Salud al Sur - Mayo 2017 by ISAGS

Rio de Janeiro, Mayo 2017 . No 6

¿DE DÓNDE VIENE EL DINERO? ¿CUÁNTO VALE UNA ENFERMEDAD? ENTREVISTA: PATRICK PENGEL MINISTRO DE LA SALUD DE SURINAME

¿QUÉ HACER CUANDO LOS PROFESIONALES DE SALUD NO QUIEREN ATENDER A LOS POBRES?

INSTITUCIONAL ISAGS-UNASUR Directora Ejecutiva: Carina Vance Jefa de Administración y Recursos Humanos: Gabriela Jaramillo Coordinadora de Relaciones Internacionales: Luana Bermudez GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN Y DE LA COMUNICACIÓN Coordinadora: Flávia Bueno Editor en Jefe: Manoel Giffoni Reportaje: Carina Vance, Félix Rígoli, Flávia Bueno, Manoel Giffoni Colaboradores: Beatriz Nascimento, Luana Bermudez, Mariana Faria, Mario Camelo Equipo: Bruno Macabú y Felippe Amarante Contacto: comunicacao@isags-unasur.org Teléfono: +55 21 2505 4400 Esta es la revista mensual del Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (ISAGS), el centro de pensamiento estratégico en el área de salud de la Unión de las Naciones Suramericanas (UNASUR) que busca contribuir a la mejora de la calidad del gobierno en salud en Suramérica por medio de la formación de liderazgos, gestión del conocimiento y apoyo técnico a los sistemas de salud.

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¿DE DÓNDE VIENE EL DINERO? EL FINANCIAMIENTO PRIVADO PARA ACCIONES DE SALUD GLOBAL ES UN TEMA QUE CLARAMENTE PONE DE RELIEVE POSIBLES CONFLICTOS DE INTERÉS ENTRE LA GARANTÍA DEL DERECHO A LA SALUD Y LA GANANCIA DE ACTORES PRIVADOS “Salvar a los recién nacidos es un acto de amor, que también tiene un significado empresarial pragmático”. Estas son palabras de Melinda Gates, de la Fundación Bill & Melinda Gates, en un discurso ante la 67ª Sesión de la Asamblea Mundial de la Salud (AMS), en 2014, y revela que mucho de lo que se puede percibir inicialmente como simples actos de solidaridad pueden tener por detrás nítidos intereses comerciales. De los miles de agentes que hoy en día actúan en el sistema internacional, los Estados se pueden considerar todavía los principales, pero ya no los únicos con influencia sobre las políticas. Gobiernos, organizaciones intergubernamentales, organizaciones no gubernamentales (ONG), fondos privados, fundaciones, la industria, las poblaciones. Todos estos actores participan en la arena internacional de la formulación de políticas públicas de una manera u otra. Lo que muchas veces no nos preguntamos es: ¿quién financió? y ¿cuáles son los motivos que llevaron uno u otro actor a hacer una gran inversión? Esta es una problemática que afecta a muchos sectores de la sociedad y en los últimos años viene tomando de manera intensa el campo de la salud global por situaciones cada vez más claras de conflictos de intereses entre corporaciones y la salud de los pueblos,

sea en el tema de medicamentos, sea en la compra de equipos médicos, pasando también por la industria de la alimentación, entre otros. El caso de la OMS El debate sobre la relación de estos agentes no estatales con organizaciones gubernamentales se transformó en pauta de discusiones en la Organización Mundial de la Salud (OMS), principalmente después de acusaciones de que estaría perdiendo su independencia bajo influencia de agentes privados. Esto impulsó un proceso de reforma de la Organización que empezó en 2010 y que ya presenta algunos avances importantes, como la aprobación – tras cuatro años de negociaciones – del Marco para la Colaboración con Agentes no Estatales (FENSA, por sus siglas en inglés) en la 69ª edición de la AMS (2016). Aumentar la transparencia y solucionar un problema crítico de financiamiento que afecta de manera importante la conducción de las actividades de la Organización son algunos de los objetivos principales de la Reforma. Cuando fue creada, el presupuesto de la OMS era compuesto por un 80% de contribuciones de sus Estados miembros y un 20% de aportes voluntarios. Actualmente, esta proporción se invirtió. Alrededor de un 75% de todo el

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Gran parte de estos recursos están asignados para acciones, programas o proyectos específicos que son de especial interés para sus financistas, o sea, de alguna manera, la orientación de las políticas de la Organización sufre influencia expresiva de aquellos que costean acciones. Esto genera fuertes cuestionamientos sobre la independencia de la organización y una preocupación sobre su lugar en la gobernanza de la salud global. El caso de la Emergencia del virus AH1N1, decretada en 2009 por la Organización, es emblemático. La recomendación del amplio uso del Tamiflu (Roche) por el Comité de Emergencias puso de relieve la falta de transparencia y los claros conflictos de interés ya que al final se reveló que algunos de sus miembros fueron “recompensados financieramente por su apología a los antivirales” por la industria farmacéutica, como resaltan Ventura y Perez (2014) y que al final se demostraron innecesarios e ineficaces. Esto resalta la discrepancia entre lo que necesitan las poblaciones y lo que desean estos financistas. Esta problemática está abarcada en el documento del FENSA; sin embargo, organizaciones de la sociedad civil como el People´s Health Movement (Movimiento para la Salud de los Pueblos) y la IBFAN (Internacional Baby Food Action Network) al lado de muchas otras, demostraron su inquietud de que este marco estaría legitimando la capacidad de intervención de estos agentes en las acciones de la OMS y que pone sin distinción, en el mismo nivel, a aquellos que tienen por objetivo el lucro e instituciones de la sociedad civil que trabajan prioritariamente por la defensa de la salud como un derecho. La Academia también demostró preocupación con el tema. En artículo publicado en la revista académica inglesa The Lancet en 2016, Kent Buse (UNAIDS) y Sarah Hawkes (University College London) entienden que el FENSA puede ser un mecanismo insuficiente, así se implemente bien, para asegurar mejoras en las prácticas de corporaciones frente a la salud de las personas. En una entrevista al ISAGS para el Informe especial de la AMS 2016, Deisy Ventura (Universidad de São Paulo), además de reconocer y reforzar estas cuestiones, expresó que el FENSA puede ser un mecanismo de visibilidad y transparencia, que “tal vez permita un mayor control de relaciones que hoy ocurren en total opacidad”. Para el ministro Julio Mercado, diplomático de Argentina responsable de coordinar las discusiones del FENSA, “no hay ninguna duda de que la organización (OMS) pertenece a los Estados Miembros y eso fue demostrado por el rol que jugamos durante el proceso de creación de FENSA. En todos los debates […] quedó en claro la primacía de los Estados Miembros y jamás se puso en duda eso, todo lo contrario”.

La posición de UNASUR Durante las negociaciones del FENSA, UNASUR hizo una intervención común ante la AMS de 2015, reforzando la necesidad de que los Estados miembros de la OMS tengan un rol supervisor en los procesos de evaluación de las relaciones con los actores no estatales, recalcando la necesidad de tener extremo cuidado con las industrias cuya actividad se vincula a la salud y reiteran el “no involucramiento del sector privado en ninguna actividad destinada al desarrollo de normas y políticas de la Organización”, finaliza el documento. En un contrapunto al mecanismo establecido por la OMS, que toma este tipo de decisión con base en el voto de la mayoría de dos tercios de sus miembros, UNASUR tiene como principio fundacional la necesidad del consenso. Esto quiere decir que todo lo que pasa en el bloque se da de común acuerdo entre todos sus miembros, lo que incluye la elección de cómo y con quién relacionarse en el plan internacional. En el documento que rige la relación de UNASUR con terceros se enumeran diversos principios que se deben seguir como el de la no condicionalidad, el respeto a la soberanía y el desarrollo sostenible, pero, además, prioriza su relacionamiento con otras organizaciones internacionales de la región latinoamericana y el Caribe. De acuerdo a Ricardo Malca, director de Cooperación Internacional y Agenda Técnica de la Secretaria General del bloque, hasta el momento UNASUR solo se está relacionando con otras organizaciones estatales, pero explica que pese a que no haya todavía relaciones con actores no estatales, “de ninguna manera es algo que está descartado, es decir, nuestra normativa permite, siempre que exista consenso de los 12 países miembros”, agregó. La participación ciudadana es un principio constitutivo y parte fundamental de la integración regional propuesta por UNASUR y ya consta con un marco aprobado para su reglamentación, enmarcando la búsqueda en el sentido de legitimar el desarrollo de sus acciones y mantener siempre en el horizonte para quién y por quién trabajamos. En ese sentido, Julio Mercado suma: “los Estados tienen un rol indelegable de liderazgo en la búsqueda de las soluciones, pero su trabajo solo no alcanza. La perspectiva, el apoyo y la colaboración activa de la sociedad civil nos garantizan no solo soluciones de largo plazo sino también un trabajo más completo en la prevención de los problemas”.

Flávia Bueno flaviabueno@isags-unasur.org

presupuesto de la OMS viene de aportes voluntarios, sea de sus propios Estados miembros, sea por organizaciones como la Fundación Bill & Melinda Gates, la cual es la segunda mayor donante, quedando solamente detrás de los Estados Unidos.

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PALABRAS DEL EXPERTO El Consejo de Salud de UNASUR y la construcción de la soberanía sanitaria a partir del ejercicio de la diplomacia de la salud por Mariana Faria Construir la soberanía sanitaria a través de procesos de integración regional puede ser un camino hacia el fortalecimiento de la autonomía, el control y legitimidad nacionales, al mismo tiempo en que se puede ampliar el espacio de actuación del bloque regional como actor del sistema global. A fin de cuentas, la salud figura como una arena privilegiada para la cooperación entre países y el ejercicio de la diplomacia. La actuación del Consejo de Salud Suramericano (CSS) como un actor de diplomacia en salud global proyecta los retos regionales en el ámbito de la diplomacia regional en salud y defiende la región como un espacio geoestratégico en la formulación de la política internacional. En ese sentido, la actuación del CSS en la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) a través de la presentación de posiciones comunes, iniciada en 2010, establece un marco histórico para la representación de Suramérica en el escenario de la diplomacia en salud global. La UNASUR avanzó con relación a otros procesos de integración en Suramérica. La CAN, el MERCOSUR y la OTCA, más longevos, no se han organizado para una actuación conjunta en la AMS, lo que resultó en el no-reconocimiento de la región suramericana como un actor importante en dicha arena. La coyuntura empieza a cambiar en el 2010, con la actuación constante y creciente de la UNASUR en el foro. En su actuación, el Consejo de Salud contribuye al fortalecimiento del proceso de integración regional en el continente

El CSS viene actuando en la formulación y en la negociación política en diversos foros globales, como el Consejo Directivo de la OPS y en las conferencias globales realizadas por agencias especializadas, como la VI Conferencia Internacional de las Autoridades Reguladoras de Medicamentos (ICDRA) en 2014, el III Foro Global sobre Recursos Humanos en Salud en 2013, la VIII Conferencia Global sobre Promoción de la Salud: Salud en Todas las Políticas; y la Conferencia Mundial sobre los Determinantes Sociales de la Salud en 2011.

para la construcción de una agenda regional de salud y para la consolidación de la propia UNASUR como un actor global en la definición de pautas en la agenda mundial de la salud que contribuyen a la reducción de inequidades en salud. En su primer posicionamiento común en la 63ª AMS, UNASUR trató el impacto de los derechos de propiedad intelectual sobre el acceso a medicamentos y el poder monopólico de las empresas farmacéuticas en la fijación de precios y decisiones sobre genéricos. A lo largo de los años, además del aumento en el número de resoluciones, se diversificaron los temas que fueron objeto de posicionamiento común del Consejo de Salud. La soberanía sanitaria regional, entendida como práctica compartida y negociada entre los países, se desarrolla a partir de la percepción que la integración puede aumentar la capacidad de decidir de manera autónoma y romper con las condiciones asimétricas históricamente establecidas de la región suramericana con el exterior. Cuanto menor es la autonomía de una región respecto al sistema internacional, mayor es la importancia de los factores externos en la definición de sus políticas. A partir de esta concepción de la soberanía sanitaria regional y del Consejo de Salud como un actor de la diplomacia de la salud global, se puede afirmar que los Estados miembros de UNASUR han optado por reivindicar a la soberanía sanitaria frente a los agentes relevantes del sistema internacional, lo que incluye no solo países y organizaciones que notablemente han dictado las políticas de salud en la región, sino también el mercado, las empresas transnacionales y, en particular, la industria farmacéutica. Es decir, UNASUR ha comprendido que agregar a los países alrededor de intereses comunes puede fortalecer las posiciones de la región en foros internacionales multilaterales y ampliar las posibilidades de defender a los intereses de los países de Suramérica ante los desafíos transnacionales de salud. 5

¿CUÁNTO VALE UNA ENFERMEDAD? En el mundo económico hay una herramienta muy popular por su versatilidad, utilizada para orientar la decisión de sus agentes. El cálculo del llamado Retorno sobre la Inversión (ROI, por sus siglas en inglés) es simple: se refiere a la diferencia de la ganancia obtenida y de la inversión inicial sobre la inversión inicial; es decir, si una empresa generó lucro de 500 mil dólares tras un aporte inicial de 100 mil, el ROI habrá sido de 4, lo que significa que un retorno de 400% sobre el monto.

en lo que concierne, por ejemplo, programas de alcance global, como los llevados a cabo por la Organización Mundial de Salud o el Banco Mundial.

Se trata de un indicador entre una plétora de indicadores disponibles en el mercado financiero, aunque debido a la complejidad de algunos modelos de negocio se aconseje hasta contratar una empresa especializada en el manejo de ese tipo de cálculo. A partir de una matriz que incluye miles de variables, las llamadas calificadoras de riesgo, como Standard & Poor’s, Moody’s e Fitch, monitorean el ambiente de negocios alrededor de empresas y también países, dándoles literalmente una nota, el rating, con tal de orientar a los inversionistas sobre la conveniencia y oportunidad de apostar en ellos. En un mundo de recursos escasos, “maximizar el lucro y minimizar la pérdida” es un mantra repetido por los economistas ad nauseam.

En ese contexto, en 1994 Christopher Murray presenta el indicador sintético DALY (Años de Vida Ajustados por Discapacidad) en el artículo intitulado Cuantificando a la carga de la enfermedad, con el objetivo de evaluar el impacto de cada dólar gastado en políticas, iniciativas o programas para mejorar la salud del agregado de la población. El cálculo se hace en distintas etapas: se combina los años potenciales de vida perdidos más los años vividos con discapacidad en el proceso saludenfermedad. Así, por ejemplo, las muertes por vejez o de individuos discapacitados contribuyen menos a la carga global de la enfermedad estimada.

En los últimos años también nos hemos acostumbrado a repetir mantras en la Salud Pública, como por ejemplo el que dice que asignar fondos para este rubro no es un gasto, sino una inversión; y el que exige una base en evidencias para fundamentar la toma de decisiones. Pero a la hora de aplicarse, los mantras son más complejos de lo que parecen. Cuando una autoridad sanitaria se ve entre prestar servicios a un niño con una enfermedad rara de tratamiento carísimo o de realizar una campaña de vacunación antigripal con la misma cantidad de recursos para miles de personas, ¿qué tipo de racionalidad puede orientar esa decisión? Es un tipo de dilema que se repite todos los días y es llevado a una escala mucho mayor

El principio de los años 1990, una cierta racionalidad intrínsecamente asociada al momento neoliberal y a la actuación del Banco Mundial, rica en condicionalidades y análisis de costo-efectividad, favoreció la elaboración de métricas que pudiesen ayudar (o antes, encuadrar) la toma de decisiones.

De acuerdo a Murray, las estadísticas de salud pública antes tenían el sesgo de ser parciales y fragmentadas, no permitiendo que las autoridades compararan la costoefectividad de distintas intervenciones en distintas enfermedades. Es decir, el nuevo indicador podría ayudar a las autoridades sanitarias y agencias globales a asignar sus recursos limitados para programas y tratamiento de enfermedades que tienen un mayor impacto. El Estudio de la Carga Global de la Enfermedad, conducido por Murray con la colaboración de más de 1.800 investigadores de 127 países, fue institucionalizado por la Organización Mundial de la Salud y actualizado algunas veces desde entonces por la organización responsable por ello, el Instituto de Métricas y Evaluación de Salud de la Universidad de Washington (IHME, por sus siglas en inglés) con financiación de la Fundación Bill & Melinda Gates.

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Uno de los puntos mencionados por Rosenberg es el tema del territorio que considera el indicador, que coloca en el mismo plano a todos los estratos de la población. “No permite identificar, por ejemplo, las enfermedades y patologías que afectan, más específicamente en el territorio, a las poblaciones socialmente frágiles o excluidas y que, sin embargo, en el promedio territorial es menos frecuente”, afirma. Además, apunta a las limitaciones del sistema de notificación y registro de enfermedades y patologías específicas en los distintos Sistemas de Salud, a veces sesgados por intereses económicos o por prioridades establecidas a nivel global, ya sea por el Código Sanitario Internacional o la Seguridad Sanitaria. Por otro lado, al intentar remediar esta insuficiencia en abordar las iniquidades en Salud, se propuso la utilización de datos referentes a la pobreza y de concentración de ingreso, como el coeficiente de Gini. Sin embargo, conforme alerta un artículo de 2001 de Ugá et al, publicado en la revista Ciencia & Salud Colectiva con consideraciones sobre el Informe de la OMS del 2000 que comparó y clasificó el desempeño de los Sistemas de

Salud, estos datos se refieren a la desigualdad de la salud en la población, mas no necesariamente a la inequidad en la actuación del sistema de salud. Por estos motivos, Rosenberg considera que “el indicador de carga de enfermedades reproduce las prioridades globales (promedio) no permitiendo planear la prevención o la corrección de aquellas patologías que afectan a las poblaciones que, por su condición social, están más expuestas y cuentan con menor acceso a los servicios de salud”. Las críticas mencionadas anteriormente reverberan muchas recomendaciones de los recién elaborados Objetivos de Desarrollo Sostenible con relación a las lecciones aprendidas con la Agenda del Milenio. Ante las limitaciones ampliamente debatidas del abordaje estrictamente vertical y el enfoque en enfermedades específicas, los países pensaron en una nueva Agenda de desarrollo que, al desagregar datos e impulsar iniciativas integrales, no deje a nadie atrás. Por ende, será necesario una actualización de las maneras cómo se evalúa y se basa la toma de decisiones en temas como el desarrollo y la Salud Pública.

Manoel Giffoni manoelgiffoni@isags-unasur.org

El concepto suscitó diversas críticas en el espectro que va desde lo ético hasta lo metodológico. Por un lado, transforma la vida de las personas en un algoritmo subjetivo a partir de una selección arbitraria de variables y ponderación y algunas extrapolaciones poco consistentes. “Mismo reconociendo que se trata de un indicador importante para la organización y la financiación de los servicios de salud, dicho indicador es insuficiente y, puedo decir, distorsiona la realidad reduciéndola a un proceso de estudio epidemiológico y priorización estratégica, muy particularmente cuando el objetivo es reducir las inequidades en salud a partir de su determinación social”, afirma el secretario ejecutivo de la Red de Institutos Nacionales de Salud (RINSUNASUR), el investigador argentino Félix Rosenberg.

PLENARIA Inmediatamente después de la apertura de la AMS comienza una sesión plenaria, que reúne a todos los delegados de los países y otras instituciones, con exposiciones del/la director/a general de la OMS y en la que se elige el presidente, los cinco vice-presidentes y los miembros de la mesa de aquella edición de la Asamblea. Esas sesiones se repiten a lo largo de toda la semana para la presentación de informes de las Comisiones y declaraciones de los países miembros y, al final, para votar la adopción de resoluciones negociadas por las Comisiones.

COMISIONES A Y B

AMS,

PASO A PASO La Asamblea Mundial de la Salud (AMS) se lleva a cabo todos los años en los Palais des Nations en Ginebra, Suiza. Presentando una agenda cada vez más compleja con el pasar de los años, la AMS se fue transformando en un mundo de reuniones, eventos y negociaciones donde circulan millares de delegados de los países miembros, organizaciones internacionales, ONGs, la prensa y el sector privado. Además de otras funciones, en la Asamblea se aprueban los acuerdos, convenciones y regulaciones sanitarias, como la Convención-Cuadro para el Control del Tabaco y el Reglamento Sanitario Internacional. Consulte aquí dónde son tomadas las decisiones más importantes en salud global año a año.

Es durante las comisiones que se desarrollan los debates sobre los puntos de la agenda y los textos de las resoluciones y donde los representantes del Consejo de Salud de UNASUR presentan sus intervenciones comunes. En la Comisión A, en general, se tratan asuntos técnicos y sanitarios, mientras que la Comisión B se dedica a temas financieros y relacionados a la gestión, a pesar de que muchas veces esa regla sea transgredida por cuestiones de agenda. Una vez que un texto es aprobado en Comisión, es enviado a votación a la Plenaria.

SESIONES DE INFORMACIÓN TÉCNICA Estas sesiones se llevan a cabo para facilitar el intercambio de información sobre los temas de salud pública más recientes y novedosos y para subsidiar el debate en las comisiones y en la plenaria. En general, consisten en una mesa de discusión sobre temas específicos acompañada de presentaciones de experiencias y buenas prácticas tanto por parte de los Estados Miembros como de organizaciones de la sociedad civil.

GRUPOS DE REDACCIÓN Los Grupos de Redacción entran en escena cuando algún punto de la agenda aun no llegó a constituirse en una resolución cerrada, muchas veces en razón de fuertes controversias. Todos los días, el diario de la AMS divulga dónde y cuándo son realizadas las sesiones, de modo que los países interesados se puedan reunir para debatir ítem por ítem el texto en sesiones cerradas a aquellos que no son miembros de la OMS. Es durante estas sesiones que las negociaciones y la diplomacia en salud se vuelven más evidentes.

EVENTOS Y REUNIONES PARALELAS Cuando alguno de los actores de la Asamblea, sean países u organizaciones, desean debatir asuntos específicos o realizar reuniones para negociar posiciones comunes, pueden convocar un evento que, en general, integra la agenda oficial de eventos y reuniones paralelas de la AMS. Las reuniones del Consejo de Salud Suramericano (CSS), que, históricamente, se han desarrollado antes y durante la Asamblea, son un claro ejemplo.

UNASUR EN LA AMS Desde 2010, el Consejo de Salud Suramericano se reúne en Reunión Extraordinaria previa a la apertura de la Asamblea

UNASUR YA PRESENTÓ 35 POSICIONES COMUNES EN LA AMS 14 SOBRE MEDICAMENTOS NÚMERO DE POSICIONES COMUNES POR AÑO 12 10 8 6 4 2 0

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

El ISAGS apoya a la Presidencia Pro Tempore del Consejo de Salud Suramericano en la organización de las posiciones comunes. 2017 será la primera vez en que se elegirá el nuevo director/a general de OMS durante la Asamblea. Antes, el proceso culminaba durante las reuniones del Comité Ejecutivo.

Escuche las propuestas de los 3 candidatos a director-general de la OMS en una entrevista exclusiva organizada por el ISAGS durante la última Reunión del Consejo de Salud Suramericano: http://bit.ly/MesaRedondaCandidatos 9

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ENTREVISTA:

PATRICK PENGEL

MINISTRO DE LA SALUD DE SURINAME

“Debido a que podemos aprender mucho unos de los otros, debemos hacer un mejor uso de nuestras experiencias. (…) Algunos países están mejor que otros con ciertas iniciativas y UNASUR es un muy buen espacio para llevar a cabo eso” El pasado marzo, el ISAGS fue invitado a convocar y dirigir un grupo de altas autoridades de UNASUR en un curso sobre Desarrollo Infantil en la Universidad de Harvard. Durante el taller, nuestra directora ejecutiva, Carina Vance, entrevistó al Ministro de la Salud de Suriname, Dr. Patrick Pengel. Con experiencia en Ingeniería, él asumió el cargo en agosto de 2015.

CARINA VANCE: ¿Cuáles son las prioridades de Suriname en Salud ahora? PATRICK PENGEL: Como en la mayoría de los países, las enfermedades no transmisibles se están convirtiendo en una carga muy grande para nuestro sistema de salud, pero también tienen un impacto mucho mayor cada año en la productividad del país. Por lo tanto, yo diría que las enfermedades no transmisibles y, en particular, las enfermedades cardiovasculares, así como todos los factores de riesgo que van junto a eso, como la nutrición, el tabaco, el alcohol. Las enfermedades infecciosas serían nuestro número dos o en realidad número tres, porque también tenemos la salud de la madre y del niño, cuyos resultados en los Objetivos de Desarrollo del Milenio no fueron satisfactorios. Es definitivamente nuestra segunda prioridad, entonces.

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CV: ¿Qué papel puede desempeñar desde UNASUR para abordar estas cuestiones? PP: Creo que podemos hacer mucho en términos de comunicación. Por ejemplo, tenemos a nuestra Inspectora Farmacéutica [Miriam Naarendorp, coordinadora alterna del GAUMU-UNASUR] trabajando en una política para aumentar el acceso a los medicamentos. Ella es muy activa en UNASUR y en el ISAGS por nuestros intereses. Tenemos el desafío de que Suriname es un país en el que se habla holandés, pero algunas personas hablan español en el Ministerio, así, ellos pueden participar más. Debido a que podemos aprender mucho unos de los otros, como estamos aprendiendo ahora de este taller, debemos hacer un mejor uso de esa experiencia en el continente y no reinventar la rueda. Algunos países están mejor que otros con ciertas iniciativas, y UNASUR es un muy buen espacio para llevar a cabo eso. Esa fue la razón de la creación de UNASUR, pero todavía hay algunas brechas que necesitamos llenar.

CV: En su opinión, ¿cuáles son las mayores fortalezas de su Ministerio para enfrentar los problemas que mencionó? PP: Yo diría que tenemos un personal bien informado, tenemos muchos Magísteres en Salud Pública, tenemos la Oficina de Salud Pública bajo el director de Salud Pública que es una función muy centralizada. Muchas iniciativas pasan por la Oficina. Otro punto fuerte del sistema es que la Atención Primaria de Salud está administrada en un 50% por un instituto del gobierno y el otro 50%, en el interior, por una ONG con la que tenemos un acuerdo por más de 30 años. También tenemos una buena colaboración con la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) y con otras redes regionales, como la Agencia de Salud Pública del Caribe (CARPHA), el ISAGS y la UNASUR. Creo que nuestro personal está familiarizado con las redes, por lo que es una ventaja.

secretario visitó recientemente Australia para presentar los resultados que hemos logrado en Suriname, y ya hemos identificado ocho áreas de políticas interdepartamentales que implementaremos este año. Estamos a la espera de nuestra ronda anual de presupuesto para presentarlas al Parlamento. Es una regla simple: sin presupuesto, no podemos hacerlo. Las principales áreas están relacionadas con la colaboración con el Ministerio de Obras Públicas para la construcción de parques y la mejora de las aceras; con el Ministerio de Comercio e Industria y el Ministerio de Agricultura para la importación y uso de productos químicos como plaguicidas para la producción de buenos alimentos de consumo; además de algunas otras colaboraciones.

CV: Después del taller que acabamos de participar, ¿qué diría usted que son las prioridades de Suriname para la Salud en la Primera Infancia? PP: Hay algunas cosas que podemos mejorar desde la concepción hasta los primeros mil días. En este curso, las discusiones fueron muy productivas, pude aprender mucho de mis compañeros. Muchos países ya han probado muchas iniciativas, por lo que no tenemos que reinventar la rueda. Usted toma esta experiencia y mira a su situación local, a fin de ver cómo se puede escalar en su país. También aprendí la diferencia entre el liderazgo y la autoridad, que es un factor de éxito muy importante. La autoridad tiene más que ver con la ley y la aplicación, mientras que los procesos de implementación tienen más éxito con un líder.

CV: ¿Cómo funciona su Ministerio en términos de Determinantes Sociales y también en relación a la iniciativa de la OMS “Salud en todas las políticas”? PP: Hemos estado en esta iniciativa desde hace dos años. En realidad, nuestro

AL PUNTO

Por Carina Vance

UN CAMINO A MEDIO ANDAR El crecimiento económico de la región suramericana en los últimos 15 años es innegable, y la creciente inversión en el sector salud también. Sin duda estas son buenas noticias para la población. Sumado esto a la implementación de políticas públicas basadas en la estrategia de Atención Primaria de Salud, se genera una receta exitosa para profundizar el derecho a la salud de la población. Los indicadores de salud, en gran medida, así lo reflejan. Sin embargo, enfocarnos únicamente en indicadores macro, tanto de crecimiento económico como de salud, nos puede cegar hacia situaciones y condiciones que requieren nuestra atención en la medida que nuestro objetivo sea lograr sistemas de salud verdaderamente universales y en la medida que queramos continuar mejorando la situación de salud de todas las poblaciones, incluidas aquellas cuya realidad no se refleja en los indicadores nacionales. Para lograr este fin es fundamental profundizar y ampliar la participación social para la construcción de políticas públicas inclusivas. Nos falta camino por andar en este tema y más aún cuando se trata de incluir a grupos poblacionales que siguen siendo blanco de discriminación y hasta de persecución y criminalización. En ocasión de mi participación como parte de la delegación de Latinoamérica y el Caribe en la última reunión de la Junta Directiva del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria (FM), la primera semana de mayo en Kigali, Ruanda, pude conocer más a fondo el proceso de transición para su salida de muchos países del mundo, varios de ellos suramericanos. El FM financia acciones para la prevención y atención de una o más de las 3 enfermedades, trabajando con los Estados, con organizaciones de sociedad civil y con comunidades afectadas. De acuerdo a su plan estratégico, el FM plantea la reorientación de sus recursos (que provienen mayoritariamente de países “desarrollados” como Estados Unidos, Reino Unido, Francia y Alemania, entre otros, así como fundaciones filantrópicas como

la de Bill & Melinda Gates), hacia los países de mayor carga de enfermedad y de menores ingresos, en base a la medición de Ingreso Nacional Bruto generada por el Banco Mundial. La consecuencia más grave de esto es que, muchas veces, acciones que se estaban desarrollando con éxito, especialmente con las poblaciones de extrema vulnerabilidad en estos países, se descontinúen de un momento a otro, empeorando su situación de salud. En nuestra región, el FM tiene acuerdos con Bolivia, Colombia, Ecuador, Guyana, Paraguay, Perú y Suriname y se prevé que financien proyectos por un monto aproximado de USD $65 millones en la ronda de financiamiento 2017-2019. De estos países solo Bolivia y Guyana continuarían recibiendo apoyo después del 2019. En la región en general se ha reducido la incidencia de VIH, TB y malaria, pero en algunos países, para una o hasta para las 3 enfermedades, la tendencia es al alza y en todos los países hay poblaciones específicas con prevalencia e incidencia mayor a la nacional. Si bien el presupuesto que el FM destina a los países de nuestra región no es considerable en relación a los presupuestos nacionales de salud, un aspecto que hay que tomar en cuenta es el tipo de acciones que financian. En el caso del VIH, en varios países, con la anuencia de los respectivos Ministerios de Salud, existen organizaciones de sociedad civil receptoras de fondos para ejecutar acciones de prevención que involucran a las comunidades afectadas y cuentan con su participación directa. Algunas de las poblaciones activas en estos procesos son hombres que tienen sexo con hombres (HSH), personas trans, usuarios de drogas intravenosas y trabajadoras sexuales, es decir, poblaciones que según varios estudios tienen una prevalencia de VIH mayor que la nacional, que aún son discriminados y hasta criminalizados y en gran medida están al margen de la construcción de políticas públicas que los impactan directamente.

En el campo de la prevención del VIH/SIDA, la salida del FM de varios países a nivel mundial se ha visto seguida por un repunte en la incidencia de la enfermedad, y estas experiencias deben analizarse a profundidad para evitar situaciones similares en nuestra región. En países como México, Serbia y Tailandia, esta situación fue seguida de importantes reducciones en los presupuestos destinados a acciones de prevención para poblaciones clave, con lo que eso puede implicar en cuanto a retrocesos en su salud. En Romania, por ejemplo, un estudio muestra que la prevalencia de VIH en usuarios de drogas intravenosas subió del 2% en el año 2000 a más del 50% en el 2013. Otro ejemplo es el de Jamaica, que dejará de recibir recursos del FM en los próximos años. Se estima que la población de HSH tiene una prevalencia de VIH de más del 30%, y en este país la homosexualidad es criminalizada con cárcel. Es difícil imaginar acciones de prevención específicas y efectivas para este grupo desde un Estado que los penaliza. Este tema muy puntual trae a la luz un tema de gran relevancia. Cuando hablamos de participación social desde el campo de la salud, ¿qué tan lejos estamos dispuestos a ir? Pensar que las comunidades deben adaptarse a los horarios de la burocracia o de los servicios de salud, esperando que unos pocos representantes de las diversas poblaciones lleguen a sentarse a una “mesa de diálogo” no es suficiente. Generar estrategias efectivas de prevención requiere conocer y respetar las dinámicas, particularidades y problemáticas de las poblaciones. Es imprescindible incluir a los grupos más vulnerados en los procesos de toma de decisión, tanto en el proceso de construcción de políticas públicas y definición de estrategias nacionales, cuanto en la implementación de acciones localizadas y focalizadas para ellos. Desde el sector salud tenemos la gran oportunidad de demostrar el valor de la inclusión, equidad y justicia que tanto aspiramos, por la vida de millones, no podemos dejarla pasar.

¿QUÉ HACER CUANDO LOS PROFESIONALES DE SALUD NO QUIEREN ATENDER A LOS POBRES? Cuales son las principales brechas de la formación en Salud en nuestra región y que están haciendo los países para contener el problema

Los sistemas de salud que se basan en el derecho de todos los ciudadanos a ser atendidos en forma igualitaria enfrentan muchos desafíos, pero hay uno que se presenta tanto en países “ricos” como en países “pobres” como muchos de Suramérica. Este desafío consiste en lograr que los profesionales de salud y principalmente los médicos acepten vivir y trabajar donde los ciudadanos más vulnerables los necesitan. Este problema se presenta tanto en regiones apartadas del país (ya sea en Brasil, Colombia, Canadá o Australia) como en poblaciones que viven en regiones con violencia o falta de infraestructura como las regiones marginales de muchas ciudades de Suramérica (y también de países “ricos” como Estados Unidos). El programa de mayor escala en Atención Primaria del mundo, la Estrategia de Salud de la Familia de Brasil, no consiguió llegar a conformar 40 mil equipos de salud por falta de médicos y otros profesionales, parcialmente resuelto a través de la importación de médicos cubanos.

son más necesarios. En 1925, Raymond Pearl (JAMA 84, 14, 1925), analizando como los médicos en Estados Unidos se concentraban en las ciudades ricas, ya concluía irónicamente: “los médicos son personas inteligentes que quieren trabajar en lugares donde hay dinero y las personas pueden pagar por sus servicios”. Además de esta propensión al éxito financiero, hay otros factores actuando en mantener esta situación que crea graves problemas para la equidad en los sistemas de salud.

Paradojalmente, muchos de estos profesionales se han formado gracias a fondos estatales, a veces en universidades públicas y gratuitas. Sin embargo a la hora de decidir donde trabajar, muy pocos elijen servir donde

Algunas tendencias son barreras específicas que van contra las buenas intenciones de las políticas de salud pro-equidad, como por ejemplo los sistemas de formación profesional universitario, que tienen un sesgo tecnológico

En países como Australia y Canadá se hacen enormes inversiones en tecnología de tele-salud y sistemas de transporte aéreo y naval para acceder a brindar servicios a poblaciones en áreas remotas. Menos susceptibles a soluciones tecnológicas son los desafíos a trabajar en áreas urbanas con problemas de violencia y déficits de sistemas de transporte. Una vez más se prueba que resolver la atención universal a la salud es parte de los desafíos de expandir los derechos de ciudadanía a todos.

Otro factor son los sistemas de formación y acreditación (de escuelas y de ejercicio profesional) que tienen una tendencia a restringir la oferta por debajo de lo necesario, con el pretexto de la alta calidad. Esto hace que no haya suficientes profesionales en muchos países. Al contrario, si existiese un exceso de oferta por una formación más abundante (más universidades, sistemas de becas) o por el ingreso de profesionales desde el exterior; este conjunto de profesionales estaría dispuesto a trabajar en lugares donde es más incómodo o a veces, peligroso, ya que la alternativa sería permanecer desempleados. Esta estrategia de “inundar el mercado” ha sido bastante utilizada pero tiene la contrapartida del descontento de un conjunto de profesionales que se encuentran desempleados por largos períodos de tiempo. Otros países a veces abren permisos de trabajo para profesionales extranjeros inmigrantes, solamente en regiones de necesidad de atención. Varias políticas están siendo implementadas en Suramérica para corregir esta tendencia.

La más conocida es la creación de “ciclos de desempeño profesional” también llamados Servicio Social, como en Chile, Ecuador y Perú, en general con residencias obligatorias en regiones distantes o áreas periféricas. Esta es una solución efectiva y temporaria, pero se ha observado que refuerza la imagen de este tipo de trabajo como un castigo del cual se debe salir rápidamente (en general uno o dos años). Otra estrategia es la creación de un mercado ampliado para los que quieran trabajar en áreas con carencias a través de la expansión de puestos de trabajo con salarios adecuados, que funcionó muy bien en Brasil en la creación de más de 100 mil puestos de médicos, enfermeros y dentistas en el Programa de Salud de la Familia en Brasil. También varios países están experimentando programas formales o informales de migración de profesionales dentro de la región, ya sea favoreciendo (o tolerando) la entrada de profesionales extranjeros o promoviendo la vuelta de profesionales que emigraron, con la condición de prestar servicios en regiones que los necesitan con más urgencia. Algunas regiones muy especiales, como áreas de selva o de muy difícil acceso precisan de regímenes similares a un servicio militar, del tipo de Cuerpos de Paz, que se benefician de la infraestructura de comunicaciones y del apoyo logístico del estado en esas regiones. En muchos casos, el uso de tele-salud, tanto para teleconsulta clínica, de formación continuada o para aumentar la eficiencia de

los sistemas de referencia y contra-referencia de pacientes también es una opción de acceso. Todas estas estrategias han demostrado que lo que realmente puede tener algún impacto es un “paquete” de intervenciones coherentes entre si y orientadas al mismo fin. Desgraciadamente muchos países implementan medidas contradictorias: por una parte crean residencias obligatorias en áreas desprotegidas y por otra premian a los graduados que consiguen altas calificaciones con becas y fondos de investigación en áreas de alta tecnología. Finalmente, es importante resaltar que este problema debe en primer lugar ser encarado como una condición crucial de los sistemas universales de salud: si nuestros países tienen un compromiso con la atención de todos los ciudadanos en todas las regiones, este compromiso tiene un paso ineludible: crear condiciones para que los trabajadores de salud comprendan y acepten su papel en garantizar este derecho para todos.

Félix Rigoli felixrigoli@isags-unasur.org

difícil de corregir. A veces se presenta a la acción de salud en las comunidades pobres como un camino para los que tienen calificaciones mediocres. Esta presunción está muchas veces acompañada por la realidad de que las remuneraciones premian a los que están en los grandes hospitales y manejan las altas tecnologías. Además de eso, las escalas de prestigio profesional son creadas por grupos cerrados y muchas veces autoseleccionados que mantienen a aquellos que trabajan por las poblaciones más necesitadas en las posiciones más bajas de los niveles científico-profesionales.

EN PÍLDORAS

SALUD SUR

#ISAGSENLAAMS

INSTITUCIONAL

ISAGS REALIZA SEXTA REUNIÓN DEL CONSEJO CONSULTIVO PARA DELIBERAR SOBRE RETOS Y PROPUESTAS LA CITA ANUAL TIENE LA FUNCIÓN DE EVALUAR Y PROPONER TEMAS DE TRABAJO PARA EL INSTITUTO Representantes de los Grupos Técnicos y de las Redes Estructurantes del Consejo de Salud de UNASUR, estuvieron presentes los días 19 y 20 de abril en la sede del ISAGS para la sexta reunión de su Consejo Consultivo. Los miembros del Consejo y el equipo se reunieron para formular recomendaciones relativas a la planificación, gestión, ejecución y evaluación de las acciones desarrolladas por el Instituto en el último año, además de debatir proyectos futuros. “Revisamos lo que serán las actividades para el año de 2017, asegurándonos que estemos vinculados a los grupos técnicos, a los ministerios de salud de la región y a las redes estructurantes”, comentó la directora ejecutiva del ISAGS, Carina Vance, que presidió la reunión. En la ocasión, el ISAGS presentó al Consejo un informe sobre los principales logros y retos del instituto, principalmente la incorporación de los funcionarios internacionales y la implementación de políticas de ahorros y mayor eficiencia en los gastos. “Estamos planificando bien las tareas de este año y ya proyectándonos al 2018 a fin de asegurar que nuestro trabajo se pueda transformar en resultados y beneficios tangibles para la población suramericana”, completó Vance. Entre los temas que los miembros del Consejo consideraron relevantes para el desarrollo de acciones en el ámbito de UNASUR y en la elaboración del POA 2018 del ISAGS, están, por ejemplo, la necesidad de establecer líneas de trabajo permanentes, además de la importancia de incluir el tema ambiental y la perspectiva intercultural en los estudios del área de determinantes sociales de la salud. Algunos otros temas que los miembros del Consejo Consultivo destacaron para el trabajo del ISAGS fueron: la perspectiva sobre la formación de recursos humanos como eje transversal a las actividades del Instituto; apoyo en el desarrollo de políticas para el abordaje de enfermedades crónicas no trasmisibles, el acompañamiento de los procesos de negociación conjunta de precios de medicamentos y posibles estrategias de adquisición, además del Reglamento Sanitario Internacional. El Consejo Consultivo del ISAGS es un órgano permanente y se reúne ordinariamente una vez al año. Entre sus funciones están proponer líneas de acción estratégicas, formular recomendaciones, sugerir programas y proyectos y apoyar en la identificación de oportunidades y movilización de recursos. 16

Desde el comienzo de mayo, el ISAGS viene analizando y comentando temas en sus redes sociales que estarán en la agenda de la 70ª Sesión de la Asamblea Mundial de la Salud. El evento se llevará a cabo del 22 al 31 de mayo en Ginebra, Suiza, y la próxima Salud al Sur tendrá una edición especial con una mirada suramericana para los debates. Durante la conferencia, siga las redes sociales del ISAGS para acompañar la cobertura del evento con el hashtag #ISAGSenlaAMS.

ISAGS PUBLICA RESULTADO DE LA MESAREDONDA CON LOS CANDIDATOS A DG DE LA OMS

El pasado 31 de marzo, ministros de Salud y representantes de los países de UNASUR estuvieron en un foro organizado por el ISAGS en la Secretaría General del bloque con la participación de los candidatos a director general de la Organización Mundial de la Salud: David Nabarro (Reino Unido), Sania Nishtar (Pakistán) y Tedros Ghebreyesus (Etiopía). Durante las semanas previas, el equipo del ISAGS consolidó cinco preguntas entre los miembros del Consejo de Salud Suramericano a ser respondidas por los candidatos. La transcripción de las respuestas está disponible en una publicación en nuestro sitio web. Acceda al video en http:// bit.ly/MesaRedondaCandidatos y a la transcripción en http://bit.ly/MesaRedondaCandidatosTranscript.

NUEVO ACUERDO DE COLABORACIÓN

El ISAGS y el Instituto Nacional de Salud de Colombia (INS) celebraron la firma de un convenio de colaboración para promover y fortalecer relaciones entre los dos organismos. La especialista del ISAGS en Medicamentos y Tecnologías de la Salud, Ángela Acosta representó la institución en reunión con Martha Ospina, directora del INS. Ángela manifestó su satisfacción con el documento: “Estamos enmarcando la colaboración y el apoyo técnico para el fortalecimiento de las relaciones entre las instituciones y además para contribuir a impulsar las actividades de la Red de Institutos Nacionales de Salud de UNASUR (RINS-UNASUR) de la cual el Instituto forma parte”, dijo. Por su parte, la Directora de INS Colombia comentó sobre la importancia que tiene para el Instituto convertirse en un aliado del ISAGS y destacó muchos de los temas que son claves en la región en los que el INS tiene experiencia y es referente para brindar apoyo técnico y conocimiento.

POLÍTICAS PÚBLICAS EN DERECHOS HUMANOS

Está abierta la convocatoria para el Segundo Curso Internacional de Políticas Públicas en Derechos Humanos, organizado por La Escuela Internacional del Instituto de Políticas Públicas en Derechos Humanos (IPPDH) del MERCOSUR, que se realizará de junio a noviembre de este año. Los candidatos pueden postularse hasta el 21 de mayo en http://bit.ly/ConvocatoriaIPPDH. La propuesta de formación está dirigida a funcionarios y funcionarias de Estados responsables del diseño, dirección, ejecución y evaluación de políticas públicas, así como a actores de la sociedad civil involucrados en la temática.