Controversias Vol 24 No. 6 by ANA MARIA DIAZ NEIRA

CLINICA DE LA MUJER EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

REVISTA

CONTR VERSIAS GinecologÃa, Obstetricia y otras especialidades

Vol. 24 No. 6 ISSN 0123-6504 2015

CHALVER FEMTRIOL

Vol. 24 No. 6 ISSN 0123-6504 2015

Dr. Santiago Huertas PRESIDENTE

Eduardo Ortiz, MD DIRECTOR GENERAL

Mónica Cuevas, MD DIRECTORA MÉDICA

Jesús Alberto Gómez Palacino, MD ASESOR CIENTÍFICO

REVISTA

CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades EDITOR Alejandro Castro-Sanguino, MD E-mail: doctor.acastro@gmail.com CONSEJO EDITORIAL Saulo Molina, MD, MSc Jorge A. Rodríguez O., MD, MSc GERENCIA Martha Lucía Díaz SECRETARIA Elizabeth Parada Gómez E-mail: revista@clinicadelamujer.com.co

ÍNDICE ARTÍCULOS

Clínica de la Mujer Carrera 19 C No. 91-17 | Conmutador: 616 1799 Bogotá, D.C., Colombia REVISTA DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA E-mail: controversias@clinicamujer.com.co Volumen 24, Número 6, 2015 Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con la de los Directores o el Editor de la Revista Controversias. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de los productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Controversias están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, impreso o electrónico, sin el permiso escrito del Editor. Producción Editorial: DISTRIBUNA LTDA Autopista Norte No. 123-93, Bogotá, Colombia Tels: 215 8335-6202294 | Telfax: 2132379 gerencia@libreriamedica.com www.libreriamedica.com

Revisión de tema: Factor inhibidor de leucemia (LIF) en la gestación humana

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Parálisis facial en la gestación y su relación con la preeclampsia

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Liseth Juliana Vallecia, MD; Jesús David Jaramillo, MD; Víctor Iván Romero, MD; María Paula Gómez, MD; Jennifer Guzmán, MD; Miguel Ángel Palomino, MD; María Fernanda Garcés, MD; Jorge Eduardo Caminos Pinzón, MD; Ariel Iván Ruiz-Parra, MD

Shadia Martínez Guerrero, MD

Resultado materno perinatal del embarazo 281 en gestantes adolescentes en el Hospital Simón Bolívar III nivel Jorge A. Rodríguez O, MD; Mortimer Arreaza, MD; Catalina Arroyave, MD; Diana Cepeda, MD; Laura Cortes, MD; Solange Monsalve, MD; Eder Ospino, MD

Transfusiones en obstetricia: ¿qué hay de 288 nuevo? David Andrés Viveros Carreño, MD

CAT

¿Cómo afecta el cáncer durante el embarazo a los hijos de estas madres? Alejandro Castro-Sanguino, MD

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EDIT RIAL Termina un año más y presentamos nuestro último número del año. En estos momentos bien vale la pena hacer un balance de lo hecho durante el año y creo que en general dejamos un saldo positivo. Conmemoramos los 25 años de la clínica y los 10 años de nuestra unidad de medicina maternofetal con sendos números de la revista dedicados a estas dos celebraciones. Completamos un año más cumpliendo con la tarea de mantener a CONTROVERSIAS vigente, publicando un número bimensual y haciendo crecer su divulgación. Tenemos nuevos aliados y el futuro para la revista se llena de oportunidades de crecimiento y de posibilidades para continuar con la misión de entregar a nuestros lectores artículos cada vez más relevantes, que de una u otra forma ayuden al ejercicio profesional diario brindando información relevante en un formato relajado y directo. En cuanto a la clínica, ha sido un año de crecimiento en todos los aspectos. No solo el volumen de pacientes que se han beneficiado de la atención en la institución aumentó, sino que la calidad del servicio en cuanto a nuestra capacidad tecnológica y científica sigue el mismo patrón de crecimiento. Para el año que viene vemos con mucha expectativa la puesta en funcionamiento de nuestra nueva central de urgencias, con una mayor capacidad y con todas las características necesarias para seguir brindando la mejor atención a nuestros usuarios. Muy probablemente veremos también la oferta de nuevas especialidades así como cambios a diferentes niveles, que pretenden mejorar la satisfacción de nuestros médicos adscritos. De la mano de Dinámica, nuestro aliado en pruebas diagnósticas, seguiremos explorando caminos para satisfacer

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siempre las necesidades que imponga nuestro crecimiento como institución.

cultura institucional, terminar el año con un balance igual o mejor que el que podemos hacer hoy.

Con todo lo anterior, apostamos por un 2016 lleno de logros y satisfacciones, con un crecimiento sostenido que beneficie no solo a nuestros usuarios sino a todo el personal que trabaja en la institución y en ese sentido, como siempre, anteponiendo nuestra

Feliz año 2016.

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Alejandro Castro-Sanguino, MD Editor

CM eventos empresariales

CliniMujer Urgencias 24h

Resumen

Revisión de tema: Factor inhibidor de leucemia (LIF) en la gestación humana

INTRODUCCIÓN La salud materna es un indicador del nivel de desarrollo de un país ya que revela la importancia que este le atribuye a la vida y a la salud (1,2). Más de medio millón de mujeres mueren cada año por causas relacionadas con el embarazo, por esta razón en septiembre del año 2000 los países miembros de las Naciones Unidas firmaron los objetivos del Milenio, considerando la salud materna como núcleo de la lucha contra la pobreza y la desigualdad (3).

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Liseth Juliana Vallecia, MD1 Jesús David Jaramillo, MD1 Víctor Iván Romero, MD1 María Paula Gómez, MD1 Jennifer Guzmán, MD1 Miguel Ángel Palomino, MD1 María Fernanda Garcés, MD2 Jorge Eduardo Caminos Pinzón, MD2 Ariel Iván Ruiz-Parra, MD3

Además, se propuso la reducción de la mortalidad infantil de menores de 5 años y la mejora de la salud de las gestantes teniendo en cuenta tanto la reducción de la mortalidad materna como el acceso a la salud reproductiva (1). La gestación es un proceso finamente regulado a nivel hormonal que requiere una interacción dinámica de los estrógenos y la progesterona para una implantación exitosa; cuando estas interacciones fallan sobrevienen desenlaces adversos que ponen

Programa de pregrado en Medicina Departamento de Ciencias Fisiológicas, División de Bioquímica Departamento de Ginecología y Obstetricia e Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá.

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ARTÍCULO

La gestación es un proceso fisiológico dinámico caracterizado por cambios metabólicos y hormonales que conducen a la adaptación materna y a la supervivencia del feto. Los estrógenos y la progesterona desempeñan un importante papel en la modulación de estos procesos. Además, a nivel inmunológico se presentan cambios celulares mediados en parte por interleucinas, citoquinas y quimiocinas, entre otros factores. Por otro lado, la implantación es un periodo clave en la gestación, donde se presentan modificaciones en el microambiente uterino a nivel hemodinámico, celular y de regulación génica, los cuales garantizan el éxito del embarazo. Uno de los genes que ha despertado interés es el del Factor Inhibidor de la Leucemia, debido a la asociación que se ha observado entre su desregulación y alteraciones de la gestación como el aborto, el parto pretérmino y la preeclampsia. Por esta razón, consideramos pertinente la revisión del tema para contribuir a la comprensión de los mecanismos involucrados en la fisiología y la patología de los procesos que tienen lugar durante la gestación. Palabras clave: gestación, Factor Inhibidor de la Leucemia, preeclampsia.

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Abstract The pregnancy is a dynamic physiological process characterized by metabolic and hormonal changes that lead to maternal adaptation and survival of the fetus. Among the changes in this process, estrogens and progesterone have an important modulatory role. Additionally, on an immunological level, cellular changes mediated in part by interleukins, cytokines, chemokines, and other factors, are present. On the other hand, embryo implantation is an essential period in pregnancy, where uterus microenvironment modifications are present in haemodynamic, gene regulation and cellular levels which guarantee pregnancy success. A gene that has attracted interest to study throughout pregnancy is the gene of Leukemia Inhibitory Factor because of the association that has been observed between deregulation of the gene and disorders of pregnancy such as abortion, preterm birth and preeclampsia. We consider important to review this issue to contribute to the understanding of the mechanisms involved in the physiology and pathology of pregnancy. Keywords: pregnancy, Leukemia inhibitory factor, preeclampsia.

en riesgo la vida de la madre y del producto de la gestación, tales como preeclampsia, eclampsia y aborto (4). Además del fino balance hormonal existe un sin número de eventos de adaptación metabólica, inmune y epigenética, cuyos mecanismos moleculares aún no se han dilucidado completamente (4). Se ha identificado un gran número de citocinas que contribuyen a los eventos de adaptación fisiológicos durante la gestación. Una de las mencionadas citocinas es el Factor Inhibidor de la Leucemia (LIF - Leukemia Inhibitory Factor). La presente revisión tiene por objetivos: describir la fisiología del LIF en el proceso de la gestación humana y en la infertilidad femenina; describir las vías moleculares del LIF y su importancia en la gestación y describir la asociación entre el LIF y la preeclampsia. El LIF es una citocina coambientadora de gran importancia en etapas tempranas de la gestación. Las alteraciones de la expresión del LIF en el endometrio se asocian con desenlaces adversos y las alteraciones en los niveles séricos de esta citocina se han relacionado con infertilidad y aborto recurrente, entre otros (5). La actividad del LIF se informó por primera vez en 1969 por Ichikawa y colaboradores, que describieron una actividad biológica asociada con el acondicionamiento del medio embrionario capaz de inhibir la proliferación e inducir la diferen-

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ciación de los macrófagos de la línea celular leucémica mieloide M1 (6). Entre 1970 y 1980, grupos de investigación independientes encontraron diferentes efectos biológicos del LIF y le fueron dados diferentes nombres. Esta proteína se ha caracterizado en diferentes líneas celulares incluyendo fibroblastos, células del corazón, células T alorreactivas humanas estimuladas por aloantígenos y células del bazo activadas por mitógenos (6). El LIF es una glicoproteína secretada con peso molecular entre 45 y 56-kDa, que ha mostrado múltiples actividades en diferentes sistemas de cultivo in vitro (7). Pertenece a la familia de las citocinas del tipo de la interleucina 6 (IL-6) con la que comparte la subunidad gp130 en su complejo proteínico de receptor; esta familia incluye a la IL-6, al factor neurotrófico ciliar, la oncostatina M y la cardiotrofina-1, los cuales tienen efectos pleiotrópicos importantes sobre el crecimiento y la diferenciación celulares (8,9). El factor ha sido implicado en múltiples procesos incluyendo el desarrollo embrionario, la hematopoyesis, el metabolismo óseo y la inflamación. Las concentraciones elevadas de LIF a nivel sérico se han correlacionado con la presencia de malignidad hematológica (linfoma) y con alteraciones en el recuento de glóbulos blancos periféricos en pacien-

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tes con artritis reumatoide. Por otro lado, los niveles elevados en el lavado broncoalveolar se han correlacionado con un aumento en los marcadores de inflamación (5). El LIF tiene la capacidad de preservar la totipotencialidad de las células madre murinas e interviene en la implantación. Mediante aproximaciones en modelos de murinos deficientes en LIF, se ha demostrado la producción de blastocistos viables, pero sin éxito en la implantación. En concordancia con esta observación, la infertilidad en los seres humanos también se ha relacionado con la expresión anormal del LIF por el endometrio (10). En este sentido, Laird y colaboradores demostraron una desregulación de la producción del LIF en mujeres infértiles en las fases proliferativa y secretora del ciclo menstrual. Además, se ha demostrado que el LIF puede proporcionar señales paracrinas a los tejidos embrionarios (endometrio y trofoblasto) y al epitelio uterino durante la implantación (11).

FISIOLOGÍA Implantación

La implantación es un proceso en el que intervienen señales moleculares provenientes del blastocisto y del endometrio. El blastocisto invade el endometrio y genera conexiones que contribuyen a su supervivencia en condiciones adversas. Este paso inicial es de gran importancia ya que de él depende en gran medida la progresión y desenlace exitosos de la gestación (5). Las células de las vellosidades coriónicas, las células del estroma, el epitelio glandular, las células natural killer (NKC), el intersticio y el tejido endovascular interactúan y generan las citocinas necesarias para la implantación, la decidualización y la modificación de las arteriolas del endometrio. Entre estas citocinas se encuentra precisamente el LIF, que se expresa en forma importante en la decidua y el endometrio durante el primer trimestre de la gestación (12).

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Otra citocina importante durante la implantación es la interleucina 11 (IL-11) que contribuye en el control de la expresión del glucolípido 162 (receptor del blastocisto), la activación de factores de crecimiento y la inhibición de la adipogénesis. Estas señales, junto con el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), el factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos (GM-CSF), la IL-6, la interleucina 8 (IL-8), la proteína quimiotáctica de monocitos 1 (MCP-1) y los estrógenos actúan en sinergia durante el proceso de implantación, a la vez que interfieren en la transmigración y el desarrollo de vellosidades invasoras del trofoblasto (12,13,14). Adicionalmente, mediante la interacción de la expresión de proteasas pertenecientes al sistema urocinasa-plasmina, las metaloproteínas de matriz extracelular (MMP) y el LIF es posible una adhesión exitosa (15,16). La implantación exitosa del blastocisto depende de los cambios sincronizados en el endometrio antes y después de su llegada a la cavidad uterina (17). Para que esto suceda se requiere de la diferenciación de células estromales en deciduales y la subsecuente desidualización, lo cual se consigue con el incremento en los niveles de estrógenos y progesterona y se regula por la secreción de IL-6, interleucina 15 (IL-15) y prostaglandinas (18). La expresión del LIF también es altamente regulada por factores hormonales y por factores inmunes. Las hormonas ováricas junto con la hormona gonadotropina coriónica (hCG), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), el factor de crecimiento epidérmico unido a heparina (HB- EGF), p53, procinéticina 1, factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1), factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) y citocinas proinflamatorias regulan la expresión del LIF y de la IL-11 (18). Estas moléculas alteran la adhesión de las células del endometrio generando la invasión e incrementando la adhesión con el colágeno IV y la fibronectina (16).

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Mecanismos moleculares asociados a la actividad del LIF durante la implantación

la función de LIF-r en el proceso de la implantación en el endometrio (10,13).

Alrededor de la formación e implantación del blastocisto, las células son accesibles para la señalización paracrina a través de factores de crecimiento y otras moléculas bioactivas solubles presentes en el útero, entre las que se encuentran el ligando kit/factor de la células madre (KitL/SCF), proteínas morfogénicas óseas (BMP), factor de crecimiento fibroblástico tipo 2 (FGF-2) y factor de crecimiento fibroblástico 7/ factor de crecimiento de los queratinocitos (KGF/ FGF7) (15,17). Además, al estar en contacto el blastocisto con el epitelio luminal uterino se generan vías de señalización a través de factores de crecimiento como HB-EGF presente en la superficie de las células, conduciendo a la expresión de la integrina α5β1 en los trofoblastos, lo que da lugar a la fijación firme del blastocisto (17).

PATOLOGÍA

La interacción del LIF con su receptor (LIFr) desencadena la activación de vías de señalización dadas por las Janus Kinasas 1 y 2 (JAK1 y JAK2), las proteínas STAT1 y STAT3 y otros como MAPK, Notch, Smad, PI3K, que juegan un papel importante dentro de los procesos moleculares que se relacionan con la capacidad invasiva del embrión a la decidua, lo que genera señales que permiten la implantación del blastocisto, el desarrollo adecuado del embrión y del feto y por lo tanto una gestación exitosa (13). Mutaciones asociadas con estos genes pueden llevar a interferencias en el proceso de implantación (17,18). Se ha encontrado que la leptina tiene efectos importantes en los niveles del LIF, la IL-1 y de sus receptores afines in vitro. La leptina comparte algunas características con respecto al mecanismo de señalización del LIF, tanto en la transmisión de la señal a través de JAK/STAT3, como en su regulación mediada por el supresor de la señalización de citocinas-3 (SOCS3), por lo cual la leptina puede estar relacionada con el momento de la expresión del LIF y la regulación de

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Preeclampsia

La preeclampsia es una enfermedad propia del embarazo, caracterizada por hipertensión y proteinuria o algún compromiso de órgano blanco que se manifiestan después de las 20 semanas de gestación. La preeclampsia afecta cerca del 5% de las gestantes y resulta en una morbimortalidad sustancial materna y neonatal (20,21). En el neonato causa complicaciones cardiovasculares y renales futuras, aumenta el riesgo de diabetes e hipertensión en la vida adulta y conlleva a alteraciones hepáticas y cerebrales. Varios factores de riesgo están relacionados con el desarrollo de preeclampsia; entre ellos se encuentran la hipertensión arterial pregestacional, obesidad antes del embarazo, antecedentes de tabaquismo, primipaternidad, factores psicosociales y gestación en los extremos de la vida reproductiva (22,23). Las anormalidades en la invasión de las vellosidades trofoblásticas y la remodelación arterial se han relacionado con el desarrollo de preeclampsia (14). Además se ha observado una dilatación defectuosa de las arterias espirales uterinas. Las observaciones más frecuentemente asociadas con el desarrollo de preeclampsia son: trofoblastos invasivos, invasión del trofoblasto poco profunda, trombosis placentaria y cambios ateromatosos, los cuales conducen a una perfusión placentaria deficiente (5). De la misma manera, la invasión insuficiente de células trofoblásticas intravasculares conduce a la adaptación típica de arterias placentarias que presentan las mujeres que desarrollan preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), desprendimiento de placenta y partos pretérmino. La invasión insuficiente de células trofoblásticas también está asociada con niveles altos de apoptosis en mujeres con preeclampsia (24). Se ha observado que los niveles de CD34, CD44 y LIF son mayores en muje-

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res preeclámpticas ya que se ha observado una mayor presencia de NKC productoras de LIF, en comparación con las mujeres eclámpticas (5,24). Infertilidad

Alrededor de 80 millones de personas alrededor del mundo son diagnosticadas con infertilidad (25). Entre las causas de infertilidad se encuentran los defectos en la implantación embrionaria. Se ha asociado al embrión como el responsable directo en un tercio de los casos de fallas en la implantación y los dos tercios restantes corresponden a receptividad uterina inadecuada o defectos en la comunicación entre el embrión y el endometrio (25). Entre las moléculas que tienen efecto en la receptividad uterina y posterior implantación del blastocisto se incluyen integrinas, Factor estimulante de colonias 1 (CSF-1), Interleucina 1 (IL-1) y LIF (25). La infertilidad se asocia fuertemente con niveles bajos del LIF (26). Recientemente se encontró que las mutaciones del gen del LIF fueron más frecuentes en el grupo de pacientes con infertilidad; sin embargo, no se encontró un patrón de mutación homocigoto y solo se detectó una proteína alterada proveniente de una mutación heterocigota (25). En mujeres infértiles o con mal pronóstico en la gestación pueden encontrarse falsos negativos en la detección del LIF en lavados uterinos pues los azúcares de la molécula representan el 50% del peso total de la proteína producida de forma natural y los epítopos peptídicos pueden ser enmascarados arrojando un resultado negativo (19). Las mujeres que muestran un incremento en el patrón de secreción del LIF muestran adaptaciones que aseguran la viabilidad del feto (6,4 veces más que las mujeres con una secreción débil) (27). Finalmente, en un estudio de casos y controles se observó que el nivel del LIF

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en biopsias de endometrio es más alto en las mujeres control en comparación con el de las mujeres con alteraciones en la implantación, aunque no se encontró correlación entre el LIF y el nivel de las NKC uterinas (27). Las observaciones del LIF y STAT3 en ratones knockout infértiles fortalece la idea sobre la participación crítica de la señalización mediada por el LIF durante la implantación del embrión. Esta función de señalización se encuentra alterada también en los embarazos ectópicos (22).

CONCLUSIONES  Durante la gestación el LIF se produce principalmente por el endometrio materno en el momento de la implantación, mientras que sus receptores están presentes tanto en el endometrio como en el trofoblasto. Esto podría influir en la fijación del blastocisto a través de la activación y expresión de las integrinas STAT3.  El LIF regula sus funciones a través de la activación de STAT y las vías de señalización dependientes de MAPK.  Todas las células del linaje trofoblástico humano expresan receptor del LIF sugiriendo una regulación puntual e importante a través de la gestación.  Los niveles séricos del LIF en mujeres con preeclampsia son altos en comparación con gestantes normotensas, lo que podría sugerir que este exceso está asociado con un incremento en la proliferación de NKC, anormalidades en la invasión de vellosidades trofoblásticas y, como consecuencia, una mala perfusión placentaria.  La disfunción de la producción del LIF es más pronunciada en las mujeres infértiles con múltiples fallos de implantación, lo que sugiere que la desregulación de la producción del LIF a nivel endometrial puede ser una causa de infertilidad.

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Agradecimientos

El presente trabajo recibió apoyo financiero del Programa Nacional de Semilleros de Investigación, Creación e Innovación de la Universidad Nacional de Colombia 2013-2015 y recursos del proyecto financiado por COLCIENCIAS (Cod. 110154531660).

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Vaginsol Chalver

ARTÍCULO

Parálisis facial en la gestación y su relación con la preeclampsia Shadia Martínez Guerrero, MD1

INTRODUCCIÓN La parálisis facial idiopática periférica es el desorden neurológico craneal unilateral más frecuente y común caracterizado por la parálisis aislada del nervio facial. Se observa con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. En 1830, Sir Charles Bell sugirió la asociación entre la parálisis facial y la gestación (1). Desde entonces pocos estudios con rigor metodológico han sido llevados a cabo en población

gestante, por lo que muchas de los conocimientos y conclusiones actuales se basan en observaciones y reportes de series de casos o estudios retrospectivos con alto riesgo de sesgos.

EPIDEMIOLOGÍA La parálisis de Bell tiene una incidencia en la población general de 24-40/100 000 personas. Las mujeres en edad reproductiva se afectan 2 a 4 veces más

Residente Primer año Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia

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que los hombres de su misma edad, en gestantes es 3,3 a 5 veces más frecuente que en mujeres en edad reproductiva (2,3,4). La prevalencia de la Parálisis de Bell en la gestación se estima en 45,1 casos por cada 100 000 mujeres, tres veces más con respecto a las mujeres no gestantes en edad reproductiva (17 casos por 100 000) (5,6). En la mayoría de casos se establece en el tercer trimestre (71%) o en el puerperio (21%) alcanzándose una incidencia en esta etapa de 118 por cada 100 000 mujeres por año (2). En la población gestante es más frecuente que haya compromiso total del nervio, esto es parálisis completa, con respecto a la población general (65% frente a 50%), por lo tanto el pronóstico podría ser peor (7). Sin embargo, estos datos deben evaluarse con cuidado, pues suelen basarse en estudios retrospectivos, sin un grupo control claramente definido y con un alto riesgo de sesgos, tal como lo indica una revisión de Vrabec y colaboradores (8); en esta, se analizan los datos clásicos del estudio de Hilsinger (5) de 1975 concluyendo que puede haber una sobreestimación de los datos dado el pobre rigor metodológico de las estimaciones y por lo tanto, la incidencia en mujeres gestantes con respecto a las mujeres en edad fértil no pareciera ser significativamente mayor. Estas observaciones también se han encontrado en estudios retrospectivos como el de Katz y colaboradores, en el que se reporta una incidencia en gestantes de 17 por 100 000, similar a población no gestante (4,9). En este estudio se encontraron asociaciones estadísticamente significativas que sugieren, que en gestantes la obesidad y la hipertensión crónica son factores de riesgo para presentar parálisis de Bell (10). Las observaciones clínicas han llevado a creer que existe una relación fuerte entre la parálisis de Bell y la preeclampsia teniendo en cuenta que (6,11-13): 1. Se ha visto que el 22% de las pacientes con parálisis de Bell desarrollan preeclampsia, por encima del 5%-8% de la población gestante general, por lo

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que su presencia se asocia a un riesgo aumentado de trastornos hipertensivos (3 a 5 veces más que la población sin esta condición), por lo tanto estas pacientes deberían ser estrechamente vigiladas. 2. Ambas patologías aparecen en el tercer trimestre y muy pocos casos en el segundo trimestre. 3. Es más frecuente la aparición de preeclampsia (22%) que de hipertensión gestacional (7,3%) en paciente con parálisis de Bell, lo que hace pensar que existe un mecanismo fisiopatológico común entre estas dos entidades. La parálisis de Bell asociada a Preeclampsia no parece incrementar la incidencia de efectos adversos perinatales (10,11,14). También se ha reportado compromiso de otros nervios craneales (III, VI, XII) durante la gestación y en asociación con la preeclampsia, lo que sugiere una vía fisiopatológica común (15).

FISIOPATOGENIA La causa de la parálisis facial periférica aguda es desconocida. Si se asumen las observaciones de Vrabec y colaboradores (8) en cuanto a que no parece haber diferencias de incidencia entre gestantes y mujeres en edad reproductiva, la base fisiopatológica sería la misma en ambos grupos y en general con el resto de la población. La mayor predisposición en gestantes y gestantes con preeclampsia podría ser explicada por los siguientes mecanismos: 1. Agua corporal total: durante la gestación el incremento del volumen extracelular provocaría edema perineural, que resultaría en pinzamiento del nervio facial, efecto similar a lo ocurrido con el nervio mediano en el síndrome del túnel carpiano. Dado que la parálisis de Bell y la preeclampsia son más frecuentes en el tercer trimestre y resuelven favorablemente en el puerperio existe la plausibilidad biológica que al edema gestacional fisiológico, más acentuado en el tercer trimestre, se le agregue el edema patológico de la preeclampsia, pudiendo ser la parálisis de Bell una manifestación temprana de la preeclampsia (2,11,14).

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2. El estado de hipercoagulabilidad de la gestación, que empeora en casos de preeclampsia, podría ocasionar trombosis en la vasa nervorum produciendo isquemia del nervio y parálisis (11,16). 3. La presión arterial elevada de la preeclampsia podría ocasionar vasoespasmo a nivel de la vasa nervorum condicionando isquemia de los nervios (11,16). 4. Viral: de momento es la teoría que parece explicar en mayor medida los casos de la población general, incluyendo las gestantes. La gestación ocasiona inmunosupresión relativa que podría predisponer a una reactivación del virus herpes simple (VHS). La reacción inflamatoria con la subsecuente desmielinización del nervio ocasionaría la parálisis del mismo. Se cree que esta reactivación es más frecuente al final de la gestación y está inhibida en el primer trimestre, lo que explicaría la mayor incidencia de parálisis de Bell en el tercer trimestre (8). En estudios previos se ha identificado ADN del virus del herpes simple (VHS) por reacción en cadena de la polimerasa de líquido endoneural en pacientes con parálisis facial idiopática aguda hasta en un 79% de los casos (12). También se han reportado casos de parálisis de Bell e infección por citomegalovirus y virus de Epstein-Barr en la gestación con similares bases fisiopatológicas (17,18).

CUADRO CLÍNICO El nervio facial provee la inervación motora eferente de los músculos de la cara, el estapedio o músculo del estribo (que junto al músculo tensor del tímpano provee de tensión a la membrana timpánica, lo que permite que las vibraciones sonoras en cualquier porción del tímpano sean transmitidas al martillo y también protege al oído interno de los ruidos intensos y súbitos que pueden causar lesiones) y el vientre posterior del músculo digástrico. También lleva fibras sensoriales y parasimpáticas para las glándulas de la zona. Así pues, el nervio petroso superficial inerva la glándula lagrimal y el nervio cuerda del tímpano a la

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glándula submaxilar y sublingual, dando también fibras aferentes del sabor a los 2/3 anteriores de la lengua. El nervio entra al hueso temporal por el conducto auditivo interno, continúa por el canal de Falopio y se externaliza a través del foramen estiloideo. La porción estrecha del canal de Falopio hace que esta porción del nervio sea muy susceptible a cualquier proceso inflamatorio pues anatómicamente es un espacio limitado no expansible (18). La presentación en la mayoría de casos es unilateral. El cuadro clínico es de inicio agudo con dolor a nivel de oído o mejilla, debilidad muscular durante 24 y 48 horas con posterior progresión a la parálisis parcial o completa en la primera semana (8). Los hallazgos más llamativos son la ptosis palpebral, la incapacidad para cerrar los ojos, la desaparición del surco nasolabial y la desviación de la boca hacia el lado no afectado. Las pacientes también pueden presentar disminución del lagrimeo, hiperacusia y/o pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua, síntomas y signos explicados por la distribución anatómica del nervio facial, como se puede ver en la Figuras 1 y 2 (18,19). En muy raros casos ocurre la parálisis bilateral, definida como el compromiso contralateral del nervio que inicia dentro de los 30 días después de la afección del primer lado o nervio de la cara y ocurre en un 0,2%-3% de los casos. En estos casos la etiología asociada incluye en un 36% de los casos a la enfermedad de Lyme, 5% síndrome de Guillan Barre, 4% trauma, 0,9% sarcoidosis y 0,9% SIDA (3). En la gestación y cuando se asocia a trastorno hipertensivo hay que tener en cuenta que el compromiso bilateral podría ser un marcador de severidad de preeclampsia con afección del sistema nervioso central (13).

DIAGNÓSTICO El diagnóstico es clínico principalmente dado la sintomatología y los signos encontrados al examen físico. Las ayudas diagnósticas estarán dirigidas a pacientes con cuadros atípicos, parálisis bilateral

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Figura 1. Correlación anatomo-clínica del nervio facial.

Figura 2. Trayectos e inervaciones del nervio facial.

o cuando se sospecha otra patología de base, que puede ocurrir entre un 14%-21% de las gestantes, tales como: diabetes mellitus, sarcoidosis, hipertensión arterial, infecciones virales incluyendo el herpes zóster (la cual puede no manifestarse típicamente con la erupción vesicular), otitis media, esclerosis múltiple, polineuropatía craneal idiopática, síndrome de Guillain-Barré, miastenia grave, enfermedad de Lyme, colesteatoma, malformaciones arteriovenosas, trauma, etc. (8,9).

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Los paraclínicos se orientarán según la sospecha diagnóstica e incluirán: hemograma, glucemia, serología en PCR de virus herpes, VIH, varicela zóster, citomegalovirus, Epstein-Barr, VDRL, etc. Los estudios electrodiagnósticos estarán justificados con fines pronósticos en pacientes con lesión clínicamente completa. La resonancia magnética cerebral ayudaría ante la sospecha de lesiones que ocupan espacio (tumores: meningioma, neuroma, colesteatoma, tumores de la glándula parótida; malformaciones arteriovenosas),

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ante la sospecha de trauma o patología a nivel central concomitante (1,16). Es importante en el contexto de la preeclampsia descartar eventos cerebrovasculares a nivel central antes de considerar el diagnóstico de parálisis facial periférica idiopática, teniendo en cuenta que el pronóstico y el manejo diferirán completamente en una u otra entidad (9).

TRATAMIENTO No existen estudios clínicos controlados realizados en gestantes, por lo que el tratamiento se ha extrapolado de estudios en población general, donde han sido estudiados principalmente los corticoides y los antivirales (4,18,20). Así pues, se ha concluido el efecto benéfico del uso temprano de los corticoides en las primeras 72 horas del inicio de los síntomas. En un metaanálisis de Almeida y colaboradores, con 10 ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) se evaluó la eficacia de la prednisolona versus placebo reportando una mejoría significativa con el tratamiento y un número necesario a tratar (NNT) de 11. Estos hallazgos fueron corroborados por una revisión sistemática de Cochrane del 2010 (20) donde se incluyeron 7 ECAs con 1507 pacientes, 754 tratados con corticoides; de estos, el 77% tuvieron una recuperación completa a los 6 meses comparado con 67% que recibieron placebo (RR= 0,71, IC 95% 0,61 a 0,83). La Canadian Medical Association (CMA) a través de su guía de manejo de la parálisis facial y la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck (AAOHN) recomiendan el uso de corticoide ya que se obtiene una reducción en la recuperación satisfactoria (RR: 0,69; IC: 95% 0,55-0,87) con un NNT de 50 en casos leves a moderados y de 8 en caso de lesiones severas. Asimismo reducen la sincinesia (movimientos involuntarios sincrónicos en grupos musculares paréticos que surgen al mover pasiva o voluntariamente los músculos normales (RR: 0,56; IC: 95% 0,41-0,76) sin incrementar los riesgos o efectos adversos (21,22).

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Respecto al uso de antivirales existe otra revisión de Cochrane de 2009, donde se incluyeron 7 ECAs con 1987 pacientes y no se encontró una mejoría significativa al comparar el antiviral versus placebo. Sin embargo, al comparar antiviral + corticosteroide versus placebo se ha encontrado una ligera mejoría con respecto al corticoide solo versus placebo, pero que no parece ser superior al corticoide solo (18,23). A este respecto, la CMA no recomienda su uso exclusivo (monoterapia) teniendo en cuenta que un metaanálisis no mostró beneficios en su uso (recuperación insatisfactoria RR: 1,14; IC: 95% 0,80-1,62; sincinesia RR: 1,04; IC: 95% 0,75-1,43) y sí se aumentan los costos. Tampoco recomiendan en terapia conjunta con corticoides excepto en lesiones severas o parálisis completa donde pudiera haber un beneficio pequeño pero significativo para los pacientes (recuperación insatisfactoria RR: 0,75; IC: 95% 0,56-1,00, NNT de 14) (21). La AAOHN deja la terapia conjugada como una opción haciendo énfasis en este ligero beneficio respecto al corticoide solo (22). Las observaciones en las gestantes con parálisis parcial del nervio han mostrado una resolución rápida de los síntomas dentro de la primera semana de ocurrido el evento. Se cree que esto ocurre por los altos niveles endógenos de esteroides en la segunda mitad de la gestación, la edad joven de las pacientes y la resolución de los cambios anatómicos y fisiopatológicos posterior al nacimiento del feto, por lo que el uso de corticoides parece no tener un impacto importante en la resolución de la enfermedad en este grupo de pacientes (2,9,12). Sin embargo, en pacientes con parálisis completa del nervio la recuperación suele ser más lenta al compararlas con las pacientes no gestantes (52% versus 77%-88%) con secuelas y déficits persistentes hasta en un 50%, por lo que estas pacientes podrían beneficiarse de tratamientos farmacológicos tempranos que en la mayoría de los casos son ciclos cortos de prednisolona y antivirales (7).

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La seguridad de los esteroides en la gestación puede ser definida en términos de riesgos maternos y fetales. Estos fármacos se han utilizado durante la gestación en ciertas enfermedades autoinmunes, en el manejo del asma y como acelerador de la maduración pulmonar fetal. Son clasificados como categoría B. Los riesgos maternos incluyen exacerbación de úlcera péptica, psicosis, retención de líquidos, exacerbación de diabetes y osteoporosis. Los riesgos fetales incluyen supresión suprarrenal, bajo peso al nacer y existen datos que sugieren un aumento en el riesgo de labio y paladar hendido cuando son usados en el primer trimestre (8,25). Sin embargo, datos recientes del National Birth Defect Prevention Study (NBDPS) no demostraron incremento de estas malformaciones en el período de organogénesis asociados al uso de corticosteroides, independiente de la vía de administración o el tipo de corticosteroide usado (OR: 1,0; IC: 95% 0,7-1,4) (24). De esta manera el beneficio superaría al riesgo y su uso podría estar justificado para mejorar la recuperación de la parálisis facial completa, en regímenes de prednisona a 1 mg/kg/día, 5 días, con destete paulatino posteriormente. Los antivirales valaciclovir y famciclovir son categoría B en la gestación; en población general se ha visto un efecto benéfico ligero en casos severos principalmente, si es usado en los primeros tres días del inicio de los síntomas, por lo que este ligero beneficio superaría el riesgo y podría considerarse su administración en gestantes con compromiso total o bilateral (8,25).

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el diámetro y la velocidad de flujo de las arteriolas periféricas, mejorando la microcirculación y por ende el sistema neuromuscular (26). Sin embargo, los estudios actuales que evalúan esta opción no farmacológica o en combinación con corticoides no tienen la calidad metodológica para poder generar conclusiones ni recomendaciones sobre su supuesto beneficio (21,22,27). No se recomienda de momento la cirugía descompresiva del nervio ya que no hay suficientes estudios que evalúen dicha conducta; algunos autores consideran esta opción como última alternativa en casos refractarios y severos (18,21,22,28). La fisioterapia no parece impactar en la resolución del cuadro o las secuelas, sin embargo se requieren más estudios con mayor rigor metodológico para determinar su beneficio (21,22,29).

PRONÓSTICO La recuperación clínica y la función eléctrica del nervio son casi totales en las gestantes, 90% de las cuales se recuperan entre las 24 horas y 80 días (promedio de 7 semanas) posterior a la parálisis. Los factores que pueden alterar este curso habitual de la enfermedad son:  Compromiso bilateral  Parálisis completa (recuperación clínica en gestantes del 52% versus 77%-88% en no gestante)

No hay que olvidar el manejo sintomático para evitar las complicaciones, tales como: lágrimas artificiales, oclusión ocular en las noches y apoyo emocional dada la deformidad y el impacto negativo en las relaciones interpersonales de las pacientes.

La recurrencia en gestaciones subsecuentes se ha encontrado hasta en un 12%, situación que ocurre en similar frecuencia respecto a la población general (3%-15,2%), por lo que no se considera que un episodio previo durante la gestación aumente la posibilidad de recurrencia en una próxima gestación (2,7).

Se han informado casos aislados de manejo con terapias alternativas, como la acupuntura, en la recuperación completa de los síntomas, en donde se cree que la estimulación con las agujas incrementa

En gestantes con parálisis de Bell asociada a preeclampsia no se ha descrito un tratamiento específico diferente a la terapia con corticoide/antiviral. Los autores no recomiendan inducir el parto por esta

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condición neurológica y concuerdan en que la inducción del parto responde a indicaciones propias del trastorno hipertensivo u otras condiciones obstétricas. Aunque se haya sugerido la inducción del parto en mujeres cercanas al término en casos de parálisis bilateral por el pobre pronóstico neurológico de esta lesión no es una conducta ampliamente difundida o aceptada (3,9,13). En lo que sí concuerdan la mayoría de autores es que la aparición de la parálisis de Bell durante la gestación debe generar una alarma, por tanto estas pacientes deben ser estrechamente vigiladas ante la posibilidad de desarrollar un trastorno hipertensivo posteriormente. Se requieren mejores estudios en la población gestante para determinar la incidencia real de la enfermedad con respecto a la población general, así como estudios donde se evalúe el tratamiento más efectivo y seguro en este grupo poblacional.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA         

PubMed Bell´s palsy review Bell´s palsy and preeclampsia Bell´s palsy and pregnancy Facial paralysis and pregnancy Facial paralysis and preeclampsia Bell´s palsy clinical guideline Google Scholar Parálisis de Bell y preeclampsia. Parálisis de Bell y embarazo

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Resumen

Resultado materno perinatal del embarazo en gestantes adolescentes en el Hospital Simón Bolívar III nivel INTRODUCCIÓN La salud reproductiva de las adolescentes y en especial los embarazos en esta etapa de la vida siguen siendo un problema social a pesar de los esfuerzos estatales y de instituciones privadas por prevenirlo. El número de embarazos en adolescentes ha aumentado y con ellos la tasa de complicaciones maternoperinatales, lo que genera resultados negativos en los

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Jorge A. Rodríguez O, MD, MSc1 Mortimer Arreaza, MD1 Catalina Arroyave, MD2 Diana Cepeda, MD2 Laura Cortes, MD2 Solange Monsalve, MD3 Eder Ospino, MD3

indicadores de salud, en el ámbito social y económico del país. En términos estadísticos se calculaba que en el año 2000 el 30% de la población colombiana se encontraba entre los 10 y 24 años de edad; después, en el censo poblacional de 2005 se observó un 28,73% de población en este rango de edad y actualmente (Ends 2010) esta población ha aumentado (1,10).

Ginecólogo – Obstetra, Unidad de Medicina Materno Fetal, Hospital Simón Bolívar. Docente Universidad El Bosque - Universidad de La Sabana. Residentes IV año Ginecoobstetricia. Universidad El Bosque. Hospital Simón Bolívar Residentes IV año. Ginecoobstetricia. Universidad de La Sabana

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ARTÍCULO

El embarazo en adolescentes continúa siendo una problemática social a pesar de los esfuerzos estatales y de instituciones privadas por prevenirlo. La tasa de complicaciones materno-perinatales se incrementa en esta población por diferentes factores. Objetivo: describir el resultado materno-perinatal de las pacientes adolescentes embarazadas atendidas en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Simón Bolívar centro docente asistencial de III nivel de atención en el período comprendido entre enero de 2009 a enero de 2012. Materiales y métodos: estudio descriptivo retrospectivo donde se analizaron variables tales como morbilidad neonatal. Resultados: la prevalencia de embarazo en nuestra población fue de 26,8%. El rango de edad predominante fue entre los 18 y 19 años (56,6%), cuya vía de parto principal fue la vaginal, con complicaciones maternas y fetales similares con las estadísticas a nivel nacional y mundial revisadas. La principal diferencia es que la población estudiada tiene un mayor porcentaje de ausencia de control prenatal (8,7% versus 3,6%) así como bajo peso al nacer (20,5% versus 7%). La presencia de complicaciones durante el embarazo depende en gran medida de la forma como se detectan y manejan. Conclusión: un diagnóstico rápido y manejo correcto de la gestante adolescente contribuye a un mejor resultado materno-perinatal y un impacto positivo en los indicadores de salud del país. Palabras clave: embarazo, adolescentes, morbimortalidad materno y perinatal.

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Abstract Teen pregnancy remains a social problem despite government efforts and private institutions to prevent it. The perinatal maternal complication rate in this population is increased by different factors. Objective: To describe the maternal and perinatal outcome of Pregnant Adolescent Patients treated at the Gynecology and Obstetrics Hospital Simón Bolivar teaching care center III level of care in the period from January 2009 to January 2012. Methods: Retrospective descriptive study which analyzed variables such as neonatal morbidity. Results: The prevalence of pregnancy in our population was 26.8%. The predominant age range was between 18 and 19 years (56.6%), whose main route of delivery was vaginal with maternal and fetal complications related to statistics at the national and global reviewed. The main difference is that the students have a higher percentage of lack of prenatal care (8.7% vs 3.6%) and low birth weight (20.5% vs. 7%). The presence of complications during pregnancy depends largely on how they are detected and handled. Conclusion: Early diagnosis and proper management of the pregnant adolescent contributes to improved maternal and perinatal outcome and a positive impact on the country’s health indicators. Keywords: pregnancy, adolescent, maternal and perinatal morbidity and mortality.

Las estadísticas nacionales demuestran una tasa de fecundidad (expresada en número de nacimientos por 1000 mujeres entre 15 y 19 años) de 84 por cada 1000, una de cada 5 mujeres (20%) de 15 a 19 años ha estado alguna vez embarazada, 16% ya son madres y 4% está esperando su primer hijo (1). La adolescencia es un período crítico del desarrollo personal (2), donde se generan comportamientos sexuales de riesgo que pueden ocasionar embarazos no planeados e infecciones de transmisión sexual (ITS) (3). La literatura y los estudios sustentan que en aquellas poblaciones de recursos socioeconómicos limitados la tasa de embarazo en adolescentes es mayor, así como las complicaciones maternoperinatales, entre las que se encuentran: trabajo de parto pretérmino, enfermedad hipertensiva, anemia, diabetes gestacional, hemorragia postparto (4), así como prematurez, bajo peso al nacer y mayor riesgo de muerte en el primer año de vida. Sin embargo, cabe resaltar que la tasa de embarazo en este grupo de edad no diferencia estratos sociales (5). El objetivo de realizar un control prenatal adecuado es mejorar el resultado materno- perinatal a través del seguimiento de la gestación; lo que minimiza así las complicaciones médicas del embarazo y el parto (6,7). No obstante las condiciones sociales y psicológicas de las adolescentes no siempre son

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posibles de modificar durante el control prenatal, lo que genera un fracaso en su desarrollo normal y una huella permanente en sus vidas. Son varios los factores predisponentes a embarazo en adolescentes, entre los cuales se observan factores biológicos como es el caso de la menarquia, donde en el último siglo se ha adelantado entre 2 y 3 meses cada 10 años, factores familiares con una fuerte asociación, donde las hijas de madres adolescentes tienen el doble de posibilidades de ser ellas mismas madres adolescentes, factores psicosociales como presión de grupo o de sus pares (7). El presente estudio descriptivo tiene como objeto caracterizar nuestra población referida en un centro docente asistencial de III nivel de atención y los resultados maternos perinatales obtenidos en la gestación a edades tempranas.

MATERIALES Y MÉTODOS Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo realizado en el Hospital Simón Bolívar centro universitario docente asistencial de III nivel (ESE) de la ciudad de Bogotá, el cual atiende pacientes subsidiadas de la red norte que pertenece al Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para los programas sociales (SISBEN) 1, 2 y 3. Previa discusión y aprobación del comité independiente de ética

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56,6% de las gestantes corresponden a una edad de 18 a 19 años para un total de 693 adolescentes. En cuanto al estado conyugal se evidenció que el 50,9% se encontraba en unión libre, 44,8% solteras y el 4,1% casadas. Con respecto a la escolaridad, la mayoría (97,6) contaba con algún nivel educativo entre primaria, bachiller y universitario.

e investigación de dicha institución, se realizó la selección de toda la población gestante adolescente entre los 10 y los 19 años de edad incluidos en la base de datos del servicio de ginecología y obstetricia quienes asistieron al servicio para atención del parto, en el período comprendido entre enero 2009 y enero 2012, con el objetivo de describir el resultado materno-perinatal en dicha población, estudio clasificado sin riesgo según la Ley 8430 de 1993 del Ministerio de salud, con protección de información para las pacientes incluidas

Con respecto a la vigilancia del control prenatal y la vía del parto (Tabla 2), el estudio demostró, la 76,02% de las gestantyes eran primigestantes, además; el 52,9% de estas pacientes tuvieron adecuado control (definido como ≥ 4 controles prenatales), aunque el 8,7% no asistieron a control. A pesar de estos resultados que muestran que más del 90% de las pacientes tuvieron contacto con los servicios de salud, la mayoría (67,5%) no se realizó citología cervicovaginal examen de rutina durante los controles prenatales.

El análisis estadístico se realizó con el programa STATA versión 13 (Data Analysis and Statistical Software), en el cual se analizaron las variables de frecuencia global de embarazo en adolescentes y por grupos etarios, escolaridad, estado civil, perfil obstétrico, control prenatal, vía del parto y desenlace materno perinatal a las que se hicieron medidas de tendencia central.

La vía del parto fue principalmente vaginal (65,4%), solo 5,4% requirieron un parto instrumentado, y 29,03% parto por cesárea, siendo las principales causas en esta población la desproporción cefalopélvica, estado fetal insatisfactorio y la presentación de pelvis.

RESULTADOS Los registros de atención de pacientes del servicio de ginecología y obstetricia del Hospital Simón Bolívar entre enero de 2009 y enero de 2012 documentan la atención de 4848 partos, de los cuales 1302 fueron de pacientes adolescentes, lo que equivale a 26,8% de todas las gestantes atendidas en dicho período. Se revisaron 1223 historias clínicas que corresponden al 94% del muestreo, de las 79 restantes (6%) no se encontraron las historias clínicas en el archivo del Hospital.

En los resultados a nivel perinatal (Tabla 3) encontramos que la mayoría (79,28%) de recién nacidos presentaron un adecuado peso al nacer. El 99% de estos productos presentaron una adecuada adaptación contando con un puntaje Apgar mayor a 7 a los 10 minutos de vida. Las principales complicaciones de los hijos de madres adolescentes fueron, en orden descendente: la prematurez, el recién nacido potencialmente infectado, restricción del crecimiento intrauterino, el síndrome de dificultad respiratoria y malformaciones.

En cuanto a la caracterización sociodemográfica de la población estudiada (Tabla 1) se evidencia que el

Tabla 1. Caracterización sociodemográﬁca de la población gestante adolescente en el Hospital Simón Bolívar 2009-2012 Grupos etarios

Estado civil

Escolaridad

10-14 años

03,36%

Casada

04,18%

Primaria

229

18,72%

15-17 años

489

39,98%

Soltera

581

44,84%

Bachillerato

972

79,48%

18-19 años

693

56,66%

Unión Libre

623

50,98%

Universitario

01,47%

Analfabeta

00,33%

Total

1223

100%

Total

1223

100%

Total

1223

100%

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En relación a la morbilidad materna documentada durante el control prenatal, parto y puerperio inmediato (Tabla 4), se hallaron principalmente procesos infecciosos 37,9%, siendo la infección urinaria la más frecuente, seguida de parto pretérmino (12,3%) y por último los trastornos hipertensivos (10,5%), el más frecuente la preeclampsia leve.

DISCUSIÓN Es indiscutible que el porcentaje de gestantes adolescentes persiste elevado a pesar de todos los esfuerzos para reducirlo. En nuestra población vemos que un 26,8% del total de los partos atendidos durante los 3 años analizados corresponde a adolescentes, cifra peligrosamente elevada con respecto a la evidenciada en países desarrollados (9): Canadá 3,3%, Inglaterra 6,0%, EE.UU. 7,6%. La distribución etaria de la tasa de embarazo en adolescentes reportada en el estudio es similar a la tasa nacional Colombiana reportada en la encuesta ENDS 2005, donde se evidencia que la mayoría de gestantes adolescentes corresponden al grupo etario de 18-19 años.

En cuanto a hemorragia postparto, se presentaron 32 casos (2,6%), de los cuales 13 (40,6%) no tenían control prenatal y 8 (25%) tenían un trastorno hipertensivo asociado. Finalmente se encontró un caso de muerte materna en el año 2011, el cual se presentó durante el puerperio inmediato en una paciente con hipertensión pulmonar severa sin diagnóstico previo durante su control prenatal.

Con respecto al estado civil de la población analizada vemos un aumento significativo en las uniones con-

Tabla 2. Vigilancia del control prenatal y vía del parto de la población gestante adolescente en el Hospital Simón Bolívar 2009-2012

≤3 Controles ≥4 Controles Ninguno Total Primigestante Multigestante

Control prenatal 469 647 107 1223 Perﬁl obstétrico 930 293

Total

1223

38,34% 52,90% 08,74% 100%

Normal Anormal No se hizo Total

76,02% 23,98%

Vaginal Instrumentado Cesárea Total

100%

Citología cervicovaginal 364 29,76% 39 03,19% 820 67,05% 1223 100% Vía del parto 801 65,49% 67 05,48% 355 29,03% 1223 100%

Tabla 3. Morbilidad fetal y neonatal de la población gestante adolescente en el Hospital Simón Bolívar 2009-2012

≤2499 g 2500-3999 g ≥4000 g

Producto 1217 6 1223 Peso 251 968 2

Total

1223

Vivo Óbito Total

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99-51% 00,49% 100% 20,51% 79,28% 00,16% 100%

Sexo 616 607 1223 Complicaciones Prematurez 176/1223 Potencialmente infectado 128/1223 RCIU 74/1223 SDR 42/1223 Malformación 22/1223 Femenino Masculino Total

50,37% 49,63% 100% 14,39% 10,47% 6,05% 3,43% 1,80%

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Tabla 4. Morbilidad materna documentada durante el control prenatal, parto o puerperio de la población gestante adolescente en el Hospital Simón Bolívar 2009-2012

Presente Ausente Total

Storch 31 1192 1223

Infección

464/1223

Parto pretérmino Trastorno hipertensivo

151/1223 129/1223

Hemorragia Postparto

32/1223

Condilomatosis 02,40% Presente 13 97,60% Ausente 1209 100% Total 1223 Complicaciones maternas 37,9% Urinaria 220 Vaginosis 214 Vaginitis 30 12,36% 10,55% Preeclampsia leve 46 Hipertensión gestacional 42 Preeclampsia severa 32 Hellp 7 Eclampsia 2 02,62%

01,06% 98,94% 100% 47,4% 46,1% 6,4% 35,6% 32,5% 24,8% 5,4% 1,5%

sensuales frente a las uniones legales o religiosas; sin embargo, el porcentaje de las adolescentes solteras ha aumentado en los últimos 5 años ya que en la encuesta ENDS 2005 reporta un 35,8%, mientas que el estudio mostro un 44,8%. El estudio muestra que el 97,6% de las adolescentes gestantes tiene algún grado de escolaridad, sin lograr determinar por limitaciones metodológicas del estudio, si el grado escolar correspondiente es acorde a su edad o si logran finalizar la etapa escolar. Sin embargo, sorprenden los datos reportados en Colombia para el año 2010 donde se evidencia que el 55% de la población adolescente sin estudios queda en embarazo.

deficiente, definido este por la Organización Mundial de la Salud como menos de 4 controles prenatales; lo que demuestra que a pesar de los esfuerzos de las entidades públicas y privadas por mejorar, persisten barreras de acceso. Otro punto importante a tener en cuenta es que un adecuado control prenatal no solo implica visitas médicas sino que requiere estudios solicitados. Un ejemplo de esto es la realización de la citología cervicovaginal: el estudio evidenció que el 92% de las gestantes tuvo control prenatal pero sólo un 33% de ellas se realizó el examen. Es de aclarar que la responsabilidad debe ser global (médica, de las empresas aseguradoras y del paciente).

Los resultados de la vigilancia prenatal en nuestro estudio, al ser comparados con los resultados a nivel nacional (1) y mundial (8) muestran un aumento de los controles prenatales en las gestantes adolescentes, sin embargo no se logra disminuir el porcentaje de ausencia de control prenatal, el cual en Colombia para el año 2010 fue 3,4% y a nivel mundial 3,6%, mientras que en la población del Hospital Simón Bolívar fue de 8,7%.

Una de las complicaciones perinatales analizada en el estudio fue el parto pretérmino. Se evidenció parto pretérmino en el 14,3% de la población objeto, igual al descrito en la literatura mundial (11). Esto demuestra que a pesar de los avances tecnológicos y condiciones socioeconómicas de los países desarrollados no ha sido posible disminuir la tasa de prematurez en este grupo poblacional, al igual que los otros grupos etarios. Otro de los temas importantes que trata la literatura nacional indica que la incidencia de cesárea en gestantes adolescentes es del 28% (10) siendo su principal causa la desproporción cefalopélvica. En el Hospital de Simón Bolívar,

Uno de los puntos a resaltar de este estudio es que aunque el 92% de las pacientes asistieron a control prenatal, un porcentaje importante (38,3%) tuvo control

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donde promovemos el parto vaginal, el porcentaje de cesárea es similar a la encuesta nacional, lo que indica que el parto vaginal sigue siendo la principal vía del parto (65,4%) con una baja frecuencia de parto instrumentado (5,4%).

contribuyen a las diferencias en las razones de morbimortalidad materna y perinatal del embarazo en las adolescentes. Es necesario reformular las estrategias para evitar el embarazo adolescente y así disminuir el grave impacto social de este fenómeno.

Los resultados perinatales de las gestantes adolescentes muestran que estas tienen mayor riesgo de presentar recién nacidos con bajo peso, si la gestante presenta bajo peso durante el embarazo, lo cual se correlaciona con los datos obtenidos en nuestra población (1,3). La tasa de embarazo en adolescentes, el estado conyugal, la tasa de cesáreas, la depresión neonatal, los trastornos hipertensivos y la hemorragia posparto documentada en la población estudiada se encuentran similares a las tasas documentadas en otros informes nacionales (encuesta ENDS 2010) y en estudios internacionales (12-14).

CONFLICTO DE INTERESES

CONCLUSIONES La prevalencia de embarazo en adolescentes sigue siendo muy elevada en el contexto global, llega casi a un tercio de la población obstétrica en el Hospital Simón Bolívar. A pesar que la mayoría se realiza control prenatal adecuado, continúan presentándose complicaciones maternas y neonatales, con impacto negativo en los indicadores de salud y con consecuencias nefastas en el ámbito social y económico del país, lo que confirma que pertenecer a dicho grupo etario por sí solo es un factor de riesgo para resultados materno-perinatales adversos. Se debe contar con personal entrenado en la atención primaria, capaz de prevenir los embarazos inesperados en esta edad, detectar y resolver los eventos más importantes relacionados con el embarazo, puerperio y cuidados del recién nacido. La presencia o ausencia de complicaciones durante el embarazo depende en gran medida de las estrategias diseñadas para su detección y manejo. Un diagnóstico rápido y un manejo correcto

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Ninguno.

REFERENCIAS 1. Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y salud. 2005. ENDS. Bogotá. 2. Magnelli, A. Obstetricia y ginecología contemporánea. edit. arte. 1.ª ed. Caracas, Venezuela. 2001. cap 37: 593-606 3. Santelli JS, Di Clemente RJ, Miller KS, Kirby D.Sexually transmitted diseases, unintended pregnancy,and adolescent health promotion. Adolesc Med. 1999;10:87-108 4. Bojanini J. Gómez J. Resultados obstétricos y perinatales en adolescentes. Revista colombiana de obstetricia y ginecología. 2004;55(2):114-21. 5. Orvos H, Nyirati I, Hadju J, Pal A, Nyari T, Kovacs L. Is adolescent pregnancy associated with adverse perinatal outcome? J Perinat Med. 1999;27:199-203. 6. Clemente Heimerdinger A, Briceño-Iragorry L, editores. Colección Razetti. Volumen VIII. Caracas: Editorial Ateproca. 2009; p. 241-268. 7. Deschamps, J. Embarazo y maternidad en la adolescente. Barcelona: Ed Herder; 1979:115-133. 8. Goldstain. Chapin. The care of adolescents by obstetrician-gynecologist: a first look. J Pediatr Adoles Gynecol. 2009;22:121-28. 9. Panagopoulos P, Salakos N. Adolescent Pregnancy in a Greek Public Hospital During a Six-year Period (2000e2005)— A Retrospective Study. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2008;21:265e268. 10. Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y salud. 2010. ENDS. Bogotá. 11. Klein J. Adolescent pregnancy: current trends and issues. Pediatrics. 2005. 12. Issler J. Embarazo en la adolescencia. Revista de Posgrado de la Cátedra VIa Medicina. 2001;107. Argentina 13. Valdés, Essien, Bardales, et al. Embarazo en la adolescencia. Incidencia, riesgos y complicaciones. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2008;28(2). 14. Devine PC. Obstetric hemorrhage. Seminars in perinatology. April 2009.

GBARCO

Resumen La hemorragia obstétrica sigue siendo una de las principales causas de mortalidad materna en Colombia y el mundo, es una patología de gran interés. Recientemente se han descrito nuevos conceptos con respecto a la fisiopatología y manejo de la misma. En esta oportunidad revisamos información reciente sobre nuevas estrategias de manejo, que incluyen el concepto de resucitación hemostática, rescate celular y protocolos de transfusión masiva con uso temprano de hemoderivados, lo que limita el enfoque tradicional de resucitación temprana con reemplazo masivo de cristaloides, ya que el uso de tromboelastografía y de ácido tranexámico, concentrados de fibrinógeno y de complejo de protrombina han surgido como alternativas para diagnóstico y tratamiento, con mejores perfiles de seguridad, también son presentados. Palabras clave: hemorragia posparto, transfusión sanguínea, tromboelastografía, ácido tranexámico.

Abstract Obstetrical hemorrhage remains as a leading cause of maternal mortality in Colombia and worldwide, recently new concepts involving the pathophysiology and management of bleeding have been described. Herein we review some interesting information about new strategies in hemorrhage treatment including the use of hemostatic resuscitation concept, cell salvage and massive transfusion protocols involving the early utilization of blood products and limiting the traditional approach of early massive crystalloid-based resuscitation. Given that the use of thromboelastography for diagnosis and tranexamic acid, fibrinogen concentrates, and prothrombin complex concentrates has emerged as new potential alternatives for treatment with improved safety profiles they are also presented. Key words: Postpartum hemorrhage, Blood Transfusion, Thrombelastography, Tranexamic acid

ARTÍCULO

Transfusiones en obstetricia: ¿qué hay de nuevo?

David Andrés Viveros Carreño, MD1

INTRODUCCIÓN La hemorragia obstétrica sigue siendo una de las principales causas de mortalidad materna en Colombia y el mundo; aunque puede ser definida de diversas maneras (>500 mL en las primeras 24 horas del posparto vaginal, >1000 mL en el caso de la cesárea) (1) la hemorragia obstétrica mayor (persistente, continua y catastrófica) en nuestro país sigue ocupando el segundo lugar, únicamente por detrás de los trastornos hipertensivos, y en algunas zonas es el más relevante. Si

bien su etiología principal es la atonía uterina posparto, la incidencia se ve agravada por la tendencia actual en la práctica obstétrica (con una gran tasa de nacimientos por vía abdominal necesarios e innecesarios), que resulta en una mayor tasa de anomalías placentarias (placenta previa y acreta) y pone a la hemorragia periparto como una de las causas potencialmente mortales más importantes en la práctica diaria (2). Por eso consideramos primordial hablar de algunos de los recientes avances que han modificado de alguna manera la conducta con este grupo de pacientes.

Médico Residente II año, Especialidad Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. E-mail: daviveros@unal.edu.co

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NUEVAS TENDENCIAS Evidencia actual sugiere vías alternativas como integrantes importantes en la fisiopatología de la hemorragia masiva, donde terapias con administración de hemoderivados más agresiva y temprana (resucitación hemostática) mejorarían los resultados al compararla con estrategias tradicionales que involucren grandes cantidades de cristaloides y el uso de hemoderivados guiado únicamente en parámetros de laboratorio (3). Si bien la evidencia basada en estudios prospectivos es muy limitada, algunos centros han adoptado en el mundo el uso de protocolos de transfusión masiva en pacientes con hemorragia severa (4) donde el objetivo es administrar hemoderivados tempranamente, así una vez activado el personal del banco enviará los glóbulos rojos, plasma fresco congelado (PFC), crioprecipitados y/o plaquetas en volúmenes predefinidos sin esperar a los resultados del laboratorio. Por otra parte algunas intervenciones farmacológicas cuentan con evidencia reciente para su uso en hemorragia severa como tratamientos adyuvantes.

CONCENTRADO DE HEMATÍES En el contexto agudo el requerimiento de manera urgente de GRE supera la preocupación con respecto a las posibles complicaciones de su administración, sin olvidar que algunas de ellas pueden acompañarse de tasas de morbimortalidad importantes (5). Aunque los concentrados de hematíes RhD negativos son los utilizados en pacientes con hemoclasificación desconocida, son otros antígenos los que cada vez más se describen como asociados a complicaciones o reacciones hemolíticas tardías y por eso es recomendable tener la disponibilidad de unidades O - negativo y O+ positivo, estas últimas para ser utilizadas en pacientes con Rh conocido positivo y disminuir la sensibilización a otros antígenos como el c, más común en las unidades negativas (6).

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PLASMA FRESCO CONGELADO Y PLAQUETAS Históricamente la resucitación en hemorragia masiva se ha centrado en el uso de cristaloides y concentrado de hematíes. El uso de otros hemoderivados como el plasma fresco congelado, las plaquetas y los crioprecipitados se ven limitados hasta la evidencia paraclínica de coagulopatía en desarrollo (trombocitopenia <50 000/mm3, fibrinógeno <100-150 mg/dL, prolongación de los tiempos de coagulación); sin embargo con este enfoque se ha fallado durante años para prevenir el desarrollo de alteraciones tempranas en sangrados masivos donde los pacientes desarrollan frecuentemente coagulopatías dilucionales adicionales; de este manera la resucitación basada en cristaloides podría agravar el sangrado previo a lograr el control quirúrgico de la hemorragia (7). La administración excesiva de cristaloides puede llevar además a cuadros clínicos de edema cerebral, cardíaco y pulmonar, con formación de tercer espacio importante y afección renal en pacientes con lesión renal aguda por edema intersticial renal haciendo más difícil su recuperación (8). Así, previo al control quirúrgico de la hemorragia, la hipotensión permisiva con presiones sistólicas entre 80 y 100 mm Hg puede ser útil, con el fin de limitar el sangrado particularmente en la paciente con hemorragia posparto. Sin embargo, en pacientes gestantes su seguridad no ha sido evaluada y se deben tener en cuenta los riesgos y beneficios del posible efecto en la perfusión uterina. Una coagulopatía temprana puede ocurrir antes del consumo de factores asociado a un aumento en los procesos de fibrinólisis por isquemia endotelial, activación de proteína C y sobreregulación de los receptores endoteliales de trombomodulina (8), en el contexto obstétrico una fibrinólisis aumentada se

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puede presentar en atonía uterina, acretismo placentario y abruptio placentae, pudiendo en este último estar presente hasta por diez horas en el posparto (9); es en estos contextos donde toma relevancia el concepto introducido previamente de la reanimación hemostática, donde usaremos glóbulos rojos, plasma y plaquetas en una relación 1:1:1. Estudios retrospectivos en trauma han mostrado disminución en la mortalidad con protocolos de este tipo (10). Un ensayo clínico controlado reciente en pacientes con hemorragia severa asociada a trauma no encontró diferencias en las tasas de mortalidad a 24 horas o 30 días al comparar tasas de transfusión 1:1:1 versus 1:1:2. Sin embargo, los asignados a 1:1:1 tuvieron menos muertes por exanguinación en las primeras 24 horas y más pacientes lograron la hemostasia en ese lapso sin presentar más eventos adversos asociados a los hemoderivados siendo la mejor evidencia disponible para recomendar esta estrategia (11).

FACTOR VII RECOMBINANTE La administración temprana de factor VII recombinante activado (rFVIIa) se incluyó en algunos protocolos de transfusión masiva para usarlo cuando el sangrado era persistente después de la administración de determinado número de hemoderivados, su uso únicamente está autorizado en pacientes con hemofilia y aloanticuerpos inhibidores contra los factores VIII o IX (12). Sin embargo, su aplicación por fuera de esas indicaciones se ha aumentado incluyendo trauma, cirugía cardiovascular, sobre anticoagulación con warfarina y hemorragia obstétrica. La gran preocupación con su uso es que a pesar de su muy corto tiempo de vida media, el riesgo de eventos trombóticos es sustancial (13); así el rFVIIa no es un tratamiento de primera línea y puede ser efectivo únicamente después de controlar fuentes de sangrado mayor. Idealmente debería ser administrado con conteos plaquetarios >50 000/mm3, fibrinógeno >100 mg/dL y T >32 ºC, pH >7,2 y con niveles normales de calcio (14).

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Los ensayos clínicos controlados del uso de rFVIIa en hemorragia masiva han mostrado una reducción en los requerimientos de transfusión de hemoderivados, pero no un beneficio en mortalidad (4). En pacientes con hemorragia obstétrica mayor la evidencia disponible es de reporte de casos y series de casos. Dada la frecuencia de eventos adversos del rFVIIa, su elevado costo y la ausencia de beneficio en mortalidad, es difícil justificar su uso de rutina en protocolos de transfusión masiva; donde otras intervenciones tienen cabida, como el ácido tranexámico y los concentrados de fibrinógeno o de protrombina.

FIBRINÓGENO Y CRIOPRECIPITADOS En el contexto de hemorragia masiva el primer factor de la coagulación en caer a niveles críticamente bajos es el fibrinógeno y por eso lograr un nivel específico es considerado actualmente un objetivo durante los protocolos de transfusión masiva. Previamente la recomendación era alcanzar un nivel de fibrinógeno >100 mg/dL, sin embargo, ahora se recomiendan niveles por encima de 150200 mg/dL, pues durante la gestación normal los niveles se elevan hasta valores de 400-500 mg/dL y niveles tan bajos representan un compromiso más severo que en pacientes no gestantes (14); en el contexto de hemorragia obstétrica un nivel sérico de fibrinógeno menor a 200 mg/dL tuvo un valor predictivo positivo para progresión a hemorragia severa del 100% (15). El reemplazo de fibrinógeno habitualmente se hace mediante crioprecipitados, cada unidad de crioprecipitados aumenta los niveles séricos de fibrinógeno en 10 mg/dL (16) y la dosis habitual son 10 unidades de crioprecipitados para un adulto (17). Las desventajas que tiene su uso son la necesidad de descongelamiento para el uso y el riesgo de transmisión de virus. El uso de concentrados de fibrinógeno ha surgido como una estrategia efectiva en el contexto de trauma, cirugía y obstetricia en los últimos años (18), el perfil de seguridad es favorable pues como parte de su proceso de fabricación se incluye

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inactivación viral y remoción de antígenos y anticuerpos, se puede almacenar a temperatura ambiente y está disponible para su uso inmediato, además con volúmenes bajos se obtienen concentraciones altas de fibrinógeno (2 g en 100 mL), la dosis inicial es de 2 a 3 gramos por vía endovenosa con ajuste de acuerdo a los niveles de fibrinógeno para las siguientes dosis. Los concentrados de fibrinógeno jugarían un papel fundamental como agente hemostático disminuyendo los requerimientos de hemoderivados (18-20). Actualmente su disponibilidad es limitada pero sin duda tendrán un papel preponderante en los años próximos.

ÁCIDO TRANEXÁMICO Como mencionamos previamente al igual que en trauma y cirugía cardiovascular en hemorragia obstétrica se observa una actividad fibrinolítica aumentada. Un ensayo clínico controlado multicéntrico reciente, encontró un aumento en la sobrevida en pacientes con trauma y hemorragia severa que recibieron ácido tranexámico dentro de las primeras 3 horas luego del trauma. En el mismo no se encontró un aumento en el riesgo de eventos trombóticos (21). En hemorragia obstétrica su uso está descrito; cuando se aplicó como profilaxis para sangrado periparto se encontró una reducción en el sangrado y los requerimientos de transfusión de hemoderivados (22). La evidencia para soportar su uso en hemorragia establecida si bien es limitada, es prometedora: un ensayo clínico controlado encontró que los pacientes que recibían ácido tranexámico luego del diagnóstico de hemorragia posparto sangraron menos que quienes no lo recibieron (23), en este contexto, al igual que en trauma, no se ha reportado un aumento en la frecuencia de eventos trombóticos y de esta manera puede considerarse una intervención efectiva y segura. Seguimos a la espera de los resultados del ensayo clínico controlado WOMAN (World Maternal Antifibrinolytic Trial) cuyo objetivo es determinar

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el efecto de la administración temprana de ácido tranexámico en mortalidad, histerectomía y otras morbilidades en mujeres con diagnóstico clínico de hemorragia posparto (24), con el cual probablemente podamos definir de una manera más clara el papel que tendrá con seguridad esta intervención en los protocolos de hemorragia obstétrica mayor.

CONCENTRADOS DE COMPLEJO DE PROTROMBINA Los Concentrados de complejo de protrombina (CCP) son concentrados derivados humanos de factores vitamina K dependientes y son el manejo de primera línea en caso de sobre anticoagulación con warfarina (25). Está descrito el uso de CCP en hemorragia no controlable en el contexto de trauma y cirugía cardiovascular (26), donde reducirían la necesidad de transfundir componentes sanguíneos. Sin embargo, la evidencia es limitada, en particular sobre el riesgo de eventos trombóticos. La información en hemorragia obstétrica también es limitada, por ende no deben considerarse como tratamiento de primera línea sino como último recurso en casos refractarios al manejo. La dosis a usar tampoco está definida, pero probablemente se requiera una menor a la usada en sobreanticoagulación (16).

RESCATE CELULAR El proceso de rescate celular intraoperatorio está disponible en algunos centros para el manejo de hemorragia obstétrica mayor y permite la reducción del uso de transfusión de sangre alógena. La sangre perdida durante la cesárea es succionada en un reservorio, filtrada, lavada y suspendida en solución salina para ser posteriormente transfundida a la paciente (6); su uso está recomendado en algunas guías de práctica clínica (27) en centros con experiencia y con manejo multidisciplinario cuando la pérdida sanguínea que se anticipa sea lo suficientemente importante para producir anemia o sea mayor al 20% de la volemia (Figura 1).

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Anticoagulante

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Solución salina

Reservorio

Bolsa de reinfusión

Sitio quirúrgico

Reinfusión

Centrífuga

Bolsa de desecho

Figura 1. Esquema de rescate celular. En pacientes RhDnegativas no sensibilizadas con recién nacidos RhD- positivos una dosis mínima de 1500 UI de inmunoglobulina antiD deberá ser administrada para la transfusión (27).

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN EL PUNTO DE ATENCIÓN (POINT OF CARE TEST) El valor en la práctica habitual de pruebas convencionales como el PT, PTT, INR y fibrinógeno disminuyen claramente debido al elevado tiempo requerido entre la toma de muestra y el resultado, donde la paciente puede sangrar lo suficiente para perder su volemia o al menos cambiar significativamente su estado. Además tanto el PT como el PTT no son marcadores sensibles en la población obstétrica debido al estado de hipercoagulabilidad propio de la gestación. El PT y PTT solo dan información del tiempo en iniciar la generación de trombina, se estudian en plasma pobre en plaquetas, fueron diseñados para evaluar deficiencia de factores de coagulación, no coagulopatías adquiridas y son pobres predictores de sangrado mayor en estas circunstancias (28). El conteo plaquetario da información acerca de cuántas plaquetas hay, pero no brinda información sobre su función. Los niveles séricos de fibrinógeno

292 CONTR VERSIAS

miden la funcionalidad del fibrinógeno disponible, sin embargo esta prueba estudia solo una parte del sistema de coagulación y no da información del potencial hemostático real (20). Una revisión retrospectiva de 18 501 pacientes identificó 456 (2,5%) casos con sangrado mayor a 1500 mL, el PT no se correlacionó con el volumen del sangrado, los niveles de fibrinógeno fueron el mejor paraclínico correlacionado con la cantidad de sangrado y el PTT fue mucho menos sensible (29). Por estas razones el valor y utilidad de estas pruebas en el contexto de hemorragia obstétrica mayor puede ser cuestionado dando cabida a nuevas pruebas. La tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría (ROTEM) son elementos que pueden brindar información útil respecto al estado del sistema de coagulación en minutos. Se usan en sangre total y permiten conocer el tiempo requerido para la formación de la primera cadena de fibrina, la velocidad de formación del coágulo, la fortaleza del mismo y la fibrinólisis (28) todos parámetros con una correlación clínica relevante al representar potenciales objetivos terapéuticos para los hemoderivados. Se pueden utilizar en el lugar de atención de los pacientes, siendo esta una de sus mayores fortalezas. Para la realización de las dos pruebas una muestra de sangre se coloca en el recipiente y en este un pin cilíndrico es sumergido dejando un pequeño espacio entre la punta del cilindro y la base del recipiente. Posteriormente se simula la circulación lenta mediante el movimiento de la sangre y cuando la muestra empieza a coagularse (se inicia la formación de fibrina, medida como el tiempo de coagulación) el movimiento del pin se restringe con una mayor firmeza y la cinética del mismo se transfiere mediante la unidad de TEG o ROTEM (28, 30). El siguiente estadio en el proceso de coagulación es la agregación plaquetaria, donde las plaquetas se acumulan en el sitio de injuria en la pared vascular. La fibrina se une a las plaquetas y se forma un coágulo más fuerte, este momento del proceso es medido en TEG y ROTEM

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como la estabilidad del coágulo. Eventualmente la lisis o ruptura del coágulo se presenta y es medida generando una gráfica que representa el rendimiento hemostático de los tres estadios: tiempo de coagulación, formación del coágulo, estabilidad y lisis del coágulo (30). Los dos métodos miden los mismos parámetros pero los términos que usan para nombrarlos son ligeramente diferentes (Figura 2 y 3)

αº R 20 min

R+k

A60 60 min

R: tiempo de reacción = 6 a 8 min. R + k: tiempo de coagulación = 10 a 12 min. : velocidad de formación del coágulo > 50° MA: máxima amplitud = 50 a 70 mm. A60: amplitud a los 60 min. = 85% de la MA. F: lisis total del coágulo: > 300 min.

Figura 2. Variables y valores normales medidos por el tromboelastograma. Hemoﬁlia Normal

Hiperﬁbrinolisis Trombocitopenia Hipercoagulación

Figura 3. Patrones tromboelastográﬁcos: normal y de algunos estados patológicos.

Hay diversos reportes de caso del uso de estos métodos para guiar la terapia con hemoderivados en

el manejo de hemorragia primaria posparto (31-33) y se han descrito valores de referencia para interpretarlos en el contexto del periparto en poblaciones determinadas (34,35). Una revisión sistemática Cochrane reciente, con el estudio de 3 ensayos clínicos controlados, no encontró evidencia para el uso de TEG y encontró poca evidencia sobre la eficacia de ROTEM en hemorragia por trauma; recomienda el uso de estas tecnologías en el contexto investigativo. Su uso puede ser recomendado en el contexto de grupos con experiencia en el uso de tecnologías de este nivel para guiar la terapia transfusional en el proceso de creación de la evidencia pues no hay en ensayos clínicos controlados en el contexto de hemorragia obstétrica (27).

CONCLUSIONES La hemorragia primaria posparto es uno de los principales contribuyentes a la mortalidad materna en Colombia y el mundo. El manejo de las pacientes con hemorragia primaria posparto ha evolucionado en los últimos años, la resucitación hemostática ha surgido como un nuevo concepto, a pesar de la limitada cantidad de información prospectiva para su uso, cada vez tiene más cabida en la práctica clínica. Los protocolos de transfusión masiva podrían mejorar los resultados en la paciente con sangrado obstétrico mayor no solo por la administración temprana de hemoderivados sino por las intervenciones multidisciplinarias tempranas y agresivas junto a la disponibilidad de nuevas opciones farmacológicas seguras como el ácido tranexámico, los concentrados de fibrinógeno y los concentrados de complejo de protrombina, que probablemente lograran modificar en el futuro próximo los protocolos ideales de transfusión.

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CliniMujer Chequeo preventivo

Fuente: Amant F, Vandenbroucke T, Verheecke M, Fumagalli M, Halaska MJ, Boere I, et al. Pediatric Outcome after Maternal Cancer Diagnosed during Pregnancy. N Engl J Med. 2015;373(19):1824-34.

C AT

¿Cómo afecta el cáncer durante el embarazo a los hijos de estas madres? Alejandro Castro-Sanguino, MD1

¿DE QUÉ TRATA EL ARTÍCULO?

PARTICIPANTES E INTERVENCIÓN

Evalúa la salud general y el desempeño neurológico en neonatos y niños hijos de madres diagnosticadas con cáncer durante la gestación.

Hijos de madres diagnosticadas con cáncer durante la gestación hasta los 3 años de vida, a quienes se hizo seguimiento con pruebas neurológicas y con la escala de Bayley de desarrollo infantil (Figuras 1 y 2).

DISEÑO DEL ESTUDIO Se trata de un estudio multicéntrico de casos y controles.

Ginecólogo y Obstetra. Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Coordinador UCI, Clínica de La Mujer. Jefe, Departamento de Ginecología, Clínica de La Mujer. Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia. Cofundador, Academia Colombiana de Medicina Crítica – ACOMEC

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Figura 1. Study Design and Recruitment. The 129 children in the prenatal-exposure group who were evaluated in the ﬁnal analysis included 98 children who underwent new testing by means of the Bayley Scales of Infant Development and 31 children for whom results were published previously. All results of cardiac examinations were based on new testing. In addition to being matched for age at the time of cognitive assessment, children in the control group were also matched with children in the prenatal-exposure group according to gestational age, country of origin, and the edition of the Bayley Scales of Infant Development (II or III) that was used in the evaluation. Control children for the cardiac assessment were matched according to sex. Children were scheduled to be tested at the age of 18 months, 36 months, or both; actual ranges are listed in parentheses. Figura 2 (siguiente página). Cognitive Outcome. Panel A shows the scores for cognitive outcome on the Bayley Scales of Infant Development, second edition (Bayley II), according to gestational age at birth for 119 children in the prenatal-exposure group and a matching number of children in the control group. (A total of 10 children with Bayley III scores are not included in this analysis, since pooling of data that were scored with the two versions was inappropriate because of differences in scoring method.) Standard scores on the Bayley II range from 50 to 150, with higher scores indicating more advanced development; the mean (±SD) score is 100±15, and a score of less than 85 indicates a developmental delay. Mean values (as calculated by linear regression) are indicated by a solid line for the prenatal-exposure group and a dashed line for the control group. Panel B shows the distribution of the results of the last performed Bayley Scales (II or III) for 129 children in the prenatal-exposure group and a matching number of children in the control group. Scores in the prenatal-exposure group are represented by a solid line, and scores in the control group by a dashed line. By deﬁnition, the area under the curve of a probability density function sums to 1. Panel C shows cognitive outcome (as reported as the median Bayley II or III score) for subgroups of children according to the cancer treatment received by their mothers. The horizontal bars indicate the simple range of scores. Each child in the prenatal-exposure group is matched with a child in the control group according to gestational age at birth and test age. Some children had prenatal exposure to a combination of treatment options (e.g., taxanes plus platinum derivatives) and therefore are included in more than one group. Panel D shows Bayley II scores for 87 children in the prenatal-exposure group in relation to the number of chemotherapy cycles administered during pregnancy. Panel E shows Bayley II scores for 11 children in relation to the estimated fetal dose of radiation exposure (expressed in milligrays) during pregnancy. Two children (twins) had the same score, which appears as one data point.

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RESULTADOS

COMENTARIO

Fueron incluidos en el estudio un total de 129 niños cuyas madres fueron diagnosticadas con cáncer durante la gestación y un número igual en el grupo de control. En el grupo de casos 96 niños (74,4%) recibieron quimioterapia, 11 (8,5%) radioterapia, 13 (10,1%) cirugía y 14 (10,9%) ningún tratamiento. El peso al nacimiento estuvo por debajo del percentil 10 en 22% de los niños del grupo expuesto y en 15,2% del grupo de control (p= 0,16). No hubo diferencias en el desarrollo cognitivo entre los grupos. Tampoco hubo diferencias en los exámenes cardiológicos practicados a los 36 meses (Tablas 1,2 y 3).

El cáncer es una patología de creciente frecuencia en la población general, pero también en la población obstétrica. La coexistencia de esta patología con el embarazo genera una gran preocupación y por ende muchas opiniones en cuanto a la mejor conducta a seguir. En no pocas ocasiones se plantea la interrupción de la gestación por los eventuales riesgos que puede correr la madre por una supuesta demora en el inicio del tratamiento, o por las probables consecuencias que para el feto pueda traer el tratamiento de la enfermedad.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Niños con exposición prenatal al cáncer y sus eventos asociados como estrés, imágenes diagnósticas y tratamientos tienen un desarrollo normal durante sus evaluaciones a los 18 meses, 36 meses o ambos. En particular, la quimioterapia no tuvo un efecto adverso claro en el crecimiento posnatal o en las funciones cognitivas o cardíacas de estos niños. Nuestros datos sugieren que el diagnóstico de cáncer durante la gestación no es necesariamente una indicación para terminar el embarazo. Aunque siempre se debe ser cuidadoso, el tratamiento del cáncer durante el segundo trimestre o más tarde puede no ser dañino para el feto. Estas pacientes deben ser informadas sobre que la posibilidad de prematurez es mayor que en la población general, pero entre niños pretérmino es improbable que su hijo tenga problemas diferentes o más serios que los que presentan niños pretérmino hijos de mujeres sin cáncer durante la gestación.

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Aunque el presente artículo carece de información detallada sobre las características histológicas y ubicación del cáncer diagnosticado en cada paciente, así como de su estadio y de los detalles de su tratamiento, nos ofrece unos hallazgos muy relevantes a la hora de tomar decisiones. Si bien no es posible generalizar con los datos presentados, se trata de un llamado de atención sobre la necesidad de individualizar casos y tener presente que existe la opción de continuar la gestación al tiempo que se inicia el manejo de la enfermedad en la madre, lo que probablemente mejore la sobrevida y disminuya las complicaciones de ambos. Será necesario mantenernos alerta, pues la creciente incidencia de las enfermedades neoplásicas en las mujeres en edad fértil nos van a obligar a manejar con mayor frecuencia este tipo de situaciones y por la misma razón, la información que sobre este tipo de condiciones saldrá en los próximos años debe ser muy nutrida.

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Table 1. Characteristics of the Children at Baseline. Characteristic

Prenatal-Exposure Group (N = 129)

Control Group (N = 129)*

P Value

Median age (range) — mo

22 (12–42)

0.15

Median gestational age (range) — wk

36 (27–41)

1.00

Median birth weight (range) — g

2705 (720–4690)

2755 (1100–4905)

0.50

Median maternal age (range) — yr

33.4 (19.6–43.5)

31.0 (20.6–40.2)

0.001

Male

60 (46.5)

68 (52.7)

Female

69 (53.5)

61 (47.3)

Sex — no. (%)

0.32

Race — no. (%)†

0.12

White

108 (83.7)

106 (82.2)

Black

11 (8.5)

3 (2.3)

Other

7 (5.4)

Unknown

3 (2.3)

13 (10.1)

Highest level of education of parents — no. (%)‡ Mother

<0.001

No education

Primary school

3 (2.3)

Secondary school

50 (38.8)

18 (14.0)

Bachelor’s degree

29 (22.5)

Master’s degree or higher

41 (31.8)

59 (45.7)

6 (4.7)

23 (17.8)

No education

1 (0.8)

Primary school

3 (2.3)

Secondary school

52 (40.3)

29 (22.5)

Bachelor’s degree

30 (23.3)

25 (19.4)

Master’s degree or higher

36 (27.9)

51 (39.5)

7 (5.4)

24 (18.6)

Unknown Father or female coparent

Unknown

0.02

* Control groups for the cognitive and cardiac examinations include many of the same children. However, some controls are different because of the different matching criteria for cognitive and cardiac results. Listed here are the baseline characteristics for the control group that was evaluated for cognitive development, general health, and customized growth curves. † Race was self-reported by the parents. ‡ The highest level of education is presented according to the European educational system. A bachelor’s degree is earned at both traditional universities and nonuniversity institutions of higher education and requires between three and four years of full-time study. A master’s degree is earned at university and requires 1 to 2 years of full-time study after a bachelor’s degree.

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Table 2. Cancer Treatment during Pregnancy for All Children and Those Categorized as Small for Gestational Age. Cancer Treatment

Surgery Chemotherapy Radiotherapy Surgery and chemotherapy Surgery and radiotherapy Chemotherapy and radiotherapy Surgery, chemotherapy, and radiotherapy Trastuzumab Interferon β No treatment

All Children (N = 129) no. (%) 13 (10.1)† 41 (31.8) 1 (0.8) 48 (37.2)† 3 (2.3) 3 (2.3)† 4 (3.1) 1 (0.8) 1 (0.8) 14 (10.9)

Small for Gestational Age (N = 28)* no. (% of children with treatment) 2 (15.4) 11 (27.5) 0 10 (20.8) 1 (33.3) 2 (66.7) 1 (25.0) 0 1 (100.0) 0

* Data regarding birth weight were available for 127 children in the prenatal-exposure group; no data were available for 1 child in the chemotherapy subgroup and for 1 child in the no-treatment subgroup. Shown are the percentages of children who were small for their gestational age as compared with all children who were exposed to each cancer treatment. † One pair of twins was exposed to surgery alone, two pairs of twins to surgery and chemotherapy, and one pair of twins to chemotherapy and radiotherapy. Table 3. Echocardiographic Data and Other Measurements of Cardiac Function at 36 Months. Measurement

Age Body-surface area (m2) Blood pressure (mm Hg) Systolic Diastolic Heart rate (beats/min) Left ventricular shortening fraction (%) Left ventricular ejection fraction (%) End-diastolic diameter (cm) Left ventricular Right ventricular Left ventricular posterior-wall thickness (cm) Interventricular septum thickness (cm) Basal segment of left ventricular lateral wall (cm/sec)* Peak systolic velocity Peak early diastolic velocity Basal segment of interventricular septum (cm/sec)* Peak systolic velocity Peak early diastolic velocity Global left ventricular longitudinal strain (%) Global left ventricular circumferential strain (%)

Children with Data no. 94 94

Prenatal-Exposure Control Group Group (N = 47) (N = 47) mean (range) 3.11 (2.15–3.62) 3.15 (2.00–3.50) 0.63 (0.54–0.74) 0.62 (0.50–0.76)

0.59 0.35

99 (81–124)

97 (75–117)

0.23

91 94 93 93

62 (47–85) 99 (74–145) 35 (30–39) 65 (59–71)

56 (40–70) 98 (76–128) 36 (32–46) 66 (61–79)

0.001 0.71 0.15 0.26

94 94 94 94 85†

3.15 (2.79–3.64) 1.45 (1.05–1.76) 0.46 (0.39–0.60) 0.46 (0.39–0.60)

3.20 (2.74–3.70) 1.39 (0.92–1.70) 0.47 (0.38–0.66) 0.47 (0.38–0.66)

0.30 0.90 0.55 0.55

6.6 (4.6–9.6) 14.3 (10.3–17.9)

7.2 (5.0–11.8) 15.1 (11.5–23.2)

0.09 0.13

6.4 (5.1–7.8) 12.1 (10.0–15.9) 20.9 (15.6–27.5) 21.8 (16.8–24.9)

7.0 (5.3–9.2) 13.0 (10.4–18.1) 21 (16.6–28.8) 20.8 (15.8–24.4)

0.003 0.003 0.84 0.20

89†

69† 42†

* Measurements were obtained with the use of tissue Doppler imaging. † Data were not included when tracking could not be performed owing to poor image quality.

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P Value

CliniMujer Mamografia digital

GUÍA PARA LOS

AUT

RES

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El documento debe tener como mínimo las siguientes secciones: 1. Título 2. Resumen 3. Palabras clave 4. Conflictos de interés 5. Bibliografía En una página aparte, se listará el nombre y apellido de los autores con sus correspondientes títulos académicos y administrativos indicando las instituciones en las que los desempeñan. Al menos uno de los autores informará su dirección de correo electrónico para responder la correspondencia de los lectores. En el artículo, se debe explicar claramente el significado de las abreviaturas que se utilicen. En el texto aparecerán relacionadas las referencias bibliográficas con números arábigos entre paréntesis, en el mismo orden en el que aparecen. Se deben evitar modismos o términos regionales que puedan generar confusión o hacer que las ideas expresadas sean malinterpretadas. En todo caso, se debe velar por el adecuado uso del idioma. Finalmente, todas las tablas, fotos o figuras deben ir en hojas separadas al final del documento, con la correspondiente numeración y texto de explicación en la parte inferior. Para el caso específico de las fotos, estas pueden venir en archivos separados, nombrados con la numeración correspondiente, que debe coincidir con la del texto que llevará en el pie de foto. (Ej. Foto 1. JPG, Foto 2. GIF, etc.).

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CLÍNICA DE LA MUJER UNIDAD ALTO RIESGO MATERNO FETAL

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ISSN 0123-6504

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