Rio de Janeiro, Setembro 2017 . No 10
PRODUCCIÓN DE ANTIVENENOS:
EXPERIENCIAS Y DESAFÍOS DE BRASIL Y COLOMBIA ¿INTERFERENCIA DE LA INDUSTRIA DE ALIMENTOS CON LA SALUD COLECTIVA?
Entrevista: BERNARD PÉCOUL DIRECTOR EJECUTIVO DE LA INICIATIVA MEDICAMENTOS PARA ENFERMEDADES OLVIDADAS (DNDI)
BARRERAS
¿HASTA CUÁNDO?
INSTITUCIONAL ISAGS-UNASUR Directora Ejecutiva: Carina Vance Jefa de Administración y Recursos Humanos: Gabriela Jaramillo Coordinadora de Relaciones Internacionales: Luana Bermudez GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN Y DE LA COMUNICACIÓN Coordinadora: Flávia Bueno Editor en Jefe: Manoel Giffoni Reportaje: Carina Vance, Carla Magda Allan Santos, Flávia Bueno, Francisco Armada, Manoel Giffoni, Mario Camelo, Martha Lucía Ospina, Néstor Fernando Mondragón, Ricardo Gadelha de Abreu Colaboradores: Angela Acosta, Caroline Ignácio, Eduardo Hage, Francisco Armada Equipo: Carlos de Lima Contacto: comunicacao@isags-unasur.org Teléfono: +55 21 2505 4400
Esta es la revista mensual del Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (ISAGS), el centro de pensamiento estratégico en el área de salud de la Unión de las Naciones Suramericanas (UNASUR) que busca contribuir a la mejora de la calidad del gobierno en salud en Suramérica por medio de la formación de liderazgos, gestión del conocimiento y apoyo técnico a los sistemas de salud.
Crédito: INS Colombia
SALUD SUR
PRODUCCIÓN DE
ANTIVENENOS:
EXPERIENCIAS Y DESAFÍOS DE BRASIL Y COLOMBIA A pesar de no ser un tema ampliamente debatido en la agenda global de la Salud Pública, los accidentes ofídicos tienen un gran impacto a nivel mundial. Tanto que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha incluido nuevamente los accidentes en la lista de las 20 principales enfermedades tropicales desatendidas, con el objetivo de desarrollar una estrategia global de intervención. Las muertes producidas por los envenenamientos de este tipo son fácilmente prevenibles, desde que estén disponibles los antivenenos específicos; sin embargo, ahí está el problema. Pese a los avances en el cumplimiento de las actuales exigencias de regulación y calidad, el sector productivo de sueros ha sufrido transformaciones rápidas y profundas y el nivel de producción aún no ha sido capaz de atender a toda demanda, tanto de Brasil, como de Colombia y de muchos otros países de Suramérica, exigiendo una reorganización del proceso de distribución y uso de los sueros, para garantizar el abastecimiento. Dadas estas condiciones, se hace evidente la necesidad de fortalecer la producción de antivenenos por medio de alianzas estratégicas que permitan desarrollar medicamentos con alto poder neutralizante para poder atender las necesidades de la región. En Brasil, por ejemplo, los accidentes por animales ponzoñosos y, en particular, los accidentes ofídicos, fueron incluidos en la Lista de Notificación Obligatoria del “Sistema de Información de Agravios de Notificación” (SINAN, por su sigla en portugués) del país desde el 2010, siendo estos de los eventos más reportados por el Sistema. A partir del análisis de estos datos, la vigilancia epidemiológica es capaz de identificar el cuantitativo de sueros antivenenos a ser distribuidos a las Unidades Federadas, además de determinar puntos estratégicos de vigilancia, estructurar las unidades de atención a los accidentados y elaborar estrategias de control. En los últimos cinco años (2012 a 2016), la tasa de incidencia de accidentes por animales ponzoñosos varió en el país de 73 a 80 por 100 mil habitantes, así como la tasa de mortalidad: de 0,13 a 0,15 por 100 mil habitantes.
EN EL AÑO 2016, SE REGISTRARON ALREDEDOR DE
173.165 ACCIDENTES
Escorpión: 53% Araña: 17% Serpiente: 15% Abeja: 7% Oruga: 2% Otros: 6% 311 MUERTES
Escorpión: 41% Araña: 36% Serpiente: 10% Abeja: 8% Oruga: 1% Otros: 3% Actualmente, Brasil es autosuficiente en la producción de sueros antivenenos y cuenta con tres laboratorios públicos: Fundación Ezequiel Dias, en Minas Gerais; Instituto Butantan, en São Paulo; e Instituto Vital Brazil, en Rio de Janeiro. En el año 2016, se adquirieron cerca de 480 mil frascos de los sueros para diversos tipos de accidentes para atender las necesidades de las 27 Unidades Federativas del país. La política de sostenibilidad del Programa Nacional de Inmunización (PNI) del país está pautada en el fortalecimiento del complejo industrial de la salud, donde los principales insumos estratégicos son producidos por laboratorios públicos, con el fin de garantizar la autosuficiencia de la producción nacional, para el mantenimiento de altas coberturas vacunales y acceso a los insumos, como los sueros, en todos los 3
SALUD SUR municipios brasileños. Esta estrategia tiene como objetivo evitar el desabastecimiento de productos y no quedar condicionada a la ley de mercado. Se han adoptado dos principales mecanismos para el estímulo de la producción nacional: el estímulo al desarrollo interno de productos o la búsqueda de alianzas con los laboratorios privados, buscando la transferencia de tecnología a los laboratorios públicos. Esta acción permitió en años pasados que los principales insumos estratégicos fueran producidos por laboratorios públicos, que, por exigencia de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA), tienen adecuado su infraestructura a las Buenas Prácticas de Manufactura, garantizando aún más la calidad de los productos utilizados en la red del Sistema Único de Salud (SUS). Ya en Colombia, desde el año 2004, se reconoce el accidente ofídico como un evento de interés en Salud Pública, por lo tanto, los profesionales de la salud tienen la obligación de reportar los casos al Sistema de Vigilancia Epidemiológica (Sivigila), lo cual ha permitido obtener información anual para seguimiento del comportamiento del evento y para la toma de decisiones en la forma de abordar la prevención y el control. Durante el año 2016 se reportaron 4.704 accidentes con serpientes, con una incidencia nacional de 9.6 casos por cada 100.000 habitantes. 34 casos terminaron en muerte y representan una mortalidad de 0,6 por 1.000.000 habitantes. En 2016 se incrementó la notificación en comparación con los años anteriores, presentado un aumento de 69,7 % en la tasa de incidencia al compararlo con el año 2008. Respecto a accidentes causados por otros animales ponzoñosos como escorpiones, arañas y orugas no se tienen datos generales debido a que no son de reporte obligatorio al sistema de vigilancia, sin embargo, en los últimos años han cobrado importancia ya que se han reportado muertes asociadas a este tipo de eventos. De igual manera, para el país, este tipo de accidentes ha sido de gran importancia y es por eso que entre los objetivos misionales del Instituto Nacional de Salud de Colombia (INS) se encuentra la producción de bienes y prestación de servicios de interés en Salud Pública, lo cual ha permitido que desde hace más de 50 años el Instituto destine parte de sus recursos tanto humanos como económicos con miras a garantizar la producción del suero antiofídico polivalente de alta calidad, con excelente capacidad neutralizante y con un costo de producción eficiente para dar atención a los accidentes ofídicos. Teniendo en cuenta que este tipo de eventos son prioridad para el Estado Colombiano, recientemente el INS invirtió recursos significativos para la adecuación y mejoramiento
Carla Magda Allan Santos Domingues, Coordinadora General del Programa Nacional de Inmunizaciones de Brasil (PNI) 4
físico de la planta de producción de sueros hiperinmunes con fines de mejorar la calidad del producto y cumplir con las Buenas Prácticas de Manufactura. Eso ha permitido optimizar la producción de antivenenos y mejorar la eficiencia del proceso farmacéutico de tal manera que actualmente el INS tiene la capacidad de producir anualmente hasta 60 mil viales de suero antiofídico polivalente y desarrollar el antiveneno micrúrico de tal manera que el país también cuente con el medicamento específico para dar atención oportuna a los accidentes causados por serpientes corales.
RETOS En los dos países, se viene buscando la mejora de la gestión del uso de los sueros en las unidades de salud, pero los desafíos aún son grandes. La gestión eficaz del registro de producción y uso de sueros con fines de evitar el desperdicio para garantizar el acceso a la población en el momento oportuno; La mejoría de las notificaciones a los sistemas de vigilancia para que se adopten las medidas adecuadas, evitando la ocurrencia de muertes; El desabastecimiento de los sueros en diversos países de la región, como el antilonómico para atender los accidentes causados por orugas venenosas, y el antiescorpiónico, causando muertes especialmente de niños; La diversidad biológica de los países, por lo que las especies involucradas en accidentes escorpiónicos y lonómicos son diferentes a las utilizadas en los países en que se producen estos antivenenos, como Brasil y México, para la fabricación de los antivenenos (generando insuficiencia de producción que atienda todas las necesidades regionales). Para superar estos retos, los países de la región están estructurando convenios por medio de la cooperación internacional tal como lo está haciendo Colombia con los gobiernos de Ecuador y Perú para realizar intercambio tecnológico y utilizar su capacidad de producción con el objeto de garantizar la disponibilidad de los sueros antiofídicos en los países hermanos y así ir consolidando una respuesta de tipo regional para brindar la atención oportuna a este evento de importancia en Salud Pública. Es crucial, por lo tanto, la formación de alianzas estratégicas que respondan a estos desafíos. Surge de esta manera la oportunidad para que Colombia y Brasil aúnen esfuerzos y compartan sus fortalezas para liderar a nivel regional la provisión de estos medicamentos de vital importancia en Salud Pública para toda la región.
Ricardo Gadelha de Abreu,
Martha Lucía Ospina,
Néstor Fernando Mondragón,
Gerente Técnico de Gestión de Insumos del Programa Nacional de Inmunización (PNI) de Brasil
Directora General del Instituto Nacional de Salud de Colombia (INS)
Director de Producción del Instituto Nacional de Salud de Colombia (INS)
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PALABRAS DEL EXPERTO LA 29a CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA DE LA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD por Piedad Huerta Arneros, MSP - Asesora Principal, Oficina de Cuerpos Directivos, Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud
Para entender la importancia de la Conferencia Panamericana de la Salud es necesario conocer su contexto histórico. La Primera Convención Sanitaria Internacional de las Repúblicas Americanas se llevó a cabo el 2 de diciembre de 1902 en Washington, D.C. como resultado de una resolución adoptada por la Conferencia Internacional de los Estados Americanos, auspiciada por la Unión Internacional de Repúblicas Americanas (organismo predecesor a la Organización de los Estados Americanos [OEA]) entre finales de 1901 y principios de 1902. En esa resolución, los gobiernos representados se comprometían a cooperar con los demás para garantizar y mantener condiciones sanitarias modernas y eficientes en todos sus puertos y territorios. Además, se comprometieron a convocar la Primera Convención Sanitaria Internacional para llegar a acuerdos y regulaciones sanitarias en el mejor interés de las repúblicas representadas y que se eligiese una Oficina Sanitaria Internacional, cuyo centro permanente había de establecerse en Washington, con el fin de prestar servicios efectivos a las diferentes naciones presentes en esa convención. Luego, durante la Primera Convención celebrada el 2 de diciembre de 1902 se materializó el establecimiento de dicha Oficina ahora conocida como la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Durante 115 años los ministros y ministras de Salud y otros delegados de las repúblicas americanas y sus territorios se han reunido periódicamente para discutir temas relevantes en materia de salud pública a nivel regional, para alcanzar acuerdos, a través de resoluciones y decisiones; y adoptar políticas, estrategias y planes de acción que sirven de marco de trabajo para el mejoramiento de la salud de los pueblos de las Américas. Con el establecimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1948, la OPS y la OMS firmaron un Acuerdo el 24 de mayo de 1949 en el que se establecía que la Oficina Sanitaria Panamericana serviría como la Oficina Regional de la OMS para las Américas. Además, sus máximos órganos de gobierno, la Conferencia Sanitaria Panamericana y el Consejo Directivo, actuarían como Comité Regional de la OMS para las Américas. Desde entonces, cada reunión de la Conferencia o del Consejo Directivo se asume como sesiones del Comité Regional de la OMS. Para ese tiempo, aunque la OPS ya fungía como el organismo especializado en salud para la Organización de los Estados Americanos, se decidió
formalizar la relación por medio de la firma de un Acuerdo entre la OEA y la OPS el 23 de mayo de 1950. El máximo órgano de Gobierno de la OPS es la Conferencia Sanitaria Panamericana que se reúne cada cinco años, seguida del Consejo Directivo cuyas reuniones se celebran cada año con excepción del año en que se reúne la Conferencia. La Organización también cuenta con un Comité Ejecutivo y, además, la Oficina Sanitaria Panamericana, que hace las labores de secretariado de la Organización, es también reconocida como un organismo de la OPS. La Conferencia tiene el muy importante mandato de elegir al director o directora de la Oficina Sanitaria Panamericana, este es un mandato exclusivo de la Conferencia. El nombre de la persona elegida como director o directora se presenta ante el Consejo Ejecutivo de la OMS para ser nombrada director regional de la OMS para las Américas. También ante la Conferencia se presenta el informe “Salud en las Américas”, una publicación emblemática que compila información sobre las condiciones y tendencias de salud prevalecientes en los países y territorios de la región de las Américas, como resultado de una resolución (CD7.R23) adoptada por el Séptimo Consejo Directivo en 1953. Durante la 29a Conferencia Sanitaria Panamericana, habrá de elegirse al director de la oficina para el siguiente período de cinco años (de febrero del 2018 a enero del 2023). Considerando que el Reglamento para la elección del director contempla la posibilidad de que un director pueda reelegirse hasta por un período adicional, Dominica ha presentado la candidatura de la Dra. Carissa Etienne, actual directora, siendo ella la única candidata en el proceso de elección. Adicionalmente, la Conferencia revisará unos 40 temas que van desde la adopción de resoluciones sobre importantes temas técnicos, hasta la revisión de informes de progreso sobre resoluciones aprobadas en años anteriores, además de otros temas de tipo administrativo y reglamentario. Se espera que la 29a Conferencia Sanitaria Panamericana apruebe unas 15 resoluciones este año. La 29a Conferencia a llevarse a cabo del 25 al 29 de septiembre del 2017 en Washington, D.C. en los Estados Unidos de América, es al mismo tiempo la 69a sesión del Comité Regional de la OMS para las Américas. 5
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¿INTERFERENCIA DE LA INDUSTRIA DE ALIMENTOS CON LA SALUD COLECTIVA? Uno de los desafíos de la salud pública es la constante interferencia de la industria en la formulación de sus políticas y en las consecuencias que esto genera. El poder que tienen puede llevar a inúmeros problemas de salud que impactan los sistemas de salud, como es el caso de la obesidad, de la hipertensión y de la diabetes, muy influenciadas por la alimentación, por ejemplo. Para dar cuenta de este problema, países de Suramérica como Bolivia, Chile, Ecuador, Perú, y Uruguay implementaron o están en vista de implementar intervenciones innovadoras como parte de una estrategia integral: el etiquetado de alimentos.
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El pasado agosto, el Gobierno de Chile, con la participación de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), la Organización de las Naciones Unidas para Alimentación y Agricultura (FAO) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), organizó la conferencia “Hacia un Mundo más Saludable: Promoviendo Alianzas para la Regulación de Entornos Alimentarios” para tratar del tema desde un abordaje intersectorial. Uno de los desafíos discutidos fue la necesidad de lidiar con la interferencia de la industria de alimentos en estos procesos de políticas de promoción de la alimentación saludable, cuyos mecanismos han sido extensamente estudiados en el caso del control del tabaco.
Las nuevas iniciativas de etiquetado incluyen advertencias mucho más claras y fáciles de entender al momento de la escogencia de un producto, incluso por las niñas y niños quienes suelen influenciar notablemente la selección de los alimentos, usando distintos modelos de alerta al público acerca del alto contenido de grasas, azúcar, calorías o sal. Ecuador implementó unas advertencias que se vinculan con el conocimiento común de un semáforo de tránsito, en tanto que Chile optó por unos símbolos en blanco y negro que también recuerdan a señales de tránsito. Los modelos, el tamaño, los mensajes, su ubicación, y otros tantos detalles técnicos han sido objeto de diversos estudios, cuyas evidencias sirvieron como base para las principales recomendaciones a los países que aspiren a sumarse a estas iniciativas. Los países de UNASUR han manifestado en distintos escenarios su interés por el estudio de estas iniciativas. El ISAGS-UNASUR con la participación de la OPS/OMS organizó en el 2016 una Conferencia Internacional en “Políticas Integradas y regulación en seguridad alimentaria y nutricional” dónde se debatieron las principales iniciativas de la región y los desafíos para su implementación. Ese es el tópico de un proyecto actualmente en desarrollo por el ISAGS-UNASUR con el objetivo de delinear un grupo de recomendaciones dirigidas
“La Ley de Etiquetado de Alimentos que implementamos no consiste sólo en la obligación de transparentar el real contenido de elementos nocivos para la salud en los productos que la población consume. Es también una acción que busca movilizar a las personas respecto de la gravedad del problema de la malnutrición, y poner el tema en el centro de la discusión ciudadana, en los medios, en los hogares, en los colegios” Michelle Bachelet, presidenta de Chile Otra estrategia utilizada por la industria ha sido el cuestionamiento general de la necesidad o de la utilidad del etiquetado, usualmente justificado en un desconocimiento, o descredito de la evidencia existente. Para enfrentar esta práctica, los países utilizaron de información disponible acerca de las características de la obesidad en el país donde se propone la política, como respecto al manejo de la información disponible en los productos antes de la implementación del etiquetado novedoso. El tema económico es uno de los argumentos más usados, con un paralelismo asombroso al de la industria del tabaco. Escenarios económicos catastróficos de pérdida de empleos, decrecimiento de la economía fueron frecuentemente presentados por la industria, a pesar de no contar con evidencias ciertas al respecto. Incluso, luego de la implementación de alternativas novedosas de etiquetado en algunos países, no se documentaron semejantes consecuencias negativas para la economía nacional. El análisis de las experiencias de implementación del etiquetado novedoso en Suramérica, complementado por hallazgos publicados en la literatura científica, nos permitió esbozar un primer grupo de recomendaciones para lidiar con la interferencia de la
industria en el proceso de adopción de estas políticas de alimentación saludable, como sigue: a) Utilizar de evidencias y datos epidemiológicos robustos: antes, durante y después de la implementación de la política. Esto es válido para caracterizar la situación de la obesidad y sustentar técnicamente las medidas a tomar; b) Consolidar un equipo multidisciplinario en el Ministerio de Salud con especialistas de distintas áreas fue importante para el éxito de las experiencias analizadas. c) Formar alianzas estratégicas con organismos internacionales, como las que se hizo particularmente con OPS/OMS, ISAGS/UNASUR, FAO y UNICEF, que resultaron muy útiles en la discusión de la política y su posterior implementación. d) Formar múltiples alianzas nacionales con asociaciones de consumidores, grupos comunitarios, asociaciones profesionales y la academia, que también resultaron de gran utilidad en la implementación exitosa de los nuevos etiquetados. Aunque las medidas y las acciones deben adecuarse a cada contexto y circunstancia específica, conocer el accionar de algunos sectores de la industria de alimentos para interferir con estas nuevas iniciativas y estudiar los mecanismos exitosos de respuesta a esas intervenciones representan una oportunidad para las iniciativas ya implementadas, y las que están en proceso de navegar con mayor fluidez los procesos políticos y técnicos de desarrollar políticas que promuevan una alimentación más saludable para todas y todos.
“¿Por qué venden comida chatarra? Porque pueden poner basura en envases que parecen saludables, porque nadie entendía el rotulado y hay asimetría en el manejo de la información. Por ello es muy importante que Chile haya podido avanzar en una política pública para luchar a nivel mundial contra la obesidad y las enfermedades no trasmisibles -infartos, accidentes vasculares y cánceres- que son las más trasmisibles de todas” Guido Girardi, vicepresidente del Senado en Chile Francisco Armada franciscoarmada@isags-unasur.org
a los países en cómo lidiar con esas prácticas de la industria. El estudio ya identificó tanto a las estrategias exitosas empleadas por los ministerios de salud y otras instancias impulsoras de las políticas innovadoras en los países, como algunos de los mecanismos utilizados por la industria, entre ellos la participación activa de personas vinculadas a la industria intentando influenciar el diseño e implementación de las medidas. En algunos casos, dichos individuos lograron detener o dilatar la implementación, en otros, debilitar algunas de las intervenciones propuestas. En Ecuador, se sugirió que la interferencia de la industria influenció que se abandonara la intención inicial del etiquetado frontal. Las actividades de la industria interfiriendo con las políticas de etiquetado se han reportado incluso un tiempo después de la aprobación de la medida. En Chile, luego de la implementación del etiquetado, la industria financió una pieza publicitaria transmitida en la televisión donde artistas locales cuestionaban la efectividad de la medida.
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CHAGAS
UNA ENFERMEDAD OLVIDADA La infección se transmite por el contacto con heces y orina de insectos triatomíneos como el “vinchuca” o “chinche”, luego de su picadura.
Causada por el parásito protozoo Trypanosoma cruzi (TC), descubierto en 1908 por Carlos Ribeiro Justiniano Chagas, médico brasileño que nombró el microorganismo en homenaje a Oswaldo Cruz. Este hecho fue considerado único en la historia de la Medicina, ya que el mismo investigador identificó el vector, el parásito y una nueva enfermedad, nombrada con su apellido.
El insecto vive en huecos y rendijas de casas construidas de adobe, principalmente, y tienen hábitos nocturnos, cuando se alimentan de sangre humana.
Además, se puede trasmitir por alimentos contaminados, transfusión de sangre/accidentes laboratoriales, por transmisión vertical o trasplantes de órganos de personas infectadas.
En 2006, hubo un aumento significativo de casos en el Estado de Pará en Brasil, que se descubrió ser por el consumo de açaí (fruto de una palmera de la región) no pasteurizado.
1 FASE AGUDA
De los 6/7 millones de personas infectadas por el TC en el mundo, la mayoría está en América Latina y está presente en los 12 países de Suramérica. Es la enfermedad parasitaria que más mata en Latinoamérica.
Durante la fase aguda, que dura alrededor de 2 meses después de la infección, los parásitos circulan por el torrente sanguíneo y puede ser asintomático, presentar síntomas leves o no específicos. Uno de los signos que deja la picadura es una lesión cutánea o una hinchazón en el párpado.
SÍNTOMAS La enfermedad tiene 2 fases distintas
No existe vacuna contra la enfermedad de Chagas. Pese a que el control vectorial sea una de las maneras de controlar la transmisión, el acceso de la población a viviendas que no favorezcan la instalación del insecto y la conservación de los bosques son fundamentales para evitar la propagación de esta enfermedad.
2 FASE CRÓNICA En la fase crónica, que puede durar muchos años, los parásitos quedan ocultos en el músculo cardíaco y digestivo y en alrededor de 30% de los casos, los infectados sufren problemas cardíacos y un 10%, digestivos, neurológicos o mixtos.
Sin embargo, el tratamiento disponible es poco eficaz en la fase crónica de la enfermedad, tiene larga duración (60-90 días) y efectos colaterales que contribuyen a la falta de adhesión.
TRATAMIENTO El tratamiento temprano es crucial para la cura de la enfermedad de Chagas
En 2009, el DNDi (Iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas) y colaboradores lanzaron la Plataforma de Investigación Clínica en Enfermedad de Chagas, que reúne a especialistas y pacientes en la búsqueda de nuevos tratamientos y estrategias de diagnóstico para la infección del Trypanosoma cruzi y acciones de abogacía para aumentar el número de pacientes en tratamiento.
Fuentes: • OMS, 2017. La enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana). Nota descriptiva. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs340/es/ • IOC, 2017. Carlos Chagas. Disponible en: http://www.fiocruz.br/ioc/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?infoid=151&sid=76 • Revista Exame, 2010. Açaí pode transmitir doença de Chagas. Disponible en: http://exame.abril.com.br/ciencia/acai-pode-transmitir-doenca-chagas-558972/ • DNDi América Latina, 2017. Disponible en: www.dndial.org
Crédito: DNDi
ENTREVISTA:
BERNARD PÉCOUL
DIRECTOR EJECUTIVO DE LA INICIATIVA MEDICAMENTOS PARA ENFERMEDADES OLVIDADAS (DNDI) Tras 5 años trabajando como director de la campaña de Acceso a Medicamentos Esenciales en Médicos Sin Fronteras (MSF), el Dr. Bernard Pécoul ayudó a crear el DNDi en 2003, una organización de investigación y desarrollo sin fines de lucro que tiene el objetivo de encontrar soluciones para las enfermedades olvidadas. El pasado agosto, el Dr. Pécoul visitó nuestra sede para hacer un seguimiento de la colaboración entre el ISAGS y el DNDi. Las dos organizaciones realizaron una reunión de alto nivel en Quito en 2016 durante la Semana de la Salud de UNASUR.
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ISAGS: ¿Cómo surgió la idea de impulsar una iniciativa enfocada en medicamentos para enfermedades olvidadas? Bernard Pécoul: En el mundo falta innovación, investigación y desarrollo para enfermedades que afectan a un gran número de personas, quienes, a su vez, no representan un mercado lucrativo. El resultado es que la mayoría de las compañías abandonan ese tipo de investigación. En los 1990, los números que utilizamos como referencia eran inequívocos: solamente un 10% de la investigación estaba direccionada al 90% de la población mundial. Es lo que llamamos ‘el desequilibrio fatal’. En otras palabras, las personas afectadas por viejas enfermedades tropicales, como Chagas y leishmaniasis, además de paludismo, tuberculosis y otras no podían beneficiarse de los avances de la ciencia. Por lo tanto, creamos una iniciativa que se concentrara en las enfermedades que afectan a los más vulnerables, un esfuerzo para llenar este vacío.
I: ¿Cuáles son los desafíos más importantes en términos de enfermedades olvidadas en Suramérica? BP: Suramérica es afectada por una doble carga de enfermedad y, por lo tanto, es necesario un abordaje bidimensional. Las enfermedades tropicales olvidadas generan una gran carga social y económica para los países y la población. Entre las más endémicas están la enfermedad de Chagas y leishmaniasis, ambas de las cuales afectan a una cantidad enorme de personas. Solo el Chagas afecta alrededor de 6 millones de personas en la región y hasta 8 millones de personas en el mundo, y hay poquísima investigación en comparación con el desafío. Por otro lado, Suramérica también tiene enfermedades para las cuales hay tratamientos de última generación y un nivel de innovación que ha cambiado totalmente la manera como dichas enfermedades son tratadas. El tema es que esas tecnologías no están adaptadas a la región, en particular en lo que concierne su precio, que no es asequible ni a la mayoría de las personas, ni a los sistemas de salud. Por ende, parte de nuestras acciones se refiere a la reducción de costos de medicamentos existentes. Nuestra estrategia es bajar los precios sin prejuicio de la eficacia de los tratamientos.
I: ¿Se puede decir que el DNDi desafía el modelo de Investigación y Desarrollo con fines de lucro y el marco actual de propiedad intelectual? BP: El DNDi no fue creado en contra de la propiedad intelectual, la cual respetamos. Ahora, a veces los derechos de propiedad intelectual pueden convertirse en una barrera a la innovación y al acceso. Así, por un lado, usamos las flexibilidades existentes en los acuerdos internacionales
y, por otro, tanto sea posible, desarrollamos nuevos tratamientos para las enfermedades que afectan a los más pobres de manera que sean un bien público y, así, estén disponibles y sean asequibles para la mayoría de la población. Se trata de uno de nuestros principios rectores. Hasta el momento, hemos desarrollados, mejorado o implementado siete tratamientos y todos ellos respetan ese principio. Tenemos, además, varios proyectos en nuestra cartera de investigaciones.
I: ¿Cómo el DNDi trabaja con organismos multilaterales y intergubernamentales, como la OMS y la OPS? BP: Desde su creación, el DNDi ha trabajado de manera muy cercana a la OMS. El hecho de que nuestra sede esté ubicada en Ginebra no se trata de una casualidad. La OMS ha contribuido mucho en el establecimiento de prioridades en el portfolio del DNDi. Por otro lado, la OMS tiene un rol fundamental cuando progresamos con una enfermedad porque incorpora dicho progreso en el listado de medicamentos esenciales, en las directrices y en el apoyo al cambio de políticas a nivel nacional. Lo mismo pasa con la OPS en el ámbito de las Américas. Así, tenemos mucha interacción con ambas las organizaciones para discutir estrategias y asegurarnos de que nuestros progresos sean usados en programas nacionales y aumenten el número de personas que se beneficien de los nuevos tratamientos.
I: El último año, el ISAGS y el DNDi realizaron una reunión de alto nivel sobre Hepatitis C. Cuéntanos las iniciativas de su organización para enfrentar la enfermedad. BP: Nuestra reunión en Quito fue muy importante. Hablamos de innovación y de acceso utilizando la Hepatitis C como un buen ejemplo, porque hay innovación en este campo y tenemos muy buenos tratamientos, aunque no a un precio razonable. En Latinoamérica, por ejemplo, hay muchas personas que son afectadas por la Hepatitis C sin poder beneficiarse de los nuevos tratamientos. Desde la reunión, estamos trabajando junto a los gobiernos de los países de Suramérica para desarrollar tratamientos nuevos y más asequibles, con la intención de extender dichas estrategias por todo el continente. Nuestro objetivo es tener un medicamento por un precio menor que US$ 500, quizás menor que US$ 300 para el curso completo del tratamiento. Hoy en día, la mayoría de los países de Latinoamérica pagan más o menos US$ 10 mil para tratar un paciente. Si logramos hacerlo, posiblemente cambiaremos el futuro del manejo de la enfermedad en el continente. Sin embargo, para tener éxito, necesitamos establecer muchas alianzas y tener apoyo de los gobiernos, además de entidades públicas y privadas de la región.
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AL PUNTO
Por Carina Vance
APS Y EL CAMINO HACIA LA UNIVERSALIDAD La Declaración de Alma Ata en 1978, fue un punto de inflexión en la historia de la salud pública a nivel mundial, trazando un camino en el que se reconoce la salud, entendida como el estado de bienestar físico, mental y social, como un derecho humano. La Declaración reconoce la íntima relación entre la salud y el desarrollo y la protección social y enfatiza la responsabilidad de los Estados en implementar medidas que atiendan las necesidades sociales y de salud de la población, promoviendo la Atención Primaria de Salud (APS) bajo los principios de equidad y justicia social, con amplia y profunda participación social. No solamente considera la necesidad de que todos puedan gozar de salud, sino que también toma en cuenta la importancia de la sostenibilidad de los sistemas de salud. Lograr Sistemas de Salud Universales, como estipulan los objetivos de la UNASUR, requiere de la aplicación de la APS y a pesar de los importantes avances de nuestra región, es necesario monitorear de cerca el impacto de las políticas de salud que se están implementando, sobre todo en épocas de decrecimiento económico, para evitar retrocesos. La comunidad de académicos, políticos y activistas relacionados al campo de la salud están en alerta y han dedicado sendos espacios, investigaciones y publicaciones, a una preocupación sustentada en la historia: el sector salud ha sido carne de cañón para enfrentar las crisis económicas, y ese es un camino desafortunadamente ya recorrido y conocido, termina siendo un callejón sin salida para las poblaciones más vulneradas. En el año 2015, el ISAGS publicó el libro “Atención 12
Primaria de Salud en Suramérica,” que se constituye en una importante contribución para entender los avances en la implementación de modelos basados en APS en la región suramericana. Con la contribución de autores destacados como Ligia Giovanella y Oscar Feo, analiza de forma integral los avances y retos en su implementación en los 12 países suramericanos. Los aportes son una línea de base tomada entre los años 2011 y 2014 que permitirían identificar si los pasos que se toman en la coyuntura actual van hacia adelante o hacia atrás. Entre sus principales hallazgos, está el haber constatado que todos los países de la región incorporan el concepto de APS en sus sistemas. Esto en sí es algo notable, no todas las regiones del mundo ostentan esta característica. Pese a tener diferencias marcadas como distintos grados de descentralización o desconcentración y a la existencia de regímenes contributivos en algunos países y subsidiados en otros, hay características comunes como la financiación pública de ingresos permanentes del Estado, por medio de transferencia directa o a través de seguros. En la mayoría de países los servicios del primer nivel de atención son gratuitos en el punto de dispensación del servicio. En la última década se dio una importante disminución del gasto de bolsillo, que a pesar de mantenerse elevado (hasta 60% gasto privado), aportó a la disminución de la pobreza. En relación a la estrategia de prestación y organización de los sistemas, los países cuentan con equipos de atención conformados no solo
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Crédito: Araquém Alcântara (Flickr)
por profesionales de la salud si no por agentes trabajadores comunitarios. Cuentan en general con procesos de adscripción territorial con poblaciones de distinto tamaño según características como la densidad poblacional o el grado de vulneración social, facilitando el seguimiento y permitiendo identificar riesgos más allá de la atención clínica. La coordinación de los cuidados e integración en la red de servicios, se caracteriza en todos los países, por tener al primer nivel de atención como puerta de entrada al sistema, aunque los procesos de referencia y contra referencia no siempre son claros y existen problemas de descoordinación entre el primer nivel y los servicios especializados. Algunos de los retos más grandes a nivel regional se identificaron como la baja articulación con acciones de prevención y promoción de la salud y la baja oferta pública de servicios especializados. De acuerdo al análisis de los autores, existen brechas importantes en cuanto al número de profesionales en la región, como ejemplo, en 7 países la razón de enfermeros por 1000 habitantes es menor que la de médicos. Así mismo, la distribución interna de RRHH es inequitativa, con grandes retos en zonas rurales. La mayoría del personal es público, pero con gran inestabilidad en muchos casos, siendo Chile el único país que cuenta con una carrera en el ámbito de APS. La alta rotación impide generar vínculos con familias y comunidades, aunque existen estrategias de formación que buscarían subsanar este problema. Como se recomienda en Alma Ata, todos los
países cuentan con normas o estrategias para promover trabajo intersectorial, en algunos, alrededor de estrategias específicas como el combate a la desnutrición. Países como Brasil, han implementado transferencias monetarias condicionadas ligadas a los servicios de salud, pero en general no hay mecanismos sostenidos y claros de articulación con otros sectores. El libro identifica que en la mayoría de países existen mecanismos institucionalizados de participación social, pero se limita sobre todo al diagnóstico con poco involucramiento en la construcción de políticas públicas. El enfoque intercultural ha crecido, pero con procesos de implementación muy diferentes entre países, siendo solo 4 los países que mencionan la interculturalidad de manera explícita. Como nos recordaba Marcos Cueto en el ISAGS hace pocos días, debemos enfocarnos no solo en la salud, si no en los sistemas de protección social. Frente a un momento de contracción económica, el riesgo de retroceder en el reconocimiento de derechos está latente en relación al financiamiento, en cuanto a la participación social, en el rol del Estado como garante de derechos, y en la inclusión de poblaciones más vulneradas. Contar con un presupuesto estable no es el único elemento que requieren los sistemas, se requiere la profundización de la APS, con eficiencia y calidad, decisiones basadas en evidencia de acuerdo al perfil epidemiológico de cada país, tomando en cuenta la situación de las poblaciones más vulneradas. Hay camino por andar y aunque cada país deba trazar su propia ruta, la cooperación en salud y la solidaridad regional son elementos que pueden impulsar estos avances.
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BARRERAS ¿HASTA CUÁNDO? Los zurdos constituyen aproximadamente un 10% de la población mundial y hace no más de unas décadas su condición era abordada como una anomalía. Si en la época medieval se los incineraba como pecadores y practicantes de brujería, en gran parte del siglo XX a los maestros en las escuelas les tocaba corregir el ‘problema’ y hasta castigar a los que insistían en usar la mano izquierda. Mismo hoy día, casi todos los utensilios y herramientas son diseñadas exclusivamente para los diestros, siendo la tijera la más obvia de ellos. Desde fines de los años 1970, sin embargo, con el surgimiento de organizaciones para defender los derechos de los zurdos, esa percepción acerca de su discapacidad cambió e, incluso, se impulsaron estudios que comprueban que tienen capacidades específicas, como una mayor propensión a la creatividad. A partir del activismo de dichas organizaciones, surgieron adaptaciones ergonómicas y, en algunos países, hasta leyes como la que en Brasil obliga a las escuelas a ofrecer condiciones adecuadas a los alumnos zurdos. El desarrollo de ese abordaje parece confirmar el preámbulo de la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad, que reconoce que se trata de un ‘concepto que evoluciona’; es decir, su definición no está definitivamente asentada. En términos amplios, sin embargo, el documento reconoce que el mismo ‘resulta de la interacción entre las personas con deficiencias y las barreras debidas a la actitud y al entorno que evitan su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás’.
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Partiendo de esa premisa, pero sin saber exactamente quiénes eran, dónde estaban y qué necesitaban las personas con discapacidad, Ecuador inició hace diez años un proceso que llevaría al país a ocupar un espacio protagónico
en la lucha por una sociedad más inclusiva. A la época con un vicepresidente parapléjico, Lenin Moreno (actual mandatario del país), el gobierno se lanzó en la empresa de hacer un diagnóstico completo interdisciplinario, que investigó también las condiciones de vivienda, los aspectos relacionados a género, violencia, trabajo, entre otros. “Verificamos, por ejemplo, que en el caso de las mujeres la prevalencia en discapacidades se relacionaba a casos de violencia de género y en el caso de los hombres, a casos de accidentes de tránsito”, afirma Gustavo Giler, el entonces coordinador de Cooperación Internacional del Ministerio de Salud del país. “Confirmó otras cosas que ya sabíamos también, como la relación entre discapacidad y pobreza por su bajísima inserción laboral y el hecho de que acceden con menor frecuencia a los servicios de Salud y de Educación”, añade. Los insumos del estudio dieron origen de varios programas de respuesta, como la Acción Solidaria Manuela Espejo que dotó a más de 500 mil personas con dispositivos de asistencia de los 22 incluidos en el programa, entre sillas de rueda, bastones y audífonos. Se inició un programa de tamizaje neonatal para enfermedades congénitas que podrían ser prevenibles, como la galactosemia y la hiperplasia suprarrenal, además de la dotación de un bono de transferencia de renta no condicionada a las personas con discapacidad severa. Entre 2006 y 2014, se verificó, por ejemplo, que 50 mil personas con discapacidad dejaron la pobreza y 20 mil, la pobreza extrema. Otra cara de la actuación del país en el tema fue en la Agenda Internacional de la Salud, un campo donde, de acuerdo a Giler, “las personas con discapacidades estaban completamente
“Ecuador hizo uso de su espacio regional para llevar su visión y la de la región a la arena internacional con mayor peso. Presentamos en la reunión del Consejo de Salud de UNASUR en Lima en 2012 la propuesta de una resolución para la elaboración de un Plan de Acción Mundial ante la Asamblea Mundial”, cuenta Giler. Este Plan, que fue el primer documento de esa naturaleza a nivel internacional, sería finalmente aprobado en 2014 en la AMS y se enfoca en tres metas: eliminar obstáculos y mejorar el acceso a los servicios y programas de salud; reforzar y extender los servicios de rehabilitación, habilitación, tecnología auxiliar, asistencia y apoyo, bien como la rehabilitación de ámbito comunitario; y mejorar la obtención de datos pertinentes e internacionalmente comparables y potenciar la investigación. El aumento de la visibilidad no se detuvo ahí. A diferencia de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en los cuales no se mencionaron las personas con discapacidades, la Agenda 2030 trae siete referencias sobre el tema en las metas que se refieren a educación, empleo, reducción de las desigualdades y ciudades inclusivas. Si se lleva en consideración también las 9 menciones en los indicadores desagregados de los ODS, se concluye que de hecho, la superación de barreras a las personas con discapacidades ganó un papel emblemático en una agenda que se pretende inclusiva y global.
Algunas iniciativas en nuestra región demuestran que estamos conectados con esta tendencia. En Colombia, se aprobó una avanzada normativa para garantizar los derechos sexuales y reproductivos de las personas con discapacidad. En Argentina, la vicepresidenta Gabriela Michetti – otra alta autoridad del continente que vive con discapacidad – anunció a principios de septiembre una pensión similar a la de Ecuador en el marco del lanzamiento del Plan Nacional de Discapacidad 2017-2019 basado en tres ejes rectores: la inclusión, la heterogeneidad y el compromiso comunitario con participación de los gobiernos, la sociedad civil y el sector privado. Tanto el movimiento en la agenda global para crear condiciones para que las personas con discapacidad puedan lograr al máximo su potencial, como la aparición cada vez más frecuente de personalidades en varias áreas de la vida pública con actuación destacada, sugieren que, guardadas las debidas proporciones, la sociedad empieza a mirar a las personas con discapacidad tal cual hoy día miramos a los zurdos; es decir, personas con potencialidades todavía ocultadas por barreras que tienen que ser derrumbadas.
Manoel Giffoni manoelgiffoni@isags-unasur.org
invisibilizadas”. La OMS había elaborado en 2011 un Informe Mundial de Discapacidad, que recomendaba la adopción de medidas, como cambios de legislación y adaptaciones en los sistemas de salud. La Asamblea Mundial de la Salud (AMS) solamente tomó nota de los desafíos, sin tomar resoluciones efectivas.
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INSTITUCIONAL ISAGS FUE SEDE DE LA REUNIÓN DEL SUBCOMITÉ DE LA RED SURAMERICANA DE DE GESTIÓN RIESGOS DE DESASTRES EN SALUD Los días 2 y 3 de agosto, el ISAGS recibió al subcomité de la Red Suramericana de Gestión de Riesgos de Desastres en Salud, en continuidad al proceso iniciado en 2016 para la creación del primer plan de Gestión de Riesgos de Desastres en Salud para la región. El comité estuvo conformado por el coordinador de la Red de Gestión de Riesgos de Desastres en Salud (GRIDS) de la UNASUR, Julio Sarmiento, del Ministerio de Salud de Chile; Eliane Lima, del Departamento de Salud Ambiental del Ministerio de Salud de Brasil y acompañado por nuestro especialista en Vigilancia en Salud, Eduardo Hage y el coordinador de la Red de Gestión de Riesgos de Desastres en Salud del Organismo Andino de Salud-Convenio Hipólito Unanue (ORAS-CONHU), Luis Beingolea More. Durante el encuentro se elaboró una primera versión de dicho Plan, que “tomó como base los ejes estratégicos definidos por la GRIDS y aprobados por el Consejo de Salud Suramericano (CSS). Para cada eje se propuso actividades que van a desarrollarse en los próximos cinco años”, explicó nuestro especialista, Eduardo Hage. Las actividades incluyen consolidar el análisis del diagnóstico situacional regional (iniciado en 2016), apoyar a la participación de profesionales en capacitaciones (con utilización de materiales ya disponibles en la región) y apoyar al desarrollo de herramientas de capacitación virtual, la creación de metodologías para la estimación del riesgo y monitoreo de los eventos en la región, la composición de un panel de especialistas (profesionales e instituciones) regionales y mecanismos de cooperación mutua, además de identificar y diseminar resultados de investigaciones, estudios y otras publicaciones sobre efectos de los cambios climáticos. Ahora, las propuestas van a ser debatidas en una reunión virtual con los miembros de la GRIDS, para ser presentadas posteriormente al Consejo de Salud Suramericano.
EL ISAGS FIRMÓ UN CONVENIO DE COLABORACIÓN CON EL INSTITUTO DE EVALUACIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD DE COLOMBIA El 25 de agosto, el ISAGS firmó un convenio de colaboración interinstitucional con el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), con el objetivo de promover y fortalecer las relaciones entre ambas instituciones y, asimismo, potencializar las actividades en común, generando procesos de convergencia e identificando enfoques para abordar conjuntamente el tema de la Salud en nuestra región. Desde la sede del IETS, en Bogotá, nuestra especialista en Medicamentos y Tecnologías de la Salud, Angela Acosta, representó el Instituto en una reunión con el director del organismo, Dr. Jaime Calderón. “Es muy importante para el ISAGS fortalecer y desarrollar nuevas alianzas, estudios e investigaciones sobre medicamentos y tecnologías de la Salud. Establecer una relación de apoyo con el IETS es un gran progreso en este sentido”, afirmó la especialista. El IETS tiene la misión de realizar la evaluación de las tecnologías en Salud basada en la evidencia científica, además de producir guías y protocolos sobre medicamentos, dispositivos, procedimientos y tratamientos con el fin de recomendar a las autoridades competentes sobre las tecnologías que deben ser cubiertas con recursos públicos. Sus miembros son el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos (Invima), el Instituto Nacional de Salud (INS), el Colciencias, la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina y la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas. 16
EN PÍLDORAS
SALUD SUR
SALUD SIN FRONTERAS Mas allá de divisiones políticas, abordar las fronteras como espacios de convergencia y de cooperación desde la perspectiva de la Salud, será el tema de discusión de la tercera edición del ciclo de debates “Diálogos del Sur”, que sucederá el 21 de septiembre, a las 15h (hora de Brasilia), en la sede del ISAGS. Los invitados de esta edición son Carolina Moulin, profesora y coordinadora del programa de Posgrado del Instituto de Relaciones Internacionales de la PUC-Rio; y Paulo Cesar Peiter, doctor en Geografía por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) e investigador del Laboratorio de Enfermedades Parasitarias del Instituto Oswaldo Cruz (IOC/ Fiocruz). Los moderadores serán los especialistas del ISAGS, Félix Rígoli, en Sistemas y Servicios de Salud, y Francisco Armada, en Determinación Social de la Salud. “Diálogos del Sur” es un evento abierto a la comunidad y tendrá transmisión en vivo desde el Facebook del Instituto. Para participar, escriba para comunicacao@isags-unasur.org con el asunto: Salud sin Fronteras.
ARGENTINA ASUME LA COORDINACIÓN DE LA RINC-UNASUR Desde el pasado 18 de agosto, la Red de Institutos e Instituciones Nacionales de Cáncer (RINC) de UNASUR tiene una nueva coordinación: Argentina. El Instituto Nacional del Cáncer (INC) del país estará a cargo de la Red por el próximo año en el marco de la Presidencia Pro Tempore del país en el organismo. Según el nuevo coordinador de la RINC, Dr. Roberto Pradier, las líneas de trabajo estarán orientadas a la prevención y detección temprana del cáncer colorrectal y de cuello uterino, así como a la promoción de cuidados paliativos.
CONSEJO CONSULTIVO DEL ISAGS Este mes, el ISAGS organizará una reunión virtual extraordinaria con su Consejo Consultivo para discutir las propuestas del Plan Operativo Anual (POA) 2018, documento que unifica las principales acciones, metas y propuestas para el período. La última reunión del Consejo fue realizada en abril de este año, de modalidad presencial, cuando sus miembros propusieron sugerencias y evaluaron las últimas acciones del Instituto.