Europe (2008). The Tallinn Charter: Health Systems for Health and Wealth. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe), którą Polska (MZ) sygnowała i przyjęła jako członek regionu WHO Europe. Karta Tallińska przyjęta w 2008, akcentuje wagę umacniania i poprawy systemów ochrony zdrowia: ◦◦ Systemy te powinny wykazywać dobre funkcjonowanie ◦◦ Kraje członkowskie WHO zobowiązują się do „zapewnienia przejrzystego i odpowiedzialnego działania systemów ochrony zdrowia poprzez uzyskiwanie mierzalnych wyników” Tallinn Charter podkreśla, że „pacjenci oczekują dostępności do opieki wysokiej jakości oraz zapewnienia, że świadczeniodawcy kierują się aktualną wiedza medyczną opartą na dowodach naukowych i z wykorzystaniem najnowszych dostępnych technologii w celu poprawy efektywności i bezpieczeństwa pacjenta”. • Prowadzenie badań opinii i doświadczeń pacjentów. Obraz jakości świadczeń powinien być uzupełniony o ocenę pochodzącą z opinii pacjentów, uzyskiwanych w trakcie systematycznie powtarzanych badań satysfakcji. W Polsce niektóre szpitale i przychodnie samodzielnie prowadzą badania satysfakcji. Celem takich badań (in-house) jest analiza oczekiwań pacjentów oraz identyfikacja i hierarchizacja problemów występujących w danej placówce, a wyniki służą inicjowaniu działań projakościowych. Jednak metodologia stosowana w tych badaniach (różne narzędzia, różne sposoby zbierania danych, różne analizy) nie pozwala na generalizację wniosków ani dokonywanie porównań. Dla wiarygodnych porównań istnieje potrzeba wypracowania narzędzi i sposobów analizy, które zapewniałyby trafność i rzetelność uzyskiwanych wyników. CMJ, jako jednostka ministerialna, od 1998 roku zajmuje się opracowywaniem programu monitorowania jakości usług medycznych z punktu widzenia pacjentów, w tym tworzeniem narzędzi do pomiaru satysfakcji pacjentów, opracowaniem metodologii zbierania danych oraz testowaniem wypracowanych rozwiązań w praktyce.

2013 listopad–grudzień

Do tej pory opracowaliśmy m.in. narzędzia, testowane przy użyciu technik jakościowych i statystycznych: ankieta dla pacjentów hospitalizowanych, ankieta dla pacjentów przychodni, ankieta dla rodziców dzieci hospitalizowanych i leczonych w przychodniach. Badania satysfakcji realizujemy metodą ankiety pocztowej jako najbardziej efektywnej formy zbierania opinii pacjentów, w której pacjent odpowiada na pytania poza miejscem świadczenia usługi. Zastosowane przez nas rozwiązania metodologiczne sprawdzają się w praktyce, czego dowodem jest wysoka zwrotność nadesłanych ankiet (65–70%). W 2003 udostępniliśmy narzędzie PASAT (aplikacja bazodanowa), które ułatwia szpitalom i przychodniom gromadzenie odpowiedzi pacjentów i umożliwia zastosowanie metody benchmarkingu. CMJ pełni rolę ośrodka obliczeniowego i udostępnia zainteresowanej placówce wyniki w Internecie. • Dokonywanie oceny jakości procedur wysokospecjalistycznych finansowanych z budżetu Ministra Zdrowia w oparciu o kwestionariusze oceny. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunków ich realizacji (Dz.U.09.139.1140) na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) wskazuje na Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie jako jednostkę dokonującą oceny jakości realizowanych procedur wysokospecjalistycznych finansowanych z budżetu państwa. Ocena ta prowadzona jest od 2005 roku i obecnie dotyczy następujących świadczeń wysokospecjalistycznych: przeszczepienie wątroby, przeszczepienie serca, płuc, serca płuca, komórek wysp trzustkowych, komórek przytarczyc, wideotorakoskopowa ablacja w ciężkim niepoddającym się leczeniu farmakologicznemu migotaniu przedsionków, kardiologiczne zabiegi interwencyjne

u dzieci do lat 18, w tym przezskórne zamykanie przecieków z użyciem zestawów zamykających. Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia prowadzi ocenę procedur wysokospecjalistycznych za pomocą kwestionariuszy oceny, które są wysyłane, dwa razy w roku, do świadczeniodawców (szpitali), z którymi Ministerstwo Zdrowia podpisało umowę na realizację tych świadczeń. Kwestionariusze oceny pozwalają na gromadzenie danych z następujących obszarów: ◦◦ kwalifikacje personelu lekarskiego i pielęgniarskiego zaangażowanego w realizację procedury zatrudnionego w klinice, w oddziale intensywnej opieki pooperacyjnej oraz w składzie zespołu dyżurującego, ◦◦ zatrudnienie koordynatorów transplantacyjnych, psychologów, rehabilitantów, dietetyków, patomorfologów, osób odpowiedzialnych za przestrzeganie zasad jakości realizowanych procedur, osób odpowiedzialnych za kontrolę zakażeń związanych z opieką zdrowotną i zdarzeń niepożądanych, ◦◦ miejsce wykonywania procedury i wyposażenie w aparaturę oraz sprzęt medyczny bloku operacyjnego, oddziału klinicznego i stanowiska intensywnego nadzoru, ◦◦ dostępność badań diagnostycznych w klinice, ◦◦ realizacja procedury, ◦◦ liczba i rodzaj zdarzeń i reakcji niepożądanych, ◦◦ certyfikaty jakości i rejestry transplantacyjne. Ocena świadczeń wysokospecjalistycznych prowadzona jest w oparciu o wytyczne Ministerstwa Zdrowia oraz specjalistów krajowych z ocenianych dziedzin. Dostarcza to płatnikowi niezbędnych informacji o jakości realizowanych procedur i wyposażeniu w specjalistyczny sprzęt medyczny jednostek realizujących te procedury, co stanowi podstawę do racjonalnego ich finansowania. Specjaliści krajowi analizują sporządzane w Centrum Monitorowania Jakości raporty oceny procedur wysokospecjalistycznych, oceniając je wysoko pod wzglę-

Fot. Shutterstock

ordynującej oraz prowadzi Międzynarodowy Sekretariat współpracy krajów, które wdrożyły PATH.

PRAWO dem merytorycznym oraz wagi zbieranych informacji dla poprawy jakości ich realizacji. W chwili obecnej niezbędną jest kontynuacja tej oceny i weryfikacja przekazywanych przez świadczeniodawców danych za pomocą audytów w ocenianych jednostkach. Niezbędne jest również stworzenie rejestrów dla wybranych procedur przeszczepowych, przy udziale Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie, które posiada już doświadczenie w tworzeniu rejestrów. • CMJ buduje świadomość decydentów ochrony zdrowia, personelu medycznego o znaczeniu jakości i bezpieczeństwa pacjenta w opiece zdrowotnej; szkoli i wspiera wszystkich świadczących usługi zdrowotne w dążeniu do poprawy jakości, we wdrażania systemu nadzoru nad jakością i bezpieczeństwem pacjenta. Prowadzi szkolenia w zakresie jakości i bezpieczeństwa dla kadry zarządzającej jednostek opieki zdrowotnej, zespołów jakości, profesjonalistów medycznych, organizuje krajowe i międzynarodowe konferencje, warsztaty. Działalność edukacyjna obejmuje organizację szkoleń z zakresu zarządzania jakością, monitorowania i oceny jakości. Odbiorcami szkoleń są nie tylko profesjonaliści medyczni, ale wszyscy odpowiedzialni za działania w danym zakresie (kadra zarządzająca, kierownicy poszczególnych działów, pracownicy i członkowie zespołów ds. jakości, zakażeń szpitalnych, statystyki, marketingu, badań satysfakcji pacjentów, dokumentacji medycznej i innych). Na przestrzeni 19 lat istnienia CMJ przeszkolono ponad 15 tys. osób z kraju i zagranicy. Tylko w ostatnich dwóch latach odbyło się 58 edycji szkoleń, w których uczestniczyło 1608 osób – pracowników zakładów opieki zdrowotnej (lekarzy, pielęgniarek, pracowników administracji, dyrektorów, ekspertów w ochronie zdrowia). Korzyści społeczne są więc znaczące. Cyklicznie organizuje się szkolenia z zakresu: ◦◦ „Akredytacja – omówienie standardów akredytacyjnych” ◦◦ „Organizator systemu zapewnienia jakości w ochronie zdrowia” ◦◦ „SOR – optymalizacja funkcjonowania szpitalnych oddziałów ratunkowych” ◦◦ „ Zarządzanie jakością w ochronie zdrowia” ◦◦ „Farmakoterapia. Działania Niepożądane” Trwają prace merytoryczne, konsultacje z ekspertami w celu dostosowania oferty szkoleniowej Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia do bieżących potrzeb rynku opieki zdrowotnej. I tak tworzone są nowe programy szkoleniowe m.in. „Problem odleżyn problemem jakości”, „Receptariusz szpitalny”, „SOR – współpraca z mediami”, „Przekaz trudnych informacji relacji lekarz-pacjent”, „Bezpieczeństwo pacjenta – zdarzenia niepożądane”. Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia od początku swojej działalności, cyklicznie organizuje konferencje krajowe i międzynarodowe, których uczestnikami są najważniejsze osoby w kraju i zagranicy związane z ochroną zdrowia. Stanowią one stały

punkt w kalendarzu najważniejszych wydarzeń w sektorze ochrony zdrowia. • Od 10 lat CMJ prowadzi wspólnie z dziennikiem „Rzeczpospolita” ranking „Bezpieczny Szpital” cieszący się dużym zainteresowaniem, co roku bierze w nim udział ponad 250 szpitali. Najliczniej reprezentowane są szpitale powiatowe i wojewódzkie. Ranking do tej pory prezentowany był w kategoriach: Publiczny Szpital Wielospecjalistyczny, Publiczny Szpital Monospecjalistyczny, Szpital Niepubliczny, Szpital Niezabiegowy. Szpitale oceniane są w kilkunastu obszarach: budynki. zarządzanie majątkiem, zasilanie w media i instalacje, blok operacyjny, system sterylizacji, diagnostyka, systemy informatyczne, zarządzanie, polityka lekowa, jakość usług, certyfikaty, komfort pobytu pacjenta, analiza zdarzeń i skarg, personel i jego kwalifikacje, finanse. Do szpitali, które zajmowały wielokrotnie miejsce w czołówce zaliczyć można m.in: Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy, Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Białej Podlaskiej, czy Pleszewskie Centrum Medyczne w Pleszewie Sp. z o.o. • CMJ prowadzi szeroką działalność międzynarodową. We wrześniu 2011 roku CMJ we współpracy z MZ zorganizowało w ramach Prezydencji Polski w Radzie Unii Europejskiej międzynarodową konferencję ekspercką: „Edukacja w jakości opieki i bezpieczeństwie pacjenta”. Jej celem była dyskusja na temat wdrażania programów edukacji w jakości opieki i bezpieczeństwa pacjenta na uczelniach medycznych w kształceniu podyplomowym i ustawicznym. Takie moduły kształcenia w zakresie jakości opieki i bezpieczeństwie pacjenta funkcjonują już w systemach edukacji medycznej np. w USA, Wielkiej Brytanii czy Holandii. W konferencji wzięło udział 21 krajów oraz liczne paneuropejskie organizacje pozarządowe. W efekcie obrad i dyskusji przyjęto dokument programowy – Deklarację Krakowską na temat Edukacji w Jakości Opieki i Bezpieczeństwie Pacjenta (Krakow Statement – https://sites.google.com/site/expertconference). CMJ uważa, że należy podejmować systemowe działania w zakresie modyfikacji programów nauczania w kontekście wprowadzania nowych modułów nauczania dotyczących jakości i bezpieczeństwa opieki. Wszyscy uczestniczy byli zgodni co do tego, iż należy podjąć działania zmierzające do modyfikacji programów nauczania na poziomie kształcenia dyplomowego, podyplomowego i ustawicznego. Zmiany kształcenia winny dotyczyć wszystkich zakładów medycznych a także menedżerów opieki zdrowotnej co jest zgodne z jedną z rekomendacji w Zaleceniu Rady Unii Europejskiej z dnia 9 czerwca 2009 roku w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną (2009/C 151/01). Analiza w zakresie spełniania przez kraje członkowskie rekomendacji ww. zalecenia wskazuje na

fakt, iż wiele krajów członkowskich nie rozpoczęło jeszcze takich zmian w swoich programach kształcenia, Polska również. W czasie prac Grupy Roboczej UE ds. Bezpieczeństwa Pacjentów i Jakości Opieki przedstawiciel Polski / CMJ zaproponował aby tematyka edukacji w jakości i bezpieczeństwie opieki znalazła się w planie pracy Grupy Roboczej, skutkując wypracowaniem stosownego Zalecenia w tym temacie. • Reprezentowanie Polski w projekcie EuNetPas i Joint Action. CMJ jest partnerem współpracującym w projekcie współfinansowanym przez Komisję Europejską –Network Unii Europejskiej) w zakresie bezpieczeństwa pacjenta. Jest to 3 letni projekt współfinansowany przez Komisję Euro którego celem jest stworzenie Unijnej platformy wymiany doświadczeń i współpracy w zakresie bezpieczeństwa opieki. W projekcie uczestniczy 27 państw członkowskich. Prace odbywają się w 4 grupach roboczych: Kultura bezpieczeństwa, Bezpieczeństwo Farmakoterapii, Systemy Raportowania i Uczenia się, Edukacja w Jakości i Bezpieczeństwie Opieki. CMJ reprezentuje w projekcie MZ. Innymi działaniami już prowadzonymi przez Polskę, które mogą przyczynić się do poprawy jakości i bezpieczeństwa pacjentów są: • Opracowywanie narzędzi technologii informatycznych, takich jak elektroniczna dokumentacja medyczna, e-recepty. Istotne jest aby dalszy rozwój systemu informacyjnego umożliwił wtórne wykorzystanie gromadzonych danych na temat przebiegu leczenia chorych dla poprawy jakości i bezpieczeństwa opieki. • Wprowadzenie kompleksowych uregulowań prawnych w zakresie zapobiegania zakażeniom związanym z opieką zdrowotną i ich kontroli. • Realizowany w Polsce Narodowy Program Ochrony Antybiotyków, który jest krajową strategią zmierzającą do racjonalnego stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych. W porównaniu z krajami, o dojrzałej kulturze poprawy jakości w ochronie zdrowia, w Polsce budujemy dopiero system jakości w ochronie zdrowia. Funkcjonujące w naszym systemie jednostki ochrony zdrowia o tradycyjnej kulturze organizacji pracy, zaczęły się adaptować do standardów jakości i bezpieczeństwa funkcjonujących w krajach Europy Zachodniej i USA. W wymiarze społecznym każdy pacjent, który tego wymaga ma prawo do bezpłatnych świadczeń dobrej jakości, wykonywanych na wysokim poziomie. Aby to zagwarantować konieczne jest monitorowanie jakości przez niezależną instytucję jaką jest CMJ, inicjowanie strategii poprawy jakości i wspieranie jednostek w ich wdrażaniu. Szczegółowe informacje znajdą Państwo na stronie www.cmj.org.pl. R listopad–grudzień 2013 n

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA

Kraków z pełnoprofilowym ośrodkiem onkologicznym Niecały rok trwała budowa nowoczesnego Centrum Radioterapii Amethyst w Krakowie, które zostało oficjalnie otwarte 11 grudnia br. Od tego momentu Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera może prowadzić pełnoprofilowe, kompleksowe leczenie onkologiczne, a pacjenci z całej Małopolski zyskali dostęp do najnowszych technik radioterapii i profesjonalnego zespołu medycznego.

rakowskie Centrum działa w ramach międzynarodowej sieci Amethyst Radiotherapy, specjalizującej się w najnowszych terapiach onkologicznych, szczególnie radioterapii. Koncepcja sieci zakłada połączenie kompetencji personelu z najnowocześniejszym sprzętem i technologiami medycznymi. Inwestorem przedsięwzięcia w Krakowie jest spółka RTCP, należąca do grupy Amethyst Medical Center, która w całości poniosła koszt inwestycji (84 mln złotych). Centrum Radioterapii Amethyst rocznie będzie mogło przyjąć 2000 pacjentów. Pierwsze wizyty zaplanowane są już na 16 grudnia.

Nowy ośrodek w jedenaście miesięcy

rapii Amethyst nie tylko zostało wybudowane od podstaw, ale zostało też w pełni wyposażone. Cieszymy się, że ta inwestycja przebiegła tak sprawni. Dużą rolę odegrała tu życzliwość władz, ale także nasza wspólna z dy-

„Aby precyzyjnie wyznaczyć obszar zajęty chorobą nowotworową, lekarze używają 22-calowych tabletów graficznych.” rekcją szpitala determinacja i przekonanie, że razem możemy zrealizować bardzo ważny projekt dla małopolskiej społeczności – mówiła podczas uroczystego otwarcia Barbara Werchowiecka-Rusinek, prezes RTCP.

Precyzyjny sprzęt do precyzyjnej terapii

W grudniowym otwarciu uczestniczyli Wojciech Kozak, wicemarszałek województwa małopolskiego, Wojciech Szafrański, prezes Szpitala Specjalistycznego im. L Rydygiera, przed-

Fot. Centrum Radioterapii Amethyst w Krakowie

chirurgię onkologiczną i chemioterapię, a dzięki uruchomieniu Centrum Radioterapii stał się pełnoprofilowym ośrodkiem onkologicznym. RTCP wygrało w ubiegłym roku przetarg na dzierżawę gruntu i budowę centrum radioterapii. Prace budowlane ruszyły w styczniu br., budynek w stanie surowym był gotowy już w sierpniu. W tym momencie rozpoczęła się instalacja trzech akceleratorów Elekta Synergy i pozostałego specjalistycznego sprzętu. – W ciągu jedenastu miesięcy Centrum Radiote-

Fot. Centrum Radioterapii Amethyst w Krakowie

Utworzenie pełnoprofilowego ośrodka onkologicznego było możliwe dzięki współpracy publicznego szpitala i prywatnej firmy. Centrum Radioterapii Amethyst znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera, z którym ściśle

współpracuje. Szpital jest jedną z największych w Małopolsce placówek medycznych. Co piąty pacjent z tego regionu chory na nowotwory złośliwe poddaje się tutaj chemioterapii. Szpital Specjalistyczny ma doskonale rozwiniętą

stawiciele Amethyst Medical Center, a także ponad stu zaproszonych gości. Po przecięciu wstęgi wszyscy zainteresowani mogli zwiedzić ośrodek, oprowadzani przez dr n. med. Marcina Hetnała, dyrektora krakowskiego Centrum. Kieruje on pracą 38-osobowego zespołu, w skład którego wchodzi m.in. sześciu lekarzy radioterapeutów, czterech fizyków medycznych i dziesięciu techników elektroradiologii. Wysoko wykwalifikowani specjaliści przed rozpoczęciem pracy w Centrum przeszli cykl specjalistycznych szkoleń w kraju i partnerskich ośrodkach sieci Amethyst. W Centrum Radioterapii Amethyst działa przychodnia radioterapii i ginekologii onkologicznej, pracownia teleradioterapii i brachyterapii. Obiekt jest wyposażony w nowy, światowej klasy sprzęt – trzy akceleratory Elekta Synergy oraz tomografy komputerowe Phillips i Siemens umożliwiające stosowanie najnowocześniejszych technik radioterapii (IMRT, VMAT). Proces planowania leczenia został całkowicie skomputeryzowany. Aby precyzyjnie wyznaczyć obszar zajęty chorobą nowotworową, lekarze używają 22-calowych tabletów graficznych. Multimedialna sala konferencyjna umożliwia omawianie każdego przypadku oraz prowadzenie wideokonferencji z partnerami sieci Amethyst na świecie. Przy wejściach do gabinetów lekarskich zainstalowano elektroniczny system informacyjny pokazujący, czy lekarz jest w danym momencie dostępny. Pacjenci natomiast zostają wyposażeni w spersonalizowane karty magnetyczne, które umożliwiają im dostęp

. Prezes RTCP i Wojciech Szafrański

2013 listopad–grudzień

. Recepcja

Fot. Centrum Radioterapii Amethyst w Krakowie

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA

. Prezentacja akceleratorów

Fot. Centrum Radioterapii Amethyst w Krakowie

do odpowiednich stref Centrum. Pomyślano również o komforcie chorych i zapewnieniu im jak najlepszych warunków, zmniejszających stres towarzyszący konsultacjom i sesjom napromieniania oraz zapewniających spokój i odpoczynek. Mają do swojej dyspozycji specjalną poczekalnię,

. Profesor Razvan Galalae

która dzięki świetlikom doświetlona jest światłem zewnętrznym.

Leczenie skojarzone większą szansą dla chorego

Statystyki są bezwzględne – w Polsce rośnie liczba zachorowań na nowotwory złośliwe. Eksperci zapowia-

dają, że w ciągu najbliższych 15 lat aż o 40 proc. wzrośnie liczba wykrywanych w ciągu roku nowych przypadków zachorowań na nowotwory złośliwe. Główną przyczyną tego stanu rzeczy jest wydłużanie się przeciętnej długości życia Polaków oraz starzenie się naszego społeczeństwa. Jednak wzrostowi zachorowań w naszym kraju nie towarzyszy znaczący postęp w leczeniu nowotworów. Wspominali o tym prelegenci uczestniczący w konferencji naukowej „Multidyscyplinarnie o onkologii – wielospecjalistyczne zespoły szansą na większą skuteczność leczenia onkologicznego”, która inaugurowała otwarcie Centrum Radioterapii Amethyst. Prowadzący konferencję dr Marcin Hetnał podkreślał, że ile wyniki leczenia onkologicznego (przedstawione jako pięcioletnie odsetki przeżyć) wynoszą 45–50 proc. w krajach Unii Europejskiej, o tyle w Polsce są one na poziomie 35 proc. To efekt nie tylko późnej diagnozy, ale również zbytniego rozdrobnienia ośrodków onkologicznych. Skutkuje to wydłużeniem czasu od diagnozy do leczenia oraz brakiem możliwości zastosowania leczenia skojarzonego, najkorzystniejszego dla chorego. – Tymczasem leczenie skojarzone, polegające na zastosowaniu kilku metod terapeutycznych u tego samego pacjenta, czyli najczęściej chirurgii, leczenia systemowego i radioterapii, pozwala uzyskać najlepsze wyniki terapii. Metoda ta wymaga sprawnej pracy zespołów wielospecjalistycznych, których w polskim systemie leczenia niestety wciąż jest zbyt mało – mówił podczas seminarium dr Hetnał. Nowo otwarte Centrum Radioterapii Amethyst bazuje właśnie na takich rozwiązaniach, a tutejsi lekarze chcą wymieniać się wiedzą z innymi specjalistami, aby popularyzować takie wielospecjalistyczne podejście do onkologii. W konferencji naukowej, nad którą patronat objął prof. dr hab. med. Stanisław Korzeniowski, konsultant wojewódzki radioterapii onkologicznej, uczestniczyło wielu lekarzy specjalistów. Wśród prelegentów pojawili się znani i cenieni na świecie eksperci w dziedzinie radioterapii, m.in. profesorowie Ion Christian Kiricuta oraz Razvan Galalae, światowe autorytety w tej tematyce. (IS) R

Więcej radioterapii w Krakowie Pierwszy pacjent trafi do Centrum Radioterapii Amethyst w Krakowie 16 grudnia br. Uroczyste otwarcie obiektu odbyło się w środę 11 grud nia. Od tego momentu Szpital Spe cjalistyczny im. L. Rydygiera może prowadzić pełnoprofilowe, kompleksowe leczenie onkologiczne. Pacjenci w jednym miejscu przejdą wszystkie elementy terapii, od diagnozy, przez chirurgię onkologiczną, chemioterapię, po radioterapię. Krakowskie Centrum działa w ramach międzynarodowej sieci Amethyst Radiotherapy, specjalizującej się w najnowszych terapiach onkologicznych, szczególnie radioterapii. Koncepcja sieci zakłada harmonijne połączenie kompetencji personelu z najnowocześniejszym sprzętem i technologiami medycznymi. Inwestorem przedsięwzięcia w Krakowie jest spółka RTCP, należąca do grupy Amethyst Medical Center, która w całości poniosła koszt inwestycji (84 mln złotych). Utworzenie pełnoprofilowego ośrodka onkologicznego jest możliwe dzięki współpracy publicznego szpitala i prywatnej firmy. RTCP wygrało w ub. r. przetarg na dzierżawę gruntu i budowę centrum radioterapii. – Jestem przekonana, że krakowska inwestycja udowodni, że przyszłość nowoczesnych terapii wymaga rozsądnej współpracy między publicz nymi i niepublicznymi partnerami – mówi Barbara Werchowiecka-Ru sinek, prezes RTCP. – Cieszę się, że pierwsze Centrum Amethyst w Polsce rusza w Krakowie. Pacjenci z rejonu Małopolski bardzo potrzebują dodatkowego ośrodka radioterapii. Dla nas równie ważna jest też współpraca z zespołem fachowców Szpitala Spe cjalistycznego im. Rydygiera, którzy mają wielkie doświadczenie w zakresie leczenia onkologicznego. Najważniejszym technicznym elementem każdego ośrodka radioterapii są akceleratory (przyśpieszacze liniowe). W zakresie sprzętu i technologii sieć Amethyst współpracuje ze szwedzką firmą Elekta, dostawcą najnowocześniejszego, najbardziej zaawansowanego sprzętu do radioterapii na świecie. Rozwiązania Elekty w zakresie onkologii i neurochirurgii są wykorzystywane w 6000 szpitali na całym świecie.

listopad–grudzień 2013 n

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA

Szpitalne instalacje gazów medycznych Ostatnie kilka lat to okres, w którym pojawiło się na obszarze Unii Europejskiej kilka istotnych incydentów związanych z wyrobami medycznymi, które objęły swoim zasięg wielu pacjentów, zlokalizowanych w różnych krajach UE. Incydenty te dotyczyły różnego typu wyrobów medycznych takich jak implanty piersi czy protezy stawu biodrowego.

Michał Kościan, Mikomed

ojawienie się tych incydentów było związane między innymi z niedoskonałościami w obowiązujących aktach prawnych. Podniesione główne zastrzeżenia do obecnie obowiązujących aktów prawnych to: • Postanowienia Dyrektyw Europejskich są wdrażane indywidualnie przez każdy kraj członkowski, co zazwyczaj prowadzi do samodzielnej ich interpretacji, co z kolei doprowadza do nierównomiernego poziomu ochrony pacjenta i zdrowia publicznego w Unii Europejskiej. W ten sposób brak jest możliwości pełnego osiągnięcia jednego z podstawowych założeń Unii Europejskiej czyli powstaniu jednolitego rynku unijnego. • Obowiązujące aktualnie prawodawstwo unijne powstawało przede wszystkim na początku lat 90. i przez cały okres początku XXI wieku nie było uaktualniane zgodnie z błyskawicznym postępem technologicznym i naukowym jaki miał i ma cały czas miejsce. • Brak dostępu pacjentów, użytkowników wyrobu, pracowników służby zdrowia i innych zainteresowanych stron do dokumentów/ informacji potwierdzających czy stosowany przez nich wyrób medyczny przeszedł ocenę zgodności z obowiązującymi go przepisami, czy jest on bezpieczny i czy została udowodniona jego skuteczność przez odpowiednią ocenę kliniczną. • Brak zewnętrznej kontroli jakości i skuteczności działań jednostek notyfikowanych.

• Brak wystarczająco precyzyjnego uregulowania zagadnień klasyfikacji i oceny zgodności produktów z pogranicza definicji wyrobu medycznego, produktu leczniczego, kosmetyku, żywności. Z tego też względu pojawiła się potrzeba gruntowej modernizacji przepisów dotyczących wyrobów medycznych. 26 września 2012 roku ukazał się projekt Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie wyrobów medycznych, którego celem jest właśnie uaktualnienie i dostosowanie przepisów do obecnych potrzeb rynku oraz stanu technologicznego przemysłu medycznego. Rozporządzenie to jest wciąż w fazie ostatecznych przygotowań do wprowadzenia w życie i prawdopodobnie w połowie 2014 r powinno już wejść w życie z trzyletnim okresem przejściowym. Również w prawodawstwie polskim, czyli w Ustawie o wyrobach medycznych planowane są zmiany dostosowujące ten podstawowy akt prawny do aktu-

niu dotknięte tymi zmianami. Jedną z grup wyrobów gdzie zmiany prawne nie będą miały istotnego wpływu na zasady wprowadzania do obrotu są instalacje gazów medycznych i ich komponenty. Dla instalacji jedyną istotną zmianą może być zmiana w normie podstawowej czyli EN ISO 7396-1 i -2. Od dłuższego czasu planowane jest wprowadzenie zmian do tej normy, dotyczących głównie dostosowania jej do aktualnych wymagań stawianych instalacji gazów medycznych. Jedną z takich zmian jest wprowadzenie do normy wymagań dla generatorów tlenu jako podstawowego źródła zasilania instalacji w tlen czy wprowadzenie nowego rodzaju rurociągu dla odciągów spalin powstających w procesach koagulacji tkanek. Pewne zmiany zachodzą też w samym statusie niektórych komponentów instalacji gazów medycznych. Rury miedziane, jako podstawowy komponent instalacji gazów medycz-

„Gazy medyczne wykorzystywane są w szpitalach przede wszystkim w licznych procedurach medycznych do celów leczniczych oraz jako źródło napędu stosowanych narzędzi chirurgicznych.” alnych wymagań rynku wyrobów medycznych. Istnieje już projekt zmian do ustawy, który obecnie jest już po konsultacjach i w roku 2014 również powinna wejść w życie. Zmiany te będą miały znaczący wpływ na wiele, różnych wyrobów medycznych, przede wszystkim tych sklasyfikowanych do klasy IIa, IIb i III. Jednakże nie wszystkie wyroby medyczne zostaną w równym stop-

2013 listopad–grudzień

nych do tej pory nie posiadały statusu wyrobu medycznego podczas gdy większość takich komponentów było już uznawane jako wyrób medyczny – w tym np. zawory stosowane w instalacjach. Charakterystyka i właściwości rur są regulowane normą EN 13348 „Miedź i stopy miedzi – Rury miedziane okrągłe bez szwu do gazów medycznych lub próżni”, która jak na razie jeszcze nie jest normą zharmonizowaną z Dyrektywą Me-

dyczną 93/42. Obecnie już jednak pojawiają się rury miedziane dedykowane do stosowania w instalacjach gazów medycznych i posiadające nadany im przez ich wytwórców status wyrobu medycznego potwierdzony certyfikatem jednostki notyfikowanej. W ten sposób wszystkie istotne komponenty instalacji gazów medycznych posiadają już formalnie status wyrobu medycznego. Zasadnicze właściwości i warunki tworzenia instalacji gazów medycznych pozostają bez zmian. Wykonanie instalacji g.m. musi być rozpoczęte od wykonania projektu instalacji w danym obiekcie, który będzie uwzględniał warunki fizyczne samego budynku, wymagania szpitala oraz przede wszystkim wymagania norm EN ISO 7396-1 i -2 definiujących wymagania techniczne jak i organizacyjne związane z tworzeniem instalacji g.m. Projekt definiuje w ogólnym zakresie rodzaje komponentów jakie muszą być zastosowane w instalacji, a firma wykonująca instalacje musi zadbać o dobór takich konkretnych komponentów, które będą spełniały swoje funkcje w instalacji i będą posiadały dokumenty potwierdzające ich jakość, bezpieczeństwo i zgodność z obowiązującymi dla nich przepisami. Samo wykonanie instalacji to ciężka praca łączącą w sobie prace budowlane (np. przygotowanie bruzd w ścianach dla rurociągu), instalacyjne (lutowanie rur miedzianych twardym lutem srebrnym) i specjalistyczne (montaż komponentów instalacji g.m., testy odbiorowe instalacji). Zakończeniem wykonywania instalacji g.m. są zawsze testy odbiorowe wykonywane wg wymagań opisanych w załącznikach do norm EN 7396-1 i -2. Pozytywne wyniki testów oraz kompletna Dokumentacja Powykonawcza są warunkiem wystawienia Deklaracji zgodności EC przez firmę

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA

listopad–grudzień 2013 n

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA Fot. Shutterstock

gicznych, respiratorów, ssaków inżektorowych: stosowane również bezpośrednio do celów oddechowych, w inkubatorach, respiratorach – przy tym zastosowaniu powietrze sprężone musi spełniać określone wymogi co do jego jakości/ czystości, • Azot – stosowany do napędu instrumentów chirurgicznych • Dwutlenek węgla – stosowany w operacjach laparoskopowych Wszystkie te gazy stosowane w procedurach medycznych muszą mieć odpowiednią jakość co potwierdzane jest ich statusem jako produktu leczniczego (np. tlen), wyrobu medycznego (np. dwutlenek węgla)

Podsumowanie

wykonującą instalacje, która to deklaracja jest dokumentem dopuszczającym taką instalację do użytkowania. Instalacje gazów medycznych klasyfikowane są wciąż jako wyrób medyczny klasy IIb na podstawie dokumentu „Consensus statements“ of Notified Bodies Medical Devices (NBMED) -S/06/98 Medicalb gas pipeline systems in hospitals. Instalacja g.m. składa się standardowo z następujących elementów: • Źródła gazów medycznych – wiązki butli z gazami podłączonymi do tablic redukcyjnych zbiorniki stacjonarne lub przewoźne z ciekłym tlenem, sprężarki wytwarzające powietrze medyczne, stacje pomp próżniowych • Tablice redukcyjne – wyrób medyczny służący do obniżania ciśnienia gazu z butli do ciśnienia robocze-

go odpowiedniego dla rurociągu gazów medycznych, • Rurociągi instalacji g.m. – rurociągi wykonane z rur miedzianych posiadających określony poziom czystości, spełniających wymagania normy EN 13348, • Strefowe zespoły kontrolne (skrzynki kontrolno-zaworowe) – wyrób medyczny służący do monitorowania ciśnienia gazów medycznych, w wydzielonych strefach instalacji, • Zawory eksploatacyjne – wyroby służące do odcinania poszczególnych odcinków instalacji g.m. – w przypadku awarii, prac konserwacyjnych • Punkty poboru – wyroby medyczne podłączone do sieci instalacji g.m., będące końcówkami instalacji służącymi do podłączania wyrobów dystrybuujących gaz medyczny bezpo-

Michał Kościan Absolwent Uniwersytetu Łódzkiego Wydział Zarządzania, specjalizacja Zarządza nie Spółkami Kapitałowymi. Od 13 lat związany z branżą wyrobów medycznych. Doświadczenie zawodowe w firmach produkcyjnych związanych z wytwarzaniem i dystrybucją wyrobów medycznych na stanowiskach Quality Manager, Regulatory Affairs Manager. Od 6 lat prowadzący samodzielną działalność związaną z doradztwem dla wytwórców, importerów/dystrybutorów wyrobów medycznych w zakresie wprowadzania do obrotu wyrobów medycznych oraz organizacji działania wytwórców wg wymagań normy EN ISO 13485 i GMP.

2013 listopad–grudzień

średnio do końcowego użytkownika, spełniające wymagania normy EN ISO 9170 –1 oraz EN ISO 9170 –2. Punkty poboru są montowane w ścianach pomieszczeń, lub w jednostkach

Instalacja g.m. jest bardzo ważnym elementem w codziennej pracy szpitala i wszelkie problemy z jej funkcjonowaniem mogą mieć wpływ na całość pracy szpitala. Istnieją już przykłady z życia polskich szpitali kiedy to problemy z instalacją gazów medycznych powodowały zatrzymanie pracy części szpitala na kilka dni, w czasie których był wykonywany przegląd i naprawa niesprawnej instalacji g.m.. Dlatego właśnie tak bardzo istotne jest aby instalacja była: • po pierwsze właściwie zaprojektowana przez projektanta posiadającego odpowiednie kwalifikacje w zakre-

„Instalacja g.m. jest bardzo ważnym elementem w codziennej pracy szpitala i wszelkie problemy z jej funkcjonowaniem mogą mieć wpływ na całość pracy szpitala.” zaopatrzenia medycznego, takich jak kolumny sufitowe, panele sufitowe i naścienne, spełniających wymagania normy EN ISO 11197:2009. Gazy medyczne wykorzystywane są w szpitalach przede wszystkim w licznych procedurach medycznych do celów leczniczych oraz jako źródło napędu stosowanych narzędzi chirurgicznych. Podstawowymi stosowanymi gazami są: • Tlen – stosowany np. w leczeniu chorych z niewydolnością oddechową • Podtlenek azotu – stosowany głównie jako środek znieczulający podczas zabiegów chirurgicznych • Sprężone powietrze – stosowane do napędów instrumentów chirur-

sie instalacji g.m. – potwierdzone np. certyfikatem EN ISO 13485 • po drugie wykonywana przez firmę posiadającą stosowne kwalifikacje potwierdzone niezależnym certyfikatem jednostki notyfikowanej, czyli Certyfikat EC zgodności instalacji z wymaganiami Dyrektywy medycznej 93/42/ EWG • po trzecie eksploatowana zgodnie z zasadami opisanymi w jej instrukcji użytkowania jaką firma wykonująca powinna przekazać szpitalowi wraz z Dokumentacją Powykonawczą • po czwarte przeglądana i serwisowana regularnie tak aby mieć pewność utrzymywania jej w sprawności przez cały czas eksploatacji. R

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA

Najważniejsza infrastruktura – blok operacyjny Nowy obiekt przy ul. Pory to nie tylko wielospecjalistyczny szpital o profilu urazowo-ortopedycznym, z pełną diagnostyką obrazową i funkcjonalną, rehabilitacją, centrum edukacyjno-szkoleniowym, ale to przede wszystkim nowoczesny blok operacyjny mający zaspokoić potrzeby kilku oddziałów zabiegowych. Tadeusz Bokwa

kowany, doświadczony zespół lekarzy i fizjoterapeutów oraz nowoczesny aparatura i sprzęt medyczny.

Plan funkcjonalny

Planując rozmieszczenie komórek organizacyjnych szpitala w budynku 6-piętrowym założono, że na parterze będzie funkcjonować izba przyjęć z pełną diagnostyka obrazową a na I piętrze fizjoterapia z diagnostyka funkcjonalną oraz restauracja. Na II piętrze zaplanowano poliklinikę z gabinetami konsultacyjnymi. To te przestrzenie, gdzie odnotowywany jest największy ruch pacjentów. Na wyższych piętrach, o mniejszym natężeniu ruchu pacjentów ulokowano Blok operacyjny i oddziały

Fot. Carolina Medical Center

o 12 latach działalności medycznej w niewielkim budynku przy ul. Broniewskiego w styczniu 2010 roku nastąpiła przeprowadzka NZOZ Carolina Medical Center do nowej siedziby na Mokotowie. Decyzja o budowie nowego szpitala zapadła kilka lat wcześniej, kiedy systematyczny stały rozwój firmy wymusił podjęcie tej strategicznej decyzji. CMC uzyskała stabilną pozycję wiodącej, kliniki w Polsce w dziedzinie ortopedii i traumatologii sportowej, wysoko pozycjonującej się również w stosunku do zagranicznych szpitali tego typu. Na sukces złożyły się najnowocześniejsze metody leczenia i diagnostyki, wysoko wykwalifi-

. Carolina Medical Center – zaplecze bloku operacyjnego

szpitalne .Planując lokalizację Bloku Operacyjnego na 3 piętrze podjęto decyzję o zwiększeniu wysokości tej kondygnacji tak aby zapewnić od-

nych została zaprojektowana Centralna Sterylizatornia pracująca na potrzeby bloku operacyjnego oraz szpitala. W połowie bloku operacyjnego, pomiędzy 2 i 3 salą umieszczoną sterylizację plazmową. Blok operacyjny uwzględnia podział na strefę czysta i brudną. Strefę czystą poza salami operacyjnymi , tworzą pomieszczenia przygotowania pacjenta i lekarza, korytarz czysty, zaplecze socjalne i pokój opisowy dla lekarzy oraz sala pooperacyjna . Na zapleczu sal operacyjnych przebiega korytarz brudny, który jest miejscem wyprowadzania odpadów medycznych i brudnych narzędzi z sal operacyjnych, jak również stołów do dedykowanego pomieszczenia gdzie są myte i dezynfekowane.

„Na zapleczu sal operacyjnych przebiega korytarz brudny, który jest miejscem wyprowadzania odpadów medycznych i brudnych narzędzi z sal operacyjnych.” powiednie warunki na instalacje sufitów laminarnych . W obrębie Bloku Operacyjnego znalazły się 4 sale operacyjne oraz 7 stanowiskowa sala pooperacyjna. Na zapleczu sal operacyj-

To co przyświecało przy projektowaniu bloku, poza funkcjonalnością i uniwersalnością wszystkich sal operacyjnych to przede wszystkim bezpieczeństwo pacjenta. Zapewnić to miało miedzy innymi zastosowanie innowacyjnego materiału STARON na ściany operacyjne po raz pierwszy zastosowany w Polsce w obiekcie szpitalnym oraz stropy laminarne o kształcie oktagonalnym z kurtynami szklanymi o wysokości 80 cm i powierzchni ok. 6 m 2. Tak duża powierzchnia stropu laminarnego z dodatkowymi kurtynami zapewniającymi wymuszone laminarne opadanie sterylnego powietrza obejmuje stół operacyjny oraz cały zespół operacyjny. To nie tylko sam strop laminarny w tym układzie również po raz pierwszy zainstalowany w Polsce, ale również zapewnienie właściwego rozkładu ciśnień w obrębie Bloku Operacyjnego począwszy od najwyższego na salach operacyjnych, mniejszego na salach przygotowania pacjenta i lekarza, a niższego w korytarzu czystym. Najniższe ciśnienie w obrębie bloku zostało zaprojektowane dla korytarza brudnego. Przy otwarciu drzwi z sali operacyjnej na korytarz brudny w ce-

listopad–grudzień 2013 n

Fot. Carolina Medical Center

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA lu usunięcia odpadów medycznych i wystawienia brudnych narzędzi chirurgicznych, przy panującym w niej nadciśnieniu, zabezpiecza ja przed wnikaniem skażonego powietrza z korytarza brudnego. Komfort pracy lekarzom na salach operacyjnych zapewnia możliwość indywidualnej regulacji nie tylko szybkości nawiewu laminarnego , ale również temperatury i wilgotności.

Sprzęt na bloku

Przy wyposażaniu sal operacyjnych zakładano ich pełną funkcjonalność dla działających w szpitalu oddziałów tj. ortopedii i traumatologii, chirurgii ręki, neurochirurgii, chirurgii czy chirurgii plastycznej. Pod stropem laminarnym poza lampami operacyjnymi specjalnie dedykowanymi do zainstalowanego stropu stropu laminarnego, a zapewniającymi jak najmniej zaburzony przepływ sterylnego laminarnego powietrzna w obręb pola operacyjnego, umieszczono dodatkowo na oddzielnych ramionach monitory i kamerę. Projektując wyposażenie sal operacyjnych w 3 kamery / w lampie operacyjnej, dodatkową na ramieniu i kamerę obejmującą pole operacyjne oraz kamerę artroskopową brano pod uwagę obecność na terenie szpitala Centrum Edukacji Medycznej. Możliwość przesyłu obrazu i dźwięku jednoczasowo z trzech sal operacyjnych do odpowiednich sal konferencyjnych zapewnia możliwość prowadzenia szkoleń i kursów specjalistycznych dla lekarzy wielu specjalności zabiegowych. Aparaty do znieczulenia oraz urządzenia do artroskopii zostały umieszczone na odpowiednich

. Carolina Medical Center – sala operacyjna

gii , ortopedii czy neurochirurgii zapewnia swobodne planowanie i wykorzystanie zarówno na klasyczne operacje chirurgiczne jak i operacje małoinwazyjne. Nawet najlepiej wyposażony Blok operacyjny nie będzie funkcjonalny jeżeli nie będzie prawidłowo zarządzany pod względem jak najlepszego wykorzystania sal operacyjnych i personelu medycznego. W celu optymalizacji wykorzystania personelu medycznego wprowadzono ścisły harmonogram rozpoczynania zabiegów operacyjnych oraz kolejności zabiegów w poszczególnych salach operacyjnych. Planowanie obejmuje prze-

„Najniższe ciśnienie w obrębie bloku zostało zaprojektowane dla korytarza brudnego.” kolumnach chirurgicznej i anestezjologicznej co zapewnia ich większą mobilność oraz swobodne poruszanie się niezbędnego personelu w obrębie sal operacyjnych. Stoły operacyjne wielofunkcyjne przezierne dla promieni rtg oraz obecność aparatów rtg z ramieniem C ułatwia ustalanie planu operacyjnego na poszczególne sale operacyjne. Pełne wyposażenie sal operacyjnych w urządzenia do chirur-

widywaną długość operacji oraz dedykowany personel lekarski i pielęgniarski. Planowanie zakłada jak najefektywniejsze wykorzystanie sal operacyjnych zarówno przez jeden zespół operacyjny jak również jednoczasowe operacje wykonywane na poszczególnych salach przez różnych operatorów. Standardy postępowania na bloku operacyjnym, przyjęte procedury przyjęcia , przygotowania pa-

2013 listopad–grudzień

cjenta do operacji i postępowania pooperacyjnego przy wysokich kwalifikacjach personelu bloku operacyjnego zapewniają bezpieczeństwo operowanych pacjentów i optymalizację kosztów . Doprowadzenie poczty pneumatycznej do bloku operacyjnego dodatkowo ułatwia i przyspiesza transport preparatów czy krwi do laboratorium

przy redukcji koniecznego w takim przypadku personelu pomocniczego. Rozwój ostrego dyżuru urazowoortopedycznego i wzrastająca ilość pacjentów wymagających operacji w trybie nagłym stwarza kolejne wyzwanie przed CMC i przed osobami kierującymi i nadzorującymi prace bloku operacyjnego i szpitala. R

Tadeusz Bokwa Absolwent Warszawskiej Akademii Medycznej w Warszawie, Wydziału Lekarskiego. Absolwent podyplomowych studiów z zakresu planowania i zarządzania w ochronie zdrowia, kursu dla kandydatów na Członków Rad Nadzorczych Spółek Skarbu Państwa, szkolenia krajowego w zakresie zarządzania opieką zdrowotną Project HOPE Polska CM UJ i wielu innych. Uczestnik wielu szkoleń zagranicznych m.in. w Northwestern University Children,s Memorial Hospital w Chicago, w Medizinische Hochschule w Hano werze czy w Salzburg Philadelphia Medical Seminars poświęconemu „Emergency Care in Pediatrics”. Po ukończeniu stażu podyplomowego rozpoczął pracę w Klinice Chirurgii dziecięcej CSK WAM w Warszawie przy ul. Szaserów, w której po uzyskaniu specjalizacji z chirurgii dziecięcej i obronie pracy doktorskiej został zatrudniony na etacie akademickim, na stanowisku adiunkta. W 1995 r. objął funkcję Ordynatora oddziału chirurgii dziecięcej w Warszawskim Szpitalu dla Dzieci. W 2000 r. został pełnomocnikiem dyrektora Szpitala Bielańskiego ds. utworzenia oddziału chirurgii dziecięcej jednego dnia. W grudniu 2000 r. został powołany przez Starostę Powiatu Warszawskiego na stanowisko Dyrektora Warszawskiego Szpitala dla Dzieci. W ciągu 7 lat pełnienia funkcji dyrektora szpitala zrestrukturyzował działalność medyczną szpitala, uruchomił nowe oddziały i poradnie specjalistyczne, opracował projekt przebudowy szpitala i nadzorował jego modernizację z rozbudową o nowe budynki szpitalne. Utworzył w szpitalu na Kopernika pierwsze w Polsce Centrum Artroskopii i Chirurgii kolana jak również Centrum Leczenia Kamicy Moczowodowo-Nerkowej u dzieci. W 2007 roku został dyrektorem NZOZ Carolina Medical Center. Nadzorował projekt budowy nowego szpitala przy ul. Pory oraz odpowiadał za jego rejestrację i uruchomienie w 2010 r.

TECHNOLOGIE MEDYCZNE

Zastosowanie DICOM i HL7 w systemach PACS i RIS W poprzednim artykule został poruszony przez ze mnie temat standardu DICOM i po trosze HL7. Lecz był to tak naprawdę wierzchołek góry lodowej jakim jest archiwizacja, przetwarzanie i przesył danych obrazowych, jak i tekstowych w diagnostyce medycznej. Długo zastanawiałem się od czego zacząć– czy od standardu DICOM czy też może od systemów informatycznych typu PACS i RIS. Wybór padł na standard i mam nadzieję, że Czytelnicy też mają takie odczucie, że był to dobry wybór.

Edward Byczyński, Polski Komitet Normalizacyjny, Stowarzyszenie HL7

ak więc, kontynuując wyżej wymienione zagadnienia w pierwszej kolejności chciałbym wyjaśnić czym jest PACS i RIS. PACS – Picture Archiving and Communication System, czyli infor-

matyczny system do archiwizacji i dystrybucji obrazów z zakresu diagnostyki medycznej, którego celem jest obsługa procedur informacyjnych wykonywanych w zakresie danych obrazowych. Trzeba pamiętać, że system informatyczny a takim jest PACS odwzorowuje w świecie wirtualnym system informacyjny ośrodka diagnostycznego lub terapeutycznego. Jeżeli rzeczywisty system informacyjny będzie źle opracowany – będzie generował błędy lub obsługiwał różnego typu „niedociągnięcia” to system PACS

Już w styczniu U K N Y R Y Z R E D LI

w „wirtualu” będzie te błędy powielał lub wręcz multiplikował. System RIS (Radiology Information System), czyli system informatyczny do

COM, w którym generowane są obrazy – pozwala to na współpracę systemów i urządzeń pochodzących od różnych producentów. O krok dalej

„Najistotniejszą cechą systemu PACS jest obsługa protokołu DICOM.” obsługi procedur informacyjnych wykonywanych w ramach diagnostyki obrazowej w zakresie danych tekstowych. Najistotniejszą cechą systemu PACS jest obsługa protokołu DI-

idą urządzenia, które obsługują także otwarte standardy komunikacji w środowisku medycznym, czyli standard HL7 oraz wspierają profile IHE, które są wykorzystywane w systemach typu

Liderzy Rynku Medycznego 2014

swoisty przewodnik na 2014 rok, ułatwiający podjęcie właściwych decyzji o współpracy

sięcznika MEDINFO

mie Wydanie specjalne

MEDYCZNEGO

2014

Reklama w publikacji to gwarancja bezpośredniego dotarcia z ofertą do osób podejmujących decyzje w zakresie:

inwestycji, modernizacji oraz wyposażenia placówek medycznych

media skutecznej

.pl www.brogmarketing komunikacji B2B •

doboru zaopatrzenia oraz dostawców

wyboru usługodawców

Całoroczna żywotność publikacji oraz promocja podczas wielu wydarzeń gwarantuje szeroki zasięg dotarcia i wielokrotny kontakt odbiorców z reklamą Kontakt z Biurem Reklamy BROG Marketing: tel. 664-463-072, j.kucharski@brogmarketing.pl, www.brogmarketing.pl

listopad–grudzień 2013 n

TECHNOLOGIE MEDYCZNE RIS. A więc jak widać z ww. tekstu przenikanie i powiązania pomiędzy standardem DICOM, HL7, systemami typu PACS czy RIS są bardzo głębokie. Systemy PACS powinny nie tylko sprawnie gromadzić, przetwarzać i prze syłać dane, ale także pozwalać na: • dopasowanie systemu do specyfiki pracy poszczególnychpracowni diagnostycznych jak, zakładów diagnostycznych a wręcz całych podmiotów leczniczych, • prostą integrację z oprogramowaniem HIS i RIS, • śledzenie historii zdrowia i choroby pacjenta w korelacji obrazów z danymi z poprzednich badań, • obsługę w języku polskim, • obsługę znaków diakrytycznych – przynajmniej z terenu Unii Europejskiej, • nieograniczoną skalowalność sprzętową jak programową – warto przecież sprawdzić, jak się zachowa system PACS w sytuacji szybko wzrastających ilość danych pochodzących z badań. Dlatego warto zwrócić uwagę na skalowalność systemu w sytuacji rozbudowy jednostki, jego modułowość oraz możliwość zwiększenia archiwum danych w zależności od potrzeb podmiotu leczniczego, • tworzenie listy zleceń, • profilowanie użytkowników w zależności od specjalizacji. Wyżej zostały wymienione podstawowe cechy jakim powinien charakteryzować się system PACS. Jednakże, czy może on istnieć bez systemu RIS? Okazuje się, że TAK, ale... uniemożliwia to efektywne prowadzenie i zarządzanie: • wizytami pacjentów w poszczególnych pracowniach diagnostycznych lub terapeutycznych, • dokumentacją medyczną pacjenta w postaci elektronicznej (tekstowej) w długoterminowym podejściu.

Dlaczego to jest tak istotne dla funkcjonowania podmiotów leczniczych? Wdrożenie systemu PACS i RIS to warunek konieczny do prowadzenia dokumentacji medycznej wyłącznie w postaci elektronicznej. Obowiązek ten z dniem 1 sierpnia 2014 r. nakłada na wszystkie podmioty świadczące usługi zdrowotne Ustawa o Systemie Informacyjnym w Ochronie Zdrowia a w szczególności artykuł 11. Wiele mówi się o tym, że vacatio legis zostanie wydłużone ale o ile i kiedy to nastąpi tego nikt na razie oficjalnie nie wie.

„Obrazy powstałe z użyciem promieniowania niewidzialnego, np. promieniowania jonizującego, przedstawiane są, po konwersji, do skali szarości.” Tak więc przejdźmy do krótkiego omówienia systemu informatycznego typu RIS.Powinien on pozwalać na obsługę całego procesu realizacji badania od momentu planowania i rejestracji pacjenta w pracowni radiologicznej, poprzez proces wykonania badania aż po stworzenie i wydanie opisu (w postaci tekstowej). Ale tak naprawdę systemy RIS pozwalać na: • sprawne i dynamiczne zarządzanielistami zleceń, • optymalizację lokacji zasobów i zarządzanie finansami, • integrację z innymi systemami infor matycznymipodmiotu leczniczego i u możliwiać przesyłanie informacji o pacjencie i tworzenie pełnej elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta. • generowanieróżnego rodzaju raportów i analiz. Wracając do podstawowego tematu powiązania standardu DICOM z systemami typu PACS, to obrazy zgodnie ze

Edward Byczyński Absolwent Politechniki Warszawskiej, Wydziału Elektroniki, Instytutu Radioelektro niki, Zakładu Elektroniki Jądrowej i Medycznej. Od ponad 20 lat aktywnie działa w ochronie zdrowia inicjując lub uczestnicząc w realizacji innowacyjnych projektów w biznesie i sektorze publicznym, przede wszystkim jako zarządzający. Wykorzystuje wiedzę i umiejętności zarówno menedżera, jak i inżyniera (mgr inż. elektroniki). Poznał w praktyce specyfikę zarządzania na rynku e-Zdrowie w obu sektorach (po 10 lat doświadczeń w kraju i zagranicą). W sektorze publicznym pełnił funkcje zarządcze na różnych szczeblach, biorąc udział w największych lub innowacyjnych projektach na rynku e-Zdrowie. Od 2003 roku w ramach Stowarzyszenia HL7 i Polskiego Komitetu Normalizacyjnego prowadzi prace normalizacyjne i standaryzacyjne. Mają one istotny wpływ na regulacje prawne związane z systemami informacyjnymi i informatycznymi wyznaczając kierunek dalszego rozwoju rynku e-Zdrowie.

standardem DICOM są przechowywane jako tzw. diagnostyczne, czyli bez kompresji danych bądź podglądowe z bezstratną kompresją typu JPG. W tym miejscu trzeba wyraźnie podkreślić, że urządzenia obrazowania, które nie były przygotowane do eksportu obrazów i ich zapisu zgodnie ze standardem DICOM, nie mogą bezpośrednio wysyłać obrazów do systemu PACS. Obrazy muszą być odpowiednio przetworzone przez urządzenia do przechwytywania i generacji obrazu zgodnie ze standardem DICOM. Ponieważ tzw. tagi DICOM w nagłówku zbio-

2013 listopad–grudzień

ru informują o rodzaju i typie obrazu, będzie on automatycznie odtwarzany w przeglądarce DICOM, zgodnie z przeznaczonym do obsługi danej modalności formatem. Dla tego typu obrazowania nie są potrzebne monitory z wbudowaną krzywą DICOM, aczkolwiek zalecane są specjalizowane monitory medyczne. Obrazy powstałe z użyciem promieniowania niewidzialnego, np. promieniowania jonizującego, przedstawiane są, po konwersji, do skali szarości, zgodnie z zaleceniami producenta, aby zmiany jasności podświetlenia w czasie nie wpływały na procedurę diagnozowania i opisu badania pacjenta. Jeżeli obraz pacjenta został zakodowany zgodnie z krzywą DICOM, to nawet jego eksport do zbioru JPEG w dowolnej kompresji nadal będzie zawierał zniekształcenie DICOM. Dlatego nawet obrazy monochromatyczne poglądowe, nie tylko diagnostyczne muszą być oceniane na monitorach z wbudowaną krzywą DICOM, aby móc oceniać prawidłowo odwzorowane skale szarości. Metoda kompresji nadal zawiera zniekształcenie obrazu do krzywej DICOM i obserwowane badanie obrazów pacjenta w formacie JPG musi także być wyświetlane z linearyzacją zgodnie z normą DICOM. Kompresja decyduje o wierności odwzorowania, natomiast krzywa zniekształcenia skali szarości DICOM z urządzenia obrazowego nadal jest zaszyta w obrazie. Wszędzie tam, gdzie obraz jest generowany w skali szarości, mamy do czynienia z przekształceniami matematycznymi do tzw. krzywej DICOM.

Aby zapewnić liniowe odwzorowanie skali szarości badań i móc je prawidłowo zdiagnozować, otrzymane z obrazy (w standardzie DICOM), zawsze powinny być oglądane na monitorach mających możliwość kalibracji zgodnej z tym standardem DICOM. Tak więc obrazy diagnostyczne powinny być przeglądane na stacji lekarskiej, a obrazy poglądowe na stacji referencyjnej. Teraz warto przejść do kilku najważniejszych faktów z początków praktycznego funkcjonowaniatelemedycyny i telekonsultacji z których podstaw wywodzą się standardy DICOM, HL7 jak i systemy informatyczne typu PACS i RIS: • telefoniczne konsultacje medyczne, • przesłanie zdjęcia rentgenowskiego za pomocą łączy telefonicznych, Pensylwania (USA) – 1948 r., • system monitorowania układu krążenia i serca kosmonautów – transmisja sygnału EKG między lotniskiem LOGAN (Boston) a szpitalem stanowym w Massachusetts, • uruchomienie stałego połączenia wideo między uniwersytetem w Nebrasce, Instytutem Psychiatrycznym w Nebrasce, szpitalem stanowym w Norfolk (170 km) w celu wspomagania diagnostyki pacjentów neurologicznych i psychiatrycznych – 1962 r. • opracowanie systemu satelitarnej łączności ATS-6 (Alaska Telemedicine System), dzięki któremu personel paramedyczny w wioskach i małych miejscowościach Alaski mógł łączyć się z odległymi szpitalami – lata 70 ubiegłego wieku, • projekty i wdrożenia systemów telekonsultacji medycznej ukierunkowanych na potrzeby grup ludzi pozbawionych możliwości bezpośredniej opieki medycznej np. załogi statków, personel morskich platform wiertniczych, mieszkańcy rozległych i rzadko zaludnionych obszarów – lata 80 ubiegłego wieku, • wykorzystanie nowoczesnych technologii teleinformatycznych w procesach diagnozowania, leczenia, monitorowania pacjentów i do obsługi placówek służby zdrowia od lat 90 ubiegłego wieku. Podsumowując, pytanie o wdrożenie systemów RIS i PACS nie brzmi obecnie: czy wdrażać lecz kiedy podmioty lecznicze będą zmuszone. jest je wdrożyć? Bo ten proces jest nieuchronny i jest pochodną postępu technologicznego urządzeń diagnostycznych i terapeutycznych. R

TECHNOLOGIE MEDYCZNE

listopad–grudzień 2013 n

TECHNOLOGIE MEDYCZNE

Bezpieczny monitoring pacjenta Monitoring istotnych funkcji życiowych to bardzo rozległa, skomplikowana dziedzina technologii medycznych, podlegająca dynamicznym zmianom na przestrzeni ostatnich lat. Czy wybór rodzaju, czy też producenta jest procedurą prostą? Czym się kierować dobierając system monitorujący dla oddziału szpitalnego?

Marian Rojek, dyrektor RocardMedia, ekspert technologii medycznych

Kryteria podziału monitorów

Fot. RocardMedia

Monitory pacjenta, często nazywane kardiomonitorami, to urządzenia wykorzystywane do bieżącego monitoringu i rejestracji parametrów oraz funkcji życiowych pacjenta. Stosowane są w większości oddziałów szpitalnych. Najczęściej i najefektywniej wykorzystywane są w oddziałach intensywnej opieki medycznej, opieki kardiologicznej i kardiochirurgicznej, anestezjologicznej oraz opieki noworodkowej.

Monitory mogą być stacjonarne – montowane na stałe przy łóżku chorego oraz przenośne (transportowe) jako urządzenia telemetryczne, samodzielne kardiomonitory noszone przez pacjentalub instalowane przy łóżku w czasie wewnątrzszpitalnego transportu chorego. Przenośne monitory pacjenta cechują: niewielkie rozmiary, kompaktowe rozwiązania techniczne, ograniczona ilość funkcji pomiarowych oraz ergonomiczna obsługa.Są odporne na zewnętrzne zakłócenia elektromagnetyczne, wibracje, uszkodzenia mechaniczne oraz często na działanie wodyi kurzu. Najczęściej wykorzystuje się sprzęt tego samego producenta, aby zachować ten sam interfejs użytkownika i platformę technologiczną, co monitory stacjonarne. Wszystkie urządzenia generują bieżący, przej-

2013 listopad–grudzień

rzysty obraz informacji o stanie zdrowia pacjenta. Kardiomonitory mierzą, zbierają, łączą i zestawiają funkcje życiowe oraz dane fizjologiczne pacjenta celem dostarczenia spójnego obrazu jego stanu wspomagając w ten sposób lekarza w podejmowaniu właściwych decyzji klinicznych. Monitory pacjenta są łatwe w obsłudze i można je podłączyć do ogólnoszpitalnej sieci medycznej. Mogą współpracować zarówno z systemem centralnego monitorowania poprzez połączenia bezprzewodowe, jak i przewodowe. Najczęściej spotykane funkcje pomiarowe w zaawansowanych monitorach intensywnej opieki medycznej oraz intensywnej opieki kardiologicznej i kardiochirurgicznej zlokalizowanych w Oddziałach Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Oddziałach pooperacyjnych oraz Oddziałach

Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego to: • wielokanałowa analiza detekcji arytmii na podstawie sygnału EKG pacjenta – analiza częstoskurczy komorowych, obliczenia tętna i generowanie alarmów takich jak: alarm zatrzymania serca, rzadkoskurczu i migotanie komór serca – najnowocześniejsze monitory rozpoznają do 23 rodzajów arytmii, • jednoczesne wyświetlanie 12 przebiegów EKG, • wykonywanie analiz odcinka ST, QT, QTc na maksymalnie 12 kanałach EKG, u pacjentów dorosłych, obejmującychpomiar poziomu i obniżenia odcinka ST oraz generowanie alarmów i rejestracja zdarzeń, • pomiary SO2 i ScvO2 zapewniające pomoc w postępowaniu w przypadku posocznic, • prezentacja histogramu parametrów wykresów funkcji życiowych umożliwiająca lekarzom szybkie zorientowanie się w stabilności stanu pacjenta w wybranym okresie, • pomiary pulsoksymetryczne, • monitoring CO2 w strumieniu bocznym oraz głównym u pacjentów zaintubowanych i niezaintubowanych, • ciągły pomiar pojemności minutowej serca wraz z oceną hemodynamiczną, • obliczenia kliniczne umożliwiające wykorzystanie zapamiętanych i ręcznie wprowadzonych danych dowykonywania obliczeń hemodynamicznych, wentylacji i utlenowania krwi – wyniki obliczeń mogą byćwyświetlane w formacie indeksowanym i nieindeksowanym, • monitoring BIS zapewniający ocenę działania środków anestezjologicznych w krytycznych środowiskach kardiologicznych, • pomiary spirometryczne pomagające w zarządzaniu ustawieniami respiratora i w odłączaniu pacjenta od urządzeń respiracyjnych, • generowanie alarmów wizualnych, dźwiękowych oraz ich rejestracja. Najczęściej spotykane funkcje pomiarowe w zaawansowanych monitorach anestezjologicznych zlokalizowanych w blokach operacyjnych to: • większość funkcjipomiarowychstosowanych w zaawansowanych monitorach intensywnej opieki medycznej orazintensywnej opieki kardiologicznej i kardiochirurgicznej,

• pomiar najczęściej wykorzystywanych gazów anestezjologicznych m.in. N2O i O2. • podobnie jak w monitorach intensywnej opieki medycznej i kardiologicznej funkcja BIS oceniająca poziom świadomości pacjenta podczas zabiegu operacyjnego, co umożliwia określenie stopnia działania środków anestezjologicznych, • pomiar EEG umożliwiający prognozowanie śpiączki i rozległości udaru mózgowego, • prezentacja i pomiar pętli oddechowych ułatwiających wczesne wykrywanie problemów z drogami oddechowymi pacjenta oraz problemów z respiratorem (na przykład: nieszczelności, czy załamane rurki), • pomiar parametrów spirometrycznych takich jak: ciśnienie w drogach oddechowych, objętości i przepływów, umożliwiających monitorowanie zmian funkcji oddechowych, • pomiar NMT umożliwiający ocenę poziomu zwiotczenia, • możliwość podłączenia urządzeń zewnętrznych, takich jak sprzęt anestezjologiczny lub inne urządzenia zewnętrzne wraz z funkcją alarmów (prezentacja i rejestracja). Najczęściej spotykane funkcje pomiarowe w zaawansowanych monitorach dla noworodków i dzieci zlokalizowanych w Oddziałach Neonatologii i Pediatrycznych: • noworodkowy przegląd zdarzeń rejestrujący szybko zmieniający się stan noworodków, • wielokanałowa analiza detekcji arytmii na podstawie mierzonego sygnału EKG pacjenta, • pomiar tętna HR, • pomiar częstości oddechów z alarmem bezdechu, • monitoring wysycenia krwi – saturacji SpO2, • prezentacja pulsu pacjenta, • nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi NIBP, • pomiar temperatury, • pomiar wraz z kontrolą wydechowego stężenia dwutlenku węgla, • nadzór nad zdarzeniami, w tym funkcja weryfikacji zdarzeń noworodkowych umożliwiająca automatyczne wykrywanie pogorszenia się stanu pacjenta, • generowanie alarmów wizualnych i dźwiękowych. Możemy wyodrębnić jeszcze jedną grupę monitorów czy też funkcji

monitoringu, bardzo specyficzną dla polskiego systemu medycznego – monitory nieinwazyjnego ciągłego pomiaru rzutu serca. Obowiązek posiadania takiego urządzenia czy też funkcji w Oddziałach Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego (wcześniej zwanych OIOK) został wprowadzony Rozporządzeniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. W kardiologii interwencyjnej, moim zdaniem, funkcja z punktu widzenia medycznego nieprzydatna, obarczona zbyt dużym błędem pomiarowym, generująca tylko koszty inwestycyjne dla świadczeniodawców tych usług. Najszerzej stosowaną metodą pomiaru rzutu serca jest metoda termodylucji z wykorzystaniem cewnika Swana-Ganza wprowadzonego do tętnicy płucnej. Jest to wprawdzie metoda inwazyjna, ale cechuje ją największa obecnie dostępna dokładność pomiaru. Opisane powyżej monitory mogą być połączone w jeden zintegrowany system nadzoru parametrów i funkcji życiowych pacjenta. Sercem takiego systemu jest centrala monitorująca, współpracująca z wieloma monitorami poprzez połączenia przewodowe i bezprzewodowe (tzw. urządzenia telemetryczne).

Kryteria wyboru – proces inwestycyjny

Wybierając dla jednostki medycznej niepublicznej odpowiedni system monitoringu funkcji życiowych należy kierować się: • rzeczywistymi potrzebami medycznymi oraz poziomem opieki medycznej jaką oddział ma oferować pacjentowi – potrzeby te określa lekarz (bezpośredni użytkownik), • wymogami Ministra Zdrowia lub Narodowego Funduszu Zdrowia – zestawienie wymogów dotyczących danego oddziału przygotowuje Dyrektor Medyczny lub Operacyjny jednostki medycznej w porozumieniu z technologiem medycznym lub inżynierem specjalizującym się w zagadnieniach aparatury medycznej • dostępnymi aplikacjami użytkowymi, konfigurowanymi przez producentów sprzętu dla danego rodzaju oddziału (oddziały intensywnej opieki medycznej lub kardiologicznej, bloki operacyjne, oddziały pediatryczne i noworodkowe) – opinię

Fot. RocardMedia

TECHNOLOGIE MEDYCZNE

przedstawia technolog medyczny lub inżynier specjalizujący się w zagadnieniach aparatury medycznej, • opracowanym modelem zintegrowanego lub rozproszonego systemu nadzoru parametrów i funkcji życiowych pacjenta – model proponuje technolog medyczny lub inżynier specjalizujący się w zagadnieniach aparatury medycznej w porozumieniu z lekarzem oraz informatykiem szpitalnym, • jakością pogwarancyjnej opieki serwisowej (cena przeglądów i napraw, czasu naprawy, dostępnością części zamiennych, wsparcia aplikacyjnego, bieżącej kontroli bezpieczeństwa systemów) – opinię przedstawia technolog medyczny lub inżynier specjalizujący się w zagadnieniach aparatury medycznej, • doświadczeniami (jeśli takie już są) i opiniami na temat potencjalnych kwalifikowanych dostawców – opinię przedstawia technolog medyczny lub inżynier specjalizujący się w zagadnieniach aparatury medycznej w porozumieniu z lekarzem oraz informatykiem szpitalnym, • szacunkowym budżetem inwestycji uzgodnionym z Dyrektorem ds. Finansowych jednostki – propozycję szacunkowego budżetu na podstawie rozpoznania rynku wypracowuje technolog medyczny lub inżynier specjalizujący się w zagadnieniach aparatury medycznej, • zestawieniem producentów (tzw. kwalifikowanych dostawców) speł-

niających powyższe kryteria – przedstawionych przez technologa medycznego lub inżyniera specjalizującego się w zagadnieniach aparatury medycznej, • wynegocjowanymi (dotyczy jednostek prywatnych) z kwalifikowanymi dostawcami, ofertami ostatecznymi, uwzględniającymi wszystkie wymogi medyczne, formalne oraz techniczne – wyboru dokonuje zespół negocjacyjny, zakup akceptowany jest przez dyrektora ds. inwestycyjnych lub operacyjnych.

Dostawcy systemów monitorujących do spółek Grupy American Heart of Poland

Kierując się wszystkimi opisanymi powyżej procedurami dotychczas wybrano kilku dostawców czy też producentów monitoringu medycznego – w zestawieniu uwzględniono także sprzęt przejętych spółek: • najczęściej wybieranym system jest zdecydowanie PHILIPS oferowanym przez dystrybutora firmę VIRIDIAN – szeroki opis argumentacji poniżej, • w drugiej kolejności DRAGER – ze względu na kompatybilność sprzętu stosowanego na blokach operacyjnych, • SIEMENS oraz BIAMEDITEK – przejęcie spółek, • OSYPKA / ANES-MED oraz NICCOMO / EM-MED – dostosowanie do zmieniających się wymogów. R

Marian Rojek • Ekspert technologii medycznych. • Koordynator ds. Inwestycji i Aparatury Medycznej American Heart of Poland S.A. • Dyrektor firmy RocardMedia.

listopad–grudzień 2013 n

FARMACJA SZPITALNA

Terapia limitowana budżetem O trudnym dostępie chorych do innowacyjnych terapii, szczególnie bolesnym dla chorych w świetle postępów w leczeniu onkologicznym oraz o oszczędnościach szpitalnych mówi lekarz medycyny Krzysztof Łanda, prezes Fundacji Watch Health Care i ekspert rynku farmaceutycznego.

Krzysztof Łanda, prezes Fundacji Watch Health Care, ekspert rynku farmaceutycznego

medinfo: Panie doktorze, jaka jest w Polsce dostępność innowacyjnych leków? krzysztof łanda: Po pierwsze należy ją rozpatrywać w kontekście poszczególnych części koszyka świadczeń gwarantowanych. Leki mogą być refundowane w zależności od tego w jakiej części koszyka się znajdują, zarówno na rzecz lecznictwa zamkniętego jak też otwartego. medinfo: Chodzi o leki szpi-

talne. KŁ: Leki szpitalne znajdują się

medinfo: Jest aż tak źle? Jeśli chodzi o JGP, to daleko nam do standardów krajów bogatych. W ra-

Fot. Shutterstock

w katalogu programów lekowych, w katalogu chemioterapii oraz są rozliczane w ramach procedur JGP. Wykazy leków refundowanych dotyczą lecznictwa otwartego, czyli ambulatoryjnego.

medinfo: Te szpitalne są innowacyjne? Jeśli szpitale chciałby stosować innowacyjne leki i rozliczać je w ramach procedur wycenianych w JGP to w większości przypadków nie pokryłoby to kosztów tych leków. Katalog JPG jest wyceniony w taki sposób, że zwykle nie uwzględnia wysokich kosztów leków innowacyjnych. Innowacyjne leki są kilka, czy nawet kilkadziesiąt razy droższe niż wycena grupy JGP, w ramach której leczenie mogłoby być rozliczone. Wciąż nie doczekaliśmy się Agencji Taryfikacji, a w związku z tym nikt nie wie w jaki sposób dokonywana jest wycena punktowa poszczególnych grup JGP. Dopóki tak pozostanie, dopóty w receptariuszach szpitalnych uwzględniane będą najtańsze preparaty. Jedyną pozytywną zmianę jaką widzę to potraktowanie w ustawie refundacyjnej cen urzędowych leków, jako cen maksymalnych, co daje możliwość negocjacji z hurtowniami czy producentami i zakup leków poniżej ceny urzędowej, na czym szpitale mogą zaoszczędzić.

mach kontraktu z NFZ szpitali nie stać na stosowanie najdroższych innowacyjnych leków w ramach JGP, bo wtedy musiałby generować dług na pokrycie części kosztów leczenia chorych. medinfo: Ale słyszymy, że nowe leki są wprowadzane do koszyka szpitalnego finansowanego przez NFZ. Tak, dotyczy to innych części koszyka: programów lekowych oraz katalogu chemioterapii. Tutaj leki fi-

„Ceny innowacyjnych leków są ustalane w oparciu o siłę nabywczą Francuzów, czy Niemców, a nie Polaków. Stąd konieczny jest podział ryzyka uzgadniany między firmą a resortem zdrowia.” nansowane są z odrębnych funduszy po uzyskaniu pozytywnej decyzji refundacyjnej. Przy czym choć z jednej strony dostęność do innowacyjnej chemioterapii ostatnio poprawia się, to z drugiej strony nie rozumiem dlaczego ministerstwo dąży do wygaszenia chemioterapii niestandardowej, zamiast kontrolować jej zakres. Oczywiście czy chory ma dostęp do innowacyjnej terapii zależy od wpisania leku do katalogu chemioterapii, lub do programu lekowego. medinfo: Czytamy o nowych lekach prowadzanych do katalogów leczenia szpitalnego. Trzeba powiedzieć, że dostępność do terapii innowacyjnych w ostatnich latach się w Polsce poprawiła. Byliśmy na ostatnim miejscu, jeśli chodzi o dostępność do innowacyjnych terapii, teraz jesteśmy na 3–4 miejscu od końca. Słabo, ale postęp jest widoczny.

2013 listopad–grudzień

medinfo: Choć firmy starają się jednak o refundację leków w Polsce to stosunkowo niewiele z nich odnosi sukces, dlaczego? Ceny innowacyjnych leków są ustalane w oparciu o siłę nabywczą Francuzów, czy Niemców, a nie Polaków. Stąd konieczny jest podział ryzyka uzgadniany między firmą a resortem zdrowia co umożliwia obniżenie ceny efektywnej preparatu do akceptowalnego poziomu w Polsce. Również sama procedura uzyskania refundacji w Polsce jest skomplikowana i rygorystyczna w porównaniu do innych krajów UE. Najpierw trzeba uzyskać rekomendację Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych po zbadaniu wniosku przez Radę Przejrzystości, która bynajmniej nie jest wiążąca dla Ministra Zdrowia. Za samo złożenie wniosku i rozpatrzenie przez AOTM firma musi zapłacić. Przy Ministrze Zdrowia funkcjonuje także Komisja Ekonomiczna, która podejmuje

negocjacje z producentem danego leku w odniesieniu do jego ceny po uzyskaniu pozytywnej opinii AOTM. Opinia Komisji Ekonomicznej także nie jest wiążąca dla Ministra Zdrowia. Decyzje podejmuje Minister i jeśli nastąpi porozumienie z producentem odnośnie ceny, lek objęty zostaje refundacją. W przypadku tanich ale również stosunkowo drogich leków onkologicznych, jeśli lek stosowany jest w dużej populacji może zostać podjęta decyzja o refundacji w ramach katalogu chemioterapii,. Jeśli lek jest drogi czy bardzo drogi i może być stosowany w niewielkiej liczebnie grupie chorych, to może zostać uruchomiony program lekowy, podobnie jak w przypadku wysoce kosztownej farmakoterapii chorób rzadkich lub ultra rzadkich. medinfo: Czy poza koszykiem istnieją możliwości uzyskania dostępu do innowacji terapeutycznych?

FARMACJA SZPITALNA Tak, można się starać o sfinansowanie terapii innowacyjnymi w ramach importu docelowego i chemioterapii niestandardowej, której okres obowiązywania został wydłużony do końca 2014 roku. Niestety w ramach chemioterapii niestandardowej mogą być rozliczane jedynie leki onkologiczne zarejestrowane przez 1 stycznia 2012 roku – dostęp do najnowszych leków onkologicznych przed rozpatrzeniem wniosku refundacyjnego został więc zablokowany. Cała procedura jest ewidentnie wygaszana. Moim zdaniem to błąd, bo tym samym system zdrowotny pozbywa się jednego z ważnych wentyli bezpieczeństwa. Ogromne trudności dla chorych spowodowało wygaszenie farmakoterapii niestandardowej i dziś wielu chorych cierpiących na choroby rzadkie nie ma dostępu do stosunkowo tanich, ale niewątpliwie skutecznych leków, gdyż nie ma jak ich rozliczyć, a na ich wpisanie do koszyka nie ma co liczyć, gdyż żadnemu producentowi nie opłaca się wnioskować o refundację dla nielicznych chorych. Co więcej, samo ministerstwo ma z tym poważny problem, gdyż niektóre z tych skutecznych i tanich leków sprowadza na import docelowy z pogwałceniem prawa, które samo stworzyło i na straży którego powinno stać. Wszak w ramach importu docelowego zgodnie z ustawą nie można sprowadzać leków zarejestrowanych w Polsce i UE. medinfo: Dlaczego chemioterapia niestandardowa jest wygaszana? Dzieje się tak najprawdopodobniej dlatego, że NFZ nie potrafi kontrolować wielkości „przepływu przez wentyl”, czyli zakresu leków, które były rozliczane w ramach chemioterapii niestandardowej. Skoro nie umiemy, to postanowiono wylać dziecko z kąpielą i zablokować wentyl. W efekcie może stać się tak, że chorzy zostaną bez leków do momentu złożenia przez firmę wniosku o refundację i jego rozpatrzenia. Moim zdaniemtakie działanie doprowadzi do negatywnych konsekwencji nie tylko dla chorych, ale i dla systemu, podobnie jak to się stało po zablokowaniu farmakoterapii niestandardowej. medinfo: Czy import docelowy może służyć do finansowania innowacyjnych terapii? Teoretycznie tak, ale w praktyce może to dotyczyć wyjątkowych sytu-

acji. Trzeba pamiętać, że import docelowy nie stanowi stałego elementu koszyka świadczeń. Jak już wspomniałem, zgodnie z polskim prawem sprowadzane tą drogą mogą być tylko leki nie dopuszczone do obrotu na terenie Polski i Unii Europejskiej, stąd nie sądzę, aby poza jednostkowymi przypadkami innowacyjne leki mogły trafiać do pacjentów tą drogą. medinfo: To jak wpłynąć na poprawę innowacyjności terapii w Polsce? Uważam, że farmakoterapia niestandardowa powinna zostać odblokowana, podobnie jak nie powinna być wygaszana chemioterapia niestandardowa. Wystarczy tylko kontrolować pierwsze decyzje dotyczące leczenia, a potem konsekwentnie stosować regułę precedensu. Wydziały Gospodar-

nej efektywności klinicznej w chorobie ultra rzadkiej i/lub w stanach terminalnych. Obecnie brak jest w ustawie refundacyjnej podejścia egalitarnego do rozpatrywania wniosków dotyczących leków tzw. sierocych, które mają specjalny status w UE oraz w takich krajach jak Japonia, Australia czy USA. Wymaganie od leków sierocych, które mogą być stosowane w małych liczebnie populacjach w chorobach rzadkich czy ultra rzadkich w sytuacji pierwszej dostępnej technologii o udokumentowanej efektywności klinicznej w danym wskazaniu klinicznym, spełnienia wymogu efektywności kosztowej jest w zdecydownej większości przypadków nierealistyczne i błędne. Drugim problemem są leki stosowane w stanach terminalnych, w fazach schyłkowych chorób. Trzy mie-

„Farmakoterapia niestandardowa powinna zostać odblokowana, podobnie jak nie powinna być wygaszana chemioterapia niestandardowa.” ki Lekami są do tego przygotowane, ale Centarala NFZ musi pełnić funkcję koordynującą ocenę. Reguła precedensu jest konieczna, żeby wypełnić Konstytucyjny obowiązek zapewnienia równego dostępu do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Jeśli więc jakiś pacjent otrzyma innowacyjny lek, natychmiast powinni uzyskać do niego dostęp pozostali chorzy w takim samym stanie zdrowia. Dopiero potem decyzje powinny być weryfikowane w pełnej procedurze refundacyjnej. Chemio- czy farmakoterapia niestandardowe pełniły więc funkcję krótkiej ścieżki w systemie. Dla wielu chorych będzie za późno, jeśli przyjdzie im oczekiwać na zakończenie pełnej procedury. medinfo: Panie doktorze, ja-

cy chorzy mają najtrudniejszy dostęp do leków w Polsce? Wszystkie technologie lekowe są w Polsce rozpatrywane względem progu opłacalności. Tak może pozostać w odniesieniu do chorób powszechnych, ale nie powinno to obowiązywać w odniesieniu do pierwszej technologii medycznej o udowodnio-

siące życia chorego mającego 40 lat to zupełnie co innego niż wydłużenie życia o te 3 miesiące kogoś, kto ma przed sobą tylko pół roku, czy rok życia. Tymczasem w Polsce brakuje odrębnego podejścia. medinfo: Czy ratunkiem lekarzy i pacjentów może być tzw. eksperyment medyczny? Musimy oddzielić dwie rzeczy. Eksperymentalne zastosowanie leku od eksperymentu medycznego. Za eksperyment medyczny NFZ nie płaci w ogóle. Jeśli chodzi o badania kliniczne nad potencjalnie innowacyjnymi lekami to obecnie prowadzonych

jest ich w Polsce wiele. Jednak dopóki wyniki nie zostaną opublikowane, a efektywność kliniczna nie zostanie potwierdzona w badaniach III fazy to nie wiadomo, czy substancja czynna jest lekiem, czy jednak nie, gdyż ryzyko działań niepożądanych przeważa nad korzyściami zdrowotnymi. Jeśli chodzi o eksperymentalne zastosowanie leku, to pacjenci mają prawo do takiego leczenia, a lekarze mogą wykraczać poza zarejestrowane użycie leku, jeśli wypełnią wymagania Deklaracji Helsińskiej. Dalej problemem pozostaje finansowanie takiej terapii, która jest zwykle bardzo droga w przypadku innowacyjnych preparatów. medinfo: Jak więc można zmienić sytuację chorych? Musiałby nastąpić daleko idące decyzje dotyczące wzrostu nakładów na ochronę zdrowia, jako odsetka PKB. To jednak wiąże się ze zgodą polityczną na podniesienie składki zdrowotnej. Drugim sposobem jest wprowadzenie współpłacenia do leków stosowanych w szpitalnictwie, ewentualnie z wprowadzeniem ubezpieczeniem dodatkowego od tego współpłacenia. Kolejnym teoretycznie możliwym sposobem jest dokonanie zmian w koszyku świadczeń gwarantowanych, w kierunku wyeliminowania świadczeń tanich, za które pacjent może samodzielnie płacić oraz usunięcie technologii przestarzałych i uwolnienie w ten sposób środków na refundację leków innowacyjnych w szpitalnictwie. Ostatnią możliwością najbardziej społecznie akceptowalną i najmniej bolesną politycznie jest wprowadzenie nowego typu ubezpieczenia dodatkowego, czyli ubezpieczeń komplementarnych zapewniających dostęp do innowacyjnych leków spoza koszyka świadczeń gwarantowanych. Innych istotnych sposobów nie ma. R

lek. med. Krzysztof Łanda Prezes oraz założyciel Fundacji Watch Health Care, badającej ograniczenia do świadczeń zdrowotnych w Polsce. Prezes Meritum L.A., firmy zajmującej się opracowywaniem raportów aktuarialnych. Obecnie również wspólnik HTA Audit, firmy doradczej zajmującej się audytem raportów oceny technologii medycznych. Ekspert BCC ds. systemu ochrony zdrowia. W latach 2006–2007 Dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami Centrali NFZ. Od 1998 r. zarządza i prowadzi wykłady w licznych programach szkoleniowych z zakresu EBM i HTA. Współautor opracowania rozwoju metodyki tworzenia, struktury oraz pierwszych wpisów do strukturalizowanego koszyka świadczeń zdrowotnych w Polsce w 2000 r. Lider projektu Banku Światowego na rzecz Ministerstwa Zdrowia Serbii, dotyczącego systemowej implementacji HTA.

listopad–grudzień 2013 n

PRODUKTY I USŁUGI UGEO HM70A – zaawansowana i mobilna technologia UGEO HM70A to kolejny model aparatu z rodziny UGEO. Jest to potężna maszyna klasy premium, która mimo swoich niewielkich gabarytów posiada bardzo mocno rozbudowane funkcje dostępne do tej pory w systemach stacjonarnych. Jeżeli zależy Ci na mobilności i mocno zaawansowanej technologii to ten aparat jest przeznaczony dla Ciebie. Podstawowe tryby pracy aparatu to: • B-Mode • M-Mode • Color Doppler • Power Doppler • CW Doppler (opcja) • THI (obrazowanie harmoniczne) • TDI (Doppler tkankowy) • TDW (Doppler tkankowy spektralny) • INV (harmoniczne z odwróconym impulsem) • Obrazowanie 3D/4D (opcja) • Elastografia • Obrazowanie panoramiczne (opcja) • Obrazowanie trapezoidalne

Podświetlane klawisze i panel sterowania Użytkownik jest w stanie używać urządzenie nawet przy bardzo słabym oświetleniu Przedni i tylny uchwyt Aparat w bardzo łatwy sposób może być transportowany na dedykowanym wózku Niska waga i kompaktowość Kompaktowa forma laptopa i niska waga (6,1 kg) umożliwiają łatwy transport do pacjenta

Dystrybutor: OK Medical Systems www.okmed.pl

SenoClaire

Endoskopowy przyrząd hemostatyczny Hemospray®

Mammografia 3D – Tomosynteza

3D Breast Tomosynthesis

Urządzenie stosowane do uzyskiwania homeostazy w przypadku krwawienia z górnego przewodu pokarmowego, niezwiązanego z żylakami. Metoda jest nietermiczna. Nie występują żadne natychmiastowe ani chroniczne zmiany tkanki, jak może mieć to miejsce przy stosowaniu metod termicznych. W związku z niestosowaniem siły mechanicznej, proszek minimalizuje ryzyko podrażnienia tkanki, ktore występuje w przypadku stosowania metod mechanicznych. Proszek rozpylany jest bezpośrednio na źródło krwawienia, więc nie wymaga takiej dokładności, jak w przypadku metod konwencjonalnych. Produkt dostarczany jest jałowy. Przeznaczony do jednorazowego użytku.

Trójwymiarowa technologia obrazowania mamograficznego SenoClaire wykorzystuje krokową akwizycję obrazu „step and shoot” – jeden krótki skan to dziewięć ekspozycji o minimalnej dawce promieniowania. Dzięki zastosowaniu iteracyjnej rekonstrukcji obrazu typu ASIR DBT, która eliminuje artefakty oraz poprawia wizualizację mikrokalcyfikacji, Seno Claire zwiększa pewność kliniczną, utrzymując przy tym dawkę promieniowania na poziomie analogicznej dwuwumiarowej akwizycji cyfrowej.

Available on Senographe* Essential M O R E C L A R I T Y. M O R E C O N F I D E N C E . L E S S D O S E .

GE’s SenoClaire* breast tomosynthesis is a three-dimensional imaging technology that uses a low-dose short X-ray sweep around the compressed breast with only nine exposures. SenoClaire, powered by ASiRDBT*, provides superior sensitivity for architectural distortions and masses, giving you more clinical confidence while delivering the same amount of dose as a digital mammography acquisition of the same view.

Dystrybutor: HAMMERmed www.hammer.pl

Dystrybutor: GE Healthcare www.gehealthcare.pl

2013 listopad–grudzień

WIZYTÓWKI FIRM

RTCP sp. z o.o. ul. Złotej Jesieni 1, 31-826 Kraków tel: 690 627 118 e-mail: biuro@amethyst-rtcp.pl WWW: centrum-radioterapii.pl

Amethyst Radiotherapy to międzynarodowa sieć ośrodków medycznych, specjalizujących się w najnowszych terapiach onkologicznych, szczególnie radioterapii. Koncepcja sieci zakłada harmonijne połączenie kompetencji lekarzy, fizyków medycznych i techników z najnowocześniejszym sprzętem i technologiami medycznymi. Amethyst wdraża najnowsze osiągnięcia nauki przy zastotosowaniu najwyższych standardów jakości. Wszyscy pacjenci sieci mogą liczyć na korzystanie z technik radioterapii skracających czas naświetleń i ograniczających skutki uboczne.

Centrum Dializa Sp. z o.o. ul. Antesa 11, 43-200 Pszczyna +48 32 447 17 07 e-mail: centrumdializa@centrumdializa.pl WWW: www.szpitalpszczyna.pl

Centrum Dializa Sp. z o.o. powstała w 2000 roku w Sosnowcu, w celu świadczenia usług z zakresu hemodializoterapii. Obecnie firma posiada 44 stacje dializ oraz Szpital w Łasku i Pszczynie. Centrum Dializa, na terenie całego kraju, zarządza 44 stacjami dializ i poradniami nefrologicznymi, z których korzysta blisko 1500 pacjentów. Większość obiektów jest zlokalizowana w małych i średnich miastach, by przybliżyć pacjentom dostęp do tych ratujących życie usług medycznych. Wszystkie stacje zostały wyposażone w najnowocześniejszy sprzęt medyczny, obsługiwany przez wykwalifikowany personel.

DoubleTree by Hilton Hotel & Conference Centre Warsaw ul. Skalnicowa 21, 04-797 Warszawa tel. 22 278 00 28 e-mail: weronika.stokowska@hilton.com

Powstający w warszawskiej dzielnicy Wawer hotel DoubleTree by Hilton będzie obiektem czterogwiazdkowym, położonym kilkanaście minut drogi od centrum miasta. Naszym Klientom zaoferujemy ponad 5000 metrów kwadratowych powierzchni konferencyjnej, w tym Salę Balową o powierzchni 2000 metrów kwadratowych, nie licząc foyer, która będzie w stanie pomieścić do dwóch tysięcy osób. Ponadto w obiekcie będzie do dyspozycji 21 sal konferencyjnych ze światłem dziennym. Do dyspozycji Gości będzie restauracja z pełnym menu, 2 bary, klub rozrywki i 358 pokoi hotelowych. DoubleTree by Hilton to będzie wyjątkowe miejsce na mapie Warszawy. Jeden z wielu elementów, które będą nas wyróżniać, to specjalne Ciastko z Czekoladą, wypiekane według sekretnej receptury Hiltona, które każdy Gość otrzyma, meldując się w hotelu.

INMED-KARCZEWSCY s.c. ul. Kwiatowa 32A, 55-330 Krępice tel. 71 398 02 10 fax 71 396 57 12 e-mail: inmed@inmed.pl WWW: www.inmed.pl

Wiodący producent systemów rurociągowych dla gazów medycznych oraz producent i dystrybutor wyrobów medycznych do gazów medycznych. Kilkunastoletnie doświadczenie w projektowaniu i wykonywaniu instalacji gazów medycznych zapewnia najwyższą jakość wykonania zgodnie z obowiązującymi normami i przepisami. Firma oferuje szerokie spektrum usług montażowych i wyposażania obiektów służby zdrowia. INMED-Karczewscy jest laureatem Gazel Biznesu 2012 oraz nagrodzona została Certyfikatem Wiarygodności Biznesowej.

MEDFinance S.A. Al. Piłsudskiego 76, 90-330 Łódź tel. 42 272 31 00 fax 42 637 08 00 e-mail: biuro@medfinance.pl WWW: www.medfinance.pl

Spółka MEDFinance S.A. oferuje pełną gamę usług finansowych dla szpitali, działających jako samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej. Projekty, które finansujemy: kompleksowe projekty inwestycyjne realizowane przez szpitale, modernizacja, budowa oraz rozbudowa infrastruktury szpitalnej, wymiana i zakup sprzętu medycznego, kompleksowy zakup ambulansów.

MIRO Sp. z o.o. ul. Floriańska 6 lok. 9, 03-707 Warszawa tel. 22 540 19 00 fax 22 518 43 02 e-mail: info@miro-med.pl WWW: www.miro-med.pl

MIRO – polski dystrybutor sprzętu medycznego kojarzony m.in. z takimi markami jak Hitachi czy Aloka (USG) oraz Canon Adora (RTG). Spółka oferuje zarówno sprzęt znajdujący się w ofercie własnej, jak i poprzez współpracę z innymi partnerami. Oferuje szerokie spektrum usług od finansowania, poprzez 24-godzinną obsługę serwisową po program USG Trener. W 2012 otrzymała Złoty Medal Międzynarodow ych Targów Poznańskich – Salmed za ultrasonograf Aloka ProSound F75. Jest też laureatem Gazel Biznesu oraz nagrodzona Certyfikatem Wiarygodności Biznesowej.

NETTLE S.A. ul. Hubska 44, 50-502 Wrocław tel. 71 76 98 412 lub 180 fax 71 733 68 99 e-mail: biuro@nettle.pl WWW: www.nettle.pl

Spółka Nettle funkcjonuje na rynku ochrony zdrowia od 2006 roku. Otwieraliśmy działalność z usługą kompleksowej obsługi należności w firmach farmaceutycznych, a w połowie 2011 roku rozpoczęliśmy finansowanie należności szpitalnych. Pod nadzorem firmy jest średnio miesięcznie 4500 sald odbiorców, w tym 653 szpitale. Do tej pory nasz zespół zrealizował projekty na rynku szpitalnym na kwotę ponad miliarda złotych. Oferta dla szpitali: finansowanie inwestycji ( raty, leasing), pożyczki, wykup wierzytelności szpitala – cesja, finansowanie wierzytelności, Oferta dla dostawców: zarządzanie należnościami( outsourcing procesu), finansowanie transakcji handlowych, finasowanie pakietów należności niewymagalnych i wymagalnych, finasowanie inwestycji.

Supra Brokers Sp. z o.o. ul. Fabryczna 10. 53-609 Wrocław tel. 71 777 04 00 fax 71 777 04 55 e-mail: centrala@suprabrokers.pl WWW: www.suprabrokers.pl

Supra Brokers jest liderem w zakresie ubezpieczeniowych usług brokerskich. Obsługuje ok. 700 klientów, w tym ponad 200 szpitali. Przeprowadziła ponad 1000 przetargów. Ubezpieczyła ponad 100 000 pracowników w ramach programów grupowego ubezpieczenia na życie. Chroni majątek o wartości ponad 20 mld zł. Współpracuje z wszystkimi towarzystwami ubezpieczeniowymi w Polsce. Na polskim rynku ubezpieczeniowym obecna od kilkunastu lat. Działa w oparciu o standardy zgodne z ISO 9001:2008. Jest laureatem wielu prestiżowych nagród i wyróżnień. Prowadzi szkolenia z zakresu ubezpieczeń.

listopad–grudzień 2013 n