de abundante tejido óseo córtico-esponjoso. Caso clínico. Hombre de 30 años, que dos años antes sufre accidente de tránsito, presentando una herida compleja de labio inferior y desinserción de mucosa de piso de boca; en el polo óseo una fractura Lefort 1, y múltiples fracturas mandibulares bilaterales con conminución y pérdida de sustancia (Imagen 1). Al ingreso se realizó traqueostomía, exploración, limpieza quirúrgica y reposicionamiento de partes blandas. Cinco días después se realizó reducción y osteosíntesis de maxilar superior, y a nivel mandibular estabilización con 2 placas de mandíbula de Vitalio sistema2.7. A los dos años se evidencia mordida abierta derecha y radiológicamente un defecto óseo en hemimandibula izquierda (Imagen 2). En esta oportunidad se realiza debridamiento, se retira el material de osteosíntesis mandibular, se estabiliza con placa de reconstrucción de titanio sistema2.4 (AO) y se realiza injerto de esponjosa compactada de tibia (Imagen 3). El paciente presentó buena evolución. A las 8 semanas, se evidencia osteointegración del injerto (Imagen 4). Discusión Se define la seudoartrosis o unión fibrosa como la ausencia de consolidación ósea cuatro meses luego de la fractura1, situación que persiste indefinidamente de no mediar tratamiento2. Puede llegar a ser invalidante, con complicaciones infecciosas, y repercusión sobre la alimentación, fonación y la comunicación; puede generar alteraciones morfológicas y requerir tratamientos prolongados. Su incidencia es entre 2,8 y 3 2% de las fracturas mandibulares2. La seudoartrosis está determinada por una falla en el mecanismo de consolidación, que sobreviene cuando un exceso de carga mecánica a nivel del trazo vence la tolerancia del callo óseo o del sistema de fijación, determinando movilidad interfragmentaria de entidad tal que impide la consolidación ósea3. Clínicamente, se manifiesta con dolor, alteración oclusal, infección, o deformidad facial; radiológicamente: sector radiolúcido entre los fragmentos. Se reconocen factores de riesgo dependientes del paciente: mal estado general, enfermedad periodontal, edentulismo, adicciones, falta adherencia al tratamiento; del tipo de fractura: múltiple, conminuta, con pérdida de sustancia ósea y desperiostización, y del tratamiento: retraso del mismo, ausencia de antibióticoterapia, incorrecta estabilización2,3. Los principios básicos de tratamiento son eliminar el tejido desvitalizado, infectado, y cuerpos extraños contaminados; obtener hueso vital y un lecho sano; lograr la estabilidad ósea y restablecimiento anatómico-funcional mandibular, restituyendo de ser necesario tejido óseo , según cada paciente y sus requerimientos3,4. Los principios clásicos del tratamiento consistían
en convertir la seudoartrosis infectada en aséptica, mediante antibióticoterapia, secuestrectomía, remoción del material de osteosíntesis, y bloqueo intermaxilar. Resuelto el proceso infeccioso restablecían los planos de cobertura, y tras 6 a 12 meses, se trataba el polo óseo: resección del sector de seudoartrosis y estabilización ósea, con o sin aporte de tejido óseo4. Pero la infección no se resuelve en presencia movilidad de los cabos óseos, y por otra parte, el hueso no consolida en un lecho con infección. Actualmente, los principios terapéuticos se basan en el tratamiento en un único tiempo quirúrgico, corrigiendo todos los factores etiopatogénicos: resolución del proceso infeccioso con remoción de todo el tejido desvitalizado (óseo, dentario y partes blandas, obteniendo hueso vital, y un lecho bien vascularizado); la osteosíntesis puede mantenerse o no. A nivel óseo restablecer estabilidad y continuidad: la estabilidad minimiza el proceso inflamatorio favoreciendo la reparación tisular y resolución de la infección, y la continuidad mandibular, con o sin aporte óseo, para recuperar función y forma4. Se destaca el concepto de introducir la menor cantidad necesaria de cuerpos extraños. Para la fijación, la osteosíntesis estable interna genera mayor estabilidad. Los montajes de Titanio con sistema de bloqueo interno son ideales por no compartir cargas con hueso patológico ni el injerto, de utilizarlo, optimizando la osificación. El balance intraoperatorio determinará la indicación de aportar hueso. Los requisitos del injerto óseo son estabilidad del foco, aislamiento de la cavidad oral, y un lecho vital, no necesariamente libre de infección, puesto que incluso el injerto ayuda a combatir el proceso infeccioso4. En cuanto a la oportunidad, conviene realizar el injerto en un único procedimiento junto con el debridamiento y estabilización, requiriendo menos actos quirúrgicos y logrando una recuperación más pronta del paciente4. La elección del hueso dador y tipo de injerto se basa en el tamaño del defecto, los requerimientos funcionales, la morbilidad generada, y el estado general del paciente. Como ventajas, el injerto de esponjosa se vasculariza precozmente, logra la reparación anatómica del defecto al compactar el hueso, puede incrementar el volumen y logra mayor solidez por aposición de hueso nuevo, entre otras2,4,5 (Tabla 1). El injerto de esponjosa tibial es una fuente importante, con baja morbilidad. Las ventajas son su abundante disponibilidad, y trabajar en 2 equipos, acortando tiempo operatorio (Tabla 2). Conclusión La seudoartrosis de mandíbula es un tema complejo, de importante repercusión. Deben extremarse las medidas preventivas, e instaurar un tratamiento precoz. El ideal es el tratamiento en un único tiempo quirúrgico mediante limpieza del foco patológico y estabilización mandibular; con aporte de hueso que favorece la consolidación. Es una patología que requiere el seguimiento a largo plazo y cooperación absoluta del paciente.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
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