La Distancia que Separa del Sufrimiento by Ignacio Bellido

LA DISTANCIA QUE SEPARA DEL SUFRIMIENTO DEL DOLOR COMO SÍNTOMA AL DOLOR COMO ELECCIÓN

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“-¿Qué placer obtienes de montar en bicicleta? -¿Placer? Ninguno, lo hago por el sufrimiento.” LANCE ARMSTRONG Ciclista 7 veces ganador del Tour de Francia

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Ignacio Bellido Servicios Educativos y Formación Antropólogo, Formador y Educador con más de 3.000 horas de experiencia como docente. Vine al mundo un martes del mes de Noviembre, cuando el frío y el viento detienen el paso del tiempo y fomentan las miradas desde las ventanas. Por esto creo que en el acto de mirar y de hacer mirar se encuentran las enseñanzas y los significados que buscamos a nuestras vidas. Fomentar la capacidad de observación y análisis es la estrategia pedagógica de la que me sirvo para que, mis alumnos y lectores, aprendan, a la vez que se divierten, a descubrir las conexiones entre sus capacidades y las respuestas que éstas ofrecen a las incógnitas que nos rodean. E-mail: nachobellido09@gmail.com www.elefectobellido.blogspot.com

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LA DISTANCIA QUE SEPARA DEL SUFRIMIENTO DEL DOLOR COMO SÍNTOMA AL DOLOR COMO ELECCIÓN

Índice de Contenidos ¿Qué es el dolor?

Pag.6

Factores que intervienen en la percepción del dolor

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Biológicos

Pag.13

Psicológicos

Pag.14

Sociales y Culturales

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El dolor como experiencia subjetiva

Pag. 21

El dolor y el Yo

Pag. 25

Estrategias contra el dolor

Pag. 29

La elección voluntaria del dolor

Pag.34

Prevención como estrategia social

Pag.37

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Ha llegado el momento de comenzar a hablar de todo aquello que nos una a los seres humanos, en vez de centrarnos, como estamos habituados, a buscar las diferencias. Un elemento que nos une a todos los seres humanos y que todos, antes o después, experimentamos, en mayor o menor medida, es el dolor. El dolor y con él la capacidad de sufrir no son características exclusivamente humanas, sino que también son observables en otros seres vivos como pueden ser los animales. Si bien afirmamos que los animales sufren y padecen dolor, tradicionalmente, se consideraba a los seres humanos que no padecían dolor o que carecían de la capacidad de sufrir como animales, se deshumanizaba a estas personas. Resulta paradójico, pues afirmamos que por una parte un animal es capaz de sufrir dolor y, por otro, el ser humano que se muestra insensible a su propio dolor se le relega a su condición más salvaje al tacharlo de animal. Hasta épocas recientes, la no respuesta dolorosa ante un estímulo que debiera darle origen, era considerada como una evidencia de la existencia del Demonio, de la realización de prácticas ocultas y oscuras como la hechicería y la magia, e incluso era considerado como un síntoma más que evidente de la existencia de una enfermedad mental. La ausencia de dolor era sinónimo de falta de humanidad o una manifestación de alguna forma de locura. Dolor y Mal han estado históricamente relacionados puesto que generan sufrimiento guardan ente ellos una relación de causa-efecto. El mal es considerado como el origen de la aparición del dolor, así mal y enfermedad son conceptos que están igualmente unidos e incluso pueden ser considerados como sinónimos.

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A lo largo de la historia el dolor ha sido interpretado y definido en función del momento histórico y cultural. No podemos afirmar que el concepto o el significado que hoy le atribuimos al dolor ha permanecido inalterable a lo largo de la historia. El concepto de dolor evoluciona y cambio de igual manera que lo hacen las culturas y las sociedades que construyen su significado. Su significado cambiará de igual manera que cambian las características ambientales y los recursos disponibles por las sociedades. Aunque hablemos de construcciones sociales del significado del dolor hemos de tener presente que el dolor es una experiencia subjetiva e individual. Resulta muy complicado establecer una definición o concepción objetiva y global del dolor debido al hecho de ser una experiencia individual vivida por unos seres humanos, repletos, como estamos, de contradicciones. Contradicciones que nos llevan, en ocasiones, a no reprimir conductas que acarrean la aparición de estímulos dolorosos pese a que de modo consciente seamos plenamente conscientes de la existencia de unas relaciones de causa-efecto.

¿Qué es el dolor? El dolor es universal. Todos sabemos lo que es el dolor porque lo hemos experimentado en numerosas ocasiones a lo largo de la vida, lo difícil es determinar su intensidad porque cada uno lo siente de una manera distinta ya que es una experiencia sensorial y emocional individual. Eso sí, debemos tener presente de que no es algo exclusivamente físico, sino que en el dolor entran en juego otra serie de componente como son factores psicológicos, culturales y sociales. Es conveniente que intentemos dar una definición de lo que entendemos por dolor ya que, pese a que todos somos capaces de identificarlo, a la hora de definirlo nos encontramos con más problemas. El número de definiciones que han intentado simplificar y englobar todas las connotaciones de lo que entendemos por dolor son numerosas.

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En la época clásica, el dolor se consideraba como una alteración en el equilibrio de los distintos humores o líquidos (bilis negra, bilis, flema y sangre) que formaban el organismo, cada uno de los cuales se asociaba con un tipo de carácter de la persona (melancólico, colérico, flemático o calmado y sanguíneo). Los filósofos de esta sostenían que las enfermedades eran el resultado de un desequilibrio, por exceso o defecto, en alguno de los cuatro humores, lo que provocaba en el sujeto cambios en su personalidad y su salud global se veía afectada. El mayor de los desequilibrios era la pérdida de los fluidos, situación que, irremediablemente, conducía a la muerte. Este punto de vista de los cuatro humores fue el punto de vista dominante para explicar el funcionamiento del cuerpo humana hasta bien entrada el siglo XIX, en el que aparece la medicina moderna. Prácticas relacionadas con el uso de esta teoría de los cuatro humores se encuentran en las narraciones de las prácticas médicas habituales hasta ese momento, como eran el sangrado para tratar los excesos de sangre, y la aplicación de calor, para el exceso de bilis. En la actualidad la definición más extendida de dolor es la facilitada por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) al afirmar que el dolor “es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño en un tejido real o potencial, o descrito en términos de tal daño”. Esta definición facilitada por la IASP, ha sido matizada y extendida desde su aparición al considerarla incompleta ya que se limita a hacer referencia a procesos físicos, descuidando factores sociales, legales, económicos. Si tenemos en cuenta estos otros factores deberíamos hablar de la posibilidad de que el dolor persista debido a la incapacidad de actuar sobre las causas que lo originan ni mitigar su manifestación, convirtiéndose de este modo en una enfermedad en sí misma.

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El dolor es, por tanto, una experiencia compleja en la que intervienen numerosos factores que repercute en todos los aspectos de la vida por lo que se considera necesario tratarlo e intervenir sobre él para erradicarlo. Centrar los esfuerzos en lograr su desaparición una vez manifestado, no implica su exterminio. Hemos de tener presente que es uno de los mecanismos de supervivencia más importante de los que disponemos, ya que nos arrastra a realizar conductas de evitación, respecto al estímulo causante, a fin de preservar nuestra integridad y garantizar nuestra supervivencia. La experiencia dolorosa es una experiencia perceptiva. Percepción entendida como el proceso por el que los estímulos son codificados e interpretados una vez que han sido captados por los sentidos. Cuando sufrimos un corte en la piel o desgastamos una articulación, el estímulo doloroso se desarrolla y se centra en la cabeza, más concretamente en el cerebro, pues es él quien decide la intensidad del dolor. El proceso de percepción del dolor comienza en las terminaciones nerviosas, que son las encargadas de transmitir los impulsos dolorosos hacia la médula y, desde ella, ascienden al cerebro. El primer paso en el proceso perceptivo del dolor es la aparición de un estímulo doloroso enviado desde la piel o desde los órganos interiores hacia la médula espinal. Es importante resaltar que la capacidad para el envío de señales desde esos receptores del estímulo doloroso puede ser modificada, aumentando o reduciendo la capacidad de transmisión. Una causa muy común, por la que un estímulo doloroso no activa las áreas de procesamiento de dolor en el cerebro, es la presencia de un estímulo mecánico repetido. Si nos exponemos de forma continuada a un estímulo doloroso, nuestro nivel de tolerancia con ese estímulo aumenta, así para que percibamos un cambio en su intensidad y nuestro cerebro nos localice el foco del dolor, la intensidad con la que el estímulo debe haberse presentado debe haber sido notablemente mayor a la del estímulo que le precedía.

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Como vemos, en esta primera etapa del mecanismo por el que el dolor se transmite juega un papel destacado y ligada a la percepción, la sensación: la respuesta fisiológica inmediata ante el conjunto de estímulos que nos rodea. Pero como aparece en el párrafo anterior, es necesario que se produzca una diferencia estimular para que la respuesta se ejecute. Entran aquí en juego los conceptos de la psicología fundamentales para comprender nuestra percepción: umbral relativo y umbral absoluto. El umbral absoluto se encarga de establecer los límites de nuestra capacidad perceptiva. Sólo somos capaces de captar estímulos que se encuentran dentro de una determinada escala de intensidad o magnitud. Un ejemplo claro lo encontramos en la percepción del sonido, ya que hay sonidos que son emitidos en una escala de frecuencias muy bajas que resultan indetectables para el oído humano, pero que para otro animal sí son perceptibles. Esta diferenciación en el umbral absoluto no sólo se produce al hablar de diferentes especies animales, sino que también se da entre individuos, pues puede que individuos sí sean capaces de percibir un ruido mientras que una persona que se encuentra a su lado es incapaz de percibirlo. Se distinguen dentro del umbral absoluto entre el umbral mínimo y el umbral máximo. El umbral mínimo se refiere a la intensidad mínima con la que un estímulo debe presentarse para que sea percibido conscientemente. Puede ocurrir que un estímulo de muy baja intensidad no sea percibido, pero puede ser que no sea percibido únicamente a un nivel consciente y sí serlo inconscientemente, por lo que aparecería aquí la percepción subliminal (la capacidad de detectar y elaborar respuestas conductuales ante estímulos que no han sido captados en un nivel consciente). Por otra parte, nos encontramos con el umbral máximo que hace referencia a la intensidad máxima por la que un estímulo puede ser percibido y que le resulta soportable. El umbral relativo o diferencial hace referencia a nuestra capacidad de discriminación de nuestros sentidos, es decir, a la capacidad de nuestros sentidos para detectar un cambio en la intensidad de un estímulo. De tal manera que si sostenemos en una mano una pesa con un peso de 1kg y le añadimos 50 gramos más de peso, probablemente, la sensación de que el peso haya aumentado sea mínima. Si por el 9

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contrario, sostenemos en la misma mano una pesa de 10 gramos de peso, a la que le añadimos los mismos 50 gramos que anteriormente la percepción de que el peso ha aumentado es mucho más intensa. El análisis de cómo afectan los cambios en la intensidad de los estímulos a nuestra percepción se lo debemos al psicólogo alemán del siglo XIX Ernst Heinrich Weber, que dio nombre a una ley que lleva su nombre: la ley Weber. Esta ley sostiene que el incremento en la intensidad de un estímulo necesario para producir un cambio en la sensación y percibir que dicha intensidad ha cambiado, depende de la intensidad con la que se manifestó el estímulo inicial. La ley Weber queda patente en las siguientes situaciones. Si se nos presenta la opción de elegir entre cien céntimos de euro y un euro, la mayoría de nosotros elegiríamos la opción de los cien céntimos al considerar que hace referencia a una cantidad mayor, aunque el valor sea el mismo. De igual modo, cuando vamos a efectuar una compra, si se produce un aumento de un precio de seis euros en un producto que vale seis mil euros, el aumento apenas será percibido, pero si ese mismo aumento se realiza sobre un producto cuyo precio habitual es de tres euros, el cambio será inmediatamente percibido y considerado como un abuso. Situaciones similares a estas son las que Weber investigó y que le llevaron a sostener que el aumento de la intensidad de nuestras sensaciones no depende del incremento constante del estímulo, sino de la intensidad del estímulo inicial que dio origen a esas sensaciones. Los impulsos dolorosos son transmitidos, una vez captados, a través de fibras nerviosas que se clasifican en función de su diámetro y su grado de mielinización1 en fibras A, que transmiten el impulso con una velocidad de 4-30m/s, y fibras C, que transmiten a una velocidad de 0,5-2m/s. Las fibras A, a su vez, se distinguen entre fibras Aβ, de un diámetro grande que son muy sensibles a la estimulación táctil y envían información ante la presencia de estímulos suaves, y las fibras Aδ que están altamente mielinizadas, son las fibras que transmiten la información de un dolor agudo y punzante de carácter transitorio. Las fibras C carecen de mielina y son las encargadas

Recubrimiento de las membranas de las conexiones nerviosas que se encuentran en las neuronas, que permite la correcta transmisión de los impulsos nerviosos entre distintas partes del cuerpo humano.

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de transmitir dolores de carácter continuo y de manifestación constante, con una intensidad más difusa. El umbral de excitación de estas fibras se altera en función de la presencia de inflamación que provoca el efecto conocido como sensibilización. Este efecto es el suceso por el que un estímulo que en condiciones normales no provocaría respuesta dolorosa alguna, como puede ser una caricia, afecta a las aferencias dolorosas provocando que la persona sienta dolor ante un mínimo roce. Hemos de saber que toda inflamación es una respuesta que se produce únicamente en tejidos conectivos vascularizados, aquellos que conectan un tejido con otro, que aparece con el fin de aislar y destruir el agente cuasante del daño y reparar el tejido y el órgano afectado. La presencia de inflamación, por tanto, disminuye nuestra capacidad de tolerancia al dolor, aumentado la sensibilidad de la zona inflamada. La siguiente etapa en la transmisión del dolor, una vez captada la presencia de un daño o lesión y su transmisión a través de las diferentes fibras, es observar el recorrido que realiza el impulso nervioso. El primer recorrido que el impulso realiza es de carácter ascendente, desde la zona periférica en la que el estímulo se produce hasta llegar al cerebro. En este camino el impulso atraviesa la médula espinal siguiendo tres caminos diferentes, cada uno de ellos con una propósito distinto. Uno de los caminos que el impuso doloroso sigue es el llamado camino neuroespinotalámico que conduce al tálamo y permite localizar el lugar concreto en el que se ubica el dolor. Otro camino es el paleoespinotalámico que conecta con zonas frontales de la corteza cerebral y contribuye a que evaluemos el dolor. Por último, está el camino que nos conduce a la parte emocional del dolor y que se denomina espinoreticulotalámico que, como su nombre indica, nos conduce de nuevo al tálamo, previo paso por formaciones reticulares. La última etapa por la que atraviesa el estímulo doloroso lleva un recorrido descendente, desde el cerebro hasta el lugar en el que se produce el estímulo doloroso. El cerebro intenta ofrecer respuestas que traten de mitigarla intensidad de ese estímulo doloroso, para ello trata de generar sustancias analgésicas sin que se

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produzca ninguna alteración motora. Ante la presencia de un daño, el cerebro traslada la orden de segregar sustancias químicas que inflaman la zona en la que el daño se ha producido con el fin de reducir la intensidad del estímulo. Otra respuesta que el cerebro ofrece ante una situación dolorosa y estresante es la segregación en el organismo de opiodes naturales como son la serotonina 2 y la norepinefrina 3. Esto ocurre en situaciones de shock con el fin de que el individuo mantenga la capacidad de actuar y de tomar decisiones. El dolor es una experiencia perceptiva compleja cuyo centro regulador se encuentra en el cerebro. El centro del dolor no se encuentra allí donde se manifiesta y localiza, sino que se produce y desarrolla en la cabeza. Es el cerebro el encargado de determinar la intensidad del dolor en el área cerebral denominada córtex anterior cingular. Pero no es tan sencillo, no basta con afirmar que el dolor se produce y gestiona en esta área e intervenir directamente sobre ella para lograr que desaparezca. No es suficiente, y no lo es por la sencilla razón de que al enfrentarnos a una experiencia tan compleja, el nivel de intervención sobre él debe producirse a numerosos niveles.

Factores que intervienen en la percepción del dolor Como hemos visto, el dolor se procesa en el cerebro a donde ha llegado el estímulo doloroso a través de la médula espinal quien a su vez, recibió el mensaje desde la piel y los órganos internos. Pero este proceso que parece sencillo, está influido por numerosos factores que van desde la composición genética, hasta la presencia de ciertos estímulos en el entorno, como la presencia de ciertas emociones y recuerdos de experiencias anteriores.

Es considerada como la hormona del placer. Un aumento en la secreción de esta hormona aumenta los niveles de placer y bienestar en el individuo. 3

Hormona relacionada con los patrones de sueño, la ira y el placer sexual. Niveles bajos de esta hormona es un indicador de depresión al reducirse impulsos relacionados con la motivación y el impulso de acción.

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Para un correcto entendimiento del dolor es importante tener presentes las variables que en él intervienen: Factores físicos o biológicos: las variables físicas que pueden influir en la capacidad para afrontar el dolor están muy relacionadas con el sexo. Las mujeres sienten más dolor que los hombres debido a la diferenciación de los ´órganos reproductivos, una composición hormonal distinta y una estructura cerebral diferenciada. Las diferencias anatómicas entre hombres y mujeres influyen en la percepción del dolor de la siguiente manera. En las mujeres, se produce un proceso de comunicación ente las vísceras que no se produce en los hombres. Esta comunicación entre vísceras hace referencia al proceso mediante el cual, por ejemplo, si nos duele el riñón, probablemente junto a este dolor, sintamos que nos duelen otras cosas (cabeza, espalda…). Las mujeres tienen sus órganos reproductivos, como los ovarios y el útero, en medio del abdomen, que es una zona en la que hay números órganos muy próximos entre sí, puede suceder que estos órganos compartan terminaciones nerviosas. Esto puede provocar que el dolor que las mujeres pueden sentir en sus órganos reproductivos hable con otros órganos y que, entonces el dolor vaya en aumento. Así, nos encontramos con un gran número de mujeres que sufren de dolores menstruales, refieran a su vez dolor de cabeza, de riñones… La diferente composición o estructura cerebral entre hombres y mujeres también es un factor que incide en la diferente percepción del dolor entre unos y otros. Si escaneásemos el cerebro para ver las zonas que se activan al experimentar dolor, vemos que las áreas cerebrales que se activan son diferentes en función del sexo de la persona.

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En los hombres se activan zonas relacionadas con la planeación y la toma de decisiones, lo cual nos lleva pensar que un hombre, ante un estímulo doloroso, decide qué es lo que va a hacer con él y toma seguidamente una decisión. En las mujeres, lo que se descubre, es que se activan zonas cerebrales relacionadas con las emociones y con los sentimientos. Estas diferencias en la localización de las áreas de activación ante el dolor, implica una capacidad de gestión del mismo diferente en función del sexo. El tercer elemento que guarda relación con la capacidad de afrontar el dolor y su diferente percepción desde un punto de vista biológico, lo encontramos a nivel hormonal. Las hormonas son moléculas segregadas por células especializadas cuya misión es regular el desarrollo y la acción de nuestros órganos, activando o inhibiendo su funcionamiento. Hombres y mujeres tienen una composición hormonal distinta, pues en los hombres prima la presencia de testosterona, liberada, por los testículos, y en las mujeres la hormona el estrógeno que es liberada por los ovarios. Una muestra de la influencia de cómo nos afecta nuestra composición hormonal ante la presencia de estímulos dolorosos, nos la ofrece un estudio de laboratorio llevado a cabo con ratas mediante el cual se le inyectó testosterona a una rata hembra, consiguiendo con ello que su capacidad para soportar el dolor aumentase, y, por otra parte, a una rata macho se le inyectaron estrógenos disminuyendo así

dicha

capacidad. El estrógeno no es la única hormona que regula la capacidad de soportar el dolor en las mujeres. Unida al estrógeno se encuentra otra hormona femenina de gran importancia: la progesterona. Esta hormona, que también es segregada por los ovarios, regula la temperatura corporal de las mujeres, regula sus ciclos menstruales, facilita la expulsión de sodio…, pero la acción que realiza y que es objeto de interés para nosotros tiene lugar durante el embarazo. En este período la presencia de esta hormona se triplica lo cual permite a la embarazada mitigar la sensación de dolor, aumentando también la sensación de sueño y de felicidad. Vemos a través de la presencia de esta hormona cómo el organismo se prepara para afrontar una situación que sabe será dolorosa.

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Factores psicológicos: el dolor es algo subjetivo, la percepción individual de un daño, y por ello entran en juego elementos de índole psicológica muy relacionadas con las experiencias que el individuo ha experimentado a lo largo de su vida. El estado de ánimo de una persona, sus expectativas y su autoestima influyen de manera determinante en la capacidad para afrontar el dolor y la intensidad con la que se manifiesta. Por ejemplo, una persona que esté de mal humor probablemente se hunda en el sufrimiento, mientras que alguien con una autoestima alta y que se manda a sí mismo mensajes de ánimo superará más fácilmente esa misma situación dolorosa. Nuestra historia personal respecto al dolor es un factor determinante de cómo afrontaremos situaciones y estímulos dolorosos en el futuro. Si en el `pasado nos enfrentamos a una situación dolorosa y consideramos que no se nos trató adecuadamente con el dolor, en el futuro sentiremos mucho más dolor en situaciones futuras. Por ejemplo, si en un momento del pasado, cuando era niño, viví una situación en la que sufrimos un dolor muy fuerte en un pié al estar jugando con mis amigos, y considero que ni estos amigos, ni los padres que nos vigilaban, nos atendieron ante esa situación dolorosa, esto provocará que en el futuro sienta más dolor ante un mismo daño de cara a obtener la atención que en ese momento se me negó. La situación se revierte en el caso de que la atención que recibiéramos fuese la adecuada para lograr la reparación del daño. La atención es otro mecanismo psicológico que influye en la capacidad de gestión del dolor, especialmente si se ha de hacer frente a un dolor crónico. Si queremos aumentar esta capacidad, lo que debemos hacer es, ante la presencia de dolor, llevar nuestra atención hacia otro lugar como puede ser centrar nuestra atención en otra parte del cuerpo. Distraerla de ese estímulo dañino y focalizarla en otro estímulo externo como puede ser la luz, la música u otras actividades que trasladen nuestra actividad a otras regiones del cerebro y que releguen, a un segundo plano, dicho estímulo doloroso.

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Paula Radcliffe, poseedora del record femenino en Maratón y campeona del mundo en esta distancia en el año 2005, utiliza juegos mentales para desviar su atención ante la presencia de estímulos dolorosos que aparecen durante la realización de un esfuerzo tan intenso como es un Maratón. Radcliffe, para conseguir que el tiempo transcurra y la intensidad del esfuerzo no le afecte en exceso, realiza tareas de distracción. Según cuenta, durante el transcurso del Maratón de Londres en el que obtuvo el record del mundo de la distancia estableciéndolo en 2h:15:25, llegó un momento en el que empezó a sufrir dolores estomacales. “En este momento decidí contar hasta cien, despacio, tres veces seguidas . Sabía que cuando acabara de contar habría recorrido otra milla y ya estaría más cerca de la línea de meta”4. Esta estrategia de distracción mental le dio buen resultado, los dolores estomacales remitieron y Paula fue sintiéndose mejor lo que le permitió a la postre vencer la prueba y batir el record mundial de la distancia, mejorándolo en dos minutos respecto al record anterior. Un

factor

psicológico

que

conviene

mencionar es el efecto placebo. El placebo es el suceso por el que el dolor se reduce cuando el sujeto toma los que cree es un medicamento destinado a aliviar su dolor, pudiendo ser únicamente un caramelo de azúcar. ¿Cómo puede ser que tomando un medicamento imaginario o un placebo la intensidad

del

dolor

disminuya?

respuesta es sencilla. El sujeto se convence a sí mismo de que el placebo funciona y es 4

http://corricolari.eu/index.php?sec=gentes_detalle&idGente=9 (15 de Marzo de 2011)

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eficaz aunque el dolor siga existiendo. Lo que sucede es que a través de ese convencimiento el sujeto provoca una reacción en su cuerpo por la que los mecanismos que intervienen en la percepción del dolor trabajan a una intensidad menor, consiguiendo que la llegada de estímulos dolorosos al cerebro se reduzca. Factores sociales y culturales: en esta categoría se incluyen variables como la edad, la religión, la clase social, la familia… Como ya se ha indicado el dolor se experimenta de una forma subjetiva. Una padece el dolor tal y como lo siente, pero ese padecimiento está muy mediatizado por factores sociales y culturales. Las personas que viven en sociedades dominadas por una perspectiva individualista y egocéntrica como son los países europeos occidentales o Estados Unidos, sufren menos porque tienen el convencimiento de ser capaces de combatir el dolor, ya que pueden recurrir de forma rápida al conocimiento de la ciencia médica con la ayuda de un médico. Por su parte, sociedades con una orientación más centrada en el vínculo familiar como son las sociedades asiáticas y mediterráneas, consideran que la enfermedad sólo es superable con la ayuda de la propia familia, por ello no ocultan los síntomas de una enfermedad, sino que los manifiestan abiertamente. Las experiencias personales del dolor están condicionadas por el significado que cada sociedad le otorga y la manera que ésta tienen de dictar los comportamientos y respuestas que los individuos deben mostrar ante su presencia. Estas respuestas, tal y como mostraron los estudios de Zborowski5, están muy condicionadas por la condición social y cultural. Zborowski mostró las diferencias tanto en la verbalización como en las manifestaciones no verbales de una

patología entre individuos de diferentes

procedencias. Zborowski expone que los sujetos de origen italiano se decantan por un lenguaje y una gestualidad exageradamente dramatizada y tendente a la emotividad, 5

Mark Zukobwski fue un médico antropólogo de origen ruso cuya principal aportación fue el estudio de la influencia de los factores culturales en el alivio del dolor realizado en su obra People in Pain de 1969. Otro obra importante de este autor fue su estudio etnohistórico sobre los judíos en Europa del Este llevado a cabo con Elizabeth Herzog. Un aspecto muy destacable de la vida de Zukobski, antes de su llegada a los Estados Unidos, fue su trabajo como espía soviético realizado en Francia y en donde estuvo encargado del seguimiento de León Trostky.

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mostrando una gran afectación por el dolor inmediato que se sufre y una alta despreocupación por el daño orgánico que lo origina. Por el contrario, individuos de origen judío toman como preocupación fundamental la patología o enfermedad causante del dolor, su principal fuente de preocupación. La enfermedad, y no el dolor es su principal quebradero de cabeza y su fuente de sufrimiento. Este caso ofrece una clara demostración de la importancia de los aspectos culturales interiorizados por el individuo y transmitidos a través de pautas educativas transmitidas tanto por la familia como por otras instituciones sociales y culturales encargadas de la socialización del individuo. En el transcurso de la historia las religiones han sido las encargadas de dotar de significado a la realidad que vivimos, de indicar los elementos más relevantes que la componen y de establecer las putas más adecuadas para afrontarla. Lo mismo sucede con el dolor. Las religiones se han encargado de dar sentido al dolor y de decirnos por qué sufrimos y cómo debemos sufrirlo. Buscan, mediante el uso y significado dado al sufrimiento humano, explicar el universo y las relaciones del hombre con Dios. En la tradición cristiana el dolor es símbolo de pecado (“parirás con dolor”), ya que hasta el incidente con la manzana protagonizado por Adán y Eva no se conocía la enfermedad, el dolor, el sufrimiento ni la muerte. Este punto de partida de la religión cristina le otorga un significado pecaminoso al dolor, al sufrimiento y a toda desgracia que recaiga sobre el hombre. En esta primera concepción cristiana, el dolor aparece como consecuencia de la infracción de los mandatos divinos de forma consciente. Este significado cambia con la crucifixión, pasando, el dolor, a ser considerado como un vehículo de aproximación a Dios y causa de santificación. Es a través del sufrimiento como el hombre se acerca a Cristo en la cruz, es el camino del que el hombre dispone para limpiar su alma y purgar todos sus pecados. Esta concepción de crucifixión y dolor cambia al incorporar valores contemporáneos, pasando a ser el elemento central de la concepción cristiana ya no el dolor de la cruz, sino el amor que de ella surge. Lo importante pasa a ser la renuncia que Jesús hace de su propia vida entregándola al resto de la humanidad, mostrando así la fortaleza e integridad de su alma.

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La tradición judía, en oposición a la cristiana, considera que infringirse dolor de forma voluntaria como una forma de acercarse a Dios carece de sentido. El dolor para un judío carece de toda capacidad de redención. El dolor es algo ante lo que se lucha haciendo uso de todos los recursos con los que cuenta la comunidad, comenzado por la proximidad de las personas con las que se está más íntimamente relacionado. Por su parte, la tradición protestante, originada en la Reforma llevada a cabo por Lutero, considera al igual que la tradición judía como algo a evitar al entender que el dolor y el sufrimiento es un camino indiferente a Dios. La religión islámica extiende su mensaje haciendo uso de mandato principal: la sumisión del hombre a la voluntad de Dios. El dolor en esta religión se vive con resignación: si Dios quiere dolor no es posible evitarlo, sino que hay que sufrirlo porque ésa es la voluntad de Dios. Esta concepción no implica que el musulmán debe entregarse a su dolor, sino que debe combatirlo con los medios que tiene a su alcance como son la medicina y la oración, eso sí, sin rebelarse ante Dios. El budismo entiende el dolor de una forma muy diferente a como lo hacen la religión cristiana y la religión islámica. El budismo, a través de su concepto de Karma, entiende el dolor como una oportunidad de crecimiento, como una opción de mejora, como un recurso del que poder extraer una enseñanza para sacarle el máximo provecho a la vida. Consideran las alegrías como méritos acumulados a lo largo de la vida que nos

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van permitiendo combatir el dolor, mientras que el sufrimiento, el dolor y las miserias son los deméritos acumulados en esta vida y en otras anteriores. La situación en la que aparece el estímulo doloroso también influye en la intensidad con la que será percibido. Si el ambiente en el que se presenta es ruidoso y con una fuerte iluminación ciertos dolores aumentarán su intensidad, como pueden ser los dolores de cabeza. Una de las estrategias que se siguen en los locales de ocio nocturno, es reducir la intensidad de la luz de cara a minimizar la somatización de ciertos estímulos, evitando la sensación del individuo de poder estar experimentando una distorsión de la realidad al no percibir las posibles alteraciones en la percepción que puede estar viviendo. Un ejemplo muy gráfico de cómo afecta la situación social está en la práctica deportiva. Una lesión que se produce en caliente es fácilmente soportable, y no muestra toda su intensidad hasta que termina la competición. Ejemplos de estas situaciones lo encontramos en numerosos partidos de fútbol, en los que hemos observado como existen jugadores que juegan partidos o continúan disputándolos pese a encontrarse lesionados. Pero este heroicismo tan apreciado por aficionados y medios de comunicación está determinada, en el primer caso por la entidad del rival: el dolor se manifiesta con mayor intensidad y la capacidad para afrontarlo es menor si mi equipo se enfrenta al C.D Guijuelo, mientras que si mi rival es el Real Madrid el dolor es menor y mi capacidad para soportarlo infinitamente mayor. Otro factor que influye es el resultado, si la perspectiva es la de obtener la victoria persistiré, mientras que si el resultado es adverso y la capacidad para revertir la situación se ve fuertemente limitada, la lesión será mucho más dolorosa.

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El dolor como experiencia subjetiva El dolor no es un proceso exclusivamente fisiológico sino que en él intervienen numerosos factores. Se produce así una red de conexiones entre el estado del cuerpo y la mente, el entorno, la cultura, la familia, las relaciones de pareja… Teniendo esta circunstancia presente, la presencia de una amplia y extensa red de interconexiones que afectan a la percepción del dolor, podemos extraer un conjunto de conclusiones que pueden ayudar a sobrellevar una situación dolorosa. La primera conclusión que hemos de tener muy presente es que no tiene sentido aguantarse los dolores y no manifestar que se están padeciendo. No es prudente aguantar estoicamente un dolor ya que como bien sabemos el cerebro tiene memoria. Si nuestro cerebro es capaz de recordarnos la letra de una canción y de evocarnos recuerdos de nuestras pasadas vacaciones, también puede aprender del dolor y no olvidarlo. Se encuentran numerosos casos en los que una vez ha remitido el dolor causado por un daño, habiendo desaparecido la inflamación y reparándose el tejido o el órgano afectado, hay individuos a quienes el dolor se les reproduce sin que exista una causa aparente que pueda causarlo. Un ejemplo de este tipo de memoria del dolor lo encontramos en aquellos sujetos en los que habiéndosele amputado un miembro de su cuerpo, como puede ser una mano, siguen sintiendo esa mano que ya no forma parte de su cuerpo. Este hecho tan extraordinario tiene lugar porque las áreas del cerebro encargadas de percibir los estímulos de esa mano y de emitirle las órdenes aún siguen activas, y no se ha comenzado a sustituir la función que hasta ese momento esa área del cerebro tenía asignada por otra función. Es un proceso de readaptación cerebral que requiere tiempo. Aguantarse el dolor puede producir que ese dolor que era un síntoma de la presencia de un daño o de una enfermedad se convierta en una enfermedad en sí misma. Si el dolor continúa porque los medicamentos o analgésicos que el médico nos ha recetado son demasiado débiles y no logran que el dolor desaparezca, hemos de advertirle a nuestro médico que el dolor persiste. De no hacerlo lo que sucede es que nuestro sistema nervioso cambia su patrón de funcionamiento y comienza a generar cambios

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celulares, biológicos y químicos que afectan a nuestro organismo a diferentes niveles: cerebro, médula, en los receptores del dolor o nociceptores. Esto genera un aumento de la sensibilidad en todos los mecanismos que intervienen en el procesamiento del dolor tornándoles hipersensibles, a los que a partir de este momento, el más mínimo roce hace despertar una señal de presencia de un estímulo doloroso desmedida y desproporcionada respecto a la intensidad con la que éste se ha podido manifestar. Incluso puede suceder que aparezcan respuestas dolorosas sin que exista ningún estímulo capaz de despertar y generar dicha respuesta. Si contamos con productos eficaces para aliviar el dolor y el sufrimiento que éste acarrea, carece de sentido soportar un dolor y no poner remedio para que éste desaparezca. Tenemos a nuestra disposición numerosos remedios naturales, farmaceúticos y opioides que alivian el dolor, pudiéndonos administrar y dosificar esos remedios de forma individual en función de nuestra capacidad de tolerancia o nuestro umbral de dolor. Por tanto, decidir soportar y aguantar un dolor sin tratar de buscar el remedio para mitigarlo, nos expone a una situación de riesgo en la que podemos convertir el síntoma en enfermedad. El dolor es una experiencia subjetiva. Cada individuo experimenta el dolor de forma diferente al resto de individuos ya que sólo puede definirse su intensidad, su magnitud y su duración desde una perspectiva subjetiva. No podemos comparar nuestro dolor con el que puede soportar otra persona, es decir, la expresión “Me duele como a Fulanito” no es válida. Tampoco es válida la situación inversa, no tiene ninguna validez la evaluación que cada uno de nosotros podemos hacer de la intensidad del dolor que puede estar soportando otra persona. La percepción individual del dolor depende de la intensidad con la que se activa el área cerebral encargada de la gestión y procesamiento de este estímulo. Esto afecta a que no podemos ni debemos menospreciar el dolor que pueda manifestarnos una persona por mucho que

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consideremos que el estímulo que causa el dolor no es proporcional a la queja manifestada. Si sometiésemos a un grupo de personas a un estímulo que se presenta con igual intensidad a cada una de ellas, la percepción y la magnitud con la que manifestarían el dolor sufrido variará de unas personas a otras. Por ejemplo, un experimento de la Universidad de Wake Forest dirigido por Robert Coghill, sometía a un conjunto de personas a una situación por el que cada uno de ellos debía poner su mano en una superficie que se encontraba a una temperatura de 49⁰C y posteriormente medir la intensidad del dolor sufrido dentro de una escala de 1 a 10. Los resultados obtenidos demostraron que cada uno lo vivió de una forma diferente puesto que se presentaron resultados que oscilaban desde el 1 hasta el 9. Siendo el dolor una experiencia subjetiva hemos de ser conscientes de la dificultad que supone poder medir su intensidad. No hay forma de decir cuánto dolor sufre una persona y tampoco existen pruebas que permitan medir su intensidad. Para tratar de minimizar los efectos de una situación tan desventajosa, se disponen de varios métodos que tratan de identificar el daño causado y valorar su intensidad. Uno de los métodos se centra en intentar que el sujeto que experimenta el dolor responda a preguntas como: ¿Dónde le duele? ¿Con qué intensidad le duele? ¿Qué hace el dolor empeore? ¿Qué le alivia? ¿Qué productos o medicamentos toma para aliviarlo? ¿Cuánto alivio le proporcionan esos productos o medicamentos?. Junto a este protocolo de preguntas que tratan de determinar el daño sufrido de medir la intensidad, existen otros métodos que únicamente se centran en el segundo aspecto: mediar la intensidad del dolor. Existen escalas que tratan de medir esa intensidad, las más extendida es la Escala Visual-Analógica en la que el individuo señala dentro de una línea horizontal que va medida de 0 a 10 en la que 0 representa la ausencia de dolor y 10 el peor dolor posible. Otra escala, utilizada fundamentalmente cuando se trata de medir la intensidad del dolor que está soportando un niño, es la escala en función de la expresión facial que trata de determinar la intensidad del dolor en función del lenguaje no verbal. Un componente que facilita la comprensión del dolor soportado por una persona es el lenguaje. El lenguaje es un elemento que cada individuo maneja de forma individual, 23

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tanto en el modo de utilizarlo como en el vocabulario empleado. Cada individuo tiene su propia manera de decir las cosas, que es única y exclusiva y que, además le identifica. Esto supone un problema a la hora de querer medir la intensidad del dolor que puede estar soportando una persona. Para afrontar este problema existe un cuestionario, utilizado por los profesionales de la medicina, que tiene como objetivo entender el lenguaje del dolor que utilizan los pacientes. Este cuestionario es el Cuestionario McGill que supone un intento de organización del lenguaje del dolor de cara a elaborar un procedimiento de evaluación del mismo lo más preciso posible. Consiste en la elección por parte del paciente del término que mejor describe y califica el dolor que está sufriendo así como que lo vincule con otros términos de índole afectiva y sensorial. El dolor es una experiencia individual que desemboca en una emoción desagradable debido a la presencia de un estímulo nocivo que lo provoca o puede provocarlo si éste se mantiene. Por lo tanto, siendo, como es, una experiencia subjetiva, dolor es lo que el sujeto que lo padece dice que es. Esta dimensión individual del dolor provoca que cada cual le otorgue un significado a su propio dolor y le asigne una intensidad singular “Sólo a mi me duele aquí y así” de cara a demostrar a los demás que realmente el dolor existe, aunque carezca de pruebas de que su presencia es real. Cuando el dolor deja de poder ser transmitido mediante palabras, ya que su empleo provoca, a ojos de los demás un juicio que cuestiona la magnitud del dolor que manifiesta. Es por ello, que el sujeto que lo padece recurre al grito, a una comunicación no verbal que refleje el padecimiento tormentos

de través

sufrimientos de

expresiones

faciales y torsiones del cuerpo poco frecuentes. Siguiendo las argumentaciones de Le Breton, el individuo que atraviesa por un proceso doloroso se encuentra en un mundo de sensaciones y percepciones de la realidad que no es accesible para los demás. Se

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encuentra en una realidad ajena a la que el resto de individuos comparte y por ello se le aparta. Se sitúa al individuo enfermo en un lugar al margen de la sociedad, a la cual podrá volver cuando esa percepción distorsionada y esas sensaciones que dice tener desaparezca o cuanto menos, no actúen como un filtro infranqueable en su percepción de la realidad.

El dolor y el Yo El dolor no es sólo percepción, sino que ésta activa un conjunto de reacciones emocionales, de sentimientos que afectan y repercuten sobre las relaciones del individuo con la realidad, tanto a nivel corporal como anímico. Siguiendo a Santo Tomás de Aquino el dolor no es solo percepción, no es algo únicamente corporal, sino que es fundamentalmente una pasión de la psique que mueve lo corporal. Siguiendo estos enunciados, podemos entrever que, desde antiguo, se considera que el dolor no es únicamente un proceso de reacción física ante un estímulo que atenta contra el organismo. El dolor es, ante todo, un proceso emocional que implica poner en práctica la gestión de los sentimientos y emociones que éste despierta. Como afirma Johannes Vilar “el dolor no existe de por sí; lo que existe son individuos capaces de experimentar un dolor…”6 y por ello su percepción y la afectación del mismo dependen de las características de cada individuo, fundamentalmente de su personalidad. Es la personalidad del sujeto y no la lesión física en sí la que determina la intensidad del dolor y las alteraciones que se producirán en las relaciones ente la realidad psíquica y física del sujeto, que a su vez, afectan a las relaciones de esté con la realidad-mundo en la que se integra. El dolor puede romper o cuanto menos, desestabiliza y cambia la estructura psicológica y vital de una persona. Se puede afirmar que el dolor no afecta sólo a un órgano, sino que afecta a todo el individuo. Hemos de tener en cuenta que todo 6

VILAR i PLANAS DE FARNEÉ, Johannes: Antropología del dolor. Sombras que son luz. EUNSA. Estella, 1998.(página 28)

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individuo que sufre una lesión física se enfrenta a una situación en la que su Yo ha cambiado, ya no es el mismo que era antes, sino que su Yo es otro. Su cuerpo ha cambiado ya que se le ha infligido un cambio, hay un elemento nuevo con el que la psique tiene que aprender a relacionarse. Afecta a la dimensión individual más profunda, pero al mismo tiempo también revierte y altera las relaciones del Yo con el mundo, por lo que tiene una dimensión social. El individuo tiene que aprender a presentar ese nuevo cuerpo ante la sociedad y mantener relaciones dentro de ella que le garanticen su supervivencia y no le priven de la pertenencia a esa sociedad o grupo de la que formaba parte, puesto que corre el riesgo de quedar excluido de la misma. El Yo es un concepto de gran importancia en las sociedades occidentales y del cual dependemos. Pensar en la desaparición del Yo nos destruye, y es que el Yo no es simplemente la capacidad de reconocimiento de uno mismo ante un espejo y ser consciente de sí, sino que implica a su vez la capacidad de identificar todo lo que tiene que ver con uno mismo, con lleva la capacidad de imaginar y dar lugar a creencias y convicciones. El Yo es nuestra pauta de organización, es gracias a él a través del que componemos el mundo y la realidad que nos rodea. Cuando el Yo es alterado, el dolor es un intento de alteración del Yo, aparecen los problemas. La persona deja de ser quien era e incluso olvida quién es, el mecanismo regulador de las emociones que generaban pensamientos y pautas de conducta se ve afectado, por lo que el Yo se altera dando lugar a otra persona. La aparición del dolor provoca una alteración de las rutinas y de la normalidad vivida por el individuo que lo padece, este expone al sujeto a enfrentarse a una nueva realidad a la que se enfrenta con los recursos personales y estrategias de vida que antes le eran válidas, pero que ahora, puede que no le sean útiles. Esta nueva realidad provoca respuestas ansiosas. Pero la magnitud de esa ansiedad dependerá de la probabilidad que tenga el individuo de regresar a esa normalidad. Sujetos o pacientes de un hospital que sepan que el daño que les ha conducido a esa situación desaparecerá en un breve lapso de tiempo y no tendrá consecuencias, vivirá el proceso como un tiempo muerto ya que recuperará su Yo, no le hará falta modificarlo una vez restablecida la situación. El dolor que provoca esta situación, que se puede definir

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como dolor agudo, apenas afecta a las relaciones del individuo y da origen a conductas de solidaridad. La sensación y visualización de la cercanía del final del estímulo doloroso, no provoca alteraciones significativas del Yo y con ello, no se daña la identidad del individuo. Si por el contrario, el sujeto se encuentra con una realidad en la que el daño sufrido le produce un cambio en la normalidad vivida hasta entonces. Rutinas que tienen visos de tardar mucho tiempo en restablecerse e incluso han desaparecido para siempre, sentirá que su Yo se resquebraja, se descompone, se invalida. Frente a este nuevo escenario, el individuo debe poner en marcha un Yo nuevo que debe aprender a vivir y relacionarse con un cuerpo que es el mismo cuerpo, el cuerpo propio, pero que ya ha dejado de ser el cuerpo propio, para convertirse en el cuerpo de otro. Es otro Yo el que tiene que comenzar a vivir con un cuerpo nuevo en una realidad mundo que también es la misma, pero que ahora, también, es otra. Cuando nos encontramos con estas condiciones estamos ante un dolor crónico. Dolor cuya característica principal es su permanencia, su presencia en todos los instantes de la vida. El dolor crónico aparta al individuo del grupo, de la sociedad, de sus actividades ordinarias, supone el alejamiento de los demás. El dolor comienza a dictar las pautas de relación con el mundo, función que cumplía la voluntad del individuo. El caso más extraordinario lo encontramos cuando el Yo y su dolor no están disociados, no son elementos paralelos que forman a un mismo individuo. En esta circunstancia el individuo es su dolor, su identidad es por él sostenida al ser su único vínculo con el mundo. Estamos ante un dolor total que ha destruido el Yo, se ha apoderado por completo de él. El dolor total aparece cuando el individuo es incapaz de manifestar otra cosa que su dolor. El individuo se enreda en su dolor y sólo es capaz de pensar en su dolor presente, el dolor pasado y los que sobrevendrán en el futuro. El dolor físico provoca alteraciones en el Yo y provoca la puesta en marcha de reacciones por parte del individuo, pero no es necesario que éste afecte al individuo para que se produzcan esas respuestas. Basta simplemente con que el individuo sienta que la amenaza está presente. Nos encontramos entonces, ante el dolor emocional. El dolor emocional aparece sin que la causa se encuentre presente, sin que exista una 27

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cause aparente que provoque el dolor. Dolor emocional que se muestra y traslada a los demás de la misma manera que el físico, se recurre a las mismas expresiones, a los mismos gestos, a las mismas mímicas. El dolor físico, en ciertas situaciones, es prescindible. No es necesaria su presencia para que se manifieste un síntoma doloroso. Los factores psíquicos, como señalaba Michaux, intervienen en el síntoma del dolor. Uno de ellos es el denominado por Michaux como resonancia: el efecto psíquico de una alteración somática, otro es el desencadenamiento o el aumento o desvirtuación del efecto psíquico de esa alteración. Los factores denominados como recurso y mutación muestran de forma más evidente la importancia de los factores psíquicos. El recurso hace referencia a la experiencia por la que un individuo que convive con un dolor crónico, que normalmente tolera, puede tornarse insoportable ante la aparición de procesos depresivos, ansiosos o pensamientos negativos. El problema mental se apodera del cuerpo para manifestarse. Por su parte, la mutación se produce cuando, no existiendo un dolor previo, un dolor de tipo afectivo o emocional se torna visible en un dolor físico que anteriormente no existía. Por ejemplo, si un individuo se encuentra ante un dolor emocional, como puede ser la ruptura con su pareja sentimental, puede venir acompañado de uno o varios dolores físicos que son consecuencia del primero. Factores psíquicos intervienen en la manifestación de dolores físicos, pero no lo generan. Por tano, podemos afirmar que un dolor emocional no produce un dolor físico. Lo que sucede ante una dolor emocional es que nos colocamos en una situación emocionalmente negativa, similar a la que experimentamos y vivimos cuando sufrimos un dolor físico. Por tanto, un daño emocional que podamos sufrir ante la muerte de un ser querido no genera la aparición de una lesión física, sino que experimentamos síntomas negativos que nos recuerdan y nos sitúan en una vivencia de la realidad en la que nuestra identidad y nuestro Yo se encuentran cuestionados, ya que nuestra rutinas y nuestra realidad se ha visto alterada.

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Estrategias contra el dolor Sentimos dolor porque es uno de los mecanismos de defensa más importantes a lo largo de la historia evolutiva de los que ha dispuesto el ser humano. Su presencia se justifica en que para sobrevivir hemos de evitar exponernos a situaciones que puedan dañarnos y con ello ver limitadas nuestras posibilidades de supervivencia. Es esta la razón fundamental por la que el dolor nos ha acompañado, nos acompaña y nos acompañará. Si no sintiésemos dolor estaríamos poniendo en juego continuamente nuestra vida. Hay personas que debido a una serie de alteraciones genéticas, nacen sin la capacidad de sentir dolor, con lo que su capacidad de supervivencia se haya muy restringida. Esta alteración, conocida como síndrome de Riley-Day, se caracteriza por la incapacidad para sentir dolor. No se perciben quemaduras, ni heridas, ni daños en la piel ni dolores óseos. Esto provoca que las personas aquejadas de este síndrome vean muy reducida su esperanza de vida. En el mundo moderno es inaceptable aguantar el dolor. Su manifestación es necesaria ya que nos avisa de que existe un problema, que una vez identificado hay que eliminar. La ciencia moderna aboga por no soportar el dolor, introduciendo así, un nuevo paradigma y modelo de comportamiento que, en sociedades occidentales, supere el postulado de la tradición cristiana arrastrado durante siglos de que el sufrimiento inevitable nos hacía mejores. Los avances en la ciencia médica y en la farmacéutica han desarrollado y acercado al individuo, especialmente en sociedades económica y tecnológicamente avanzadas, analgésicos de fácil uso y acceso inmediato destinados a aliviar pequeños dolores. Si nos encontramos ante dolores agudos de fuerte intensidad y duración, o ante dolores crónicos, las sociedades desarrolladas facilitan y ponen al alcance de sus miembros instituciones, profesionales y herramientas sanitarias especializadas para el diagnóstico y tratamiento del daño o la enfermedad que les aflige.

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La intervención sobre el dolor se realiza, en un primer momento, desde una perspectiva farmacológica. El individuo que experimenta una situación dolorosa, recurre a medicamentos como primer recurso para aliviarlo, aunque un factor muy importante en la estrategia a seguir para lograr su desaparición es el factor contextual o situacional. Si la persona aquejada del dolor se encuentra en su domicilio, como primera medida ya hemos dicho que recurrirá al uso de medicamentos que anteriormente le sirvieron para mitigar dolencias similares. Si el dolor persiste recurrirá a profesionales de la salud o a personas cercanas para tratar de suavizar su dolor. Si, este mismo sujeto ya se encontrase en un centro hospitalario, antes de recurrir al medicamento recurrirá al personal sanitario, estrategia que también seguiría si se encontrase en un contexto en el que se enfrenta a una situación de emergencia como puede ser un accidente de tráfico, un accidente laboral, un dolor agudo muy intenso y persistente tanto en su intensidad como en su duración. El analgésico es el primer recurso que se emplea para combatir la presencia del dolor, estos analgésicos pueden actuar de varias maneras. Por ejemplo, una aspirina, mitiga el dolor ya que interviene sobre las terminaciones nerviosas que transmites la información sobre la existencia de una inflamación o una lesión. Otra sustancia que puede ser utilizada como analgésico es la morfina, que actúa no sobre las terminaciones nerviosas, sino que actúa impidiendo que la información llegue a los centros de percepción del dolor en donde éste se hace consciente.

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Cuando el uso de analgésicos no es suficiente para el tratamiento de la enfermedad y la desaparición del dolor, entran en juego la puesta en práctica de otra serie de intervenciones o actuaciones destinadas a eliminarlo. Lo primero que se le demanda al paciente, desde las instancias médicas, es que modifique una serie hábitos y conductas que pueden ser causa de la aparición del daño o bien pueden afectar a la intensidad y magnitud de sus manifestaciones. Una práctica habitual en la medicina contemporánea es el uso de un enfoque multidisciplinar. La práctica médica ya no se limita a diagnosticar y prescribir medicamentos o protocolos de actuación médica especializada destinados al tratamiento del dolor físico. Actualmente se apuesta por un práctica médica en la que intervengan otros aspectos en el tratamiento de los pacientes, especialmente en aquellos casos en los que aparece un dolor crónico. En estas situaciones, realizar actuaciones de tipo psicológico y de socialización del individuo son muy necesarias, por ello en las últimas décadas hemos visto como han aparecido y proliferado las llamadas unidades del dolor. Las unidades del dolor son servicios sanitarios que se centran en la atención

integral

pacientes

familiares que se enfrentan a dolores agudos severos o a dolores crónicos. El objetivo de los servicios que ofrece es mejorar la calidad de vida de los pacientes y de sus familiares haciendo un abordaje de la enfermedad desde una perspectiva multidisciplinar. Estas unidades suelen ubicarse dentro de los hospitales, eso sí tienen un ámbito concreto y diferenciado del resto de espacio de consultas del propio hospital, en el que se cuenta con

quirófanos,

consultas

habitaciones

propias.

actualidad

hay

aproximadamente unas cien unidades en España, aunque la distribución de las mismas no es equitativa entre unas comunidades y otras, así como no es equilibrada la calidad de los servicios. Las principales carencias y dificultades de acceso a estas unidades

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radica en la falta de establecimiento de una normativo de mínimos para poder garantizar y prestar un servicio equilibrado y de similar calidad, disponiendo de los mimos recursos, en las distintas partes del territorio. La estrategia que se sigue desde las unidades del dolor y que se está convirtiendo en la práctica médica habitual en los tiempos modernos consiste, como ya hemos indicado, en el uso de una perspectiva multimodal o multidisciplinar para paliar el dolor, especialmente, cuando hay que hacer frente a dolores crónicos. El mejor remedio en presencia de un dolor persistente consiste en un ataque por varios frentes, de cara a evitar que se caiga en un estado de abatimiento y afección que domine la vida y socave la identidad. Si el individuo alcanza este estado de languidez, su rendimiento físico y psíquico se verá disminuido y las dolencias se verán multiplicadas. Una situación tan compleja no puede ser solucionada desde una estrategia individual, como puede ser la prescripción de medicamentos, sino que requiere la aplicación de terapias multidisciplinares que traten de combatir el dolor por varios frentes. Comenzando por la utilización de medicamentos que permitan la realización de acciones y actividades que sin ellos resultarían insoportables, la acción paliativa debe verse continuada con el entrenamiento de la mejora física del sujeto y con ello de su movilidad, acompañado todo ello del manejo de técnicas de relajación que ayuden a soportar las situaciones estresantes que el dolor provoca por el aumento de los niveles de cortisol7, así como el manejo de herramientas de orden psicológico y emocional que ayuden al sujeto a ser consciente de su capacidad para poder solucionar y hacer frente a los problemas y obstáculos que su dolor le ocasiona. Esta estrategia multimodal ayudará al sujeto a recuperar la percepción de control sobre el Yo y, por ende, sobre la propia identidad. Cada vez más los hospitales y asociaciones o grupos de afectados por una enfermedad de orden crónico (esclerosis, cáncer,…) ofrecen diferentes actividades y talleres de pintura, teatro, música que contribuyen a aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida 7

Hormona liberada por nuestro organismo, más concretamente por las glándulas suprarrenales, en situaciones de estrés que de ser segregada de forma continuada alterara el sistema inmunitario y da lugar a cambios fisiológicos.

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de los enfermos. Un ejemplo son los talleres de pintura, que tienen como objetivo usar el arte como un vehículo hacia el interior del individuo para intentar conectar con emociones negativas que tienen un potencial destructivo y que son generadores de estrés emocional que afectan al sistema inmunológico. Desde esta actividad se pretende trabajar utilizando como recurso la alegoría para tratar de identificar los recursos de los que se dispone para luchar contra la enfermedad, así como dar a conocer a los participantes diferentes modelos de acción y estrategias de afrontamiento. Estas actividades tratan de que el individuo se sienta acogido por un grupo para así iniciar otro tipo de experiencia y vivencia de la enfermedad. Una estrategia de afrontamiento eficaz de la enfermedad es el uso de ejemplos e ilustraciones que muestren cómo otras personas han sido capaces de salir adelante e incluso ser reconocidas pese a convivir con un dolor de forma crónica. Un ejemplo clásico de persistencia pese a la aparición de la enfermedad

Beethoven

sus

mermadas

capacidades auditivas. En pintura está la figura de Renoir al que su artritis reumatoide le impedía sostener los pinceles, pinceles que debía de pegar a sus dedos con vendas y esparadrapos para poder pintar. Otro ejemplo en la pintura es Frida Kahlo que tuvo que hacer frente a la poliomelitis a la edad de seis años y a un accidente de tráfico entre un autobús y un tranvía que la mantuvo largo tiempo postrada, y que junto a los analgésicos y el opio que suministraban para mitigar sus dolores quedaron reflejados de forma harto evidente en su obra. En literatura encontramos a Dostoievski, que sufría de epilepsia y que nos muestra cómo vivía la enfermedad en su obra El idiota. Otros ejemplos más cercanos los encontramos en el deporte, como es el caso del ciclista estadounidense Lance Armstrong que tras superar un cáncer testicular con metástasis en el cerebro y los pulmones, fue capaz de vencer siete Tours de Francia, considerada la carrera ciclista más dura del mundo, en siete ocasiones de forma consecutiva.

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Junto a estas estrategias ya señaladas no conviene olvidar otro conjunto de prácticas que históricamente se han venido realizando a lo largo de la historia. Se trata de actividades chamánicas o mágicas en las que se actúa sobre un orden distinto de la realidad del que lo hace la ciencia médica y farmacológica. Estas prácticas rituales o ceremoniales mágicos se centran en la sanación del alma y del cuerpo, para lograrlo se intenta guiar a los participantes hacia un estado profundo de meditación e hipnosis que pretende que el dolor desaparezca de la conciencia. La liberación de la conciencia del dolor permitirá al individuo recuperar el estado de equilibrio y armonía con la naturaleza, pudiendo de nuevo hacer frente al mal gracias a la recuperación de su fortaleza, proporcionada por la práctica ceremonial.

La elección voluntaria del dolor Los avances científicos de la medicina nos señalan que el dolor es una experiencia inútil, que no aporta nada, que es intrascendente y por ello debemos evitarlo y eliminarlo. El dolor mina nuestra identidad destruyendo nuestro bienestar a la vez que impide alcanzar la tan ansiada felicidad. El dolor es una fuente de escape de nuestra energía, focalizamos nuestros esfuerzos en combatirlo, quedando en numerosas ocasiones atrapados por la imposibilidad de eliminarlo. El enunciado anterior no es óbice para que numerosas personas disfruten con el dolor. La elección de actividades que implican el padecimiento de dolor, ha sido considerada desde la ciencia médica como un trastorno de la conducta, como una desviación social. Una tipología muy conocida es la conducta masoquista, término muy extendido en la sociedad. La conducta masoquista se define por ser el comportamiento que genera placer en un individuo que está siendo maltratado, golpeado, dominado, vejado, humillado, sometido o degradado por otra persona o por un grupo de personas. El masoquismo siempre ha estado muy relacionado con prácticas sexuales aunque no es conveniente caer en el error de circunscribirla únicamente a ese ámbito.

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El masoquista obtiene placer a través del dolor, se despierta en él una necesidad de dolor como única vía para obtener placer. Es el sometimiento a la voluntad de los demás lo que le permite al masoquista sacar a relucir una parte de su identidad que él reprime y esconde. Necesita de la represión de los demás para liberar y dar a conocer un Yo reprimido, desconocido para los demás, que para ser mostrado necesita de la represión y el agravio externo. Se rompe la barrera, el individuo deja de ser la barrera que impide la manifestación de ese Yo oculto y escondido, se elimina la capacidad de control del individuo sobre ese Yo a través del dolor. El dolor infligido no es dolor sino placer, placer de mayor magnitud que el dolor sufrido porque el individuo consigue sentirse a sí mismo. Vinculada a la conducta masoquista está la conducta sádica o sadismo. La conducta sádica se centra en la obtención del placer causando dolor a otra persona. Requiere la puesta en práctica de comportamientos crueles destinados a menoscabar la identidad del individuo al que se somete, estando muy estrechamente relacionado con la noción de posesión. Al igual que el masoquismo, el sadismo está muy relacionado con prácticas sexuales pero encontramos ejemplos de conductas sádicas en el maltrato doméstico, maltrato a animales, ensañamiento de ciertas conductas y prácticas violentas… El disfrute de la persona sádica está en comprobar y sentir la impotencia del individuo al que veja y maltrata. La impotencia del otro es reflejo de la propia fuerza, es la evidencia de la capacidad del sádico de disponer y a voluntad de la voluntad del individuo maltratado.

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Masoquismo y sadismo han dado lugar al acrónimo de sadomasoquismo, concepto que integra las dos definiciones puesto que en la práctica sadomasoquista confluyen los roles del que disfruta siendo sometido a estímulos dolorosos y del que obtiene placer provocándolos. De ambas conductas, sostiene Johannes Vilar, se puede inferir que los sujetos con conductas masoquistas y sádicas se encuentran dentro de un proceso de relación conflictiva con el mundo que les rodea. Conflicto que para ser resuelto implica recurrir a una realidad fantasiosa que es utilizada como vía de realización personal. Para poder comprender los motivos que impulsan a poner en práctica conductas que conllevan el padecimiento de dolor se ha de tener presente que ese padecimiento de dolor conduce a la consecución de placer. El placer es un mecanismo de recompensa que premia las conductas que mantienen al ser humano es buena forma y que maximizan sus capacidades de supervivencia. Obtenemos placer comiendo o mediante la reproducción. Por el contrario, podríamos defender que el dolor es un castigo dirigido a evitar la puesta en marcha de conductas que ponen en peligro al individuo. Si nos encontramos ante el caso de un masoquista o un sádico vemos que necesitan del dolor para la obtención del placer. ¿Cómo puede ser entonces que existiendo dolor aparezca el placer? Placer y dolor están unidos debido ya que ambos utilizan las

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mismas vías o caminos para sentirse y manifestarse, es decir, a partir de una estímulo percibido por las terminaciones nerviosas conducido hasta el cerebro a través de la médula espinal. Ante una intensidad igual de dolor y placer, el dolor siempre será más dominante que el placer. Así, un masoquista obtiene más placer que dolor al exponerse a los estímulos dolorosos y a una situación vejatoria o humillante que dañe su integridad. Si el placer obtuviese a través de esa conducta fuese de una intensidad menor o de igual intensidad que el dolor sufrido, el sujeto evitaría la conducta ya que primaría la necesidad de garantizar la supervivencia. Ejemplos de conductas que son dañinas y a su vez producen placer son más comunes de lo que pensamos y estamos rodeados constantemente de ellas. Un caso claro es el del fumador, obtiene un placer con el consumo de nicotina, a la vez que es consciente de que se está produciendo un daño a largo plazo. La diferencia estriba en que la percepción del estímulo doloroso no se produce en el mismo momento en el que da una calada a su pitillo, sino que se trata de un proceso acumulativo. Una conducta similar la tendríamos en el consumo continuado de bebidas alcohólicas, el seguimiento de una dieta desequilibrada…

Prevención como estrategia social Los tiempos modernos, los presentes, se caracterizan por su intensa medicalización, es decir, por la extensión del dominio de la medicina más allá de los campos que hasta mediados del siglo XX se circunscribía. Tengamos presentes que medicina y religión, tradicionalmente,

han

estado

profundamente

relacionados.

progresiva

secularización del conocimiento médico le ha permitido extender su práctica y ciencia a otros ámbitos como la genética, la

dietética, la drogadicción y las

adicciones…pasando a formar parte de la práctica médica. La extensión de la medicina lleva consigo, al mismo tiempo, una ampliación del concepto de salud que ya no se limita a considerarlo como la ausencia de enfermedad, ya sea física o mental. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), si atendemos a

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lo expuesto en su preámbulo de constitución de 1946, entendemos por salud “el estado completo de bienestar físico, psíquico y social” al que cabría añadir también el bienestar ambiental. La definición establecida por la OMS ofrece una serie de elementos necesarios para la adecuada interrelación y proyección del individuo con la realidad en la que se inserta. El primero de los elementos, el bienestar físico, hace referencia al funcionamiento eficiente del propio cuerpo y de sus órganos. Bienestar físico implica que no se encuentran alteradas las capacidades perceptivas, es decir, el individuo es capaz de sentir y percibir los estímulos que le rodean y aquellos que el propio cuerpo le emite, sin por ello ver alterada en ningún momento su conciencia debido a un mal funcionamiento o a la existencia de un daño. Un segundo elemento es el bienestar psíquico o psicológico. Nuestra psique está realizando continuamente proyecciones de nuestro Yo hacia la realidad que nos envuelve así como trata de percibir y comprender de forma coherente y congruente esa misma realidad. Por ello, lograr el equilibrio adecuado ente mente y realidad es fundamental ya que es la capacidad psicológica del individuo la que lo sitúa en la realidad. Toda debe poseer la habilidad de elaborar continuamente un conjunto de significados coherentes y congruentes de la realidad que observa con respecto al resto de personas con las que comparte la vivencia de esa realidad. Vivir adecuadamente una realidad que es compartida con otros nos habla de bienestar social Un aspecto muy importante, introducido por las perspectivas ecologistas y ambientalista en la década de los setenta del siglo XX es la importancia del medio ambiente en el que se desarrolla la vida de cualquier persona. Así, para poder hablar de un estado completo de salud el individuo debe poder desarrollar su existencia en un entorno saludable que le permita poder mostrar y poner en juego todas sus capacidades sin que existan, en el ambiente, elementos que le dificulten, le impidan o dañen las habilidades que intenta poner en práctica. La medicina tiene como objetivo preservar la salud del individuo y con ello su identidad y la integridad de su Yo. Para lograrlo a lo largo de la historia ha ideado y

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descubierto múltiples técnicas que le permiten intervenir sobre la enfermedad cuando ésta ya se ha manifestado a nivel físico, con el fin de reducirla y eliminarla. Junto a estas técnicas la ciencia médica no para de incrementar su influencia en la sociedad, puesto que cada año, con el descubrimiento y aparición de nuevas enfermedades se ve obligada a una renovación e inversión constante de conocimiento y recursos. Esta inversión es posible únicamente porque la medicina es aceptada por la sociedad y además, se considera que sus costes deben ser asumidos por la sociedad en su conjunto, ya que todos los individuos que la integran en diferentes ocasiones a lo largo de su existencia tendrán que demandar su ayuda. La creciente medicalización de la sociedad se demuestra con el nacimiento y desarrollo de la prevención como estrategia para proteger la salud del individuo y de la sociedad. La palabra prevención siguiendo la definición aportada por la Real Academia Española de la Lengua hace referencia a la preparación y la disposición a realizar una acción determinada con el propósito de evitar un riesgo posible, preservando así el funcionamiento adecuado de alguna cosa que sirve para un fin. Prevenir implica anticipar unas posibles consecuencias, es un ejercicio continuo de predicción. Las instituciones médicas y otras instituciones sociales lanzan continuamente mensajes de tipo educativo a la población para intentar hacerla sensible a determinados mensajes que nuestro organismo o nuestro cuerpo pueda estar mandándonos. Por ejemplo, en las campañas de tráfico se nos advierte de la importancia de detener la marcha si durante la conducción percibimos que estamos fatigados si no queremos sufrir un accidente y con ello aumentar exponencialmente las probabilidades de sufrir un daño o lesión o incluso alcanzar la muerte. Los mensajes de este tipo nos muestran cómo afectaría la ejecución de una conducta peligrosa a la vivencia de la realidad no sólo de la vivencia del Yo, en el caso de sobrevivir a un accidente sino al mismo tiempo cómo el Yo y la identidad de las personas con las que estamos estrechamente vinculados se vería trastornada y con ello sus respectivos Yo así como la realidad hasta entonces vivida por todos y cada uno. La medicina actúa mandando mensajes de prevención educándonos para que nos tornemos sensibles ante ciertos mensajes que pueda emitirnos nuestro organismo que 39

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pueden ser una muestra de la presencia de una enfermedad que todavía no se ha manifestado, puesto que no nos ha alterado ni ha impedido la realización de nuestras rutinas, pero que pueden ser indicadores de la presencia de una enfermedad que se encuentra en estado latente. Desde la medicina se le lanza a las mujeres la importancia de hacerse revisiones periódicas para evitar el cáncer de mama y atender a la presencia de bultos en sus pechos, se advierte a la población de la conveniencia de prestar a la aparición de ciertas manchas en la piel que pueden ser síntoma de enfermedades cutáneas o de la presencia de un cáncer de piel… El acento que pone la sociedad en la importancia de realizar conductas preventivas trae consigo que el umbral de sensibilidad de la población al dolor y a cierta sintomatología disminuya considerablemente. La reducción de este umbral provocará que una mayor cantidad de población se reconozca como enferma y exigirá con ello verse sometida a control médico. Con la prevención, como vemos aumentan los costes sanitarios, no sólo de lanzar campañas informativas sino del progresivo aumento de la demanda de servicios sanitarios. Desde las campañas preventivas e informativas lanzadas por las instituciones sociales se hace especial incidencia en la puesta en práctica de conductas que minimicen la aparición de ciertas enfermedad, especialmente las enfermedades cardiovasculares que son las que mayor incidencia tienen en las sociedades modernas debido al estilo de vida urbano, sedentario y generador de procesos continuados de estrés psíquico a los que nos hayamos expuestos, así como la elevada presencia en la dieta de grasas animales. Las conductas que se prescriben desde las instituciones sociales consisten en llevar un estilo de vida saludable no solo a nivel individual sino también familiar y social, estas prácticas se integran dentro de la llamada educación para la salud que consiste en la puesta en práctica de procesos de enseñanza-aprendizaje que permitan la adquisición y práctica de conductas saludables dificultando la presencia y puesta en práctica de factores de riesgo para la salud. Desde las instituciones se promueve un estilo de vida caracterizado por el seguimiento de una dieta equilibrada rica en vegetales, la instrucción en conductas que ayuden a enfrentarse de forma adecuada a situaciones 40

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estresantes, el seguimiento de unas determinadas pautas de higiene, la realización de ejercicio físico, poner en práctica una personalidad saludable. Uno de las recomendaciones más habituales que se realiza desde las instituciones que tratan de velar por nuestra salud y para tratar el dolor es la realización de forma regular de algún ejercicio físico. El ejercicio físico es un movimiento repetido y regular de nuestro cuerpo que contribuye a recuperar la salud y a conservarla. Gracias al ejercicio físico se activan sustancias químicas generadas por el propio cuerpo que funcionan como analgésicos y que afloran sensaciones placenteras puesto que al aumentarse el riego sanguíneo se segrega serotonina y endorfinas que ayudan a mitigar el dolor y a sentir placer. Como vemos el ejercicio físico es muy beneficioso ya que contribuye a prevenir la aparición de enfermedades como las de tipo cardiovascular, previene la aparición de problemas cardíacos y el sobrepeso… Los beneficios que aporta el ejercicio físico son numerosos ya que con su realización mejoramos el tono muscular, contribuye a conciliar el sueño, aumenta la autoestima, ayuda a tolerar y manejar situaciones de estrés ya que disminuye la tensión, es una vía de socialización… Si bien como vemos el ejercicio físico aporta numerosos beneficios y es una práctica muy recomendable para nuestra salud, hay quienes hacen de ella no ya una práctica preventiva, sino que la transforman en su contrario, en una práctica de riesgo al no practicarla con mesura y de una forma equilibrada. Desde comienzos del siglo XXI una actividad está teniendo un espectacular aumento en el número de practicantes y la cantidad de eventos, artículos, publicaciones y productos específicamente dirigidos como es la práctica del Maratón. El Maratón es una carrera a pie que recrea la distancia (42Km) recorrida por Filípides , un soldado griego, desde Maratón hasta Atenas para anunciar la victoria en una batalla por parte del ejército de griego frente al ejército persa tenida lugar en tiempos de la antigua Grecia. Resulta curioso su progresivo aumento ya que la práctica de esta disciplina implica asumir, durante su desarrollo que se va a soportar dolor ya que se expone al cuerpo un esfuerzo físico muy intenso que implica, durante su realización la aparición de mensajes dolorosos debido a la presencia de daños y lesiones. Aún así, los

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participantes en la prueba obvian el mensaje que les emite el cuerpo y perseveran en su carrera hasta alcanzar la línea de meta.

Toda carrera a pie lleva aparejado con ella un alto índice de lesiones, y más aún si la práctica de la misma se hace de manera habitual. Esta exigencia de la práctica regular de la disciplina en los maratonianos es requisito indispensable para poder encarar la prueba con suficientes garantías de éxito. A mayor exposición a la carrera a pie las probabilidades de sufrir una lesión aumentan, es más, según algunos estudios el 80% de los corredores habituales se lesiona, al menos, una vez al año. Correr exige ejercer una fuerte presión sobre las piernas, en cada pisada la pierna que apoya en el suelo recibe un impacto superior al doble del peso corporal. La magnitud del impacto y de la presión ejercida conlleva el riesgo de sufrir daños en cartílagos, músculos, tendones y ligamentos no sólo de las piernas, sino también en la espalda que se encarga también de absorber gran cantidad del impacto. Si tenemos en cuenta la cantidad de pisadas que realiza un corredor durante el Maratón descubriríamos que para recorrer esa distancia habrá expuesto a su cuerpo al impacto de dos veces su peso corporal aproximadamente en unas 38.000 ocasiones. Podemos entonces concluir que la práctica de una carrera de larga distancia es una amenaza a la integridad física ya que supone exponer al cuerpo a un esfuerzo físico muy intenso y para el que se carece de la suficiente energía acumulada

en el

organismo como para hacerle frente, así como una amenaza constante a sus articulaciones inferiores, especialmente para la rodilla y el tobillo.

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Pero la práctica del Maratón no es sólo exposición a un daño físico, sino que ineludiblemente se produce también un ataque al Yo, a la propia identidad, se trata de un ejercicio que cuestiona lo que uno es y que puede llevar a la transformación, al refuerzo o la desaparición del Yo que se era en la línea de salida. Los maratonianos ponen en entredicho las relaciones entre el Yo y el cuerpo, es un intento de descubrimiento de la capacidad de sufrimiento del individuo. Pese a todo esto el espectacular aumento del número de participantes en esta prueba lleva a plantearnos la pregunta de cuáles son las motivaciones que subyacen a estas personas para realizar semejante esfuerzo. Pregunta que da pié a la búsqueda y al intento de descubrimiento de cuál será el placer esperado y obtenido en su realización que conlleva el uso de diferentes estrategias para soportar el dolor que aparece y cuándo éstas son puestas en prácticas.