Proyecto Farmacia XXI. Documento CACOF by javier garcia

Documento Cero

Julio de 2008

ÍNDICE I.- AFRONTANDO UN NUEVO PANORAMA FARMACEÚTICO

pág. 3

II.- LA FARMACIA ANDALUZA ANTE LOS CAMBIOS 1- Elementos de cambio manifiestos

pág. 4

2- Propuesta de Contrato Social por la Farmacia Andaluza

pág. 5

III.-EVOLUCIÓN POSTERIOR DE LOS ACONTECIMIENTOS 1.- Sucesos significativos de los dos últimos años

pág. 6

2.- Dictamen Motivado de la Comisión Europea

pág. 7

3.- Tensiones desestabilizadoras sobre el modelo solidario de distribución farmacéutica mayorista

pág. 9

4.- Evolución sostenible del gasto por recetas

pág. 11

5.- Desarrollo reglamentario pendiente de la Ley 29/2006 de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos

pág. 13

6.- Sobre el desarrollo reglamentario de la ley 22/2007 de Farmacia de Andalucía

pág. 13

7.- Ampliar los compromisos sostenidos de desarrollo biofarmaceútico en Andalucía por parte de la industria innovadora

pág. 14

8.- Las oportunidades del segundo Plan Estratégico de Política Farmacéutica

pág. 15

9.- La generalización de la receta electrónica en Andalucía

pág. 15

IV.- ANTE LAS CRÍTICAS A NUESTRO MODELO DE FARMACIA

VI.-

1.- Un debate inevitable en época de cambios

pág. 17

2.- Evolución histórica del modelo español de farmacia

pág. 17

3.- Los críticos con el modelo de farmacia

pág. 20

4.- Los planteamientos de Ricard Meneu

pág. 21

PROYECTO

ACTUALIZACIÓN

FARMACIA

PROXIMIDAD: “FARMACIA XXI” 1.- Conceptos generales

pág. 27

2.- Criterios generales de actuación

pág. 27

3.- Prestaciones avanzadas que desarrollar

pág.29

4.- Equipo de dirección del proyecto

pág. 30 2

I.- AFRONTANDO UN NUEVO PANORAMA FARMACEÚTICO -Ni coyunturales, ni reversibles, ni locales. Durante los últimos años se están registrando tantas y tan profundas variaciones en el sector que resulta imposible negarse a la evidencia de que se está produciendo un intenso cambio del ciclo farmacéutico global, que afecta a todos los agentes del sector – no sólo a las oficinas de farmacia -, y que no se circunscribe a España, sino que – con independencia de ciertas peculiaridades locales – está operando sobre todo el mundo, porque este cambio de ciclo es también expresión de la creciente globalización. -Por consideraciones de oportunidad, no se entrará aquí en un análisis pormenorizado de la confluencia de factores sanitarios, sociales, demográficos, económicos, científicos y tecnológicos que determinan tan profundos cambios, y sobre los que ya existe amplia literatura. Pero sí es conveniente apuntar que, aunque los acontecimientos confirman concluyentemente el agotamiento de los paradigmas que caracterizaron el anterior ciclo farmacéutico – que alcanzó su esplendor en las últimas décadas del pasado siglo -, aún no han terminado de cristalizar los paradigmas sobre los que se consolidará el ciclo que ahora se inicia, si bien parte de ellos ya resultan bastante previsibles. Se vive, por tanto, una época de transición. -Para cualquier grupo social resultan inevitables las inquietudes ante un proceso de cambio que pueda afectarle profundamente, sobre todo cuando se desconoce su desenlace, pues supone riegos para sus valores, sus aspiraciones y sus legítimos intereses de presente y, sobre todo, de futuro. Pero cuando el cambio es ineludible, la peor actitud que podría adoptar ese grupo sería oponerse al mismo, porque acabaría aplastándole. Por el contrario, lo mejor que puede hacer para preservar en lo posible sus intereses y sus valores es adoptar una actitud proactiva ante el cambio, buscando transformar en oportunidades los desafíos planteados. -Como se ha señalado, el panorama farmacéutico es de profunda transición, habiéndose producido desde 2004 cambios irreversibles sobre numerosos elementos característicos del anterior ciclo, pero sin que todavía se hayan consolidado los paradigmas del nuevo, aunque algunos ya sean previsibles. Pero otros aún no están decididos: son precisamente éstos los susceptibles de condicionarse con una disposición proactiva. -Resulta previsible que la decantación de estos elementos pendientes – al menos, la mayoría – se produzca inexorablemente en los años inmediatamente venideros: es el margen temporal que tendrían disponible los farmacéuticos españoles (y andaluces) para reconducir – en lo posible – su futuro. -Como es frecuente en etapas de cambio, especialmente si originan empeoramiento de expectativas, han proliferado las confrontaciones entre distintos agentes del sector farmacéutico por la redistribución de los espacios disponibles, como se comenta más adelante. Con ello, se ha dificultado el desarrollo conjunto por tales agentes de los nuevos valores añadidos que está reclamando la nueva situación, y que son en última instancia lo que harían positivo el cambio para tales agentes. -Sinergias en vez de confrontación, con todos los demás agentes del sector, y en estrecho acuerdo con la sociedad, es lo que propugna el Consejo Andaluz de Colegios de Farmacéuticos ante los cambios que se están produciendo. Y ése viene siendo su referente central desde que, en septiembre de 2006, anunció su propuesta de un Contrato Social por la Farmacia Andaluza.

II.- LA FARMACIA ANDALUZA ANTE LOS CAMBIOS II.1- ELEMENTOS DE CAMBIO MANIFIESTOS -En septiembre de 2006 el CACOF hizo pública una propuesta de Contrato Social por la Farmacia Andaluza, donde se invitaba a la sociedad civil, y especialmente a sus sectores sociales, profesionales y académicos más directamente implicados para – en las posibilidades y límites de nuestra Comunidad Autónoma – acordar la adaptación de nuestro servicio farmacéutico, desde un amplio consenso, a los intensos cambios que se estaban produciendo. -Y dentro de este conjunto de factores de cambio se destacaban los siguientes: 1.- La profunda inflexión de mercado farmacéutico global registrada desde 2004 que, entre otras manifestaciones, ha determinado menores crecimientos en los países desarrollados, como sucede en España, contra una expansión en los países emergentes. 2.-La creciente integración supranacional de los mercados farmacéuticos, de la que eran expresión: a) El Dictamen Motivado de la Comisión Europea contra el modelo de farmacia vigente en España (también contra otros países), emitido en junio de 2006. b) Las tensiones de redistribución de los mercados entre diversos agentes (distintos segmentos de la industria, distribuidores mayoristas y oficinas de farmacia), como consecuencia de sus menores crecimientos, y que en España han motivado incidencias relacionadas con los dobles precios o la venta directa a farmacias. c) La reciente actualización de la normativa europea, cuya trasposición en España se ha producido mediante la Ley 29/2006 de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios, promulgada en julio de 2006. 3.- Los intensos cambios demográficos y sociales a los que se asiste actualmente. a) Los crecimientos demográficos por factores vegetativos y migratorios y, sobre todo, el notable envejecimiento de la población, con los consiguientes aumentos de las prestaciones farmacéuticas, por la creciente prevalencia de patologías crónicas. b) Los mayores niveles de información de los ciudadanos, así como la progresiva conciencia de sus derechos, que les lleva a reclamar una atención cada vez más personalizada, además de una mayor calidad. 4.- Las mayores aplicaciones prácticas de los progresos científicos y tecnológicos, con concreciones como: a) Las aplicaciones de las ciencias de la salud, con sus consiguientes imperativos de actuación basados en la evidencia científica, una de cuyas concreciones es el uso racional del medicamento. b) Las aplicaciones de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación, de las que son ejemplo las vinculadas a la receta electrónica.

II.2- PROPUESTA DE CONTRATO SOCIAL POR LA FARMACIA ANDALUZA -Buscando anticiparse en lo posible a tales cambios, el 6 de septiembre de 2006 el CACOF hizo pública una propuesta de Contrato Social dirigida a la sociedad andaluza y a diversas entidades comprometidas con ella o en disposición de hacerlo. -Además de presentarla a los medios de difusión, esa propuesta se hizo llegar a la Junta de Andalucía, Grupos Parlamentarios Andaluces, organizaciones ciudadanas de diversa naturaleza (de consumidores y usuarios, de pacientes,…), entidades académicas y sociedades científicas de Andalucía, organizaciones de otros profesionales sanitarios, distribuidores mayoristas y distintos segmentos de la industria farmacéutica. -Se buscaba con ello articular conjuntamente, mediante el diálogo y el consenso con todas las instancias interesadas, un deseable equilibrio para el futuro previsible entre la farmacia andaluza y su entorno. Las propuestas iniciales del CACOF incluían los siguientes temas: 1) La consolidación de nuestro tradicional modelo de farmacia de proximidad, al que debería asegurársele estabilidad normativa, económica y funcional. 2) La adaptación de ese modelo de farmacia a los nuevos requerimientos sociales y a los progresos científicos, tecnológicos y profesionales, centrando la atención en los siguientes aspectos: 2.a) La implantación generalizada de la receta electrónica, con una progresiva expansión de sus aplicaciones prácticas, de modo que no quedaran limitadas a sus prestaciones de inicio (las que ya pueden apreciarse). 2.b.) La normalización y generalización progresiva de programas de atención farmacéutica, sobre protocolos consensuados tanto con la Administración sanitaria como con prescriptores y otros profesionales sanitarios. 3) El compromiso de la farmacia andaluza con la sostenibilidad económica del sistema sanitario, que ya venía ofreciendo resultados altamente satisfactorios. 4) Reforzamiento del sistema solidario de distribución farmacéutica mayorista (de gama completa), por considerársele la retaguardia imprescindible del modelo de farmacia de proximidad. 5) Programas sostenidos de actividades para ajustar los perfiles profesionales de los farmacéuticos a los requerimientos de futuro: formación continuada, acreditaciones de calidad, investigación aplicada a la práctica farmacéutica, y actuación en equipo multidisclipinar con otros profesionales sanitarios. Para ello se contaría con la colaboración de las entidades académicas y sociedades científicas, así como de las entidades de distribución y laboratorios farmacéuticos. 6) Implicación sostenida de la industria farmacéutica en el desarrollo biofarmaceútico de Andalucía, solicitando a los laboratorios innovadores la adopción de líneas permanentes de actividades de I+D.

III.-EVOLUCIÓN POSTERIOR ACONTECIMIENTOS

LOS

III.1- SUCESOS SIGNIFICATIVOS DE LOS DOS ÚLTIMOS AÑOS -Además de la renovación de los órganos del CACOF, en junio de 2007, se ha producido en este tiempo la siguiente evolución sobre los elementos antes referidos: 1.- E1 Dictamen Motivado de la Comisión Europea sigue pendiente de desenlace. 2.- Las tensiones entre laboratorios farmacéuticos y distribuidores mayoristas han determinado frecuentes situaciones de desabastecimiento a las farmacias. 3.- A diferencia de tiempos anteriores, desde otoño de 2004 los crecimientos del gasto por recetas del SNS se mantienen significativamente por debajo de los generales de la economía, expresados por los del PIB nominal. No es un hecho insólito, pues los mercados de casi todos los países desarrollados muestan crecimientos aún más moderados que España, lo que supone una de las expresiones del cambio de ciclo farmacéutico global. 4.- Continúan pendientes de desarrollo reglamentario importantes aspectos de la Ley 29/2006, entre ellos los relativos a la distribución mayorista, trazabilidad de medicamentos y receta médica. 5.- Se ha promulgado la nueva Ley 22/2007 de Farmacia de Andalucía y, aunque algunos de sus contenidos han sido recurridos ante el Tribunal Constitucional, está previsto su próximo desarrollo reglamentario. 6.- Algunos laboratorios han asumido compromisos sostenidos de desarrollo biofarmacéutico en Andalucía, iniciándose así un proceso más prometedor de lo que algunos esperaron al principio. En este momento, además de los conocidos laboratorios nacionales Pérez Jiménez y Rovi, ya se han materializado en Andalucía compromisos sostenidos de las primeras multinacionales farmacéuticas, como Pfizer (Centro de Genómica y Oncología, GENYO) y Merck&Co/MSD (Centro Andaluz de Excelencia de Medicamentos Innovadores, MEDINA). 7.- Desde el Ministerio de Sanidad y Consumo se ha anunciado un Segundo Plan Estratégico de Política Farmacéutica, que actualizaría el de 2004. En este segundo Plan parece posible, cuando menos, incorporar algunas respuesta a cuestiones pendientes. 8.- La implantación de la receta electrónica en Andalucía está casi generalizada, siendo ya accesible para más del 90% de los ciudadanos andaluces, y vehiculizando casi el 40% del total de dispensaciones del Servicio Andaluz de Salud, una situación pionera a nivel mundial en cuanto a generalización sobre un determinado territorio.

III.2- DICTAMEN MOTIVADO DE LA COMISIÓN EUROPEA -El Dictamen Motivado de la Comisión Europea de 28 de junio de 2006 pone en entredicho buena parte de las bases del modelo de farmacia de proximidad que es tradicional en España, pero su intencionalidad va más allá, al formar parte de un conjunto de iniciativas comparables que afectan a otros países con modelos de farmacia asimilables: Italia, Austria, Alemania, Francia,… España supone tan sólo un frente más de una ofensiva generalizada en Europa contra unas concepciones de la farmacia en las que prevalecen sus cometidos sanitarios, frente a los interesados por asimilarla a un establecimiento comercial convencional. -No es casual que la iniciativa provenga de la Dirección General de Mercado Interior, e invoque la libre circulación de capitales y la libertad de establecimiento, dos elementos que caracterizan la libertad de mercado. Tampoco es casualidad que la nacionalidad de su titular, el Comisario Charlie McCreevy, sea irlandesa, partícipe del denominado modelo anglosajón de farmacia, cristalizado históricamente con posterioridad – y en buena medida, secundariamente – a la producción industrial de medicamentos. Como se expone en un capítulo posterior, los orígenes de los modelos regulados son muy anteriores, y en buena medida por ello prevalecen sus originarias consideraciones sanitarias y profesionales (el medicamento es un medio para la actuación de un profesional sanitario que, de forma personalizada, atiende los problemas de salud de cada paciente). Por el contrario, en el modelo anglosajón prevalece la lógica industrial y mercantil, donde la función principal de la farmacia es la distribución detallista de unos determinados productos industriales. -Durante bastante tiempo, estas dos concepciones de farmacia han coexistido, al distribuirse por países según las tradiciones dominantes en cada uno de ellos. Y esta estanqueidad venía reforzada por el artículo 152 del Tratado de la Unión, que consagra la autonomía de los Estados miembros para ordenar los servicios sanitarios dentro de sus fronteras. -Sin embargo, esta coexistencia de modelos de farmacia se ha visto desestabilizada por los citados Dictámenes Motivados, tendentes a extender las concepciones más mercantiles de la farmacia también a los países cuyos modelos responden primordialmente a consideraciones sanitarias y profesionales. Esta ofensiva liberalizadora viene facilitada principalmente por dos factores: a) Las tensiones por la redefinición de las relaciones entre distintos agentes del mercado farmacéutico europeo, como efecto de sus menores crecimientos tras el cambio de ciclo producido desde 2004. b) La crisis de liderazgo y proyecto político que atraviesa la Unión Europea, desde que en 2005 los ciudadanos franceses y holandeses rechazaran la propuesta de Constitución Europea. -Al margen de otras motivaciones, resulta evidente que este rechazo de franceses y holandeses – como el reciente de los irlandeses al Tratado de Lisboa que debería sustituir a la fallida Constitución – es consecuencia de un distanciamiento entre los ciudadanos europeos y los órganos gestores de la Unión, que con frecuencia creciente se ajustan más a la dinámica de la “Europa de los lobbies” que a la de la “Europa de los ciudadanos”. -Y, desde luego, buenas expresiones de la “Europa de los lobbies” son los Dictámenes Motivados, pues están suscitando amplios rechazos entre las sociedades afectadas, y por otra parte, la Dirección de Mercado Interior procura evitar que sus contenidos sean

abordados en el Parlamento Europeo. Quizá el Comisario Charlie McCreevy debería reconsiderar tales Dictámenes ante su propia experiencia en el reciente referéndum irlandés. -En todo caso, y transcurridos más de dos años tras su publicación, el Dictamen Motivado contra el Reino de España sigue sin resolverse. El Comisario McCreevy continúa sin concretar la entrevista que el Ministerio Bernat Soria le solicitó por escrito el pasado 22 de abril, y parece probable que persista el actual paréntesis hasta el otoño. -Continúa, por tanto, pendiente el desenlace. No obstante, se cuenta al menos con los claros posicionamientos públicos contra del Dictamen, y a favor del modelo español de farmacia, del Gobierno de España, de todas las Comunidades Autónomas y de la práctica totalidad de los grupos políticos del arco parlamentario español. -La lógica inquietud generada por el Dictamen ha motivado que diversos núcleos de farmacéuticos españoles hayan realizado por su cuenta gestiones ante la Dirección de Mercado Interior de la Comisión Europea. Gestiones bien intencionadas, sin duda, pero que en ocasiones han producido confusión adicional en un panorama de por sí bastante confuso. Por ejemplo, cuando algunas publicaciones españolas tratan a Plafarma como si fuera mensajera del Comisario McCreevy. -El CACOF considera que una situación tan delicada requiere que la profesión farmacéutica española sea dirigida por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, que viene desarrollando una tenaz actuación sobre el tema, en estrecha coordinación con los poderes públicos españoles. Seria ilusorio esperar que una cuestión tan compleja – por los intereses que están en juego – pudiera resolverse mediante procedimientos asamblearios. -El CACOF ha apoyado y apoyará decididamente las gestiones que viene realizando el CGCOF ante los poderes públicos españoles y ante las instancias comunitarias, y estará a disposición de aquél para lo que deba indicar, evitando iniciativas que pudieran crear interferencias. -Ahora bien, el CACOF no considera que este lógico voto de confianza al CGCOF le libere de toda responsabilidad sobre el tema. Tras el Dictamen Motivado subyacen intereses profundos y sostenidos sobre el escenario farmacéutico del futuro, de forma que, incluso si próximamente el Dictamen Motivado se diluyera, no cabía esperar que las tensiones liberalizadoras sobre la farmacia se hubieran superado definitivamente. Volverían a reaparecer, sin duda, dados los importantes intereses pendientes. -Con independencia del Dictamen Motivado, lo que está en juego – en España y en otros países que, con matices, lo comparten – es el modelo de farmacia de proximidad (o si, se prefiere, el modelo mediterráneo de farmacia), frente a los intereses que buscan imponer una consideración de la farmacia como establecimiento comercial minorista de determinados productos industriales. Como han puesto de manifiesto los informes realizados por el Consejo General de Colegios Farmacéuticos y por otras instancias nacionales e internacionales, resulta poco discutible la superioridad del modelo de farmacia de proximidad en los aspectos sanitario y social, aunque ello no baste para disuadir a quienes pretenden sustituirlo. Así mismo, resultarían indiscutibles las preferencias de los sectores sociales con mayor frecuentación del servicio farmacéutico (pacientes crónicos, personas mayores, amas de casa,…) por ese modelo de farmacia si lo percibieran en riesgo. Pero quienes buscan sustituirlo, procuran evitar el juicio de estos sectores sociales o de sus representantes (incluido el Parlamento Europeo).

-La definitiva consolidación del modelo de farmacia de proximidad requiere la constatación contundente de su superioridad ante sus alternativas liberalizadoras. Y ello demanda su adaptación satisfactoria a los requerimientos de los nuevos tiempos: debe demostrarse palmariamente que la farmacia de proximidad es capaz de un servicio personalizado a los ciudadanos ante el que no podrían competir sus alternativas liberalizadoras. -La profundización en la atención farmacéutica y la extensión de aplicaciones de la receta electrónica son dos elementos con los que la farmacia de proximidad puede dejar patente, desde la evidencia científica, su superioridad sobre cualquier alternativa liberalizadora.

III.3.- TENSIONES DESESTABILIZADORAS SOBRE EL MODELO SOLIDARIO DE DISTRIBUCIÓN FARMACÉUTICA MAYORISTA -Otro de los aspectos incluidos en la propuesta de Contrato Social por la Farmacia Andaluza es la consolidación del sistema solidario de distribución mayorista (de gama completa), al considerársele retaguardia imprescindible del modelo de farmacia de proximidad. -En las primeras etapas, estas tensiones sobre la distribución aparecieron vinculadas exclusivamente al comercio farmacéutico paralelo, cuya neutralización se convirtió una de las prioridades de los grandes laboratorios en Europa a partir del año 2000. -En este sentido, y con motivo de la actualización de la normativa farmacéutica europea tramitada entre 2002 y 2004, la industria farmacéutica innovadora propugnó que se institucionalizase en la Unión Europea lo que se conoce como “sistema de dobles precios”, uno común para toda la Unión y establecido libremente por el correspondiente laboratorio, y otro negociado por el laboratorio con cada uno de los sistemas nacionales para sus consumos internos. Sin embargo, este sistema de “dobles precios” (que, al menos en teoría, ya estaba vigente en España tras la modificación a fines de 1999 del artículo 100.1 de la Ley 25/1990 del Medicamento, y su ulterior concreción reglamentaria por el Real Decreto 725/2003), no fue finalmente incorporado a la normativa europea. El motivo: la oposición de determinados países importadores (Alemania, Reino Unido, Holanda, Suecia,…) que, con mayores precios medios de los medicamentos, buscaban beneficiarse del efecto de contención que les origina el comercio paralelo. -En España, las exportaciones paralelas de medicamentos alcanzaron cierta importancia en los años 2000 e inmediatos posteriores. Fue entonces habitual la participación en las mismas de distribuidores mayoristas, que buscaban a través de ello una compensación para las oficinas de farmacia por sus perjuicios derivados del Real Decreto-Ley 5/2000 y otras medidas de control del gasto. -Entre 2000 y 2003 las exportaciones paralelas desde España alcanzaron una relevancia significativa, lo que podría parecer paradójico considerando la modificación introducida a fines de 1999 en el artículo 100.1 de la Ley 25/1990 del Medicamento, pese a que su concreción reglamentaria solo se produciría en junio de 2003, mediante el Real Decreto 725/2003, con lo que formalmente quedaban aquí establecidos los “dobles precios”. Pero esta discordancia entre normativa y realidad se explica porque la atención estaba concentrada en el debate que por entonces se desarrollaba en las distintas instancias de

la Unión Europea sobre su normativa farmacéutica. Hasta tanto, todos se mantuvieron a la espera de su desenlace. -Las Directivas con la nueva normativa europea se promulgaron en los primeros meses de 2004 y, contra lo esperado, no consagraban el sistema de dobles precios. Pero, paradójicamente, en España se mantenían formalmente vigentes, aunque no se hubieran aplicado en la práctica. Para mayores incertidumbres, en abril de 2004 se había producido en España el cambio de gobierno tras las elecciones de marzo. -En esta indefinición, fueron los laboratorios innovadores –con Pfizer como precursor – quienes tomaron la iniciativa, anunciando a los distribuidores mayoristas un plazo para dar por concluido el anterior marco de relaciones entre ambas partes, y apuntando implícitamente la posibilidad de ser sustituidos por la venta directa de sus productos a las farmacias. -No obstante, las actuaciones de las Administraciones Sanitarias y del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmaceuticos posibilitarían, en mayo de 2005, que se acordase un equilibrio intermedio, que suponía un reconocimiento implícito del sistema de doble precio: Pfizer seguiría suministrando sus productos a los mayoristas si éstos firmaban un contrato privado que implicaba su aceptación de hecho del doble precio. Tras ello, las tensiones remitieron momentáneamente. -Se produjo después la tramitación y aprobación de la Ley 29/2006 de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios. Su promulgación, en julio de 2006, implicaba la derogación de la normativa anterior (incluido el modificado apartado 100.1 de la Ley del Medicamento) pero, a su vez, el desarrollo reglamentario pendiente podía determinar que algunos aspectos de su articulado condujeran a una u otra salida. Y una vez más los laboratorios innovadores – como había sucedido con Pfizer en 2004 optaron por decantar la situación por la vía de los hechos. Uno tras otro, hasta ocho grandes laboratorios fueron adoptando iniciativas comparables a las de Pfizer dos años antes. Y como entonces, la intervención de las Administraciones Sanitarias y del Consejo General Farmacéutico pareció reconducir la situación a una suerte de “statu quo” (contratos privados entre laboratorios y mayoristas con reconocimiento implícito del sistema de doble precio), si bien ahora se establecía el “Seguimed” (Sistema gestionado por el Ministerio de Sanidad sobre los flujos de medicamento) como instrumento de control. -Sin embargo, pese a ese acuerdo general (que implica la renuncia efectiva de los mayoristas a las exportaciones paralelas), se han seguido produciendo incidencias, de intensidad y distribución variables. Las más preocupantes han sido los desabastecimientos a las farmacias de determinados medicamentos. Y también, las negativas de algunos laboratorios a suscribir contratos privados de suministro con determinados mayoristas. -La variabilidad con que se están produciendo tales incidencias haría precipitado cualquier juicio definitivo. Sin embargo, algunas realidades recientes del panorama europeo invitan a considerar que vayan más allá del interés por bloquear las exportaciones paralelas desde España que, de hecho, ya están prácticamente neutralizadas. -Y estos elementos de preocupación, ya perceptibles en otros puntos de Europa, guardan relación con el interés expreso de algunos laboratorios por cambiar su marco de relaciones con otros agentes de la cadena del medicamento a raíz del cambio del ciclo farmacéutico. Así, la promoción de la venta directa de sus productos en exclusiva a las oficinas de farmacia que, además de permitirles captar total o parcialmente los márgenes establecidos para los mayoristas, les facilitaría nuevos enfoques

promocionales y de marketing, cada vez más polarizados hacia las farmacias comunitarias, y menos sobre los médicos generalistas. Así mismo, en algunos países europeos ya hay laboratorios que han asignado la distribución en exclusiva de sus productos a un único distribuidor mayorista. -Si se confirmaran tales propósitos por parte de algunos laboratorios, también en España existirían graves riesgos para la continuidad del sistema solidario de distribución mayorista que, como se ha apuntado, constituye la retaguardia imprescindible del modelo de farmacia de proximidad. -Puede comprenderse que, tras la contención de los mercados producida, se registren tensiones por redistribuirse los espacios y márgenes disponibles. Aunque el CACOF valora que tales tensiones entre agentes de la cadena del medicamento originan que éstos consuman estérilmente en ellas buena parte de sus capacidades, en vez de transformarlas en sinergias para desarrollar conjuntamente los nuevos valores añadidos que están reclamando los tiempos actuales. Esta búsqueda entre sinergias de los agentes de la cadena del medicamento para desarrollar nuevos valores añadidos que ofrecer a la sociedad es uno de los principales fundamentos de las propuestas planteadas por el CACOF. -Y consecuentemente con ello, para la prevención y control de posibles desabastecimientos a las farmacias, el CACOF solicitará tanto a laboratorios innovadores como a los distribuidores mayoristas que operan en territorio andaluz su incorporación al sistema de control que próximamente pondrá en marcha, el Programa “ABACO”, lo que les hará acreedores al correspondiente “sello de garantía”. La significación de este sello no sólo será la mera aceptación de un sistema voluntario de control de flujos de medicamentos, sino también expresión de la disposición de la entidad en favor de una labor conjunta de todos los agentes de la cadena del medicamento para desarrollar nuevos valores añadidos, rechazando las estrategias de confrontación entre agentes. -Sin perjuicio de lo anterior, el CACOF pondrá cuantos esfuerzos estén a su alcance, y en coordinación con el Consejo General Farmacéutico y FEDIFAR, para que se materialice cuanto antes el desarrollo reglamentario de la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos en lo relativo a las funciones, obligaciones y derechos de los almacenes de distribución mayorista, y singularmente lo previsto en su apartado 70.2, sobre “el derecho del almacén mayorista a ser suministrado por los laboratorios”.

III.4.- EVOLUCIÓN SOSTENIBLE DEL GASTO POR RECETAS -Desde 2004 el gasto por recetas del SNS permanece controlado, con crecimientos permanentemente inferiores a los generales de la economía – expresados por los del PIB nominal -, liberándose así recursos para atender otras prioridades de nuestro sistema sanitario, particularmente su capital humano, pero también sus dotaciones tecnológicas y de infraestructuras. Quedan ya muy lejanos los tiempos de los permanentes desbordamientos del gasto por recetas. -Estas contribuciones de las oficinas de farmacia a la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud han servido, sin duda, para la mejora general del mismo, así como a su mejor valoración por los ciudadanos, como ha puesto de manifiesto la Encuesta Nacional de Salud 2007.

-Pero si hubiera que destacar una Comunidad Autónoma por el mayor compromiso de sus farmacias con la sostenibilidad, ésa sería sin duda Andalucía. Compromiso que, entre otros aspectos, se ha manifestado mediante prácticas como la prescripción por principio activo (PPA), cuya implantación hizo posible el acuerdo suscrito en 2001 entre el Servicio Andaluz de Salud (SAS) y el CACOF. -La PPA, que actualmente cubre más del 75% del total de recetas dispensadas del SAS, ha permitido una contención sostenida del gasto público medio por receta (G.M.R.) del SAS, que actualmente ya resulta un 12,30% inferior a la media del SNS, como puede apreciarse en el gráfico.

15%

GRÁFICO Nº 1 GASTO MEDIO POR RECETA: DIFERENCIAS MENSUALES RESPECTO A LA MEDIA DEL SNS TENDENCIAS SOSTENIDAS EVOLUCIÓN COMPARADA EN CUATRO TERRITORIOS AUTONÓMICOS Enero 2001- Junio 2008

10%

Diferencia en %

0% A C -5%

-10% ANDALUCÍA

CATALUÑA

MADRID

C. VALENCIANA

SNS

A: Implantación en Andalucía del sistema de prescripción por principio activo (Septiembre 2001) C: Implantación en Cataluña del EQPF, Estandard de Calidad de Prescripción Farmacéutica (Marzo 2003)

ed ia

en su al

20 fe 00 bab 01 rju 01 n ag -01 ooc 01 tdi 01 cfe 01 bab 02 rju 02 n ag -02 ooc 02 tdi 02 cfe 02 bab 03 rju 03 n ag -03 ooc 03 tdi 03 cfe 03 bab 04 rju 04 n ag -04 ooc 04 tdi 04 cfe 04 bab 05 rju 05 n ag -05 ooc 05 tdi 05 cfe 05 bab 06 rju 06 n ag -06 ooc 06 tdi 06 cfe 06 bab 07 rju 07 n ag -07 ooc 07 tdi 07 cfe 07 bab 08 r-0 8

-15%

-La comparación de las evoluciones del GMR en Andalucía respecto a los valores medios del SNS con las trayectorias de las otras tres Comunidades Autónomas de mayor población permite apreciar que estas divergencias en el GMR no son efecto de las medidas adoptadas desde los Poderes Generales del Estado, sino de las desarrolladas específicamente en Andalucía, así como que éstas han determinado una contención significativamente mayor que en las otras Comunidades Autónomas. -Por determinados motivos estructurales, no parece previsible que estos diferenciales en el GMR sigan aumentando indefinidamente. Y en cuanto al número de recetas, todo apunta que, en Andalucía, persistirán unos crecimientos anuales del 4,5-5,5%, atribuibles en un 80-90% al envejecimiento de la población. Moderar tales crecimientos sólo parece posible, y a medio-largo plazo, mediante la implantación sostenida de determinados programas de uso racional del medicamento. -En todo caso, también en el conjunto del SNS los indicios apuntan que los crecimientos del gasto por recetas tienden a mantenerse en niveles asimilables a los actuales con aumentos anuales en el número de recetas equiparables o algo superiores al 5%, mientras que los del GMR tenderán a situarse en torno al +/-1%, siempre que se mantengan las actuales tónicas de actuación. -Esta estabilización relativa del gasto permite entrar en consideraciones que resultarían secundarias en situaciones de desbordamiento. Por ejemplo, respecto a algunas medidas

establecidas en el Real Decreto-Ley 5/2000, y actualizadas por normas posteriores, como los dinteles de PVL a partir de los cuales se bloquean los márgenes económicos de farmacias y mayoristas, o los tramos de deducciones a las farmacias según volúmenes de facturación. -Puesto que se ha anunciado la elaboración del Segundo Plan Estratégico de Política Farmacéutica, sería una buena oportunidad para reflexionar detenidamente sobre los requerimientos previsibles a medio plazo, y considerar las medidas precedentes del RDL 5/2000 para ajustarlas a tales requerimientos.

III.5.- DESARROLLO REGLAMENTARIO PENDIENTE DE LA LEY 29/2006 DE GARANTÍAS Y USO RACIONAL -Son múltiples los aspectos del desarrollo reglamentario de la Ley 26/2006, de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios que están estrechamente relacionados con el nuevo equilibrio de se intenta prefigurar en este documento. -Sin perjuicio de que el anunciado segundo Plan Estratégico de Política Farmacéutica debe señalar y orientar los aspectos procedentes al respecto, hay tres de ellos que revisten especial urgencia, y que son los siguientes: a) La regulación reglamentaria de los almacenes de distribución mayorista (artículos 68 a 71 de la Ley 29/2006), que delimite con detalle sus cometidos, responsabilidades y derechos, incluidos los procedimientos por los que “el Gobierno velará por preservar el derecho del almacén mayorista a ser suministrado por los laboratorios” (art. 70.2 “in fine”). b) El sistema de trazabilidad de los medicamentos (artículo 87 de la Ley 29/2006). c) La receta médica (artículo 77 de la Ley 29/2006), que despeje cuestiones actualmente perentorias como las referidas a la receta privada, en especial en lo relativo a la prescripción electrónica. -Como se ha apuntado, la intención subyacente del CACOF es procurar evitar cualquier elemento de confrontación entre los agentes de la cadena del medicamento, buscando por el contrario potenciar sus sinergias para así desarrollar conjuntamente los valores añadidos que está demandando nuestra sociedad en estos nuevos tiempos.

III.6.- SOBRE EL DESARROLLO REGLAMENTARIO DE LA LEY 22/2007 DE FARMACIA DE ANDALUCÍA -Con independencia de lo que proceda del Recurso de Inconstitucionalidad contra la Ley 22/2007 de Farmacia de Andalucía, concurren dos aspectos de la misma que resultan prioritarios en orden a los objetivos del previsto Plan de Trabajo, y que son los siguientes: a) La concreción de la Disposición Adicional Segunda de la Ley, así como la materialización del “concurso público excepcional” prefigurado en la misma, de forma que sean pronto resueltas la demandas de servicio farmacéutico en los puntos del territorio andaluz donde resultan más perentorias.

b) El desarrollo reglamentario del Título Tercero (artículos 57 a 67) de la Ley, sobre el “Uso Racional de los Medicamentos”, en especial en lo referido con la “conformación e implantación de protocolos de atención farmacéutica” vinculados al sistema de receta electrónica, a fin de dotarles de adecuado sustento jurídico.

III.7- AMPLIAR LOS COMPROMISOS SOSTENIDOS DE DESARROLLO BIOFARMACEÚTICO EN ANDALUCÍA POR PARTE DE LA INDUSTRIA INNOVADORA -La oficina de farmacia ha sido la salida profesional absolutamente dominante en la tradición de la profesión farmacéutica. Y en buena medida, continúa siendo así en Andalucía. Según las “Estadísticas de Colegiados y Oficinas de Farmacia 2007”, de los 8.142 colegiados andaluces en activo, casi un 70% (exactamente, el 69,1%) trabajaba en alguna de las 3.550 oficinas de farmacia existentes en Andalucía en 2007, frente a un 1,2% en farmacia hospitalaria, un 1,1% en distribución mayorista, un 0,8% en docencia e investigación, y un 0,4% en industria farmacéutica. El resto se dedica a actividades como análisis clínicos, alimentación, ortopedia, óptica, etc. Ello supone que, en lo referido exclusivamente al servicio farmacéutico, subsiste una extraordinaria polarización sobre la oficina de farmacia, con una diversificación profesional menor que la deseable. -Sin perjuicio de otros beneficios para el presente y el futuro de Andalucía, como los relacionados con el mayor impulso de la “economía basada en el conocimiento”que promueve la denominada “Agenda de Lisboa”, unos mayores compromisos sostenidos de la industria farmacéutica en Andalucía conllevarían mayor diversificación de cometidos de los profesionales de la farmacia, con mayor dedicación a actividades tales como investigación básica y aplicada, farmacia hospitalaria, industria, etc. Y no sólo por lo que supondría de ampliación de las salidas profesionales, sino también – y sobre todo – por el desarrollo profesional que para los propios farmacéuticos comunitarios llevaría aparejado. -Bajo tales consideraciones, en su propuesta de Contrato Social por la Farmacia Andaluza, el CACOF hizo un abierto llamamiento a los laboratorios innovadores para que asumieran compromisos sostenidos en Andalucía, sobre todo, de actividades en I+D. Dado el papel estrictamente consumidor que en materia farmacéutica ha venido desempeñando Andalucía, esta demanda realizada por el CACOF hace ahora dos años fue percibida entonces como ilusoria por muchos. -Sin embargo, como se ha señalado, varios laboratorios nacionales y multinacionales han respondido positivamente, y ya están comprometidos en el desarrollo biofarmacéutico en Andalucía, lo que hace a Rovi, Pfizer, Merck & Co,… y los que continúen incorporándose, acreedores al reconocimiento de la sociedad andaluza y, singularmente, de sus profesionales farmacéuticos. Recientemente, el conjunto de los laboratorios innovadores radicados en España ha anticipado una disposición muy favorable ante el anuncio de un próximo Plan Sectorial Farmacéutico realizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Es de desear que dicho Plan contribuya a reforzar ese impulso biofarmacéutico que está naciendo en Andalucía.

III.8LAS OPORTUNIDADES DEL SEGUNDO ESTRATÉGICO DE POLÍTICA FARMACEÚTICA

PLAN

-El Ministerio de Sanidad y Consumo ha anticipado la próxima elaboración del Segundo Plan Estratégico de Política Farmacéutica, que actualizaría y complementaría los objetivos y contenidos del Primero, publicado en octubre de 2004, y en el que se prefiguraban las líneas fundamentales de la posterior Ley 29/2006 de Garantías y Uso Racional, así como otros elementos de la política farmacéutica desarrollada en la legislatura 2004-2008. -Incluso si algunos de sus contenidos quedan pendientes de materialización, resulta obvio que el Primer Plan Estratégico estaba fundamentalmente orientado hacia los objetivos entonces más perentorios en política farmacéutica, y singularmente el control de los crecimientos del gasto, aspectos donde debe reconocérsele unos resultados positivos. -Pero el mismo anuncio de un Segundo Plan lleva implícito, de una u otra forma, que resulta necesario abordar otras metas. Y no sólo porque algún contenido del anterior esté aún pendiente. También porque, como se ha puesto de manifiesto en páginas anteriores, buena parte de los paradigmas que caracterizarán el nuevo ciclo aún están perfilándose. -Son precisamente estas indefiniciones las que dejan oportunidades para una disposición proactiva. Es cierto que buena parte de lo que suceda próximamente en el escenario farmacéutico español vendrá determinado por dinámicas globales y europeas, sobre las que sólo puede influirse limitadamente. Pero también es cierto que desde 2004 acá algunos elementos se van decantando, lo que reduce los márgenes de incertidumbre general y, con ello, se amplían las posibilidades de actuación local. -Lo deseable sería que, dentro de las lógicas limitaciones, el Segundo Plan Estratégico sirviera para consolidar – con amplio apoyo social, político y profesional dentro de España – unas adecuadas soluciones a las incógnitas y desafíos señalados en apartados anteriores. Incluidas las relativas a la actualización del modelo de farmacia de proximidad y la consolidación del sistema solidario de distribución mayorista.

III.9.- LA GENERALIZACIÓN DE LA RECETA ELECTRÓNICA EN ANDALUCÍA -Ya se ha señalado que la receta electrónica está accesible para más del 90% de los ciudadanos andaluces (y a fines de año la tasa será próxima al 100%), y que a través de ella ya se realizan más del 35% de las dispensaciones del SAS (que podrían llegar al 50% a fines de este año), lo que marca niveles sin precedentes hasta el momento. -Los usuarios andaluces ya están comprobando las ventajas de los que cabría denominar prestaciones de inicio de la receta electrónica: los pacientes crónicos no deben acudir cada poco a su médico por recetas de continuidad de tratamiento, se reducen notablemente los errores mecánicos en la confección de recetas, el farmacéutico cuenta con más elementos para reforzar el cumplimiento terapéutico del paciente, queda establecida la tan demandada receta multiprescripción, y la reducción de la carga administrativa de los médicos posibilita automáticamente ampliaciones de más del 20% en los tiempos medios de consulta. Amen de otras ventajas y simplificaciones administrativas de interés.

-Sin duda, estas prestaciones de inicio suponen importantes ventajas para los pacientes, y también para las labores de médicos y farmacéuticos. Pero las posibilidades del sistema de receta electrónica en el uso racional del medicamento van mucho más allá: permitirán adaptar el modelo de farmacia de proximidad a los requerimientos tecnológicos y sociales de los nuevos tiempos. -Para ello, está previsto desarrollar las que cabría denominar prestaciones avanzadas del sistema de receta electrónica. Entre tales prestaciones avanzadas estarían la comunicación “on line” del farmacéutico comunitario con el médico prescriptor y/o el farmacéutico de atención primaria, la certificación de calidad de las farmacias, el “cuarto almacén” (programa de alertas precoces sobre desabastecimientos), programas de formación continuada y muchos otros. -Especial interés revestirán la implantación de protocolos automáticos de atención farmacéutica incorporados al sistema y que, previamente consensuados con la administración sanitaria y con los médicos, ampliarán la capacidad del farmacéutico comunitario en el propio acto de dispensación para la detección inmediata de duplicaciones y riesgos de interacciones, para el seguimiento farmacoterapéutico, para el consejo farmacéutico, para actividades de farmacovigilancia, para el despistaje primario de determinados problemas de salud y para actividades de educación sanitaria. Todo ello mediante actuaciones protocolizadas que serán registradas y, en su caso, retransmitidas “on line” al destino que proceda, para las correspondientes actuaciones o fines de investigación aplicada (incluídos ensayos clínicos de fase IV). -El interés sanitario de estas prestaciones avanzadas del sistema de receta electrónica resulta evidente por sí mismo. -Pero, a su vez, también puede influir decisivamente en el debate sobre el modelo de farmacia que se está produciendo. Parece claro que estas prestaciones avanzadas resultan muy factibles desde nuestro modelo de farmacia de proximidad, pero se ofrecen mucho más problemáticas para cualquiera de sus alternativas liberalizadoras. Ahora bien, es imprescindible demostrarlo con los hechos. -Sin duda, es absolutamente necesario que los farmacéuticos de otros territorios españoles también participen activamente en esta necesaria actualización del modelo de farmacia de proximidad, que será la respuesta más efectiva a la desestabilización promovida por las corrientes liberalizadoras. -Pero también es necesario que esta respuesta se convierta en realidad lo antes posible. Y dadas las circunstancias, sólo puede materializarse con la deseable urgencia sobre el territorio andaluz, precisamente por el grado de generalización de la receta electrónica alcanzado en el mismo. Ahora bien, teniendo muy presente que también resulta esencial la participación de los farmacéuticos de otras Comunidades Autónomas, con independencia de que el primer campo de operaciones deba localizarse en Andalucía, ello no debe ser obstáculo para la adaptación de desarrollos que ya estén en marcha en otros ámbitos territoriales (Bot Plus, Farmacia Asistencial, Dáder, etc.). -En un capítulo posterior se trata con más detalle la estrategia para esta actualización del modelo de farmacia de proximidad.

IV.- ANTE LAS CRÍTICAS A NUESTRO MODELO DE FARMACIA IV.1.- UN DEBATE INEVITABLE EN ÉPOCA DE CAMBIOS -Según las “Estadísticas de Colegiados y Oficinas de Farmacia 2007” del CGCOF, el porvenir profesional – e incluso patrimonial – del 84% de los casi 50.000 farmacéuticos españoles en activo está íntimamente vinculado al futuro del actual modelo de farmacia. Lo que permite comprender fácilmente el desasosiego generado por un Dictamen Motivado que amenaza varios de sus principales fundamentos. -Pero el Dictamen Motivado abre un desafío en sólo uno de los frentes donde se están produciendo cambios en el panorama farmacéutico: en el de la globalización o, más exactamente, la europeización. La creciente integración del mercado europeo, unida a sus menores crecimientos relativos, han propiciado un choque entre los modelos regulados de farmacia y las concepciones – o mejor, los intereses – liberalizadoras por redistribuirse sus facturaciones. -En todo caso, es importante que los árboles no impidan ver el bosque. Sería un grave error considerar que los únicos desafíos que tiene debe afrontar nuestro modelo de farmacia en estos tiempos de cambio son los que se producen en el frente europeo. Los hay también en otros frentes más próximos, incluso dentro de la profesión farmacéutica española. -Pero antes de entrar a considerar estos diversos desafíos, puede ser procedente un breve recordatorio histórico de la trayectoria seguida por el actual modelo de farmacia.

IV.2.- EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL MODELO ESPAÑOL DE FARMACIA 1.- ORÍGENES.-Los remedios de base instintiva o/y mágica de los pueblos primitivos comenzaron a evolucionar hacia medicamentos cuando las primeras civilizaciones aplicaron criterios empíricos. En el periodo helenístico se produce una cierta síntesis de las aportaciones de distintas culturas previas de la cuenca mediterránea – mesopotámica, egipcia y griega, fundamentalmente -, que finalmente cristalizaría y se sistematizaría en época romana, bajo personalidades como Galeno y Dioscórides. -La cultura árabe tomaría el relevo, e incorporaría al legado galénico aportaciones de otras culturas más orientales, como persa, hindú, e incluso china, con figuras como Avicena, Al-Kindi, o los andaluces Averroes y Avenzoar. -Pero, con independencia de la acumulación de conocimiento que se fuera produciendo, la nota diferencial de esta época antigua es que aún no se había producido la separación de la figura profesional del farmacéutico respecto a la del médico. 2.- ETAPA CLÁSICA: LA FARMACIA DE ELABORACIÓN.-La figura de la oficina de farmacia abierta al público está ya documentada en Bagdad en el siglo VIII, si bien no habría una clara diferenciación entre las figuras profesionales del médico y del farmacéutico hasta siglos más tarde, y en el mundo árabe no llegaría a producirse una normativa tan tajantemente diferenciadora de ambas profesiones como la que se daría en algunos países europeos desde los siglos XII a XIV. Por lo general, tanto en la cultura árabe como la europea, la actividad profesional del farmacéutico tenía una 17

caracterización práctica y artesanal, por lo que gozaba de menor consideración social y profesional que el médico. Pese a esta concepción y consideración artesanal (no exenta de componentes mágicos), la función propia del farmacéutico era ya la elaboración de medicamentos, bien por indicación del médico (si los pacientes podían pagar al médico), bien a petición directa (en los demás casos, previa orientación del farmacéutico). -A través de las escuelas de Salerno y de Toledo, pasaron de la cultura árabe a los países europeos sureños tanto sus conocimientos como sus establecimientos farmacéuticos, que a partir del siglo XI se consolidaron y extendieron por Italia, Francia, España y parte de Alemania, países donde llegaron a establecerse claras diferenciaciones legales entre médicos y farmacéuticos, hasta el punto que en 1.329 se promulgó una norma para el Reino de Valencia prohibiendo tanto la preparación de medicamentos por los médicos como la formación de asociaciones entre médicos y farmacéuticos, para proteger así a los pacientes de posibles colusiones de intereses. -La primera regulación general de las farmacias se produce en España bajo los Reyes Católicos, y un siglo más tarde (en torno a 1.600) se establecería como obligatorio tanto el examen de capacitación a los farmacéuticos como las inspecciones bianuales a las boticas, con lo que se las reconocía así como “establecimientos sanitarios privados de interés público”. Con cierto retraso respecto a otros países europeos (como Francia, Prusia o Italia), se produce en España la elevación del nivel académico y profesional de la figura del farmacéutico: a principios del siglo XIX se autorizan los primeros Colegios Profesionales (como el de Sevilla), lo que supuso la elevación de la consideración oficial de los farmacéuticos de “artesanos” a “profesionales liberales”, y a mediados de ese siglo se abren las primeras Facultades Universitarias de Farmacia (como la de Granada). -Esta concepción diferenciada del binomio farmacéutico – farmacia se extendería por casi todos los países del sur y centro de Europa durante el siglo XIX, pero no alcanzaría – al menos, con arraigo suficiente – a los países anglosajones y nórdicos donde, como norma general, el médico continuaría siendo el provisor directo de los medicamentos a los pacientes. 3.- ETAPA DE LOS MEDICAMENTOS INDUSTRIALES: LA FARMACIA DE DISTRIBUCIÓN MINORISTA -A fines del siglo XIX y comienzos del XX se producen – sobre todo en Europa – dos nuevos elementos que marcarían una etapa diferente: la aparición de los medicamentos industriales y la extensión de los aseguramientos sanitarios de garantía pública (a raíz de los acuerdos de Bismarck con los sindicatos alemanes) a sectores crecientes de la población. -La aparición de los medicamentos industriales fue un indiscutible avance sanitario, científico y tecnológico. Pero como su acceso y uso indiscriminado no estaba exento de riesgos – sanitarios para quien los utilizase indebidamente, comerciales para las propias firmas productoras – se requería su distribución detallista con cierto control. De ahí que los fabricantes fueran los más interesados en que su utilización se controlase a través de profesionales sanitarios, de forma que en los países que tenían consolidada una red de farmacias, buscaron que la distribución minorista de sus productos industriales se hiciera a través de ellas, pese a que inicialmente su facturación resultaba mucho menor que la de los remedios elaborados en tales farmacias. Y donde no había red de farmacias, serían los médicos quienes se ocuparían de esa distribución detallista (situación que aún persiste en el medio rural de Irlanda, Holanda, Dinamarca, Reino Unido…).

-El segundo factor de cambio fue la extensión de los aseguramientos sanitarios de garantía pública, que supuso automáticamente una intensa ampliación del uso de medicamentos industriales, con el consiguiente aumento de riesgos de no establecerse los procedimientos de control. En los países que contaban con red consolidada de farmacias (mediterráneos, centroeuropeos) ello reforzó que su distribución se realizase obligatoriamente a través de la oficina de farmacia. En Suecia y otros países nórdicos se creó por ello una red de farmacias de titularidad pública, que aún persiste. Y donde no había red consolidada y generalizada de farmacias (como Reino Unido, Irlanda, Holanda,…) ni profesionales farmacéuticos en cuantía necesaria, se habilitaron titulados de otras disciplinas mediante programas de capacitación para regir farmacias (lo que explica denominaciones como “chemist-shop”) en el medio urbano, mientras los médicos seguían ocupándose de la distribución minorista en el medio rural. -Con el tiempo, los medicamentos industriales acabaron desplazando casi por completo a los elaborados en la farmacia, como sucede actualmente. Pero, durante mucho tiempo, no se produjeron tensiones significativas entre uno y otro modelo porque, en general, cada país mantuvo el consolidado por sus propias tradiciones. Hasta que los mercados nacionales comenzaron integrarse, como está sucediendo en Europa, cristalizando los choques de intereses supranacionales que ahora se manifiestan. 4.- PRÓXIMA ETAPA: ACTUALIZACIÓN DE LA FARMACIA DE PROXIMIDAD, PARA PROFUNDIZAR EN EL USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO. -El principal desafío pendiente del modelo de farmacia de proximidad es su actualización tecnológica y operativa, que le permita convertirse en un factor absolutamente determinante en el uso racional del medicamento. -En el actual contexto de tensiones europeas, centrar el debate estrictamente en la distribución minorista de medicamentos sería optar por el suicidio del modelo, toda vez que supondría aceptar que el debate se sitúa en un plano comercial, y no en el profesional. Y no basta aducir que la extensión de los medicamentos industriales planteó la exigencia de las “chemist-shops” en los países anglosajones, para prevenir su uso incontrolado. Muchos establecimientos de venta minorista (como los de productos congelados, carburantes para la automoción o armas de fuego) también requieren controles o instalaciones especiales y/o personal cualificado, y no por ello dejan de ser establecimientos comerciales. -Lo que diferencia a los medicamentos de los productos de consumo ordinario es que no constituyen un bien en sí mismos, hasta el punto de ser peligrosos para la salud y hasta para la vida si no se emplean adecuadamente. Cada vez existe más bibliografía sobre los problemas relacionados con el medicamento (PRM) que, entre otros efectos indeseados, originan del 15 al 30% de las urgencias hospitalarias. Pero, aunque menos espectaculares, son mucho más frecuentes otros múltiples perjuicios derivados de los errores en la prescripción, interacciones medicamentosas, duplicaciones e incorrecto seguimiento de los tratamientos. Y es que, como con el bisturí del cirujano, tan necesario como el medicamento adecuado es la actuación de los profesionales que aseguran su empleo correcto. -Y ese debe ser – todavía más que ahora – uno de los cometidos esenciales de la farmacia de proximidad, gracias a las potencialidades que le pueden aportar las nuevas tecnologías (sistema de receta electrónica) y los progresos en los métodos sanitarios (atención farmacéutica),… además del trato accesible, continuado y personalizado a cada paciente que permite la proximidad. De la misma forma que la farmacia de proximidad perdería su sentido si la dispensación quedara reducida a una simple

venta detallista, la necesidad de profundizar en el uso racional del medicamento supondrá una barrera objetiva a la liberalización del modelo de farmacia. -Y ese es el núcleo del debate social sobre de la farmacia que está planteado aquí y ahora.

IV-3.- LOS CRÍTICOS CON EL MODELO DE FARMACIA -Para el farmacéutico español medio, que comprueba cada día la satisfacción general de sus pacientes, puede resultar difícil entender la virulencia de muchas críticas al modelo de farmacia. Y más aún cuando conoce los buenos resultados obtenidos por el servicio farmacéutico en los estudios de satisfacción que elabora el Instituto Nacional de Consumo o las asociaciones de consumidores y usuarios. -Pero sería un grave error caer en la autocomplacencia. Los usuarios de las farmacias españolas son, en su mayor parte, componentes de los segmentos de población con mayor frecuentación del servicio farmacéutico: pacientes crónicos, jubilados, amas de casas, etc. Hay otros sectores sin contacto con el mismo, y que por ello no tienen opinión: sería absurdo, por ejemplo, preguntar a los ciudadanos coreanos qué les parece el servicio farmacéutico español, que no conocen. Pero son más preocupantes otros sectores que no tienen – o apenas tienen – experiencia de tal servicio, pero se ven movidos a realizar un juicio en base a criterios analógicos: es el caso de los segmentos de población española joven, sana, urbana e ilustrada, que apenas padecen problemas de salud, pero que tienen gran capacidad de generar opinión social, mediática y política. En tales sectores buscan apoyarse los detractores del modelo de farmacia de proximidad. -En general, pueden establecerse tres principales núcleos detractores del modelo de farmacia: 1- Núcleos internacionales de intereses, impulsores en última instancia del debate europeo vinculado al Dictamen Motivado: algunos grandes laboratorios, determinadas multinacionales de la distribución mayorista, grandes empresas de logística, cadenas de grandes superficies comerciales, etc. Sus líneas argumentales son sobradamente conocidas, y las réplicas a las mismas vienen recogidas en los documentos e informes elaborados o canalizados por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos y por las distintas Administraciones Sanitarias Españolas, a quienes el CACOF confía este frente. 2. PLAFARMA, que es una plataforma española formada por farmacéuticos sin farmacia, jóvenes y menos jóvenes. A diferencia de los citados núcleos internacionales, propugna el mantenimiento del binomio titularidad – propiedad del farmacéutico para la farmacia, pero coincide con aquéllos en cambiar los actuales criterios de planificación (de hecho, defienden el modelo de Navarra). -En alguna medida, encuentran comprensión entre los segmentos jóvenes e ilustrados a los que antes se ha hecho referencia, y ante los que se presentan como injustamente marginados de los “privilegios” de los farmacéuticos establecidos. También han sido utilizados en ocasiones por los núcleos internacionales contrarios al modelo. De hecho, algún medio de comunicación los presenta como mensajeros del comisario McCreevy. -Posiciones como las de Plafarma pueden incluir aspectos humanamente comprensibles, pero no resultan viables. La necesaria actualización de la farmacia de proximidad no sería compatible con el minifundismo consustancial al modelo navarro.

3.- Críticos españoles ilustrados, no identificados en principio con núcleos internacionales ni con Plafarma. Lo cómodo sería rechazar en bloque sus planteamientos, máxime cuando algunos de ellos incurren en gruesos errores. Pero también algunas de sus críticas merecen ser consideradas, incluso si finalmente son rechazables, porque pueden tener su punto de razón, o porque pueden ser fácilmente asumidas por los sectores ilustrados e influyentes cuyo apoyo - o, cuando menos, su neutralidad - reviste gran importancia para la continuidad y adaptación del modelo de farmacia. -Un exponente representativo de estos núcleos ilustrados podría ser Ricard Meneu, médico y economista, especialista en economía de la salud y salud pública, Jefe de Calidad y Atención al Paciente de la Consejería de Sanidad de la Generalitat Valenciana, Vicepresidente de la Fundación “Instituto de Investigación en Servicios de Salud”, Secretario de la Asociación Española de Tecnologías Sanitarias, y Editor Jefe de la revista “Gestión Clínica y Sanitaria”. Desde luego, títulos suficientes para calificarlo como influyente. -Ricard Meneu publicó recientemente un informe bajo el título “La distribución y dispensación de medicamentos en España”1, profundamente crítico con la realidad farmacéutica española, si bien parte de sus contenidos reproducían los ya expuestos en otros trabajos suyos (singularmente, “Alternativas a la distribución de medicamentos y su retribución”2). -En el siguiente epígrafe se incluyen unas referencias a este informe de Meneu, acompañadas de unas observaciones que se han pretendido desde la serenidad.

V.4.- LOS PLANTEAMIENTOS DE RICARD MENEU -El documento de Ricard Meneu “La distribución y dispensación de medicamentos en España” está redactado con una notable mordacidad gratuita en las formas, que suscita rechazo incluso en supuestos donde cabría compartir parcial o completamente los correspondientes argumentos de fondo. Pero, como un debate objetivo requiere, por definición, abstraerse en lo posible de cargas emotivas, se intenta a continuación exponer un sumario comentado con los principales contenidos de dicho documento, señalándose incluso – en atención a los condicionamientos del debate abierto – aquellos aspectos susceptibles de encontrar acogida externa. 1.- Objeto del informe.- Afirma Meneu del actual sistema: “Considerando algunos de los indudables logros alcanzados, las alternativas verosímiles al sistema actual son de alcance limitado, pero es factible introducir modificaciones parciales en el diseño de la cadena de distribución que mejoren la calidad y eficiencia en la dispensación de fármacos sin necesidad de desmontar los aspectos positivos del modelo existente. No se trata tanto de obtener coyunturales beneficios económicos, sino de avanzar hacia diseños acordes con la moderna configuración del ciclo del medicamento, que se ajusten dinámicamente a las condiciones y cambios del sector (…).Para ello se requiere contemplar más las necesidades de la demanda (pacientes) que los de la oferta (farmacéuticos). Se aboga por potenciar los aspectos específicamente sanitarios, frente a su actual devaluación efectiva, entendiendo que es la única justificación para mantener un diseño de distribución que responde a unas condiciones ya inexistentes”. 1 2

Documento de trabajo 130/2008 de la Fundación Alternativas Gaceta Sanitaria, 2002, 16, páginas 171-181

Observaciones: La casi totalidad de los contenidos anteriores podrían compartirse sin mayor problema, aunque podría discreparse de la frase final: si el actual diseño de distribución responde a condiciones ya inexistentes. Sobre este tema se vuelve más adelante. 2.- Sistema de distribución mayorista.- Meneu destaca el importante papel del actual sistema de distribución mayorista: “(En el proceso) media una importante función logística llevada a cabo por la distribución mayorista, un sector frecuentemente ignorado en los debates de la prestación farmacéutica. Sin embargo, gran parte del valor atribuido a la dispensación de medicamentos, en especial su accesibilidad y la garantía de suministros, se sustenta en estos intermediarios que centralizan compras y realizan hasta cinco repartos diarios “(op.cit., pág 11). Aunque siempre hay un pero: “La separación (deseable) entre fabricantes, mayoristas y farmacéuticos comunitarios se difumina allá donde existen formas de integración vertical entre ellos. Esta especificidad de la distribución mayorista española es la única forma de integración vertical permitida por nuestra regulación a los profesionales del sector “(op.cit., pág 11). “En cualquier caso, cuesta afirmar que la transferencia de las funciones logísticas de distribución desde unas cooperativas de sanitarios (...) hacia la industria farmacéutica o a empresas de capital vaya a repercutir negativa o positivamente en la salud de los ciudadanos, por más que pueda perjudicar las cuentas de resultados de algunos de sus operadores actuales “(op.cit, pág 13). Observaciones: Sin extenderse en el tema, la excelente aportación al “valor atribuido a la dispensación de medicamentos” que Meneu reconoce al actual sistema mayorista es consecuencia directa de la “integración vertical” que critica. 3.- Obsolencia histórica del actual modelo de farmacia.-Meneu afirma que “este diseño (de distribución farmacéutica mayorista y minorista) se ha ido consolidando dúrante el ultimo siglo, al tiempo que el sector experimentaba una transformación radical que ha desplazado la elaboración de fármacos desde la práctica artesanal de las boticas hacia su producción industrial en presentaciones ya dispuestas para su consumo. Tal cambio esencial en las responsabilidades y competencias de los distintos actores apenas ha tenido reflejo en el diseño regulatorio vigente, por lo que sus rasgos y características definitorias no se compadecen bien con una realidad sumamente alejada de la que lo configuró” (op.cit, pág 5). Observaciones.- Imagínese un orden democrático avanzado, con pleno reconocimiento de todas las libertades públicas y privadas y con garantía de los derechos propios del Estado de Bienestar, cuya máxima figura representativa no sea electa, tenga carácter vitalicio y, además, hereditario. Un funcionalista estricto afirmaría que ese orden no sería posible, porque supondría la titularidad privada de una sociedad libre y próspera. Y sin embargo, la descripción anterior se ajusta a las monarquías constitucionales, no sólo de España, sino también del Reino Unido, de Suecia, de Holanda, de Dinamarca y de Noruega, que difícilmente nadie calificaría como democracias precarias. Y es que, con independencia de sus orígenes históricos, tales monarquías han ido adquiriendo posteriormente una legitimidad sobrevenida (de otra forma, hubieran sido descartadas por sus respectivos pueblos, como sucedió con otras muchas). -Con el modelo de farmacia y su actual regulación sucede algo parecido. Es cierto que – como se ha expuesto en un apartado anterior – sus orígenes responden a la aparición de la farmacia de elaboración, pero su permanencia estaría justificada si logra elementos sobrevenidos de legitimación social y sanitaria. A pesar de las corrientes liberalizadoras de la farmacia.

4.- Secuestros generalizados de la voluntad de los reguladores por las dependencias de senda.- Consecuente con los apartados anteriores, Meneu concluye que “es preciso abordar una actualización del marco regulatorio que abandone dependencias de senda cada vez más divergentes de los nuevos roles que desempeñan en la actualidad los diferentes actores relacionados con la medicación” (op.cit., pág 7). Y continua: “La justificación de la intervención de los poderes públicos procede del logro de los fines que la sociedad considera deseables, y no de la mera articulación de conceptos grandilocuentes que pueden enmascarar incumplimientos, incompetencias, rémoras o privilegios (…). La regulación de la distribución y dispensación de medicamentos se ha convertido en un ámbito en el que los diferentes actores pugnan por atraer la atención del regulador hacia sus particulares posiciones, buscando incrementar su proporción en el reparto, desatendiéndose progresivamente la aportación de valor de cada uno de ellos a la mejora de salud de la población” (op.cit, págs 7 y 8).Pero es que, por lo que se deduce, ante estas “dependencias de senda” no sólo claudican los reguladores españoles, sino también los de otros muchos países europeos: “Validar la constatación de la coincidencia internacional de algunos rasgos regulatorios que no responden adecuadamente a las características actuales de la dispensación, sería acogerse al principio de “mal de muchos,…”, omitiendo el hecho obvio de que dicha regulación de la distribución de medicamentos está concebida básicamente atendiendo a las especificaciones de la producción, ya que hasta hace unas décadas ambas actividades estaban indisociablemente unidas” (op.cit., pág 16). Aunque, al parecer, esta epidemia alcanza en España especial prevalencia: “Estos ejemplo (referidos a diversas normativas autonómicas) apuntan que el secuestro de la regulación pública por los intereses privados no está asociado en exclusiva a ninguna opción política ni a ninguna localización geográfica” (op.cit., pág 5). Observaciones.- ¡Qué tiempos los del despotismo ilustrado!. Entonces no decidían gobiernos democráticos elegidos por los ciudadanos en los países europeos, en España o en nuestras comunidades autónomas, y en los que su capacidad de regulación pública parece estar generalizadamente secuestrada por los intereses privados (por cierto, Meneu no hace referencia a la Comisión Europea). -No existe el menor inconveniente, sino todo lo contrario, en coincidir con Meneu en que la actual regulación debe evolucionar para adaptarse mejor a las demandas emergentes que se plantean respecto a la salud de los ciudadanos y para rentabilizar mejor las potencialidades de los farmacéuticos como profesionales sanitarios. Pero no puede aceptarse sin más la “idea nuclear” de Meneu de la obsolescencia apocalíptica del modelo de farmacia por mor de la generalización de los medicamentos industriales. Por motivos comparables a los que pueden explicar la actual existencia de monarquías constitucionales. 5.- Los actuales cometidos sanitarios de las oficinas de farmacia.- Sólo cabe estar de acuerdo con Meneu cuando afirma que “considerar que fuera del medio hospitalario o industrial las tareas de un farmacéutico se reducen a una mera especificidad del comercio minorista supone una renuncia a aprovechar los conocimientos de estos profesionales sobre la adecuación de los medicamentos” (op.cit., pág 46). El problema está en que la línea general de su discurso – incluidas sus reiteradas afirmaciones de la obsolescencia del modelo tras la generalización de los medicamentos industriales – induce a considerar que el actual papel del farmacéutico es el propio de un comerciante detallista. También procede coincidir con Meneu en que aprovechar los conocimientos de los farmacéuticos comunitarios es “una cuestión cada vez más relevante a la vista

de la creciente literatura sobre utilización subterapéutica, interacciones, contraindicaciones, efectos secundarios y otros riesgos para la seguridad de los pacientes y la efectividad de las terapias” (op.cit., pág 46). ¡Albricias!, como experto en evaluación sanitaria que es, Meneu descubre al fin la importancia de ese concepto que la Organización Mundial de la Salud definió en su Conferencia de Nairobi como “uso racional del medicamento” (URM). Observaciones.- Que las actuaciones presentes de los farmacéuticos comunitarios van mucho más allá de la venta mecánica de medicamentos, implicando sus capacidades específicas como profesional sanitario, es algo sobradamente percibido y apreciado por los sectores sociales con cierta frecuentación del servicio farmacéutico (aunque quizá no de los segmentos jóvenes, sanos, urbanos e ilustrados a que antes se ha hecho referencia). El problema es que, hasta ahora, y por la frecuencia y hasta la familiaridad en el trato, con frecuencia estos actos sanitarios no se vienen registrando ni – “hágase según arte” – ajustando a protocolos preestablecidos. Aunque pueda sorprender a algunos, procede recordar que –a diferencia de los hospitales - hasta tiempos recientes los pacientes atendidos en los centros de atención primaria no tenían abierta su correspondiente historia clínica. La situación en ellos ha cambiado desde que se ha generalizado el empleo de la informática, y tras la introducción de la telemática, pronto será realidad la historia clínica unificada (y deseablemente, compatible para todo el territorio nacional e, incluso, el espacio europeo). Pues bien, ésa sigue siendo una asignatura pendiente en las oficinas de farmacia, que próximamente podrá superarse con la generalización de los sistemas de receta electrónica. 6.- La atención farmacéutica. Consecuentemente con lo anterior, Meneu señala que “las deslumbrantes promesas de una atención farmacéutica aún menos que embrionaria puede que estén haciendo olvidar que la mera verificación “ex ante” del cumplimiento terapéutico y la evitación de algunas interacciones y contraindicaciones suponen un valor añadido diferencial respecto a la situación presente”. Observaciones.- En este aspecto hay que conceder a Meneu su punto de razón. Desde hace años, diversas entidades y grupos de trabajo vienen impulsando meritoriamente desarrollos sobre atención farmacéutica, y el Foro de Atención Farmacéutica ha completado y publicado su Documento de Consenso. Pero hasta tiempos muy recientes no han terminado de superarse ciertos enfoques disruptivos – casi en términos de “todo o nada” - para complementarlos con otras líneas más flexibles y de mayor gradualidad. Lo que cabría denominar una atención farmacéutica “prêt –à – porter”. Ese es un aspecto que, a la vista de la situación, ofrece una clara urgencia. 7.- El Dictamen Motivado de la Comisión Europea - Ricard Meneu no entra a considerar directamente el Dictamen Motivado de la Comisión Europea (DM-CCE), pero expone comentarios sobre algunas reacciones producidas respecto al mismo, con las que – en general – muestra su disconformidad. Así, Meneu expone que “siendo esta última actuación – la refutación del DM-CCE- la enésima edición del mismo intento de evitar cualquier modificación del statu quo (…), tiene al menos la virtud de resultar sintomática del nivel alcanzado de captura del regulador por sus regulados” (op.cit, pág 20). Y más adelante apunta: “Dicho DM-CCE vuelve sobre varios de los temas recurrentes y, en concreto, sobre las condiciones de apertura de una farmacia, sobre el procedimiento de autorización administrativa y sobre las normas de propiedad de una farmacia” (op.cit, pág 20). Y más adelante: “Una desconfianza similar (sobre las normas de planificación) debió experimentar la Comisión Europea, ya

que en el DM-CCE se señala que las medidas adoptadas no son susceptibles de garantizar la consecución de los objetivos que persiguen” (op.cit, pág 25). Y también: “Esta anomalía (la obligatoriedad de ser farmacéutico para la propiedad de la farmacia) es una de las señaladas por la Comisión de las Comunidades Europeas, que ya se pronunció contra una reserva similar que existía en Grecia para los almacenes de óptica “(op.cit, pág 28). -Así mismo, “en el mismo Dictamen se rechaza el usual y falaz argumento, tan caro a las organizaciones gremiales, de que la propiedad por farmacéuticos garantiza que se anteponen los intereses profesionales a los comerciales” (op.cit, pág 28). Y por último: “De hecho, la respuesta del Gobierno de España al DM-CCE explicita como finalidad de esta limitación evitar la indeseable concentración horizontal que podría vaciar de contenido el derecho de opción de los usuarios en determinadas localidades (…). Más preocupante resulta la inconsistencia que supone, a la vista de la situación existente, la declaración del objetivo de evitar la integración vertical y el reconocimiento de que ésta podría paliarse con un régimen legal de incompatibilidades (…). Nos encontramos ante una reflexión alambicada y adhocquista (…) que puede provocar el pasmo de la Comisión” (op.cit., pág 30 y 31). Observaciones: Meneu no se identifica explícitamente con el DM-CCE pero, aunque quizá no secunde todos sus contenidos por expresos motivos de pragmatismo, lo cierto es que todas las citas del mismo las refiere a respuestas producidas desde diferentes instancias, ninguna de las cuales comparte. Y, como puede apreciarse en los puntos siguientes, diversas propuestas propias de Meneu guardan notable sintonía con la filosofía y contenidos del DM-CCE. 8.- Sobre la planificación farmacéutica.- Dice Meneu: “La escasa consideración prestada en este documento a la alternativa de la libre apertura no se debe a razones de peso sobre su intrínseca indeseabilidad, sino más bien a la consideración de las previsibles actuaciones de los principales actores (…). La realidad y sus regularidades – especialmente en lo tocante al comportamiento humano –conviene que sean ocasionalmente tenidas en cuenta” (op.cit, pág 23). “Aceptada la conveniencia de algún mecanismo de planificación de las oficinas de farmacia (…), procede ver la pertinencia y eficacia de los mecanismos hasta ahora dispuestos para su aplicación” (op.cit, pág 23). Y añade: “En definitiva, la planificación se traduce en unas reglas relativamente sencillas, bastante arbitrarias en sus cifras, con amplios espacios de discrecionalidad que hacen más interesante la excepción que la norma, y con elementos contradictorios” (op.cit, pág 24 y 25). Y después de amplias disgresiones al respecto – bastante discutibles, por cierto - concluye: “El hecho cierto de que algunos aspectos de una planificación de esta especie puedan ser eficaces para garantizar ciertos principios socialmente deseables de la distribución de oficinas de farmacia no supone una convalidación de cualquier regulación perfunctoria (sic) “(op.cit, pág. 27). Observaciones: Meneú, pese a múltiples reservas, manifiesta aceptar la planificación de farmacias por pragmatismo. 9.- Sobre la propiedad de las farmacias.- Apunta Meneú: “La propiedad de las oficinas de farmacia incorpora varias especificaciones relativas a aspectos esenciales de la misma. En primer lugar, la propiedad está reservada a los licenciados en farmacia, una rémora clásica que en la actualidad ha perdido su sentido. En segundo lugar, existe una limitación unitaria al número de farmacias que puede poseer un titular, orientada a evitar formas de integración horizontal, al tiempo que se permiten algunas modalidades asimétricas de integración vertical. Finalmente, el acceso a la

propiedad - o más precisamente a la autorización de funcionamiento y la consiguiente propiedad –se realiza por dos distintas vías, ambas cuestionables: la superación de un concurso o la compra prácticamente libre, sujeta sólo a las restricciones previas” (op. cit., pág 27). -Disconforme con todo ello, y considerando que “la oficina de farmacia es una suerte de concesión administrativa o, si se prefiere, una franquicia con rasgos similares a las notarías” (op.cit., 32) y, criticando los procedimientos de concurso para la adjudicación de farmacias de nueva apertura porque luego pueden venderse libremente. “Ciertamente parece que sería más razonable que las licencias obtenidas sin coste (por concurso), y cuyo activo relevante es el otorgado por la regulación, no pudieran ser transferidas, revirtiendo a la Administración cuando decaen. Cosa distinta sería si estuvieran sometidas a subasta, en cuyo caso sería legítimo considerar – aún con limitaciones – ciertos derechos de comercialización” (op.cit, pág 36). Y a partir de ahí, comienza a sugerir formas múltiples: por sorteo y reversibles, por subasta simple, por subasta con oferta diferencial de servicios, etc. Observaciones.- A las conocidas lógicas del establecimiento sanitario y del establecimiento comercial, la incorporación de nuevos enfoques, como los de las franquicias o las concesiones administrativas transmisibles o reversibles, simples o mixtas permiten acceder a un jardín infinito de posibilidades. Si será por monotonía… 10.- Sobre los sistemas de pago a las farmacias.- Meneu señala - con cierta razón – que, con las matizaciones derivadas del Real Decreto – Ley 5/2000 y posteriores normas de actualización, el criterio general de pago a las farmacias es un porcentaje general del PVP de cada medicamento – común a todos ellos -, y que ése es un criterio propio de los comercios minoristas. Y añade: “Los distintos sistemas de financiación pueden agruparse en tres categorías: orientados al producto, orientados al paciente y mixtos. Mientras que los incluídos en las dos últimas son similares a las alternativas usualmente empleadas para retribuir la actuación de otros profesionales sanitarios – pago por acto, capitación y salario -, los etiquetados como “orientados al producto” resultan más próximos a los modos de reembolso de la distribución detallista “ (op.cit, pág 37). “Según el sistema empleado, los ingresos de la farmacia – que no del farmacéutico – están en mayor o menor medida vinculados a los precios de los productos, sus cantidades o las actividades realizadas” (op.cit, pág 37). Y en consideración a ello propone lo siguiente : “Dicho sistema podría contemplar tres elementos: 1) una tarifa fija por dispensación; 2) la devolución más o menos total – en tanto subsistan los descuentos y ofertas – de los costes del producto; y 3) una retribución por ciertos servicios definidos explícitamente por el financiador. Para contribuir a garantizar la adecuada asistencia en los núcleos de población pequeños, cabría añadir un pago fijo selectivo según ciertos servicios comunitarios conveniados o una garantía de ingresos mínimos” (op.cit, pág 40). Observaciones: En abstracto, puede ser razonable replantearse los criterios de financiación de las farmacias, y de hecho algunas entidades farmacéuticas – sobre todo, catalanas – ya lo están reclamando. Sin embargo, antes de entrar en el tema, sería necesario que estuvieran resueltas previamente, al menos, dos cuestiones: 1) Tener claramente definidos los nuevos perfiles – en su caso – del servicio farmacéutico. 2) Tener asegurado que la farmacias rurales y las de núcleos de mayor penosidad están en situación ser las primeras en materializar las innovaciones que se adopten, para evitar en cualquier caso que pudieran quedar discriminadas.

VI.- PROYECTO DE ACTUALIZACIÓN DE FARMACIA DE PROXIMIDAD: “FARMACIA XXI”

VI.1.- CONCEPTOS GENERALES -Anteriormente se ha hecho referencia a las prestaciones de inicio del sistema de receta electrónica, y de las ventajas que aportan no sólo en aspectos administrativos, sino también asistenciales. -Pues bien, una vez generalizada y consolidada su implantación en el territorio andaluz, procede desarrollar un conjunto de prestaciones avanzadas de dicho sistema (lo que provisionalmente se denominaría Proyecto “Farmacia XXI”), orientadas a – entre otros – los objetivos siguientes: 1.- La ampliación y profundización de las capacidades de la farmacia de proximidad en el uso racional del medicamento, incorporando protocolos automatizados de atención farmacéutica en beneficio del mejor servicio a los ciudadanos y a la calidad del servicio farmacéutico. 2.- Revalorizar la actuación profesional de los farmacéuticos comunitarios, de forma que se objetive la trascendencia de su actuación más allá de la simple distribución detallista (o minorista) de productos industriales, incluso si son medicamentos. Es decir, facilitar la percepción social del farmacéutico como profesional sanitario, en contraposición a los intereses por asimilarlo a un comerciante. 3.- Hacer evidente la capacidad del modelo de farmacia de proximidad para adaptarse a las nuevas demandas sanitarias, sociales y tecnológicas. 4.- Demostrar fehacientemente las superiores potencialidades de la farmacia de proximidad frente a sus alternativas liberalizadoras, como aportación al debate europeo sobre modelos de farmacia suscitado por los Dictámenes Motivados a que se ha hecho referencia.

V.2.- CRITERIOS GENERALES DE ACTUACIÓN -El desarrollo del Proyecto “Farmacia XXI” debería ajustarse idealmente a los siguientes criterios generales: 1.- El Proyecto “Farmacia XXI” no debe ser exclusivamente andaluz, si bien al menos – en sus etapas iniciales – su desarrollo deberá materializarse en Andalucía, por ser el único territorio con suficiente implantación y consolidación de la receta electrónica. Al contrario, desde el primer momento debe tenerse muy presente que sólo su proyección nacional le concederá su pleno sentido. Por ello, “Farmacia XXI”, a) Se desarrollará en colaboración y coordinación con el Ministerio de Sanidad y Consumo y con el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF), además de la Administración Sanitaria Andaluza, como es obvio.

b) Se invitará a otras entidades no andaluzas a sumarse el proyecto. En la actualidad, diversas entidades no andaluzas (colegios, fundaciones, equipos de trabajo, etc.) vienen desarrollando proyectos muy valiosos en sí, con independencia de que aún no puedan incorporarse a los sistemas de receta electrónica, por insuficiente consolidación de sus infraestructuras locales. Pero nada impide que puedan adaptarse a las infraestructuras andaluzas. c) Se tendrá muy presente desde el primer momento que, en lo posible, los desarrollos de “Farmacia XXI” deberán ser compatibles con los sistemas del resto de España. d) Las pautas de actuación se ajustarán, en lo posible, a los criterios establecidos por el Documento de Consenso presentado en enero de 2008 por el Foro de Atención Farmacéutica. 2.- El Proyecto “Farmacia XXI” deberá desarrollarse sobre el consenso con otras instancias afectadas, tales como: a) Administración Sanitaria Andaluza b) Entidades médicas, singularmente el Consejo Andaluz de Colegios Médicos y la Samfyc (Semfyc), con las que se acordarán previamente las bases de los protocolos de atención farmacéutica, a fin de mantener una vía permanente de colaboración. c) Organizaciones sociales andaluzas, tales como federaciones de consumidores y usuarios y asociaciones de pacientes, a las que también se abrirán formas de colaboración para incorporar las perspectivas de los usuarios. 3.- En el desarrollo de “Farmacia XII” se solicitará la implicación activa y permanente de las siguientes entidades farmacéuticas: a) Academia Iberoamericana de Farmacia a quien se le ofrecerá la Dirección Académica del Proyecto, que cubrirá las áreas de investigación aplicada, formación básica y publicaciones. b) Facultades de Farmacia de Granada y Sevilla que, además de cubrir actividades en el Área Académica, promoverán las que procedan en los campos de formación de pregrado, formación de postgrado, e investigación básica y aplicada. c) Sociedades científicas farmacéuticas: SEFAP, SEFAC, SEFH,… d) Grupos especializados en atención farmacéutica: Dáder, Pharmaceutical Care,... e) Distribuidores mayoristas con actividad en Andalucía y laboratorios farmacéuticos, que podrán colaborar en las actividades de implantación de programas, información y formación práctica, etc. 4.- La dirección y coordinación general del Proyecto “Farmacia XXI” corresponderá al Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CACOF). 5.- Los imperativos de urgencia que concurren marcarán las prioridades y el desarrollo del Proyecto “Farmacia XXI”. Tales imperativos se derivan de la conveniencia de que puedan evidenciarse cuanto antes sus ventajas, en atención a su incidencia en el actual debate europeo. Ello implicará que, en ocasiones, ni el orden de los desarrollos ni las incorporaciones de actores al proyecto se ajusten a los criterios que hubieran sido deseables de disponerse de plazos menos perentorios.

V.3.- PRESTACIONES AVANZADAS QUE DESARROLLAR -Abierto a cuantas observaciones, correcciones y ampliaciones procedan en su definitivo proceso de definición, se propone inicialmente el siguiente panel de prestaciones avanzadas: 1.- Prestaciones avanzadas del sistema de receta electrónica propiamente dicho a) Acceso debidamente regulado a información clínica y farmacoterapéutica por perfiles profesionales. b) Comunicación médico-farmacéutica debidamente tabulada, simple y operativa. c) Profundización en la herramienta de bloqueo o anulación cautelar. d) Mecanismo alternativo de dispensación ante paradas temporales del sistema, programadas o por fallo del mismo. e) Incorporación de la firma electrónica. 2.- Prestaciones avanzadas derivadas de la integración de la receta electrónica con los programas informáticos de gestión. a) Identificación unitaria de envases de medicamentos. -Evita errores de dispensación. -Evita fraudes. -Simplifica la burocracia en la oficina de farmacia (supresión de cupones precintos). -Últimos eslabón en la cadena de la trazabilidad. b) Integración de los programas de Atención Farmacéutica, Gestión y Receta Electrónica. -Implantación de la medicación a cada paciente. -Actuación escalonada en dispensación activa, dispensación informada y seguimiento farmacoterapéutico. -Incorporación de protocolos debidamente consensuados y validados -Centralización de datos de paciente. c) Procesos de gestión integral de la facturación -Facturación electrónica de recetas en papel. -Cotejo de cierres de facturación. 3.- Otras aplicaciones de las nuevas tecnologías -Mensajería, alertas sanitarias. -Educación sanitaria a los ciudadanos (pantallas). -Formación continuada de los profesionales. -Control de desabastecimientos (cuarto almacén). -Etcétera.

V.4.- EQUIPO DE DIRECCIÓN DEL PROYECTO -El CACOF designará un equipo de dirección del Proyecto, para el que se sugiere el siguiente esquema. 1.- Dirección General del Proyecto, que sería responsable de: a) Coordinación general b) Relaciones con las Administraciones Sanitarias c) Relaciones con el CACOF y otras entidades colegiales farmacéuticas. d) Relaciones con el Consejo Andaluz de Colegios Médicos. 2.- Dirección Académica a) Coordinación con las Facultades de Farmacia de Granada y Sevilla ( y otras eventualmente) b) Investigación básica y epidemiológica c) Publicaciones d) Metaanálisis e) Relaciones con organismos nacionales e internacionales 3.- Dirección de Proyectos, responsable de la conformación conceptual y diseño de los diferentes programas que se irán incorporando al sistema, y que incluye: a) Relaciones y colaboración con las sociedades científicas farmacéuticas. b) Relaciones y colaboración con los núcleos de promoción de la atención farmacéutica: Dáder, Pharmaceutical Care,… c) Colaboración con las sociedades científicas médicas. d) Relaciones y colaboración con las organizaciones ciudadanas: asociaciones de pacientes, federaciones de consumidores y usuarios,... 4.- Dirección de Programas, responsable de la materialización última e incorporación al sistema de receta electrónica de los proyectos cuyo diseño previo se haya prefigurado en otras instancias. Corresponderán a esta Dirección las siguientes actividades: a) Implantación efectiva de los programas en la arquitectura del sistema. b) Actividades de información y formación para la implantación. c) Desarrollos de investigación aplicada d) Programas de farmacovigilancia e) Programas de detección de desabastecimientos f) Programas de control de calidad de las farmacias y de las diferentes prestaciones del sistema.