Controversias No. 13 - 2013 by ANA MARIA DIAZ NEIRA

CLINICA DE LA MUJER EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

CLINICA DE LA MUJER

Vol. 22

EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

REVISTA

ISSN 0123-6504 Octubre 2011

CONTR CONTR VERSIAS VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otrasyespecialidades Ginecología, Obstetricia otras especialidades

Vol. 22 No. 5 ISSN 0123-6504 2013

GEMEDCO

Vol. 22 No. 5 ISSN 0123-6504 2013

Dr. Santiago Huertas PRESIDENTE

Eduardo Ortiz, MD DIRECTOR GENERAL

Mónica Cuevas, MD DIRECTORA MÉDICA

Jesús Alberto Gómez Palacino, MD ASESOR CIENTÍFICO

REVISTA

CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades EDITOR Alejandro Castro-Sanguino, MD E-mail: doctor.acastro@gmail.com CONSEJO EDITORIAL Saulo Molina, MD, MSc Jorge A. Rodríguez O., MD, MSc GERENCIA Martha Lucía Díaz SECRETARIA Elizabeth Parada Gómez E-mail: revista@clinicadelamujer.com.co

ÍNDICE ARTÍCULOS

Guía de práctica clínica. Cesárea

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Guía de práctica clínica. Inducción del trabajo de parto

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Guía de práctica clínica. Prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B (EGB)

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Marco F. Pérez, MD, Carolina Espinosa, MD.

Clínica de la Mujer Carrera 19 C No. 91-17 | Conmutador: 616 1799 Bogotá, D.C., Colombia REVISTA DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA E-mail: controversias@clinicamujer.com.co Volumen 22, Número 5, 2013 Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con la de los Directores o el Editor de la Revista Controversias. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de los productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Controversias están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, impreso o electrónico, sin el permiso escrito del Editor. Producción Editorial: DISTRIBUNA LTDA Autopista Norte No. 123-93, Bogotá, Colombia Tels: 215 8335-6202294 | Telfax: 2132379 gerencia@libreriamedica.com www.libreriamedica.com

Marco F. Pérez, MD, Carolina Espinosa, MD.

Carlos Hernando Gómez Quintero, MD, Nataly Puerta, MD.

Guía de práctica clínica. Sepsis abdominal 241 Alejandro Céspedes, MD.

CAT

¿Es seguro el fluconazol durante el primer 249 trimestre de la gestación? Alejandro Castro-Sanguino, MD

EDIT RIAL CESÁREA En los últimos años, el porcentaje de nacimientos por vía cesárea ha aumentado en el mundo de forma irracional —por decir lo menos—. Los intentos por disminuir esta tendencia por parte de algunas organizaciones internacionales no parecen tener aún ningún efecto, por lo menos en países como el nuestro. La falsa creencia por parte de médicos y pacientes sobre la ‘seguridad’ de la cesárea y los ‘riesgos’ del parto hacen que la tendencia permanezca. No es raro ver cómo un sinnúmero de condiciones precipitan la decisión de la cesárea sin que dichas condiciones constituyan una indicación aceptada para realizar el procedimiento. Además, resulta al menos llamativo cómo muchos especialistas no obstetras también indican la cesárea, la mayoría de las veces por desconocimiento de la fisiología del parto y el puerperio. Es así como a diario observamos que cardiólogos indican la cesárea en valvulopatías que, según la evidencia, no se benefician de esta intervención. Pasa lo mismo con algunas alteraciones de la coagulación, patologías oftalmológicas, infecciosas, renales, pulmonares, etc., en las que los especialistas respectivos optan por la cesárea cuando esta no ofrece ningún beneficio. En muchos de estos casos, se esperaría que el obstetra hiciera caso omiso de la recomendación y explicara el porqué de su decisión a la paciente, pero al parecer esto rara vez sucede.

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Lo anterior se ve respaldado por la idea equivocada de las pacientes, quienes en su angustia también ven la cesárea como la mejor forma de parir “sin sufrir ni correr riesgos”. A lo ya descrito, se suma la comodidad que ofrece la cesárea frente al parto, en términos del poco tiempo que requiere y la facilidad con la que se programa y se practica. Muchos son los artículos y textos que con suficiente amplitud demuestran los beneficios del parto vaginal en ausencia de una indicación clara de la operación cesárea: menos sangrado, menos infección, riesgo disminuido de trombosis, menor tiempo de recuperación para la madre, menor incidencia de taquipnea transitoria del recién nacido, menor dolor… solo por mencionar algunos. Sin embargo, la frecuencia de cesárea sigue en aumento. Probablemente, la gran cantidad y variedad de factores que influyen en esta decisión (tanto maternos como sociales y médicos, algunos tan absurdos como coordinar vacaciones, reuniones sociales, aspectos zodiacales, etc.) sean tan fuertes, que sobrepasen

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los intentos por bajar su incidencia a valores razonables, pero hay que seguir intentándolo. En la actualidad, algunas mujeres que han entendido la importancia y las ventajas de la vía natural del parto han formado grupos encargados de difundir esta información y se encuentran así promoviendo activamente el parto vaginal. No es extraño ya encontrar algunas de estas pacientes en la consulta diaria. Como una contribución a este proceso, en el pasado número de la revista presentamos las guías de trabajo de parto e instrumentación, y en esta entrega revisamos la guía de cesárea, en la cual se hace claridad sobre las indicaciones precisas para su elección como vía del parto. Esperamos que estas tres guías en su conjunto generen un proceso de reflexión que ayude a llevar la cesárea al sitio que le corresponde en el ejercicio de la obstetricia, ni más allá, ni más acá. Alejandro Castro-Sanguino, MD Editor

ARTÍCULO

Guía de práctica clínica. Cesárea

Marco F. Pérez, MD,1 Carolina Espinosa, MD.2

OBJETIVO Esta guía tiene por objeto formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia científicas, que apoyen la decisión del grupo de Ginecoobstetras durante el proceso de atención a pacientes con indicación de parto por cesárea, buscando disminuir la morbimor-

talidad secundaria a este procedimiento en pacientes atendidas en la Clínica de la Mujer.

ALCANCE La guía está dirigida a los médicos generales y a los ginecoobstetras de la Clínica de la Mujer, así como

1 Coordinador, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Clínica de la Mujer. 2 Médico cirujano, Universidad Libre de Cali.

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al personal paramédico que forme parte del grupo multidisciplinario en la atención de pacientes con indicación de parto por cesárea.

IDENTIFICACIÓN, CLASIFICACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LA EVIDENCIA

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 Inducción fallida.  Cesárea anterior clásica, o bien, cesárea previa complicada por infección o por dehiscencia de la histerorrafia.

 Cesárea: Procedimiento quirúrgico que tiene por objeto extraer al feto, bien sea vivo o muerto, a través de una incisión uterina, después de que el embarazo ha llegado a la viabilidad fetal.  Cesárea de urgencia: Cesárea no programada cuando está en peligro la vida de la madre o la del feto (1-3).

Fetales  Algunas enfermedades fetales (meningocele, onfalocele o gastrosquisis).  Situaciones transversas y presentaciones anómalas.  (Presentación de frente o de cara mentoposterior).  Sufrimiento fetal agudo.  DCP por macrosomía fetal.  Peso fetal < 1500 g.  Placenta previa.  Prolapso del cordón.  Abruptio placentae.

INDICACIONES

Indicaciones relativas

Las indicaciones de la cesárea pueden agruparse de diferentes maneras (3-5):  Según a quién beneficie su práctica: a la madre, al feto o a ambos.  Según el momento de la indicación: electiva (extemporánea) o intraparto.

Estas indicaciones no son por sí mismas indicaciones automáticas de cesárea, sino que su práctica depende de la presencia de diferentes factores (4-7).

Deﬁnición

También se pueden clasificar en:  Absolutas.  Relativas. Indicaciones absolutas

Cuando la práctica de esta intervención está plenamente justificada por la evidencia científica: Maternas  Pelvis estrecha.  Tumores previos que dificulten la progresión de la presentación (miomas del cuello uterino, cáncer de cuello uterino).  Una enfermedad materna que contraindique el parto vaginal (por ejemplo, infección HIV, herpes genital activo, malformaciones arteriovenosas cerebrales, desprendimientos de retina, síndrome de Marfan, etc.).

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Maternas  Distocia dinámica.  Cesárea anterior segmentaría no complicada.  Preeclampsia con cuello uterino desfavorable para inducción.  Edad materna extrema.  Embarazo prolongado con cuello uterino desfavorable para inducción. Fetales  Presentación de cara o podálica.  Variedades posteriores persistentes.  Restricción del crecimiento intrauterino.  Patología funicular.  Ruptura prematura de membranas, con cuello uterino desfavorable para inducción.  Placenta previa no oclusiva sangrante y marginal.

CONTRAINDICACIONES La única contraindicación, y es bastante relativa, es que la paciente no acepte el procedimiento.

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COMPLICACIONES

 Venopunción en el antebrazo jelco # 16 o 18.  Vestir a la paciente con camisón estéril administrado por enfermería, gorro y polainas.  Preparación de la piel.  Recorte del vello púbico (tercio superior: no rasurado, por el mayor riesgo de infección de la herida quirúrgica).  Aseo de la piel con clorhexidina.  Sonda vesical a cistoflo. Calibre: 12 o 14 Fr.  Aplicación de antibiótico 30 minutos antes de la incisión: cefazolina 1 g. En caso de alergia a los beta lactámicos puede utilizarse Clindamicina 600 mg IV.  Colocación de campos operatorios.

La mortalidad es de 5,8 × 100.000 nacimientos (8). El riesgo relativo es de 5 para mortalidad, comparado con parto vaginal.  Lesión de vejiga, intestino, colon y otros órganos vecinos.  Hemorragia incontrolable por atonía uterina o desgarros del segmento que comprometa vasos uterinos.  Embolia de líquido amniótico.  Lesión fetal.  Atelectasias, neumonía, tromboembolismo pulmonar.  Trombosis venosa profunda.  Tromboflebitis.  Infecciones: endometritis (primera causa de fiebre postcesárea), infección de las vías urinarias (segunda causa de fiebre postcesárea), miometritis, peritonitis, infección de una herida quirúrgica o dehiscencia.  Histerorrafia.  Evisceración.  Hematomas.  Anemia.  Cefalea pospunción.  Dolor pélvico.  Adherencias.  Acretismo, placenta previa, ruptura uterina en gestaciones futuras.  Endometriosis de la herida quirúrgica.  Fístulas vesicovaginales y vesicouterinas.  Otras, tales como: hernia incisional, queloides o complicaciones propias de la técnica de anestesia utilizada.

TÉCNICA Medidas preoperatorias

 Informar a la paciente del procedimiento y diligenciar el consentimiento.  Hidratación con por lo menos 1000 cc de cristaloides.

MEDIDAS INTRAOPERATORIAS 1. Incisión Laparotomía  Pfannenstiel de elección.  Mediana infraumbilical en caso de cicatriz previa, urgencia extrema o sospecha de dificultad técnica con la realización de la incisión de Pfannenstiel. 2. Histerotomía

Existen, en general, tres técnicas descritas:  Segmentaria, o de Kerr: Incisión transversal semilunar o arciforme a la altura del segmento uterino inferior, con convexidad inferior. En la actualidad es la técnica de elección porque: • Se practica en la parte más delgada del útero, donde es más fácil incidir y reparar el útero. • La disociación de las fibras uterinas es fácil de realizar en esa zona, por la menor presencia de masa muscular. • El sangrado intraoperatorio es menor. • El peritoneo de esta zona es laxo y se diseca fácilmente. • Las adherencias posquirúrgicas ocurren menos a menudo. • Hay menor riesgo de sufrir dehiscencias en embarazos futuros, ya que la dinámica uterina es menos intensa a la altura del segmento.

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 Clásica, o corporal: Incisión vertical sobre la cara anterior del cuerpo uterino cerca al fondo. Está indicada en: • Cáncer invasivo del cuello uterino. • Presencia de anillo de retracción. • Cesárea post mórtem, por la rapidez con la que se requiere realizar el procedimiento. • Imposibilidad de abordar el segmento por adherencias, tumores, etc. • Placenta previa de localización anterior. • Algunos casos de situación trasversa. • Várices extensas del segmento uterino anterior.  Simplificada, o de Pelosi: En esta técnica para el parto por cesárea, con un bisturí se realiza una incisión transversa baja en la piel. Se hace una incisión del tejido subcutáneo y la fascia con electrocauterio. El borde superior de la incisión de la fascia se eleva y el rafe mediano se diseca con electrocauterio, de 2-3 cm, en dirección cefálica. Los músculos rectos se separan mediante disección roma con los dedos, para identificar el peritoneo subyacente, al que se accede mediante la introducción del dedo índice hacia arriba, o bien mediante disección aguda, según como sea necesario. El peritoneo y los músculos se separan hasta la extensión completa de la piel. En esta técnica no se crea un pliegue vesical antes de la histerotomía. Tras el nacimiento del recién nacido, se espera la expulsión espontánea de la placenta antes de cerrar la histerotomía en un plano. La fascia se cierra y los bordes de la piel se aproximan con grapas. Esta técnica se asocia a una reducción en el tiempo operatorio y en la pérdida de sangre, así como a mejores resultados para las pacientes y menor costo global. 3. Extracción fetal y alumbramiento

De acuerdo con la técnica clásica, se orienta la presentación fetal hacia la herida uterina, para proceder a la extracción del feto introduciendo la mano con la palma abarcando la presentación. Se puede utilizar una de las ramas de las espátulas de Velasco para facilitar la extracción de la cabeza fetal, lo que,

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además, puede disminuir la presentación de desgarros a la altura del segmento y, consecuentemente, el sangrado secundario a dichos desgarros. Se orienta la cabeza y el ayudante hace presión suave sobre el fondo uterino. Tras la salida de los hombros se administran oxitócicos por vía endovenosa, para mejorar el tono uterino y disminuir el sangrado. Las dos opciones de manejo con oxitócicos más comunes son:  Infusión de oxitocina I.V. de 5-10 unidades de oxitocina, diluidas en 500 o 1000 cc de cristaloides (1a, A), para pasar en 6-12 horas. Debido a sus efectos hemodinámicos, ya no se recomienda el uso de bolos de oxitocina.  Carbetocina en dosis de 100 mcg (1 ml) IV diluido en 10 cc; pasar en un lapso no menor que un minuto (1a, A). Se recomienda esperar la expulsión espontánea de la placenta, y no la extracción manual. Los estudios han demostrado disminución de la pérdida de sangre y reducción de la endometritis posparto. Con posterioridad al alumbramiento se revisan la cavidad uterina y la histerorrafia, cuya técnica varía según el cirujano. 4. Histerorraﬁa

La sutura puede ser en un solo plano con puntos separados, o puede ser con puntos continuos, técnica ideal frente a la sutura en dos planos, ya que se produce menos isquemia de tejido, por el material de la sutura, y la cicatrización es mejor. Otra posibilidad es la sutura continua en dos planos: el primero, para hacer hemostasia, y el segundo, invaginante. Esta técnica es ideal en caso de cesárea corporal, pues el músculo uterino es grueso. El material empleado debe ser reabsorbible, tipo catgut crómico o ácido poliglicólico. La sutura inicia un poco más atrás de los ángulos, con puntos simples o cruzados, tratando de dejar la anatomía igual y haciendo hemostasia de forma cuidadosa.

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5. Cierre del peritoneo visceral

MEDIDAS POSTOPERATORIAS

Algunos autores sugieren que no es necesario cerrar el peritoneo, pues existe evidencia sobre la peritonización espontánea, y, por lo tanto, no es un paso obligado (6).

Los cuidados postoperatorios consistirán en:  Medición horaria de signos vitales durante las primeras cuatro horas, y posteriormente, cada ocho horas, hasta el alta de la paciente.  Vigilancia de la diuresis durante las primeras doce horas; retiro de la sonda vesical lo más temprano posible; vigilar las características de la micción espontánea después del retiro.  Goteo de oxitócicos (según protocolo).  Cuidados de la herida; en sala de cirugía, cubrir con gasa estéril y microporo, retirarlo a las 24 horas y dejar descubierta. Cuidados de la herida en casa, con agua y jabón.  Administración de dieta líquida después de ocho horas del procedimiento quirúrgico; una vez iniciado el peristaltismo intestinal, ordenar dieta blanda.  Deambulación paulatina a partir de las doce horas de postoperatorio.  Estrecha vigilancia de la hemorragia vaginal.  Vigilar el sangrado de la herida quirúrgica.  Reforzar la orientación y la consejería en salud reproductiva.  Retiro de puntos de piel en un intervalo de no menos de una semana, momento en el que se debe evaluar a la paciente para determinar su evolución y detectar las complicaciones relacionadas con el sitio operatorio, las superficiales o las profundas. En caso de que se haya formado seroma o hematoma que haya impedido la adecuada cicatrización de la herida, la sutura debe dejarse por más tiempo; el suficiente para lograr una adecuada cicatrización.

6. Revisión de la cavidad pélvica

La histerotomía normalmente viene acompañada de un sangrado importante, que termina en la cavidad peritoneal; principalmente, hacia las goteras parietocólicas. Por tal motivo, su revisión y su limpieza forman parte de la cirugía. 7. Cierre del peritoneo parietal

De la misma forma como ocurre con el peritoneo visceral, este cierre no es un paso obligado, aunque sí recomendado; principalmente, cuando existe un mayor riesgo de sangrado (6,9). 8. Afrontamiento muscular

Se trata de puntos separados que se ponen con sutura absorbible tipo catgut cromado. 9. Cierre de aponeurosis

Con una sutura de absorción lenta, tipo vicryl 1, se hace una sutura continua simple, en la que se debe poner especial atención en mantener la tensión sobre la sutura, para disminuir el riesgo de dehiscencia. 10. Sutura de la piel

Para esta sutura, se ha abandonado el uso de puntos separados y de los materiales no absorbibles trenzados, como la seda, que eran la norma hace algunos años. Actualmente la sutura es intradérmica, con monofilamentos no absorbibles, como prolene o nylon 2-0.

APLICABILIDAD Esta guía de práctica clínica aplica a todas las pacientes que tengan indicación de cesárea electiva y a pacientes en quienes se defina este procedimiento como un manejo de urgencia médica, tanto de la madre como del feto (figura 1).

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Indicación de cesárea

Consentimiento informado

Antibiótico proﬁláctico

CESÁREA

Observación y manejo postoperatorio 48 horas

Sí

Complicación

Manejo de la complicación

Salida

Figura 1. Proceso de atención de la paciente con indicación de cesárea.

RECOMENDACIONES Y EVIDENCIA 1. No hay contraindicación con el antecedente de una cesárea previa tipo Kerr para ofrecer una prueba de trabajo de parto. 2. Para un parto seguro después de una cesárea se recomienda comprobar que la pelvis materna sea adecuada, y que la paciente sea atendida en un hospital donde estén disponibles todos los servicios necesarios, un obstetra, un anestesiólogo y un pediatra (C). 3. Se recomienda intentar parto vaginal después de una cesárea en las pacientes que solo tengan una incisión transversal y sean atendidas en medio hospitalario, con previo consentimiento informado (C). 4. Hasta el 32 % de las cesáreas son indicadas por distocias de contracción (C). 5. La evidencia sugiere que la mayoría de las solicitudes maternas de cesárea se basan en el miedo al dolor o al compromiso fetal y al daño del piso pélvico (C).

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6. No realizar cesárea por petición materna antes de la semana 39 de gestación, sin verificar la madurez pulmonar fetal; tampoco, en mujeres que deseen muchos hijos, pues se incrementa el riesgo de placenta previa, acretismo; además, el riesgo de histerectomía se incrementa en cada cesárea (C). 7. Se recomienda el uso de antibióticos profilácticos en operación cesárea en una sola dosis (A); las dosis múltiples no aumentan la eficacia (D). 8. Los antibióticos profilácticos en cesárea disminuyen la morbilidad infecciosa (3,10). Tanto en las pacientes de alto riesgo (trabajo de parto, ruptura de membranas) como en las de bajo riesgo existe una reducción del 60%-70% de endometritis y del 30%-65% de infección de herida quirúrgica en quienes reciben antibiótico tanto en cesárea electiva como en la de urgencia (B). 9. No hay evidencia suficiente para recomendar un tipo de cierre de piel; este se puede dejar a elección del médico o del paciente. 10. En las raras ocasiones en las que se hace una incisión abdominal en la línea media se deben utilizar suturas continuas lentamente absorbibles, pues disminuyen el riesgo de hernias incisionales y el de dehiscencia (B). 11. El cierre del tejido celular subcutáneo no se debe usar de rutina, a menos que la mujer tenga más de 2 cm de grasa subcutánea, por cuanto no reduce la incidencia de infección de la herida (A). 12. El uso de drenajes superficiales de la herida no disminuye la incidencia de infección de la herida o de hematoma de la herida (A). 13. Se debe ofrecer tromboprofilaxis a las mujeres llevadas a cesárea, porque están en mayor riesgo de tromboembolismo venoso (D).

REFERENCIAS 1. Parto por cesárea e histerectomía post parto. Williams Obstetrics. 21th edition. 2001. McGraw-Hill. pp 463-486. 2. Rubio J, Sabogal J. Operación cesárea. En: Texto de obstetricia y perinatología. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia; 1999. p. 139-46.

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3. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2002. 4. Penn Z, Ghaem-Maghami S. Indications for caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2001;15:1-15. 5. Hema KR, Johanson R. Techniques for performing caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2001;15:1747. 6. Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2003:CD000163.

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7. Mathai M, Hofmeyr GJ. Incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea. Biblioteca Cochrane Plus 2013, Número 5. 8. Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Operación cesárea protocolo de indicación. Santiago de Chile; 2009. 9. NICE. Clinical guideline. Caesarean section. Londres: NICE; 2012. 10. México, Secretaría de Salud. Guía de práctica clínica para operación cesárea. México; Secretaría de salud; 2010.

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GBARCO

Marco F. Pérez, MD,1 Carolina Espinosa, MD.2

OBJETIVO Esta guía tiene como objeto formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de ginecólogos y obstetras durante el proceso de atención de una paciente que requiera inducción del trabajo de parto, buscando disminuir la morbilidad y la mor-

talidad secundarias a esta conducta en las pacientes atendidas en la Clínica de la Mujer.

ALCANCE Ginecólogos y obstetras (adscritos e institucionales) de la Clínica de la Mujer, al igual que el personal paramédico que forme parte del grupo multidiscipli-

1 Coordinador, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Clínica de la Mujer. 2 Médico cirujano, Universidad Libre de Cali.

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ARTÍCULO

Guía de práctica clínica. Inducción del trabajo de parto

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nario de atención a las pacientes con indicación de inducción del trabajo de parto.

DEFINICIONES La inducción del parto es común en la práctica obstétrica. De acuerdo con los estudios más recientes, la tasa oscila entre el 9,5% y el 33,7% de todos los embarazos anualmente. La inducción del parto en embarazos a término precoz (37-38 semanas) han pasado del 2% al 8%; en parte, por el aumento de las indicaciones por causas ajenas a criterios médicos (1-3).  Inducción del parto: Procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas para conseguir un parto vaginal.  Maduración cervical: Procedimiento dirigido a facilitar el proceso de ablandamiento, borramiento y dilatación del cuello uterino, necesario para la inducción del parto. Generalmente, la inducción del parto está indicada cuando los beneficios de finalizar la gestación para la madre o el feto superan los riesgos potenciales de continuar el embarazo. El momento más apropiado para la inducción es el punto en el que los beneficios maternos o perinatales son mayores si se interrumpe el embarazo, y no lo son si este continúa. Idealmente, la mayoría de los embarazos deberían dejarse llegar a su término, ya que el inicio espontáneo del parto es el signo de la terminación fisiológica de dicha gestación (4-6). La inducción del trabajo de parto se asocia al aumento de complicaciones, en comparación con el trabajo de parto espontáneo; sobre todo, en las primigestantes (1-8).

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Restricción del crecimiento intrauterino. Isoinmunización. Complicaciones médicas maternas. Muerte fetal intrauterina. Embarazo prolongado (edad gestacional de 41 semanas).  Diabetes mellitus, enfermedades renales o pulmonares maternas.  Oligohidramnios.     

La indicación electiva de la inducción del trabajo de parto (sin indicación médica u obstétrica) no se recomienda en general, a excepción de factores logísticos por distancia al hospital respecto al domicilio de la paciente o la historia de partos rápidos (1,3,6). Actualmente hay consenso entre los expertos en que la inducción electiva no debe hacerse antes de la semana 39 de gestación (2,3,6-8). Sin embargo, no hay datos suficientes a favor ni en contra de la inducción electiva en pacientes con 39 o más semanas de gestación. Se necesitan aún ensayos clínicos randomizados que evalúen tal tipo de indicación, así como análisis de costo-eficacia. Además, los recién nacidos a término precoces (37-38 semanas) tienen mayor morbilidad neonatal que los recién nacidos entre las semanas 39-40.

CONTRAINDICACIONES En las siguientes circunstancias, los riesgos maternos o fetales asociados al parto vaginal, y, por lo tanto, a la inducción, son mayores que los riesgos asociados al parto por cesárea; así pues, la inducción suele estar contraindicada en circunstancias tales como (1-8): Absolutas

INDICACIONES PARA LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO (1-8)  Trastornos hipertensivos del embarazo.  Rotura prematura de membranas.  Corioamnionitis.

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   

Placenta previa Vasa previa. Situación fetal transversa. Prolapso del cordón o procidencia persistente del cordón.

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 Antecedente de cesárea no segmentaria.  Infección herpética genital activa.  Miomectomía previa con entrada a la cavidad uterina.  Antecedente de ruptura uterina.  Insuficiencia placentaria severa.  Cáncer invasor del cuello uterino. Relativas

     

Gestación múltiple. Polihidramnios. Enfermedad cardiaca materna. Gran multiparidad. Presentación de nalgas. Presentación libre flotando sobre el estrecho superior de la pelvis.

CRITERIOS POR TENER EN CUENTA PARA LA INDUCCIÓN DEL PARTO

de Bishop), estado de las membranas amnióticas, bienestar fetal y dinámica uterina. 7. Evaluar el riesgo- beneficio. 8. Valorar la maduración pulmonar fetal. En ausencia de un cuello uterino maduro o favorable hay menos probabilidad de que un parto vaginal sea exitoso. Por eso, antes de seleccionar método de inducción se deben evaluar la maduración cervical o la preparación para la inducción. La evaluación se lleva a cabo mediante el cálculo del índice de Bishop (tabla 1). Cuando el índice de Bishop es < 6, se recomienda utilizar un agente para la maduración cervical antes de la inducción del parto. Dentro de estos agentes se incluyen los farmacológicos y los no farmacológicos (5-8). No farmacológicos

1. Dejar constancia en la historia clínica sobre la indicación clara de la inducción del parto. 2. Evaluación de la pelvis y del tamaño del feto; descartar una posible desproporción. 3. Consentimiento informado; anotar el método previsto (anexo 1). 4. Revisar las historias clínicas materna y fetal. 5. Corroborar la edad gestacional (para evitar la prematuridad iatrogénica). 6. Valorar y registrar la presentación y las condiciones obstétricas: estado del cuello (según el índice

Compuestos a base de hierbas, aceite de ricino, baños calientes, enemas; también, las relaciones sexuales, la estimulación de los pezones, la acupuntura, la acupresión, la estimulación nerviosa transcutánea, y otras modalidades mecánicas y quirúrgicas. De estos, solo los métodos mecánicos y quirúrgicos han demostrado eficacia para la maduración cervical o la inducción del trabajo de parto. Acupuntura En una revisión sistemática que evaluó los efectos de la acupuntura en mujeres sometidas a inducción del

Tabla 1. Sistema de puntuación BISHOP*. Puntación

Dilatación (cm)

Posición del cuello uterino

Borramiento (%)

Estación

Consistencia del cuello uterino

Cerrado

Posterior

0-30

-3

Firme

1-2

Centrado

40-50

-2

Medio

3-4

60-70

-1 a 0

Suave

5-6

+1 a +2

*American College of obstetricians and gynecologists 2011.

CONTR VERSIAS 223

2013 · Vol. 22 No. 5

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parto a término no se hallaron datos significativos de esta como un método de preparación cervical, debido a limitaciones metodológicas y a las tasas de abandono (nivel de evidencia 1 GRADE). Al no haber evidencia suficiente que demuestre la eficacia o el daño, no se recomienda el uso de la acupuntura como un método de inducción o de maduración cervical.

En la actualidad, varios estudios clínicos aleatorizados que comparan el uso de un dispositivo de balón con la administración de una inyección extraamniótica salina o prostaglandina E2 (PGE2) indican que cada uno de dichos métodos es efectivo para la maduración cervical, y cada uno tiene las tasas de parto por cesárea comparables en mujeres con cuello uterino desfavorable (nivel de evidencia 1 GRADE).

Homeopatía La evidencia disponible es insuficiente para determinar la eficacia de la homeopatía como método de inducción del trabajo de parto (nivel de evidencia 1 GRADE), por lo cual no se recomienda su uso.

Modalidades quirúrgicas  Separación de las membranas: Genera un aumento en la actividad de la fosfolipasa A2 y la prostaglandina F2a, y produce, además, la dilatación mecánica del cuello uterino. Las membranas se separan mediante la inserción del dedo que examina a través del orificio cervical interno, y moviéndolo en sentido circular para separar el polo inferior de las membranas desde el segmento uterino inferior (nivel de evidencia 3 GRADE). Riesgos: infección, hemorragia, ruptura accidental de membranas e incomodidad de la paciente por la técnica. La separación de las membranas también parece estar asociada a la necesidad de usar menos dosis media de oxitocina y a una mayor tasa de partos vaginales normales, cuando se usan en combinación (nivel de evidencia 1 GRADE).  Amniotomía: Solo dos ensayos bien controlados estudiaron su uso, y la evidencia no apoya este método para la inducción del parto (nivel de evidencia 1 GRADE).

Relaciones sexuales No hay pruebas suficientes para demostrar su eficacia o su daño; no se recomienda tener relaciones sexuales como método de inducción del trabajo de parto (nivel de evidencia 1 GRADE). Estimulación del pezón Al comparar la estimulación mamaria con la oxitocina sola, no se encontraron diferencias en las tasas de cesárea o el número de mujeres sin trabajo de parto transcurridas 72 horas (nivel de evidencia 1 GRADE). Modalidades mecánicas Comparten un mecanismo de acción similar; es decir, algún grado de presión local que estimula la liberación de prostaglandinas. Los riesgos asociados a estos métodos son: endometritis, sepsis neonatal (asociados a los dilatadores osmóticos), sangrado, y ruptura de membranas.

Los dilatadores higroscópicos absorben los fluidos de los tejidos endocervical y locales, lo cual hace que el dispositivo se expanda dentro del endocérvix, y proporcionan una presión mecánica controlada. Su principal ventaja es la colocación en pacientes ambulatorios, y no requiere vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal. También se pueden usar Sonda Foley No. 26 o dispositivos de globo.

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Farmacológicos

Prostaglandinas, misoprostol, mifepristona y relaxina. Cuando el índice de Bishop es favorable, el agente farmacológico preferido es la oxitocina. El mecanismo de acción de las prostaglandinas se describe en la figura 1. Riesgos: hiperestimulación del útero; efectos secundarios maternos como náuseas, vómito, diarrea y fiebre. Los revisores Cochrane examinaron 52 estudios bien diseñados con prostaglandinas para la maduración

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cervical o la inducción del trabajo de parto, comparadas con el placebo o el hecho de no recibir ningún tratamiento. El uso de prostaglandinas vaginales aumentó la probabilidad de que se produjera un parto vaginal a lo largo de las 24 horas posteriores a su aplicación. Prostaglandinas

Alteran la sustancia fundamental extracelular del cuello uterino. PGE2 aumenta la actividad de la colagenasa en el cuello uterino.

• • • •

Elastasa Glicosaminoglicano Dermatán Sulfato Ácido hialurónico

{

Cuello uterino

• Relajación del músculo liso del cuello uterino. • Aumento de calcio intracelular Contracción miometrial

Figura 1. Principales efectos de las prostaglandinas.

PgE2 (dinoprostona): existen dos presentaciones disponibles en la actualidad:  Gel: 0,5 mg de dinoprostona en 2,5 ml de gel, para su administración intracervical. La dosis puede repetirse al cabo de 6-12 horas, si no hay cambios en el cuello uterino o no se ha producido la suficiente dinámica uterina tras la primera dosis, sin exceder 3 dosis en 24 horas (1,5mg dinoprostona). El intervalo entre la dosis final y la administración de oxitocina debe ser de 6-12 horas, por el riesgo de taquisistolia.  Dispositivo vaginal de liberación prolongada: Contiene 10 mg de dinoprostona, con una tasa de liberación de 0,3 mg/h. Puede permanecer en la vagina hasta que se logre la maduración cervical (máximo, 24 horas); en caso contrario se puede administrar oxitocina a los 30 minutos de retirado el dispositivo. En las mujeres con cuello uterino favorable, la PgE2 vaginal es más eficaz que el placebo para lograr el

parto vaginal dentro de las 24 horas siguientes a su uso (nivel de evidencia 1 GRADE). No existen diferencias a partir de estudios pequeños entre PgE2 vaginal y amniotomía más oxitocina para inducir el trabajo de parto, pero el riesgo de hemorragia posparto asociada al uso de amniotomía más oxitocina intravenosa es mayor (nivel de evidencia 1 GRADE). Dinoprostona oral Algunos estudios describen una disminución en la tasa de cesáreas comparada con el placebo en mujeres con cuello uterino desfavorable; no es más efectiva que la vía vaginal, con un incremento de los efectos gastrointestinales secundarios. Por lo anterior, no se recomienda su uso para la inducción del parto, independientemente de que el cuello uterino sea favorable o no (nivel de evidencia 1 GRADE). Dinoprostona intracervical No aporta más eficacia, comparada con la administración vaginal, para alcanzar el parto antes de las 24 horas, y representa un mayor nivel de invasión que la vía vaginal. No existen diferencias entre el uso de la presentación intracervical y la vaginal en cuanto a los resultados maternos y fetales (nivel de evidencia 1 GRADE). Misoprostol Análogo sintético de la PGE1, seguro y de bajo costo para la maduración cervical. La evidencia sugiere que para mujeres con un cuello uterino desfavorable el misoprostol vaginal es más eficaz que el placebo como agente de inducción. Comparado con la dinoprostona, el misoprostol vaginal (25-100 mcg) induce significativamente mayores cambios del cuello uterino en 24 horas; sin embargo, genera una mayor tasa de hiperestimulación uterina (nivel de evidencia 1 GRADE).

El misoprostol causa una hiperestimulación uterina significativamente mayor, sin cambios en la frecuencia cardiaca fetal, comparado con la oxitocina intra-

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venosa, por lo cual el preparado comercial es de dosis < 25 mcg, ya que a esta dosis causa menos hiperestimulación uterina que a dosis de 50 mcg (nivel de evidencia 1 GRADE).

La ruptura uterina en mujeres con cesárea anterior es una complicación posible, lo cual limita su uso a las mujeres que no tienen una cicatriz uterina (nivel de evidencia 2 GRADE).

El uso de misoprostol oral 100 mcg se asocia a más frecuencia de líquido teñido con meconio que la oxitocina; la administración oral tiene una eficacia similar al gel vaginal de PgE2 en términos de parto vaginal dentro de las 24 horas (nivel de evidencia 1 GRADE).

Los Revisores Cochrane concluyeron que el uso de misoprostol tuvo una incidencia menor de cesáreas; además, parece que hay una mayor incidencia de parto vaginal dentro de las 24 horas de la aplicación y una menor necesidad de oxitocina (nivel de evidencia 1 GRADE).

En mujeres con cuello uterino desfavorable, el misoprostol vaginal 25 mcg es más eficaz que el misoprostol oral 50 mcg en términos de parto vaginal dentro de las 24 horas posteriores a su administración.

Oxitocina

La dosis óptima es 25 mcg por vía vaginal, cada 4-6 horas. Dosis más altas se asocian a síndrome de hiperestimulación (contracciones que duran más de 90 segundos, o más de 5 contracciones en 10 minutos) (tablas 2 y 3).

A medida que progresa el embarazo, aumentan los receptores en el útero para esta. Aumenta las contracciones del útero aumentando el calcio intracelular (figura 2). No se debe utilizar oxitocina sola como método farmacológico de inducción del parto, sea favorable o no el cuello uterino, ni con membranas integras o no (nivel de evidencia 1 GRADE).

Tabla 2. Control de la maduración cervical con ingreso programado. Ingreso (0 horas)

Administración de la primera dosis en sala de partos (SP) con registro cardiotocográﬁco (RCTG) por 2 horas.

Cuatro horas

RCTG 20 minutos+/- Bishop y administración de la 2ª dosis en SP. RCTG 30-60 min (valoración del médico responsable).

Ocho horas

RCTG 20 minutos +/- Bishop y administración de la 3ª dosis en SP. RCTG 30-60 min.

Doce horas

RCTG 20 minutos +/- Bishop y administración de la 4ª dosis en SP. RCTG 30- 60 min (valoración del médico responsable).

Veinte horas

RCTG 20 minutos +/- Bishop y administración de la 5ª dosis en SP y RCTG 30-60 min (valoración del médico responsable).

Fuente: Tomado de Protocolo inducción del parto y métodos de maduración cervical. Clinic Barcelona. Hospital Universitario (8). Tabla 3. Control de la maduración cervical con ingreso no programado. Administración de la 1ª dosis en SP y RCTG 2 horas. Si FCF y sin actividad uterina regular, la gestante sube a la sala de hospitalización. Administración de Misoprostol 50 mcg vía oral/4horas, hasta un máximo de 5 dosis en SP. RCTG 30-60 min (valoración del médico responsable). Fuente: Tomado de Protocolo inducción del parto y métodos de maduración cervical. Clinic Barcelona. Hospital Universitario (8).

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*C- inositol Estimula contracciones del miometrio

*Niveles intracelulares de calcio

Figura 2. Efectos de la oxitocina en el miometrio.

La oxitocina intravenosa es eficaz para estimular el trabajo de parto de las pacientes con puntuación de Bishop > 4 y < 6, y con menor tiempo desde la inducción hasta el parto vaginal. Se la debe administrar en forma de perfusión endovenosa; preferiblemente, por bomba de infusión. Se mezclan 3 U.I de oxitocina en 500 cm3 solución fisiológica (Lactato Ringer o Dextrosa 5% en SSN, y nunca en agua destilada); concentración final de mezcla 1 mU/min; pasar hasta 100 cm3/hora; cambiar la mezcla a 6 U.I en 500 cm3 de solución fisiológica; pasar nuevamente hasta 100 cm3; concentración final de mezcla: 2 mU/min. Mezclas ya definidas y disponibles en la historia clínica digital como premezcla. La velocidad inicial de perfusión se deberá fijar a 1-4 mU/min, y se continuará de acuerdo con la tabla 4. Tabla 4. Dosis y velocidad de infusión de las mezclas de oxitocina disponibles. Mezcla 3U.I en 500 cm3

Mezcla 6U.I en 500 cm3

20 cm3/h

2mU/min

20 cm3/h

4mU/min

8mU/min

6mU/min

12mU/min

8mU/min

16mU/min

100

10mU/min

100

20mU/min

Se deben vigilar con cuidado la frecuencia, la intensidad y la duración de las contracciones, además de la frecuencia cardiaca fetal; en caso de hiperactividad uterina o de sufrimiento fetal, se debe interrumpir de inmediato la infusión.

La respuesta uterina a la infusión de oxitocina se presenta a los 3-5 minutos, y se requieren 30 minutos para alcanzar una concentración plasmática estable, motivo por el cual la dosis se puede aumentar tras dicho intervalo. La respuesta depende mucho de la sensibilidad miometrial (que es única en cada paciente), y por ello lo ideal es emplear la dosis mínima eficaz con la que se consiga la dinámica uterina y una progresión adecuada del parto, con un patrón de frecuencia cardiaca fetal tranquilizador. Cuando se suspende la oxitocina, la concentración plasmática disminuye rápidamente, pues su vida media es de cinco minutos. Se recomiendan dosis bajas de oxitocina (nivel de evidencia 3 GRADE). La dosis máxima por licencia es de 20 mU/min; a menudo se logra una buena contractilidad con 12 mU/min (nivel de evidencia 1 GRADE). Efectos adversos de la oxitocina:  Intoxicación acuosa: Por su similitud estructural con la hormona antidiurética, puede desencadenar convulsiones, coma y la muerte.  Hiperestimulación uterina: Que, a su vez, puede ocasionar ruptura uterina.  Efectos cardiovasculares: Hipotensión, taquicardia refleja.  Complicaciones fetales: Alteraciones en la circulación.

COMPLICACIONES Hiperestimulacion uterina (prostaglandinas y oxitocina)

El manejo depende del fármaco desencadenante y vía de administración, así:  Dinoprostona de liberación prolongada: retirar el dispositivo.  Oxitocina: Interrumpir la administración; posicionar a la madre en decúbito lateral izquierdo;

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administrar oxígeno (10 L/min de oxígeno por máscara) y líquidos intravenosos (500 ml lactato de Ringer).  Si no responde: Tocolítico por vía intravenosa.

otras asociaciones, ha propuesto que la inducción fallida no se defina como la incapacidad de generar contracciones regulares aproximadamente cada 3 minutos y cambios cervicales tras al menos 24 horas de la administración de oxitocina.

Fracaso de la inducción

La estimación global para el fracaso en la inducción con un cuello uterino desfavorable es del 15%. Para la Guía NICE, la definición de fracaso de la inducción tiene como condición el fallo en el establecimiento del parto tras un ciclo de tratamiento, que consiste en la inserción de 2 comprimidos vaginales de PgE2 (3 mg) o aplicación de gel (1-2 mg) a intervalos de 6 horas, o un dispositivo de liberación prolongada de PgE2 (10 mg) durante 24 horas. Contrariamente a lo anterior, sin embargo, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés), en un workshop junto con

Según el mencionado workshop, el fracaso de la inducción se puede definir como la incapacidad para generar contracciones regulares y cambios cervicales tras la administración de oxitocina durante las doce horas siguientes a la rotura de membranas en caso de RPM (ruptura prematura de membranas). Cuando se considera que la inducción ha fracasado, los profesionales sanitarios deben discutir de forma individualizada el hecho con la mujer. Se puede considerar una prolongación del tiempo de inducción, dependiendo de los deseos de la paciente y de la situación clínica de la madre y del feto, o, finalmente, indicar una cesárea, lo cual nunca deberá considerarse un fracaso (figura 3).

INDUCCIÓN DE PARTO INDICADA

Anormal

Individualizar el caso y la valoración por servicio de alto riesgo obstétrico.

• Dejar constancia en la historia clínica de la indicación clara de la inducción del parto. • Evaluación de la pelvis y del tamaño del feto; descartar posible desproporción. • Consentimiento informado, anotando método previsto; diligenciar la evolución de la inducción en la hoja indicada. • Revisar la historia clínica materna y fetal. • Corroborar la edad gestacional (para evitar la prematuridad iatrogénica). • Valorar y registrar la presentación y las condiciones obstétricas: estado del cuello (índice de Bishop), el estado de las membranas amnióticas, el bienestar fetal la dinámica uterina. • Evaluar el riesgo- beneﬁcio. • Valorar la maduración pulmonar fetal.

Evaluar la condición materna y fetal. Apoyo y toma de decisión según el deseo materno y la condición clínica.

Probar nueva inducción

No progresa

Cesárea

PGe2: revaluar el índice de Bishop a las 6 horas, o a las 24 horas, en caso de liberación controlada

Contraindicado PgE2

Amniotomía

Figura 3. Proceso de inducción del trabajo de parto.

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Otras complicaciones

 Infección materna o fetal por el uso de métodos invasivos para la maduración cervical.

 Ruptura uterina.  Mayor riesgo de que ocurra parto por cesárea.  Muerte fetal.

ANEXO 1 Documento de consentimiento informado para la inducción del parto No. de la historia___________________________ Fecha y hora:__________________________________ Nombre de la paciente: ___________________________________________________________________ Edad: _____________ Documento de identidad: ____________________ de: ________________________ Dirección: ____________________________________________________________________________ Representante legal o familiar (testigo): ________________________________________________________ Documento de identidad: ____________________ de: ________________________ DECLARO Que el doctor/a: ________________________________________________________________ me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situación, a realizar una inducción del parto. La inducción del parto consiste en proceder a finalizar la gestación, bajo vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal, por causas médicas u obstétricas, lo cual se puede hacer de diferentes formas, dependiendo de las características de cada caso; quedan a juicio del médico tanto su indicación como la elección del método empleado. Indicación de inducción del parto: __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Método elegido para la inducción: __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Además, se me han explicado los riesgos maternos y fetales: infección materna o fetal, cuyo riesgo aumenta, principalmente, a partir de las 24 horas de la rotura de la bolsa amniótica; sufrimiento fetal agudo, por disminución del aporte de oxígeno al feto durante las contracciones uterinas; fracaso de la inducción; rotura uterina; prolapso del cordón. La aparición de alguna de estas complicaciones conlleva, habitualmente, la realización de una cesárea abdominal, para salvaguardar la vida de la madre o la del niño. Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ He comprendido las explicaciones, se me ha permitido realizar todas las observaciones y se me han aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. __________________________ Firma de la paciente: C.C.

_________________________ Firma y sello del médico tratante

______________________ Firma del testigo C.C.

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REFERENCIAS 1. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Clinical guideline. July Induction of labour. Londres: RCOG Press; 2008. 2. American College of Obstetricians and Gynecologist. Induction of labour. ACOG. Practice bulletin, Nº 107. Obstet Gynecol. 2009;114:386-97. 3. México, Secretaría de Salud. Guía práctica clínica. Inducción trabajo de parto Segundo nivel de atención. México: Secretaria de Salud; 2009. 4. Queensland Maternity and Neonatal. Clinical Guideline: Induction of Labor. Queensland: Government; 2011.

230 CONTR VERSIAS

www.controversias.com.co 5. Tenore JL. Methods for cervical ripening and induction of labor. Am Fam Physician. 2003;67:2123-8. 6. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolo inducción al parto. Actualización abril 2013:1-15. Disponible en www.sego.es/protocolos 7. Valenti E. Guías de manejo. Inducción al trabajo de parto. Revista Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. 2002;21:7591. 8. Clinic Barcelona. Hospital Universitari. Protocolo inducción del parto y métodos de maduración cervical. Barcelona; 2011.

VAGINSOL CHALVER

TOPMEDICAL

OBJETIVO Esta guía tiene como objetivo formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de médicos generales, ginecólogos, obstetras y subespecialistas en medicina maternofetal durante el proceso de atención a una paciente con requerimiento de prevención de la infección perinatal por estreptococo

ARTÍCULO

Guía de práctica clínica. Prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B (EGB)

Carlos Hernando Gómez Quintero, MD,1 Nataly Puerta, MD.2

del grupo B (EGB), buscando disminuir la morbilidad y la mortalidad secundarias a esta patología entre las pacientes atendidas en la Clínica de la Mujer.

ALCANCE Médicos generales, ginecólogos, obstetras y subespecialistas en medicina maternofetal de la Clínica de la Mujer, así como el personal paramédico que

1 Médico infectólogo, Clínica de la Mujer, Hospital San José. 2 Médico auditor, Clínica de la Mujer.

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forme parte del grupo multidisciplinario de atención a las pacientes con requerimiento de prevención de la infección perinatal por EGB.

DIAGNÓSTICO

DEFINICIÓN

El objetivo del cultivo de EGB en la paciente embarazada es identificar a quienes hayan sido colonizadas en la vagina o en el recto y, por tanto, son candidatas a recibir tratamiento profiláctico en el momento del parto. La muestra adecuada es el exudado vaginorrectal, del que se obtiene la muestra del tercio externo de la vagina y de la mucosa anorrectal (a través del esfínter anal), de acuerdo con el protocolo del laboratorio institucional.

El EGB, también conocido como Streptococcus agalactiae, es una bacteria Gram positiva que fue una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad perinatales durante los años setenta del siglo XX. Entre el 10% y el 30% de las mujeres embarazadas son portadoras del EGB en la vagina o en el recto. Este microorganismo puede causar infección de las vías urinarias maternas, amnionitis, endometritis, sepsis o, en raras ocasiones, meningitis. La enfermedad invasiva por EGB en el neonato se caracteriza, principalmente, por sepsis y neumonía, y menos a menudo, por meningitis (1). La transmisión vertical del EGB durante el trabajo de parto o el parto puede resultar en la infección invasiva del neonato durante la primera semana de vida, patología conocida como infección por EGB de aparición temprana. Desde comienzos de los años noventa del siglo XX, la realización de guías de práctica clínica ha resultado en la disminución de la incidencia en el 80% de la sepsis neonatal de aparición temprana por EGB; es decir, de 1,7 casos a menos de 0,4 casos por 1000 nacidos vivos. Como se podía prever, estas guías de práctica clínica no han mostrado efecto alguno en la enfermedad de aparición tardía, definida como la de aparición en neonatos mayores de 6 días de nacidos (1-3). En Colombia no es clara la incidencia de la infección neonatal por EGB, ni lo es el peso que esta tiene sobre la morbimortalidad neonatal; lo que sí se sabe es que la prevalencia de colonización por EGB en las mujeres embarazadas oscila entre el 9% y 17%, como lo han demostrado algunos trabajos locales.

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Detección de EGB por cultivo

Si bien el estado de portadora de EGB puede ser intermitente, se acepta que los cultivos vaginorrectales realizados con una técnica adecuada, a lo largo de las últimas cinco semanas de la gestación, predicen de forma fiable el estado de portadora de EGB en el momento del parto, mientras que cultivos realizados con anterioridad a cinco semanas del parto no son fiables para predecir el estado de portadora (2,3). Algunos factores críticos que influyen en la efectividad de la detección de EGB en la paciente embarazada son:  La adecuada toma de la muestra.  La calidad de los escobillones y de los medios de transporte.  Las condiciones de conservación.  El tiempo que transcurre entre la obtención de la muestra y el procesamiento de esta. Técnicas de diagnóstico rápido para detección de EGB en gestantes

Se han hecho importantes progresos en el desarrollo de pruebas rápidas para la detección de EGB, basadas en la amplificación de ácidos nucleicos; algunas han sido comercializadas y autorizadas por la Food and Drug Administration (FDA) (Xpert GBS Cepheid). Sin embargo, su alto costo y la necesi-

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dad de garantizar su disponibilidad hacen difícil, por ahora, su uso rutinario. Otra limitación de estas pruebas es que no permiten el análisis de resistencias, el cual necesario para optimizar la profilaxis en mujeres alérgicas a la penicilina. Aun así, pueden ser útiles para indicar o no profilaxis en gestantes sin factores de riesgo con embarazo a término, cuyo estado de colonización por EGB se desconoce. El empleo de pruebas rápidas basadas en detección de antígeno de EGB directamente de muestras de exudado vaginal o rectal son muy específicas, pero la elevada frecuencia de resultados falsamente negativos desaconseja su uso para el estudio de la colonización intraparto.

TRATAMIENTO Agentes antibióticos proﬁlácticos intraparto

El uso de antibióticos profilácticos intravenosos durante el parto para prevenir la aparición temprana de la enfermedad por EGB en el neonato fue estudiado por primera vez durante los años ochenta del siglo XX. Varios estudios han encontrado que el uso de antibiótico profiláctico disminuye la transmisión vertical del EGB, al medírselo en la colonización de los neonatos u observarse la protección ante la aparición temprana de la enfermedad. En estudios recientes se evidencia una eficacia del 86% -89% con el uso de antibióticos profilácticos en la prevención de la aparición temprana de la enfermedad. La penicilina sigue siendo el tratamiento de elección para el manejo de EGB y la ampicilina figura como una alternativa aceptable (2,3). Proﬁlaxis antibiótica del recién nacido

A los hijos de madres colonizadas con EGB se les ha sugerido que deben permanecer bajo observación durante al menos 48 horas.

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RECOMENDACIONES De acuerdo con la evidencia vigente, a continuación se relacionan las principales recomendaciones para la identificación y el manejo de la condición de portadora de EGB durante la gestación y de los recién nacidos con riesgo de sepsis por dicho microorganismo (2). Detección de portadoras de EGB

 Mujeres con EGB aislado de orina en cualquier momento durante el embarazo en curso o que hayan tenido un recién nacido antes con enfermedad invasiva por EGB deben recibir profilaxis antibiótica intraparto, y no requieren tamizaje durante el tercer trimestre para colonización por EGB (grado de recomendación B). Las mujeres con infección de las vías urinarias (IVU) sintomática o asintomática por EGB detectada durante el embarazo deben ser tratadas para IVU durante el embarazo, según los estándares actuales, y deben recibir profilaxis antibiótica intraparto para prevenir la enfermedad de aparición temprana por EGB (grado de recomendación C).  Todas las mujeres en embarazo deben tener tamizaje de colonización vaginal y rectal de EGB, dentro de las semanas 35-37 de gestación (grado de recomendación B).  En el momento del parto o en caso de ruptura de membranas se debe dar profilaxis antibiótica intraparto a todas las mujeres que tengan positivo el cultivo para colonización por EGB (grado de recomendación B), excepto en el caso de cesárea programada sin ruptura de membranas.  Cuando los resultados del tamizaje no estén disponibles en el momento del parto, se debe dar profilaxis antibiótica intraparto a las pacientes que tengan < 37,0 semanas de gestación, hayan presentado ruptura de membranas por un tiempo ≥ 18 horas o hayan presentado una temperatura ≥ 38,0 ºC (grado de recomendación B).  El uso de antibióticos profilácticos perioperatorios para prevenir complicaciones infecciosas

CONTR VERSIAS 235

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posteriores a la cesárea no deben ser modificados por el estado de colonización por EGB. A las mujeres que van a ser llevadas a cesárea programada se les debe hacer el tamizaje rutinario vaginal y rectal para EGB dentro de las semanas 35-37, y en caso de que inicien el trabajo de parto o presenten ruptura de membranas antes de la cesárea programada, deben recibir profilaxis (grado de recomendación B).  El médico tratante debe informar a la paciente sobre el resultado del examen de tamizaje y sobre las intervenciones recomendadas según dicho examen (grado de recomendación D).



Amenaza de parto pretérmino (ﬁgura 1)

 A las mujeres que ingresen con signos y síntomas de trabajo de parto pretérmino o con ruptura de membranas y edad gestacional < 37 semanas y 0 días se les debe hacer tamizaje para EGB en el Tomar escobillón vaginorrectal para cultivo de EGB Comenzar proﬁlaxis si se prevé el comienzo inminente del parto

 



¿Se inicia realmente el parto? Sí

Iniciar o continuar proﬁlaxis hasta terminar el trabajo de parto

Parar proﬁlaxis

Resultado de cultivo de EGB

Positivo

No disponible antes del comienzo del trabajo de parto en gestante con menos de 37 semanas cumplidas

Iniciar proﬁlaxis al comienzo real del parto

 Negativo

No dar proﬁlaxis Repetir cultivo vaginorrectal en la semana 35-37 si aun no ha ocurrido el parto

 Figura 1. Proﬁlaxis antibiótica en la amenaza de parto pretérmino.

236 CONTR VERSIAS

hospital de ingreso, a menos que dicho tamizaje se haya llevado a cabo dentro de las 5 semanas previas (grado de recomendación B). Las mujeres admitidas con signos y síntomas de trabajo de parto pretérmino a quienes no se les haya hecho tamizaje, las mujeres de quienes no se conoce el resultado de este en el momento de admisión y las que tienen resultado positivo dentro de las cinco semanas anteriores deben recibir profilaxis antibiótica intraparto (grado de recomendación B). El antibiótico iniciado para profilaxis para EGB a una mujer en parto pretérmino debe ser suspendido inmediatamente si se descarta el inicio de trabajo de parto o si el cultivo del ingreso es negativo (grado de recomendación B). El estado de colonización negativo para EGB no debe afectar la administración de antibióticos para otras indicaciones (grado de recomendación D). Las mujeres con amenaza de parto pretérmino que tengan tamizaje positivo y que en esa ocasión no acaben en parto deben recibir profilaxis para EGB cuando inicie el verdadero trabajo de parto (grado de recomendación B). A las mujeres con amenaza de parto pretérmino que tengan tamizaje negativo, pero que no culminen en parto en esa ocasión, se les debe realizar nuevo tamizaje dentro de las semanas 35-37. Si esas mujeres son readmitidas en una fecha posterior con diagnóstico de amenaza de parto pretérmino, se les debe repetir el tamizaje si el anterior cultivo se hizo con más de 5 semanas de anterioridad (grado de recomendación D). Las pacientes manejadas con antibióticos para prolongar la latencia de la ruptura prematura de membranas que tengan adecuado cubrimiento para EGB (específicamente, ampicilina 2 g IV, seguida de 1 g cada 6 horas por 48 horas) no deben recibir profilaxis para EGB si el parto sucede mientras la paciente está recibiendo el mencionado régimen antibiótico (grado de recomendación D) (figura 2). Los antibióticos por vía oral no son adecuados para la profilaxis de EGB (grado de recomendación B).

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 Las formas de identificación del EGB incluyen una identificación positiva en medio cromogénico e identificación directamente en el medio enriquecido. El método de amplificación de ácidos nucleicos, así como los métodos por PCR disponibles en el mercado, también pueden usarse después de haber enriquecido la muestra, si los laboratorios han validado dicho método y han implementado métodos adecuados de control de calidad (grado de recomendación B).  El laboratorio debe reportar EGB en urocultivo cuando este se halle presente en concentraciones ≥ 104 unidades formadoras de colonias/ml (grado de recomendación B).

 Para pacientes con antecedente de hipersensibilidad a la penicilina se debe utilizar como alternativa la clindamicina (grado de recomendación D) (tabla 1). ¿Paciente alérgica a penicilina (betalactámicos)? No

Sí

Penicilina a IV 5 millones UI (dosis inicial). Seguida de 2,5 a 3 millones cada 4 horas hasta el ﬁnal del parto o Ampicilina 2 g IV iniciales seguida de 1 g cada 4 horas

Pacientes con los siguientes antecedentes posterior a administración de penicilina o cefalosporina: - Anaﬁlaxis - Angioedema - Diﬁcultad respiratoria - Urticaria

No Tomar escobillón vaginorrectal para cultivo de EGB Comenzar antibióticos para latencia y/o proﬁlaxis si esta indicada

Cefazolina 2 g IV dosis inicial, continuar 1 g IV cada 8 horas hasta el ﬁnal del parto No

¿Se inicia realmente el parto? Sí

EGB sensible a clindamicina y eritromicina Sí

Vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta ﬁnal del parto

Continuar proﬁlaxis hasta terminar el parto

Sí

Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas hasta ﬁnal del parto

Seguir con antibióticos de acuerdo con latencia de la ruptura; o por 48 si el manejo de la RPM es activo

Figura 3. Antibióticos recomendados para la proﬁlaxis intraparto de EGB.

Obtener resultado del cultivo para SGB

Otros aspectos del manejo obstétrico Positivo

Administrar proﬁlaxis al comienzo real del parto

No disponible antes del comienzo del parto

Negativo

No dar proﬁlaxis Repetir cultivo vaginorrectal en la semana 35-37 si aun no ha ocurrido el parto

 La profilaxis antibiótica intraparto es óptima si se inicia al menos cuatro horas antes del parto (grado de recomendación D).  No se debe retrasar ningún procedimiento obstétrico necesario para alcanzar las cuatro horas de profilaxis para EGB antes del parto (grado de recomendación D).

Figura 2. Proﬁlaxis antibiótica intraparto en la rotura de membranas prematura pretérmino.

Prevención secundaria entre infantes

Proﬁlaxis antibiótica intraparto

 A cualquier recién nacido con signos de sepsis se le debe realizar un estudio completo, y debe recibir manejo antibiótico aunque estén pendientes los resultados definitivos del estudio. Dicho este estudio debe incluir hemocultivos, cuadro hemá-

 La eritromicina ya no es una alternativa aceptable para el manejo de pacientes alérgicas a la penicilina, por su gran riesgo de anafilaxia (figura 3).

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Tabla 1. Indicaciones y no indicaciones para proﬁlaxis antibiótica intraparto para prevenir la aparición temprana de enfermedad por EGB. Indicaciones de proﬁlaxis

No indicaciones de proﬁlaxis

Embarazo previo con recién nacido con enfermedad invasiva por EGB.

Colonización con EGB durante un embarazo previo (a menos que otra indicación para proﬁlaxis se halle presente durante el embarazo actual).

Bacteriuria con EGB durante cualquier trimestre del embarazo en curso.

Bacteriuria por EGB durante embarazos anteriores (a menos que otra indicación para proﬁlaxis se halle presente durante el embarazo actual).

Cultivo positivo para EGB durante el embarazo actual (a menos que vaya a practicarse cesárea y las membranas estén íntegras).

Cesárea realizada antes del inicio del parto en una mujer en embarazo con membranas integras, sin importar el estado de colonización por EGB o la edad gestacional.

Desconocimiento del estado de colonización por EGB en el Cultivo vaginal y rectal negativos para EGB durante el embarazo actual, sin importar los factores de riesgo momento de trabajo de parto (no realización de cultivo, cultivo incompleto o desconocimiento de los resultados), y intraparto. cualquiera de los siguientes: Parto antes de las 37 semanas de gestación. Ruptura de membranas en un plazo ≥ 18 horas. Temperatura intraparto ≥ 38,0 ºC. Test de ampliﬁcación de ácidos nucleicos positivo para EGB.

tico, radiografía de tórax (si existen signos respiratorios) y punción lumbar (si el recién nacido se encuentra estable para tolerar el procedimiento). El tratamiento debe incluir un antibiótico para EGB (incluyendo ampicilina intravenosa), al igual que otros gérmenes que puedan causar sepsis, como E. coli (grado de recomendación B).  Los recién nacidos que tengan buen estado general, pero en cuyas madres se haya sospechado corioamnionitis deben tener un estudio limitado y recibir antibióticoterapia dependiendo de los cultivos. (Grado de recomendación B). Tal estudio debe incluir cuadro hemático, pero no requiere radiografía de tórax ni punción lumbar.  Los recién nacidos en buen estado general, y cuyas madres hayan recibido la adecuada profilaxis antibiótica intraparto (más de cuatro horas de ampicilina antes del parto), deben ser observados por más de 48 horas, pero no requieren estudios de rutina (grado de recomendación D). Estos infantes pueden ser dados de alta 24 horas después del parto, con recomendaciones estrictas de observación y si tienen fácil acceso a manejo médico.

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 Los recién nacidos en buen estado general cuya madre no recibió adecuada profilaxis y no tienen factores de riesgo no requieren estudios de rutina (grado de recomendación D); en caso de presentar cualquier factor de riesgo deben ser evaluados con observación y con estudio limitado por al menos 48 horas (grado de recomendación D).  Se debe diligenciar el consentimiento informado donde se expliquen el diagnóstico, el tratamiento y las posibles complicaciones o eventos adversos, y asegurarse de resolver las dudas y las inquietudes del paciente.  Se debe diligenciar el egreso de la paciente donde se registren las recomendaciones de autocuidado y los signos de alarma.  Se debe remitir a las pacientes a los programas de interconsulta en educación, tales como: Lactancia, Vacunación, Plan Canguro, Nutrición, etc.  Se debe tener en cuenta solicitar interconsulta por psiquiatría en caso de alguna complicación que lleve a la mortalidad materno-fetal.

FACTORES DE RIESGO  Colonización materna.

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Edad gestacional < 37 semanas Ruptura de membranas con latencia > 18 horas. Infección amniótica. Madres jóvenes. Raza negra. Niveles bajos maternos de anticuerpos anticapsulares específicos EGB.  Parto anterior con recién nacido que haya presentado infección temprana por EGB.      

COMPLICACIONES Y POSIBLES EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA PATOLOGÍA

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 Muerte neonatal.

PAUTAS PARA REACCIÓN INMEDIATA Y EL MANEJO DEL POSIBLE EVENTO ADVERSO  Reconocer los casos en los que se está indicado el inicio de manejo profiláctico.  Idealmente, cumplir el tiempo mínimo requerido de profilaxis antibiótica (cuatro horas).  Reconocimiento temprano de signos infecciosos en neonato, y, según ellos, realizar manejo.

REFERENCIAS Complicaciones

 Sepsis neonatal.  Neumonía.  Meningitis. Eventos adversos

 No realización de profilaxis en los casos indicados.  No completar el tiempo definido de profilaxis antibiótica durante el parto.  Sepsis neonatal.  Ingreso del neonato a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

1. Alós Cortés JI, Andreu Domingo A, Arribas Mir L, et al. Prevencion de la infeccion perinatal por estreptococo del grupo B. Recomendaciones españolas. Actualización 2012. Documento de consenso SEIMC/SEN/SEGO/SEQ/SEMFYC. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31, doi: 10.1016/j. eimc.2012.03.013. 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B. Streptococcal disease. Revised Guidelines from CDC, 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report. Department of Health and Human Services. Atlanta: CDC; 2010. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Prevention of early-onset group B setreptococcal disease in newborns. Number 485. Washington: ACOG; 2011.

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GEMEDCO NUEVA

ARTÍCULO

Guía de práctica clínica. Sepsis abdominal

Alejandro Céspedes, MD.1

OBJETIVO

EPIDEMIOLOGÍA

Tener una información actualizada para el abordaje multidisciplinario de los pacientes con sepsis abdominal en la plataforma de las guías de la campaña de supervivencia a la sepsis con énfasis en el manejo quirúrgico y antimicrobiano de infecciones intraabdominales complicadas.

Las infecciones intraabdominales complicadas son la segunda causa más común de muerte por sepsis en la UCI.

ALCANCE Grupo médico y paramédico de la unidad de cuidado intensivo (UCI); médicos cirujanos, ginecólogos, infectólogos; médicos hospitalarios de urgencias.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS  Infecciones intraabdominales complicadas: Infecciones donde el compromiso se extiende más allá de la víscera hueca desde la cual se origina; comprometen el espacio peritoneal y se asocian a la formación de abscesos o de peritonitis.  Infecciones intraabdominales no complicadas: Infecciones que cursan con inflamación intramu-

1 Anestesiólogo, Clínica de la Mujer. Clínica Shaio.

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

  

ral del tracto gastrointestinal y tienen una probabilidad sustancial de progresar a una infección complicada si no reciben el tratamiento adecuado; por lo general, son de menor gravedad que las complicadas, pero se pueden presentar como una sepsis severa. Severidad de la infección: Se define a partir de la edad del paciente, de los trastornos fisiológicos y de los antecedentes médicos de las condiciones comórbidas. Estos valores son agrupados por cualquiera los sistemas de puntuación de gravedad (por ejemplo, APACHE o SOFA). Infección asociada al cuidado de la salud: Incluye a los pacientes adultos que guardan estrecha relación con clínicas u hospitales, o a quienes tengan hospitalización crónica domiciliaria. Dichos factores aumentan el riesgo de infección causada por bacterias resistentes a múltiples antimicrobianos, e incluye al menos uno de los siguientes aspectos: antecedente de cirugía, hospitalización o diálisis. De inicio hospitalario, esta clase de infección incluye los casos con un resultado de cultivo positivo de un sitio normalmente estéril, obtenido a no más de 48 horas del egreso hospitalario. Alto riesgo: Su objeto es identificar a los pacientes con una variedad de razones por las que se pueden prever mayores tasas de fracaso en el tratamiento, mayor gravedad de la infección, o bien, particularmente, una infección desfavorable desde el punto de vista anatómico o una infección asociada al cuidado de la salud. Criterios sistémicos de respuesta inflamatoria asociados a presencia probable o documentada de infección. Sepsis severa: Sepsis más disfunción de órgano, inducida por sepsis o hipoperfusión tisular. Choque séptico: Hipotensión persistente inducida por sepsis después de una adecuada reanimación con líquidos.

CLASIFICACIÓN DE LA PERITONITIS Las infecciones intraabdominales son usualmente definidas como la formación de un absceso o de una

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peritonitis más allá de la perforación de una víscera hueca a la cavidad abdominal.  Peritonitis primaria: Conocida también como peritonitis espontánea, surge sin trastorno de la barrera anatómica. Usualmente es una infección monomicrobiana con cocos Gram positivos o enterobacterias, e implica un manejo conservador siempre y cuando no haya perforación de una víscera hueca.  Peritonitis secundaria: Infección de la cavidad peritoneal, como resultado de la perforación la ruptura de una anastomosis intestinal, de la necrosis isquémica o de otras lesiones del tracto gastrointestinal. Según el modo de adquisición, se dividen en infecciones adquiridas en la comunidad e infecciones asociadas al cuidado de la salud. Por lo general, los pacientes con infecciones asociadas al cuidado de la salud tienen una probabilidad alta de ser portadores de bacterias y hongos patógenos con facultades de oportunistas nosocomiales; la diversidad de microorganismos aislados es alta en estos casos.  Peritonitis terciaria: Infección intraabdominal persistente, recurrente o severa después de un aparente exitoso y adecuado control quirúrgico de la fuente de infección de la peritonitis secundaria. Es casi siempre una infección nosocomial asociada a una morbilidad y una mortalidad altas. Dicha alta mortalidad puede estar asociada a la presencia de microorganismos más virulentos.

DIAGNÓSTICO INICIAL Los pacientes con infecciones intraabdominales se presentan típicamente con dolor abdominal de rápido inicio y síntomas de disfunción gastrointestinal (pérdida del apetito, náuseas, vómito, distensión y estreñimiento), con o sin signos de inflamación (dolor, fiebre, taquicardia y taquipnea). La historia y el examen físico proporcionan un limitado diagnóstico diferencial. Esta evaluación es la base para definir la necesidad de resucitación o de rehidratación, la necesidad de imágenes diagnósticas, de terapia antibiótica y la urgencia de una intervención quirúrgica (1,2,4).

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Se recomienda tomar hemocultivos antes de iniciar la terapia antimicrobiana, si ello no implica un retraso significativo (> 45 minutos) en el inicio del antibiótico. Grado 1C.

o una disminución de la presión arterial sistólica > 40 mmHg).  Saturación venosa mezclada de oxígeno < 70%.  Índice cardiaco > 3,5.

En caso de dudas, se recomienda realizar con prontitud estudios con imágenes diagnósticas, para confirmar una fuente potencial de infección (1,3,6).

Variables de disfunción de órgano

Después del consenso de 1991, varias sociedades médicas norteamericanas actualizaron los criterios generales asociados a infección en 2003. Después de dicha revisión, algunos criterios, como el lactato, han sufrido nuevas modificaciones. La lista actual de estos criterios es la siguiente:

 Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2) < 300.  Oliguria aguda (gasto urinario < 0,5 ml/kg/h durante las últimas dos horas después de una adecuada reanimación con líquidos).  Incremento de creatinina > 0,5mg/dL.  Anormalidad de la coagulación (INR > 1,5 o PTT > 60 segundos).  Íleo (ruidos intestinales ausentes).  Trombocitopenia < 100 000.  Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total > 4 mg/dL).

Variables generales

Variables de perfusión tisular

Fiebre > 38,3 °C. Temperatura central < 36 °C. Frecuencia cardíaca > 90 por minuto. Taquipnea > 30 por minuto. Alteración del estado mental. Edema significativo; balance de líquidos positivo > 20 ml/kg en 24 horas.  Hiperglicemia > 140 mg/dl en ausencia de diabetes mellitus.

 Hiperlactatemia > 1 mmol/L.  Disminución del llenado capilar o moteado.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA SEPSIS

     

Variables inﬂamatorias

Leucocitosis > 12 000. Leucopenia < 4000. Formas inmaduras > 10%. Proteína C reactiva con más de 2 desviaciones estándar sobre el valor normal.  Procalcitonina con más de dos derivaciones estándar sobre el valor normal.    

Variables hemodinámicas

 Hipotensión arterial (presión arterial sistólica < 90 mmHg; presión arterial media < 70 mmHg,

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO PARA CONTROLAR LA FUENTE DE INFECCIÓN Un diagnóstico anatómico específico de infección requiere, con carácter urgente, el control de la fuente; dicha intervención debe llevarse a cabo durante las primeras 12 horas después del diagnóstico. Grado 1C. Cuando en el contexto de una pancreatitis la necrosis peripancreática se considera una fuente potencial de infección, se prefiere posponer la intervención definitiva hasta no tener una adecuada demarcación del tejido viable y del no viable. Grado 2B. Cuando se requiere el control del foco en un paciente severamente séptico, debe usarse la intervención efectiva asociada al menor insulto fisiológico (por ejemplo, drenaje percutáneo más que drenaje quirúrgico abierto de un absceso).

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 Drenaje percutáneo de abscesos: Esta técnica es indicada para colecciones bien localizadas de densidad apropiada.  Técnicas quirúrgicas abiertas: Son típicamente requeridas para colecciones difusas, con presencia de tejido necrótico, líquido de alta densidad, complejas, loculadas o pobremente localizadas, así como para colecciones que son inaccesibles percutáneamente. Incluye laparotomía, abdomen abierto y relaparotomía a demanda.

INDICACIONES DE MANEJO CON ABDOMEN ABIERTO Son varias las condiciones que indican el manejo de una sepsis abdominal con abdomen abierto, estrategia quirúrgica en la que se facilita la observación directa del abdomen, así como los lavados frecuentes, en caso de ser necesario. Las indicaciones para la mencionada estrategia terapéutica incluyen severos trastornos fisiológicos dentro de la cirugía que impiden la realización del procedimiento previsto, la hipertensión abdominal, la pérdida de tejido blando abdominal que impide el cierre de la fascia, algunos casos de choque séptico donde la reanimación con cristaloides, probablemente, conducirá a un síndrome de compartimiento abdominal si la fascia está cerrada, y la imposibilidad para obtener un adecuado control de la fuente de la infección, entre otros.

MANEJO MICROBIOLÓGICO Los microorganismos más comunes en las peritonitis secundaria y terciaria representan una mezcla de anaerobios, aerobios Gram positivos y Gram negativos, así como hongos en ciertos casos de peritonitis terciaria o en pacientes con inmunosupresión. En pacientes con peritonitis secundaria adquirida en la comunidad los microorganismos facultativos y obligados Gram positivos o Gram negativos deben considerarse de infecciones originadas del estó-

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mago, el duodeno, el sistema biliar y el intestino delgado (tabla 1). Tabla 1. Microorganismos en la peritonitis, de acuerdo con el órgano intraabdominal. Órgano abdominal

Microorganismo

Estómago/duodeno

E. coli y Streptococco

Tracto biliar

E coli, Klepsiella spp. y Enterococcus

Intestino delgado

Gram negativos aerobios y anaerobios

Colon

Todas las especies de aerobios y anaerobios

Para elegir el manejo antibiótico en los pacientes con infecciones intraabdominales se debe tener en cuenta que: 1. Hay un incremento de la resistencia de organismos Gram negativos, como la E. coli, a AmpicilinaSulbactam y fluoroquinolonas. 2. Hay una alta prevalencia de microorganismos que producen betalactamasas de espectro extendido (Klebsiella y E. coli). 3. E. coli suele ser resistente a las quinolonas. En las peritonitis terciarias, los microorganismos para tener en cuenta incluyen las enterobacterias productoras de BLEE, otros gérmenes multirresistentes (incluyendo algunos oportunistas) y los hongos (tabla 2). Algunos pacientes evolucionan de manera tórpida y no se logra controlar el foco infeccioso. Además de la presencia de gérmenes multirresistentes, entre los pacientes con infección intraabdominal se han identificado algunos factores que anticipan una falla en el control de la infección (tabla 3).

RESISTENCIA DE LOS MICROORGANISMOS La tasa de resistencia de los microorganismos en pacientes con peritonitis secundaria adquirida en el hospital oscila entre el 37% y el 70%. Los factores de riesgo para infecciones con gérmenes resistentes

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a múltiples drogas son: puntaje de APACHE II alto; hospitalización perioperatoria prolongada; peritonitis asociada al cuidado de la salud; tratamiento antibiótico previo; tratamiento antibiótico postoperatorio prolongado; cambios postoperatorios en el tratamiento antibiótico, y hospitalización postoperatoria prolongada. Tabla 2. Microbiología de las peritonitis terciarias. Infecciones intraabdominales nosocomiales y peritonitis terciaria

Microorganismos (se adicionan patógenos oportunistas y hongos)

Enterobacterias BLEE (beta lactamasa de expectro extendido) Pseudomona aeruginosa Enterobacter spp Enterococcus Staﬁlococco áureus metícilino resistente (SAMR)u Acinetobacter Morganela morgagnii Stenotrofomonas Staﬁlococcus coagulasa negativo Cándida spp. Tabla 3. Factores clínicos que predisponen al fracaso en el control de la causa de las infecciones intraabdominales. Intervención inicial tardía (> 24 horas) Apache II > 15 Edad avanzada > 65 años Comorbilidades y grado de disfunción orgánica Hipoalbuminemia Pobre estado nutricional Grado de compromiso peritoneal/peritonitis difusas Inhabilidad para llevar a cabo un adecuado drenaje, debridamiento o control de la causa primaria Presencia de malignidad

A finales del siglo XX, la mayoría de las especies resistentes halladas fueron bacterias Gram positivas, incluidas el SAMR y el enterococo resistente a la vancomicina.

En la última década, sin embargo, hay un cambio hacia una mayor resistencia por parte de las bacterias Gram negativas; en especial, las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido.

TERAPIA ANTIMICROBIANA Una selección y un ajuste adecuados de la terapia antimicrobiana son fundamentales en el manejo de los pacientes con infecciones intraabdominales. Para tal efecto, se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones (tablas 4 y 5):  La administración del antimicrobiano de elección se debe hacer durante la primera hora del reconocimiento de una sepsis severa o de un choque séptico como objetivo y meta de reanimación. Grado 1C.  La terapia empírica antimicrobiana debe tener cubrimiento para todos los gérmenes probables, y con una penetración adecuada a la cavidad abdominal. Grado 1B.  El manejo antimicrobiano debe ser valorado a diario, para un potencial ajuste del esquema, teniendo en cuenta que el espectro debe ser siempre el más reducido posible. Grado 1B.  Se recomienda terapia empírica combinada para pacientes neutropénicos con sepsis severa. Grado 2B.  Se recomienda tratamiento empírico combinado para pacientes de difícil manejo por bacterias patógenas multirresistentes, como Acinetobacter y Pseudomona spp (Grado 2B).  En pacientes con infecciones severas asociadas a falla ventilatoria y choque séptico con bacteremia por Pseudomona aeruginosa se recomienda combinar un betalactámico de espectro extendido y un aminoglicósido o una fluoroquinolona (Grado 2B).  Se recomienda la combinación de un betalactámico y un macrólido para pacientes con choque séptico en bacteremia por Streptococus pneumonie. Grado 2B.  Se recomienda una combinación de macrólido y betalactámico para pacientes con choque sép-

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Tabla 4. Actividad de antimicrobianos contra patógenos multirresistentes. Antibióticos

Microorganismos resistentes Staﬁlococo áureus metícilino resistente

Enterococo vancomicina resistente

Beta lactamasa de expectro extendido

Acinetobacter

Pseudomona aeruginosa

Ampicilina sulbactam

Efectivo

Piperacilina tazobactam

Efectivo

Actividad parcial

Efectivo

Vancomicina

Actividad parcial

Quinosuptrina

Efectivo

Daptomicina

Efectivo

Linezolid

Efectivo

Beta lactamicos de 4ª generación

Efectivo

Actividad parcial

Efectivo

Carbapenemicos

Actividad parcial

Efectivo

Actividad parcial

Efectivo

Tigeciclina

Efectivo

Actividad parcial

Quinolonas

Actividad parcial

Tabla 5. Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano de acuerdo con el tipo de peritonitis. Tipo de peritonitis

Monoterapia

Terapia combinada

Peritonitis secundaria localizada de bajo riesgo

Ampicilina sulbactam o carbapenémico

Peritonitis secundaria difusa de bajo riesgo

Ampicilina sulbactam o piperacilina tazobactam o carbapenémico 1/2 o ﬂuoroquinolona de 4ª generación o tigeciclina

Peritonitis secundaria difusa de alto riesgo

Piperacilina tazobactam o carbapenémico 1/2 o tigeciclina

Peritonitis terciaria

De acuerdo a la resistencia microbiología

tico causado por infecciones por Streptococcus pneumoniae Grado 2B.  La terapia antimicrobiana empírica no debe durar más de 3-5 días. El ajuste terapéutico se debe hacer con la mayor prontitud posible, de acuerdo con el perfil de susceptibilidad en el antibiograma del germen o los gérmenes aislados en los cultivos. Grado 2B.  La duración antimicrobiana típica debe ser de 7-10 días. Los tratamientos más prolongados se

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Cefalosporina de 2ª generación + metronidazol. Cefalosporina de 3ª generación + metronidazol Fluoroquinolona de 2ª generación + metronidazol Cefalosporina de 3ª o 4ª generación + metronidazol

Cefalosporina de 4 generación + metronidazol. Terapia antifúngica a pacientes de alto riesgo

utilizan en pacientes de lenta respuesta clínica, con foco de infección no drenable, bacteremia con Staphylococcus aureus, algunas infecciones por hongos o virus, o en caso de deficiencias inmunológicas, incluyendo la neutropenia. Grado 2C. Los agentes antimicrobianos no deben usarse en pacientes de respuesta inflamatoria severa sin un foco determinado o de causa no infecciosa.

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Los pacientes de bajo riesgo con peritonitis secundaria adquirida en la comunidad son el mayor grupo de pacientes con infecciones intraabdominales. Según los hallazgos intraoperatorios, esos pacientes deben recibir agentes de espectro estrecho (Ampicilinasulbactam o una cefalosporina de tercera generación y metronidazol por uno o dos días), si la peritonitis está localizada y el control de la fuente de infección es completo (4,5). Si la peritonitis es difusa o generalizada, se debe administrar cefalosporina de cuarta generación y metronidazol, o un carbapenémico; cualquiera de ellos debe ser administrado por 5-7 días. Los p de alto riesgo y peritonitis asociadas al cuidado de la salud con alta sospecha de gérmenes resistentes deben recibir terapia antibiótica por 10-14 días, con una cefalosporina de cuarta generación y metronidazol, o un carbapenémico. En peritonitis terciaria el antibiótico de elección debe basarse en el análisis de resistencia antimicrobiana con inclusión de Candida spp.

RESUCITACIÓN CON LÍQUIDOS Las guías de la campaña de sobrevivencia a la sepsis para el manejo del choque séptico indican una resucitación temprana con metas dirigidas durante las primeras seis horas posteriores al reconocimiento de la enfermedad. Algunas de las recomendaciones más importantes en este tópico se enumeran a continuación.  Se recomienda reanimación con cristaloides como elección en la resucitación en sepsis severa y choque séptico. Grado 1B.  En los pacientes con hipotensión o lactato > 4 mmol/L se recomienda iniciar bolo de 30 ml/kg de cristaloides. La administración más rápida y con volúmenes mayores puede ser necesaria en algunos pacientes. Grado 1C.  No se recomienda la reanimación con hidroxietilalmidon en sepsis severa ni en choque séptico. Grado IB.

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 Se sugiere el uso de albúmina en la reanimación con líquidos para sepsis severa y choque séptico cuando los pacientes requieren cantidades importantes de cristaloides. Grado 2C. Una vez iniciada la reanimación, se debe evaluar de forma rutinaria la respuesta del paciente, con el fin de ajustar el manejo. Tres horas después de iniciar el manejo se recomienda verificar que se hayan completado al menos las siguientes medidas: 1. Medir el nivel del lactato. 2. Obtener cultivos de sangre previamente a la administración de antibióticos. 3. Administrar antibióticos de amplio espectro (según el caso). 4. Administrar 30 ml/kg de cristaloides para hipotensión o lactato > 4 mmol/L. 5. Ordenar vasopresores (para la hipotensión que no responda a la reanimación inicial con líquidos), con el fin de mantener una presión arterial media > 65 mmHg. 6. En el contexto del choque séptico o el lactato inicial > 4 mmol/L se deben medir la presión venosa central (meta: > 8 mmHg) y la saturación de oxígeno venoso central (meta: > 70%). 7. Repetir el lactato si el lactato inicial fue elevado.

REFERENCIAS 1. Pieracci F, Barie P. Intra-abdominal infections. Curr Opin Crit Care. 2007;13:440-44. 2. Dellinger RP, Levy M, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2013;41:S580-635. 3. Herzog T, Chromik AM, Uhl W. Treatment of complicated intra-abdominal infections in the era of multidrug resistant bacteria. Eur J Med Res. 2010;15:525-32. 4. Solomkin JS, Mazuski J. Sepsis: newer interventional and antimicrobial therapies. Infect Dis Clin North Am. 2009.23, 593-608. 5. Ordoñez CA, Puyana JC. Management of peritonitis in the critically ill patient. Surg Clin North Am. 2006;86:1323-49. 6. Leppäniemi AK. Laparostomy: why and when? Crit Care. 2010;14:216. 7. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Clinical infectious Diseases. Complicated Intra-abdominal infection guidelines. Clin Infect Dis. 2010;50:133-64.

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CliniMujer Unidad de seno

Fuente: Mølgaard-Nielsen D, Pasternak B, Hviid A. Use of oral fluconazole during pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med. 2013;369:830-9.

C AT

¿Es seguro el ﬂuconazol durante el primer trimestre de la gestación? Alejandro Castro-Sanguino, MD1

¿DE QUÉ TRATA EL ARTÍCULO?

PARTICIPANTES

Evalúa la seguridad de la administración de fluconazol durante el primer trimestre de la gestación.

Todos los recién nacidos registrados en Dinamarca entre el 1º de enero de 1996 y el 31 de marzo de 2011: un total de 976 300 neonatos vivos.

DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio de cohorte retrospectiva.

Ginecólogo y Obstetra. Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Coordinador UCI. Clínica de La Mujer. Profesor Asociado. Universidad Nacional de Colombia

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Figura 1. Association of First-Trimester Exposure to Oral Fluconazole with the Risk of Birth Defects Overall and 15 Specific Birth Defects. In the analysis of birth defects overall, infants with more than one anomaly were counted only once. In the analysis of specific birth defects, affected infants were assigned to as many of the birth-defect categories as their International Classification of Diseases, 10th Revision, codes in the first year of life indicated. Prevalence odds ratios were adjusted for calendar year; maternal parity; age at pregnancy onset; place of birth; place of residence in Denmark; level of education; marital status; family income; and status with respect to smoking during pregnancy, previous births with congenital malformations, human immunodeficiency virus (HIV) infection, other sexually transmitted diseases, other infectious diseases, other immunodeficient states, receipt of clinical care for high-risk pregnancy, diabetes mellitus, and treatment with immunosuppressive agents, oral antibiotics, oral corticosteroids, antiepileptic agents, oral contraceptives, or drugs for in vitro fertilization. However, in the analyses of specific birth defects, HIV infection, other sexually transmitted diseases, and other immunodeficient states were diagnosed in only a few mothers, and only a few mothers filled prescriptions for oral corticosteroids or antiepileptic agents; these covariates therefore could not be included in the adjusted analyses. The number of unexposed pregnancies included in the analyses was 968,236. NE denotes not estimable.

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INTERVENCIÓN Con base en las historias clínicas y las diferentes bases de datos oficiales en Dinamarca (National Prescription Registry, The National Patient Register, The Danish Civil Registration System and Statistics Denmark), se identificó el antecedente de uso de fluconazol durante el primer trimestre de la gestación. Estos datos se cruzaron con la presencia de defectos congénitos mayores.

RESULTADOS Se evaluaron específicamente 15 defectos mayores, que habían sido asociados a la administración de azoles en humanos o en modelos animales. No hubo una diferencia significativa en cuanto a la presencia general de los 15 defectos estudiados entre los 7352 expuestos al medicamento y los 968 236 restantes no expuestos. Sin embargo, en el análisis individual de cada defecto la tetralogía de Fallot tuvo una frecuencia mayor en el grupo de los expuestos a fluconazol, y, por tanto, alcanzó significancia estadística (figura 1).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES El fluconazol oral no se asoció a un riesgo significativamente mayor de defectos congénitos en general, ni en 14 de 15 riesgos específicos sobre los que había preocupación. El Fluconazol oral podría aumentar el riesgo de tetralogía de Fallot.

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familia justifican de sobra estudios como el presente. Hablando del fluconazol en particular, la facilidad de su posología también ha hecho crecer su formulación, a pesar de que es considerado categoría C para dosis única de 150 mg por vía oral y categoría D para cualquier otro régimen, y a pesar de las dudas que persisten sobre su seguridad (2). El presente estudio, por su carácter retrospectivo y por algunos sesgos metodológicos (como, por ejemplo, no considerar dentro del análisis a los nacidos muertos), no permite sacar conclusiones claras, ni, mucho menos, hacer recomendaciones contundentes, pero, sin duda, llama la atención respecto a la necesidad de hacer consideraciones sobre el balance riesgo/beneficio del uso de los azoles en obstetricia. Se ha generalizado la costumbre de considerar que cualquier prurito genital es una infección por cándida; sobre todo, cuando se lo asocia a flujo blanco adherente, equivale a desconocer que otras condiciones, como la vaginitis citolítica, pueden manifestarse con los mismos síntomas. Esto significa que, en la práctica, es probable que se estén formulando innecesariamente azoles, y dicha conducta no es inocua. Ante esta situación, y dadas las técnicas actuales y la facilidad con la que se hace un frotis vaginal, cabrá preguntarse siempre, por lo menos en el caso de las gestantes, si no vale la pena posponer un par de horas el tratamiento, para no someter a las pacientes a riesgos evitables.

COMENTARIO REFERENCIAS Los azoles, en general, son una familia de medicamentos cuya seguridad durante el embarazo ha sido objeto constante de estudio (1). La frecuencia creciente con la cual se los prescribe en obstetricia y el entendido de que sus efectos pueden ser considerados comunes a todos los miembros de la

1. Marotta F, Tiboni GM. Molecular aspects of azolesinduced teratogenesis. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2010;6:461-82. 2. López-Rangel E, Van Allen MI. Prenatal exposure to fluconazole: an identifiable dysmorphic phenotype. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2005;73:919-23.

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CliniMujer Chequeo mĂŠdico

GUÍA PARA LOS

AUT

RES

Controversias en Ginecología y Obstetricia, órgano oficial de difusión de la Clínica de la Mujer, publica artículos médicos de interés sobre temas variados, entre los que sobresalen aquellos que conciernen al cuidado de la mujer y los niños sin limitarse necesariamente a estos tópicos. Todo el material enviado a la revista será evaluado por el consejo editorial, y devuelto a los autores con las correcciones de estilo a que hubiere lugar, solicitando su autorización para publicar el documento con las modificaciones propuestas. Los autores deben confirmar que el material enviado no ha sido publicado previamente y, una vez publicado en Controversias, cualquier publicación posterior debe contar con la autorización del Editor principal de Controversias. El artículo debe estar escrito en Word®, con fuente Arial 12 y se debe hacer llegar en medio magnético a la Clínica de la Mujer: Carrera 19C No. 91-17, en un sobre cerrado dirigido a: Revista Controversias, o a las direcciones de correo electrónico doctor.acastro@gmail.com y controversias@clinicadelamujer.com. El documento no debe extenderse más allá de 18 páginas y debe acompañarse de una carta donde el autor principal manifiesta que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores, con el nombre y la firma de cada uno de ellos. En caso de tratarse de un experimento en humanos, se debe anexar concepto y aprobación del comité de ética de las instituciones que participaron en el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus subsiguientes enmiendas.

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El documento debe tener como mínimo las siguientes secciones: 1. Título 2. Resumen 3. Palabras clave 4. Conflictos de interés 5. Bibliografía En una página aparte, se listará el nombre y apellido de los autores con sus correspondientes títulos académicos y administrativos indicando las instituciones en las que los desempeñan. Al menos uno de los autores informará su dirección de correo electrónico para responder la correspondencia de los lectores. En el artículo, se debe explicar claramente el significado de las abreviaturas que se utilicen. En el texto aparecerán relacionadas las referencias bibliográficas con números arábigos entre paréntesis, en el mismo orden en el que aparecen. Se deben evitar modismos o términos regionales que puedan generar confusión o hacer que las ideas expresadas sean malinterpretadas. En todo caso, se debe velar por el adecuado uso del idioma. Finalmente, todas las tablas, fotos o figuras deben ir en hojas separadas al final del documento, con la correspondiente numeración y texto de explicación en la parte inferior. Para el caso específico de las fotos, estas pueden venir en archivos separados, nombrados con la numeración correspondiente, que debe coincidir con la del texto que llevará en el pie de foto. (Ej. Foto 1. JPG, Foto 2. GIF, etc.).

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Ginecología, Obstetricia y otras especialidades Con el fin de mantener un vínculo cercano con usted y ofrecerle una mejor revista, nos gustaría conocer algunas opiniones. Las repuestas que nos brinde serán tratadas con absoluta confidencialidad. 1. De 1 a 10. Califique en términos generales la Revista Controversias. 2. ¿Qué temas le gustaría que se trataran con mayor frecuencia en la Revista Controversias? 3. ¿Tiene una pregunta clínica que quiere que le conteste la revista? Muchas gracias por sus respuestas Envíe sus comentarios al correo: controversias@clinicadelamujer.com.co Si desea recibir la revista envíenos un correo con sus datos a controversias@clinicadelamujer.com.co Nombre: Teléfono: Correo electrónico: Profesión: Especialidad: Dirección de entrega:

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CliniMujer MamografĂa digital

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CLÍNICA DE LA MUJER UNIDAD ALTO RIESGO MATERNO FETAL

Vol. 22 No. 5

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ISSN 0123-6504

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