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Sociedades e Departamentos / Presidentes

Associação Catarinense de Medicina Diretoria 2002/2005 Presidente Viriato João Leal da Cunha Vice-Presidente Genoir Simoni Secretário Geral Luciano Nascimento Saporiti Diretor Administrativo Luiz Carlos Giuliano Diretor Financeiro Sérgio Felipe Pisani Muller Diretor do Departamento de Convênios Ubiratan Cunha Barbosa Diretor Científico Maurício José Lopes Pereima Diretor de Patrimônio Dorival Antônio Vitorello Diretora Sócio-Cultural Sílvia Maria Schmidt Diretora de Comunicação Eliane Vieira de Araújo Diretor de Previdência e Assistência Waldemar de Souza Júnior Diretor de Esportes Luiz Alberto Nunes Diretor de Publicações Científicas Armando José D’Acampora Diretor de Defesa de Classe Carlos Alberto Pierri Vice Distritais Extremo-Oeste Luiz Fernando Granzotto Norte Marcos Scheidemantel Planalto Fernando Luiz Pagliosa Sul Mirna Iris Felippe Zille Vale do Itajaí Sérgio Marcos Meira Centro-Oeste Luiz Antônio Deczka Delegados junto à AMB Carlos Gilberto Crippa Elcio Luiz Bonamigo Jorge Abi Saab Neto Luiz Carlos Espindola Marcos Fernando Ferreira Subtil Oscar Antônio Defonso Osmar Guzatti Filho Remaclo Fischer Júnior Sergio Marcos Meira Théo Fernando Bub

Associação Catarinense de Medicina do Trabalho Dr. Dalton Nuernberg Associação Catarinense de Psiquiatria Dr. João Ernani Leal Associação Médica Homeopática de Santa Catarina Dra. Hayde Haviaras da Silva Sociedade de Anestesiologia de Santa Catarina Maria Anita Costa Spindola Bez Batti Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia - Regional de Santa Catarina Dr. Paulo Ferreira Lima Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular Gestão 2002/2003 José Carlos Cassou Sociedade Brasileira de Clínica Médica - Regional Santa Catarina Carlos Roberto Seara Filho Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - Regional Santa Catarina Dra. Marisa Helena César Coral Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia - Secção Santa Catarina Dr. Vanir Cardoso Sociedade Brasileira de Mastologia - Regional Santa Catarina Carlos Gilberto Crippa Sociedade Brasileira de Medicina Legal - Regional de Santa Catarina Antonio Schmidt de Oliveira Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia Regional Santa Catarina Luiz Fernando Sommacal Sociedade Catarinense de Cardiologia Jamil Cherem Schneider Sociedade Catarinense de Cirurgia Pediátrica Dr. Edevard José Araújo Sociedade Catarinense de Cirurgia Plástica Dr. Marco Antonio Cavalcanti Sociedade Catarinense de Dermatologia Dr. Vicente Pacheco de Oliveira Sociedade Catarinense de Gastroenterologia Osni Eduardo Camargo Regis Sociedade Catarinense de Infectologia Dra. Silvia Cristina de Carvalho Flores Sociedade Catarinense de Medicina do Esporte Dr. Artur Haddad Herdy Sociedade Catarinense de Medicina Física e Reabilitação Dr. César Augusto Costa Palma Sociedade Catarinense de Nefrologia Luis Freyesleben Ferreira Sociedade Catarinense de Neurocirurgia Dr. Luiz Otavio de Castro Meirelles Sociedade Catarinense de Oftalmologia Dr. Fernando Fonseca Botelho Sociedade Catarinense de Ortopedia e Traumatologia Dr. José Francisco Bernardes Sociedade Catarinense de Pediatria Remaclo Fischer Junior Sociedade Catarinense de Radiologia Oscar Antonio Defonso Sociedade Catarinense de Reumatologia Dra. Maria Amazile Ferreira Toscano Sociedade Catarinense de Terapia Intensiva Dr. Milton Caldeira Filho Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia de Santa Catarina Dr. Alberto Trapani Júnior Sociedade de Pneumologia e Tisiologia de Santa Catarina Antonio César Cavallazzi Sociedade Médica de Acupuntura de Santa Catarina Otávio Augusto Pereira Departamento de Cancerologia Homero Garofallis Ribeiro Departamento de Cirurgia Wilmar de Athayde Gerent Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço Alvin Laemmel Departamento de Hematologia e Hemoterapia Mary Anne Golino de F. Taves Departamento de Medicina do Tráfego Guilherme Guerreiro da Fonseca Departamento de Neurofisiologia Clínica Suzana Costa Nunes Machado Departamento de Neurofisiologia Clínica Ylmar Correa Neto Departamento de Neurologia Luiz Carlos Coral Departamento de Otorrinolaringologia/Bronco Paulo Roberto Crespi Departamento de Patologia João Péricles da Silva Júnior Departamento de Perícias Médicas Jason Luiz Medeiros dos Santos Departamento de Transplante Elcio Silva Departamento de Urologia Waltamir Horn Hulse Departamento de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Carlos Alberto Justo da Silva

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

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Associação Catarinense de Medicina Presidente das Regionais Araranguá Dr. Jorge Luis Beluco Balneário Camboriú Jaú Noé Gaya Blumenau Dr. Waldemaro José Ferreira Brusque Dr. Laércio Cadore Caçador Dr. Airton José Aguiar Canoinhas Dr. Luiz Henrique Ferraresi Chapecó Dr. Carlos Afonso Rossi Tirapelle Concórdia Dr. Aristeu Dias Diniz Criciúma Dr. Leandro Avany Nunes Curitibanos Dr. Riscala M. Fadel Florianópolis Dr. Viriato João Leal da Cunha Indaial Dr. Roberto Amorim Moreira Itajaí Dr. Joel Antonio Bernhardt Jaraguá do Sul Dr. Antonio Carlos Scaramello Joaçaba Nilson Fernando Dorl Joinville Dr. Hudson Gonçalves Carpes Lages Dr. Horácio de Oliveira Filho Laguna Dra. Sildja Correa de C. Silvestre Rio do Sul Dr. André Marques Vieira São Bento do Sul Dr. Paulo Sérgio dos Santos São José Dr. Geraldo Swiech São Lourenço D’Oeste Dr. Gerson Pécora da Silva São Miguel D’Oeste Dr. Antonio Paim de Oliveira Taio Dr. Mario Yoshio Yoshino Tubarão Dra. Márcia Regina Pereira Videira Dr. Nelson de Oliveira Junior Xanxere Dr. Claudio Antonio Briese

II

Diretoria Nacional Presidente Luiz Carlos Celi Garcia Secretário Helton Traber de Castilho Tesoureiro Walter Soares Pinto 1º Vice-presidente Carlos Alberto Jaimovich 2º Vice-presidente Geraldo Torreão de Sá Secretário adjunto Arnaldo Lobo Miró Tesoureiro adjunto Milton Vianna de Castro Diretor do DEC Alexis Pacheco Diretoria Executiva Presidente Marco Antônio Cavalcanti - SC Vice - presidente José Carlos de Miranda - PR Vice - presidente Mauro Fernando da Silva Deós - RS Secretário Geral Osvaldo Pereira Filho Tesoureiro Marcelo Azevedo Comissão Científica e de Imprensa Presidente Rodrigo d’eça Neves Membros João Francisco do Vale Pereira Alfredo Spautz Granemann Comissão de Patrimônio Presidente Evandro Luiz Dimitri Parente Membros Egídio Martorano Filho Izaltino Vargas da Silva Manoel Maria Barcelos da Rosa Enio Zimmermann Comissão de Recepção e Transporte Valmor Filpo Membros André Paulo Nemetz Luiz Ingleto José Henrique Schweder Edson Laersch Comissão de Projeção Presidente Carlos Casagrande Membros Rogério Schutzler Gomes Waldir Antonio Zuco Kátia Mello Gerent Comissão Social Presidente Ibere Condeixa Membros Claudio Fernandes Nogueira Laércio Cadoré Tereza Cristina Dalla Costa CORPO EDITORIAL ESPECÍFICO DESTE SUPLEMENTO 01 DO VOLUME 32 - 2003 EDITOR: Prof. Jorge BINS ELY - MD - PhD CO-EDITORES: Dra. Stella Crescente ABDALLA-MD Zulmar Accioli de VASCONCELOS - MD - PhD Paulo Roberto da Silva MENDES - MD - MSc Prof. Armando José D’ACAMPORA - MD - PhD

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

20 ANOS DEPOIS Ia Jornada SulBrasileira em Florianópolis - 1984 IIa Jornada SulBrasileira em Curitiba.- 1985 IIIa Jornada SulBrasileira em Porto Alegre - 1986 IVa Jornada SulBrasileira em Foz do Iguaçu - 1987 Va Jornada SulBrasileira em Florianópolis - 1988 VIa Jornada SulBrasileira em Porto Alegre - 1989 VIIa Jornada SulBrasileira em Curitiba - 1990 VIIIa Jornada SulBrasileira em Itapema - 1991 IXa Jornada SulBrasileira em Gramado - 1993 Xa Jornada SulBrasileira em Florianópolis - 1994 XIa Jornada SulBrasileira em Curitiba - 1995 XIIa Jornada SulBrasileira em Porto Alegre - 1996 XIIIa Jornada SulBrasileira em Florianópolis - 1997 XIVa Jornada SulBrasileira em Curitiba - 1998 XVa Jornada SulBrasileira em Gramado - 1999 XVIa Jornada SulBrasileira em Florianópolis - 2000 XVIIa Jornada SulBrasileira em Curitiba - 2001 XVIIIa Jornada SulBrasileira em Gramado - 2002 XIXa Jornada SulBrasileira em Blumenau – 2003 Nesta XIXa edição da Jornada SulBrasileira de Cirurgia Plástica – que deveria ser a XXa, não fosse a interrupção em 1992 - mantivemos a tradição do Curso Internacional de Microcirurgia e introduzimos algumas novidades: IIo Encontro Internacional de Residentes (contando com a presença maciça da turma do Uruguai); Ia Reunião do Capítulo de Mama da SBCP; Workshop Botox®; Workshop Juvéderm® e Painel Dirigido: “Revivendo e Confessando”. Neste último, convidamos colegas que publicaram artigos, há 20 anos, no Anais de 1984, e agora fazem seus comentários aos participantes. Nossos homenageados nacionais, Dr. Jorge Miguel Psillakis e Dr. Juarez Moraes Avelar, e nosso homenageado local, Dr. João Francisco do Valle Pereira, são testemunhas oculares destes 20 anos de evolução, da cirurgia plástica catarinense. Tanto a programação científica quanto a social foram esmeradamente programadas pelas comissões – coordenadas, respectivamente, pelo Dr. Rodrigo d’Eça Neves e Dr. Iberê Pires Condeixa – visando proporcionar, o possível e o impossível, aos participantes da Jornada - “Jornalistas”... A pujança dos Temas Livres ficou impressionante: 94 trabalhos publicados, cuidadosamente revisados pela Comissão de Editoração, em especial pela Dra. Stella Crescenti Abdalla, auxiliada pelos residentes Dra. Graziela Schmitz Bonin e Dr. Luis Gustavo Ferreira da Silva. Os agradecimentos são tantos, que certamente, esqueceremos alguém. De qualquer forma, fica o nosso muito obrigado a todos que colaboraram neste evento, em particular à Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)/Hospital Universitário (HU) – Serviço de Cirurgia Plástica; ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq); à Diretoria Nacional da SBCP – Presidente Dr. Luiz Carlos Celi Garcia, Secretário Dr. Helton Trabe de Castilho, Tesoureiro Dr. Walter Soares Pinto e Diretor do DEC Dr. Aléxis Lemos Pacheco; à Diretoria Regional da SBCP(SC) – Presidente Dr. Marco Antônio Cavalcanti, Secretário Dr. Marcelo Azevedo Silva e Tesoureiro Dr. Osvaldo João Pereira Filho; à Associação Catarinense de Medicina (ACM)/Departamento de Cirurgia Plástica; ao Conselho Regional de Medicina de Santa Catarina (CREMESC); à Associação Médica Brasileira (AMB) e ao Conselho Federal de Medicina (CFM). Não poderíamos deixar de agradecer à diretoria executiva: Dr. Marco Antônio Cavalcanti – Presidente Regional da Jornada; Dr. José Carlos de Miranda (PR) e Dr. Mauro Fernando da Silva Deos (RS) – Vice-Presidentes. O grupo de Cirurgiões Plásticos Catarinenses muito se orgulha de suas publicações, efetuadas em Floripa, tanto presenciais (em papel - editados pela M.Darwin Editor Gráfico®), quanto virtuais (CD’s da Próxima Digital®), cujas capas encontram-se na contra-capa desta revista. Também devemos citar que o CD (Anais) do Congresso Brasileiro de 2003 – em Fortaleza - será por nós editado. Blumenau é pura Alemanha, da hospitalidade ao Chopp, passando pela culinária típica. Esperamos, que esta XIXa Jornada SulBrasileira de Cirurgia Plástica seja inesquecível!!! Auf Wiedersehen Gute Winde binsely@hu.ufsc.br

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Jorge BINS-ELY - Editor III

DO PRESIDENTE DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA Mais uma vez os arquivos catarinenses de medicina abrem suas paginas para publicação dos temas livres apresentados em uma Jornada Cientifica de nossa Sociedade. Desta vez para as publicações da XIX Jornada Sul Brasileira de Cirurgia Plástica. Por tratar-se de uma publicação altamente qualificada e por isso indexada, entendemos que estamos promovendo uma grande valorização de nossos trabalhos ao vincularmos os mesmos através dela. Ao Presidente da Associação Catarinense de Medicina e ao Editor dos Arquivos Catarinenses de Medicina, queremos agradecer essa valiosa oportunidade. Aos nossos colegas da Diretoria da Regional de Santa Catarina, Dr. Marco Antonio Cavalcante – Presidente, Dr. Marcelo Azevedo da Silva – Secretario, Dr. Oswaldo João Pereira Filho – Tesoureiro, bem como o Dr. Rodrigo D’eça Neves e ao Dr. Jorge Bins Ely e a todos que participaram dos diferentes setores de organização, desejamos deixar registrado efusivos parabéns pelo brilho que estão dando a XIX Jornada Sul Brasileira de Cirurgia Plástica. A primorosa organização vem acompanhada de uma Programação Cientifica da mais alta qualificação escolhida pelos colegas catarinenses e referendada pelo DEC na pessoa do seu Diretor Dr. Aléxis Lemos Pacheco. É importante registrar, também, a participação das Diretorias do Paraná e do Rio Grande do Sul na concepção dos princípios que nortearam a formatação deste importante evento que ocorrerá no inicio do mês de Maio em Blumenau.

Luíz Carlos Celi Garcia

DO PRESIDENTE DA REGIONAL DE SANTA CATARINA Neste maio de 2003, coube a nós a presidência da 19° Jornada Sul - Brasileira de cirurgia Plástica, evento oficial da SBCP. O programa científico, foi muito bem elaborado graças a colaboração dos colégas que compõe a comissão científica e o sucesso da jornada, está garantido graças ao apoio de todos os cirurgiões plásticos da região sul e de outros estados que prontamente acolheram nossoconvite. Nosso agradecimento também aos colegas que compõe esta regional e que nos ajudam na elaboração de nossa jornada. A Diretoria da Nacional, representada pelo nosso presidente Dr. luiz Carlos Celi Garcia, que nos apoio desde os inícios dos trabalhos e ao diretor do Departamento de Eventos Científicos, Dr. Alexis Lemos Pacheco, nosso agradecimento especial pela orientação e compreenção nos momentos difíceis. Como já é tradição, a SBCP - Regional SC, está editando ao Anais da jornada dentro dos Arquivos Catarinenses de Medicina, indexando os trabalhos aceitos ao IMLA, com isto permitimos que todos od colegas com produção científica, possam mostrar ao meio médico a sua capacidade. E o melhor é que tudo ocorrerá nesta pecular cidade de Blumenau, dentro do belo “Vale Europeu” de Santa Catarina. Auf Wiedersehen !!! Marco Antônio Cavalcanti

DO PRESIDENTE DA COMISSÃO CIENTÍFICA AMIGOS O fato de ter chegado à Santa Catarina em março de 1971, retornando da residência médica no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, deixou-me na condição de primeiro cirurgião plástico do estado. Tivemos como compromisso, tornar a cirurgia plástica catarinense acreditada. Assim iniciamos esta luta que pretendemos parar unicamente quando a saúde não permitir mais. Este privilégio histórico, tem nos delegado funções de destaque em vários momentos da nossa vida profissional. Agradeço à história e aos que a escreveram por esta glória. Ninguém consegue nada sozinho, até mesmo que seja por um monólogo o artista necessita do aplauso da platéia. Acreditamos que a nossa publicação será outro passo na construção da história científica da cirurgia plástica brasileira e a primeira do século XXI. É mais uma ação catarinense que a todos gratifica. Nosso esforço adicional foi dirigido para o II Encontro Internacional de Residentes de Cirurgia Plástica, tendo sido em Gramado – RS, junho de 2002 que iniciou esta atividade no país. Desejamos um belo evento para todos nós. Rodrigo d’Eça Neves

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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

« NACIONAL » Titular da Sociedade Brasileira De Cirurgia Plástica Membro das Sociedades de Cirurgia Plástica de 12 países. Professor da Universidade de São Paulo e da Faculdade de Medicina de Londrina; publicou inúmeros trabalhos científicos em revistas médicas brasileiras e estrangeiras. Defendeu e orientou diversas teses de Doutoramento. Introduziu na América Latina , as técnicas de Cirurgia Craniomaxilofacial, a partir de 1970. Concurso para Docência Livre em 1972 , tendo sido aprovado com distinção. Criou um Serviço de Cirurgia Plástica no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Publicou 38 trabalhos originais em Revistas Médicas, nacionais e internacionais. Publicou dois livros de Cirurgia Plástica. Escreveu 42 capítulos de livros. Recebeu o título “Distinguished Professor” de Universidade de norte americana. Professor de Cirurgia Plástica , nos Estados Unidos de 1986 a 1990, tendo organizado o Serviço de Ensino da Especialidade. Fez demonstrações cirúrgicas pelos vários Serviços nos Estados Unidos, Europa e Ásia. Publicou nove capítulos de livros, sendo sete no Brasil e exterior. Consolidou a sua técnica de Ritidoplastia , que revolucionou a Cirurgia do Rejuvenescimento facial. Professor Convidado, no Brasil e onze no exterior. Publicou ainda 34 capítulos de livros sendo 8 em livros publicados no Brasil e 31 no exterior. Publicou três livros, sendo um editado no Brasil e dois nos Estados Unidos. Homenageado por mais de 21 sociedades no Brasil e exterior . Jorge Psillakis

« NACIONAL » Professor de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Sociedade (ISAPS). Membro da Academia de Medicina de São Paulo – 1990. Presidente da Sociedade Brasileira Cirurgia Plástica (SBCP) - 86/87 e 90/91. Diretor Defesa Profissional Associação Paulista de Medicina (APM) – 90/91. 1ºSecretário e 2º Tesoureiro (AMB) – 1993/1995. Membro da “International Society os Aesthetic Plastic Surgery” - 1976. Membro do “Pan Pacific Surgical Association” - 1978. Membro Honorário da Associação de Cirurgiões Plásticos de Israel - 1977. ·Membro Ativo da “International Society of Surgical Body Sculpturing and Lipolysis” - 1984. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - 1977. Membro da Associação Americana para o Desenvolvimento da Ciência. Autor e editor dos vários anais e livros, destacando-se: Anais: Abdominoplastia – 1982; Contorno Facial – 1983. Lipoaspiração – com Prof. Yves Gèrard Illouz – 1986. Livros: Cirurgia Plástica da Infância – Vols. I e II – 1989. Historia CiênciaYArte em Cirurgia Estética – com Prof. E. Malbec - 1990. Anestesia Loco-Regional em Cirurgia Estética – 1993. Ensino da Cirurgia Plástica nas Faculdades de Medicina – 1994. Creation of the Auricle - 1977. Cirurgia Plástica Obrigação de Meio e Não Obrigação de Fim ou de Resultado - 2000. Contribuições à Cirurgia Plástica. Abdominoplasty Without panniculus undermining and resection. Juarez Avelar

« REGIONAL » Médico diplomado pela Faculdade de Medicina, da Universidade Federal de Santa Catarina, em 1968. Estágio no serviço de cirurgia geral, do Hospital dos servidores do estado de Santa Catarina (Hospital Governador Celso Ramos, da funçâo hospitalar catarinense) de janeiro de 1969 à janeiro de 1970. Estágio no Hospital Naval de Florianópolis, Santa Catarina, de janeiro de 1969 à janeiro de 1970, desempenhado as funçôes de assistente no serviço de clínica cirúrgica. Pós-graduado na especialidade de cirúrgia plástica e reconstrutora. Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, no serviço do Prof. Ivo Pitanguy,no período de 1970 à 1972. Estágio na Cronin and Brauer clinic association em Houston Texas, em janeiro/fevereiro de 1973. Estágio na New York University Medical Center, serviço do Prof. Converse,em fevereiro de 1973. Médico residente na 38º enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa da misericórdia do Rio de Janeiro, serviço de cirurgia plástica e reconstrutora do prof. Ivo Pitanguy, durante 1970. Membro titular da Sociedade Brasileira e Latino-Americana de cirurgia plástica. Membro da Sociedade Internacional de Cirurgia Estética. Chefe do serviço de cirurgia plástica do Hospital Infantil Joana de Gusmão. Atual vice-presidente da associação dos ex-alunos do Prof. Ivo Pitanguy. Proprietário da Clínica de Cirurgia Plástica Valle Pereira, Florianópolis. João Francisco do Vale Ferreira

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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

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ÍNDICE 01 EXPANSÃO PRÉVIA EM TECIDO MAMÁRIO COM SEQÜELA DE QUEIMADURA, PARA MAMO-PLASTIA DE AUMENTO: RELATO DE CASO – Leandro Fuchs; Henrique J Suksteris; Rosa M. Blotta. 02 RETALHO AURICULAR POSTERIOR PARA RECONSTRUÇÃO DE ORELHA: RELATO DE CASO - Leandro Fuchs; Henrique J Suksteris; Rosa M. Blotta. 03 CIRURGIA ONCOLOGICA CRANIO-FACIAL - USO ESTÉTICO DE RETALHOS E ENXERTOS - Athos Greco Júnior; Leandro Fuchs; Wellington Gemelli Santos. 04 FIXAÇÃO COM PARAFUSOS ABSORVÍVEIS NO TRATAMENTO DA REGIÃO FRONTAL COM VIDEOENDOSCOPIA – Vinicius Julio Camargo; Javier De Benito. 05 ESTUDO MORFOLÓGICO DA REGENERAÇÃO AXONIAL NA SÍNTESE TERMINOLATERAL DE NERVO PERIFÉRICO DE RATOS COM ADESIVO DE FIBRINA E MICROSUTURA – Susana Fabíola Mueller; Murched Omar Taha; Djalma José Fagundes; Yara Juliano. 06 EFEITO DA ESTREPTOQUINASE E ALOPURINOL EM UM MODELO DE REIMPLAMTE DE MEMBRO APÓS ISQUEMIA QUENTE: ESTUDO EXPERIMENTAL EM RATOS – Dimas André Milcheski; Klaus Werner Fels; Hugo Alberto Nakamoto; José Carlos Faes; Marcus Castro Ferreira. 07 AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DA SENSIBILIDADE CUTÂNEA DO ABDOME APÓS ABDOMINOPLASTIA – Klaus Werner Fels; Dimas André Milcheski; Marcelo Cunha; Gustavo Pinos Sturz; Leandro Rodrigues; Rolf Gemperli; Marcus Castro Ferreira. 08 DERMOLIPECTOMIAS DORSAIS ALTAS: TÉCNICA E RESULTADOS – Luiz Oscar Cheffe; Marcelo Recondo Cheffe. 09 DERMOLIPECTOMIAS BRAQUIAIS AMPLIADAS AO ANTEBRAÇO E TRONCO - INDICAÇÕES, TÉCNICA E RESULTADOS - Luiz Oscar Cheffe; Marcelo Recondo Cheffe. 10 ALGORITMO PARA A INDICAÇÃO DA ABORDAGEM NAS RINOPLASTIAS - Marcelo Cheffe; Luiz Oscar Cheffe. 11 RITIDOPLASTIA ASSOCIADA A RESURFACING FACIAL COM LASERS DE ERBIUM E CO2 COMBINADOS - Marcelo Cheffe; Luiz Oscar Cheffe. 12 ROTURA DEL LIGAMENTO COLATERAL CUBITAL DE LA ARTICULACIÓN METACAR-POFALÁNGICA DEL PULGAR: REPARACIÓN ANATÓMICA AISLADA O ASOCIADA A UN PROCEDIMENTO ACTIVO DE ESTABILIZACIÓN? – F L Barreira Macedo; A Chifflet. 13 DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL EM ÂNCORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – M A Grillo; F P Tenius; R Pianowski; R S Freitas; R Graf; G A O Cruz. 14 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM DIFERENTES ABORDAGENS DO RETALHO TRAM – Léo Doncatto; Carlos Ortega Plata; Rafael Milani; Pedro D Martins. 15 OTOPLASTIA PELA TECNICA COMBINADA STEMSTROMMUSTARDE-FURNAS. ANALISE DE 44 CASOS Carlos A Ortega Plata; Rafael A Milani; Leo Doncatto; Pedro A Da Motta ; Pedro D E Martins. 16 RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO ARÉOLOMAMILAR PELA TÉCNICA DO RETALHO RETANGULAR – A C Rechia; L Doncatto; P A M Martins; P D E Martins. 17 TUMORES CUTÂNEOS EM PACIENTES SUBMETIDOS A TRANSPLANTE RENAL NO HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUCRS: ESTUDO INICIAL – P P S Favalli; P F Pase; L F Salet; H C Degrazia; L F Doncatto; P D E Martins.

18 USO DA TÉCNICA DE DUFOURMENTEL PARA TRATAR GINECOMASTIA – C E Vélez; L Doncatto; P Martins. 19 PADRONIZAÇÃO DO TAMANHO MAMÁRIO ATRAVÉS DE MOLDES EXTERNOS MAMASIZE – Antonio Luiz Francalacci França; Carlos Augusto Villegas Schirinos; Mário Carlos Olmedo Scevola; Sônia Danilou Fachin; Priscila Ferreira França; Nalmin Canalli França. 20 ABORDAGEM RETROPAROTÍDEA: UMA NOVA OPÇÃO PARA O TRATAMENTO DAS FRATURAS DO CÔNDILO DA MANDÍBULA – Fernando Pundek Tenius; Gilvani Azor de Oliveira e Cruz; Marcos Artigas Grillo. 21 RECONSTRUÇÃO IMEDIATA PÓS-QUADRANTECTOMIA COM RETALHO MUSCULOFASCIOCUTÂNEO GRANDE DORSAL DESEPIDERMIZADO – Francisco José Fontenele Bezerra; Rosely Moraes Gonçalves de Moura. 22 DISTRAÇÃO ÓSSEA MANDIBULAR E ORTOPEDIA MANDÍBULO-MAXILAR – M P Vaccari-Mazzetti; L D L Mauro; D M F Martins; A P Passini; C T Kobata; M Rocco; R S Brock; C Labonia. 23 SÍNDROME DE GOLDENHAR - M P Vaccari-Mazzetti; D M F Martins; L D L Mauro; M Rocco; R S Brock; A P Passini; C T Kobata; C Labonia. 24 RINOPLASTIA ABERTA PARA TRATAMENTO DA PONTA NASAL EM CIRURGIAS PRIMÁRIAS – Marco Aurélio Regazzo. 25 RECONSTRUCCIÓN DE CARA SEGÚN LAS UNIDADES ESTÉTICAS – Andrés Saravia. 26 FASCITIS NECROTIZANTE POR MUCOR-MICOSIS – Boris Segal; Varinia Scanniello. 27 SISTEMA MUSCULO APONEURÓTICO SUPERFICIAL NASAL - Varinia Scanniello; Boris Segal; Virginia Giachero. 28 ANATOMIA QUIRURGICA DE LOS COLGAJOS AXIALES DE LA PLANTA DE PIE - Varinia Scanniello; Laura Borgno; Boris Segal. 29 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRECOZ EN OSTEOMIELITIS DE MANO POR MORDEDURAS HUMANAS – Silvia Verónica Morales Loulo; Varinia Scanniello. 30 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA GIGAN-TOMASTIA – R T Pianowski; M A Grillo; F P Tenius; A Mansur; A Loureiro; A A Bark; R S Freitas; R Graf; G A O Cruz. 31 NEUROFIBROMATOSE ( DOENÇA DE VON RECKLINGHAUSEN) RELATO DE CASO - G A O Cruz; R S Freitas; A E C Mansur;D C Kantor; A Gessner. 32 SÍNDROME DE PAI - CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E RELATO DE CASO - R S Freitas; S Gaia; L S Busato; R P X G M Barbosa; N Alonso. 33 MICROSSOMIA CRANIOFACIAL E PERDA AUDUTIVA: AVALIAÇÃO AUDIOMÉTRICA EM 15 CASOS - L S Busato; A K Groth; N Alonso: D T Gomes; R S Freitas. 34 RECONSTRUÇÃO DE ORELHA PÓS CONDRITE POR PIERCING:RELATO DE CASO - R S Freitas; S Gaia; A Loureiro; L S Busato. 35 MICROSSOMIA CRANIOFACIAL: EXPERIÊNCIA DE 105 CASOS EM 7 ANOS - R S Freitas; A E C Mansur; M A Grillo; R Graf; N Alonso; G A O Cruz. 36 INCLUSÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA POR VIA PERIMAMILAR - RELATO DE CASO – A A J Bark; R T Pianowski; A L R Loureiro; R M Graf; R S Freitas; G A O Cruz. 37 FRATURA DE ÓRBITA: CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO - Fernando Pundek Tenius; Álvaro Fagotti Filho; Marcos Artigas Grillo; Gilvani Azor de Oliveira e Cruz. 38 REJUVENESCIMENTO DO BRAÇO: SISTEMATIZAÇÃO DE TRATAMENTO – M Fischer; A Bark Jr; R Pianowski; A L R S Loureiro; R Freitas; G A O Cruz.

39 ESTUDO DE DOPPLER FLUXOMETRIA EM RETALHO DE ABDOMINOPLASTIA - M Fischer; Adel Bark Jr; A L R S Loureiro; R Pianowski; Ruth Graf; M A Grillo; M Furuta; G A O Cruz. 40 RINOSEPTOPLASTIA ABERTA PARA TRATAMENTO DE DEFORMIDADE NASAL NA FISSURA UNILATERAL – M A L Gamborgi; D T Pace; S Gaia; V P Mari; R G Pereira; C C Rogenski. 41 MAMAPLASTIA REDUTORA E MASTOPEXIA COM CICATRIZ VERTICAL E RETALHO DE PAREDE TORÁCICA – Ruth Graf; Luiz Roberto Reis de Araujo; Ronald Rippel; Lincoln Graça Neto; Daniele Tanuri Pace; Thomas Biggs. 42 AVALIAÇÃO DO PESO DE CARTILAGEM DESIDRATA E HIDRATA – Marco Antonio Gebran Dallegrave; Daniele Tanuri Pace; Alfredo Benjamim Duarte da Silva; Rogério Bittencourt. 43 ESTUDO COMPARATIVO EXPERIMENTAL NA FORMAÇÃO DE NEUROMAS: ANASTOMOSE EPINEURAL EM “LOOPING” COM FIO DE SUTURA E COLA DE FIBRINA – L S Busato; A K Groth; T S Busato; A B D Silva; R C Bittencourt. 44 OTOPLASTIA: REVISÃO DE UMA CASUÍSTICA – Patrícia Tasch; Gilberto Scwartzman; Deivis H Albers; Suhira Alvarez; Paulo H Chrisóstomo; Aryadne Torres; Rodrigo Wobeto. 45 MAMAPLASTIA VERTICAL COM LIPOASPIRAÇÃO – G Schwartzmann; E Pellini; P H Chrisóstomo; D Albers; S S Alvarez; P Tasch; A O Torres; R Wobeto. 46 UTILIZAÇÃO DA FASCIA DO MÚSCULO GRANDE PEITORAL PARA SUSTENTAÇÃO DA PRÓTESE MAMÁRIA EM MAMAPLASTIA DE AUMENTO – Jorge Wagenführ Júnior. 47 VANTAGENS DA RITIDOPLASTIA CÉRVICO-FACIAL COM DESCOLAMENTO SUB-CUTÂNEO AMPLO - Jorge Wagenführ Júnior. 48 ENXERTO DE PELE PARCIAL SOBRE ALÇA INTESTINAL - RELADO DE CASO – Susana Fabíola Mueller; Luiz Fernando Franciosi; Dilmar Francisco Leonardi; Marcelo Antônio Almeida Castro. 49 A CIRURGIA PLÁSTICA É BASEADA EM EVIDÊNCIAS? – Denis Souto Valente; Giuliano Borile; Rodrigo Dreher; Eduardo Chem; Dilmar Francisco Leonardi; Roberto Correa Chem. 50 ESTATÍSTICA DE ATENDIMENTO NO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO COMPLEXO HOSPITALAR SANTA CASA DE PORTO ALEGRE - Denis Souto Valente; Giuliano Borile; Rodrigo Dreher; Bianca Grechi; Vinicius Weissheimer Ribeiro; Roberto Correa Chem. 51 ENXERTO DE COMPLEXO ARÉOLOMAMILAR EM GIGANTOMASTIA - RELATO DE DOIS CASOS- Denis Souto Valente; Giuliano Borile; Pedro Bins Ely; Jorge Bins Ely; Rodrigo d´Eça Neves; Roberto Correa Chem. 52 MODIFICAÇÃO NOS NÍVEIS DE HEMOGLOBILA SÉRICA APÓS RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM TRAM - Denis Souto Valente; Giuliano Borile; Cristiano Antunes Oliveira; Vinicius Weissheimer Ribeiro; Pedro Bins Ely; Roberto Correa Chem. 53 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MEDIASTINITE APÓS CIRURGICA CARDIÁCA - Rodrigo Dreher; Denis Souto Valente; Giuliano Borile; Michel Pavelecini; Francisco Tostes; Roberto Correa Chem. 54 CIRURGIA DA REGIÃO FRONTAL: UM ESTUDO COMPARATIVO ENTRE AS TÉCNICAS VIDEOENDOSCÓPICA E CONVENCIONAL - Giuliano Borile; Denis Souto Valente; Antonio Rezende; Katia Rezende; Eduardo Chem; Roberto Correa Chem.

55 REINSERÇÃO DE MÚSCULO PEITORAL MAIOR APÓS CIRURGIA CORRETIVA DE PECTUS EXCAVATUM Cristiano Antunes Oliveira; Denis Souto Valente; Giuliano Borile; Rodrigo Dreher; Pedro Bins Ely; Roberto Correa Chem. 56 O RETALHO DE SMAS NA PROFILAXIA DA SÍNDORME DE FREY EM PAROTIDECTOMIAS – Michel Pavelecini; Denis Souto Valente; Giuliano Borile; Ciro Fontana; Ronaldo Webster; Roberto Correa Chem. 57 CONDUTA NO TRAUMA DA GENITÁLIA MASCULINA – Daniele Tanuri Pace; Sibila Gaia; Vagner Pereira Mari; Rogério Bittencourt. 58 EFEITO DA VASCULARIZAÇÃO VENOSA AMPLIADA NA VIABILIDADE DO RETALHO PERFURANTE ABDOMINAL: MODELO EXPERIMENTAL – Anne Karoline Groth; Elise Zimmermann; Luciano Sampaio Busato; Alan Jeziorowski; Alfredo Duarte da Silva; Rogério Bittencourt. 59 LIPOASPIRAÇÃO ULTRASSÔNICA EM GINECOMASTIA – M V A S Nigro; R J Ayub Filho; V C Romanel; C Mima; S D Rey; L P Muniz; R M Graf. 60 REFINAMENTOS EM ABDOMINOPLASTIA CONVENCIONAL - R J Ayub Filho; V C Romanel; M V A S Nigro; S D Rey; C Mima; C M S R Balderrama; R M Graf. 61 RETALHO TRANSVERSO LOMBAR PARA TRATAMENTO DE ESCARA EM REGIÃO SACRAL – L P Muniz; M A Prestes; R J Ayub Filho; C M S R Balderrama; S Daru Rey; C E Mima; M V A S Nigro. 62 RECONSTRUÇÃO PENO-ESCROTAL APÓS SÍNDROME DE FOURNIER - S D Rey; R J Ayub Filho; C M S R Balderrama; C E Mima; L P Muniz; M V A S Nigro; S L Lopes. 63 RINOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DE ALARES E OSTEOTOMIA MAXILO ORBITAL PARA PACIENTES COM DISPLASIA FRONTO NASAL – Marcus Vinicius Collares; Rinaldo de Angeli Pinto; Luís Carlos Acevedo Rangel; Sergio Pablo Pimentel Vela. 64 RECONSTRUÇÃO DE UMBIGO POR RESSECÇÃO DE FOCO DE ENDOMETRIOSE – Rosa Maria Blotta; Susana Fabíola Mueller; Carla Jeanine Sulzbach. 65 ESTUDO ANATÔMICO E MORFOMÉTRI-CO DO RETALHO PERITONEAL DA ARTÉRIA EPIGÁSTRICA INFERIOR PROFUNDA – N C Q Briceño; D P Cruz; P H Lotierzo; L H Ishida; J C M Faria; M C Ferreira. 66 MICROCIRURGIA DE TUMOR ORBITAL GUIADA POR IMAGEM (NAVEGAÇÃO) - RELATO DE CASO – Gilvani Azor de Oliveira e Cruz; Luiz Roberto Aguiar; Larissa Luvison Gomes da Silva; Fernando M G Matos; Antonio de Pádua Gomes da Silva. 67 AVALIAÇÃO DE 5 ANOS DE MAMOPLASTIA REDUTORA: ACHADOS ANÁTOMO–PATOLÓGICOS – Cristiane Ueno, Simone Cristina Orpheu, Gean Paulo Scopel, Diana Pinheiro Cruz, Márcio Paulino Costa, Marcos Castro Ferreira. 68 QUEILITE ASSOCIADA À SÍNDROME DE MELKERSSON ROSENTHAL – M V M Collares; R D A Pinto; C P Portinho; R M Souza; T K Simon. 69 MACROGLOSSIA FUNCIONAL: ABORDAGEM CLÍNICA – M V M Collares; R D A Pinto; C P Portinho; R M Souza; T K Simon. 70 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE MENIN-GOMIELOCELE NO PERÍODO NEONATAL – R D A Pinto; M V M Collares; C P Portinho; R M Souza; T K Simon. 71 RITIDOPLASTIA FACIAL ENDOSCÓPICO – Carlos Casagrande; Carlos Samuel Miceli Colman; Cláudia Alves Silva. 72 ENDO-OTOPLASTIA: TRATAMENTO FECHADO DA ORELHA EM ABANO – Osvaldo J Pereira Filho; Jorge Bons Ely; Alfredo Granemann.

73 UMBIGO VIRGINAL: DESENHO EM “S” PARA O NEOUMBIGO - Osvaldo J Pereira Filho Jorge Bons Ely; Alfredo Granemann. 74 MOLA ALAR: CONTRIBUIÇÃO NO BALANÇO NASAL Osvaldo J Pereira Filho Jorge Bons Ely; Alfredo Granemann. 75 FORMAÇÃO DO MÉDICO RESIDENTE DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO CHSCPA-FFFFCMPA EM RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA, UTILIZANDO O RETALHO MUS-CULOCUTÂNEO ABDOMINAL TRANSVERSO DO MÚSCULO RETO DO ABDOME (TRAM flap) – Bianca Grechi; Michel Pavelecini; Denis Souto Valente; Giuliano Borile; Pedro Bins Ely; Roberto Correa Chem. 76 NICOTINA NO RETALHO MUSCULO-CUTÂNEO ABDOMINAL TRANSVERSO DO MÚSCULO RETO DO ABDOME COM PEDICULO CAUDAL, EM RATOS - NOTA PRÉVIA – Pedro Bins Ely; Ludmila A Kobayashi; Humberto Campos; Heitor Carvalho Gomes; Lydia Masako Ferreira. 77 UTILIZAÇÃO TÉCNICA DE LABBÉ PARA REANIMAÇÃO DA REGIÃO PERIORAL NO TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL – André de Miranda Gomes; Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos; Rodrigo d´Eça Neves; Jorge Bins Ely; Marco Aurélio Boos; Luis Gustavo Ferreira da Silva; Graziela Schmitz Bonin; Rodrigo Vieira. 78 RELATO DE CASO: PAQUIDERMO-PERIOSTOSE SÍNDROME DE TOURAINE-SOLENTE-GOLE - Rodrigo Vieira; André de Miranda Gomes; Marco Aurélio Boos; Luis Gustavo Ferreira da Silva; Graziela Schmitz Bonin; Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos; Rodrigo d´Eça Neves; Jorge Bins Ely. 79 RELATO DE CASO: HEMIATROFIA FACIAL PROGRESSIVA - SÍNDROME DE ROMBERG - Rodrigo Vieira; André de Miranda Gomes; Marco Aurélio Boos; Luis Gustavo Ferreira da Silva; Graziela Schmitz Bonin; Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos; Rodrigo d´Eça Neves; Jorge Bins Ely; Vilberto José Vieira. 80 UTILIZAÇÃO DE TRANSPLANTE MICROCIRÚRGICO DE FÍBULA PARA TRATAMENTO DE TRAUMA DE MEMBRO SUPERIOR - André de Miranda Gomes; Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos; Rodrigo d´Eça Neves; Jorge Bins Ely; Marco Aurélio Boos; Luis Gustavo Ferreira da Silva; Graziela Schmitz Bonin; Rodrigo Vieira. 81 NEUROTIZAÇÃO DO MÚSCULO BÍCEPS PELO NERVO ULNAR NA PARALISIA DO PLEXO BRAQUIAL POR AVULÇÃO DE C5-C6-EXPERIÊNCIA DE 11 CASOS - Luis Gustavo Ferreira da Silva; Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos, João Justino de Accioli Vasconcellos; Jorge Bins Ely, Rodrigo d´Eça Neves; André de Miranda Gomes; Marco Aurélio Boos; Graziela Schmitz Bonin; Rodrigo Vieira. 82 ECTRÓPIO: ANÁLISE DE 16 CASOS - Luis Gustavo Ferreira da Silva; Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos, Jorge Bins Ely, Rodrigo d´Eça Neves; André de Miranda Gomes; Marco Aurélio Boos; Graziela Schmitz Bonin; Rodrigo Vieira; João Justino de Accioli Vasconcellos.

83 CARCINOMA BASOCELULAR PERIOR-BITAL - Marco Aurélio Boos; Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos, Jorge Bins Ely, Rodrigo d´Eça Neves, Vilberto José Vieira, Christian Ferro Macedo, André de Miranda Gomes; Luis Gustavo Ferreira da Silva; Graziela Schmitz Bonin; Rodrigo Vieira. 84 RETALHO MIOTARSOCONJUNTIVAL, NOSSA EXPERIÊNCIA - Marco Aurélio Boos; André de Miranda Gomes; Luis Gustavo Ferreira da Silva; Graziela Schmitz Bonin; Rodrigo Vieira; Rodrigo d´Eça Neves, Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos, Jorge Bins Ely, Vilberto José Vieira, André Fernando Pradi, Myriam Caruso McDonald, Josinaldo César Martins Júnior. 85 RECONSTRUÇÕES NO MEMBRO INFERIOR: O USO DE RETALHO SURAL- Graziela Schmitz Bonin; Marco Aurélio Boos; André de Miranda Gomes; Luis Gustavo Ferreira da Silva; Rodrigo Vieira; Rodrigo d´Eça Neves Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos, Jorge Bins Ely, Vilberto José Vieira, João Justino de Accioli Vasconcellos. 86 RETALHOS LIVRES MICRICIRÚRGICOS - RELATO DE 42 CASOS - Graziela Schmitz Bonin; Zulmar Antonio Accioli de Vascon-cellos, Luciano Vargas Schütz, João Justino de Accioli Vasconcellos, Marco Aurélio Boos; André de Miranda Gomes; Luis Gustavo Ferreira da Silva; Rodrigo Vieira; Rodrigo d´Eça Neves, Jorge Bins Ely. 87 OS PLANOS FASCIAIS DAS REGIÕES TEMPORAL E FACIAL: UM ESTUDO ANATÔMICO EM BLOCO – João Justino de Accioli Vasconcellos, J A Britto, D Henin, Rodrigo d´Eça Neves, Jorge Bins Ely, Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos Graziela Schmitz Bonin; Marco Aurélio Boos; André de Miranda Gomes; Luis Gustavo Ferreira da Silva; Rodrigo Vieira, C Vacher. 88 CIRURGICA PLÁSTICA NA IIa. INTIFADA: RELATO DE DUAS MISSÕES HUMANITÁRIAS DA FAIXA DE GAZA – Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos, Bruno Lussiez, João Justino Accioli de Vasconcellos, Christophe Oberlin, Jorge Bins Ely, Rodrigo d´Eça Neves. 89 SISTEMATIZAÇÃO DA ABORDAGEM VÍDEO ENDOSCÓPICA DA REGIÃO FRONTAL E DO TERÇO MÉDIO NO REJUVENESCIMENTO FACIAL – Carlos Casagrande; Cláudia Alves Silva; Carlos Samuel Miceli Colman. 90 MAMA TUBEROSA: AVALIAÇÃO DE 22 CASOS – Christian Ferro Macedo; Evandro Luís Mitri Parente. 91 MAMOPLASTIA ESTÉTICO-TERAPEU-TICA: ANÁLISE DE 49 CASOS – Evandro Luís Mitri Parente; Christian ferro Macedo. 92 PHENOL MODIFICADO – Roberto Kaluf. 93 ESTUDO DA VIABILIDADE VASCULAR DO RETALHO REVERSO ADIPOFASCIAL DO DORSO DIGITAL- Henrique J Suksteris. 94 MAMAPLASTIA COM PEDÍCULO EM L – Duílio Paranhos.

EXPANSÃO PRÉVIA EM TECIDO MAMÁRIO COM SEQÜELA DE QUEIMADURA, PARA MAMOPLASTIA DE AUMENTO: RELATO DE CASO. FUCHS, Leandro*; SUKSTERIS, Henrique J.**; BLOTTA, Rosa M. ***. *Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Médico assistente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles - POA. **Membro Especialista e Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles - POA. ***Membro Especialista e Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Médica preceptora do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles-POA. Av. Ipiranga, 1801 – Porto Alegre/RS – Tel.: (51) 3217-2002 – Fax : (51) 3217-8545 DESCRITORES Mama, Expansão de tecido, Queimadura, Prótese

RESUMO

O uso de expansores teciduais, para reconstrução de mama após doença maligna, tornou-se uma técnica bem difundida, combinando menor agressão cirúrgica e recuperação pós- operatória mais rápida. Outras vantagens incluem a semelhança de cor e textura em relação a mama contralateral e a pouca adição de cicatrizes. Neste relato de caso, nós usamos expansor tecidual para a reconstrução de mama com seqüela de queimadura de longa data, antes de colocação de prótese definitiva para mamoplastia de aumento com simetrização das mamas. ABSTRACT

The use of tissue expanders for breast reconstruction after malign disease has become one of the most popular technique, combining lesser operative procedures that have less postoperative recuperation time. Other advantages include a resultant breast mound with skin of identical color and texture and few additional scars. In this case, we used the tissue expanders for a breast reconstruction of a patient with burned scars before the definitive implant for augmentation mammoplasty.

sensibilidade nos retalhos de pele da mama original também são preservados. Outra consideração importante é o fato de ser um procedimento que oferece uma pequena morbidade com uma rápida recuperação pós-operatória e com diminuição do tempo de permanência do paciente em ambiente hospitalar, reduzindo assim os custos gerais. A expansão tecidual com posterior implante de prótese mamária é então um procedimento bem estabelecido para reconstrução de mama pós mastectomia por doença maligna, mas também pode ser usado como alternativa para reconstruções de mama por outra etiologia, como no caso que segue, um tecido mamário atrofiado devido à seqüelas por queimadura grave no período da infância. OBJETIVO

Mostrar um relato de caso de uma paciente com uma seqüela de queimadura em tecido mamário onde foi proposta uma expansão prévia deste tecido cicatricial para posterior eqüalização das mamas com uso de próteses. MÉTODO

Relato do caso e discussão.

INTRODUÇÃO

Relato do Caso

A reconstrução mamária é um capítulo complexo, desafiador e notável dentro da cirurgia plástica. A partir da década de 80, o uso de expansores teciduais para reconstrução de mama após mastectomia proporcionou uma importante alternativa para o cirurgião plástico, devido à algumas vantagens que este tipo de procedimento oferece. A expansão tecidual usa retalhos locais, que têm a vantagem de fornecer similaridade de textura e coloração às da mama contralateral. A

Paciente feminina, branca, 22 anos com história de queimadura com água quente no tórax, braços e região cervical aos três meses de idade. Sofreu seis procedimentos prévios durante a infância e adolescência para corrigir retrações cicatriciais e cicatrizes inestéticas.Veio à consulta visando a possibilidade de realizar mamoplastia de aumento, objetivando simetrização das mamas. Ao exame físico a paciente apresentava na mama esquerda a pele com tecido

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cicatricial devido à queimadura, tecido mamário hipodesenvolvido, um resquício de mamilo, sem aréola aparente e assimetria de sulcos mamários devido à posição mais inferior do sulco da mama afetada. Mama direita praticamente normal. Foi proposta para a paciente a realização de expansão prévia da mama esquerda devido às más condições de pele da mama, o que certamente dificultaria a colocação e acomodação de uma prótese definitiva nesta região, pois provavelmente ficaria com uma tensão muito elevada devido à falta de elasticidade do tecido cicatricial . Optouse então, pela colocação, através de incisão infra-areolar, de um expansor de 300ml com superfície lisa. O expansor foi colocado no plano sub-glandular e expandido neste momento com um volume de 60 ml , ou seja, 20% do volume total do expansor. A válvula ficou posicionada lateralmente ao nível do quinto arco costal.As sessões de expansão iniciaram 15 dias após a cirurgia. Em consultas semanais, foram expandidos inicialmente 30 ml por vez, nas duas primeiras sessões e 40 ml por vez, nas três sessões subseqüentes, atingindo um volume de 240 ml. Neste momento, a cicatriz queloideana na região do esterno que esta paciente possuía previamente, começou a apresentar-se mais tensa pela expansão , o que nos levou a expandir apenas mais 20 ml, totalizando 260 ml de expansão. Foi colocada uma prótese superfície texturizada, com silicone gel-coesivo, de 255 ml na mama esquerda, e uma prótese superfície texturizada, com silicone gel-coesivo, de 215 ml na mama direita, ambas no plano subglandular.

mama direita realizamos a inclusão usando uma abordagem inframamária, levando em consideração novamente o desejo da paciente de não ter incisões neste complexo aréolo-mamilar direito, que estava sadio. Outro aspecto importante é que o expansor possuía um volume de 300ml , mas com uma base de menor diâmetro, 10,6 cm, contra 11,2 cm da prótese definitiva, e maior altura, 5,0 cm, contra 4,3 cm da prótese definitiva, o que se traduz por uma maior projeção da mama no momento da expansão, que deverá ser eqüalizada no momento da colocação do implante definitivo. CONCLUSÃO

Os expansores para reconstrução de mama têm sido usados para expandir tecidos sadios e elásticos para posterior colocação de prótese. Neste caso, como havia falta de tecido sadio, foram expandidos tecidos cicatriciais e com pouca elasticidade da mama, para que houvesse uma melhor acomodação da prótese no momento da simetrização por mamoplastia de aumento, diminuindo a tensão pela prótese definitiva na mama afetada pela queimadura e conferindo um resultado estético aceitável.

DISCUSSÃO

Os expansores produzem aumento progressivo e contínuo dos tecidos por aumento progressivo de pressão interna de uma bolsa dissecada em plano subcutâneo, subfacial ou mesmo submuscular, fazendo com que os tecidos se alonguem num processo relativamente rápido. As inclusões devem se apoiar sobre áreas firmes e há tendência de expansão dos tecidos que a recobrem, por serem mais elásticos. Baseado nestes conceitos, optou-se pela realização deste tipo de expansão nesta paciente, que tem uma peculiaridade pouco comum, porque neste caso estávamos na verdade efetuando uma expansão de um tecido cicatricial pouco elástico que recobria todo o pólo inferior da mama, mas que mesmo assim possuía uma base firme para a expansão, no caso a caixa torácica. Inicialmente, oferecemos para a paciente uma abordagem axilar para a colocação do expansor, evitando assim excisões na área de expansão. Mas a paciente se mostrou muito contrariada para esta abordagem, alegando que não gostaria de cicatrizes nesta região que estava sadia. Foi conciderado seu desejo, e optamos por uma incisão infra-areolar já em zona de tecido cicatricial, que posteriormente poderá ser camuflada por tatuagem em uma possível reconstrução de aréola, tendo em vista que a paciente não tem a aréola aparente. Na 2

FIG. 1 – Pré-operatório, paciente de 22 anos com seqüela de queimadura em tórax e mama esquerda.

FIG. 2 – Pré-operatório, paciente veio a consulta desejando realizar mamoplastia de aumento e simetrização de mamas.

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FIG. 3 – Durante a expansão, mama esquerda sendo projetada, abordagem infra-areolar.

FIG. 6 – Pós-operatório, paciente sentindo-se mais a vontade para uso de roupas de banho e decotes.

REFERÊNCIA

FIG. 4 – Pós-operatório, duas semanas após a colocação das próteses, com pequeno hematoma na mama direita.

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FIG. 5 – Pós-operatório, aumento do volume das mamas e simetrização .

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Algoritmo para a indicação da abordagem nas rinoplastias Autores: Marcelo Cheffe, MD * - Luiz Oscar Cheffe, MD * Clinica Cheffe de Cirurgia Plástica Av. Getúlio Vargas,1020 – Porto Alegre – RS - BRASIL e-mail : cheffe@netmarket.com.br

* Membros Titulares da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Descritores: Cirurgia Plástica, nariz, abordagem

RESUMO

Os autores apresentam um algoritmo simples que orienta quanto a abordagem a ser utilizada nas rinoplastias, via externa (exorinoplastia) ou via endonasal (convencional), baseado em análise clínica pré-operatória, facilitando assim a escolha em cada caso. Esta metodologia tem sido empregada nos últimos três anos com resultados bastante favoráveis e principalmente muito previsíveis, diminuindo consideravelmente a necessidade de revisões cirúrgicas. ABSTRACT

The authors present an algorithm to help in the choice of which approach use in rhinoplasty, the open or closed approach, based on preoperative diagnosis. This methodology has been used in the last three years with very good results, decreasing the incidence of secondary surgeries. INTRODUÇÃO

A rinoplastia aberta ou exorinoplastia tem se tornado uma abordagem cada vez mais freqüente nos últimos anos, provavelmente devido à exposição absoluta das estruturas a serem tratadas, com isso obtendo-se uma maior previsibilidade de resultados.

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Fatores inesperados tais como cicatrização do paciente, hematoma pós-operatório, infecções e outros fatores circunstanciais, podem interferir no resultado da cirurgia nasal primária levando a cirurgias secundárias. Porém, o grande fator causador de rinoplastias secundárias continua sendo o treinamento e a habilidade do cirurgião. Sem dúvida, a cirurgia nasal estética é o procedimento mais desafiador dentro da cirurgia plástica. Não existe outra região anatômica com tantos elementos a serem manipulados ao mesmo tempo e tantas variáveis técnicas a serem empregadas concomitantemente. Não existe técnica ou abordagem única que possa ou necessite ser empregada em todos os casos. Os autores apresentam um algoritmo simples, que em linhas gerais, orienta quanto à indicação da abordagem nas rinoplastias estéticas, primárias ou secundárias, seja através de exorinoplastia ou pela abordagem convencional, por meio da via endonasal. MÉTODO

Nos últimos três anos, temos adotado um algoritmo que nos orienta quanto a escolha da abordagem cirúrgica nas rinoplastias estéticas, seja por via externa (aberta) ou através da via interna ou endonasal. A seleção da abordagem operatória mais apropriada se faz através de critérios de análise clínica préoperatória em cada paciente.

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Fig 1. Algoritmo para o manejo da abordagem a ser utilizada nas rinoplastias. EXO, abordagem externa; ENDO, abordagem endonasal Em primeiro lugar, separamos os casos de rinoplastias primárias e secundárias. Utilizamos, nos casos de cirurgias secundárias, quase unicamente a abordagem aberta , excetuando as cirurgias de aumento do dorso, na qual preferencialmente usamos a via endonasal. Nos casos primários, dividimos em três os segmentos de avaliação clínica pré-operatória: ponta, dorso e existência de disfunção nasal. 1.Ponta : Nos narizes com base nasal triangular e aceitável contorno de ponta, utilizamos a via endonasal com incisão trans-cartilaginosa e transfixante na região do septo membranoso. Nas pontas assimétricas ou bulbosas tipo “boxy”, assim como em todos os casos em que prevemos pré-operatoriamente a necessidade de enxertos cartilaginosos, tanto em ponta como em columela, preferimos a via externa através de incisão em “V” invertido, colocada a meio caminho entre a base do nariz e o ápice das narinas. 2.Dorso: Nas grandes reduções de dorso, acima de 5 mm, preferimos a abordagem externa, pois geralmente existe a necessidade de utilização de “spreader grafts” mantendo o segmento dorsal lateral com linhas estéticas adequadas. Nos casos de redução dorsal menor que 5 mm usamos a via endonasal. 3.Disfunção nasal: Separamos os casos de disfunção nasal em 2 grupos – disfunção valvular (interna ou externa) e devio septal, pois estes são os casos nos quais atuamos associadamente à cirurgia estética. Quando da existência de distúrbios valvulares primários abordamos necessariamente por via externa, pois a regra é a necessidade para correção de tais deformidades da utilização de enxertos de cartilagem, no sentido de refazer a válvula, seja ela interna ou externa. Nos casos de desvio septal caudal ou posterior optamos pela abordagem endonasal, exceto nos casos de desvio que acomete o dorso cartilaginoso (desvio estético), onde usamos a via externa para facilitar a colocação de enxertos de cartilagem auxiliando a retificação do dorso nasal. 42

Fig 2 Ponta nasal assimétrica, com indicação de exorinoplastia para correto tratamento.

Fig 3. Pós-operatório de exorinoplastia com tratamento de ponta através de enxertia e suturas para obtenção de contornos adequados.

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DISCUSSÃO

A abordagem externa nas rinoplastias não é nova. Foi descrita pela primeira vez, em 1934, por Rethi (8) , porém inquestionavelmente vem se tornando bastante popular nos últimos 15 anos. A visualização completa das estruturas a serem alteradas e a possibilidade de mudanças no contorno nasal reorientando estruturas através do uso de suturas e enxertos são os fatores mais citados na literatura para justificar tal mudança (8,17,18,19). Debates a respeito de qual abordagem é a melhor, via externa ou via endonasal, se tornaram freqüentes em congressos e publicações científicas. Existem inúmeras técnicas cirúrgicas que são praticamente impossíveis de serem realizadas através da via endonasal (4,5,7,11,13,17). Cirurgiões que utilizam apenas a rinoplastia convencional, provavelmente deixam de incorporar ao seu armamentário cirúrgico um procedimento importantíssimo. Por outro lado, nos parece exagerada a indicação da via aberta em 100% dos casos . Apesar da cicatriz transcolumelar ser praticamente inaparente , existe a possibilidade de uma cicatriz resultante mais evidente que possa incomodar ao paciente (15). Outra crítica à abordagem aberta, refere-se ao tempo cirúrgico que sem dúvida é bastante superior quando comparado à rinoplastia convencional, pois a dissecção é mais extensa, a necessidade de enxertos e suturas é habitual, e o próprio fechamento da incisão deve ser bastante meticuloso, tornando a cirurgia bem mais laboriosa(8). Baseados na discussão sobre o assunto na literatura e em nossa experiência no tratamento de narizes através das duas abordagens, desenvolvemos um algoritmo que orienta de acordo com critérios de análise clínica pré-operatória qual a melhor via de abordagem para cada caso. Naturalmente, a primeira avaliação a ser feita é quanto a existência ou não de cirurgia prévia. As rinoplastias secundárias são quase uma unanimidade em relação à indicação da via aberta (5,8,9), pois a necessidade de correções no segmento de ponta nasal , assim como comprometimentos de válvula nasal são muito freqüentes. A única exceção, quanto a esta indicação de abordagem, são os casos nos quais a queixa prioritária é de excesso de ressecção dorsal. Nos casos de necessidade de aumento de dorso através de enxertos cartilaginosos ou ósseos, preferimos a abordagem por via endonasal com dissecção suficiente para a acomodação do enxerto (20). Nos casos de rinoplastia primária os segmentos que consideramos para a decisão cirúrgica são, em ordem de prioridade: ponta , existência ou não de disfunção nasal e dorso. A cirurgia da ponta nasal é considerada por muitos como o aspecto mais complexo da rinoplastia (2-5,10,13,14,16). A exorinoplastia contribuiu em muito no tratamento de pontas de arquitetura complexa. A possibilidade do uso de suturas corrigindo dismorfias neste segmento só é possível com visualização completa. Assim, pontas Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

assimétricas, deformidade encontrada em grande parte dos pacientes, pontas globosas (“boxy tip”) ou casos em que prevemos a necessidade de enxertos cartilaginosos, temos indicado a via aberta para abordagem(4-6,13,17,19). A grande vantagem no caso de necessidade de enxertos é a sua perfeita fixação obtida através de suturas, sem riscos no pós-operatório de mobilização. Por outro lado, quando nos deparamos com narizes de base triangular e ponta de contornos simétricos e aceitáveis, temos utlizado a via endonasal através de incisão trascartilaginosa. Na avaliação do dorso nasal temos utilizado dois parâmetros para indicação da abordagem a ser usada. Nas pequenas e médias reduções, que consideramos abaixo de 5 mm temos indicado a via endonasal. Porém, se a proposta for a diminuição do dorso acima de 5 mm, empregamos a abordagem externa devido a grande freqüência da utilização nestes casos de “spreader grafts” com o intuito de corrigir o “open roof” resultante e seus estigmas, como perda das linhas estéticas laterais do dorso e a deformidade em “V” invertido que são tão usuais em cirurgias secundárias, assim como problemas funcionais por compromentimento da válvula interna (2,8,9,15). Apesar da possibilidade de realização do procedimento por via endonasal, a abordagem externa permite perfeita visualização para a fixação dos enxertos. O último parâmetro a ser analisado para a decisão de como abordar o nariz é a existência ou não de problemas funcionais primários. As principais patologias funcionais que comumente corrigimos associadamente à cirurgia estética são os problemas de vávula nasal, externa ou interna e os desvios de septo (9,12). O diagnóstico de disfunção valvular, seja interna ou externa, já nos leva à indicação de exorinoplastia, pois a regra nestes casos é a utilização de enxertos cartilaginosos para reparação das estruturas acometidas. Nos casos de desvio septal a análise que fazemos para orientar quanto à abordagem é a presença ou não de desvio acometendo o dorso cartilaginoso. Nestes casos, a via utilizada é a aberta, pois com o tratamento das alterações do septo é muito freqüente o enfraquecimento de seu suporte. A colocação de “spreader grafts” ou outro tipo de enxerto que restaure o suporte septal é mandatório para perfeita retificação (1,12). Nos casos de desvio caudal ou posterior temos indicado a via endonasal através de amplo descolamento mucopericondrial, ressecções quando necessárias e reposicionamento da estrutura remanescente. Evidentemente, que por atuarmos na grande maioria das vezes, em pelo menos dois (ponta e dorso) dos três aspectos analisados nas rinoplastias primárias, a indicação da via de abordagem pode entrar em conflito em alguns casos se considerados individualmente cada segmento. Assim sendo, sempre que nos depararmos com algum dos itens analisados indicando a via externa , esta será a abordagem de escolha. 43

Fig 4. Dorso alto e ponta demasiadamente projetada. Indicação de abordagem externa.

Fig 6. Paciente submetida previamente a três rino-plastias. Indicação evidente de abordagem externa.

Fig 8 Nariz apresentando ponta com contornos adequado e base triangular. Indicação de abordagem por via endonasal.

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Fig 5. Pós-operatório de exorinoplastia com colocação de spreader grafts, mantendo função e estética adequadas . Realizado concomitantemente implante mentoniano.

Fig. 7 Abordagem externa com enxertia de ponta para correção estética e funcional.

Fig. 9 Pós-operatório de rino-plastia por técnica convencional com satisfatório resultado.

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CONCLUSÃO

A cirurgia estética do nariz é considerada por muitos como o procedimento cirúrgico mais desafiador na área da cirurgia plástica. Talvez nenhum outro segmento do corpo humano tenha tantas técnicas e táticas, quanto a rinoplastia. A discussão existente referente a qual abordagem propiciaria o melhor resultado, se aberta ou fechada, é tema freqüente em publicações científicas e congressos. O algoritmo que desenvolvemos orienta, em linhas gerais e de maneira bastante simplificada, qual a melhor via de acesso para cada caso, baseado em critérios de análise clínica préoperatória. Decidir adequadamente como abordar cada nariz individualmente é o primeiro passo para um resultado altamente satisfatório. REFERÊNCIAS 1.Byrd , H. S., Salomon , J., and Flood , J. Correction of the crooked nose. Plast. Reconstr. Surg. 102: 2148, 1998. 2.Constantian , M. B. Distant effects of dorsal and tip grafting in rhinoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 90: 405, 1992. 3.Cutting, C. B. Cerclage suture method for closed-tip rhinoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 104: 1839, 1999. 4.Daniel , R. K. Rhinoplasty: A simplified three-stitch, open tip suture technique: I. Primary rhinoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 103: 1491, 1999. 5.Daniel , R. K. Rhinoplasty: A simplified, three-stitch, open tip suture technique: II. Secondary rhinoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 103: 1503, 1999. 6.Daniel , R. K. Rhinoplasty: Creating an aesthetic tip. Plast. Reconstr. Surg. 80: 775, 1987. 7.Daniel , R. K. Why I abandoned closed tip sutures for the open tip suture technique. Aesthetic Surg. J. 19: 151, 1999.

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8.Gruber, R. P. Open rhinoplasty. Clin. Plast. Surg. 15: 95, 1988. 9.Gruber , R. P., and Friedman , G. D. Secondary rhinoplasty (open approach). In R. P. Gruber and G. C. Peck (Eds.), Rhinoplasty: State of the Art. St. Louis: Mosby-Year Book, 1993. Pp. 237-254. 10.Gruber , R. P., and Grover , S. The anatomic tip graft for nasal augmentation. Plast. Reconstr. Surg. 103: 1744, 1999. 11.Massiha, H. Elliptical horizontal excision and repair of alar cartilage in open-approach rhinoplasty to correct cartilaginous tip deformities. Plast. Reconstr. Surg. 101: 177, 1998. 12.Rohrich , R. J.,Gunter J. P.The deviated nose: Optimizing results using a simplified classification and algorithmic approach . Plast. Reconstr. Surg.110: 1509, 2002 13.Rohrich , R. J., and Adams , W. P., Jr. The boxy nasal tip: Classification and management based on alar cartilage suturing. Plast. Reconstr. Surg. 107: 1849, 2001. 14.Regalado-Briz , A. Aesthetic rhinoplasty with maximum preservation of alar cartilages: Experience with 52 consecutive cases. Plast. Reconstr. Surg. 103: 671, 1999. 15.Sheen, J. H. Rhinoplasty: Personal evolution and milestones. Plast. Reconstr. Surg. 105: 1820, 2000. 16.Tardy , M. E., Jr., Patt , B. S., and Walter, M. A. Transdomal suture refinement of the nasal tip: Long-term outcomes. Facial Plast. Surg. 9: 275, 1993.   17.Tebbetts, J. B. Shaping and positioning the nasal tip without structural disruption: A new, systematic approach. Plast. Reconstr. Surg. 94: 61, 1994. 18.Tebbetts, J. B. Primary Rhinoplasty: A New Approach to the Logic and the Techniques. St. Louis: Mosby-Year Book, 1998. 19.Toriumi , D.M. Structural Approach to Primary Rhinoplasty. Aesthetic. Surg. J. 22: 72. 2002.  20.Peck, G. C., Jr., and Peck , G. C. Nasal augmentation: Inadequate tip projection and saddle-nose deformity. In R. P. Gruber and G. C. Peck (Eds.), Rhinoplasty: State of the Art. St. Louis: Mosby-Year Book, 1993. Pp. 113 

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RITIDOPLASTIA ASSOCIADA A RESURFACING FACIAL COM LASER DE ERBIUM E CO2 COMBINADOS Autor: Marcelo Cheffe, MD * Luiz Oscar Cheffe, MD*

Clinica Cheffe de Cirurgia Plástica Av. Getúlio Vargas,1020 – Porto Alegre – RS - BRASIL e-mail : cheffe@netmarket.com.br

* Membros Titulares da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Descritores: Cirurgia Plástica, laser, face

RESUMO

MATERIAL E MÉTODOS

Os autores apresentam a sua experiência associando o resurfacing facial com laser de erbium-YAG e CO2 e ritidoplastia, em um mesmo procedimento.Tal associação permite reposicionar as estruturas profundas assim como tratar o envelhecimento cutâneo. Salientam que na série de pacientes tratados não houve complicações relacionadas ao retalho cutâneo. O tratamento combinado permitiu resultados superiores aos até então obtidos.

Nos últimos 6 anos, 94 pacientes foram submetidos à ritidoplastia subcutânea com reposicionamento do SMAS e platisma associada a resurfacing concomitante com laser de erbium-YAG e CO2 combinados ( ESC Derma-K) . Nessa série 82 pacientes, eram do sexo feminino e apenas 12 pacientes do sexo masculino. Todos os pacientes eram não fumantes. A idade variou entre 37 a 78 anos. Foram utilizados diferentes parâmetros do laser de acordo com a espessura do retalho, severidade das rugas e, principalmente a área a ser tratada. Na área do retalho descolado foi utilizado apenas erbium em uma única passada. Na região central da face utilizou-se erbium e CO2 combinados em 2 a 3 passadas. Todos os pacientes receberam antibióticos profiláticos e foram tratados no pós-operatório com curativos abertos.

ABSTRACT

The authors present their experience with the combination of face lifting and laser resurfacing in one procedure.The surgery obtained the repositioning of the ptotic structures and treated the aging skin at the same time.There were not complications in the group of patients treated with this surgery.The results were considered very satisfactory. INTRODUÇÃO

O rejuvenescimento da face implica em correção não somente das estruturas ptóticas mas também do envelhecimento cutâneo, o qual se manifesta através do dano actínico, rugas finas e manchas hipercrômicas, os quais não são tratados com um lifting convencional(4). Com o advento dos lasers pulsáteis para resurfacing cutâneo uma nova proposta para o tratamento completo do envelhecimento facial se tornou possível. Uma série de pacientes submetidos à ritidoplastia e resurfacing facial com laser de erbium e CO2 em um estágio demonstra a segurança de tal associação.

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RESULTADOS

Todos os pacientes obtiveram grande melhora na sua aparência estética. O tempo de recuperação se tornou mais prolongado devido ao uso do laser. O tempo de epitelização variou de 4 a 8 dias, não sendo mais prolongado na área do retalho descolado. Eritema, em média, foi observado por 6 semanas, variando de 4 a 12 semanas. Complicações foram incomuns, não havendo nenhum caso de necrose cutânea em toda a série de pacientes. “Scleral show” e sinéquias em pálpebras inferiores ocorreram em pequena percentagem dos pacientes, com resoluç��o completa no período pósoperatório. Hipercromia ocorreu em aproximadamente 10% dos pacientes e foi perfeitamente tratada no período pós-operatório com o uso de cremes despigmentantes. Não foi observado nenhum caso de hipocromia. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

DISCUSSÃO

Existe na literatura, importante controvérsia na associação do resurfacing a laser e ritidoplastia facial (7), basicamente pelo receio de necrose do retalho devido à lesão térmica não previsível que ocorre principalmente com o laser de CO2(6,10,12), podendo assim comprometer a vascularização do retalho. Entretanto, o procedimento ideal para o rejuvenescimento facial seria aquele que combinasse a suspensão das estruturas ptosadas faciais e a melhora das lesões cutâneas actínicas(1,8,13). O elemento crucial para evitar necroses cutâneas é a utilização do laser de erbium na área descolada com baixa potência e em uma única passada. O laser de erbium-Yag apresenta um comprimento de onda de 2940 nm, na faixa do infravermelho, sendo bem absorvido pela água, podendo ser usado para precisa e superficial ablação de tecido(2,3,5,9,14), sem comprometimento do retalho subcutâneo descolado. Isto leva a uma zona mínima de necrose térmica (5-20 um) se comparado ao laser de CO2 (20-70 um)(15). Devido ao tratamento com erbium deixar um dano térmico residual muito pequeno, a duração do eritema é usualmente menor que a observada com tratamento com CO2(11,14,15) . A extrema precisão na ablação dos tecidos favorece a rápida epitelização obtida em nossos pacientes ( 4 a 8 dias). Entretanto, no centro da face e em regiões frontal e periorbitária, a associação do laser de erbium e CO2 produzem a erradicação de rugas mais profundas, com menor morbidade que o tradicional resurfacing com CO2.

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ILUSTRAÇÕES

CONCLUSÃO

A realização simultânea de ritidoplastia e resurfacing a laser se mostrou bastante segura em nossa série de pacientes, não ocorrendo necrose cutânea em nenhum dos pacientes operados. A obtenção de um tratamento integral para o envelhecimento facial em um procedimento é o objetivo maior de tal indicação. REFERÊNCIAS 1. Achauer BM, Adair SR, VanderKam VM. Combined rhytidectomy and full-face laser resurfacing. Plast Reconstr Surg 2000; 106:1608-11. 2. Bass LS. Erbium:YAG laser skin resurfacing : preliminary clinical evaluation . Ann Plast Surg 1998;40:328-34. 3. Drnovsek-Olup B, Vedlin B. Use of Er:YAG laser for benign skin disorders. Lasers Surg Med 1997;21:13-19. 4. Fulton JE. Simultaneous face lifting and skin resurfacing. Plast Reconstr Surg 1998;102: 2480-89. 5. Goldberg DJ. Erbium:YAG Laser resurfacing:What is its role? Aesthetic Surg 1998;18:255-59. 6. Grossman AR, Majidian AM, Grossman PH. Thermal injuries as a result of CO2 laser resurfacing. Plast Reconstr Surg 1998;102:1247-52. 7. Guyuron B, Michelow B, Schmelzer R, Thomas T, Ellison

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Fig.1 Paciente 75 anos, pré-operatório .

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Fig.2 Pós-operatório. Realizado ritidoplastia cérvicofacial simultaneamente com peeling a laser (full face) com laser de erbium e CO2 combinados.

Fig.3 Pré-operatório. Paciente apresenta além de flacidez de estruturas faciais, importante envelhecimento cutâneo.

Fig 4 Pós-operatório de ritidoplastia e laser simultâneos.

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Rotura del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica del pulgar : reparación anatómica aislada o asociada a un procedimento activo de estabilización? Barreira Macedo F L (MD)*, Chifflet A (MD)**. * Residente de Cirugía Plástica, **Profesor Adjunto de Cirugía Plástica. Cátedra de Cirugía Plástica y Quemados, Prof. Dr. Jorge De Vecchi. Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Avda. Italia s/n. Piso 13. Tel: (05982) 487.20.20 E-mail personal: florebarreira@yahoo.com Montevideo, Uruguay. DESCRITORES: - Ligamento colateral cubital de metacarpofalángica del pulgar. Lesión. Técnicas de reparación.

RESUMEN.

INTRODUCCION.

La rotura del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica del pulgar constituye la más frecuente de las lesiones ligamentarias de la mano. En este estudio retrospectivo, comparativo y cualitativo se comparan dos modalidades terapéuticas quirúrgicas para el tratamiento agudo de dichas lesiones. Tomando una muestra de 4 pacientes, con esta lesión, de los dividió en dos grupos; grupo1: en cual se realizó la reparación anatómica del ligamento y grupo 2: en el cuál se complementó la reparación anatómica con la transferencia músculotendinosa del extensor propio del dedo índice a la base de la primera falange mediante la técnica de Kaplan. Como criterio de evaluación se tomó en cuenta: la estabilidad pasiva y activa, el rango articular, el dolor y el desempeño laboral. Se concluyó que la transferencia músulotendinosa realizada es un procedimiento activo que potencia la reparación y tiene sus principales indicaciones en la población analizada.

Las lesiones de los ligamentos colaterales constituyen las lesiones ligamentarias más frecuentes de la mano. Entre ellas, la lesión del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica (MCF) del pulgar es la más frecuente(1).Esta entidad nosológica es clásicamente conocida como el pulgar del esquiador o como “gamekeeper‘s thumb”, dado que es muy frecuente entre los esquiadores y los deportistas de juegos de pelota(2). La etiopatogenia de ésta lesión se debe a una desviación radial o abducción forzada de la articulación MCF(6). El diagnóstico es clínico radiológico, basado clínicamente en la presencia de un antecedente traumático reconocido que implique el mecanismo ya citado, dolor y edema a nivel de la articulación MCF, impotencia funcional por dolor para los movimientos activos de flexoextensión y lateralidad, inestabilidad activa a la realización de pinzas terminolateral, trípode y prensión digitopalmar, y pasiva al imprimir stress radial a la misma. Radiológicamente debemos certificar la presencia o ausencia de fractura a nivel de la base de la primera falange o más raramente del cóndilo metacarpiano determinando el porcentaje de superficie articular que representa dicho fragmento. A pesar que existen numerosos estudios con respecto a las lesiones agudas del ligamento colateral cubital de la articulación MCF del pulgar, la controversia en cuanto a su manejo aún continúa. No obstante, existe un acuerdo general en que las roturas parciales del ligamento, así como en las lesiones en las que existe una fractura de la base de la primera falange no desplazada el tratamiento no es quirúrgico, basándose en una inmovilización adecuada(1,3). La indicación quirúrgica surge de aquellas lesiones en las que existe una rotura completa del ligamento o una fractura desplazada de la base de la primera falange

SUMMARY.

The most common ligamentous injury of the hand, is the rupture of the ulnar collateral ligament of the thumb´s metacarpophalangeal joint. This retrospective, comparative and cualitative study, consists of the comparison of two surgical options for its acute treatment. We report 4 cases with this injury that were divided into two groups; group 1:was treated by an anatomic repair while in group 2 : the anatomic repair was asociated to a transfer of the extensor indicis proprius tendon to the base of the proximal phalanx using Kaplan´s technique. We evaluated results considering: active and pasive stability, range of motion, pain and the recovery of working skills. We conclude that the tendon transfer used, is an active procedure that improves the anatomic repair´s results and has its indications in the group of patients analized. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

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debido fundamentalmente a la frecuencia con que se asocia la lesión de Stener(1,3,6). El arsenal terapéutico quirúrgico de esta lesión en agudo, se basa en la reparación anatómica del ligamento por diferentes técnicas dependiendo del tipo de lesión encontrada(1). Otra opción menos utilizada consiste en asociar transferencias músculotendinosas como mecanismo de estabilización dinámica(4). En este trabajo analizamos los resultados obtenidos en pacientes tratados con las dos modalidades quirúrgicas planteadas. MATERIAL Y METODOS.

Desde el 2002 al 2003, 4 pacientes fueron tratados quirúrgicamente en los Hospitales de Clínicas y Militar (Montevideo) con diagnóstico de rotura aguda del ligamento colateral cubital de la articulación MCF del pulgar en base a los cuales se realiza este estudio retrospectivo, comparativo y cualitativo. Los 4 pacientes eran varones, con una edad promedio de 32 años (rango de 20 a 42 años), siendo el pulgar de la mano hábil el lesionado. Todos eran trabajadores manuales de fuerza ( panadero, mecánico, carpintero y camionero) y se habían lesionado desempeñándose laboralmente. Clínicamente se constató en los 4 pacientes: dolor y edema localizado en la articulación MCF del pulgar, flexoextensión y lateralidad activa dolorosa e inestabilidad radial con luxación mayor de 35º (media de 65º con un rango de entre 50º y 90º)(ver foto Nº1) a la movilización pasiva imprimiendo un stress radial con la articulación en flexión completa. Se realizaron radiografías en los clásicos enfoques: anteroposterior, lateral y oblicuo descartando en todos la presencia de fracturas de la base de la primera falange o del cóndilo metacarpiano. Los pacientes fueron tipificados según la clasificación de Palmer y Louis(7, 8) que reconoce 4 patrones; tipo I: fractura no desplazada de la base de la primera falange, tipo II: fractura desplazada de la base de la misma, tipo III: inestabilidad radial de menos de 35º a la lateralización pasiva de stress, sin elementos de fractura interpretándose como una rotura ligamentaria incompleta y tipo IV: inestabilidad radial de más de 35º, sin fractura, diagnosticando una rotura completa del ligamento. Nuestros pacientes fueron clasificados como tipo IV o sea como portadores de una rotura, pura y completa del ligamento colateral cubital de la articulación MCF del pulgar. Los 4 pacientes fueron tratados quirúrgicamente destacándose del balance lesional que, 3 de ellos presentaban anatómicamente una desinserción distal del ligamento de la base de la primera falange, encontrando en 2 de ellos la lesión de Stener, agrupándolos como grupo 1 para el análisis; y el paciente restante anatómicamente presentaba una rotura del cuerpo del ligamento sin lesión de Stener, definiéndolo como grupo 2.

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En los pacientes del grupo 1 se realizó la reinserción del mismo a la base de la primera falange mediante una técnica de sutura pull-out. Al paciente del grupo 2 se le realizó la reparación anatómica del ligamento mediante la aproximación con puntos separados de sutura, y se decidió: por tratarse de una lesión de la mano hábil, de un trabajador manual de fuerza (alta demanda funcional), con una pérdida de la continuidad intrínseca del ligamento a diferencia del grupo anterior que presentaba una desinserción distal del mismo, complementar la reparación mediante un procedimiento activo de transferencia músculotendinosa, transfiriendo el tendón extensor propio del índice al sector cubital de la base de la primera falange utilizando la técnica de Kaplan(4,5). La fijación de esta transferencia fue transósea mediante la técnica de pull-out con alambre de acero a la piel dorsoradial. En todas las reparaciones se colocó un clavo de Kirshner oblicuo inmovilizando en flexión de 20º la articulación MCF para evitar tensión en las mismas. El postoperatorio fue similar en todos los casos, sin complicaciones, retirándose los puntos entre los 10 y los 14 días y el clavo de Kirshner entre la 4ª y la 5ª semana. Al paciente del grupo 2 se le retiró el pull-out junto con el clavo de Kirschner a la 5ª semana. Luego de esto ambos grupos comenzaron con la fisioterapia de rehabilitación reintegrándose a sus actividades laborales previas entre el 3º y 4º mes (media de 3.5 meses). RESULTADOS.

Se evaluaron los resultados cuantitativamente en cuanto a estabilidad articular, fuerza y rango articular y cualitativamente en cuanto a dolor y satisfacción en a su desempeño laboral en comparación al que tenía previo a la lesión (ver tabla Nº 1). La estabilidad articular pasiva obtenida fue explorada mediante maniobras de lateralización imprimiendo un stress radial con la articulación en flexión completa(3), y midiendo el desplazamiento con goniómetro(10); se constató: que en el grupo 1 la laxitud ligamentaria cubital era de entre 8 y 15 grados (media de 11,6 grados) y para el grupo 2 de 15 grados. La estabilidad activa se evaluó cuali y cuantitativamente mediante la realización de la pinza terminolateral, el trípode y la prensión digitopalmar. Cualitativamente se encontró que tanto en el grupo 1 como en el 2 la estabilidad articular activa era aceptable e indolora, correlacionándose con una satisfacción de su desempeño laboral relatando dos de ellos, pertenecientes al grupo 1, notar un edema leve del sector cubital de la articulación luego de la jornada laboral. Cuantitativamente se evaluó la fuerza con la medición de la pinza terminolateral pulgar-índice con medidor de pinza y la prensión digitopalmar con dinamómetro(9). Se encontró para el grupo1 una fuerza de la pinza de entre 6 y 7,5 kilogramos (media de 6.6) y en el grupo 2 un valor de 8. En cuanto a la prensión Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

digitopalmar para el grupo 1 las mediciones obtenidas fueron de entre 30 y 37 kilogramos fuerza (media de 34) mientras que para el grupo 2 el valor obtenido fue de 43 kilogramos fuerza. En cuanto al rango articular ambos grupos presentaron una flexoextensión y lateralidad aceptables, similar al lado contralateral sano, e indoloros. DISCUSION.

Como ya fue analizado el grupo 1 fue tratado mediante la reparación anatómica del ligamento lesionado mientras que al grupo 2 a esta reparación se le asoció la transferencia músculotendinosa del tendón extensor propio del índice, mediante la técnica de Kaplan, como estabilizador activo de la articulación lesionada. En referencia a esta técnica debemos recordar que la transferencia de esta misma unidad músculotendinosa es de las más utilizadas para la motorización del músculo 1º interóseo dorsal en la parálisis cubital con el objetivo de estabilizar la articulación MCF del índice, teniendo las ventajas además de ser una trasposición reeducable y con excelentes resultados funcionales mejorando la calidad de la pinza pulgar-índice. Como analogía, aplicamos este concepto para el otro polo de la pinza, el pulgar, obteniendo como vimos resultados anatómicos comparables al de la reparación aislada del ligamento, potenciándose los resultados funcionales en cuanto a estabilidad activa (evaluada como vimos en la pinza terminolateral y prensión digitopalmar) los cuales son superiores a los obtenidos en la evaluación de la estabilidad pasiva de la articulación.

Tabla N° 1. GRUPO1

GRUPO 2

DOLOR

Funcionalidad indolora

Funcionalidad indolora

SATISFACCIÓN en el DESEMPENO LABORAL

Satisfechos

Satisfecho

ESTABILIDAD PASIVA:

Laxitud de 8,12 y 15° (média 11.6°)

Laxitud de 15°

FUERZA: pinza terminolateral (Kgs)

6,7 y 7 (média 6.6)

8

FUERZA: prensión (Kg fuerza)

30,35 y 37 (média 34)

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Foto Nº1: Imagen preoperatoria de la luxación de casi 90º provocada al evaluar la estabilidad pasiva de la articulación MCF del pulgar al imprimir stress radial (paciente de grupo 2).

CONCLUSIONES.

Dados los resultados analizados creemos que debemos tener presente en las reparaciones de las roturas agudas, completas del ligamento colateral cubital de la articulación MCF del pulgar, un procedimiento activo de estabilización articular como la técnica de Kaplan. Esta técnica creemos se encuentra indicada en pacientes trabajadores manuales de alta demanda funcional, con lesión de su mano hábil o como técnica complementaria ante dudas de la reinserción o reparación ligamentosa realizada. Ambos grupos analizados tienen en común el tratarse de pacientes jóvenes, trabajadores manuales de fuerza, con lesión de su mano hábil en los cuales se requieren excelentes resultados anatomofuncionales.

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Foto Nº 2: Evaluación de la prensión digitopalmar postoperatoria (3 meses) obtenida en el paciente del grupo 2 observándose la estabilidad articular lograda en la movilización activa

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BIBLIOGRAFIA. 1.Fischer TJ: Thumb injuries. Hand Surgery Update 2, American Society for Surgery of the Hand, p.30-32. 2.Eaton RG, Dray GJ: Dislocations and ligament injuries in the digits. En: Operative Hand Surgery, Green D P, vol. 1, 767-798, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1993. 3.Louis DS, Huebner JJ, Hankin FM: Rupture and displacement of the ulnar collateral ligament fo the metacarpophalangeal joint of the thumb. J. Bone and Joint Am. 1986 Dic; 68(9): 1320-6. 4.Alnot JY, Leroy P: Entorse et luxation de la main et des doigts. Enciclopedia Médico-Quirúrgica, Paris , Aparato Locomotor, 1979; 14047 D 10-3. 5.Tsuge K: Finger sprains. En: Comprehensive Atlas of Hand Surgery, 213-228, Year Book Medical Publishers.

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DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL EM ÂNCORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA Grillo, M. A., MD, PhD; Tenius, F. P., MD; Pianowski, R., MD; Freitas, R. S., MD, PhD; Graf, R., MD, PhD; Cruz, G.A.O., MD. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná e Hospital Santa Cruz de Curitiba. Endereço para correspondência: Av. Sete de Setembro, 4848, 12 andar. Curitiba, Paraná, Brasil. CEP 80240-000. Telefone: 41 3438881. E-mail: mgrillo@terra.com.br DESCRITORES: Dermolipectomia; abdominoplastia; abdominoplastia em âncora; obesidade mórbida; cirurgia bariátrica.

RESUMO

A obesidade mórbida é reconhecida atualmente como um grande problema para a saúde. Os tratamentos clínicos desta patologia são falhos quando avaliados a longo prazo. Isto levou os cirurgiões a desenvolverem técnicas que resultam em efeitos restritivos ou malabsortivos à ingestão de alimentos. Após alguns meses da cirurgia bariátrica, existe uma perda de peso maciça resultando em grande flacidez da pele do abdômen, mamas, coxas e braços. Neste estudo avaliamos a técnica de Correa-Iturraspe para o tratamento da região abdominal em dezessete pacientes que apresentaram grande perda ponderal após cirurgia bariátrica. ABSTRACT

Morbid obesity is increasingly recognized as a major health concern. Drug treatments of the morbid obese have entirely failed in the long run.These circumstances have constituted incentives for surgeons to develop techniques resulting in malabsorptive or restrictive effects on food intake. Some months after the bariatric surgery there is a massive weight loss and a great skin laxity mainly at the abdomen, breast, tights and arms. In this study we evaluate the Correa-Iturraspe technique to treat the abdominal region in seventeen patiens with massive weigth loss after bariatric surgery. INTRODUÇÃO

A obesidade é o distúrbio de nutrição mais comum e a obesidade mórbida tem sido gradativamente reconhecida como um grande problema de Saúde Pública. Sabe-se que o tratamento desta patologia através de medicamentos tem-se mostrado ineficaz em Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

longos prazos. Estas circunstâncias incentivaram o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas para o tratamento desta patologia, que consistem em promover a restrição ou a malabsorção dos alimentos ingeridos 3 . Mais de cinqüenta técnicas foram desenvolvidas nos últimos cinqüenta anos 3. No Brasil, a cirurgia bariátrica foi introduzida há mais de dez anos 5. O que se observa, nos meses subseqüentes à cirurgia, é uma perda maciça de peso em um curto período de tempo. Além das conseqüências nutricionais e metabólicas que estas cirurgias proporcionam, ocorre grande alteração da forma corporal culminando num excesso exagerado de sobra de pele principalmente no abdômen, mamas, coxas e braços. O objetivo deste estudo é avaliar os resultados da técnica de dermolipectomia abdominal em âncora, em dezessete pacientes operados nos últimos 24 meses. PACIENTES E MÉTODOS

Foram submetidos à dermolipectomia abdominal em âncora, dezesseis pacientes do sexo feminino e um paciente do sexo masculino, com idades variando de 20 a 62 anos (média de 42,3 anos), no período de fevereiro de 2001 a fevereiro de 2003. Todas as cirurgias foram realizadas sob anestesia peridural associada à sedação intra-venosa. O tempo cirúrgico variou de duas a três horas e meia, com média de duas horas e meia. O período de internação foi de 72 horas para todos os pacientes. 1. Desenho pré-operatório (Figura 1). Com a paciente na posição ortostática marca-se inicialmente o sulco correspondente à dobra do avental. Desenha-se uma linha paralela à primeira, aproximadamente 2,5 cm abaixo daquela.

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A seguir marca-se o ponto A correspondente ao ponto mais cranial da cicatriz da laparotomia prévia. Empregando-se a manobra de pinça bimanual, na altura da cicatriz umbilical, marcam-se os pontos B e C. Com a paciente em decúbito dorsal, traçam-se as linhas AB e AC. Posteriormante, faz-se a tração dos pontos B e C em direção à linha mediana e traçam-se duas linhas arqueadas unindo o ponto B a uma extremidade da linha horizontal inferior e o ponto C à outra extremidade da mesma.

Figura 2. Fotografia do trans-operatório mostrando hérnia incisional após a ressecção do excesso do retalho em monobloco. RESULTADOS

Figura 1. Desenho pré-operatório.

2. Técnica operatória.

Faz-se a infiltração da pele, sob as linhas a serem incisadas, com solução de soro fisiológico e adrenalina a 1:200.000. Inicia-se incisando a linha horizontal de uma extremidade à outra. A seguir, procede-se a dissecção do retalho até a altura da cicatriz umbilical. Posteriormente, faz-se a incisão das linhas AB e AC e das linhas arqueadas bilateralmente ressecandose a peça em monobloco. Se existir hérnia incisional, faz-se o tratamento da mesma abrindo-se o saco herniário e ressecandose o excesso deste. Em seguida, realiza-se a plicatura em duas camadas de fio de mononylon 2.0, a primeira com pontos separados em “X” e a segunda com sutura contínua (Figura 2). Faz-se então, a união dos pontos B e C com o ponto médio da incisão horizontal. Se houver alguma tensão neste ponto, há a possibilidade de fazer dissecção limitada dos retalhos sob os pontos B e C. A sutura se faz por planos, respeitando-se o posicionamento da cicatriz umbilical e coloca-se dreno tubular de aspiração contínua à vácuo que permanece intacto até a alta hospitalar do paciente. 54

A técnica cirúrgica empregada mostrou-se de fácil execução, não havendo intercorrências no transoperatório. O peso do excesso de tecido ressecado variou de 2 kg a 15 kg, com média de 3,8 kg. Dos dezessete pacientes operados, nove (52,9%) apresentavam hérnias incisionais que compreendiam desde pequena até a totalidade da extensão da incisão na aponeurose, que foram tratadas ressecando-se o saco herniário e realizando-se o fechamento das mesmas borda-a-borda, havendo a necessidade de reforço da parede abdominal com tela de marlex, em apenas um caso. Em todos os procedimentos utilizou-se dreno de aspiração contínua à vácuo por um período de 24 a 48 horas, dependendo do volume medido diariamente. A recuperação pós-operatória imediata foi boa em dezesseis pacientes não havendo a necessidade do tratamento de dor intensa, náuseas ou vômitos. Um paciente evoluiu com sangramento excessivo pelo dreno de sucção, necessitando de cuidados intensivos por 48 horas, incluindo transfusão sangüínea. Observou-se apenas 1 caso de hematoma, no paciente que apresentou sangramento excessivo, que evoluiu para a formação de seroma no pós-operatório tardio, necessitando de reexploração após 60 dias para ressecção da cápsula deste. Nenhum paciente evoluiu com trombose venosa profunda. Em todos os casos se fez a profilaxia com heparina de baixo peso molecular durante a internação hospitalar e nos oito primeiros dias de pós-operatório. A utilização de cinta foi fundamental no pré-operatório (30 a 45 dias antes da operação) dos pacientes que apresentavam hérnias incisionais e em todos os pacientes no pós-operatório (45 a 60 dias).

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Na avaliação tardia, isto é, após doze meses da cirurgia, nos pacientes em que se pode avaliar (12 pacientes), as cicatrizes se apresentaram de boa qualidade em 11 (91,6%). Uma paciente evoluiu com cicatriz vertical alargada, necessitando retoque após seis meses. Houve grande melhora no contorno corporal, com eliminação do avental e, principalmente, diminuição da circunferência abdominal referida pelos pacientes como melhora do contorno da cintura. DISCUSSÃO

A obesidade é definida como um aumento do peso corporal às custas de tecido adiposo, acima de 20% do peso considerado ideal, ou seja, um número de quilogramas equivalentes ao número de centímetros acima de um metro quando considerado os valores da estatura 5. Se considerarmos a avaliação em termos do Índice de Massa Corporal, obtido dividindo-se o peso corporal, em kilogramas, pelo quadrado da altura, em metros, os valores normais situam-se entre 20 e 25 kg/m2. Valores de magreza se encontram abaixo de 20 kg/m2; valores entre 25 e 30 denotam sobrepeso, de 30 a 35, obesidade leve; de 35 a 40, obesidade moderada ou já chamada de mórbida se estiver acompanhada de doenças associadas; acima de 40 já é considerada obesidade mórbida e acima de 50kg/m2 é denominada de super ou hiperobesidade 5 . Valores considerados de obesidade mórbida são indicadores de riscos para a ocorrência de doenças em maior incidência do que na população magra em geral. Estas doenças são as coronarianas, como angina e infarto do miocárdio, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus (tipo II), hiperlipidemias (aumento do colesterol e triglicerídeos), aterosclerose, acidente vascular cerebral, varizes, flebites, tromboses venosas, embolia pulmonar, hemorróidas, doenças ósteoarticulares e até o próprio câncer (mais comum no obeso mórbido que nos pacientes de peso normal) 5 . O obeso mórbido aumenta o risco de morrer em dez vezes mais que na pessoa com peso normal e encurta em 20% o tempo esperado de vida 5 . Com todos os esforços de repetidos tratamentos por muitos especialistas, associados a pacientes que muitas vezes querem ser emagrecidos e não se esforçam para emagrecer, finda-se com o efeito sanfona onde se perde e se ganha peso de forma repetida, sempre com saldo maior do peso inicial. A obesidade assim se torna de maior risco. Sabe-se que é mais perigoso ser um obeso mórbido do que ser submetido a tratamento cirúrgico desta obesidade. Estes números, que são estatisticamente significativos, tornam estes pacientes obesos mórbidos candidatos ao tratamento operatório. As operações são de forma mais ou menos agressivas. Devido às conseqüências advindas destas mutilações, o paciente perde peso. As conseqüências das operações, os riscos, os perigos de complicar ou de morrer são muito menores do que os riscos de continuar a ser obeso mórbido 5 . Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Os primeiros relatos de dermolipectomias abdominais datam do século XIX, quando Demars e Marx, em 1890, na França e Kelly, em 1899, nos Estados Unidos realizaram ressecções em cunha horizontal do panículo abdominal incluindo o umbigo sem descolamentos da parede abdominal. Em 1901, Peters ressecou 7420g do abdome de uma paciente de 32 anos 4,6,9,10 . As ressecções do excesso de tecido do abdômen podem ser classificadas em três tipos, de acordo com o sentido das excisões e suas cicatrizes resultantes: as técnicas horizontais, as verticais e as mistas. No grupo das excisões horizontais com ressecção do umbigo raras alterações ocorreram até 1942, quando Thorek propôs ressecção do excesso do retalho infraumbilical e a manutenção do umbigo sem o descolamento do retalho. Vernon, em 1957, descreveu a transposição do umbigo, com excisão horizontal semelhante à proposta por Thorek, porém incluindo descolamento limitado da pele e gordura da porção superior do abdome e inclusão do umbigo no retalho por incisão circular 6,9,11 . A mesma cirurgia foi realizada na Europa, por Dr. Noel, porém não foi publicada anteriormente. Spadafora, em 1962, propôs uma incisão horizontal sinusoidal, obedecendo os princípios da transposição umbilical e realizando descolamento amplo, entretanto suas cicatrizes ficavam muito acima das espinhas ilíacas. 6,9 Pitanguy , em 1967, respeitando o princípio das incisões horizontais, apresentou cicatrizes mais baixas. Callia, também em 1967, descreveu incisão sinusoidal semelhante a de Spadafora, porém mais baixa e incluiu a porção superior das coxas na excisão 6,8,9 . Em 1972, Regnault publicou a técnica de ressecção do retalho inferior em W, com as incisões laterais acompanhando as pregas inguinais promovendo a quebra da tração supra-púbica central do retalho 10. As incisões verticais foram propostas por Babcock, em 1916, desenhando área de ressecção fusiforme na linha média extendendo-se do apêndice xifóide à pubis, sacrificando o umbigo. Schepelman, em 1918, e Kuster, em1926, também apresentaram técnicas com cicatriz vertical. Este tipo de cicatriz isoladamente raramente se emprega atualmente 6,9. Somalo, em 1940, e Gonzalez-Ulloa, em 1960, propuseram completa remoção do excesso de tecido, incluindo a cintura e o dorso num desenho em forma de cinto, com transposição do umbigo e pequeno descolamento supra-umbilical, denominando-a “belt lipectomy” 4,9. As técnicas que resultam em cicatrizes mistas, isto é, horizontais e verticais, removem o excedente de tecido em ambas direções, transversal e longitudinal. A partir da descrição em três ramos, de Weinhold em 1909, passamos por outras propostas técnicas como a incisão circular periumbilical de Passot em 1931; incisão em estrela de quatro pontas com o umbigo no centro (Galtier 1955), criticado por Passot em seu livro como “uma cirurgia mais para ortopedistas do que cirurgiões estéticos” e finalmente trabalhos de 55

Dufourmantel e Mouly (1959), Castanares e Goethel (1967) e Regnault (Fleur de Lis-1975) 2, precursores diretos do abdome com cicatriz final em “T” invertido, indicado nas grandes adiposidades, embora seja atribuído em algumas literaturas a primeira descrição da “técnica do abdomen em âncora” a Corrêa-Iturraspe sucessivamente em 1951 e 1952 4,7. As grandes lipodistrofias do tronco, especialmente do abdômen, em pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica, caracterizam-se por adiposidade moderada com acentuada flacidez da pele e musculatura, podendo apresentarem-se como grandes aventais muitas vezes associados a lesões cutâneas, cicatrizes alargadas ou hipertróficas, assimetrias e muitas vezes extensas hérnias incisionais, que ocorreram em mais da metade dos casos por nós operados. Acreditamos ser a dermolipectomia abdominal em âncora, descrita por Corrêa-Iturraspe 1, a técnica cirúrgica mais indicada para estes pacientes por diversos motivos. Primeiramente, nota-se que a flacidez cutânea abdominal destes pacientes se apresenta não apenas no sentido horizontal mas também no sentido longitudinal em grau acentuado, o que é perfeitamente corrigido com a ressecção vertical associada à plicatura músculo-aponeurótica, e não o seria apenas com a plicatura realizada nas técnicas que não empregam a cicatriz vertical (Figura 3). Esta técnica permite que se faça dissecção mínima dos retalhos, o que diminui a incidência de sofrimento daqueles e a presença de seromas. Nos casos em que existe a presença de hérnias incisionais, o acesso cirúrgico para o tratamento destas é facilitado sobremaneira com a incisão vertical. Estes pacientes apresentam-se habitualmente com cicatriz mediana supra-umbilical alargada e muitas vezes com sinais de pontos separados na pele que propiciam a aparência “ em escada “. Portanto, a técnica mista trataria esta cicatriz inestética, aumentando em alguns centímetros a cicatriz mediana porém deixando-a de qualidade superior à da cirurgia bariátrica (Figura 4).

Figura 3. b. Fotografia mostrando o excesso de tecido a ser ressecado no sentido longitudinal.

Figura 4. a. Paciente de 60 anos com perda ponderal de 49 kg e presença de hérnia incisional. Figura 4. b. Pós-operatório de 12 meses empregando-se a técnica de abdominoplastia em âncora e herniorrafia incisional. Observa-se cicatrizes lineares de boa qualidade e melhora acentuada do contorno corporal. A indicação desta técnica é relativa nos pacientes que apresentam grandes perdas ponderais porém sem o auxílio de cirurgias bariátricas ou com cirurgias realizadas através de técnicas laparoscópicas. Existe contra-indicação nos pacientes, que sabidamente desenvolvem cicatrizes queloidianas, devido à extensão das mesmas. CONCLUSÃO

Figura 3. a. Fotografia mostrando o excesso de tecido a ser ressecado no sentido horizontal.

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Desta forma, pudemos observar que, a melhoria estética do contorno corporal associada à facilidade de acesso para a correção de hérnias incisionais, presentes na maioria dos casos operados, e à boa qualidade das cicatrizes resultantes fazem da dermolipectomia abdominal em âncora, uma técnica a ser lembrada e empregada nos pacientes com história de grandes perdas ponderais, após cirurgias bariátricas. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

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Reconstrução Mamária com diferentes abordagens do Retalho TRAM. Léo Doncatto MD*, Carlos Ortega Plata MD**, Rafael Milani MD** e Pedro D. Martins MD*** * Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUC-RS. ** Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUC-RS. *** Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUC-RS Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da Puc- Porto Alegre - RS Av Ipiranga 6690 - Sala 220 Porto Alegre-RS - CEP: 90610-000 Tel : (51) 3320-3000 r. 2359 Fax: (51) 3315-8455 E-mail: doncatto@terra.com.br Descritores: Retalho Tram, Reconstrução Mamária, Câncer de Mama, Cirurgia Plástica.

RESUMO

Apresentamos quatro casos de reconstrução mamária onde foram utilizadas variantes do retalho TRAM. Com o objetivo de viabilizar os retalhos, foram realizados procedimentos de autonomização, pré-fabricação e para reduzir a morbidade foi utilizado o retalho vertical. As cirurgias tiveram boa execução, os objetivos de reconstituição estética da mama foram atingidos e todos os casos tiveram boa evolução e não constatamos complicações. ABSTRACT

The authors present four cases of the use of tram flap and its variants in mammary reconstruction. The autonomization and prefabricated TRAM were made to enhance flap viability. The Drever or vertical flap was made to reduce morbidity. There were no complications, the aesthetic breast reconstruction goals were achieved, the surgery were well conducted and the clinic cases had good evolution. INTRODUÇÃO

O retalho TRAM tem sido aquela opção cirúrgica mais utilizada para reconstrução mamária, sendo utilizado, tanto na sua forma clássica mono ou bipediculada, quanto nas suas variantes autonomizada, livre e pré-fabricada (3). Todo este potencial e variedade de aplicações estão diretamente associados às particularidades de cada caso.(2,3,4,7,9,11,13,14,16,17,18) Esta visão eclética, quanto a utilização do retalho TRAM, decorre do grande volume e extensão de tecido de cobertura e preenchimento disponíveis para a confecção da nova mama. Além disso, a grande semelhança de cor e consistência da mama normal, do seu contorno e do fato de não necessitar de prótese 58

mamária. Devemos considerar, também, que o câncer de mama ocorre freqüentemente num período pós filhos e a área doadora abdominal é farta e que dessa forma, pode-se melhorar o contorno abdominal inferior. Quando planejamos uma reconstrução mamária, devemos sempre ouvir as pacientes sobre quais as suas preferências e necessidades. Se gostariam de uma nova mama de volume semelhante ao da outra mama, se gostariam de aumentá-la ou reduzí-la. Dentre as técnicas possíveis para o seu caso, qual a sua preferida. Se aceitariam novas cicatrizes ou até se desejam realizar uma microcirurgia de aumento e recuperação sensitiva da nova mama, quando possível. Devemos evitar decisões unilaterais e impositivas, sempre que possível, para que possamos obter uma participação e comprometimento das pacientes com as cirurgias decididas para o seu caso. OBJETIVOS

O nosso estudo tem como objetivo demonstrar quatro formas de aplicação do retalho TRAM, adequando as indicações às peculiaridades de cada caso de reconstrução mamária. ANATOMIA VASCULAR DOS MÚSCULOS RETOS DO ABDOMEM

A confecção do retalho TRAM clássico implica na dissecção de um segmento de músculo reto abdominal, junto com uma elipse suprajacente de pele e tecido subcutâneo, baseada em um pedículo constituído pela artéria epigástrica superior. Acima da linha arqueada, a lâmina fascial posterior do reto abdominal constitui um elemento de suporte resistente e nesta altura, a artéria epigástrica superior corre no centro do músculo reto abdominal. Abaixo desta, a artéria epigástrica encontra-se posterior ao Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

músculo reto abdominal e o número de ramos perfurantes que o atravessam é escasso ou nulo. A vascularização se dá por ramos das artérias intercostais e pelas artérias epigástrica inferior e superior. Imediatamente perfura a bainha posterior do reto e penetra no músculo acima de sua inserção tendinosa mais craneal. Percorre o centro do músculo até o umbigo, no ponto em que dá vários ramos que se anastomosam com os ramos da artéria epigástrica inferior( figura 1). A artéria epigástrica inferior se origina a partir da artéria ilíaca externa e se aproxima ao reto em direção súpero-medial. São vários os ramos intercostais que penetram através da borda lateral da bainha do reto, acompanhando os nervos de forma segmentar e comunicando-se com ambas artérias epigástricas. A drenagem venosa deve seguir o sistema epigástrico superior, tanto para a área superior quanto para a área inferior, nos retalhos baseadas na artéria epigástrica superior. As artérias epigástricas emitem ramos que perfuram a bainha anterior e correm até o plexo subdérmico, onde se ramificam medial e lateralmente, para se anastomosar com os vasos contralaterais. A sua densidade é maior ao nível da região peri-umbilical. No TRAM, estes vasos se distribuem em uma área de 3 a 4 cm de largura na bainha anterior central do músculo, a qual deve ser levantada junto ao retalho. A margem superior do retalho deve ser biselada para se aproveitar mais ramos perfurantes que melhoram consideravelmente a perfusão, enquanto que a inferior pode ser perpendicular.( 8, 11) São quatro as zonas circulatórias de um retalho TRAM ( figura 2): A zona I localiza-se sobre o músculo e é perfundida diretamente pelas perfurantes. A zona II está centrada sobre o músculo reto contralateral e os vasos axiais que cruzam a linha média encarregam-se da sua nutrição. A zona III é lateral a zona I e perfundida por vasos axiais. A zona IV é lateral a zona II e perfundese de forma randomizada pelo plexo subdérmico. Raras vezes, a porção lateral da zona III e a zona IV inteira sobrevivem, a menos que seja realizada microanastomoses dos ramos epigástricos inferiores a vasos torácicos. A autonomização vascular interrompe tanto as vias como as artérias epigástricas inferiores profundas e superficiais e é um benefício importante para pacientes com possíveis fatores de risco circulatórios que necessitam de reconstrução mamária. Os fatores, se presentes em número maior que dois, determinam a necessidade da autonomização. A radiação, a aterosclerose, idade avançada, variações anatômicas, cirurgias prévias, uso de vasoconstritores, tabagismo e obesidade constituem os principais fatores de risco.( 1,10)

reconstrução da mama com tecido autólogo, sem inclusão de próteses de silicone. Utilizamos variantes técnicas do retalho TRAM que tiveram como finalidade aumentar ou viabilizar a utilização da área do retalho dermo-gorduroso abdominal para as reconstruções mamárias. Nestes casos, opções como expansores de pele e retalhos do músculo grande dorsal, foram recusados pelas pacientes. CASO 1: Retalho TRAM pré-fabricado bipediculado.

Paciente de 53 anos, sexo feminino, com mastectomia esquerda prévia há 3 anos, com abdominoplastia clássica prévia há 10 anos, com retorno da flacidez abdominal e adiposidade. Mama oposta de médio volume. CASO 2: Retalho TRAM monopediculado autonomizado.

Paciente de 51 anos, mastectomizada direita há 5 anos, com incisão de Kocher para colecistectomia e com a utilização do retalho TRAM monopediculado esquerdo, pela necessidade de acréscimo das áreas doadoras 1, 2 e 3 abdominal ao retalho, desprezando-se a área 4, para com isso realizar-se uma reconstrução de volume adequado, já que a mama oposta apresentava volume moderado. CASO 3: Retalho TRAM bipediculado.

Paciente de 45 anos, mastectomizada há 3 anos, com incisão de laparotomia mediana infra-umbilical e cesariana prévia com incisão supra-púbica e descolamento. Há a necessidade de acréscimo de segurança circulatória ao retalho TRAM, nas áreas doadoras 3 e 4 abdominal, já que as áreas 1 e 2 estão sobre o músculo reto abdominal, para obter-se volume adequado para equilíbrio com a mama oposta. CASO 4: Retalho de Drever ( Vertical ).

Paciente de 65 anos, mastectomizada direita há 11 anos, com abdomem globoso, clinicamente bem, com mama oposta de volume moderado. Devido à idade da paciente e os envolvimentos clínicos , principalmente cardiorrespiratórios, que um retalho TRAM clássico bipediculado poderia ocasionar, optamos por uma cirurgia mais rápida,com menor agressão à parede abdominal, com tempo cirúrgico menor ,com menor repercussão clínica e mais rápida saída do leito e menor morbidade para a paciente que é o retalho de Drever. RESULTADOS

MATERIAL

CASO 1: Retalho TRAM pré-fabricado bipediculado.

Apresentamos quatro casos de reconstrução mamária, onde todos os casos tinham como objetivo a

Mama E reconstruída com retalho TRAM pré-fabricado tendo-se obtido boa quantidade de tecido e bom

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formato para a mama reconstruída. O resultado estético abdominal foi bom e a cirurgia evoluiu sem intercorrências, embora realizada em dois tempos. CASO 2: Retalho TRAM monopediculado autonomizado.

Mama reconstruída com segurança, utilizando-se o retalho TRAM monopediculado esquerdo autonomizado, tendo-se conseguido um acréscimo das áreas doadoras 1 e 3 abdominal, tendo-se obtido um bom volume mamário, sem áreas de necrose gordurosa imediata ou tardia, permitindo uma boa simetria mamária, com bom resultado final tanto à reconstrução mamária quanto abdominal. CASO 3: Retalho TRAM bipediculado.

A mama reconstruída com volume adequado e sem áreas de necrose evidenciam a correta utilização do retalho bipediculado, permitindo a utilização das áreas 3 e 4. A cicatriz da laparotomia mediana permaneceu sobre a ilha do retalho TRAM, na mama reconstruída. Obteve-se um volume adequado ao biótipo e um equilíbrio adequado com a mama oposta. CASO 4: Retalho de Drever ( Vertical ).

Tem como boa indicação casos com cicatrizes abdominais verticais prévias, porém pode ser aplicada a todos os casos. É de boa indicação naquelas pacientes com abdomem globoso, idosas ou clinicamente limítrofes, que aceitem uma cicatriz abdominal vertical. Necessita de refinamentos. A Mama reconstruída apresentou bom volume, adequado ao biótipo, com baixa morbidade. Embora a cicatriz abdominal final marcada, não trouxe qualquer observação negativa por parte da paciente, mesmo com a necessidade de refinamentos finais. DISCUSSÃO

O retalho TRAM tem sido a técnica mais utilizada em reconstrução mamária desde que foi divulgada, há mais de vinte anos.(11) Após uma experiência de mais de 400 casos de reconstrução mamária com o retalho TRAM, selecionamos quatro variantes técnicas diferentes para a utilização deste retalho tram, numa visão eclética particularmente aplicada a ele . As cicatrizes abdominais, por exemplo, devem ser avaliadas antes de se desenhar os retalhos TRAM. As cicatrizes de abdominoplastias clássicas até recentemente, excluiriam a possibilidade da reconstrução com retalho TRAM, quando então foi publicado o retalho pré-fabricado (3). Quando se baseia no lado de uma incisão paramediana anterior ou mediana infra-umbilical, um retalho de reto abdominal não é confiável. As incisões paramedianas dividem a porção média do músculo reto abdominal, 60

freqüentemente lesando os vasos perfurantes do reto abdominal. Uma incisão subcostal direita e uma cicatriz paramediana inferior tornam o retalho ipsilateral pouco confiável. A cicatriz subcostal divide o vaso epigástrico superior profundo dentro do músculo reto. A cirurgia laparoscópica teve um impacto positivo, pois suas cicatrizes reduzidas não comprometem a irrigação do retalho. As incisões transversas dividem o músculo reto subjacente. As incisões medianas interrompem o fluxo colateral que cruza a linha média, sem dano às perfurantes, podendo ser necessário, às vezes o retalho bipediculado conforme o volume requerido. A incisão Pfannenstiel usada para procedimentos ginecológicos, é compatível com um retalho TRAM de sucesso, pois normalmente não interrompem as perfurantes peri-umbilicais e podem inclusive atuar como uma autonomização mediante a divisão da artéria epigástrica inferior superficial. A seleção do pedículo muscular baseia-se nas quatro zonas definidas da vascularização. A metade arterializada do retalho quase sempre sobrevive, enquanto que ao entrarmos no lado contralateral, ou ao cruzarmos a linha média, menores são as certezas. A presença de um panículo mais obeso, uma cicatriz infraumbilical mediana, aliado ao fato exposto acima têm levado a uma maior utilização dos retalhos bipediculados. Para os retalhos mono pediculados, prefere-se o músculo contralateral, pois o ângulo de rotação do retalho é menor e parece ser mais fácil dar a forma cônica da mama. Quando cicatrizes abdominais prévias precludem o uso do músculo contralateral, o ipsilateral é suficiente. Os casos 1, 2 e 3 representam variantes onde os princípios da neovascularização ocorreram.(2,3,15) No retalho pré-fabricado, necessitamos primeiro introduzir ambos os cotos distais dos músculos retos abdominais entre as fáscias de Camper e Scarpa para posteriormente transferí-lo para a região mamária. Tanto no retalho autonomizado quanto no pré-fabricado, induzimos a abertura da shunts látero-laterais e dos colaterais. No retalho autonomizado através de uma ligadura vascular induzimos uma desvinculação circulatória da ilha dermo-gordurosa do retalho TRAM contra-lateral ao pedículo muscular utilizado. Embora o retalho TRAM bipediculado confira bom aporte circulatório, naqueles casos com cicatriz mediana infra-umbelical e Pfannenstiel há a necessidade de conservação máxima da área de contato entre o músculo reto e as áreas 1 e 2 da ilha do TRAM, assim como procurar manter a incisão cutânea num nível acima do umbigo, para preservar-se as perfurantes existentes. O retalho de Drever (7) que é o retalho vertical publicado em 1978 e que foi o precursor do retalho transverso, encontra uma boa aplicação em alguns casos especiais pelo fato de prover bom volume à mama reconstruída, retirando apenas um músculo reto abdominal e principalmente, por retirar mais tecido da região peri e supra umbilical. Não necessita de tela de Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Marlex para o fechamento aponeurótico, nem de descolamentos laterais dos retalhos dermo-gordurosos abdominais, fator que reduz a morbidade, facilita a mobilização precoce e a redução da dor pós-operatória. Utilizamos o retalho TRAM pré-fabricado naquelas situações complexas onde temos uma boa indicação técnica para o uso dos retalhos TRAM, mas não podemos utilizá-lo por razões anatômicas, em decorrência de cirurgias prévias ou por má aceitação das técnicas sugeridas, por parte das pacientes. Uma das situações em que isto ocorre, é quando necessitamos uma reconstrução mamária em uma paciente que apresenta flacidez de pele e adiposidade abdominal, em quantidade suficiente para fazer uma nova mama. Porém, pelo fato de a paciente já ter se submetida à uma abdominoplastia prévia, torna-se inviável o procedimento.(2,3) Como sabemos, após a abdominoplastia ocorre uma secção dos vasos perfurantes que estabelecem uma comunicação circulatória segura entre o retalho dermo-gorduroso abdominal e os músculos retos do abdomem. Com isso, fica inviabilizado a confecção do retalho TRAM convencional. Estas pacientes, muitas vezes, podem ser submetidas a outras técnicas de reconstrução mamária, tais como expansores ou o músculo grande dorsal, desde que não haja contra-indicações(9,13,14,16,17,18) Por outro lado, muitas pacientes gostariam de eliminar o seu excesso abdominal e manter as cicatrizes já existententes, sem acrescentar uma nova cicatriz. Desse modo, poderia se utilizar o abdomem já submetido à abdominoplastia, fazendo a reconstrução mamária com o retalho TRAM pré-fabricado. A viabilidade dos retalhos TRAM pré-fabricado e do autonomizado é bem demonstrada pelo entendimento dos fenômenos que envolvem a biologia da revascularização, a qual trata-se de um componente próprio e normal de uma ferida operatória, que ocorre através e sobre a ferida operatória. O retalho pré-fabricado procurou seguir, em parte, a técnica realizada por Özgentas (15) em ratos, através da colocação de ambos os pedículos musculares dos retos abdominais no subcutâneo do retalho abdominal. Isto é que possibilitou o estabelecimento de uma neovascularização, permitindo a obtenção de um retalho miocutâneo transverso pré-fabricado. Baseado no fato da não ocorrência de necroses dermocutâneas, apesar do pequeno número de casos apresentados, porém da longa experiência global na utilização do retalho TRAM nas formas mais variadas, observamos que estas cirurgias contribuem para a redução da morbidade da área doadora, apresentam baixos índices de complicações e resultados plenamente satisfatórios. CONCLUSÃO

Determinados casos de reconstrução mamária com o retalho TRAM permitem a utilização de detalhes técnicos ou desenvolvimento de variantes cirúrgiArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

cas que possam ser aplicadas em casos especiais, utilizando-se de procedimentos de indução ou viabilização de áreas de neovascularização dos retalhos pré-fabricados ou autonomizados. Com isto, conseguimos bons resultados estéticos, com baixa morbidade, principalmente das áreas doadoras, sem a utilização de próteses. REFERÊNCIAS 1- Arnold P. G., Lovich. S. F., Pairolero P. C.- Muscle Flaps in Irradiated Wouds: Na Account of 100 Consecutive Cases. Plast. Reconstr. Surg. 93 ( 2 ), 324, 1.994. 2-Cederna P. S., et A all - The Effect of the Delay Phenomenon on the Vascularity of Rabbit Abdominal Cutaneous Island Flaps - Plastic and Recontr Surg. 99 ( 1 ), 183, 1.997. 3-Doncatto. L. F.- Breast Reconstruction with Prefabricated Transverse Rectus Abdominis Muscle Flap in the Postabdominoplasty Patient. Plastic and Reconstr. Surg. 111 ( 1 ). 306-313, 2.003. 4-Doncatto, L. & Hochberg, J. - Sensory reinnervation of the TRAM flap for breast reconstruction: An anatomical study and technique roposal. 64th Annual Scientific Meeting of American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons. INC. Montreal. Vo. XVIII, 227, 1.995. 5-Doncatto. L. F., Caleffi. M. –Reconstrução Mamária com Retalho Tram Reinervado. Revista da Sociedade Brasileira Cirurgia Plástica. 12 ( 2 ) , 35, 1.997. 6- Doncatto. L. F.,Hochberg. J., Caleffi. M.- Sensory Reinnervation of the TRAM Flap for Breast Reconstruction. The Breast Journal. 3 ( 6 ), 345-49, 1.997 7- Drever JM, The lower abdominal transverse rectus abdominis myocutaneous flap in breast reconstruction. Ann Plast Surg 10:179, 1983. 8-Duchateau. J., Declety. A., Lejour. M. - Innervation of rectus abdominal muscle: Implications for rectus flaps. Plastic and Reconstructive Surgery. 82 ( 2 ) , 223, 1.988. 9-Góes JCS. Immediate reconstruction with tissue expander after mastectomy by areolar approach. The Breast Journal, 1.996: 2 (1): 71-76 . 10-Goin, M.K. - Psychological reactions to prophylactic mastectomy synchronous with contralateral breast reconstructions. Plastic and Reconstr. Surg. 70 ( 3 ). 355,1.982. 11-Hartrampf C. R , Scheflan M, Black P. W. - Breast Reconstruction with a Transverse Abdominal Island Flap. . Plastic and Reconstructive Surgery. 69 ( 2 ). 216, 1.982. 12-Keppke EM, Pinotti JÁ, Matta SR- Reconstruções Mamárias Imediatas. In: Ribeiro L. Cirurgia Plástica da mama, Rio de Janeiro: Medsi, 1989. P 75-85. 13-Lejour M., Jabri, M., Deraemaecker, R- Analysis of longterm results of 326 breast reconstructions. Clin. Plast. Surg. 15 , 689, 1.988. 14-Moore T. S., Farrell L. D. – Latissimus Dorsi Myocutaneous Flap for Breast Reconstruction: Long-Term Result. Plast. Reconstr. Surg. 89 ( 4 ), 666, 1.992. 15-Özgentas H. E., Shenaq S., Spira M., - Prefabrication of a Secondary TRAM Flap. 95 ( 3 ),441, 1.995. 16-Pontes R – Single stage reconstruction of the missing breast. Br. J. Plast. Surg. 1973, 26: 377. 17-Ribeiro L- Redução Mamária. In: Ribeiro L. Cirurgia Plástica da mama, Rio de Janeiro: Medsi, 1989. P 185- 266. 18-Vieira R, Cogut J- Reconstrução mamária tardia. . In: Ribeiro L. Cirurgia Plástica da mama, Rio de Janeiro: Medsi, 1989. P 87-111.

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Figura:1

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Figura:2

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

OTOPLASTIA PELA TÉCNICA COMBINADA STENSTRÖMMUSTARDE-FURNAS. ANALISE DE 44 CASOS Ortega Plata, Carlos A. MD (1) - Milani, Rafael A. MD (1) Doncatto, Leo MD (2) - Da Motta M., Pedro A MD (2) Martins E., Pedro D MD (3)

1.Médicos Residentes do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUCRS. 2.Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUCRS. 3.Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUCRS. Av Ipiranga 6690 - Sala 220 Porto Alegre-RS - CEP: 90610-000 Tel : (51) 3320-3000 r. 2359 Fax: (51) 3315-8455 E-mail: cortegaplata@hotmail.com

Descritores: Orelha em Abano, Otoplastia, Stenstrom, Mustardé, Furnas.

RESUMO

Em um estudo retrospectivo, foram analisados 44 pacientes operados pela técnica combinada de Stenström-Mustardé-Furnas para correção de orelhas em abano, durante o período de julho de 2001 a julho de 2002, no Hospital São Lucas, da PUCRS. O seguimento pós-operatório foi de 6 a 12 meses sendo encontrados 3 casos de assimetrias (6,82%), 5 de extrusão de pontos (11,36%), 3 casos de necrose parcial de pele da antihélix (6,82%) e nenhum caso de hematoma ou infecção. 42 pacientes (95,45%) encontravam-se satisfeitos com a cirurgia. Os resultados são comparados com dados de literatura, concluindo-se ser um procedimento seguro, de aplicação simples e com bom resultados estéticos e baixo índice de recidiva e complicações, correspondendo aos achados descritos na literatura. ABSTRACT

A retrospective study analysed 44 patients undergone to corrective otoplasty with the StenströmMustardé-Furnas technique, between July 2001 and July 2002, in the Hospital São Lucas da PUCRS. Follow-up range from 6 to 12 months. Were found 3 cases of assimetry (6,82%), 5 cases of suture extrusion (11,36%) 3 cases of antihelix skin necroses (6,82%) and neither case of hematoma or infection. 42 patients (95,45%) were satisfied with the surgery. The results are compared with the literature data, and concluded to be a safety surgery, with good results and low recidive rate. INTRODUÇÃO

De todas as anomalias de forma e posição do pavilhão auricular (PA) a orelha em abano é a mais freqüente e se carateriza pelo apagamento ou agenesia Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

de antihélix e/ou aumento do ângulo escafoconchal pela hipertrofia da concha auricular. Esta deformidade auricular não causa alterações funcionais, porém suas implicações psicológicas tornam necessária a correção cirúrgica. É causa de trauma psicológico a partir da infância, dificultando o convívio social das crianças na idade pré-escolar. (3) Segundo a teoria de His, no embrião de 6 mm (33 dias), o início da formação da orelha é observado na primeira fenda branquial com tecido do primeiro e segundo arcos branquiais que se desenvolve formando pequenos nódulos ou elevações (ilhotas) que são vistas pela primeira vez em embriões de 11 mm (38 dias). Três deles são vistos na parte caudal do primeiro arco e outros três na parte cefálica do segundo arco.No final da sexta semana (41 dias) essas seis ilhotas começam a fundir-se entre si.(4),(11). O PA é uma estrutura fibrocartilaginosa de forma ovalada, com seu maior eixo no sentido quase vertical, inclinado 10º no sentido anti-horário. Sua altura média no adulto varia de 60 a 65 mm e sua largura de 25 a 35 mm. Está situado posteriormente às regiões subtemporal e parotidomasseteriana e anteriormente à região esternocleidomastoidiana. Localiza-se à meia distância de uma linha imaginária, que vai do ângulo externo palpebral à protuberância occipital e entre dois planos horizontais passando superiormente pela cauda do supercílio e inferiormente abaixo das narinas. A orientação do PA resulta da disposição de duas estruturas de direções diferentes, a concha e escafa. A concha tem uma forma externa de cúpula côncava e sua porção anterior se aplica sobre a parte anterior da mastóide e sua porção posterior, se desprende do osso temporal e forma um ângulo de 80 a 90º- o ângulo céfalo-conchal. A escafa insere-se sobre a parte superior e posterior da borda periférica da concha. Numa projeção horizontal, a escafa faz um ângulo de 90 a 63

120º em relação à concha - o ângulo escafoconchal. Devido a este modo de implantação, o PA faz com a parede craniana um ângulo de 20 a 30º –o ângulo céfalo-auricular. O PA consiste em 4 planos: solo da concha, a parede da concha, o complexo escafoideantihélix é a hélix formando em conjunto uma serie de ângulos retos. (18) A anatomia da orelha é irregularmente côncava e tem várias depressões e elevações: concha, hélix, antihélix, tragus, antitragus e lóbulo. A concha é uma cavidade côncava limitada pela antihélix , que se continua diretamente pelo conduto auditivo externo (CAE). A raiz da hélix divide a concha em duas metades desiguais: a cymba conchae, situada superiormente (estreita e profunda), e o cavum conchae, mais largo e inferior. A hélix nasce dentro da concha com a denominação de raiz da hélix. Esta, forma uma saliência oblíqua que contorna em meio círculo a parte superior e posterior da circunferência auricular. A hélix delimita com o pavilhão um sulco curvilíneo denominado goteira escafóide da hélix. Sobre a borda livre da hélix se distingüe, às vezes uma pequena saliência triangular o tubérculo auricular (Darwin). Antihélix é a saliência curvilínea situada no espaço entre a concha e a hélix. Divide-se em dois ramos (cruz da antihélix), que termina dentro da escafa. O ramo superior é oblíquo e dirige-se para cima, e o ramo inferior é quase horizontal e termina na cymba conchae. Os dois ramos delimitam a fosseta triangular. O tragus constitui uma saliência laminar de forma triangular na projeção anterior do CAE, é separado da orelha pelo sulco auricular anterior. O antitragus é uma saliência ovóide que limita a concha em sua porção ântero-inferior. O lóbulo representa um apêndice cutâneo, desprovido de cartilagem, de consistência mole e fixado no pólo inferior da orelha. A cartilagem mede 0,5 a 2 mm de espessura e ocupa toda a extensão do pavilhão com exceção do lóbulo. O revestimento cutâneo sobre a face lateral é fino e estreitamente fixado no pericôndrio, ficando totalmente imóvel sobre a cartilagem. Sobre a face medial, ao contrário, o tecido celular subcutâneo é mais abundante e mole, conferindo a pele uma maior mobilidade. O tecido adiposo praticamente só existe na hélix e no lóbulo.(5) A vascularização chega através dos ramos da carótida externa. A parede anterior ou lateral é vascularizada por três artérias auriculares anteriores, ramos da artéria temporal superficial. A parede posterior ou medial é irrigada pela artéria auricular posterior (em 93% dos casos), que se divide em três ramos. A artéria occipital ,de menor contribuição. é dominante para a parte posterior só em 7% dos casos (1). As veias se dividem em dois territórios: veias auriculares anteriores que, drenam para a veia temporal superficial, e retro-mandibular, e veias auriculares posteriores, que drenam para a jugular externa. A inervação sensitiva é dada por quatro nervos craniais. O vago (X) e o glossofaríngeo (IX) dão ramos para o CAE e a concha, a divisão mandibular do 64

trigêmeo (V3) da o auriculotemporal para a raiz da hélix, crus, trago e CAE. O facial (VII) dá o ramo auricular para a concha e CAE. O ramo auricular magno do plexo cervical (C2,C3) inerva a metade da face medial e lateral do PA . O nervo occipital menor dá a sensibilidade para a parte superior medial do PA. Clinicamente, os parâmetros anatômicos que determinam “normalidade” em relação à implantação da orelha ao crânio são muito importantes para a o correto diagnóstico e tratamento da patologia. Com o paciente de frente, a hélix de cada orelha é perfeitamente visível em seu terço superior, e em seu terço médio ela é ligeiramente escondida por trás da anti-hélix. Mesmo que os terços médio e inferior permaneçam ligeiramente protrusos, isto não terá importância se o terço superior estiver em posição correta. Ao se olhar o paciente de frente, a hélix de ambas as orelhas deve ser vista, ultrapassando a antihélix em todo o seu contorno. A antihélix deve apresentar um contorno suave e regular. O sulco retro-auricular não deve ficar acentuadamente apagado ou distorcido. A orelha não deve ficar colocada muito próxima da cabeça. As medidas ideais entre a borda externa da hélix e a pele da região mastóidea deve ser de 10 a 12 mm no ápice, de 16 a 18 mm no terço médio e 20 a 22 mm no terço inferior. A posição das duas orelhas em relação ao crânio deve ser o mais simétrica possível com diferenças máximas de 3 mm em qualquer ponto. O lóbulo, normalmente, encontra-se situado no mesmo plano que a escafa (9). As orelhas, com distâncias maiores que as relatadas, podem ser consideradas como orelhas proeminentes, ou “orelhas em abano”. A imensa variedade de técnicas que compõem a literatura demonstram a pobreza de eficiência de resultados pelo métodos já descritos, estimulando descrições de novas proposições. A primeira tentativa de otoplastia consistiu numa excisão simples de pele do sulco aurículo-cefálico com sutura da cartilagem da concha ao periósteo da mastóide, realizada por Dieffenbach em 1845(19). Em 1910, William Henry Luckett trouxe o conceito da restauração do ângulo escafo-conchal .Foi o primeiro a chamar a atenção para o fato de que a proeminência é devida à falta de pregueamento da antihélix e da cruz superior. Remove, com incisão em crescente, a pele e a cartilagem, suturando-as separadamente, para conseguir a dobra da antihélix, embora deixasse a borda da cartilagem viva e cortante. A eliminação dessa borda tem sido o principal objetivo da maioria dos trabalhos posteriores que usam o princípio de Luckett. Também em 1958, T. Gibson e W. Davis (8) demonstram que a cartilagem é capaz de curvar para o lado oposto quando um lado é seccionado parcialmente. Alguns tratam a face medial (anterior) da cartilagem da escafa que é enfraquecida com múltiplas incisões paralelas, como Mc Evitt, F.X. Paletta, ou por múltiplas incisões tangenciais em forma de pequenas tiras, segundo E.M. Holmes, já obedecendo os princípios de Gibson e Davis. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Em 1963, S. J. Stenström (16) intervem na superfície anterior da escafa através de pequena incisão junto a cauda da hélix, usando delicado instrumento denteado para a raspagem da superfície anterior da antihélix seguindo os princípios de Gibson e Davis. Fundamentado no fato, de que a cartilagem encurva-se na direção oposta ao lado incisado. O lado em que o pericôndrio está intacto se contrai, provocando o encurtamento da cartilagem para este lado. Mustardé, em 1963 (12), publicou sua técnica, a qual corrige o apagamento da anti-hélice através de suturas permanentes entre, a escafa e a concha, sem a ressecção de cartilagem. Furnas em 1968 (7) chamou a atenção para o grande número de casos em que o problema ocorria com a grande abertura dos dois ângulos. A partir de então, as técnicas mais recentes se preocupam em corrigir os dois ângulos simultaneamente, através da técnica de Mustardé, para formação da anti-hélice e da fixação da concha à mastóide para a correção do ângulo céfalo-auricular, preconizado por Furnas. Em 1969, Spira (14) associou os princípios de Stenström, Mustardé, Furnas e Hatch fazendo desgaste da antihélix, pontos escafo-conchais, rotação da concha com pontos da concha ao periósteo da apófise mastóide e, nos casos que precisarem, pontos da raiz do hélix à fascia temporal. OBJETIVO

O presente trabalho é um estudo retrospectivo que tem como objetivos: avaliar o índice de complicações precoces e tardias relacionadas à otoplastia através da técnica de Stenström- Mustardé- Furnas, o grau de satisfação dos pacientes,o índice de deformidade residual nesta técnica e os resultados estéticos a longo prazo da mesma. MÉTODO AMOSTRA

- 44 pacientes consecutivos foram submetidos à otoplastia para correção de orelha em abano, entre julho de 2001 e fevereiro de 2002 no HSL-PUCRS. - O tempo de seguimento pós-operatório foi de 6 a 12 meses. - Todos os pacientes foram operados pela mesma equipe cirúrgica. - Realizou-se uma análise retrospectiva destes pacientes, onde foram observados idade, sexo, tipo de anestesia e relato de complicações pós-operatórias. Dos 44 pacientes operados, todos compareceram à consulta pós-operatória de 6, 12 e 18 meses, onde observou-se o aspecto pós operatório da orelha e o grau de satisfação dos pacientes.

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TÉCNICA OPERATÓRIA

- 44 pacientes foram submetidos à otoplastia através das técnicas de Stenström- Mustardé- Furnas. - Tempos básicos do procedimento cirúrgico: - Infiltração local, para todos os pacientes, utilizando solução de lidocaína à 1% com vasoconstritor (adrenalina 1 : 160.000) , mesmo nos casos de cirurgia com anestesia geral. - Incisão retroauricular com ressecção do excesso cutâneo em elipse. -Exposição da superfície posterior da cartilagem e descolamento da escafa perto da borda livre da antihélix, na zona da apófise mastóide até o músculo auricular posterior com sua desinserção. - Incisão de 3mm na escafa onde a cruz superior encontra à hélix. -Descolamento da superfície anterior da escafa deixando um retalho dermopericóndrico criando um túnel subcutâneo. - Desgaste e emfraquecimento anterior da cartilagem da antihélix. -Marcação de 4 pontos na parte mais alta do túnel formado com a manobra de Luckett na antihélix através da transfixação da cartilagem com agulha hipodérmica. São dados de 3 a 5 pontos em “U” entre escafa e a concha com prolene 4-0 com uma distância aproximada de 5 mm entre cada um e com a entrada da agulha a cada 5 mm da forma de fazer uma espécie de quadrado ao redor de cada ponto. -Descolamento da região mastóidea e são dados de 2 a 3 pontos fixando a concha ao periósteo da mastóide com nylon 3-0, trazendo a orelha para trás e medial e diminuindo o referido ângulo. - Quando há abano de lóbulo, realiza-se a sua correção, através de sutura entre a dermes da face posterior do lóbulo, previamente com excisão dum fuso de pele com convexidade para a mastoide e a porção inferior da concha. - Hemostasia rigorosa e sutura da pele contínua com nylon 5-0 . - Aplica-se algodão úmido na superfície anterior da orelha, para conformação da antihélix e concha, gaze entre orelha e superficie cutânea da mastóide e gaze macia sobre todo pavilhão auricular para aplicar curativo com atadura. O curativo revisa-se no primeiro día pós operatorio e logo é mantido fechado por cinco dias. - Utiliza-se de rotina antibioticoterapia com cefalexina por 7 dias, além de analgésicos. - Os pacientes retornam no 5º PO para a retirada do curativo, no 14º PO para retirada dos pontos e no 2º, 6º e 12º e 18º mês para observação dos resultados pós-operatórios. São orientados à utilizar uma faixa elástica sobre as orelhas, por 1 mês, para dormir.

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RESULTADOS

- A idade média dos pacientes, no estudo, foi de 19 anos, variando de 6 a 32 anos . - Dos 44 pacientes operados, 32 são do sexo feminino ( 72,73 %), e 12 do masculino ( 27,27%). - 40 pacientes (90,91%) foram operados a nível ambulatorial,com anestesia local sem sedação (idade média de 22 anos); 4 pacientes ( 9,09%) operados com anestesia geral em ambiente hospitalar (idade média de 6 anos). - Em 42 casos, realizaram-se otoplastia bilateral e em 2 casos otoplastia unilateral. - Não houve hematoma e infecção pós-operatória em nenhum caso. - Não encontrou-se cicatriz hipertrófica na face posterior da orelha. -Suturas visíveis ou granuloma de corpo estranho na face posterior da orelha estavam presentes em 3 casos (6,82%). - Não houve casos de condrite. - Três casos(6,82%) de necrose de pele . - O índice de assimetria no pós-operatório de 1 ano foi de 6,82% ou 3 casos, sendo 2 casos bilaterais e 1 caso unilateral, com indicação de reoperação. - Após 1 ano da cirurgia, 42 paciente (95,45%) consideraram o resultado satisfatório, 2 pacientes (4,55%) consideraram o resultado regular, com melhora em relação ao pré-operatório, porém sem obtenção do resultado desejado. 1 paciente (2,27 %) consideraram o resultado ruim, igual ou pior em relação ao aspecto pré-operatório. DISCUSSÃO

Nosso estudo demonstrou um índice de assimetrias (6,82%), extrusão de pontos (11,36%) e necrose parcial de pele do antihélix (6,82%) como complicações e 95,45% dos pacientes encontravam-se satisfeitos com a cirurgia, dados estes que estão próximos aos dados da literatura. (2),(6),(10),(13). O índice de infecção e hematoma foi 0, mostrando a segurança da técnica, principalmente quando se faz hemostasia cuidadosa e cirurgia com cuidados rigorosos de assepsia. - As complicações como suturas visíveis e palpáveis (11,36%) foram baixas, porém as suturas visíveis são maiores na técnica de Mustardé e de Furnas devido ao uso de suturas internas permanentes, problema este, que é geralmente tardio e os pontos podem ser retirados sem problemas . -As recidivas, nesta técnica, quando ocorrem costumam ser precoces, até 12 meses de pós-operatório. Raramente ocorrem após 1 ano. -No trabalho de Messner and Crysdale (18), é medida a distância da orelha para a cabeça em vários pontos pré determinados, no pré operatório, pós operatório imediato e pós operatório tardio (após 1 ano). Porém este mesmo trabalho mostra um grau de satis-

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fação de 85 % dos pacientes, e necessidade de reoperação em apenas 2 casos (4,5%) de um total de 44 pacientes. Estes autores preconizam uma leve hipercorreção, principalmente no pólo superior, já prevendo esta provável perda de correção. - As principais causas de recidiva são o desgaste ou enfraquecimento insuficiente da cartilagem anterior da escafa (manobra de Stenström), o número insuficiente de suturas entre a concha e a escafa (4 no minimo) e entre a concha e a mastóide (2 no minimo). O uso de agulha não cortante, do tipo vascular evita pequenos cortes na cartilagem o que previne desgarro da sutura. Excessiva remoção de pele na superfície posterior da orelha, deixando a sutura de pele tensa, com maior chance de reprotrusão da orelha para aliviar a tensão. Presença de hematoma ou infecção. Trauma local no pós-operatório imediato. (19) CONCLUSÃO

O presente estudo mostra que a utilização das Técnicas de Stenstrom- Mustardé- Furnas traz alto grau de satisfação com resultados naturas e baixo índice de complicações e recidivas. A combinação das 3 diferentes técnicas evita a recidiva, já que atua nos elementos anatômicos que pudessem causá-la, como a memória da cartilagem da escafa mediante a raspagem (Stenström), define a antihélix de uma forma natural e evita seu apagamento (Mustardé) e corrige o ângulo cefalo-conchal obtuso(Furnas). Esta técnica é de simples realização, podendo ser aplicada, na maioria dos casos, com bons resultados. REFERÊNCIAS 1) Allison GR: Anatomy of the auricle. Clin Plast Surg 17:209212, 1990. 2) Attwood , A. I. and Evans , D.M. . Correction of prominent ears using Mustardé technique: an out-patient procedure under local anaesthetic in children and adults. British Journal of Plastic Surgery . 1985 , vol. 38 , 252-258 . 3) Avelar, J.M. Otoplasty-Treatment of prominent ear. Em: Creation of Auricle . Editora Hipócrates ,1ra ed., 1997. 4) Avelar ,J.M. e Bocchino, F.: Embriología da orelha.Em Avelar J.M. (ed): Cirurgia Plástica na infância. Ed. Hipocrâtes, São Paulo, 278-282, 1989. 5) Avelar, J.M. e Bocchino, F.: Anâtomia da orelha. Em Avelar J.M. (ed): Cirurgia Plástica na infância. Ed. Hipocrâtes, São Paulo, 283-286, 1989. 6) Cauette-Laberge, L. . Otoplasty: Anterior Scoring Technique and results in 500 cases . Plast. Reconstr. Surg. Febr. 2000, vol.105 , nº 2 , 504-5 7) Furnas, D.W. . Correction of prominent ears by concha mastoid sutures. Plast. Reconstr. Surg. , Sept. 1.968 ,vol. 42 , 189-193. 8) Gibson, T. and Davis, W.B.: The distortion of autogenous cartilage grafts: ts cause and prevention. Br. J Plast. Surg., 10: 287, 1958. 9) Mc Dowell, A , J .-Goals in otoplasty for protruding ears. Plast. Reconstr. Surg. 41(1):17-27, 1968.

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

10) Messner , A.H. and Crysdale, W.S. . Otoplasty : Clinical protocol and long-term results. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. . July 1996 , vol. 122 , 773-777 . 11) Moore, K. Embriología clínica. 5ta ed. Ed Interamericana, 1995u 12) Mustardé,J.C.. The correction of prominent ears using simple mattress sutures. Br. J. Plast. Surg. ,vol.16 , 1.963, 170. 13) Mustardé, J.C. .The treatment of prominent ears by buried mattress sutures: a ten-year survey. . Plast. Reconstr. Surg. , 1.967, vol.39: 382-386. 14) Spira, M., McCrea, R., Gerow, F. J., and Hardy, S. B. Correction of the principle causing protruding ears. Plast. Reconst. Surg. 44: 153, 1969.

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

15) Spira, M. Otoplasty: What I Do Now- A 30-Year Perspective. Plast. Reconst. Surg. 104: 834, 1999. 16) Stenström , S.J. A “natural” technique for correction of congenitally prominent ears. Plast. Reconstr. Surg. , 1.963 , vol. 16, 170. 17) Tan, K.H. Long-term survey of prominent ear surgery: a comparison of two methods. Br. J. Plast. Surg. , 1.986, vol. 39 , 270-273. 18) Tanzer, R.C.: An analisis of ear reconstruction. Plast. Reconst. Surg. 31: 236, 1963. 19) Vianna, R.R.Cirurgia estética das orelhas. Em: Cirurgia Plástica Reparadora e Estética. Editora Medsi, 2º ed. , 1.992, pp 665-673.

67

RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO ARÉOLO-MAMILAR PELA TÉCNICA DO RETALHO RETANGULAR Rechia, A. C., M. D*, Doncatto, L., M. D.**, Martins, P. A. M., M. D.**, Martins, P. D. E., M. D.***

*Residente do 2º ano de Cirurgia Plástica do HSL- PUC ** Preceptores do Serviço de Cirurgia Plástica da HSL- PUC ***Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUC Hospital São Lucas da PUC-RS Av. Ipiranga, 6690. Porto Alegre-RS Email: pmar@pucrs. br DESCRITORES: reconstrução - mamilo - aréola- câncer - mama

RESUMO

Realizamos um estudo, em 18 pacientes, nas quais foram realizadas 19 reconstruções de placas aréolo-mamilares. O intervalo entre a reconstrução da mama e reconstrução do CAM variou entre 3 meses e 1 ano. Utilizamos a técnica do retalho retangular para reconstruir o mamilo e a tatuagem para a aréola. Avaliando os resultados, observamos que foram ótimos, quanto à manutenção da projeção do mamilo, em 84,2% dos casos, sendo que 3 casos necessitaram de reintervenção. Quanto à aréola, 6 casos foram submetidos à nova sessão de tatuagem, enquanto em 68,4% dos casos o resultado primário foi excelente. ABSTRACT

This study was performed in 18 patients, with 19 nipple-areolar complex reconstruction.The interval between breast mound and nipple-areolar reconstruction ranged from 3 months to 1 year. We had used the retangular flap to reconstruction of the nipple and tatoo to remake the areola. Observing the final results, we found out excellent nipple projection im 84,2% of the cases (three cases needed reconstruction). In aréola, 6 cases needed to be retatooing, while in 68,4%, the results were excellent. INTRODUÇÃO

A criação de um complexo aréolo-mamilar representa o passo final de um longo e árduo, porém gratificante, processo reconstrutivo para as mulheres com câncer de mama (6,10). Para encorajar as pacientes à submeter-se ao procedimento e completar a reconstrução, este deve ser conveniente, pouco traumático e tecnicamente factível. Embora os aspectos nutricionais e eróticos não possam ser reproduzidos, as caracterís68

ticas de uma reconstrução com sucesso são a simetria com a mama oposta e a manutenção da projeção adequada do mamilo. Existem na literatura dos últimos 25 anos, múltiplos métodos diferentes, que variam no grau de dificuldade técnica e sucesso para a reconstrução do CAM (10). A decisão sobre a técnica mais adequada depende do estilo de vida da paciente e da experiência e preferência da equipe cirúrgica. Muitas alternativas cirúrgicas variam entre os enxertos de pele e tatuagem intradérmica para refazer a aréola, retalhos locais e enxertos para projetar o mamilo. Embora a tatuagem possa deixar a desejar em relação à textura e projeção, é rápida, efetiva e elimina a criação de incisões nas áreas doadoras e receptoras do enxerto (6,7,10). A reconstrução mamilar ainda representa um desafio aos cirurgiões plásticos. Um dos pontos mais críticos permanece sendo a preservação à longo prazo do tamanho e projeção do mamilo (6, 10). Muitos procedimentos têm sido publicados na literatura, mas todos com um fator em comum: perda da projeção mamilar a longo prazo (10).Nesse estudo, pretendemos analisar 19 casos de reconstrução do CAM e seus resultados pós-operatórios em 1 ano. OBJETIVOS

Apresentamos uma série de casos de reconstrução do complexo aréolo-mamilar realizadas após a reconstrução da mama com retalho TRAM ou após o uso de expansor cutâneo e prótese de silicone. Analisamos, nesses casos,o tipo de reconstrução realizada, o resultado obtido e a necessidade de realizar novos procedimentos

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MATERIAL E MÉTODOS

Foram analisados prospectivamente 18 casos, com 19 reconstruções aréolo-mamilares, durante o período de 2000 a 2002. O intervalo de tempo entre a reconstrução da mama e a reconstrução do CAM destes casos variou de 3 meses a 1 ano. O tempo de followup foi de 1 ano. Nesses casos, foi realizada a técnica do retalho retangular para a reconstrução do mamilo (foto 1) e tatuagem intradérmica para reconstruir a aréola. Avaliamos, no pós-operatório, o resultado obtido e a necessidade de reintervenções por apagamento da projeção mamilar e da tatuagem. RESULTADOS

Dezoito pacientes submetidas à reconstrução do CAM no período de 2000 a 2002, participaram do estudo. Á idade média das pacientes, na época da reconstrução foi de 46,5 anos (variando de 22 a 61 anos). O tempo médio de follow-up das pacientes foi de 1 ano. Quatorze pacientes realizaram a reconstrução mamária com o TRAM e 4 pacientes com expansores seguidos de prótese mamária ( quadro 1 ). Em todas as pacientes foi utilizada a técnica do retalho retangular para a reconstrução mamilar e tatuagem intradérmica para refazer a aréola. Dessas pacientes, 3 apresentaram perda da projeção mamilar e necessitaram de retoque do mamilo e da tatuagem ( 15,8 %) e outras 3 necessitaram apenas retocar a tatuagem da aréola ( 15,8%). No restante dos casos ( 68,4 %), o resultado foi considerado ótimo, tanto para o mamilo quanto para a aréola (fotos 2,3 e 4); 84,2% dos mamilos mantiveram ótima projeção. DISCUSSÃO

A satisfação com a reconstrução do CAM e seus benefícios psicológicos associados, não têm recebido tanta atenção na literatura quanto os outros aspectos da reconstrução mamária, possivelmente porque o CAM só é visto quando a paciente está despida. Sempre oferecemos a reconstrução do CAM a todas as pacientes submetidas a procedimento reconstrutivos pois acreditamos que isso contribui para uma aparência mais harmônica , aumentando o bem-estar físico e psíquico e interferindo positivamente na qualidade de vida afetiva e sexual das pacientes. Quando revisamos a literatura sobre o grau de satisfação das pacientes com as diferentes técnicas de reconstrução, nenhuma diferença estatística foi encontrada (7). Os fatores que as pacientes mais se queixam foram em ordem decrescente: falta de projeção, diferença na cor, forma, tamanho, textura e posição do CAM. Nesse mesmo estudo, a satisfação das pacientes com a reconstrução mamária foi referida por 81% como excelente/ótima e para a reconstrução do CAM em apenas 64% excelente/ótima (7). A perda da projeção mamilar parece ser uma constante em quase todas as técnicas descritas, com uma perda de 50% de a longo prazo (6, 7, 10). Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

O número de procedimentos necessários para a reconstrução do CAM parece ser alto, sendo referido na literatura como 1/3 das pacientes necessitando 2 intervenções, 85% desses casos para refazer a tatuagem e 15% para refazer o mamilo (7). No nosso estudo encontramos necessidade de retoque global em 31,6% dos casos, e retoque apenas do mamilo em 15,8% das pacientes. A radioterapia é um fator importante no aumento das complicações e na diminuição dos resultados, especialmente se for utilizado expansor e prótese na reconstrução (7). Há uma piora na vascularização dos tecidos, e no caso da expansão, a pouca espessura do tecido subcutâneo dificulta a criação dos retalhos locais. CONCLUSÃO

A reconstrução do complexo areolar continua evoluindo e representa um desafio para o cirurgião plástico . Numerosas técnicas cirúrgicas estão disponíveis sem nenhuma universalmente favorita. A técnica do retalho retangular têm sido usada por muitos anos e provou ser rápida e efetiva. A perda de projeção com o tempo também é vista, entretanto a criação da simetria com a mama oposta pode ser alcançada com planejamento cirúrgico. As pacientes ficam normalmente satisfeitas com o resultado e fariam o procedimento novamente. A mera presença da reconstrução do CAM aumenta a auto-estima, restaura a sensação da paciente de totalidade e completa o processo reconstrutivo. REFERÊNCIAS 1 - Andrade, W. N., et al. Clinical Determinants of Patient Satisfaction with Breast Reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery, jan 2001,vol 107, n 1, pag 46-54. 2 - Banducci, D. R., et al. Long-Term Follow-up of a Modified Anton-Hartrampf Nipple Reconstruction. Annals of Plastic Surgery, nov 1999, vol 43, n 5, pag 467-470. 3 - Casas, L. A., et al. Maximizing Breast Projection after Free-nipple-graft Reduction Mammaplasty. Plastic and Reconstructive Surgery, apr 2001,vol 107, n 4, pag 955-964. 4 - Charanek, A M., et al. Refinements in Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap Breast Reconstruction: Projection and Contour Improvements. Plastic and Reconstructive Surgery, nov 2000,vol106, n 6, pag1262-1275. 5 - Erdmann, D., et al. Delay in Unipedicled TRAM Flap Reconstruction of the Breast: A review of 76 Consecutive Cases. Plastic and Recosntructive Surgery, sep 2002,vol 110, n 3 pag 762-767. 6 - Few, J. W., et al. Long-Term Predictable Nipple Projection following Reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery, oc 1999, vol 104, n 5, pag1321-1324. 7 - Jabor, M. A., et al. Nipple-Areola Reconstruction: Satisfaction and Clinical Determinants. Plastic and Reconstructiv Surgery, aug 2002,vol 110, n 2, pag457-465. 8 - Kroll, S. S. Nipple Reconstruction with the Double-opposing Tab Flap.Plastic and Reconstructive Surgery, aug 1999, vol 104, n 2, pag 511-517. 9 - Liew, S., et al. Nipple-Areolar Reconstruction: a Different Approach to Skin Graft Fixation and Dressing. Annals of Plastic Surgery, dec 2001, vol 47,n 6, pag 608-611. 10 - Losken, A. ,et al. Nipple Reconstruction Using the C-V Flap Tecnique: A Long-Term Evaluation. Plastic and Reconstructive Surgery, aug 2001, vol 108,n 2, pag 361-369.

69

QUADRO 1

casos

70

Idade

tipo

Rec.

Resultado

Retoque

1

61

tram

OtimoTat=Mamilo

4m

2

43

expansor

OtimoTat=Mamilo

3m

3

53

expansor

OtimoTat=Mamilo

3m

4

52

expansor

apagamento

5

45

tram

OtimoTat=Mamilo

4m

6

49

tram

OtimoTat=Mamilo

5m

7

43

tram

apagamento

8

55

tram

OtimoTat=Mamilo

9m

8

55

tram

OtimoTat=Mamilo

9m

9

22

expansor

apagamento

10

35

tram

OtimoTat=Mamilo

11

41

tram

Otimo mamilo

tatuagem

4m

12

31

tram

Otimo mamilo

tatuagem

6m

13

48

tram

Otimo mamilo

tatuagem

4m

14

39

tram

OtimoTat=Mamilo

6m

15

52

tram

OtimoTat=Mamilo

10m

16

54

tram

OtimoTat=Mamilo

4m

17

50

tram

OtimoTat=Mamilo

12m

18

40

tram

OtimoTat=Mamilo

10m

refeitoMamilo+tat OtimoTat=Mamilo

refeitoMamilo+tat OtimoTat=Mamilo

refeitoMamilo+tat OtimoTat=Mamilo

Resultado

4m

4m

8m 10m

Foto 1 - Pré-operatório - Retalho retangular

Foto 3 - Pós-operatório

Foto 2 - pós-operatório

Foto 4 - Pós-operatório Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

TUMORES CUTÂNEOS EM PACIENTES SUBMETIDOS A TRANSPLANTE RENAL NO HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUCRS: ESTUDO INICIAL AUTORES: Favalli, P P S, MD*, Pase P F, MD**, Salet L F, MD**, Degrazia H C, MD**, Doncatto, L F, MD***, Martins, P D E, MD****

*Residente do 2º ano de Cirurgia Plástica do HSL- PUC **Residentes do 1º ano de Cirurgia Plástica do HSL- PUC *** Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica da HSL- PUC ****Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUC Hospital São Lucas da PUC-RS Av. Ipiranga, 6690. Porto Alegre-RS Email: pmar@pucrs.br Descritores: pele, tumor, renal, transplante, imunosupressão

RESUMO

À medida que o número de transplantes cresce e o tempo de sobrevida aumenta, são conhecidos cada vez mais os efeitos da imunossupressão a longo prazo. Devido à carência de dados em nosso Hospital sobre alguns desses efeitos, especialmente no que se refere à incidência e a características de tumores cutâneos em pacientes submetidos a transplante renal, realizamos um estudo preliminar para verificar tais aspectos. ABSTRACT

As the number of transplants grows and the survival time increases, the effects of long-date immunosupression are known. Due to lack of data in our Hospital on some of these effects, especially those relates to the incidence and the characteristics of cutaneous tumors in renal transplant recipients, we carry through a preliminary study to verify such aspects. INTRODUÇÃO

O transplante de órgãos vem evoluindo com sucesso desde a segunda metade do século XX, aumentando a sobrevida de pacientes considerados até então terminais. Pacientes transplantados renais apresentam substancial melhora na qualidade de vida, visto que passam a ter uma rotina mais próxima da normal sem a dependência da diálise. Porém, os anos de imunossupressão que os acompanham têm nos revelado algumas complicações que, muitas vezes, colocam em xeque a almejada melhoria na qualidade de vida. Entre elas está o nítido aumento na incidência de tumores cutâneos em comparação ao resto da população4,6,3,5. Este aumento dá-se de forma geral, mas principalmente em função de carcinomas espinocelulares Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

(CEC) 4,6. Na verdade, o comportamento dos tumores cutâneos, nos pacientes transplantados, é tão peculiar que faz deles um grupo especial, exigindo de dermatologistas e cirurgiões plásticos uma abordagem diferenciada. A radiação ultravioleta, fatores genéticos, a ação do HPV e a imunossupressão dada pelas drogas atuam entre os principais fatores etiológicos do câncer de pele4,3. Pacientes transplantados, mesmo oriundos de regiões com baixa exposição solar, apresentam uma elevada incidência de CEC6. Trabalhos têm demonstrado que a incidência dos tumores cutâneos aumenta significativamente com o passar dos anos pós-transplante6,5,2 e que pacientes transplantados em idades mais avançadas são mais propensos a desenvolver câncer de pele do que os transplantados antes dos 30 anos4,5. Outras particularidades incluem a inversão na relação carcinoma basocelular (CBC) carcinoma espinocelular (CEC). Enquanto, na população em geral, o CBC é o câncer de pele mais freqüente (5:1), nos transplantados ocorre o oposto (1: 1,8 a 2,3)4,6. Além disso, o CEC caracteriza-se por ser muito mais agressivo4, apresentando-se muitas vezes com múltiplas lesões e mais precocemente do que o habitual6. Nos pacientes imunocompetentes, o melanoma é o principal responsável pelas metástases linfonodais e pelas mortes por câncer de pele. Nos transplantados, este papel é assumido pelo CEC4,6. Este grupo de pacientes ainda apresenta uma incidência muito elevada de outras lesões cutâneas passíveis de confusão diagnóstica, como verrugas, ceratoses e ceratoacantomas. Muitas, inclusive, com potencial maligno, merecendo atenção especial. Alguns trabalhos descrevem que, nos transplantados, simples verrugas, aparentemente normais ao exame clínico, podem guardar, ao exame histológico, displasias, ou mesmo o diagnóstico de CEC2. No Hospital São Lucas da PUCRS, os transplantes renais ocorrem desde o final da década de 70 e 71

muitas solicitações são feitas aos serviços de Dermatologia, Cirurgia Plástica e Cirurgia Geral para biópsias ou excisões de uma variada gama de lesões cutâneas apresentadas pelos pacientes transplantados. Muitos dos casos, às vezes, apresentando-se como verdadeiros desafios para um tratamento adequado, visto o enorme número de lesões e a agressividade com que elas atuam. Nenhum estudo foi feito, até então, no Hospital, visando conhecer melhor as características dos tumores cutâneos presentes neste grupo de pacientes. Sabendo-se das peculiaridades, tanto descritas na literatura, como vivenciadas na prática, esperamos, através deste levantamento estatístico preliminar, obter dados que nos façam ter uma melhor compreensão sobre o comportamento destas lesões, em um grupo tão especial de pacientes em nosso Hospital. É iminente a idéia de que, uma abordagem profilática e terapêutica dirigida para os transplantados renais com lesões cutâneas, seja desenvolvida. OBJETIVO

Avaliar a incidência de tumores cutâneos em pacientes submetidos a transplante renal, no Hospital São Lucas da PUCRS, no período de 1990 a 2002, caracterizando-os quanto ao tipo histológico, local e tempo de aparecimento pós-transplante, relacionando-os com o esquema imunossupressor utilizado. MÉTODO

de 75 lesões suspeitas, encaminhadas à biópsia ou à excisão. Consultou-se os arquivos do Serviço de Patologia para qualificação das lesões e do Serviço de Nefrologia para obtenção do esquema imunossupressor inicial adotado. Foram obtidos, ainda, dados sobre o local e data de aparecimento em relação ao transplante. Tabela 1 - Características da amostra Sexo

Características

FEMININO

Número de indivíduos

8

Idade ( média)

55

Lesões cultâneas(média)

5

Número de indivíduos

16

Idade (média)

50

Lesões cultâneas(média)

2

MASCULINO

Total

RESULTADOS

Dos 473 pacientes transplantados, entre 1990 e 2002, vinte e quatro apresentaram 75 lesões (média=3 ±4) passíveis de biópsia ou excisão. Dessas, 39 foram diagnosticadas como carcinoma (28 do tipo epidermóide, 10 do tipo basocelular e 1 carcinoma verrucoso) e as restantes 36 como ceratose seborreica (8), papiloma ceratótico (7), ceratose actínica (6), nevo melanocítico intradérmico(6), ceratoacantoma (4), ceratose actínica displásica (2), verruga vulgaris(1), dermatite crônica perivascular (1) e tecido necrótico e exudato inflamatório (1) (Tabela 2).

Foi realizado um estudo retrospectivo de 473 casos de transplante renal no Hospital São Lucas da PUCRS no período de 1990 a 2002, sendo identificados 24 pacientes (tabela 1) de cor branca, sem história de neoplasia cutânea prévia, que apresentaram um total Tabela 2 - Diagnósticos das Lesões e Locais Acometidos Localização Tipo Carcinoma basocelular     Carcinoma basocelular pigmentado Carcinoma epidermóide   Carcinoma epidermóide (bowen) Carcinoma verrucoso     Ceratoacantoma       Ceratose actínica       Ceratose actínica displásica   Ceratose seborreica     Dermatite crônica perivascular   Nevo melanocítico intradérmico Papiloma ceratótico Tec Necrótico e exudato inflamat Verruga vulgaris       Total

Abdome Tórax Dorso Face MID 2 4 2       1   2   20         1           1   6       2   1 4 1 1                   1     2           1     1 3 3 41 4

MIE MSD MSE NE Total     1   9         1   2 3   27         1 1     1   2 1   4         6         2 1  1 8         1     6 6 1 2   1 7         1 1       1 2 7 6 8 75

MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; MSD: membro superior direito; MSE: membro superior esquerdo; NE: não especificado 72

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Treze pacientes apresentaram câncer de pele, sendo que seis foram acometidos por mais de uma lesão neoplásica. O tempo médio de aparecimento de todas as lesões, em relação à data do transplante, foi de 60 meses; especificamente em relação aos carcinomas basocelulares e epidermóides, situou-se em 95,7 meses para o primeiro grupo e 60,8 meses para o segundo grupo. A proporção entre carcinoma epidermóide e carcinoma basocelular foi de 2,8: 1. Esses tumores se localizaram em maior número na face (26 casos, 5 basocelulares e 21 epidermóides) e no membro superior esquerdo ( 4 casos, 3 epidermóides e 1 basocelular). Os pacientes do sexo masculino apresentaram 7 casos de carcinoma basocelular e 11 casos de carcinoma epidermóide. No sexo feminino, houve 3 casos de carcinoma basocelular, 17 casos de carcinoma epidermóide e 1 caso de carcinoma verrucoso. Prednisona, Azatioprina e Ciclosporina formaram o esquema imunossupressor mais adotado (n=18) (tabela 3). Os pacientes que receberam tal combinação apresentaram 10 carcinomas basocelulares e 20 carcinomas epidermóides. Tabela 3 - Esquemas imunossupressores e neoplasias idenficadas Esquema Imunossupressor

Pacientes

Carcinomas

Carcinomas Carcinomas

Basocelulares

Epidermóides

Verrucoso

Prednisona+Micofenolato+Ciclosporina+Basiliximab

1

0

0

Prednisona+Azatioprina+Ciclosporina

18

10

20

Prednisona+Azatioprina+OKT3

1

0

1

Prednisona+Micofenolato+Ciclosporina

1

0

7

Prednisona+Azatioprina+Ciclosporina+OKT3

2

0

0

Prednisona+Azatioprina+Tacrolimus

1

0

0

Total

24

10

28

Em concordância com a literatura, a incidência de neoplasias cutâneas (3%) foi semelhante à descrita por Tessari (5%) em uma série de 432 casos seguidos durante 10 anos7. Também ficou evidente, a inversão da relação entre carcinoma basocelular e carcinoma epidermóide (1:2,8) como relatado por Jashin e Penn4,6. Quanto ao local, a face permaneceu como a área mais acometida conforme relatos prévios1. Mesmo aparentemente evidente, o maior número de casos de lesões malignas nos pacientes em uso da associação Prednisona, Azatioprina e Ciclosporina, relatos em outros centros ainda se mostram controversos sobre a real contribuição desse esquema para o maior desenvolvimento de neoplasias em relação a outras drogas imunossupressoras1. CONCLUSÃO

O estudo realizado, apesar de inicial, conseguiu reproduzir os dados da literatura internacional, reforçando a idéia de que, os pacientes transplantados apresentam risco e conseqüentemente uma incidência maior de tumores cutâneos, em relação à população geral. Face ao crescente número de transplantes, maior atenção deve ser dispendida na avaliação e identificação precoce de lesões potencialmente curáveis ou tratáveis, contribuindo assim para o objetivo primário de melhoria da qualidade de vida.

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

1 1

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73

USO DA TÉCNICA DE DUFOURMENTEL PARA TRATAR GINECOMASTIA. Vélez, C. E*., Doncatto, L**., Martins, P***. *

Residente 3 ano Cirurgia Plástica ** Professor Adjunto da PUC-RS *** Chefe do Serviço Cirurgia Plástica PUC-RS Serviço de Cirurgia Plástica Hospital São Lucas da PUC-RS Av. Ipiranga, 6690- Porto Alegre- RS Fone/Fax (051) 3158455 Descritores: Ginecomastia Cirurgia plástica

RESUMO

INTRODUÇÃO

A ginecomastia é um crescimento da glândula mamária nos homens devido a fatores que interferem com o balanço entre estrógenos e andrógenos no soro. Pode ser unilateral ou bilateral, sendo classificada qualitativa e quantitativamente como glandular, gordurosa, mista ou em graus do volume e de excesso de pele . Ginecomastia pode não precisar ser tratada, a menos que cresça ou cause desconforto no adolescente ou no homem adulto. Alguns problemas, em pacientes que têm significante excesso de pele e ptose da mama, são os que vão precisar redução da mesma e da areola. Foi adotada a técnica de Dufourmentel para diminuir o excesso de pele, sem estigmatizar com cicatriz tipo feminino e conseguindo levar a areola para o lugar certo obtendo um resultado satisfatório.

A primeira cirurgia de ginecomastia que se tem notícia foi feita no ano 690-635(6) A. C., por Paulus de Aegina, e o termo Ginecomastia vem do grego gyne que significa mulher e mastos que significa peito, ou seja peito de mulher. (6) Na ginecomastia ocorre aumento do tecido glandular mamário devido à trocas fisiológicas(4) ou patológicas que interferem com o balanço entre estrógenos e andrógenos no sangue. O tratamento cirúrgico está indicado porque causa dismorfismo e pode causar transtornos psicológicos, particularmente nos adolescentes. Há duas indicações claras para o tratamento cirúrgico, quais sejam a de restauração da forma e o diagnóstico de lesões suspeitas(4). Existem varias técnicas cirúrgicas para o tratamento da ginecomastia, levando-se em consideração o grau de ginecomastia, o tamanho da aréola e da glândula mamária e o excesso de pele.(6) A ginecomastia pode ser classificada, segundo Webster, em tipo 1 ( glandular), tipo 2 (gordurosa – glandular) e tipo 3 ( gordurosa). Segundo Simon (1973), a classificação deveria ser, tipo 1 ( pequeno tecido mamário ), tipo IIa ( moderado crescimento sem redundância de pele), tipo IIb (moderado crescimento com pouca redundância de pele ) e tipo III ( grande crescimento com redundância que simula mama feminina )(6).

ABSTRACT

Gynecomastia is a benign enlargement of the male breast due a physiological or pathological factor the interferes with the balance between estrogens and androgens in the serum. It can be only or both side, bening clasificated whit quality and quantitivity whit glandular, fat or mix or in grades the volume and enlargement skin. Gynecomastia its self requires no treatment unless the persistent enlargement of the male breast is a source of embarassment and / or distress for the adolescent or adult man. Some problems arise in patients who have significant enlargement and ptosis of the breast that will require skin reduction and in some patients requiring nipple- areola complex reduction. The Dufourmentel’s thechnique would indicated for reduction the enlargement skin and don’t want a estigma whit the female scar and carried the areola in to the realy place achieved a good end. 74

OBJETIVO

Relato de caso e revisão da literatura sobre tratamento cirúrgico da ginecomastia. RELATO DE CASO  

Paciente do sexo masculino, 30 anos, separado, aposentado, que vive na área rural de Sobradinho, RS. Apresentava ginecomastia esquerda, fazendo Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

parte de sua história médica de aumento da mama há 16 anos, após começar a se tratar com testosterona. Paciente paraplégico há 13 anos por ferimento por arma de fogo, nega outras doenças, fumo ou consumo de outras drogas. Ao exame clínico, paciente magro, apresentava ginecomastia III ( Simon) e glandular ( Webster), isto é, excesso de pele, sem tecido gorduroso subcutâneo, com característica torácica atlética.  TÉCNICA DE DUFOURMENTEL

 Primeiro traçamos planos cartesianos no sulco do peitoral e linha axilar anterior, transpõe-se a altura da aréola contra-lateral a partir de um ponto de referência na fúrcula external. Traça-se uma linha oblíqua em 45 graus desde a junção dos planos e da mesma, se marca um local para onde vai migrar a aréola. Fazse um pinçamento manual da pele em excesso no quadrante inferior externo e se marca em forma de fuso. Se desepidermisa só aquela área que alojará a aréola. Se excisa a pele marcada em forma de fuso sobrante e se leva a aréola para seu novo lugar, com pontos de Gilles, fazendo-se a sutura por planos e curativos compressivos.   RESULTADO

  O resultado foi satisfatório, com uma cicatriz no quadrante inferior esquerdo, da área peitoral, sem depressão do complexo areolo-mamilar. Indicamos o tratamento da ginecomastia com a técnica de Dufourmentel, já que exigia a retirada abundante de pele, não tinha tecido subcutâneo (4) que repartisse as tensões da pele em caso de ser adotada outra técnica, evitando estigmatizar a região peitoral, dando um formato feminino. Não constatamos complicações. Patologia reportou: peça 150 gr de 15 cm tecido pardo – claro firme, tecido mamário; Ginecomastia. Exame: A157609 dia 03/09/2002.

CONCLUSÃO

Em casos de ginecomastia, com grandes excessos de pele e tecido mamario a utilização da técnica de Dufourmentel mostrou-se uma boa opção, por manter a posição da aréola e dar um satisfatório resultado final, sem aparência de cicatriz tipo mamaplastia feminina. REFERÊNCIAS

1- Bostwick, J. Ginecomastia in Plástic and Reconstructive Breast Surgery I: 584-612, 2000 2- Colombo- Benkmann, M. Indications for and Results of Surgical Therapy for Male necomastia. Am J Surg 1999 Jul; 178 (1) : 60-3 3- Dufourmentel, C. L´ incision aéolaire dans la chirurgie du sein. Bull. Mem. Soc. Chir. Paris 20:9, 1928 4- Gasperoni, C. Technical Refinements in the Surgical Treatment of Gynecomastia. Ann Plast Surg 2000 Apr; 44 (4): 455-8 5- Hall, W. Correction of areolar Depression in post surgically treated gynecomastic patient. Ann Plast Surg 199 Apr; 42 (4) : 452-4 6- Persichetti, P. Gynecomastia and the complete circumareolar approach in the surgical management of skin redundancy. Plastic and Reconstructive Surgery, 2001 Apr 1; 107 (4) 948-54   Carlos Eduardo Vélez Echeverry R3 Cirurgia Plástica PUC-RS Fevereiro 2003

DISCUSSÃO

  Quando operamos uma ginecomastia, temos como objetivos restaurar a forma e diagnosticar as lesões suspeitas. O caso de ginecomastia relatado era do tipo glandular, segundo Webster e do tipo 3 de Simon, com grande volume e tamanho da glândula mamária e á mesmo do excesso de pele. Quando selecionamos a técnica a ser empregada avaliamos o tamanho da aréola e da glândula, procurando-se obter o melhor resultado estético, funcional e a menor cicatriz possível . Portanto, optamos pela técnica de Dufourmentel pois permitia a retirada do excesso de pele abundante, da glândula, e sem estigmatização, com cicatriz aceitável. O caso teve boa evolução, não apresentando complicações.(2,5) Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

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PADRONIZAÇÃO DO TAMANHO MAMÁRIA ATRÁVES DE MOLDES EXTERNOS MAMASIZE® * Autor. ** Co-autores. * França, Antônio Luiz Francalacci. MD., Especialista – Titular pela S.B.C.P. ** Schirinos, Carlos Augusto Villegas. MD., Especialista pela S.B.C.P. ** Scevola, Mário Carlos Olmedo. MD. ** Fachin, Sônia Danilou. MD. ** França, Priscila Ferreira. Acadêmica de Medicina. ** França, Nalmin Canalli. Fisioterapeuta. Local da realização do Trabalho: Instituto Sul Brasileiro de Cirurgia Plástica e Clínica França de Cirurgia Plástica. Rua – Bruno Filgueira, 501. CEP. 80240-220. Curitiba – Paraná – Brasil. E-mail – francaclinic@onda.com.br Descritores: Mama; Molde; Tamanho; Planejamento; Volume.

RESUMO

Apesar do grande número de mamoplastias realizadas, não existe uma definição clara com relação ao tamanho das mamas. Este trabalho tem o propósito de estabelecer um padrão de tamanhos mámarios, através de moldes em forma de mama para uso externo. Estes moldes foram testados em 210 mulheres, ou seja, 420 mamas e apresentaram grau de confiabilidade superior à 95,0%. ABSTRACT

In spite of the great number of mammoplasties performed, there is not a patterning regarding the size of the breasts. This work aims to establish a pattern of breast sizes, using molds in form of breast for external use. These molds have been tested in 210 women (420 breasts) and showed a degree of trust greater than 95.0%. INTRODUÇÃO

Milhares de mulheres ao redor do mundo, sentem-se insatisfeitas com a estética de suas mamas. Seja pelo excesso ou pela falta de volume. Isto tem causado, a estas mulheres angústia e descontentamento, levando-as a uma baixa auto-estima. As mamoplastias tem sido há anos a solução encontrada por elas. Inúmeras técnicas e avanços tecnológicos têm surgido para auxiliar no aprimoramento dos resultados destas cirurgias. Entretanto, apesar destes avanços, sempre existiu uma dificuldade em estabelecer o tamanho das mamas. Isto ocorre por não existir uma linguagem única entre médicos e pacientes através da qual se defina o Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

exato tamanho das mamas. Em não se sabendo o tamanho original, torna-se difícil estabelecer o novo tamanho desejado pela paciente através da cirurgia. O propósito deste trabalho foi, através da utilização de um novo produto chamado MAMASIZE®, estabelecer uma padronização do tamanho das mamas de tal forma que, facilite o entendimento entre médicos e pacientes. MATERIAL E MÉTODO

Este trabalho foi realizado no período de 1998 a 2002, no Instituto Sul Brasileiro de Cirurgia Plástica (ISB) e na Clínica França de Cirurgia Plástica em Curitiba – Paraná. AMOSTRA

Foram selecionadas 420 mamas de 210 mulheres, na faixa etária compreendida entre 25 e 35 anos, de cor branca e biótipo atlético (3), com peso corporal variando entre 35 a 89 quilos. As mamas deveriam Ter padrão misto (constituídas por tecido glandular e gorduroso, verificando a palpação), sem assimetrias notáveis e sem distinção quanto ao grau de ptose (10). Foram rejeitadas, pacientes que apresentassem qualquer alteração morfológica torácica tais como deformidade (s) ósteo - muscular e/ou alterações de pele como cicatriz (es). Também não foram aceitas pacientes com suspeita de gravidez ou grávidas. MATERIAL

Os soutiens: Foi utilizado soutiens YOGA®(Yoga confecções Ltda. Santa Fé do Sul – São Paulo – Brasil) modelo 3015-X. Estes Soutiens apresentam uma variedade de tamanho que, iniciam pelo número 38 e aumentam de 77

2 em 2 números até o 50. Para cada número, há uma correspondência com o peso corporal. Os Moldes: Os moldes foram fornecidos pela empresa BioDoc®(Curitiba – Paraná – Brasil) e tem o nome comercial de MAMASIZE®, (FIGURA 1). Estes moldes simulam a forma da mama feminina. São confeccionados em material transparente, flexíveis e ocos em sua face côncava. Apresentam em sua parte superior (norte) uma seta e nos pontos leste e oeste um traço. Na parte sul encontra-se uma numeração e uma sigla. A numeração correspondente ao tamanho do molde e seus números são: 38;40;42;44;45;46 e 48. Ao lado de cada um destes números, encontrase, uma sigla sugestiva. Assim sendo, para o tamanho 38 a sigla é MC de Micro; para o 40 a sigla é MM de Mini – Mini; para o 42 é M de Mini; para o 44 é P de Pequeno; para o 45 é P/M de Pequeno para Médio; para o 46 é MD de Médio e para o 48 G de Grande. Abaixo dos volume de tamanho de molde e siglas, encontra-se outra numeração. Esta corresponde ao volume de cada molde e é dado em centímetros cúbicos (CC). Assim sendo, para o tamanho 38 (MC) o volume correspondente é de 120 CC ; para o 44 (MM) o volume é 210 CC; para o tamanho 45 (P/M) o volume é de 350 CC; para o tamanho 43 (MD) o volume é de 480 CC e para tamanho 48 (G) o volume é de 660 CC. Conforme TABELA 1. TABELA I QUADRO DE CORRESPONDÊNCIA ENTRE OS NÚMEROS DE MANEQUIM E O VOLUME MAMÁRIO. Número do Manequim

Volume do Molde

38 – MC

micro

120 CC

40 – MM

mini-mini

210 CC

42 – M

mini

220 CC

44 – P

pequeno

280 CC

45 – P/M

pequeno para médio

350 CC

46 – MD

médio

480 CC

48 – G

grande

660 CC

FIGURA I – MOLDES MAMÁRIOS

NOTA: Moldes mamários para uso externo do número 38 ao 48

MÉTODO

As duzentas e dez (210) mulheres foram divididas em sete (7) grupos, com trinta (30) mulheres cada um. Os grupos foram denominados de A; B; C; D; E; F e G, de acordo com o número de soutien YOGA® que melhor lhes servia. O grupo A, foi composto por mulheres que usavam soutien tamanho 38 ou Micro. O Grupo B, as que usavam soutien tamanho 40 ou Mini – Mini. O Grupo C, as que usam 42 ou Mini. O Grupo D, as que usam 44 ou Pequeno. O Grupo E, as que usam 45 ou Pequeno para Médio. O Grupo F, as que usam 46 ou Médio e o Grupo G, as que usam 48 ou Grande. A seguir, dada mama foi classificada de acordo com o grupo, a mulher e a mama, se direita ou esquerda. Assim sendo, a denominação A2 D, significa: A de Grupo A, 2 (dois) da 2ª mulher do grupo e D de mama direita. O mesmo foi feito para todas as 420 mamas. A seguir, iniciou-se o teste para os moldes. Este realizado por acoplagem, isto é segurando-se delicadamente o molde em direção ao pilar da axila. Considerou-se AC (acoplado) quando a acoplagem ocorria sem que houvesse espaço morto entre o molde e a mama. E NAC (não acoplado) quando ocorria o contrário, ou por falta ou por excesso de mama, no preenchimento do molde. Para cada grupo, foi testado o molde indicado. Ou seja, o Grupo A, foi testado o molde 98 ou MC (Micro); Grupo B, molde 40 ou MM (Mini-Mini); Grupo C, molde 42 ou M (Mini); Grupo D, molde 44 ou P (Pequeno); Grupo E, molde 45 P/M (Pequeno para Médio); Grupo F, molde 46 ou M (Médio) e para o Grupo G, o molde 48 ou G (Grande).

NOTA – CC = Centímetros cúbicos

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FIGURA II. FIGURA II – MÉTODO DE ACOPLAGEM DOS MOLDES

CONCLUSÕES

1-Os moldes mamários padronizam o tamanho das mamas; 2-O índice de confiabilidade é acima de 95%; 3-Servem de guia pratico para a paciente visualizar o exato tamanho de suas mamas. 4-São de fácil aplicação; 5-Ajudam o médico a compreender melhor sua paciente. 6-Melhoram o relacionamento médico – paciente; REFERÊNCIAS

NOTA – A seta deve estar apontada para o pilar da mama.

RESULTADOS

Com relação ao teste de confirmação do número do soutien, as pacientes de cada grupo, encontrou-se boa adaptação em todas as mulheres dos Grupos A; B; C; D; E; F e G. Com relação ao teste de acoplagem dos moldes, encontrou-se: Nos Grupos A; B; C; D; e F, houve acoplagem (AC) para todas as mamas destes grupos. No Grupo E, encontrou-se 2 (duas) mamas da mesma mulher E 20 D e 20 E com resultado NAC e as demais 58 (cinqüenta e oito) mamas o resultado foi AC. No Grupo G, encontrou-se 2 (duas) mamas com resultado NAC, para G5D e G5E, sendo encontrado AC para as demais 58 (cinqüenta e oito) mamas. Na avaliação estatística do resultado da acoplagem (AC) dos moldes ao número de mamas, o índice de contabilidade foi superior à 95,0% para os moldes 38; 40; 42; 44; 45; 46 e 48 (p< 0,0001).

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RETALHO AURICULAR POSTERIOR PARA RECONSTRUÇÃO DE ORELHA: RELATO DE CASO. FUCHS, Leandro*; SUKSTERIS, Henrique J.**; BLOTTA, Rosa M. ***. * Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Médico assistente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles – POA. ** Membro Especialista e Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles *** Membro Especialista e Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Médica preceptora do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles. Av. Ipiranga, 1801 – Porto Alegre/RS – Tel.: (51) 3217-2002 – Fax: (51) 3217-8545 DESCRITORES Orelha, Epidermóide, Retalho, Concha.

RESUMO

O Carcinoma Epidermóide compreende cerca de cinqüenta por cento dos tumores malignos de orelha. Algumas regiões podem inicialmente aparentar maior dificuldade para a reconstrução, assim como a concha. O retalho auricular posterior é uma alternativa apropriada para este tipo de reconstrução. ABSTRACT

Squamous Cell Carcinoma comprises about 50 per cent of the ears tumors reported cases in most series. Some sites may had appearance to be more difficult for reconstruction, as well as the concha. The auricular posterior flap is a appropriate alternative for this kind of reconstruction. INTRODUÇÃO

Dentre os tumores cutâneos que acometem a orelha externa, o Carcinoma Epidermóide encontra-se particularmente com uma freqüência elevada nesta região, muitas vezes, como sugere alguns estudos, com maior incidência que os tumores basocelulares. Com freqüência, ele é encontrado em regiões que aparentemente possam parecer de difícil abordagem como no caso de um tumor localizado na concha auricular. OBJETIVO

Mostrar um relato de caso de um paciente com tumor epidermóide localizado na região da concha e discussão sobre o Retalho Auricular Posterior usado para a reconstrução deste caso.

4

MÉTODO

Relato de caso e discussão da técnica. Relato de Caso

Paciente masculino, branco, 70 anos, com história de lesão em concha auricular há quatro anos, que foi ressecada, mas reapareceu há mais ou menos oito meses e de evolução mais rápida que a lesão original. Ao exame foi constatado uma lesão de coloração escura, com bordos irregulares, consistência endurecida e bem aderida ao tecido auricular. A lesão também apresentava pontos de sangramento fácil com apenas leve curetagem. A partir deste quadro optou-se por realizar biópsia incisional para confirmação diagnóstica. O resultado da biópsia incisional acusou: Carcinoma Epidermóide bem diferenciado. O paciente foi então levado a cirurgia para ressecção do tumor. Foi ressecado o tumor por inteiro com margens de segurança confirmadas por exame de congelamento e ressecado também toda a cartilagem adjacente à região do tumor. Para a reconstrução desta área ressecada foi confeccionado um retalho auricular posterior ilhado em “dobradiça”. DISCUSSÃO

Descrito por Masson em 1972, o retalho auricular posterior ilhado em “dobradiça” é um dos procedimentos de reconstrução de orelha que devemos ter em mente, sempre que nos deparamos com uma situação que nos parece desfavorável para reconstrução, seja pela posição anatômica, ou pelo tamanho do tumor a ser ressecado. Este retalho é mais precisamente usado para reconstruir defeitos na região da concha; quanto Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

maior o defeito, melhor se consegue confeccionar este retalho, uma vez que quanto maior o seu pedículo mais seguro será o retalho para uma reconstrução total da área da concha. Após a ressecção do tumor juntamente com a cartilagem da concha subjacente, a técnica consiste em tracionar a orelha para frente e desenhar uma ilha de pele, ocupando parcialmente a região da mastóide e parcialmente a região auricular posterior. A incisão é feita em volta dessa ilha de pele, e o retalho é elevado posterior e anteriormente. A pele é incisada atravéz da superfície anterior da orelha; a elevação posterior da pele é interrompida ao nível do desfiladeiro mastóideo-auricular. Essa aderência vertical transforma-se no pedículo, a porção articulada da “dobradiça”. A ilha de pele é liberada discretamente na sua porção superior e inferior. A ilha de pele posterior poderá ser rodada num movimento de “dobradiça” para a reconstrução do defeito. O defeito auricular posterior é fechado diretamente. Segundo a literatura, se o paciente tem uma perda de toda a espessura da margem da orelha e da prega antelical e uma quantidade variável de concha, este defeito também poderá ser reconstruído atravéz do retalho auricular posterior.

Fig. 2 – Trans-operatório, ressecção de todo o tumor

CONCLUSÃO

O retalho auricular posterior é uma alternativa eficaz para reconstrução de regiões como a concha e pode ser usado para reconstruir desde pequenos a grandes defeitos deixados por ressecção de tumores nesta região. FIGURAS

Fig. 3 – Tumor ressecado com margem de segurança e com cartilagem da concha adjacente

Fig. 1 – Paciente com tumor epidermóide na região da concha Fig. 4 – Confecção do retalho auricular posterior em “dobradiça”.

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Fig. 5 – Ilha de pele posterior rodada para cobrir o defeito anterior.

Fig. 8 – Pós-operatório, vista posterior: nota-se uma boa distância escafo-mastoidea que permite a utilização de óculos.

Fig. 6 – Defeito auricular posterior fechado diretamente.

Quadro 1- Mostrando as etapas da cirurgia, 1Tumor ressecado. 2- Ilha de pele desenhada. 3- Retalho elevado posterior e anteriormente. 4- Ilha de pele posterior recobrindo o defeito. 5- Defeito anterior coberto. 6- Defeito auricular posterior fechado diretamente. REFERÊNCIAS

Fig. 7 – Pós- operatório, vista anterior.

6

1. Blake, G. B. , and Wilson, J. S. P. ; Malignant tumors of the ear and their treatment. Brit. J. Plast. Surg., 27:67-76, 1974. 2. Jackson, I. T. ; Local flaps in head and neck reconstruction, 6:257, copyright 2002. 3. Masson, J. K. , A simple island flap for reconstruction of concha-hélix defects, Br. J. Plast.Surg. , 25:399, 1972. 4. Schewe, E. J. , and Papalardo, C. , Cancer of the external ear. Am. J. Surg. 104:753-755, 1962 5. Songcharoen, S. , Smith, R. A. , Jabaly, M. E. ; Tumors of the external ear and reconstruction of defects.Clinics in plastic surgery, 15:447, 1978. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

ABORDAGEM RETROPAROTÍDEA: UMA NOVA OPÇÃO PARA O TRATAMENTO DAS FRATURAS DO CÔNDILO DA MANDÍBULA Fernando Pundek Tenius, MD1 Gilvani Azor de Oliveira e Cruz, MD2 Marcos Artigas Grillo, MD.,PhD3 1. Professor colaborador da disciplina de cirurgia plástica da UFPR, Médico do Hospital do Trabalhador da UFPR, Mestrando em cirurgia, Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. 2. Professor coordenador da disciplina de cirurgia plástica da UFPR, Mestre em cirurgia pela UFPR, Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. 3. Professor colaborador da disciplina de cirurgia plástica da UFPR, Mestre em cirurgia plástica pela USP, Doutor em cirurgia pela UFPR , Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Fernando Pundek Tenius Rua Padre Agostinho, 2885 bl. 3 ap. 2303 - Curitiba – PR – CEP: 80710-000 Fone:(41) 322 0899 - e-mail: fernandotenius@uol.com.br Descritores: Fratura, côndilo, mandíbula.

RESUMO

O acesso cirúrgico ao colo do côndilo da mandíbula é limitado quando utilizadas técnicas convencionais. O novo método usando abordagem retroparotídea é descrito e 10 casos usando este método são apresentados. As vantagens desta técnica incluem excelente exposição, dissecção segura e poucas complicações. ABSTRACT

Surgical access to subcondylar fractures of the mandible is limited when standard techniques are employed. A new method using a retroparotidectomy approach is described, and ten cases treatedy this method are presented. The advantage of this technique includes excellent exposure, predictable and safe dissectin and minimal postoperative complications. INTRODUÇÃO

As fraturas do côndilo mandibular correspondem de 25 a 40% das fraturas da mandíbula1. Tradicionalmente, estas fraturas são tratadas de forma incruenta, com fixação maxilomandibular por um período de 4 semanas em média, seguida de fisioterapia2. A opção pelo tratamento incruento faz-se devido à anatomia do local e o alto risco de complicações relacionadas com o tratamento cirúrgico. Porém, em determinadas situações, este último tem suas indicações precisas3. O acesso mais comumente utilizado tem sido o pré-auricular que apresenta dificuldade de abordagem às fraturas do colo condílico especialmente àquelas mais baixas, aumentando o risco de lesão do nervo facial. A incisão retromandibular é mais apropriada para 80

fraturas baixas, porém, pela pequena exposição que oferece esse acesso, muitas vezes existe dificuldade para realizar a síntese da fratura. Para a abordagem da fratura do côndilo através do acesso submandibular, o cirurgião trabalha em um campo operatório muito estreito, na maioria das vezes havendo necessidade de realizar a redução pela tração caudal e posteriormente a síntese dos fragmentos. Este estudo tem como objetivo descrever acesso cirúrgico ao côndilo fraturado que permita ampla exposição evitando a lesão do nervo facial e facilitando o tratamento das fraturas complexas e aquelas de difícil acesso por outra via. REVISÃO DA LITERATURA

Segundo Raveh (1994), o potencial de dano neurovascular e das estruturas adjacentes, em muitos casos pode inibir o cirurgião a optar pelo tratamento cirúrgico. Em investigação clínica de 52 pacientes com fraturas supracondilares, tratadas de forma conservadora, Worsaal e Thorn, (1994) observaram complicações do tipo má oclusão, assimetria mandibular, função mastigatória restrita, má união dos fragmentos ou não consolidação destes, anquilose e dor local. Ellis, Simon e Trockmonton (2000), em 137 pacientes observaram oclusão mais consistente como resultado pós-operatório dos pacientes tratados com redução aberta. Upton (1991) e Jeter (1992) , argumentaram que o tratamento aberto permite redução imediata e mobilização precoce desta articulação sendo este método mais fisiológico. Esta afirmação é verdadeira principalmente para fraturas com deslocamento do côndilo pela alta incidência de disfunção e anquilose de ATM, Zou (1987) e El Motty (1972). Vários acessos foram propostos para o tratamento da fratura do côndilo da mandíbula como o Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

submandibular, pré-auricular, ritidectomia, intra-oral e retromandibular 9. Cheynet (1997), empregando a incisão retromandibular de pequena extensão, relata ter resolvido seus casos, fixando-os com miniplaca. A incisão de ritidectomia consiste em boa opção para o tratamento destas fraturas proporcionando um resultado estético com uma boa exposição da área fraturada, Anastassov, (1997). A síntese via videoendoscópica é nova opção para o tratamento em casos selecionados 12.

Figura. 1Incisão cirúrgica

PACIENTES E MÉTODOS

Foram operados no período de 2 anos (Junho 2000 a Abril de 2002), 10 pacientes empregando este acesso. Todos os pacientes eram do sexo masculino, com idade entre 15 e 47 anos, média de 27, 7 anos. Foram atendidos no pronto-socorro do Hospital do Trabalhador da UFPR, com fraturas do côndilo da mandíbula, com indicação cirúrgica, ou seja, apresentando o processo condilar fora da cavidade glenóide. Foram abordados 12 côndilos, pelo fato de 2 dos 10 pacientes apresentarem fratura bi-lateral. A causa mais freqüente do trauma foi queda de nível. TÉCNICA

Com o paciente sob anestesia geral, realizou-se anti-sepsia e colocação de campos estéreis. Procedeuse então infiltração com solução de bupivacaína 0,25% com adrenalina a 1:200.000. Passados 15 minutos, realizou-se incisão tipo Morestin ( incisão clássica para parotidectomia) (Fig. 1). Confeccionou-se o retalho de pele e tecido celular subcutâneo antero-posteriormente sobre o S.M.A.S. (Sistema Músculo Aponeurótico Superficial). Caudalmente, dissecou-se até o bordo anterior do músculo esternocleidomastoideo na sua porção superior junto à mastóide (Fig. 2). Fez-se um descolamento retroglandular (técnica de Redon) até conseguir a abordagem do ramo da mandíbula. (Fig. 3). Este acesso pode ser ampliado cranialmente até a emergência do nervo facial, como na parotidectomia clássica, tendo acesso ao colo do côndilo, na sua porção extra capsular. Se for necessário tracionar a mandíbula para baixo, pode ser realizado descolamento crânio-caudal com a liberação bubperiostal do músculo masseter até o ângulo da mandíbula, expondo desta forma a cabeça do côndilo. (Fig. 4). A fratura é então devidamente tratada com material de fixação, a critério do cirurgião (Fig. 5). Após a revisão da hemostasia, suturou-se o periósteo com fio absorvível, reposicionando o masséter e as demais estruturas. A parótida foi suturada na borda do músculo esternocleidomastóideo e a drenagem é opcional. Realizou-se então, a sutura da pele. (Fig. 6).

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Figura. 2 Deslocamento do retalho

Figura. 3 Afastamento da parótida

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RESULTADOS

Figura. 4 Exposição da fratura

Foram operados 10 pacientes utilizando este acesso. O tempo cirúrgico, em média, foi de 1 hora e 50 minutos. Em dois dos casos, a fratura localizou-se na cabeça do côndilo, ou seja, mais alta, sendo necessário o acesso no interior da articulação temporomandibular e a dissecção do tronco do nervo facial. Esta tração provocou parestesia, havendo necessidade de 45 dias de fisioterapia para a completa recuperação dos movimentos. Os demais pacientes não apresentaram qualquer sinal clínico de lesão do nervo facial (Fig. 7 e 8). Durante 2 a 3 semanas persistiu edema residual, sendo que nos dois casos supracitados, o mesmo durou 8 semanas. A cicatriz mostrou-se de boa qualidade e bem tolerada pelos pacientes. (Fig. 9).

Figura. 5 Síntese com parafusos tipo Le-screw

Figuras, 7 e 8 - Conservação do nervo facial

Figura. 6 pós-operatório imediato

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Figura. 9 Aspecto da cicatriz

DISCUSSÃO

As fraturas do côndilo mandibular podem ser tratadas de forma cruenta ou incruenta. A angulação da fratura em visão póstero-anterior maior que 900, segundo alguns autores é indicação para tratamento aberto3, assim como o côndilo fora da cavidade glenóide3 . No caso de fraturas bilaterais, está indicado também o tratamento aberto em pelo menos um dos lados. As demais bpodem ser tratadas com bloqueio maxilomandibular, ou seja, de forma incruenta. Existem algumas opções para acesso cirúrgico ao côndilo mandibular entre elas o pré-auricular, o retromandibular, o submandibular, e a incisão de ritidectomia. O pré-auricular é o mais usado13. Porém para fraturas baixas localizadas no subcôndilo, o cirurgião terá dificuldade para tratamento6. Outro inconveniente deste acesso é o risco significativo de lesão do nervo facial. O acesso submandibular Risdon, apresenta menor risco de lesão iatrogênica do nervo facial, porém a visualização da fratura apresenta-se de forma tangencial dificultando o tratamento. Para abordagem posterior, o acesso retromandibular, também conhecido como acesso de Hinds, consiste em boa opção. Deve-se lembrar que as fraturas abordadas são as subcondilares, pois segundo a técnica, é importante deixar 1,5 cm abaixo do lóbulo da orelha para evitar a injúria do nervo facial13. O campo restrito que oferece esta técnica é também um dos inconvenientes. Anastassov, (1997), tratou 7 pacientes usando uma técnica chamada ritidectomia que mostrou-se nova opção de acesso cirúrgico com ótima exposição da fratura, bom resultado estético, porém possuía maior morbidade cirúrgica e de lesão do nervo facial. No acesso descrito neste trabalho aborda-se o côndilo mandibular póstero-anteriormente, deslocando a parótida do músculo esternocleidomastoideo, tendoArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

se assim, acesso ao ramo ascendente da mandíbula evitando-se a lesão do nervo facial, por este apresentar-se envolto pela glândula parótida. Ampliando-se a incisão, caso haja necessidade pela dificuldade da abordagem da fratura, esta pode ser feita tanto caudal quanto cranialmente, até a emergência do nervo facial entre a mastóide e a apófise estilóide no forame estilomastóideo (como a técnica para a parotidectomia), abordando-se até, em certos casos, a cabeça do côndilo. Pela porção caudal à dissecção do periósteo do masseter conseguimos rebaixar toda a mandíbula do lado comprometido facilitando o tratamento da fratura. Este acesso apresenta alguns inconvenientes e por isso deve ser utilizado em casos selecionados, principalmente em fraturas com grande deslocamento ou que necessitem de uma abordagem ampla para a correção. A extensão da incisão pode ser considerada como o primeiro inconveniente, sendo feita como na parotidectomia, pré e retroauricular podendo ser prolongada caudalmente próximo ao bordo anterior do músculo esternocleidomastoideo. Algumas vezes, é necessário o sacrifício do nervo grande auricular por apresentar-se entre o acesso, assim como na cirurgia de parótida (Fig. 3). O edema pós-operatório é proveniente da desinserção da musculatura mastigatória, do ramo ascendente da mandíbula, juntamente com a secção de uma grande parte da drenagem linfática que é dirigida à região jugulocarotideana alta. Nos casos em que o deslocamento é pequeno, o edema reduz-se rapidamente. Se a incisão é ampliada, este edema pode durar por semanas e até mesmo por um ou dois meses, sendo necessário a colaboração da fisioterapia para realizar drenagem linfática. No fechamento da ferida operatória, deve-se reinserir o periósteo descolado para que a anatomia seja refeita automaticamente. A parótida é colocada na posição original e suturada. CONCLUSÃO

A técnica descrita mostrou-se boa opção para o tratamento das fraturas complexas do côndilo da mandíbula em casos selecionados, permitindo boa exposição da área a ser reparada e pequena morbidade ao nervo facial. REFERÊNCIAS 1-Talwar R, Ellis E. Adaptations of the masticatory system after bilateral fractures of the mandibular condylar process. J Oral Maxillofac Surg.1998;56:430-439. 2-Anastassov G E, Rodriges E D, Schwimmer A M, Adamo A K.Facial Rhytidectomy approach for treatment of posterior madibular fractures. J Cranio- Maxillofacial Surgery.1997;25:9-14. 3-Lizuka T, Lädrach K. Open reduction without fixation of dislocated condylar process fractures. J Oral Maxillofac Surg. 1998; 56:553-561.

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4-Raveh J, Ladrach K, Vuillemin T H, Zingg M. Indications for open reduction of the dislocated. Fractured condylar process: Evaluation and manegement of conservatively treated cases.In P.Worthington and J. Evans (Eds) Controversies in Oral and Maxillofacial Surgery.W.B Saunders Co..Philadelphia;1994:174. 5-Worsaae N, Thorn J. Surgical versus non-surgical treatment of unilateral dislocated low subcondylar fractures:A clinical study of 52 cases. J Oral Maxillofac Surg.1994;52:353-361. 6-Ellis E, Throckmorton G.Facial symmetry after closed and open treatment of fractures of the mandibular condilar process. J Oral M 7-Upton L G. Manegement of injuries to the temporomandibular joint region, in Fonseca R J, Walker R V (eds).Oral and Maxillofacial Trauma. Philadelphia, P A,Saunders,1991.p418. 8-Jeter T S, Hackney F C. Open reduction and rigid fixation of subcondylar fractures, in Yaremchuk M J, Fruss J S, Manson P N (ed) :Rigid Fixation of the Craniomaxillofacial Skeleton. Boston,M A, Butterworth-Heimann,. 1992, p209.

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9-Zou Z-J, Wu W-T, Sun G-X,et al.Remodelling of the tempormandibular joint after concervative treatment of condylar fractures. Dentomaxillofac Radiol.1987;16:91. 10-El Motty S. Akilosis of temporomandibular joint. Oral Surg.1972;33:650. 11-Cheynet F, Aldegheri A, Chossegros C. The Retromandibular approach in fractures of the mandibular condyle. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1997 Dec.;98(5):28894. 12-Endoscópica 13-Zanini S. Cirurgia e tralmatologia bucomaxilofacial. Revinter. 1990:161. 14-Rego A.Tumores do pescoço. Livraria Atheneu.1976;14448. 15-Costa E,Pitanguy I, Lopes da Cruz R.Tratamento das fraturas da região condilar da mandíbula. Analise de 137 casos e revisão de literatura mundial. Rev. Bras. Cir.1980;70:343.

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RECONSTRUÇÃO IMEDIATA PÓS-QUADRANTECTOMIA COM RETALHO MÚSCULOFÁSCIOCUTÂNEO GRANDE DORSAL DESEPIDERMIZADO 1.BEZERRA, FRANCISCO JOSÉ FONTENELE. MD; MEMBRO TITULAR DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA (SBCP) CHEFE DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO HOSPITAL DO CÂNCER DO CEARÁ (ICC) 2.DE MOURA, ROSELY MORAES GONÇALVES. MD; Cirurgiã plástica especialista pela sociedade brasileira de cirurgia plástica (sbcp) DIVISÃO ONCOLOGIA CIRÚRGICA DO HOSPITAL DO CÂNCER DO CEARÁ (ICC) Rua desemb. garcia 323 - 1º andar Bairro: Rodolfo Teófilo - Fortaleza, Ceará - Brasil - Fone: 085 288 44 00/ 288 45 08 Cep 60430-230 - e-mail:wallita@hospcancer-icc.org.br DESCRITORES: reconstrução mamária câncer mamário retalhos cirúrgicos

RESUMO

Relatamos o emprego do retalho musculofasciocutâneo grande dorsal desepidermizado na reparação imediata dos defeitos provocados por um tipo de cirurgia conservadora do câncer mamário, no caso, quadrantectomia súpero-lateral da mama. Nossa casuística consistiu de dez pacientes, operadas durante o ano de 2002, submetidas a quadrantectomia por carcinoma ductal mamário, no serviço de cirurgia plástica reparadora do hospital do câncer do ceará. Houve resultados considerados bons por todas as pacientes e pela equipe médica.

Quando realizam-se quadrantectomias súpero-laterais como tratamento conservador do câncer de mama, fazemos a opção por reconstrução imediata com retalho musculofasciocutâneo grande dorsal desepidermizado ou retalhos fasciocutâneos (plug-flap, tóracoaxilares, rombóides) em casos de mamas volumosas e ressecções menores.1 O retalho musculofasciocutãneo grande dorsal desepidermizado promove uma restauração adequada do volume ressecado na quadrantectomia 9 independente da “Agressividade” da abordagem cirúrgica do mastologista), mínima seqüela de área doadora, breve período de internação hospitalar e mínima morbidade no pós-operatório imediato e tardio.

ABSTRACT

CASUÍSTICA E MÉTODOS

We report use of undermined distal latissimus dorsi musculocutaneous flap in immediate breast reconstruction after upper quadrantectomy in breast cancer. In 2002 year, ten patients were treated in ceara institute cancer - icc (brazil) with quadrantectomy and concomitant plastic surgery. The final cosmetic result was considering good for both medical team and patients.

Dez pacientes do sexo feminino, faixa etária variando de 35 a 59 anos, portadoras de carcinoma ductal de quadrante súperolateral de mama, submetidas a quadrantectomias + linfadenectomia axilar ipsilateral.(figura 1) e posterior reconstrução mamária imediata com retalho músculofásciocutâneo grande dorsal desepidermizado por incisão contra-lateral em fuso, no dorso correspondente à mama operada. (figuras 2 e 3) Figura 1

INTRODUÇÃO

As cirurgias conservadoras da mama possibilitam igual controle da doença às mastectomias radicais, tratando do tumor adequadamente sem no entanto promover a mutilação de uma mastectomia radical. É necessário um controle local da doença com a terapia adjuvante (radioterapia), onde muitas vezes implica numa maior morbidade de métodos de reconstrução mamária que envolvam o auxílio de implantes mamários de silicone (expansores ou próteses) a serem expostos a um tratamento radioterápico no pósoperatório. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

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Figura 2

Figura 3

Figura 6

RESULTADOS

Houve reparação da perda tecidual promovida pela quadrantectomia sem deformidade mamária e do complexo aréolo-mamilar em todos os casos operados. figuras 7 e 8. Figura 7a

Referido retalho foi transferido por túnel subcutâneo axilar e reposicionado no defeito criado pela quadrantectomia e posterior fixação por planos com sutura inabsorvível mononylon 3-0 e sutura absorvível monocryl 3-0 e 4-0. figuras 4 , 5 e 6.

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Figura 4

Figura 7b

Figura 5

Figura 8a

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Figura 8b

Figura 8c

Figura 8d

CONCLUSÃO

A reconstrução imediata pós-quadrantectomia com retalho musculofasciocutâneo grande dorsal desepi-dermizado proporcionou reparação adequada do defeito, sendo de fácil execução e com ausência de morbidade importante no pós-operatório. REFERÊNCIAS 1.Garcia EB; Neto MS; Ferreira LM. Retalho Toraco-Axilar na Reparação Imediata da Quadrantectomia Súpero- Lateral da Mama. Rev Bras Mastol; 10(4); 185-91; 2000 2. Fine NA; Mustoe TA; Fenner G. Breast Reconstruction. Diseases of the Breast. 2nd ed; edited by Jay R. Harris. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2000. 3. Kroll, S.S. Reconstructive Plastic Surgery for Cancer. USA. Mosby-Year Book;1996. 4. Petit JY; Garusi C; Greuse M; Rietjens M. One hundred and eleven cases of breast conservation treatment with simultaneous reconstruction at the European Institute of Oncology (Milan). Tumori; 88(1): 41-7, 2002 Jan-Feb.

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DISTRAÇÃO ÓSSEA MANDIBULAR E ORTOPEDIA MANDÍBULO-MAXILAR VACCARI-MAZZETTI, M.P. (MD); MAURO L.D.L. (DDS); MARTINS D.M.F. (MD); PASSINI, A.P. (MD); KOBATA, C.T. (MD); ROCCO, M. (MD); BROCK, R.S.; LABONIA, C. (MD). Faculdade de Ciências Médicas de Santos – UNILUS / Hospital Infantil Darcy Vargas / Hospital dos Defeitos da Face – São Paulo, S.P. Av. Ceci, 475 CEP: 04065-000 Planalto Paulista – São Paulo – SP e-mail: mmgvaccari@ig.com.br DESCRITORES: Distração óssea, mandíbula, ortopedia.

RESUMO

INTRODUÇÃO

O tratamento da hipoplasia mandibular era realizado através de enxertos ósseos, osteotomias e procedimentos combinados. Atualmente podemos realizar os processos de distração óssea, mais simples e de menor morbidade. Procuramos avaliar a influência da ortopedia maxilo-mandibular associada ao procedimento de alongamento ósseo (distração óssea) no crescimento facial, através de estudos cefalométricos em dois grupos de pacientes portadores de hipoplasia mandibular. O primeiro foi submetido a distração óssea associada a ortopedia maxilo-mandibular pré e pós-operatórias e outro grupo com distração óssea e ortopedia pós-operatória. O primeiro grupo apresentou um melhor crescimento facial em relação ao segundo, mediante os estudos cefalométricos, permitindo concluir pela melhora de resultados na técnica quando associada a ortopedia maxilo-mandibular.

As perdas ósseas apresentam um desafio técnico para sua reparação, devido a dificuldade de obtenção de material orgânico idêntico ao deficitário. Nesse aspecto, CODIVILLA (1905)1 idealizou uma técnica que permitia um alongamento de um osso endocondral , reparando assim perdas ou deficiências ósseas através de uma força mecânica gradualmente aplicada sobre os ossos, após uma osteotomia oblíqua realizada entre os pontos de alongamento. Segundo ILIZAROV (1970)6, o processo de alongamento ósseo obedecia os seguintes princípios: realização de uma osteotomia que interrompesse a camada cortical dos ossos, respeitando o máximo possível a irrigação hemática medular e periostal, tendo sido denominada de “compactotomia”. Após dois ou três dias o paciente já poderia andar e com cinco ou seis dias, era iniciado o processo de alongamento de 0,5 mm no primeiro dia, com aumento gradual de alongamento de até 1,25 mm por dia, chegando a um máximo de 40 mm. No final do processo de alongamento os fixadoresalongadores deveriam ser mantidos por um período de 40 a 50 dias. SNYDER e col. (1973)16 realizaram o primeiro trabalho experimental com distração óssea para uso em cirurgia craniomaxilofacial, produzindo o alongamento da mandíbula em cães. Seu trabalho não apresentou um estudo mais profundo sobre a nova possibilidade técnica, realizando apenas observações macroscópicas e radiológicas que permitiram concluir que a mandíbula realmente poderia ser alongada. MCCARTHY e col. (1992)9, realizaram posteriormente, um ensaio clínico da técnica de alongamento ósseo, com fixadores externos no tratamento da hipoplasia mandibular, em pacientes portadores de Microssomia Hemifacial. A maior casuística clínica, na atualidade, pertence ao grupo do México, com as publicações de MOLINA

ABSTRACT

The treatment of mandibular hypoplasia was realized with bone grafts, mandibular osteotomies and other complex procedures, but acttually we could performe a mandibular elongation by bone distraction. This present study involve bone lengthening by distraction associated orthopaedic of maxilla and mandible. We investigated the facial growth with cephalometric studies in two patient´s groups with mandibular hypoplasia. One group was treat with mandibular distraction associated with orthopedic pré and post operation, other group with mandibular distraction with orthopedic post operation . The results showed a better facial development in the first group, and we conclued that mandibular distraction associated orthopaedics procedures of maxilla and mandibula can improve the facial growth. 88

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& ORTIZ-MONASTÉRIO (1995) 10, ORTIZMONASTÉRIO E MOLINA (1997)13 e ORTIZMONASTÉRIO e col. (1997)14, onde a principal patologia tratada é a Microssomia Hemifacial, porém com a presença de outras que cursam com hipoplasia mandibular, como a Atrofia Hemifacial, Síndrome de Pierre-Robin e Síndrome de Treacher-Collins. As alterações provocadas no crescimento facial não se limitam somente ao osso mandibular, havendo um crescimento de partes moles (MOLINA & ORTIZMONASTÉRIO, 1995)10 e dos outros ossos faciais, principalmente a maxila e a órbita, quando o tratamento é realizado precocemente, entre 18 e 24 meses de idade (VACCARI-MAZZETTI e col., 1998; HOLLIER e col., 1999)17,5. Outro fator que interfere no crescimento e desenvolvimento facial nos pacientes portadores de hipoplasia mandibular é a realização de ortopedia dos maxilares em conjunto com o tratamento ortodôntico (LOPES & FERNADES, 1998)7. VACCARI-MAZZETTI e col. (2000)18 realizaram o processo em dois pacientes com hipoplasia mandibular graus IIB e III de Pruzansky, com adequados resultados, mostrando melhora do tamanho do ramo mandibular e na forma do segmento neoformado (côndilo). OBJETIVO

O objetivo do nosso trabalho foi realizar uma avaliação de nossa casuística, associando ortopedia e ortodontia mandíbulo-maxilar pré e pós-operatória, para uma melhora do crescimento facial nos pacientes portadores de hipoplasia mandibular submetidos a distração óssea mandibular, em comparação com aqueles que não realizaram no pré-operatório. CASUÍSTICA E MÉTODO

Foram selecionados quatro pacientes portadores de hipoplasia mandibular unilateral, com tipo II A da classificação de Pruzansky, em idades compreendidas entre três e 12 anos, todos foram submetidos ao processo de distração óssea mandibular, unilateral, unidirecional, acompanhando o vetor de crescimento, de acordo com o déficit pré-existente. Os pacientes foram submetidos a estudos cefalométricos em radiografias com posições frontais (póstero-anteriores) e laterais, com avaliações do traçado à Ricketts, no pré e pós-operatórios. Para avaliar o crescimento mandibular foram realizadas medidas, nas radiografias laterais, dos seguintes pontos: côndilo-pogônion (Co-Po), côndilo-menton (Co-Me) e côndilo-gônion (Co-Go). As medidas foram expressas em milímetros e comparadas em porcentagem, com os valores normais para a idade do paciente, no pré e pós-distração. Para avaliação do crescimento facial, incluindo o crescimento da mandíbula e da maxila, foram utilizadas radiografias frontais com medidas entre os seguinArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

tes pontos: Zigomático em projeção orbital (Zo), Zigomático em projeção mandibular (Zl), Orbital (O), Jugal (J) e Gônio (G). As medidas foram expressas em milímetros e comparadas em porcentagem, com a medida contra-lateral do paciente, no pré e pós-distração. Utilizou-se anestesia geral inalatória com Fluotane e medicação pré-anestésica de ½ ampola de atropina intra-muscular, com média de 120 minutos por procedimento. Através de acesso intra-oral, foram colocados os distratores no ramo mandibular hipoplásico, previamente infiltrado com solução de xylocaína 0,5% e adrenalina 1:200.000 U, com posterior levantamento do periósteo da área hipoplásica e marcação da linha de corticotomia. Foi realizada a corticotomia na tábua externa da madíbula, com extensão para as bordas do osso, em área previamente marcada, através de desgaste com brocas em motor de alta rotação “ultrapower”, com posterior colocação de dois pinos intraósseos através da pele, um cranial e outro caudal a corticotomia, com distância mínima ideal de 0,6 mm e máxima de 12 mm em relação à corticotomia. Após esta fixação dos pinos, o trilho para o alongamento é colocado externamente. O fechamento da mucosa intraoral, após revisão da hemostasia, foi feito com fio agulhado de Vicryl 4-0, em sutura contínua. O processo de alongamento ósseo (distração óssea) se inicia no quinto dia de pós-operatório a nível ambulatorial, com 1 mm de alongamento por dia. O total do alongamento é limitado pela necessidade de crescimento e pela oclusão do paciente, pois todo processo irá provocar uma mordida aberta posterior e um cruzamento da mordida que não deverá ultrapassar 5 mm, para que possa ser corrigida posterirmente com a ortodontia. Os pacientes foram divididos em dois grupos: aqueles que realizaram ortopedia e ortodontia pré e pós-operatórias, denominamos GRUPO A, e aqueles que não realizaram, por impossibilidade do paciente, denominamos GRUPO B. DESCRIÇÃO DOS CASOS GRUPO A

Caso 1: D.I., 2 anos e 4 meses, sexo masculino, portador de Microssomia Hemifacial com hipoplasia mandibular à direita foi submetido a distração unilateral, unidirecional à direita com alongamento de 17 mm em vetor diagonal para proporcionar estímulo ao crescimento mandibular, e um espaço para o desenvolvimento da maxila. Caso 2: P.R.R.S., 12 anos, sexo feminino, portador de Microssomia Hemifacial com hipoplasia mandibular à direita foi submetido a distração unilateral, unidirecional à direita com alongamento de 19 mm em vetor diagonal para proporcionar estímulo ao crescimento mandibular, e um espaço para o desenvolvimento da maxila que se encontrava hipoplásica.

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GRUPO B

Caso 3: F.F.O., 9 anos, sexo feminino, portadora de Microssomia Hemifacial com hipoplasia mandibular à direita foi submetida à distração unilateral, unidirecional à direita com alongamento de 18 mm em vetor diagonal para proporcionar estímulo ao crescimento mandibular, e um espaço para o desenvolvimento da maxila. A evolução do tratamento foi acompanhada através de radiografias panorâmicas (figuras 1, 2, 3 e 4). Caso 4: P.S.S., 13 anos, sexo masculino, portador de Atrofia Hemifacial com hipoplasia mandibular à esquerda, foi submetido a distração unilateral, unidirecional à esquerda com alongamento de 12 mm em vetor vertical para proporcionar além do alongamento um espaço para o desenvolvimento da maxila, que também se encontrava hipoplásica.

RESULTADOS

Os resultados serão expressos em 12 tabelas, que apresentam medidas obtidas das distâncias entre pontos cefalométricos, e a seguir as fotografias e radiografias. A tabela 1 mostra o crescimento mandibular do caso 1, em que observamos melhora das medidas para ramo e corpo. A tabela 2 mostra o crescimento mandibular do caso 2 em que observamos melhora das medidas para ramo e corpo, com a quase normalização do corpo. A tabela 3 mostra o crescimento mandibular do caso 3, em que observamos melhora das medidas para ramo e corpo, sem atingir a normalidade em relação ao corpo. A tabela 4 mostra o crescimento mandibular do caso 4, em que observamos melhora das medidas para ramo e corpo. A tabela 5 demostra os valores que exemplificam o crescimento facial do caso 1, onde podemos observar um maior crescimento do lado afetado em relação ao lado normal. Na comparação da tabela 6 verificamos que as diferenças do caso 1 diminuíram em relação as duas hemifaces no pós- distração. A tabela 7 demostra o crescimento facial do caso 2, onde podemos observar um maior crescimento do lado afetado em relação ao lado normal. Na comparação da tabela 8 verificamos que as diferenças do caso 2 diminuíram em relação as duas hemifaces no pós- distração. A tabela 9 demostra o crescimento facial do caso 3, onde podemos observar um equilíbrio do crescimento. Na comparação da tabela 10 verificamos que as diferenças do caso 3 diminuíram na maioria das medidas em relação as duas hemifaces no pós- distração. A tabela 11 demostra o crescimento facial do caso 4, onde podemos observar um crescimento mais importante do lado afetado. Na comparação da tabela 12 verificamos as diferenças de crescimento do caso 4. 90

DISCUSSÃO

CONVERSE e col. (1979)3, chamavam a atenção para os objetivos do tratamento das hipoplasias mandibulares: restauração da forma, tamanho e posição da mandíbula, associada a restauração da deficiência de tecidos moles, principalmente ao nível do mento. Estes objetivos podem ser conseguidos através da técnica de alongamento ósseo para os ossos da face, em especial a mandíbula. Para ENLOW (1982)4 o crescimento ósseo facial encontra-se influenciado por um complexo de forças, com atenção para os estímulos promovidos pela ação muscular sobre o osso, principalmente em fases de crescimento. Em nossa casuística, não possuímos medidas objetivas que permitam avaliar os tecidos moles, mas os resultados podem ser observados nos pacientes fotodocumentados no pré e pós-distração, que ao nosso ver, demostram uma melhora nesse sentido. Outros autores já observaram tal fato (MCCARTHY e col., 1992; MOLINA & ORTIZ-MONASTÉRIO, 1995)9,10. O processo de distração óssea está em perfeita harmonia, tanto com os objetivos do tratamento expostos acima como a presença de um estímulo adequado, pois além do estímulo mecânico direto sobre o osso, ocorre um alongamento e desenvolvimento das partes moles, incluindo músculos, nervos e vasos (McCARTHY e col., 1992; MOLINA & ORTIZMONASTÉRIO, 1995) 9,10. DELAIRE (1970) preconizava o início do tratamento da hipoplasia mandibular em idades precoces, entre quatro e seis anos, utilizando enxertos ósseos nas crianças e nos pacientes adultos, o ideal eram as osteotomias mandibulares. MULLIKEN & KABAN (1987)11 também adotavam o início do tratamento em idade precoce, nas crianças com menos de cinco anos e graus leves de hipoplasia. Indicavam e adotavam o uso da ortopedia maxilo-mandibular, com resultados satisfatórios quanto ao crescimento facial. LOPES & FERNANDEZ (1998)7 apresentaram resultados satisfatórios utilizando a ortopedia maxilomandibular no tratamento das hipoplasias mandibulares em pacientes portadores de Microssomia Hemifacial, com os melhores resultados naqueles pacientes tratados em idade precoce. Em relação ao tratamento precoce, VACCARIMAZZETTI e col. (1998)18 em estudo realizado no grupo de ORTIZ-MONASTÉRIO, concluíram que o tratamento das hipoplasias mandibulares realizado com distração óssea entre as idade de 18 a 24 meses de idade, promovia um melhor crescimento mandibular e uma melhor simetria facial, pois evitava os transtornos de crescimento sobre a maxila e a órbita, causados por uma mandíbula hipoplásica. HOLLIER e col. (1999)5 realizaram uma revisão de 14 pacientes submetidos à distração óssea com menos de quatro anos de idade. Previram que seriam Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

necessárias outras distrações, porque o crescimento do lado afetado é mais lento que o lado normal. Para evitar tal situação, aventaram a possibilidade de uma hiper-correção e concluíram tratar-se de técnica segura com bons resultados quanto a forma e aparência do esqueleto craniofacial, com uma morbidade mínima. Tendo em vista as vantagens do tratamento precoce e da ortopedia maxilo-mandibular, acreditamos ser ideal, sempre que possível, o início do tratamento precoce acompanhado de ortopedia maxilo-mandibular, além do acompanhamento ortodôntico, indispensável nas distrações mandibulares em virtude das alterações de oclusão advindas do processo de alongamento ósseo. Em relação as partes ósseas, o exame radiológico permite uma avaliação objetiva da deficiência mandibular (CALDARELLI & VALVASSORI, 1979)2, permitindo a utilização da classificação de PRUZANSKY (1969)15. Também utilizamos pontos cefalométricos que permitiram avaliar o crescimento da mandíbula em corpo e ramo e também o crescimento facial, como um todo. Quando avaliamos o crescimento facial, o lado contra-lateral foi utilizado como referência, pois o objetivo do tratamento foi a simetria facial, como já utilizaram VACCARI-MAZZETTI e col. (1998)17. Em relação ao crescimento mandibular e facial, observamos que o grupo A apresentou porcentagens melhores de crescimento mandibular que o grupo B, porém seu desenvolvimento mandibular e sua simetria facial foram semelhantes ao do grupo B, indicando que a eficiência de crescimento na mandibula e na maxila provocados pela distração óssea foi maior naqueles pacientes que se submeteram ao estímulo de crescimento realizado pela ortopedia maxilo-mandibular. Notamos, em todos os casos, desde uma leve melhora até uma importante remodelação do côndilo, em especial no caso 1, demostrando que a distração pode não só atuar sobre o tamanho da mandíbula como também sobre a forma dos côndilos. Os casos do grupo B, em especial o caso 4, não apresentavam grandes deficiências e portanto não possuíram grandes porcentagens de melhora, o que nos deixou a hipótese de aventar futuramente um tratamento ortopédico maxilo-mandibular antes da indicação da operação. O estímulo ortopédico em nossos pacientes foi iniciado precocemente, com idade inferior aos 18 meses de idade, em um caso, e aos quatro anos, em outro. Acreditamos que, o ideal no tratamento dos pacientes com hipoplasias mandibulares, é a ortopedia maxilo-mandibular iniciada antes do 18 meses e a distração óssea realizada entre os 18 e 24 meses de idade. Não observamos, em nossa série, complicações com o procedimento, indicando ser baixa a incidência , como também relataram MOLINA & ORTIZMONASTÉRIO (1995)10. Não realizamos um estudo estatístico porque o tamanho da amostra, com dois pacientes em cada grupo, não permite nenhuma análise estatística conclusiva.Uma amostra maior não foi possível, devido a baixa freqüência das deformidades envolvidas. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Nosso trabalho, apesar da não permitir uma análise estatística, demonstrou resultados clinicamente significativos. CONCLUSÃO

Concluímos que não foi possível realizar uma comparação significativa estatisticamente entre os dois grupos, porém os resultados clínicos foram significativos, permitindo observar um melhor crescimento maxilo-facial dos pacientes submetidos a distração osteogênica da mandíbula. REFERÊNCIAS 1.CODIVILLA, A.: On the means of lengthening, in the lower limbs, the muscles and tissues which are shortened through deformity. Am. J. Orthop. Surg. 2: 353, 1905. 2.CALDARELLI, D.D. & VALVASSORI, G.E.: A radiographic analysis of first and second branchial arch anomalies, in: Converse, J.M.; McCarthy, J.G.; Wood-Smith, D.: Symposium on diagnosis and treatment of craniofacial anomalies, St. Louis-EUA, Mosby Co. 1979. p. 476-82. 3.CONVERSE, J.M.; MCCARTHY, J.G.; COCCARO, P.J.; WOOD-SMITH, D.: Surgical treatment of unilateral craniofacial microsomia in: Converse, J.M.; McCarthy, J.G.; Wood-Smith, D.: Symposium on diagnosis and treatment of craniofacial anomalies, St. Louis-EUA, Mosby Co. 1979. p. 489-500. 4.ENLOW, D.H.: Processos de control en el crecimiento facial in: Enlow, D.H.: Manual sobre crecimiento facial. Buenos Aires - Argentina - Intermédica 1982, p. 234-40. 5.HOLLIER, L.H.; KIM, J.H.; GRAYSON, B.; MCCARTHY, J.G.: Mandibular growth after distraction in patients under 48 months of age. Plast. Reconstr. Surg.103 (5): 1361-70, 1999. 6.ILIZAROV, G.A.; SOYBELMAN, L.M.; CHIRKOVA, A.M.: Some roentgenographic and morphologic data on bone tissue regeneration in distraction epiphyscolysis in experiment. Ortop. Traumatol. Protez. 31: 26, 1970. 7.LOPES, L.D. & FERNANDES: Microssomia hemifacial. Rev. Bras. Cir. Craniomaxilofacial 1 (s.1): 13, 1998. 8.MARTINS, R.D.; JANSON, G.R.P.; ALMEIDA, R.R.; PINZAN, A.; HENRIQUES, J.F.C.; FREITAS, M.R.: Atlas de crescimento facial. Livraria Santos Editora – 1ª edição, 1998, 280 p. 9.MCCARTHY, J.G.; SCHREIBER, J.; KARP, N.: Lengthening the human mandible by gradual distraction. Plast. Reconstr. Surg. 89: 1, 1992. 10.MOLINA, F. & ORTIZ-MONASTERIO, F.: Mandibular elongation and remodelling by distraction: a farewell to major osteotomies. Plast. Reconstr. Surg. 96: 825-40, 1995. 11.MULLIKEN, J.B. & KABAN, L.B.: Analysis and treatment of hemifacial microsomia in childhood. Clin. Plast. Surg.14 (1): 91-100, 1987. 12.MURRAY, J.E.; KABAN, L.B.; MULLIKEN, J.B.: Analysis and treatment of hemifacial microsomia. Plast. Recontr. Surg. 74 (2): 186-99, 1984. 13.ORTIZ-MONASTERIO, F. & MOLINA, F.: Early mandibular distraction in pierre robin sequence. Presented at the International Society of Craniofacial Surgery, Santa Fe N.M., 1997. 14.ORTIZ-MONASTERIO, F.; MOLINA, F.; ANDRADE, L.: Simultaneous mandibular and maxillary distraction in hemifacial microsomia in adults: avoiding occlusal disasters. Plast. Reconstr. Surg. 100: 852, 1997. 15.PRUZANSKY, S.: Not all dwarfed mandibles are alike. Birth Defects 1: 120, 1969. 16.SNYDER, C.C.; LEVINE, G.A .; SWANSON, H.M.;

91

BROWNE, E.Z.: Mandibular lengthening by gradual distraction. Plast. Reconstr. Surg. 51 (5): 506-8, 1973. 17.VACCARI-MAZZETTI, M.P.; MOLINA, F.; GARCILAZO, M.: Facial Growth in mandible elongation and hemifacial

Tabela 1: Medidas

Crescimento Mandibular no Caso 1.

Pré-distração (mm)

Côndilo-Pogonion Côndilo-Menton Côndilo-Gonion

Pós-distr. Côndilo-Pogônion Côndilo-Menton Côndilo-Gônion

Pós-distração (mm)

74 71 40

Tabela 2: Medidas(mm)

microsomia. Braz. J. Craniomaxillofacial Surg. 1: 12-5, 1998. 18.VACCARI-MAZZETTI, M.P.; LOPES, L.D.; HARO, J.P.M.; BENAVIDES, C.A.A.: Distracción osea en casos severos de hipoplasia mandibular. XIII Congresso Iberolatino Ameri-

Valores Normais

76 75 45

NÃO DISPONÍVEIS NÃO DISPONÍVEIS NÃO DISPONÍVEIS

Crescimento Mandibular no Caso 2.

Pré-distração (mm) 92 93 38

Pós-distração (mm) 109 106 45

Valores Normais % Pré-distr. Pós-distr. Pré-distr. 111,5 110,0 53,1

114,3 113,5 55,4

86,1 89,1 77,7

100,0 98,4 87,9

Martins, R.D.; Janson, G.R.P.; Almeida, R.R.; Pinzan, A.; Henriques, J.F.C.; Freitas, M.R.: Atlas de crescimento facial. Livraria Santos Editora – 1ª edição, 1998, 280 p.25

Tabela 3: Medidas(mm) Pós-distr. Côndilo-Pogônion Côndilo-Menton Côndilo-Gônion

Crescimento Mandibular no Caso 3.

Pré-distração (mm) 98 77 48

Pós-distração (mm) 105 104 54

Valores Normais % Pré-distr. Pós-distr. Pré-distr. 102,6 100,3 48,1

102,6 100,3 48,1

95,5 76,8 100,0

100,0 100,0 100,0

Martins, R.D.; Janson, G.R.P.; Almeida, R.R.; Pinzan, A.; Henriques, J.F.C.; Freitas, M.R.: Atlas de crescimento facial. Livraria Santos Editora – 1ª edição, 1998, 280 p.25

Tabela 4: Medidas(mm) Pós-distr. Côndilo-Pogonion Côndilo-Menton Côndilo-Gonion

Crescimento Mandibular no Caso 4.

Pré-distração (mm) 107 105 51

Pós-distração (mm) 111 109 54

Valores Normais % Pré-distr. Pós-distr. Pré-distr. 113 112 54

113 112 54

94,7 93,7 94,4

98,2 97,3 100,0

Martins, R.D.; Janson, G.R.P.; Almeida, R.R.; Pinzan, A.; Henriques, J.F.C.; Freitas, M.R.: Atlas de crescimento facial. Livraria Santos Editora – 1ª edição, 1998, 280 p.25 92

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Tabela 5:Crescimento Maxilofacial A.P. no Caso 1. Medidas (mm)

Zo ZI J O O Zo

Pré-distração (mm) Afetado Normal G G G J G J

32 22 18 23 37 19

39 24 28 23 46 22

Pós-distração (mm) Afetado Normal 41 22 20 34 50 27

% de crescimento Afetado Normal

42 26 25 34 53 27

28,1 Zero 11,1 47,8 35,1 42,1

7,6 8,3 -10,7 47,8 15,3 22,7

Tabela 6: Comparação do Crescimento contra-lateral no Caso 1.

Medidas (mm) Zo ZI J O O Zo

G G G J G J

Diferença pré-distração Afetado / Normal % (mm) 7 2 10 Zero 9 3

Diferença pós-distração Afetado / Normal % (mm)

21,8 9,1 55,5 —24,3 15,8

1 4 5 Zero 3 Zero

2,4 18,2 25,0 —6,0 —-

Diferença% - 19,4 9,1 - 30,5 —- 18,3 - 15,8

Tabela 7:Crescimento Maxilofacial A. P. no Caso 2 Medidas (mm)

Zo ZI J O O Zo

G G G J G J

Pré-distração (mm) Afetado

Normal

47 29 28 33 60 25

60 39 39 35 72 28

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Pós-distração (mm) Afetado

61 36 35 36 70 32

Normal

62 36 39 38 73 33

% de crescimento Afetado

Normal

29,8 24,1 25,0 9,1 16,7 28,0

3,3 - 7,69 Zero 8,57 1,38 17,85

93

Tabela 8: Comparação do Crescimento contra- lateral no Caso 2. Medidas (mm) Zo ZI J O O Zo

G G G J G J

Diferença pré-distração Afetado / Normal % (mm) 13 10 11 02 12 03

Diferença pós-distração Afetado / Normal % (mm)

27,6 34,5 39,3 6,10 20,0 12,0

1 Zero 4 2 3 1

Diferença %

1,6 Zero 11,4 5,5 4,3 3,2

- 26,0 - 34,5 - 27,9 - 0,5 - 15,7 - 8,9

Tabela 9:Crescimento Maxilofacial A .P. no Caso 3. Medidas (mm)

Pré-distração (mm) Afetado

Zo ZI J O O Zo

G G G J G J

47 36 38 18 48 26

Normal

51 35 34 19 51 29

Pós-distração (mm) Afetado

49 38 38 25 60 18

% de crescimento

Normal

Afetado

58 39 44 24 68 19

6,5 5,5 Zero 38,8 25,0 - 30,7

Normal

13,7 11,4 29,4 26,3 25,0 - 33,3

Tabela 10: Comparação do Crescimento contra- lateral no Caso 3. Medidas (mm) Zo ZI J O O Zo

G G G J G J

Diferença pré-distração Afetado / Normal % (mm) 5 -1 -4 1 3 3

Diferença pós-distração Afetado / Normal % (mm)

10,8 -2,8 -10,5 5,5 6,2 11,5

9 1 6 -1 8 1

Diferença %

18,4 2,6 15,8 -4,0 13,3 5,5

7,5 5,4 26,3 -9,5 7,1 -6,0

Tabela 11: Crescimento Maxilofacial A .P. no Caso 4. Medidas (mm)

Pré-distração (mm) Afetado

Zo ZI J O O Zo 94

G G G J G J

53 40 36 27 60 20

Pós-distração (mm)

% de crescimento

Normal

Afetado

Normal

Afetado

Normal

55 41 36 29 64 21

56 45 38 27 61 21

55 45 36 29 65 22

5,7 12,5 5,5 Zero 1,6 zero

Zero 9,7 Zero Zero 1,6 4,7

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Tabela 12:Comparação do Crescimento contra- lateral no Caso 4. Medidas (mm) Zo ZI J O O Zo

G G G J G J

Diferença pré-distração Afetado / Normal % (mm) 2 1 1 2 4 1

Diferença pós-distração Afetado / Normal % (mm)

3,8 2,5 2,8 7,4 6,7 5,0

-1 Zero -2 2 4 1

- 1,8 Zero - 5,3 7,4 6,5 4,7

Diferença % - 5,6 - 2,5 - 8,1 Zero - 0,1 - 0,2

Foto 1

Foto 2

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Foto 4

95

Síndrome de Goldenhar Goldenhar Syndrome VACCARI-MAZZETTI, M. P. (MD); MARTINS, D. M. F. (MD); MAURO, L. D. L. (DDS); ROCCO, M. (MD); BROCK, R. S. (MD); PASSINI, A. P. (MD); KOBATA, C. T. (MD); LABONIA, C. (MD) Faculdade de Ciências Médicas de Santos – UNILUS / Hospital Infantil Darcy Vargas Hospital dos Defeitos da Face – São Paulo, S.P. Av. Ceci, 475 CEP: 04065-000 Planalto Paulista – São Paulo – SP e-mail: mmgvaccari@ig.com.br DESCRITORES: Síndrome de Goldenhar, microssomia hemifacial, displasia oculoauricullo vertebral, dermóide epibulbar, coloboma.

RESUMO

A síndrome de Goldenhar é caracterizada pela presença de pelo menos dois dos seguintes achados: hipoplasia ótica, microssomia hemifacial, fissura lateral facial, dermóide epibulbar e/ou coloboma de pálpebra superior e anomalias vertebrais. Também recebe a denominação de síndrome facioauriculovertebral ou síndrome oculoauriculovertebral. Relatamos dois casos da síndrome de Goldenhar que evidenciaram os seguintes sinais: assimetria facial, coloboma palpebral, dermóide epibulbar, microtia, apêndices pré-auriculares, hipoplasia ou aplasia de mandíbula e/ou arco zigomático. Nossos pacientes apresentaram sinais relacionados com a síndrome de Goldenhar, permitindo assim o diagnóstico de mais dois casos à literatura. ABSTRACT

The Goldenhar syndrome is diagnosed in the presence of at least two of the following: optical hypoplasia, hemifacial microsomia, facial cleft, epibulbar dermoid and colobomata of lids and also vertebral anomalies. This syndrome is also called oculoauriculovertebral syndrome or facioauriculovertebral syndrome. We relate two cases of Goldenhar syndrome, that had facial asymmetry, colobomata of lids, epibulbar dermoid, microtia, hypoplasia of mandible and zygoma and also pre-auricular tags. Both cases showed Goldenhar syndrome features. It allows us to add two more cases to the literature. INTRODUÇÃO

A síndrome de Goldenhar foi descrita pela primeira vez por von Arlt em 1845(13). Mas foi GOLDENHAR (1952)(3) quem relatou três casos novos e revisou a literatura tendo analisado outros 41 casos que apresen96

taram proeminência frontal, músculos faciais hipoplásicos, coloboma de pálpebra inferior, apêndices fibromatosos pré-auriculares únicos ou múltiplos, fístulas de fundo cego, malformações do ouvido médio, hipoplasias maxilares ou da mandíbula, alterações dentárias, macrostomia unilateral, malformações da língua e alterações na coluna vertebral como hemivertebras ou hipoplasias vertebrais. Após o estudo de Goldenhar, a síndrome passou a ser conhecida por síndrome de Goldenhar. GORLIN et al. (1963) também a denominaram de síndrome oculoauriculovertebral(6). MATHOG e LEONARD (1980) descreveram as deformidades de mandíbula e de orelha como sendo as mais importantes características da síndrome de Goldenhar, incluindo também defeitos específicos da órbita e coluna vertebral como sendo patognomônicos dessa condição que é considerada uma das síndromes congênitas mais comuns do primeiro e segundo arcos branquiais(10). GORLIN et al. (1963) descreveram a síndrome de Goldenhar apresentando ainda manifestações neurológicas como epilepsia e retardo mental, manifestações orais como macrostomia e mal oclusão dentária e manifestações cardíacas como tetralogia de Fallot e defeito do septo ventricular(6). Para JONES et al. (1998) essa síndrome é bastante rara. Sua freqüência varia entre 1:3000 a 1:5000, sendo sua verdadeira incidência difícil de ser definida, já que existem inúmeras outras síndromes com características e alterações muito semelhantes a ela(7). O sexo mais acometido, segundo JONES et al. (1998), com uma discreta predominância, é o masculino na freqüência de 3:2(7). Mc KENZIE (1958) divulgou a possibilidade da existência de um suprimento arterial anômalo que levava a uma falência no desenvolvimento embrionário normal(11). Outros mecanismos atrativos foram proposArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

tos por POSWILLO (1974), entre eles uma possível hemorragia na área correspondente ao primeiro e segundo arcos branquiais, causando distúrbios na evolução normal destas estruturas(12). MATHOG et al. (1980) relataram que apesar de muitas crianças com Goldenhar apresentarem uma aparência grotesca, muitas delas possuem uma inteligência normal ou um retardo mediano. Diante disto, a intervenção cirúrgica é importante para que essas crianças possam se desenvolver e ter uma vida produtiva. Assim, nas duas últimas décadas, grandes avanços foram alcançados no setor de técnica cirúrgica, criando possibilidades para a correção das inúmeras deformidades de Goldenhar(10). OBJETIVO

Este estudo tem como finalidade revisar de forma objetiva a literatura e descrever dois casos clínicos com características que permitem o diagnóstico de síndrome de Goldenhar, anomalia rara que tem grande impacto social e psicológico para o paciente e seus responsáveis, envolvendo um tratamento complexo que deve ser realizado por equipe multidisciplinar. RELATO DE CASOS CASO 1

M.B.A., 4 anos, masculino, natural e procedente de São Paulo, S.P. Apresenta ao exame assimetria facial, na hemiface esquerda nota-se microtia, apêndices pré-auriculares, dermóide bulbar, depressão de hemiface direita em área de arco zigomático e do ramo mandibular. Foi submetido a estudo radiográfico, com radiografias simples de face nas incidências póstero-anterior e perfil, além de panorâmica de mandíbula. Radiografias da coluna vertebral constataram a presença de escoliose na região cervical. A tomografia computadorizada foi feita com reconstrução tridimensional, evidenciando uma agenesia do ramo mandibular direito e hipoplasia do arco zigomático direito. O paciente encontra-se em tratamento com cirurgias plásticas programadas. (Figuras 1, 2) CASO 2

M.E.C.S., 8 anos, masculino, natural e procedente do estado de Piauí. Apresenta ao exame físico assimetria facial e fronte proeminente, anoftalmia, coloboma palpebral, dermóide bulbar, microtia e apêndices pré-auriculares em hemiface direita, hipoplasia severa da mandíbula e do arco zigomático. Possui ainda linha baixa de implante capilar e área de alopécia à direita. Foram realizados exames de imagem como radiografias simples de face, nas incidências póstero-anterior, perfil e panorâmica de mandíbula. A radiografia de coluna vertebral mostra uma escoliose na região cervical. A tomografia com reconstrução tridimensional Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

revela uma agenesia de ramo mandibular e hipoplasia da maxila e do arco zigomático, todos do lado direito. O paciente encontra-se em tratamento com cirurgias plásticas programadas. (Figuras 3, 4) DISCUSSÃO

Em 1990, GORLIN et al. fizeram a caracterização da síndrome através da presença necessária de pelo menos duas das seguintes características: hipoplasia óptica, microssomia hemifacial e fenda facial lateral(5). Os casos relatados apresentaram alterações que permitiram seu diagnóstico. LAL (1997) definiu que as características da síndrome de Goldenhar são geralmente unilaterais embora 5 a 8% podem ser bilaterais. (9) JONES et al. (1998) e GORLIN (1977) enfatizaram que a unilateralidade é mais freqüente, sendo essas características mais comuns do lado direito(7,4). Apenas um paciente apresentou o padrão epidemiológico descrito acima. Com relação à transmissão congênita, GORLIN et al. (1963) não revelaram nenhuma evidência de hereditariedade, enquanto que SUMMITT (1969) relatou a síndrome como sendo de transmissão autossômica dominante. Nos casos relatados não foi realizada a pesquisa genética.(6,16) As principais manifestações encontradas na síndrome de Goldenhar dividem-se em: ESQUELÉTICAS

GORLIN et al. (1963) descreveram alterações esqueléticas como assimetria de crânio com presença de bossa frontal, occipitalização do atlas, vértebras cuneiformes, sinostose cervical completa ou parcial ou bloqueio de duas ou mais vértebras, aumento do número de vértebras torácicas ou lombares, hemivertebras, espinha bífida, lombarização da primeira vértebra sacral, aplasia de vértebra sacral, escoliose cérvico-torácica, costelas anormais, fóvea sacral, cintura metópica acentuada, orifício do osso no vértex, fontanelas anteriores abertas. Manifestações ósseas orais como a micrognatia também tem sido observada, estando presente em 60% dos indivíduos afetados (6) . Ambos os pacientes relatados apresentaram micrognatia como uma das alterações faciais. Para SHOKEIR (1977) as alterações incluem ainda displasia esquelética e costelas supranumerárias ou a ausência destas. (13) Dentre as manifestações esqueléticas orais, GORLIN et al. (1963) (6) e SHOKEIR (1977) (13) relataram que na mandíbula e no zigoma ocorre agenesia ou hipoplasia. A hipoplasia hemifacial unilateral ocorre freqüentemente segundo THOMAS (1980). Em alguns casos elas são mais severas, com aplasia do ramo e do côndilo da mandíbula (17). Hipoplasia maxilar pode estar presente em grau leve de acordo com os relatos de GORLIN et al. (1963), SHOKEIR (1977) e THOMAS (1980). (6,13,17) 97

Nossos dois pacientes apresentaram hipoplasia de maxila e arco zigomático sendo o primeiro caso à esquerda e o segundo à direita, agenesia mandibular do lado acometido, com uma classificação de Pruzanski grau III, que resultaram em um afundamento de hemiface e assimetria facial importante. Além de apresentarem escoliose cérvico-torácica e sinostose cervical parcial, demonstrando ser a coluna cervical a mais atingida. OCULARES

GORLIN et al. (1963) relataram o dermóide epibulbar e/ou o lipodermóide de aspecto branco leitoso a amarelo, achatado ou elipsoidal e usualmente sólido ao invés de cístico. A superfície é normalmente lisa, mas pode ser granular ou coberta por finos pêlos. (6) SHOKEIR (1977) referiu o coloboma palpebral, principalmente na junção do terço médio com a região interna da pálpebra superior, microcórnea, catarata e microftalmia ou anoftalmia.(13) GORLIN et al. (1963) relataram o coloboma unilateral da pálpebra superior como um achado comum, ocorrendo em aproximadamente 60 % dos pacientes acometidos por essa síndrome. O defeito normalmente ocorre entre o terço médio e proximal da pálpebra . Raramente ocorrem colobomas nas pálpebras superior e inferior, ou envolvimento bilateral das pálpebras superiores. (6) GORLIN et al. (1963) descreveram que o dermóide é encontrado na margem da córnea, no quadrante externo inferior, enquanto que o lipodermóide é freqüentemente encontrado no quadrante externo superior. Relataram que alguns pacientes têm tido ambos, o dermóide e o lipodermóide, no mesmo olho. Geralmente são bilaterais, mas aproximadamente 1/3 dos pacientes têm lesões unilaterais. (6) O segundo caso que relatamos tem a característica rara de apresentar colobomas nas pálpebras superior e inferior, além da anoftalmia.

AURÍCULO-AUDITIVAS

Apêndices auriculares bilaterais são achados comuns segundo GORLIN et al. (1963) e SHOKEIR (1977) (6,13) . Eles podem ser estruturas simples, sésseis ou pedunculares e comumente são múltiplos. Os apêndices estão normalmente situados na frente do tragus ou em uma linha entre esta estrutura e o ângulo da boca, entre a linha de fusão do maxilar e do processo mandibular como descritos por GORLIN et al. (1963) (6). SHOKEIR (1977) (13) relatou além dos achados acima, microtia e anotia, atresia de canal auditivo externo e surdez, fatos também encontrados nos estudos de GORLIN et al. (1963)(6). Nossos pacientes apresentam microtia importante de grau acentuado. O paciente com implante baixo da linha capilar, apresenta apêndices auriculares múltiplos e em localização muito baixa, comparado ao usual. Além disso, os pacientes relatados não apresentam surdez, como acima referido, porém apresentam ausência do meato auditivo externo. 98

ORAIS

Dentre as manifestações orais, GORLIN et al. (1963) notaram a presença freqüente de fenda labial e palatina, palato ogival, além de outras anomalias como língua e úvula bífidas, freio lingual duplo, filtro alargado, mal oclusão e/ou mordida aberta e malformação dentária. (6) Para THOMAS (1980), a fissura oral transversa é responsável pela macrostomia. A macrostomia, que tem sido observada em aproximadamente 40% dos casos de síndrome de Goldenhar, é normalmente observada em associação com a hipoplasia da mandíbula, também descrita por SHOKEIR (1977) (17,13) . NEUROLÓGICAS

Nas manifestações neurológicas citadas por GORLIN et al. (1963) (6), um leve grau de retardo mental tem sido observado em algumas crianças com a síndrome de Goldenhar, assim como epilepsia. Segundo SHOKEIR (1977) (13), retardo mental pode ocorrer em 10% das crianças afetadas, o que vem de encontro ao nosso achado, pois em nossos pacientes não existe deficiência mental. Segundo STICKEL et al. (1979), o sucesso da correção das deformidades orofaciais depende, inicialmente, de um acurado diagnóstico clínico. Para estabelecer esse diagnóstico é necessário um estudo radiográfico que inclui: raio-X panorâmico, estudo cefalométrico da cabeça, uma série de fotografias da face e dentição. (15) Para diagnosticar nossos casos foram realizadas radiografias de face nas incidências póstero-anterior, perfil e panorâmica de mandíbula, além de radiografia de coluna vertebral e tomografia computadorizada com reconstrução tridimensional. Segundo FRANCESCHETI et al. (1949), MATHOG et al. (1980) e WINER-MURAM et al. (1984) a síndrome de Goldenhar pode ser diferenciada com outras síndromes de caráter hereditário como Franceschetti-Zwahlen-Klein, Treacher-Collins, Rokitansky-Kuster-Hauser e Microssomia Hemifacial devido a alterações crânio-faciais e vertebrais compatíveis com aquelas presentes na displasia oculoauriculovertebral. (2,10,20) Para o tratamento, novas técnicas cirúrgicas associadas à atuação de uma equipe multidisciplinar foram propostas por STICKEL et al. (1979). (13) Pouco depois, MATHOG et al. (1980) descreveram os principais critérios que devem ser obedecidos para que a reconstrução na síndrome de Goldenhar seja bem sucedida. Segundo esses autores, a correção da deformidade deve estabelecer simetria e suporte para as partes moles que estão associadas a porção inferior da face, permitir a estabilização e fixação óssea para que se tenha o adequado posicionamento dos dentes e da língua, criar uma articulação que permite a apropriada abertura e fechamento da boca e a mobilização lateral do côndilo de modo natural. Em crianças, a reconstrução deve permitir ainda Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

o adequado crescimento e desenvolvimento harmônico do terço inferior da face. (10) O tratamento é complexo e composto principalmente pelas reconstruções a seguir: Reconstrução de partes ósseas:

Desde o desenvolvimento da cirurgia crânio facial, diversas técnicas cirúrgicas estão sendo utilizadas no tratamento da microssomia hemifacial. VACCARI-MAZZETTI et al. (2000)19 demonstraram a possibilidade de alongamento ósseo, através de distração óssea, em casos com acometimento grave dos ramos mandibulares. (Figuras 5, 6, 7, 8) VACCARI-MAZZETTI et al. (1998)18 concluíram que as distrações ósseas realizadas em idades mais precoces, entre 18 e 24 meses apresentam um crescimento mandibular mais intenso do que as reconstruções mais tardias, entre sete e nove anos. (18) Para a reconstrução da órbita e maxila, MATHOG et al. (1980) usaram enxertos de cartilagem, osso e pele, sendo usados também, implantes inorgânicos como Silastic®. Para a reconstrução da mandíbula são usados diversos materiais como fios, pinos, placas metálicas e de plástico (Silastic®, Teflon® e acrílico), mas por serem substâncias heterólogas têm grande risco de extrusão. Por isso, podem também, ser usados enxertos do osso ilíaco, clavícula e costela autógena. (10) Reconstrução de deformidades auriculares:

Para CARVALHO et al. (1999) o tratamento dessas deformidades consiste na remoção cirúrgica dos apêndices pré-auriculares e dermóides epibulbares. Deve-se ressaltar também, a importância de uma avaliação otológica precoce como medida preventiva, pois sabe-se que a perda auditiva neurosensorial e a disfunção do nervo facial são comuns em pacientes com microssomia hemifacial. A falha no diagnóstico destes problemas pode resultar em sérias conseqüências, incluindo perda sensorial significante e conseqüentemente atraso na fala e compreensão da linguagem. (1) Reconstrução de deformidades orais:

Segundo KAHL – NIEKE et al. (1998), os problemas dentários desses pacientes são bem mais acentuados, visto que alterações nas bases ósseas podem levar a alteração do posicionamento dentário e conseqüentemente da oclusão. Fissuras de lábio e /ou palato geralmente vêm acompanhadas de agenesias dentárias, principalmente os incisivos laterais superiores, levando a uma maior dificuldade para restabelecer a harmonia estética e funcional do paciente. Assim, é necessário uma criteriosa avaliação e um planejamento adequado para restabelecimento intregral da saúde bucal. (8) Para essas deformidades, segue-se basicamente dois princípios terapêuticos: ortodôntico - ortopédico cirúrgico e não cirúrgico, que obedecem aos seguintes Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

propósitos: melhorar a relação maxilo – mandibular, restaurar a oclusão dentária, expandir tecidos moles e aumentar o ramo mandibular cirurgicamente através de aparelhos funcionais. (8) Os pacientes relatados encontram-se em tratamento com cirurgias plásticas programadas que incluem a técnica de alongamento ósseo com uso de fixadores e distratores ósseos e as correções das demais deformidades oculoauriculares. CONCLUSÃO

Nossos pacientes apresentaram manifestações clínicas compatíveis com a síndrome de Goldenhar, permitindo assim a inclusão de mais dois casos à literatura. REFERÊNCIAS 1. CARVALHO, G.J.; SONG, C. S.; VARGERVIK, K.; LALWANI, A. N.; Auditory and Facial Nerve Dysfunction in Patients With Hemifacial Microsomia, Arch Otolaryngol Head Surg, vol. 125, 209-212, 1999. 2.FRANCESCHETTI, A .; KLEIN, D.; Mandibulofacial Dysostosis. A New Hereditary Syndrome, Acta Ophtalmology, 27: 143-244, 1949. 3.GOLDENHAR, M.: Association malformatives de i’oeil et de i’oreille, en particulier le syndrome dermoids epibulbaireappendices auriculiaire-fistula auris congenita et ses relations avec la dystose mandibulo faciale. J. Genet. Humaine. 1: 243, 1952. 4.GORLIN, R.J.: Atlas of the face in genetic disorders. St. Louis. Mosby Co., 1977, 586p. 5.GORLIN, R.J.; COHEN, M.M.; LEVIN, L.S.: Oculoauriculovertebral spectrum. In: GORLIN, R.J.: Syndromes of the head and neck. 3.ª Ed. Oxford University Press, 1990, pp. 641-9. 6.GORLIN, R.J.; JUE, K.L.; JACOBSEN, U; GOLDSCHMIST, E.: Oculo-auriculo vertebral dysplasia. J. Pediat. 63: 991999, 1963. 7.JONES, K.L.: Defeitos dos espectros: espectro óculoaurículo-vertebral. In.: JONES, K.L.: Padrões reconhecíveis de malformações congênitas. 5ª Ed., São Paulo. Ed. Manole, 1998, p.642-5. 8.KAHL-NIEKE, B.; FISHBACH, R.; Effect of early orthopedic intervention on hemifacial microsomia patients: An approach to a cooperative evaluation of treatment results, Am J Orthod Dentof Orthop, vol. 114, 5, 1998. 9.LAL, P.; AGRAWAL, P.; KRISHNA, A.: Goldenhar syndrome. Indian Pediatrics 34(9): 837-8, 1997. 10.MATHOG, R. H.; LEONARD, M. S.; Surgical correction of Goldenhar’s syndrome. The Laryngoscope 90: 11371147, 1980. 11.McKENZIE, J.: The first arch syndrome. Arch. Dis. Child. 33: 477-86, 1958. 12.POSWILLO, A.; The pathogenesis of the First and the Second Arch Syndrome, Oral Surg. , 35: 302- 328, 1974. 13. SHOKEIR, M.H.K.: The goldenhar syndrome: a natural history. Birth Defects :Original Article Series 13 (3C): 6783, 1977. 14.SNYDER, C. C., LEVINE, G. A., SWANSON, H. M., BROWNE, E. Z.; Mandibular lengthening by gradual distraction: Preliminary report. Plast. Reconstr Surg, 51: 506, 1973.

99

15.STICKEL, F. R.; CHISHOLM, T. C.; BENSON, D. D.; Advances in Oral – Facial Deformity Reconstruction, Minnesota Medicine, 405 – 9, 1979. 16.SUMMITT, R.L.: Familial goldenhar syndrome. Birth Defects. 5 (2): 106-9, 1969. 17.THOMAS, P.: Goldenhar syndrome and hemifacial microsomia: observation on three patients. Eur. J. Pediatr. 133: 287- 92, 1980. 18.VACCARI - MAZZETTI , M. P.; MOLINA, F. ; GARCILAZO, M.; Facial Growth in Mandible Elongation and Hemifacial

Foto 1

Foto 5

100

Foto 2

Foto 6

Microsomia, Braz. J. Craniomaxillofac. Surg., 1 (1), 1998. 19.VACCARI - MAZZETTI , M. P.;LOPES, L. D.; HARO, J. P. M.; BENAVIDES, C. A. A.; Distracción Osea en Casos Severos de Hipoplasia Mandibular, XIII Congresso Iberolatinoamericano de Cirurgia Plástica, Lima, 2000. 20.WINER-MURAM, H.T.; MURAM, D.; WILROY, R.S.; CUPP, C.: The concurrence of facioauriculovertebral spectrum and the rokitansky syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 149: 569-70, 1984.

Foto 3

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RINOPLASTIA ABERTA PARA TRATAMENTO DA PONTA NASAL EM CIRURGIAS PRIMÁRIAS

Dr. Marco Aurélio K. Reggazzo Curitiba - PR. DESCRITORES: Nasal

RESUMO

INTRODUÇÃO

A incisão transcolumelar para realização da rinoplastia aberta foi descrita, há muito tempo. Esta via de acesso tem sido muito utilizada em rinoplastias primárias e secundárias, nos últimos anos, por oferecer uma ampla exposição das estruturas nasais e, com isto, facilitar o diagnóstico e a definição da ponta, em rinoplastias. O objetivo deste trabalho é demonstrar que a rinoplastia aberta é uma excelente opção, como via de acesso, para tratamento da ponta nasal, em cirurgias primárias. Foram operados 154 pacientes, no período entre 1995 e 2002. Destes, a maioria do sexo feminino ( 79.22%). Todos foram submetidos à rinoplastias primárias abertas, pelo autor. A cirurgia associada, mais comumente realizada, foi a septoplastia. As técnicas para tratamento da ponta variaram entre redução ou aumento da projeção, através da manipulação das cartilagens ou pela utilização de enxertos.Procurou-se, sempre, preservar ao máximo a estrutura nasal e função respiratória. Os resultados demonstraram que, caso a caso, através da definição e projeção adequada da ponta, buscou-se harmonia e equilíbrio, nos narizes operados. Não houve uma cirurgia para todos os narizes. Houve planejamento e individualização cuidadosos, de todos os pacientes operados. As maiores variações ocorreram em relação ao tratamento da ponta nasal. Através da rinoplastia aberta, pôde-se fazer o diagnóstico visual da deformidade e buscou-se a técnica que se julgou adequada, para cada caso. A rinoplastia aberta como via de acesso, pela sua ampla exposição, contribuiu sobremaneira para proporcionar resultados satisfatórios, no tratamento da ponta, em narizes primários.

Incisões externas em rinoplastia, para realizar as chamadas rinoplastias abertas, não são propriamente novidade, em Cirurgia Plástica. Rethi1 descreveu uma incisão transcolumelar para exposição da ponta nasal, em 1934 (figura 1). Entretanto, houve maior seguimento e desenvolvimento dos princípios de Joseph2, que, em sua técnica, preconizava a via de acesso endonasal. As incisões externas ficaram muito tempo restritas à contribuição de alguns poucos autores, como Sercer3,4, que estendeu a exposição da ponta, inicialmente descrita por Rethi, à pirâmide nasal, denominando esta manobra de “decorticação nasal”.

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Figura1: ilustração da incisão de Rethi1, em seu trabalho original. Padovan3,5 incluiu a septoplastia associada à exposição externa e introduziu o conceito na América do Norte, no início dos anos 70. Desde então, Goodman6,7 publicou e promoveu as vantagens desta via de acesso, em vários artigos. Na década de 80, houve grande desenvolvimento técnico com a publicação de trabalhos importantes, de vários autores, como: Anderson8, Adamson 9, Gruber10, Vogt11, Daniel12,13, Johnson14, que preconizavam a rinoplastia aberta. 101

Finalmente, nos últimos anos, a rinoplastia aberta tornou-se muito utilizada, podendo-se dizer que houve verdadeira popularização32 deste procedimento. A publicação de diversos livros15-20 e inúmeros trabalhos21-25,27-30 , sobre o tema, contribuiu sobremaneira para o desenvolvimento técnico da cirurgia de nariz. No Brasil, Sperli29 denominou a via de acesso aberta como exo-rinoplastia. Ishida e Cols30 publicaram trabalho sobre reconstrução total das cartilagens alares, através da via de acesso aberta. Outros autores, como Zanini20, têm contribuído para o desenvolvimento técnico, da rinoplastia aberta. Temos utilizado a via de acesso externa, em rinoplastias, desde 1995, por acreditarmos que o fator diferencial entre as vias de acesso aberta e fechada, está na exposição das estruturas a serem tratadas, principalmente da ponta nasal. “The nasal tip is the most important determinant of a refined nose. Yet the predictable construction of a refined tip continues to challenge us”. Esta frase, escrita por Sheen32, em seu livro (pág.83), define bem a importância do tratamento da ponta nasal, em rinoplastias. Os objetivos da cirurgia da ponta nasal devem ser as seguintes:18 “obter uma projeção satisfatória, seja por redução ou aumento, através da manipulação das cartilagens ou pela utilização de enxertos.” O objetivo deste trabalho é demonstrar que, através da rinoplastia aberta, conseguimos obter resultados seguros e satisfatórios, no tratamento da ponta nasal, em cirurgias primárias.

Em relação à função respiratória, do total de 154 pacientes, 33 (21,42%) referiam não respirar bem pelo nariz, 22 (14,28%) afirmaram episódios de rinite alérgica e 15 (9,74%) referiam ter sofrido trauma anterior. Ao exame clínico externo, do total de 154 pacientes, 32 apresentaram laterorrinia e destes, 11 referiam trauma anterior. Da casuística total de pacientes, em 83 (53,89%), foi realizada somente rinoplastia e 71 (46,10%) sofreram algum tipo de cirurgia combinada, simultaneamente (tabela I). Destes, a maioria (33,80%), foi submetida à septoplastia associada e o restante a cirurgias estéticas, conforme tabela abaixo. Nº DE PACIENTES

TIPO DE CIRURGIA

%

13

FACE

18.30

06

BLEFAROPLASTIA

8.35

05

OTOPLASTIA

7.04

05

MAMAPLASTIA REDUTORA

7.04

04

PROTESE DE MAMA

5.64

05

LIPOASPIRAÇÃO

7.04

02

LASER FACIAL

2.81

01

OTOPLASTIA+PROTESE DE MAMA

1.40

01

LIPOASPIRAÇÃO+PROT. DE MAMA

1.40

CASUÍSTICA E MÉTODO

01

LIBERAÇÃO DE FREIO LABIAL

1.40

Foram submetidos a rinoplastia primária aberta um total de 154 pacientes, todos operados pelo autor, com idades variando de 14 a 70 anos, com média de 21,09 anos (gráfico I), no período entre fevereiro de 1995 a junho de 2002.

01

LIPOASPIRAÇÀO+ABDOME

1.40

01

LIPOASP.+BLEFAROPLASTIA

1.40

01

FACE + PROTESE DE MAMA

1.40

01

FACE + MAMA + ABDOME

1.40

Do total de 154 casos operados, 7 (4,5%) foram submetidos à reoperação. Estas foram realizadas em torno do 6º mês de pós-operatório, em todos os casos. Um paciente (0,64%) foi submetido a uma revisão de cicatriz na columela e um paciente (0,64%) foi submetido à 3ª cirurgia, após a reoperação. Do total de pacientes, 122 eram do sexo feminino e 32 do sexo masculino (gráfico II).

feminino masculino

102

TÉCNICA CIRÚRGICA BÁSICA

Todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral, com intubação orotraqueal. Em todos os casos, fizemos infiltração na área a ser operada, com a solução de 20 ml de lidocaína a 2%, 100 ml de solução salina a 0,9% e 1 ampola de adrenalina. A infiltração foi realizada no subcutâneo, empiricamente, de acordo com o tamanho da área a ser operada. Aguardouse entre 20 a 30 minutos após a infiltração, para se iniciar a cirurgia.

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Seqüência Cirúrgica:

Foto 1: paciente sob anestesia geral e intubaçào orotraqueal

Foto 2: infiltração com solução vasoconstritora

Foto 4 e 5 : realiza-se encurtamento da cartilagem quadrangular com lâmina 15 Obs: quando há necessidade, neste tempo faz-se a ressecção da espinha nasal

Foto 3: inicia-se cirurgia com incisão transfixante pré-septal, com lâmina 11

Foto 6 : sutura-se a incisão com pontos transfixantes, de Catgut 3.0

anterior e / ou septoplastia.

Foto 7: demarca-se a incisão transcolumelar e marginal

Foto 8 e 9: incisa-se com lâmina 15, toda extensão da marcação

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103

Foto 10 e 11: disseca-se o retalho com tesoura Foto 12: complementa-se a dissecção de toda pirâmide nasal , com tesoura

Foto 13 e 14: trata-se o dorso nasal, com raspas e tesoura.

Foto 16: inicia-se o tratamento da ponta. Disseca-se o espaço entre as “crus medialis”, das cartilagens alares.

104

Foto 15: com ampla exposição, pode-se observar o dorso nasal

Foto 17 e 18: introduz-se um enxerto de cartilagem autóloga, tipo strut”,” que é fixado entre as “crus medialis”com pontos transfixantes de prolene 5.0 .

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Foto 19: complementa-se o tratamento das alares com a ressecção cranial destas, sob visão direta

Foto 20; realiza-se a liberação de mucosa na região do dômus

Foto22 e 23: os segmentos são suturados, com prolene 60

Foto 21; quando há necessidade, resseca-se o seg mento maior ou menor, dependendo da projeção desejada

Foto 24; se se desejar maior projeção, pode-se fixar, com pontos, o enxerto autólogo à ponta. Este pode ser tipo “Sheen, Peck ou Johnson”

Foto 25 e 26: fratura com complementação externa

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105

Foto 27: sutura da incisão transcolu – melar, com pontos de nylon 6-0 e da incisão marginal, com catgut 5-0.

Foto 28; tamponamento e fixação com micropore.

O tratamento da ponta variou de caso a caso. Procurou-se, além da estruturação máxima, uma projeção adequada, seja por redução ou aumento, individualmente, de acordo com cada paciente. Em relação à estruturação da ponta, utilizamos sempre os enxertos tipo “strut” ( ilustração 1) fixos entre as “crus medialis” das alares. Procuramos também ressecar o menos possível das “crus lateralis” das alares, deixando, sempre, no mínimo 5 mm de largura.

Foto 29: curativo gessado que permanece por uma semana

- Enxertos autólogos de cartilagem, fixos com pontos de prolene 6-0. Estes enxertos podem ser dos tipos que denominamos de: 1. “Sheen”, utilizado como pequeno escudo ( ilustração 4), tendo a mesma função de projeção do enxerto descrito por Sheen, pela via endonasal. Ilustração 4:

Ilustração 1

As técnicas, mais freqüentemente utilizadas para tratamento de ponta nasal, foram: - Ressecção de segmento do dômus, com sutura subseqüente da solução de continuidade, com pontos de prolene 6-0 (ilustrações 2 e 3)

2.“Peck”, tipo (“umbrella graft”), utilizado nos casos nos quais se desejava projeção maior ( ilustração 5 e 6). Muitas vezes utilizou-se este enxerto de cartilagens auriculares, fixas por pontos. Ilustrações 5 e 6:

Ilustrações 2 e 3:

Ilustração de “umbrella graft”, originalmente decrita por Peck 106

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3. “Jonhson”, enxerto de cartilagem septal, tipo escudo, um pouco maior que o de Sheen, fixo mais baixo na “crus mediallis” (Ilustação 7), porém com função semelhante. Foi pouco utilizado em nossos casos.

- Suturas na região dômus, tipo “Daniel”. Esta técnica foi utilizada nos casos nos quais não se desejava grande mudança na projeção de ponta, mas uma melhor definição desta (Ilustração 8).

Ilustração 7:

Ilustração 8:

Evidentemente, houve variação destas técnicas de tratamento da ponta, principalmente quando havia assimetria e mau posicionamento das cartilagens alares.

3 RESULTADOS Caso 1

Paciente com laterorrinia e desvio de septo.Rinoplastia realizada, conforme técnica básica descrita. Septoplastia associada. Tratamento de ponta, com enxerto tipo Sheen, fixa por pontos de prolene 6-0.

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107

Caso 2

Nariz primário com mau-posicionamento das alares. Assimetria importante de ponta. Rinoplastia aberta, com resecção da parte do dômus e inversão das alares. Buscou-se a redefinição e simetrização da ponta.

Caso 3

Nariz com projeção excessiva da ponta. Tratamento conservador do dorso, com rinoplastia aberta para reduzir projeção da ponta, através da ressecção de segmento na região do dômus e sultura dos segmentos cartilaginosos, com pontos de prolene 6-0. 108

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Caso 4

Rinoplastia aberta combinada com ritidoplastia. Técnica cirúrgica básica, como descrito, e tratamento de ponta, através de enxerto tipo “Sheen”

Caso 5

Rinoplastia aberta associada à septoplastia. Tratamento conservador do dorso, estruturação da ponta, procurando-se melhorar ao máximo função respiratória, juntamente com a forma. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

109

Caso 6

Cirurgia realizada de acordo com a técnica básica descrita. Enxerto tipo “Peck” ( fixo com suturas) na ponta, para maior projeção. Na foto frontal de pós-operatório, pode-se observar a definição da ponta, através dos pontos luminosos, descritos por shenn.

Caso 7

Paciente com assimetria de ponta. Ao perfil, observa-se projeção de espinha nasal e septo. Rinoplastia aberta, com encurtamento do septo caudal, resseção de espinha nasal. Tratamento de ponta, através de suturas tipo “Daniel”. 110

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Caso 8

Nariz traumático, com desvio severo de septo e completa desestruturação da ponta. Rinoplastia aberta, com septoplastia. Reestruturação de ponta, através de suturas e enxerto tipo “Sheen”, fixo por pontos.

Caso 9

Rinoplastia aberta. Resultado sub-ótimo. Um dos casos que reoperamos. Não houve a projeção da ponta adequada. O enxerto tipo “Johnson”, que posicionamos na ponta, parece ter descido. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

111

Caso 10

Paciente com nariz com mau-posicionamento das alares, ponta excessivamente projetada e baixa. Rinoplastia com ressecção de segmento das alares na região “crus mediallis” e sultura dos segmentos, com reestruturação de ponta.

Caso 11

Rinoplastia associada com ritidoplastia. Buscou-se rejuvenescimento, através do equilíbrio e harmonia das estruturas faciais. 112

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Caso 12

Nariz com projeção importante das “crus medialis” e “midle crus” , submetido a um tratamento conservador de dorso e completa reestruturação da ponta.

Caso 13

Nariz com pele muito espessa, com uma ponta muito baixa. Realizada rinoplastia aberta, com enxertos de cartilagem auricular tipo “umbrella” de Peck, para aumentar projeção de ponta. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

113

Caso 14

Rinoplastia aberta, utilizando-se a seqüência básica descrita. No resultado, buscou-se equilíbrio entre dorso e ponta. 4 DISCUSSÃO

Segundo Daniel19, rinoplastia á a mais difícil de todas as cirurgias estéticas, por três razões: - anatomia altamente variável; - procedimento deve corrigir forma e função; - resultado final é altamente visível e deve encontrar a expectativa do paciente. Acreditamos, como ele, que nunca é uma operação fácil. O que se deve buscar é a harmonia e equilíbrio. Este conceito em Rinoplastia foi consolidado por Sheen32, através de seus trabalhos, que muito contribuíram para a evolução desta cirurgia. Sheen32 considera a definição de ponta nasal como a parte mais difícil, em uma rinoplastia. Conceito com o qual concordamos. Em seu livro Aesthetic Rhinoplasty (Mosby), publicado em 1987, dizia que a via de acesso externa era desnecessária, em rinoplastias primárias e/ou secundárias (pág. 324), porque conseguia obter o resultado máximo, sem necessidade da utilização da incisão transcolumelar. No artigo33 publicado em 2000, por Sheen, este nos diz que a via de acesso externa está relacionada com melhor exposição e, portanto, pode ser melhor para os casos de rinoplastia nos quais haja mauposicionamento da “crus lateralis” das cartilagens alares. Ora, se Jack Sheen, com sua enorme experiência, teve humildade e sabedoria de rever um conceito, parece-nos, realmente, que esta cirurgia, denominada 114

rinoplastia, é sempre um desafio ao cirurgião que a realiza. Alguns autores, como Johnson15, por exemplo, descreveram e utilizam a rinoplastia aberta, como técnica. Outros16-19, com os quais concordamos, consideram a rinoplastia aberta uma cirurgia que tem uma via de acesso transcolumelar ou externa, pela qual expomos visualmente as estruturas e decidimos qual técnica utilizar, para aquela deformidade. Não há uma cirurgia para todos os narizes. Cada rinoplastia deve ser planejada individualmente, baseando-se na análise detalhada dos desejos e deformidades do paciente. Assim como diversos autores10,13,19,29, concordamos que a via de acesso externa esteja ligada a uma melhor exposição das estruturas nasais. O que permite um diagnóstico preciso, e com isto, um tratamento simétrico das estruturas da ponta, além de uma precisa aplicação de enxertos, através de fixação destes, com sutura, na posição desejada. Como desvantagem, temos a cicatriz na columela e um edema de ponta, teoricamente, mais prolongado. O tempo de cirurgia aumentado, a nosso ver, não constitui desvantagem, pois, se se gosta de realizar esta cirurgia, o tempo é fator secundário. A cicatriz externa transcolumelar já apresentou mais restrições e críticas, por diversos autores26,32.Hoje, sabe-se que a região médio-columelar é uma região de boa cicatrização, desde que se respeite os princípios cirúrgicos básicos. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Entetanto, a forma de utilizá-la não é consenso. Alguns a utilizam em V ou V invertido, outros em “degrau” ,outros ainda em pequeno v. Cabe aí, a experiência e maneira com qual, cada um, se sente mais confortável. Preferimos a forma em V aberto. Tivemos que revisá-la, especificamente, em apenas um, de nosso casos. Acreditamos, que possa ter havido falha na coaptação dos bordos, neste caso. Não deixamos de realizar as rinoplastias com acesso exclusivamente endonasal. Porém, utilizamos esta via de acesso, apenas em casos nos quais a ponta intrínseca está próxima do ideal. Nos casos secundários e primários, nos quais desejamos definir a ponta, utilizamos, sempre, a incisão externa. Iniciamos a cirurgia pela incisão columelar quando acreditamos que haja necessidade de encurtamento e/ou tratamento de espinha nasal anterior, como preconiza Aston31, em seu trabalho, e sempre que fazemos septoplastia, a realizamos através desta incisão. Parece-nos, que estes tratamentos são facilitados, por este acesso. Há autores16,17 que realizam estas manobras, pela via aberta. Septoplastia é fundamental ser realizada em conjunto com a rinoplastia, se houver indicação. De acordo com Daniel19, ao menos 35% dos pacientes que negam dificuldade respiratória têm algum tipo de deformidade pré-operatória que, se não corrigida, resultará em obstrução pós-operatória. O fato de termos realizado septoplastias, em 15,58% dos nossos casos, não indica toda atenção que damos à função respiratória, pois em muitos casos, realizamos apenas a luxação do septo com pinça de Ash e estes, não foram considerados na estatística. Realizamos o tratamento do dorso antes do tratamento de ponta. Acreditamos, que a relação dorso/ponta é crucial nos resultados de rinoplastia. Ao contrário do que algúns27 apregoam, preferimos tratar o dorso antes da ponta. Procuramos adaptar a projeção de ponta ao dorso, de forma equilibrada. As idéias de adaptar o dorso à ponta, parece-nos mais um conceito antigo da cirurgia endonasal, a qual, já referimos, utilizamos, somente em casos, nos quais a ponta já está definida. O tratamento da ponta pode ser realizado de muitas formas. As que utilizamos, mais comumente, visam reduzir ou aumentar projeção ou ainda, reposicionar as estruturas. O enxerto tipo “strut” é utilizado e fixo com pontos transfixantes, em todos os casos. Parece-nos necessário, na rinoplastia aberta, algum tipo de suporte na columela. Este é posicionado como uma verdadeira estaca ou como o cabo da “umbrella” de Peck35 , quando desejamos maior projeção da ponta (vide caso 13). Pode ser utilizada cartilagem septal (obtida do encurtamento ou da septoplastia ou do dorso) ou auricular, caso não haja qualidade e/ou quantidade de cartilagem, para o enxerto. A ressecção cranial, das cartilagens alares, segue o conceito coerente de muitos autores16,18,32,35 : ressecar pouco. Deixamos, ao menos, 5 mm de largura Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

“crus lateralis”. Acreditamos ser fundamental termos estas estruturadas, para evitarmos o colapso da ponta e da válvula nasal interna. Quando há mau-posicionamento ou deformidade das alares, fazemos a inversão uni ou bilateral (casos 2 e 10) e sutura das estruturas, na posição. Na região do dômus, importa se queremos mais ou menos projeção de ponta. Nos casos que queremos reduzir, fazemos ressecção e sutura das cartilagens. O acesso aberto permite visualização precisa de simetria, entre as estruturas da ponta. Em casos nos quais desejamos mais projeção, os enxertos tipo Sheen32,, Peck35ou Johnson15 funcionam muito bem, de acordo com cada caso. Atualmente, utilizamos, com maior freqüência, os tipos Sheen e Peck. Utilizamos muito pouco o enxerto de ponta, como descrito por Johnson. Tivemos complicações em uma paciente (caso 9), no qual o enxerto literalmente “desceu”, no pós-operatório. Consideramos, que a rinoplastia aberta, permite a fixação com pontos, destes enxertos na posição desejada, oferecendo segurança sobre o resultado da cirurgia.Parece-nos, que a cirurgia aberta é mais visual, enquanto a fechada é mais tátil. Consideramos, que rinoplastia é cirurgia difícil e complexa e que a definição da ponta nasal é fundamental, para o resultado desta cirurgia. A rinoplastia aberta, pela exposição das estruturas nasais, pode ser uma excelente escolha como via de acesso, para tratamento de ponta nasal, em cirurgias primárias. “Quid bene diagnoscit bene curat”. “Faça um bom diagnóstico e você fará uma boa cura”. CONCLUSÃO

Concluímos, que a rinoplastia aberta, devido à exposição que oferece, é uma excelente via de acesso para tratamento da ponta, em rinoplastias primárias. REFERÊNCIAS 1.Rethi A: Raccourcissement du nez trop long. Rev Chir Plast. 2:85. 1934. 2.Joseph J: Nasenplastik und Sonstige Gesichtsplastik. Leipzig. C Kabistsch, in: aesthetic plastic surgery. Rees and Latrenta. 2ª ed. 1994. 3.Snell, GED: History of external rhinoplasty. J Otolaryngol. 7 (1): 6-8. 1978. 4. Sercer A: Dekortication der nose. Chirurgie MaxillofacPlast. 1: 49. 1958. 5.Padovan T: External approach In rhinoplasty. Symp/orl Aug 3-4: 354-360. 1966. 6.Goodman WS: External approach to rhinoplasty. J Otolaringol. 2 (3): 207-210. 1973. 7.Goodman WS: Recent advances in external rhinoplasty. J Otolaryngol. 10: 433-439. 1981. 8.Anderson JR, Johson CM, Adamson P: Open rhinoplasty: An assessment. Otolaryngol Head Neck Surg. 90: 272. 1982. 9.Adamson PA: Open rhinoplasty, Otolaryngol Clin of North America. 20: 837-851. 1987. 10.Gruber RP: Clinis in plastic surgery. 15: 95-114. 1988.

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Reconstrucción de cara según las unidades estéticas

Andrés Saravia, MD, Residente de Cirugía Plástica, Servicio de Cirugía Plástica y Quemados, Profesor Dr. Jorge de Vecchi, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay. Palabras clave: unidad estética, subunidad estética, reconstrucción facial.

RESUMO

A face apresenta elevações e depreções, que marcam luzes e sombras, por causa dos tecidos subjacentes, limitando as unidades esteticas (unidades topograficas ou regionais) que devem ser sabidas e respeitadas quando a reconstrução de um defeito cutaneo é planejada. São a testa, as palpebras superiores e inferiores, o nariz, as bochechas, o lábio superior e o lábio inferior, o queixo, o subqueixo, e o pescoço. Algumas destas são subdividida também, em as chamadas subunidades esteticais. Existem também os princípios estabelecidos para o reconstrução das subunidades. Cada deles apresenta múltiplas posibilidades tecnicas de acordo com a unidade, subunidade, o defeito, os tecidos disponíveis, e a experiência do cirurgião. Os exemplos clínicos dos pacientes tratados em nosso serviço que seguem estes princípios e os resultados obtidos, estão neste trabalho. ASTRACT

The face presents elevations and depressions, that mark lights and shades because of underlying tissues, delimiting aesthetic units (topographic or regional units) that must be known and respected when the reconstruction of a cutaneous defect is planned. They are the forehead, the superior and inferior eyelids, the nose, the cheeks, superior lip and inferior lip and chin. Some of these are subdivided as well, in which have been called aesthetic subunits. Principles for the reconstruction of the subunits have also been established Each one of them presents multiple technical possibilities according to the unit, subunit, the defect, tissues available and surgeon´s experience. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Clinical cases of patients treated in our service following these principles and results obtained, are shown in this work INTRODUCCIÓN

La percepción visual del ser humano generalmente se saltea las superficies de la cara que son suaves, planas, expansivas, prestando atención a las áreas que presentan elevaciones y depresiones. Percibimos el color, textura y cambios del contorno porque sorprende al ojo en su escaneo inconsciente y hace que se detenga en lo que está fuera del patrón normal, tendiendo a ser indiferentes con lo que es normal, o simula lo normal, o sea lo esperado. La cara está dividida por elevaciones y depresiones, en suaves superficies cóncavas y convexas, que marcan luces y sombras, determinadas por las estructuras óseas y los tejidos blandos subyacentes a la piel.1 Se delimitan de esta manera las denominadas unidades estéticas faciales que a su vez se subdividen en subunidades. Burget ha preferido denominarlas topográficas o regionales. Estas son: · la frente que se extiende desde la línea de implantación pilosa a las cejas y a los lados hasta las arcadas cigomáticas, en la que se describen 4 subunidades: la central, laterales (o temporales), supraciliares y entrecejo (o glabelar). · Párpados superiores · Párpados inferiores · Nariz, que se le describen 9 subunidades: dorso, paredes laterales, punta, columela, alas nasales (con la base del ala), y triángulos blandos. · Mejilla (4 , 5 ) que se subdivide en 3 zonas: zona I (o suborbitaria), zona II (o preauricular) y zona III (o central, o bucomandibular). 117

· Labio superior · Labio inferior · Mentón · Región submentoniana · Cuello Estas dos últimas regiones no son incluidas como unidades estéticas de cara por algunos autores. (figura 1) Al describirse esta división en unidades y subunidades estéticas, se han planteado principios que se deben tener en cuenta al planear una reconstrucción de un defecto cutáneo en cara. Algunos de ellos son:

· Si el defecto a crear en la resección superará el 50% de la superficie de la subunidad comprometida, se debe resecar el resto de piel adyacente, para reconstruir el defecto como unidad o subunidad estética y no sólo llenar un defecto. · Deben utilizarse las arrugas y línea de implantación pilosa o hacer coincidir las cicatrices con el límite de la unidad o subunidad.. · Los injertos o colgajos deben diseñarse con molde diseñado a partir de la unidad o subunidad contralateral para lograr más precisión en el contorno y tamaño del tejido repuesto.

Figura 1: unidades y subunidades estéticas de cara. Tomado de 3 Objetivos

Aplicar en diferentes casos clínicos los principios de las unidades y subunidades estéticas, en la reconstrucción de defectos de cobertura, generados por la resección de un cáncer cutáneo y hacer una evaluación de los resultados logrados en cada caso en lo morfológico y en lo funcional. Método

En el servicio de Cirugía Plástica del Hospital de Clínicas, se han realizado reconstrucciones de defectos cutáneos, a punto de partida de resecciones de neoplasias, siguiendo el concepto y principios de las unidades y subunidades estéticas. Dado que la extensión del trabajo no lo permite, se presentan a continuación algunos de los casos clínicos seleccionados para este trabajo. Reconstrucción de una subunidad nasal: Al plantear la reconstrucción nasal se debe recordar las diferentes características de la piel según la zona: en dorso y paredes laterales, la piel es delgada, lisa y flexible. A nivel de punta y alas, la piel es rígida y con abundancia de glándulas sebáceas. 118

También es importante tener en cuenta que 5 de las subunidades son convexas: punta, dorso, columela, ala nasal (incluyendo la base) y hay 4 que son cóncavas: las paredes laterales y los triángulos blandos. La subunidad dorsal se extiende desde el punto más profundo de la raíz, el sellion (punto más profundo del ángulo frontonasal), a la depresión por encima de la punta nasal (supratip). La subunidad de pared lateral corre lateralmente desde el borde del dorso para formar una concavidad continua hasta la unidad mejilla. La subunidad del triángulo blando es una faceta deprimida entre el borde caudal arqueado del cartílago alar y el margen de la narina La subunidad columelar tiene una base ancha conteniendo el pie de la crura interna de los cartílagos alares. Esta se estrecha cuando se avanza anteriormente. La columela anatómica, que va más arriba de los ápices de las narinas, es más larga que la subunidad columelar, que termina en la unión entre la columela y el lóbulo nasal o punta. La subunidad alar (que incluye la narina) está marcada por el surco alar, en forma de C, que es llano hacia medial y profundo hacia fuera, que lo separa de la pared lateral nasal, punta, mejilla y labio. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Caso clínico I:

Caso clínico II:

Paciente de 89 años con un EEC de dorso nasal, que fue resecado con un margen oncológico de 0,8 cm, con lo que se incluyó algo menos de la mitad del dorso nasal y se realizó la reconstrucción por medio de un colgajo glabelar prolongado, 2 cuyo diseño es el de un triángulo basado lateralmente; se incide la piel desde la base del defecto, hasta el área glabelar y desde allí hacia abajo, al otro lado de la nariz; se eleva subcutáneo en la región glabelar e incluyendo el SMAS nasal en el dorso de nariz. (figuras 2 y 3)

Paciente joven, EBC de nariz que compromete dorso nasal, pared lateral nasal izquierda, punta, ala nasal izquierda y triángulos blandos (figura 4). Se resecan estas subunidades en su totalidad porque presentaban, en el caso de punta, ala nasal y triángulos blandos, afectada más del 50% de su superficie y dorso y pared lateral en su totalidad se incluyeron para lograr un mejor resultado estético. Requirió un segundo tiempo quirúrgico para seccionar el pedículo del colgajo. En la figura 5 se muestra el resultado a los 4 meses, en que se planteó un tercer tiempo para afinamiento del ala nasal izquierda para mejorar la funcionalidad.

Figura 2: se observa el EEC en dorso nasal y la demarcación de la resección con margen de 0,8 cm, que incluye algo menos de la totalidad del dorso nasal y el colgajo glabelar prolongado proyectado para la reconstrucción.

Figura 4:se observa que lesión invade las subunidades estéticas de la nariz de dorso, pared lateral nasal izquierda, punta y ala nasal izquierda.

Figura 3: resultado a las 8 semanas de postoperatorio. Se destaca que no hay colgajos cruzando líneas naturales Reconstrucción de más de una subunidad estética: Se han presentado en nuestra experiencia casos clínicos más complejos, involucrando a más de una subunidad estética, por ejemplo a nivel nasal. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Figura 5: se observa la reconstrucción con 4 meses de evolución. Se resecaron en su totalidad las subunidades de dorso, pared lateral nasal izquierda, punta y ala nasal izquierdas y se reconstruyó el defecto con un colgajo paramediano frontal. 119

Combinación de más de unidad estética: Caso clínico III: Paciente de 57 años, con EBC de zonas I y II de mejilla izquierda que en el margen de resección involucra también al párpado inferior izquierdo (figura 6). Se plantea la reconstrucción por separado de la mejilla mediante un colgajo de rotación a pedículo medial (“en hacha”) y para la reconstrucción de párpado inferior se avanzó el párpado remanente de sector medial y un colgajo en V-Y pediculado sobre el borde caudal, desde el sector lateral del párpado (figura 7).

Figura 9:esquema de las zonas de mejilla. Tomado de 4 Caso clínico IV:

Figura 6: defecto generado en la resección de EBC, que incluye zonas I y II de mejilla y párpado inferior.

Paciente de 45 años, que presentó un Epitelioma Basocelular de región de canal lagrimal derecho, que en la demarcación de la resección, con un margen oncológico de 0,5 cm, quedaban incluidos el sector alto de la zona I de mejilla (figura 9 y 10), pared lateral nasal, párpado inferior, párpado superior y el canto interno derechos. Se resecó espesor completo de ambos párpados, en una extensión de 1/4 del párpado inferior y 1/5 del superior; canto interno incluyendo en profundidad hasta ligamento cantal anterior; y pared lateral nasal y mejilla hasta periostio inclusive. Ante la complejidad de este defecto se planteó una reconstrucción, que respetando los principios de las subunidades estéticas incluyó: para reconstruir la unidad párpado inferior, una cantolisis externa, avance del párpado inferior, cantopexia transnasal; para reconstruir la pared lateral nasal se utilizó un colgajo glabelar prolongado, 1 , 5 al que se fijó el párpado superior remanente; para reconstruir zona I de mejilla se avanzó un colgajo en V-Y de surco nasogeniano.(figura 11)

Figura 7: se observa el colgajo de rotación de mejilla y el avance y colgajo en V-Y de párpado inferior.

Figura 8: se observa el colgajo de rotación de mejilla y el avance y colgajo en V-Y de párpado inferior. 120

Figura 10: EBC ulcerado en canal lagrimal. Se constata el compromiso de pared lateral nasal, párpado inferior y mejilla, que al resecar con margen oncológico de 0,5 cm incluye párpado superior y canto interno. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

hemos constatado un mejor resultado morfológico, funcional y estético y con mayor aceptación del paciente, que cuando por error de técnica o táctica, o dificultad de un caso en particular no se han seguido estos principios. Por esto recalcamos nuevamente la importancia del conocimiento y respeto de las unidades estéticas y sus principios. Resumen

Figura 11: 7 días de evolución. Se aprecia que los colgajos no han cruzado las líneas de unión de unidades estéticas, por lo que el resultado, a corto plazo es satisfactorio. RESULTADOS

En el Caso I obtuvimos un buen resultado morfológico y estético, con el colgajo glabelar prolongado, en la reconstrucción de dorso nasal. Se evitó el efecto alfiletero que se puede producir con reconstrucciones parciales de la subunidad. En el Caso II se siguió el principio de resecar las subunidades estéticas comprometidas en más del 50%, reconstruyéndose múltiples subunidades con un colgajo paramediano frontal, respetándose las subunidades contralaterales sanas, que a su vez sirvieron de molde para las afectadas. En el Caso III se logró un muy buen resultado morfológico y funcional y con satisfacción del paciente. En el Caso IV a corto plazo se ha logrado un buen resultado morfológico y mediano en lo funcional al lograr reconstruir por separado las subunidades, persistiendo actualmente con epífora. CONCLUSIONES

Respetando los principios de las unidades y subunidades estéticas (o topográficas o regionales),

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La cara presenta elevaciones y depresiones, que marcan luces y sombras por causa de los tejidos subyacentes, delimitándose unidades estéticas (o topográficas o regionales) que se deben conocer y respetar cuando se planea la reconstrucción de un defecto cutáneo. Estas son la frente, los párpados superiores e inferiores, la nariz, las mejillas, labio superior y labio inferior y mentón. A su vez algunas de estas se subdividen en lo que se han llamado subunidades estéticas. Existen también principios establecidos para la reconstrucción de las subunidades. Cada una de ellas presenta múltiples posibilidades terapéuticas según la unidad, subunidad, el defecto, tejidos disponibles, experiencia del cirujano. Se han presentado en este trabajo casos clínicos de pacientes tratados siguiendo estos principios y los resultados obtenidos. REFERENCIAS Burget, Gary C.: Aesthetic Reconstruction of the Nose, Mosby 1 Jackson, Ian T.: Colgajos locales en la recontrucción de cabeza y cuello, Salvat, 1990 3 Menick, Frederick J.: Principles of Subunit Reconstruction of the Forehead. Plast Reconstr Surg 5 V1: 12-17, 1998 4 Roth, Douglas A.: Cheek Surface Reconstruction: Best choices according to zones. Plast Reconstr Surg 5: 26-36, 1998. 5 Weinzweig, Jeffrey: Secretos de la Cirugía Plástica, Mc Graw-Hill Interamericana, 1999

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FASCITIS NECROTIZANTE POR MUCORMICOSIS

Segal, Boris MD. Varinia, Scanniello MD. Hospital de Clínicas Cátedra de Cirugía Plástica y Centro de quemados Profesor Dr. Jorge DeVecchi

RESUMEN

Las fascitis necrotizantes por mucormicosis, refiere a un tipo poco frecuente de micosis, del orden mucoral, que afecta generalmente a pacientes con patologías favorecedoras y se caracteriza por una tendencia a la difusión rápida siendo frecuentemente fatal. Como objetivo hemos elaborado un algoritmo de diagnostico que nos oriente en la detección temprana de esta enfermedad, para lo cual nos apoyamos en una revisión desde 1976 a la fecha y la experiencia en la atención de un caso atendido en el Hospital de Clínicas. Analizamos los factores predisponentes del huésped, la presentación clínica de las fascitis necrotizantes por mucorales y los tratamientos realizados en las distintas series, con lo cual elaboramos un algoritmo diagnóstico que nos alerta de solicitar un estudio directo y cultivo para hongos, posibilitando un diagnóstico y tratamiento precoz combinado médico y quirúrgico, lo cual mejora en forma importante la sobrevida de los pacientes. ABSTRACT

The necrotizing fasciitis caused by mucormicosis, is a seldom type of mycosis, that belongs to the order mucoral. It generally affects patients with predisposal pathologies and it is characterized by its fast diffusion, being frequently fatal. We have define as an objective of this paper, to develop a diagnosis algorithm to guide us in the early detection of this illness. As information sources , we used a revision carry out in the “Clínicas Hospital” from 1976 up to date and the experience of a case treated in this Hospital which we a added to the mentioned review. The above mentioned has been report as a case of this illness. 122

We analyzed the guest predisposal factors, the clinic evidence of the necrotizing fasciitis caused by mucorales and the treatments followed in the different series. With this information we elaborated a diagnosis algorithm that alert us to ask for a direct study and a fungus cultivation to allow an early diagnosis and treatment. This treatment has to be a combination of medical and surgical treatments which lead to an important increase of the survival of the patients. INTRODUCCIÓN

Las fascitis necrotizantes pertenecen a una entidad nomológica caracterizada por una inflamación aguda y extensa de causa infecciosa del tejido celular subcutáneo con tendencia a la difusión rápida inicialmente en el plano subcutáneo, pero luego, dependiendo de la topografía sigue las fascias musculares, mediastino o fosas isquiorrectales, etc.1 En general estas infecciones son originadas por bacterias que penetran la barrera cutanea o más raramente por vía hematógena. Nos referimos a las fascitis provocadas por zygomicosis4 , siendo este un término nuevo que refiere a un tipo poco común pero frecuentemente fatal de micosis causadas por zygomycetes. Esta clase a su vez se subdivide en dos ordenes los mucorales, que son a los cuales nos refreiremos en éste trabajo y los entamophtorales. Las mucormicosis que son los hongos del orden mucoral, causan la mayor cantidad de enfermedades humanas caracterizadas por un curso rápidamente evolutivo con invasión de vasos sanguíneos y destrucción tisular, afectando en general a individuos con factores predisponentes. Estas abarcan desde infecciones cutáneas hasta sepsis, siendo la forma más común la afectación rinocerebral, particularmente a diabéticos. 2 3 6 7 Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

OBJETIVO

El motivo del presente trabajo es identificar a tiempo, una patología que de no ser tratada precozmente puede en un alto porcentaje desencadenar en la muerte del paciente. El objetivo es elaborar un algoritmo diagnóstico que nos genere la sospecha clínica de estar ante la presencia de una fascitis necrotizante a mucormicosis, fomentando su diagnóstico y tratamiento en etapas tempranas. Además sumaremos a la casuística un caso atendido en el Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela del Uruguay. MATERIAL y METODO

Realizamos una revisión acerca de las publicaciones en esta patología y en el paciente atendido por nuestro servicio, enfocándonos en las mucormicosis que originaron una fascitis necrotizante y recopilamos aquellos datos que a nuestro criterio por frecuencia nos pueden orientar una sospecha clínica de presentar una fascitis necrotizante por mucorales. Hemos revisado publicaciones que datan desde 1976 hasta la actualidad, siendo muy escasas las series de pacientes por fascitis necrotizantes por este hongo. Analizamos factores favorecedores o predisponentes para esta enfermedad, el diagnóstico y tratamiento instituido. Caso Clínico Mujer de 50 años con antecedentes de diabética tipo II e hipertensión arterial que ingresa a la emergencia del Hospital de Clínicas por accidente de transito, politraumatizada grave en coma, cursando shock hipovolémico, fractura expuesta de cuello de pie izquierdo grado II con herida longitudinal de 15cm próximal al maleolo lateral y otra de10cm proximal al maleolo medial, erosión leve en pierna derecha sector anterior. Internada en Unidad de cuidados intensivos se dejó con férula de yeso en la pierna fracturada, antibiótico terapia con Penicilina y Gentamicina i/v, que se suspenden a los dos días cambiándolo por Imipenem i/ v por instaurar fiebre y hemocultivos positivos a Acinetobacter. A partir del 5º día se realiza diagnóstico de fascitis necrotizante de ambos miembros inferiores intentando detener el proceso con resecciones reiteradas del tejido necrotico y antibiótico terapia en pierna izquierda por progresión de una lesión pálida, con epidermolisis junto con áreas equimóticas y negras por necrosis. En pierna derecha una erosión leve, que palideció instalando rubor y calor perilesional extendiéndose rápidamente hacia el sector proximal una lesión equimótica (Fig.1).

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Figura 1- Fascitis necrotizante en ambas piernas. Al 8º día debridamiento de todo la piel necrosada en ambas piernas con diagnostico de fascitis necrotizante de ambos miembros inferiores con necrosis de piel, celular subcutáneo y en algunos sectores músculo que se enviaron para cultivo bacteriológico y micologico por la Respuesta al tratamiento antibiótico (Fig.2).

Figura 2- Luego de reseccion en pierna derecha. Al 13º día los cultivos fueron positivos a mucormicosis (Fig.3) y se comenzó con Amfotericina B i/v. Evolucionando favorablemente, granulando las áreas cruentas, siendo injertadas en la evolución.

Figura 3- Cultivo de mucoral en la placa de Petri en nuestro paciente 123

Vimos que en gran frecuencia esta patología afecta a personas con un terreno favorecedor, que la misma evoluciona rápidamente produciendo una fascitis necrotizante que puede llegar incluso a desarrollarse en hueso y terminar por el fallecimiento del paciente con la enfermedad diseminada de no instaurarse rápidamente el tratamiento antimicótico y debridamiento precoz.

Figura 4- Estudio directo en músculo de pierna biopsiado a nuestro paciente, en el que se ven las hifas de mucormicosis invadiendo el músculo. RESULTADOS

Hemos encontrado algunos elementos que nos pueden orientar en la realización de un algoritmo diagnóstico de esta patología.

Factores predisponentes Las zigomicosis habitualmente ocurren en un huésped susceptible si bien puede ocurrir en individuos inmunocompetentes sin patologías previas, lo habitual es que la infección se presente como una enfermedad oportunista en pacientes con factores de riesgo subyacentes4 ,6,7. Los favorecen la infección por esta micosis la diabetes, enfermedades hematológicas u oncológicas, pacientes trasplantados, neonatos de alto riesgo8 , pacientes que fueron sometidos a cirugía cardiaca o general, quemados, pacientes sometidos a trauma prolongado4 , pacientes que reciben corticoterapia.

Tabla 1- Factores predisponentes

4

Inmunosupresión

Metabólicas

Discontinuidad en piel o tejidos blandos

Micelañas

Neutropenia

Cetoacidosis

traumatismos

Drogas de abuso

Corticoterapia

diabética

Trasplantados

Descontrol diabético

Infección por HIV

Acidosis metabólica crónica

Las mucormicosis en tejidos blandos ocurren por inoculación primaria o por vía hematógena. Puede ser muy invasiva localmente tomando no solo la piel y el tejido celular subcutáneo, sino que también invade grasa, las fascias, músculo y huesos, pudiendo desencadenar en una fascitis necrotizante. DIAGNÓSTICO

No existen manifestaciones clínicas específicas de mucormicosis, pero si existen elementos sugestivos que pueden alertarnos de la existencia de la misma, como ser la existencia de factores predisponentes ya mencionados, mala respuesta al tratamiento antibiótico y quirúrgico, con persistencia de leucocitosis elevadas.9 El diagnóstico de fascitis es clínico y se confirma por estudio histopatológico directo y cultivo para hongos, debiendo estar informado el laboratorista acerca de la sospecha clínica. 124

Prematuridad neonatal Desnutrición TRATAMIENTO

Se basa en el diagnóstico temprano y una combinación de cirugía para resecar todos los tejidos desvitalizados y tratamiento médico, intentando revertir los factores favorecedores, e instituyendo el antimicótico de elección, que es la Amforeticina B a altas dosis. El tratamiento quirúrgico es la clave del manejo de la mucormicosis, ha habido estudios clínicos con pacientes tratados solo médicamente, siendo el resultado mucho peor que la combinación de cirugía y tratamiento médico. Nuestra paciente evolucionó en forma favorable granulando las áreas cruentas, siendo injertadas posteriormente. Fig.4

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

CONCLUSIONES

Figura 4- Postoperatorio alejado, luego de injertada en ambos miembros inferiores.

Referencias Bibliograficas 1 Enciclopedia Médico Quirúrgica E45-150 “Cirugía de las necrosis, celulitis e infecciones cutáneas” 2 Fungal Disease of the lung 2nd edition 1993p 149-70 Zygomycosis of the respiratory tract 3 Infectious Disease of North America 1989; 3:19-41 4 Infectious Disease Clinics of North America Dec 2002 16:4 895-914 5 JAMA , MArch 9, 1979 Vol. 241, nº 10 1032-1033 Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Debemos insistir en descartar este diagnóstico ante un paciente con factores favorecedores, una mala evolución de una fascitis necrotizante en la que no se identifica germen bacteriano o no responde al tratamiento antibiótico. Ninguno de estos elementos certifican un diagnostico sino que los mismos son una orientación para no pasar por alto este diagnóstico, en una enfermedad poco frecuente. Como conclusión final hemos elaborado el siguiente algoritmo diagnóstico:

6 Journal of Neurology Sci 1996; 143: 19-30 Rhinocerebral and systemic mucormicosis: Clinical experience with 36 cases 7 Surv Ophthalmology 1994; 39:3-22 Survival factors in rhinoorbital-cerebral mucormycosis 8 Pediatrics 1986; 78:100-2 “Neonatal zigomicosis necrotizing cellulitis” 9 The Journal of Trauma Vol.27 Nº4 April 1987 “Primary cutaneous mucormicosis in trauma patients”

125

SISTEMA MÚSCULO APONEURÓTICO SUPERFICIAL NASAL Dr.Segal Boris MD; Dra. ScannielloVarinia MD; Giachero Virginia MD. Cátedra de Cirugía Plástica y CENAQUE Hospital de Clínicas, Prof.Dr.Jorge De Vecchi. Cátedra y Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, Prof. Dr.Víctor Roman Soria. Av. Gral Flores 2125. CP 11800. Montevideo. República Oriental del Uruguay. e-mail: scanniello@adinet.com.uy

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

La constitución anatómica del sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS) de la cara ha sido motivo de controversia desde la descripción inicial en 1976 de Mitz y Peyronie. Por lo que basados en el trabajo de Letourneau decidimos realizar un trabajo de revisión de los conceptos del SMAS y aplicarlo a la región superficial de cara perteneciente a la nasal. Aplicando luego el concepto de SMAS quirúrgico en 20 cadáveres frescos y formolados al 10% ,de ambos sexos, pertenecientes a la Cátedra de Anatomía . No existe una descripción unánime desde el punto de vista histológico del SMAS nasal, pero creemos importante destacar que existe una estrecha relación anatomo-funcional entre los músculos superficiales de la nariz y sus fascias. A su vez existe un plano avascular entre el SMAS nasal y el plano adiposo profundo que nos permite definir el SMAS quirúrgico.

Los clásicos libros de anatomía2 ,7,11-16 describen a la pirámide nasal como formada por tres niveles: piel y músculos cutáneos, un esqueleto osteocartilaginoso y una capa mucosa. No mencionan al sistema músculo aponeurótico superficial de la cara (SMAS). En textos específicos de Cirugía Plástica 1 describen a la anatomía de la cara como dispuesta en una serie de seis planos concéntricos que de la superficie a la profundidad son: piel, tejido celular fasciocutáneo o capa fascioadiposa, sistema músculo aponeurótico superficial, músculos de la mímica, fascia profunda y por último el plano del nervio facial, conducto parotídeo, bolsa adiposa de Bichat, arteria y vena facial. El SMAS posee una historia larga y controvertida , existiendo todavía desacuerdo a cerca de su composición. Sus relaciones con los tejidos adyacentes, es considerado de manera diferente por distinguidos autores; lo que nos motivo a realizar un trabajo de revisión de los conceptos del SMAS y basados en la descripción de Letourneau8 aplicarlo a la región superficial de cara perteneciente a la nasal.

ABSTRACT

The anatomy of the superficial muscloaponeurotic system (SMAS) of the face have been a motive of controversy from the original description by Mitz and Peyronie. Based on Letourneau work, we decide to make a revision work about the SMAS applied at the nasal region. We use the concept of surgical SMAS in 20 fresh and preserved cadavers at 10%, both sexes, from the Anatomy University . There is not a unanimous description of the histology about the SMAS of the nose. Otherwise we want to emphasize that there is a close relationship between the superficial muscles of the nose and their sheath. There is an avascular layer between the SMAS of the nose with the deep fatty layer that we can define it as a surgical SMAS. Key word: SMAS anatomy, SMAS histology, SMAS physiology, SMAS nasal, nasal muscle. 126

OBJETIVOS

Aclarar los conceptos: histológico, anatómico, funcional y quirúrgico del SMAS nasal. Aplicar los conceptos quirúrgicos del SMAS nasal en disecciones cadavéricas. MÉTODO

Se realizó un trabajo de revisión a cerca del SMAS ; y disecciones en 20 cadáveres adultos, frescos y formolados al 10%, de uno y otro sexo, mostrando el concepto quirúrgico del SMAS nasal (figuras 1 y 2). La descripción inicial del sistema músculo Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

aponeurótico superficial de la cara fue realizada en 1976 por Mitz y Peyronie9 quienes consideraban al SMAS como formando parte de la fascia superficial o capa facioadiposa de la cara. En 1984 Joset y Levet6 lo definen como un sistema músculo aponeurótico histológicamente distinto de la capa fascioadiposa superficial a él. Destacan que se halla en continuidad con el platisma y carece de inserción ósea directa. Para éstos autores los músculos que formarían parte del SMAS son el platisma, la porción superficial del orbicular de los labios y la porción orbitaria del orbicular de los párpados.También describen que el SMAS posee variaciones dependiendo del área de la cara: a nivel del párpado inferior: no está cubierto por la capa facioadiposa, en la parte superior de la mejilla y en la parte inferior del párpado inferior el SMAS se continúa con la porción orbitaria del orbicular de los párpados; en la región premaseterinica varía de una capa muscular continua a una capa con un contenido más fibroso; en la porción externa de la porción medio facial y la mejilla el SMAS puede ser una lámina discontinua de tejido muscular y fibroso. Presentando una extensión anterior que se extiende desde el platisma al depresor ángulo oris, y a la porción superficial del orbicular de los labios; y una extensión superior en continuidad en la región temporal con la fascia temporoparietal. En la región malar es más fino y el epimisio del elevador del labio superior forma parte de él. En 1993, Gosain3 combina disecciones anatómicas con sus respectivos estudios histológicos en mejilla, parotida, región temporal y párpados; y lo define como un plano tisular compuesto por tejido fibroso o muscular distinto al plano de la fascia superficial. En 1996 Yaron 1 7 realiza un estudio de las propiedades mecánicas y la micro estructura del SMAS en 48 especimenes y define al SMAS desde el punto de vista histológico en base a preparados microscópicos como un tejido que contiene fibras colágenas y elásticas, células adiposas y un fluido intersticial con propiedades visco- elásticas. Compara el SMAS virgen con el reoperado y encuentra en el microscopio electrónico que las fibras colágenas del SMAS virgen muestran una apariencia similar a la de la dermis, pero en mayor número y concentración; y en el SMAS reoperado ve cierto paralelismo de las fibras colágenas como en la dermis estirada. Horay y Deffrennes4 describen que del sistema muscular de la cara participa en la mímica y desempeña un importante papel en la respiración nasal y en determinadas condiciones en la forma de la nariz. Existiendo músculos que acortan y dilatan la nariz: piramidal, elevador común, dilatador propio del ala que se contraen durante el esfuerzo y la oclusión forzada de los párpados. Músculos constrictores constituidos por el transverso y el mirtiforme.Y un músculo que tira la punta abajo y atrás el depresor septi nasi. Clasifica a los músculos nasales en 2 grupos: extrínsecos e intrínsecos. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Entendiendo por músculos intrínsecos aquellos que tienen su origen e inserción en el área perinasal. Destaca que el procerus, y el músculo transverso nasal forman el SMAS de la nariz. El mirtiforme es el primer músculo dilatador del ala y es el responsable del alaeteo del ala.De los músculos extrínsecos el elevador del labio superior es el más importante dilatador. El zigomático menor y el orbicular secundariamente proveen una estabilidad a la pared lateral. Ortiz Monasterio1 0 describe la existencia de un plano fibromuscular: compuesto de tejido fibroso y muscular. El SMAS comúnmente se refiere a lámina completa formada por los músculos faciales, y su aponeurosis de interconexión, que es la distribuidora de fuerzas y resultan de la contracción de múltiples músculos. El plano muscular está cubierto por una fascia superficial y otra profunda. Define histológicamente al SMAS como una condensación de fibras colágenas, dispuestas en una lámina que envaina la musculatura nasal, y así funcionalmente los músculos nasales y su fascia actúen como una unidad. En áreas de déficit muscular, éste plano se condensa y se dispone formando fibras colágenas. Menciona los trabajos de Griesman y otros autores que han clasificado funcionalmente los músculos nasales en 4 grupos: Elevadores o acortadores: que acortan la nariz y dilatan las narinas: procerus, músculo elevador del labio superior y del ala, músculo anomalus nasi. Depresores o alargadores: alargan la nariz y dilatan las narinas, músculo dilatador posterior del ala, músculo depresor del septo nasal. Compresores: alargan la nariz y disminuyen las narinas: transverso nasal y compresor menor de la narina. Dilatador: músculo dilatador anterior de la nariz. Esta musculatura nasal moviliza los cartílagos nasales y juega un rol importante en la fisiología nasal. Su influencia en la válvula nasal es de particular importancia. Describe que los pedículos vasculo- nerviosos principales abordan los músculos superficiales de la cara por su cara profunda. El plano adiposo profundo consiste en un tejido areolar graso que separa el plano fibromuscular de las fibras longitudinales y de los ligamentos de la nariz. Éste plano no tiene septos fibrosos y constituye un plano quirúrgico avascular de fácil de disección. Y por último a una lámina fibrosa longitudinal desde el cartílago alar superior al inferior; consiste en periostio y pericondrio y tejido fibroso conectivo en una sola vaina. El periostio cubre los huesos nasales propios, el proceso frontal del maxilar, y el sector nasal del hueso frontal. El pericondrio, envuelve los cartílagos de la nariz. Howard5 en 2002 describe a cerca de la anatomía nasal es generalmente dividida en 2 subunidades: los tejidos blandos y el sector osteocartilaginoso. La musculatura perinasal juega un rol vital en el mantenimiento de la competencia de la válvula nasal, si bien los tejidos blandos se involucran menos frecuentemente en los desórdenes de la ventilación, como ocurre en los pacientes con parálisis del nervio facial. 127

Los músculos de la nariz lo divide en dos grupos. Un grupo intrínseco de siete pares de músculos que tienen sus dos inserciones dentro del área perinasal. Y un grupo muscular extrínseco formado por tres pares de músculos. El grupo intrínseco incluye: el procerus, que asciende el dorso y desciende los cartílagos laterales. La porción transversa del músculo transverso provee rigidez al muro lateral y también puede ser un músculo dilatador. La porción alar es dilatadora. El resto de los músculos intrínsecos de la nariz son de dudosa importancia en la ventilación. De los músculos extrínsecos, el elevador del labio superior es el más importante dilatador. El zigomático menor y el orbicular de los labios secundariamente proveen estabilidad al muro lateral.

válvula nasal; y en acortadores y alargadores que modifican el largo nasal elevando o descendiendo el tercio inferior de la nariz. Desde el punto de vista quirúrgico los pedículos vasculonerviosos principales abordan a los músculos superficiales de la nariz por su cara profunda, y entre éstos y el plano adiposo profundo existe un plano de decolamiento avascular4 ,10 . CONCLUSIONES

No existe consenso en la constitución histológica del SMAS nasal. Desde el punto de vista anatómico es posible la disección de las partes blandas nasales en seis planos identificables. Desde el punto de vista anatomo-funcional existe una estrecha relación entre los músculos superficiales de la nariz y sus fascias respectivas. El SMAS quirúrgico está constituido por los músculos superficiales dela nariz y sus vainas respectivas y separadas en profundidad de un plano adiposo profundo avascular que nos permite el levantamiento fácil del mismo. REFERENCIAS

Figura1. Colgajo de SMAS nasal en cadáver formolado

Figura 2. Colgajo de SMAS nasal en cadáver fresco. RESULTADOS

Desde el punto de vista histológico algunos los autores concuerdan que está formado por tejido conjuntivo fibroso y adiposo9 ,17. Para otros ciertos músculos de la cara forman parte del SMAS anátomohistológico3 ,4,6. Desde el punto de vista anatómico desde la superficie a la profundidad se distinguen los siguientes planos: piel, panículo adiposo superficial, plano fibromuscular, panículo adiposo profundo, plano del pericondrio o periostio dependiendo el sector nasal o también denominada fascia fibrosa longitudinal 1 ,4 ,8,10. Desde el punto de vista anátomo-funcional existen autores4 ,5,8,10que concuerdan que el SMAS nasal está formado por los músculos de la nariz y sus respectivas vainas fibrosas actuando en conjunto de tal manera que se pueden agrupar en : dilatadores y compresores que actúan modificando la motilidad de las alas y la 128

1.Baker T, Gordon H, Stuzin J: Surgical Rejuvenation of the Face. Second Edition. Mosby. St. Louis, Missouri. 1996. 2.Bouchet A, Cuilleret J: Anatomía descriptiva, topográfica y funcional. Cara, cabeza, órganos de los sentidos. 1ª Edición. 8ª reimpresión Ed. Médica Panamericana, Buenos Aires, 1997. 139-162. 3.Gosain AK, Yousif NJ, Madiedo G et al: Surgical anatomy of the SMAS: A reinvestigation. Plast. Reconstr. Surg 92:1254-1263,1993. 4.Horay P, Deffrennes D: Cirugía de las disarmonías nasales. Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Tomo1. E-45-543. 5.Howard B. K. and Rohrich, R. J. Understanding the nasal airway: principles and practice. Plast. Reconstr. Surg. 3: 109, 2002. 6.Jost G, and Levet J. Parotid Fascia and face lifting: A critical evaluation of the SMAS concept. Plast. Reconstr. Surg. 74:42,1984. 7.Latarjet M, Ruiz Liard A: Anatomía Humana. 2 ed. Tomo 1 .Cap36.pág 353-359 Panamericana. México. 1989. 8.Letourneau A., and Daniel R.K. The superficial musculoaponeurotic system of the nose. Plast. Reconstr. Surg.82:48,1988. 9.Mitz V, and Peyronie M. The superficial musculoaponeurotic system(SMAS) in the parotid and cheek area. Plast. Reconstr. Surg.58:80,1976. 10.Monasterio O: Surgical Anatomy in Rhinoplasty. Capítulo2. W.B. Saunders Company 1994. 11.Paturet, G . Traite d‘anatomie humaine. OsteologieArtrologie-Myologie. Tomo I Masson Editeurs. París, 1951. 402-415. 12.Poirier P , Charpy A: Traité d‘anatomie humaine. Tomo I. Vol. 2; 1902. 13.Rouviere H , Delmas A : Anatomía Humana. 9º ed. 3º reimp. Barcelona. Salvat, Tomo I ; 1985. 14.Testut L, Latarjet A: Tratado de Anatomía Humana. 9ª Edición. 3ª Reimpresión, Tomo I . Salvat Editores. S.A. París, 1984 15.Testut L , Jacob O: Tratado de anatomía topográfica. 8º ed. Barcelona. Salvat, Tomo I, 1984. 16.Tillaux P: Tratado de anatomía topográfica. Tomo1. 1947. 17.Yaron H, Bodner S, Golan,B. Mechanical Properties and Microstructure of the Superficial Musculoaponeurotic System. Plast. Reconstr. Surg, 98(1): 59-73, 1996. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

ANATOMIA QUIRURGICA DE LOS COLGAJOS AXIALES DE LA PLANTA DE PIE Dra. Scanniello Varinia MD, Dra. Borgno Laura MD, Dr. Segal Boris MD

Cátedra de Cirugía Plástica y CENAQUE Hospital de Clínicas, Prof.Dr.Jorge De Vecchi Cátedra y Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, Prof. Dr.Víctor Roman Soria. Av. Gral Flores 2125. CP 11800. Montevideo. República Oriental del Uruguay. e-mail: scanniello@adinet.com.uy

RESUMO

Se presenta un trabajo de revisión teórica y la realización práctica en piezas cadavéricas de la anatomía de los pedículos vasculonerviosos plantares, para conocer las variaciones que puedan poner en riesgo el levantamiento de los colgajos axiales de la planta del pie. Se destaca la escasa variación anatómica salvo a nivel del origen de las arterias plantares y el nivel de bifurcación del nervio tibial posterior. Se concluye que el conocimiento exacto de las estructuras anatómicas es fundamental para la seguridad del procedimiento. ABSTRACT

The authors present a theoretic revision and practical work based on preserved cadavers on the anatomy of the plantar neurovascular pedicles with the purpose of knowing the variations that can put in risk axial plantar flaps. We emphasized the poor anatomic variation, except at the origin of the plantar arteries and the bifurcation level of the posterior tibial nerve. We concluded that the precisely anatomy knowledge and the cadaveric practice is essential for the security of the procedure. INTRODUCCIÓN

Frente a defectos anatómicos de la planta del pie, la mejor opción es la utilización de los tejidos propios de la planta ya que se trata de tejidos especializados tanto histológica como estructuralmente, que les confieren estabilidad y resistencia difíciles de suplir. Cuando nos enfrentamos a grandes defectos de la planta de pie, utilizamos colgajos axiales fasciocutáneos basados en la arteria plantar medial o la arteria plantar lateral. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Dadas las altas exigencias de conocimientos anatómicos y técnicas que éstos colgajos demandan y basados en el estudio de Hidalgo y Shaw5 se decide realizar este estudio con el fin de permitir un acto quirúrgico más seguro. OBJETIVOS

Los objetivos del presente trabajo son: · Revisión de los pedículos plantares lateral y medial, su proyección, origen, trayecto y relaciones con los nervios plantares de forma tal de conocer sus variaciones . · Demostración práctica de la anatomía quirúrgica de los colgajos axiales de planta de pie en cadáveres formolados. REVISION ANATOMICA

Basados en el estudio de Hidalgo y Shaw5 la irrigación arterial de la planta del pie depende de cuatro sistemas vasculares diferentes, las arterias plantares lateral y medial , la peronea y la pedia. El territorio plantar medial depende de tres sistemas como son la arteria plantar medial, la plantar lateral y el sistema dorsal dependiente de la pedia que llega a la planta a través de sus perforantes o por el borde medial. Muchos estudios anatómicos3 ,6,8-11 mencionan el punto de división de la arteria tibial posterior en plantar medial y lateral a nivel del borde posterior del sustentaculum tali, pero el mismo puede estar 1cm proximal a éste o más raramente distal al mismo a escasos milimetros2 . Tanto la arteria plantar medial como la lateral, nacen de la tibial posterior en el canal calcaneano en el sector del borde medial del pie, en un punto que responde al cruzamiento de dos líneas1 1: 129

¬Una línea vertical que continúa el borde posterior del maléolo medial ¬Una línea algo horizontal, que pasa por el tubérculo del escafoides y la apófisis menor del calcáneo (línea escafoido calcaneana) que se prolonga atrás hacia el talón, hasta encontrar la línea precedente. Desde este punto ellas se dirigen a los tabiques aponeuróticos de la planta, la plantar medial al tabique medial y la plantar lateral al tabique lateral, siguiéndolos de atrás-adelante en todo su trayecto. Ambas arterias presentan en su trayecto dos porciones diferentes: 1.una porción oblicua de atrás adelante y de medial a lateral, que se extiende del punto del origen de la arteria al punto donde se encuentra con el tabique correspondiente 2.una porción postero-anterior que responde al tabique medial o lateral. La porción oblicua de la plantar medial responde a una línea que se encuentra a la misma distancia del tubérculo del escafoides y de la apófisis menor del calcáneo: la porción postero-anterior, por la línea repere del tabique medial. La porción oblicua está dada por la línea que reúne el punto de origen de la arteria en la base de la apófisis posterior del quinto metatarsiano; la porción postero-anterior por la línea repere del tabique lateral.2 A.La arteria plantar medial, es más pequeña que la lateral y ocupa la logia medial. Se proyecta en una línea que se extiende desde el centro del talón posteriormente al sesamoideo medial del hallux, la cara lateral del abductor del hallux marca la línea a lo largo de que las perforantes emergen y sobre las cuales el colgajo está centrado2 . Transcurre de atrás adelante entre el aductor y el flexor corto del hallux, cruza por debajo del tendón del flexor largo de los dedos separada de la logia media por el tabique medial en el espesor del que se encuentra. Ella llega así a la cabeza del primer metatarsiano donde termina y se anastomosa con la colateral medial del hallux. Es difícil definir su terminación, ya que es muy delgada y no se bifurca jamás, terminaría en un tronco común con las colaterales plantares del hallux y la colateral plantar medial del segundo dedo, o en la arcada plantar o dando la colateral plantar medial del hallux. La plantar medial viene así a reforzar, una, dos o tres y excepcionalmente la totalidad de los interoseos. Así se encuentra creando un verdadero sistema superficial subaponeurótico que se superpone al sistema profundo formado por la plantar lateral. La más lateral de las ramas terminales se anastomosan con una rama de la plantar lateral, formando así una verdadera arcada homóloga a la de la mano de concavidad posterior denominada “arcada plantar superficial” descrita por Dubreuil Chambardel en 1905, pero dado lo delgado del calibre de las arteriolas que lo forman pierden relevancia clínica.1 ,9 A veces las dos arterias plantares se anastomosan 130

mutuamente entre la aponeurosis y el flexor corto plantar, formando esta arcada. Ramas colaterales En el curso de su trayecto, abandona un gran número de colaterales que se agotan en los músculos abductor, flexor corto, en la aponeurosis plantar, el tejido graso, los huesos de la región, la articulación tibiotarsiana, astrágalo-escafoidea, escafo-cuneana e intercuneanas y la piel.1 ,11 En determinados casos al brindar ramas a los tegumentos vecinos termina a nivel de la articulación metatarso falángica del dedo hallux. B.La arteria plantar lateral es continuación de la tibial posterior, es más voluminosa que la precedente. Se dirige de atrás adelante y lateralmente a la extremidad posterior del quinto metatarsiano. Allí toma bruscamente una dirección transversal hacia la extremidad posterior de los metatarsianos para llegar a terminar a la parte posterior del primer espacio interóseo, pudiendo formar el arco plantar con la arteria pedia dorsal. Se le pueden considerar dos porciones: una oblicua y una transversal.5 a.La porción oblicua, se relaciona con la saliencia de la cara interna del calcáneo, describe una curva de concavidad superior. b.La porción transversal, al contrario, aplicada sobre la concavidad marcada de la bóveda plantar, describe una curva de convexidad superior. En su porción oblicua, la arteria transcurre entre el borde profundo del abductor del hallux y la cara medial del accesorio del flexor plantar y el cuadrado plantar. Atraviesa el grupo plantar medio y el septo lateral de la planta para aparecer en el grupo lateral a la altura de la extremidad proximal del quinto metatarsiano, ella se hace relativamente superficial y recubre solamente las fibras oblicuas externas de la aponeurosis plantar media. En su porción transversal, la arteria esta profunda, aplicada sobre la cara inferior de la cabeza de los metatarsianos, separándose de ellos por los interóseos plantares. Esta recubierta por el aductor oblicuo.4 Aplicada contra el esqueleto de la bóveda, vuelve al grupo medio que atraviesa hasta la extremidad superior del primer espacio interóseo donde se anastomosa por inosculación con la arteria dorsal del pie o arteria pedia. Constituye en este segundo segmento la arcada plantar profunda, situada debajo de las inserciones del abductor oblicuo, luego del flexor corto del hallux que lo separa de los tendones del flexor común de los dedos.6 La arteria plantar lateral está acompañada por dos venas y el nervio plantar lateral, que la aborda por fuera de la tibial posterior y la cruza por su cara profunda, en su origen, se ubica luego sobre su sector medial y describe una curvatura acompañando a la arteria9 . Las ramas superficiales de la arteria la abandonan cuando se hace profunda, y sus ramas profundas, por el contrario la acompañan hasta su terminación. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Ramas colaterales En su primera porción, da ramas inferiores calcaneanas cutáneas para el abductor del hallux, el flexor corto de los dedos, el abductor del quinto dedo y la piel; ramas superiores que se distribuyen al accesorio del flexor largo, a los huesos y articulaciones del tarso2 . En su segunda porción, el arco plantar profundo da ramos osteoarticulares por su concavidad. Por su convexidad origina: Las ramas anteriores que son la colateral lateral del quinto dedo, cuarto, tercero, segundo y primer interóseos plantares que transcurren en los espacios interóseos y terminan proporcionando las arterias colaterales de los dedos, análogas a las colaterales de los dedos de la mano. Estas arterias se anastomosan con las interóseas dorsales por las perforantes anteriores. Por su cara superior la arcada plantar profunda origina las arterias perforantes posteriores, en número de tres, que alcanzan a las interóseas dorsales con las cuales se anastomosan, formando la arcada dorsal del tarso. La perforante posterior del primer espacio está constituída por la propia arteria pedia, anastomosada por inosculación con la plantar lateral, constituyendo su rama terminal. 3 ,4,6,9,10 RELACIONES DE LOS NERVIOS PLANTARES Y LOS PEDICULOS VASCULARES

La división del nervio tibial posterior en plantar medial y lateral es proximal a la división de la arteria en el 90% de los casos2 . 1.Nervio plantar medial El nervio plantar medial, se dirige oblicuamente abajo y adelante, acompañando a la arteria y las venas plantares mediales9 a lo largo del lado medial del pie, para luego cruzarla por su cara profunda y colocarse lateralmente a ella, pasa en un canal músculo fibroso subyacente al abductor del hallux que está comprendido entre las expansiones medias a inferiores del ligamento anular medial del tarso, a nivel del canal calcaneano la expansión media separa el nervio del flexor común del hallux , mientras que la expansión inferior o lamina interfasicular lo separa de los vasos y nervios plantares laterales, que se encuentran en el ángulo de separación de los dos nervios plantares9 . Abandona este canal y transcurre horizontalmente de atrás delante en la planta del pie, superficial con relación a los tendones flexores del hallux y se desliza entre el flexor corto del hallux que se encuentra medialmente y el fascículo medial del flexor corto plantar lateralmente. A nivel de la base de los metatarsianos, se divide en dos ramas terminales que se anastomosan con el nervio plantar lateral. 8 2.Nervio plantar lateral Este nervio aparece por debajo de la arteria plantar lateral para hacerse algo más medial en relación con ella 5 . Transcurre en la gotera calcaneana, superficialmente responde al aductor del hallux que lo recubre, Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

y profundamente al cuadrado carnoso de Silvio sobre el que se apoya, por delante y arriba se separa de los vasos plantares mediales por una expansión fibrosa que se separa de la cara profunda de la vaina del aductor del hallux, por detrás responde a los vasos plantares mediales. En la planta del pie, ocupa la logia plantar media y camina oblicuo adelante y lateralmente paralelamente al tendón del flexor corto de los dedos, pero por fuera de el, en un plano más superficial, está comprendido entonces entre el flexor corto plantar superficialmente y el cuadrado carnoso profundamente. Se divide a nivel de la extremidad posterior del cuarto espacio intermetatarsiano para dar sus dos ramas terminales, una superficial y otra profunda8 MATERIAL Y METODOS

Se utilizaron 4 miembros inferiores de ambos sexos, formolados al 10% del Departamento de Anatomía de la Facultad de Medicina (Montevideo-Uruguay) I.Disección anatómica de los pedículos vasculonerviosos plantares y sus relaciones en planta de pie. Se realiza una incisión medioplantar antero-posterior de planta de pie desde el sector posterior del talón a la base del tercer dedo y dos incisiones laterales de descarga a nivel de articulación metatarsofalángica. Se procede al levantamiento de la piel y la almohadilla plantar hasta el plano de la aponeurosis plantar superficial. Apertura mediana de la aponeurosis plantar superficial y desinserción de la misma del flexor corto plantar, sección de inserción proximal del flexor corto plantar y el aductor del hallux. (Fig. 1) Disección de los pedículos vasculo nerviosos plantar medial y lateral desde su origen hasta su terminación.

Figura 1- Sección proximal del flexor corto plantar e identificación de los tabiques plantares . II.Realización de colgajos axiales plantares lateral y medial Basados en el trabajo de Mathes y Nahai7 se procedió a su realización: a)Colgajo axial plantar lateral: se procede al marcado de la isla cutánea de aproximadamente 7 por 12 cm, tomando como referencia el tubérculo calcaneano, los bordes laterales y mediales del tobillo siendo la 131

superficie plantar el área de elevación del colgajo. La base del colgajo se localiza medialmente y se centra sobre los vasos plantares en relación con el tubérculo medial del calcáneo. Se comienza la incisión cutánea a través del tejido subcutáneo, la fascia plantar y el flexor corto plantar, de lateral a medial y de distal a proximal Se procede a la elevación del colgajo de lateral a medial y el pedículo vascular se identifica en la cara profunda del colgajo. (Fig. 2)

Figura 2. Levantamiento del colgajo axial músculo cutáneo plantar lateral. a)Colgajo axial plantar medial: se procede al marcado de la isla cutánea de aproximadamente 6 por 12 cm, tomando como referencia el primer metatarsiano y el calcáneo en su eje mayor. La línea medioplantar del pie y las superficies del hueso navicular determinan los limites del territorio cutáneo Se comienza la incisión cutánea en el borde diseñados y se extiende hasta la fascia plantar para exponer el flexor corto lateralmente y el aductor del hallux medialmente. En el sector distal del colgajo inmediatamente posterior a la articulación metatarso falángica, el aductor del hallux y el flexor corto son separados para exponer la arteria plantar medial. El pedículo vascular es seccionado distalmente para permitir la elevación del colgajo. (Fig. 3)

Figura 3. Levantamiento del colgajo axial plantar medial fasciocutáneo

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RESULTADOS

Con respecto al origen de los pedículos vasculares plantares, los diferentes autores3 ,4,6,8-11 lo refieren en el canal calcaneano a nivel del borde medial del pie; Cormak y Lamberty describen su origen en el sector posterior del sustentaculum tali, con variaciones proximales de hasta 1 cm y distales de milímetros2 . Ambos pedículos presentan un trayecto oblicuo hasta alcanzar cada uno el tabique intermuscular correspondiente y un trayecto postero anterior hasta su terminación. El pedículo plantar medial se proyecta en una línea que se extiende desde el centro del talón posteriormente al sesamoideo medial del hallux. En el 90% de los casos la división del nervio tibial posterior es proximal al pedículo vascular. El nervio plantar medial se ubica primero en la cara medial de la arteria para cruzarla por detrás y colocarse externamente a ella y el nervio plantar lateral por el contrario aparece debajo del pedículo vasculo nervioso para luego ubicarse internamente en la mayoría de los casos.1 ,3,4,6,8-1 1 CONCLUSIONES

De la revisión bibliográfica no surgen variaciones respecto al trayecto y las relaciones vasculonerviosas de los pedículos estudiados salvo una ligera variación en el origen de las arterias plantares en relación con el sustentaculum tali. Esto sugiere que con un entrenamiento cadavérico y un conocimiento adecuado de la anatomía de la planta del pie, en la realización de los colgajos axiales, el riesgo de encontrar una variación sustancial que comprometa la técnica es lejana. REFERÊNCIAS 1 Bichat X: Anatomie Descriptve. Tome II. Paris. Ed. Casson 1829.350-353 2 Cormack G, Lamberty B: The vascular territories and the clinical application to the planning of flaps. pag. 320 , 326. En. The arterial anatomy of skin flaps. Ed: Churchill Livingstone. First edition, 1986. 3 Deaver J. Surgical anatomy of the human body. Tomo II 2º . Ed. Philadelphia. P Blakstons and Co. 1926. 4 Gray H:Anatomy of the Human Body. 1º Ed. Philadelphia. Lea and Febiger. 711-712 5 Hidalgo DA, Shaw WW: Anatomic basis of plantar flap design. Plast. Recosntr. Surg. 78: 627, 1986 6 Latarjet M, Ruiz Liard A : Anatomia Humana. Tomo I 2ª México. Ed. Panamericana 1989. 909-919 7 Mathes S, Nahai F. Medial plantar artery flap. In. Mathes S, Nahai F. Clinical applications for muscle and musculocutaneus flaps. Cap 14 . Mosby Co.. St. Luis. 1982 8 Paturet G. Traité d Ánatomie Humaine. Tomo II. Membres superieur et inferieur. Paris. Masson et Cie. 1068-1071 9 Porier, Charpy. Traité d´Anatomie Humaine. 2nd. Ed. Paris. Masson et Cie. 1928 .842-847 10 Sappey Ph. Traité dAnatomie descriptive. Tomo II 2ª Ed. Paris. Delahay et Elecrosmier Ed. 1988. 646-649 11 Testut L, Jacob O: Traitê d´Anatomie Topographique. Tome II. Paris. Ed. Odoin et Fils. 1914. 1116-1118 Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRECOZ EN OSTEOMIELITIS DE MANO POR MORDEDURAS HUMANAS Dra. Morales Loulo Silvia Verónica MD , Dra. Scaniello Varinia -MD Cátedra de Cirugía Plástica y Centro de Quemados - Profesor De Vecchi Jorge Facultad de Medicina, Hospital de Clínicas, Av.Italia s/n, tel.:4872020 Correo electrónico personal mifeve@yahoo.com.ar MORDEDURAS HUMANAS - OSTEOMIELITIS - CIRUGÍA PRECOZ

RESUMEN

Hemos visto, que las mordeduras humanas poseen ciertas características particulares, que pueden interferir en su manejo; y son responsables de su morbilidad, de ahí la importancia de nuestro tema. Nuestros objetivos, consisten en la identificación del tratamiento más eficiente, en el manejo inicial de las osteomielitis de mano por mordeduras humanas y su rehabilitación; y la presentación de casos clínicos del Servicio. La metodología que utilizamos, está constituída por una revisión bibliográfica sobre el manejo de estas lesiones. De las conclusiones ha las que hemos arribamos , destacamos que la mayoría de los autores enfatizan la importancia del tratamiento temprano, con administración antibiótica enérgica y cirugía precoz. As feridas produzidas pelas mordidas dos humanos, possuem particularidades que podem intervir no seu tratamento e na evolução das suas proprias feridas, além de ser as responsavels do seus danos e complicações. Encontra-se aqui à importança do nosso tema. Os nossos objetivos são: identificar o tratamento que seja mais eficaz na precocidade do tratamento da “ostemyelitis” das mãos, pelas mordidas humanas, e a sua reabilitação aliás da apresentação de casos clínicos do nosso serviço. A metodología escolhida foi uma revisão da bibliografia sobre o tratamento de estas feridas. Concluímos que, o maior numero de autores ressaltao a importância da precocidade do tratamento, com atibióticos enèrgicos e uma cirugia precoce. We have seen that human bites have some features which may interfere in their treatment, are responsible for their morbility and show the importance of our topic. Our objectives are discovering the best Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

treatment for hand osteomielitys caused by human bites, its rehabilitation and showing some of our cases. Our methodology si based in a bilbliografhy revision of the treatment for this illness. From our conlusions, we spotlight that the mayority of the authors emphasize the importance of early treatment using properly antibiótics and sugery. INTRODUCCIÓN

Hotagen(9) fue el primero en describir una infección del dedo índice en una niña de 7 años, secundaria al hábito “of biting her finger” La primera descripción de las injurias “a puño cerrado” fue realizada por Peters, seguida por Hennessy y Fletcher (8), quienes describieron la primer infección de mano por una mordedura. Según Freeland (5), la incidencia de mordeduras humanas de la mano es desconocida, sin embargo es un problema común de la práctica médica y responsable de una significativa morbilidad, de allí nuestro interés particular por este tema. Mc. Carthy (12), afirma que el 25 – 30 % de las infecciones de mano, se originan por mordeduras y más de la mitad, ocurren por golpe de puño contra los dientes de un contrario. Para De Smet L y col. , estas lesiones usualmente afectan la mano dominante y en la topografía de la articulación del tercer metacarpiano sobre todo. El manejo terapéutico de las infecciones de mano por mordeduras humanas ha mostrado variantes con el correr de los años y con los diferentes autores. Tom Faciszewski y Don A. Coleman (4), clasifican clínicamente las mordeduras humanas en dos grupos, según el tiempo transcurrido entre la injuria y la consulta médica. Así tenemos las llamadas “heridas tempranas”, aquellas en que se inició el tratamiento en las primeras 18 a 24 horas desde el momento en que ocurrió la lesión, ; y “heridas tardías”, en las que 133

transcurrieran más de 24 horas. La importancia de dicha clasificación según el autor, radica en que tanto la presentación clínica, el tratamiento a instituir y la incidencia de complicaciones variará en relación al tiempo transcurrido entre la injuria y la intervención terapéutica; influyendo además factores locales y/o generales del huésped. Este tipo particular de lesiones por mordeduras humanas, presenta ciertas dificultades en el manejo clínico, fundamentalmente por tres motivos, los cuales son: la demora en la consulta; el mecanismo lesivo y el inóculo bacteriano. La demora en la consulta, conlleva al retraso del inicio del tratamiento, que en general sucede, por el no reconocimiento de la gravedad de la lesión por parte del propio paciente. En cuanto al mecanismo lesivo, el mismo crea un medio ideal para el desarrollo bacteriano. Cuando ocurre el impacto del puño contra el o los dientes, la piel penetra subsecuentemente en tres espacios que pueden ser violados y que yacen a lo largo de una línea, los que de la superficie a la profundidad son: el espacio dorsal subcutáneo; el subtendinoso (entre el plano extensor y la cápsula); y el espacio articular. Mark H. González y Paul Papierski (7), afirman que la penetración profunda puede no ser aparente en el curso de la exploración de la herida pues el área donde fue penetrado el tendón extensor puede migrar próximalmente en ésta, siendo la misma creada en flexión y explorada casi siempre en extensión. Por ello en general, para no cometer errores Mc. Carthy (12) recomienda examinar inicialmente la mano en la llamada “posición de apretón”, recreando así el mecanismo lesivo. Faciszewski y col.(4), describen que cuando los tejidos lesionados son extendidos, el tendón extensor y la piel se desplazan y sellan una herida inoculada que contiene tejidos traumatizados y líquido sinovial en un ambiente anaerobio. Una vez allí, las bacterias comienzan a producir toxinas y enzimas proteolíticas, desencadenándose una respuesta inflamatoria e inmunológica celular a nivel de la sinovial y del sistema reticuloendoletial. Todo ello produce un exudado purulento que, como lo describe Freeland (5) se va acumulando progresivamente, alcanzando el volumen máximo articular con aumento de la presión intra articular y que por efecto mecánico directo sobre el cartílago, retarda la difusión de oxígeno necesaria para la nutrición del mismo. Dicho autor alega que cuando la concentración de los gérmenes en la sinovial es mayor a diez a la cinco organismos por centímetro cúbico y en presencia de pus en la articulación, estamos frente a la llamada “artritis séptica”. Si la misma continúa su curso evolutivo natural, con mayor incremento del exudado con erosión capsular de la sinovial y la formación del seno y contigua propagación, se llegará al compromiso del propio hueso, estando así en presencia de una “osteomielitis”, la que se define como la infección del hueso. 134

Los principales factores que se han involucrado en el desarrollo de osteomielitis son: diferir el inicio del tratamiento más allá de las primeras 24 hrs, y realizar un inadecuado tratamiento inicial. Por último, la tercer particularidad de estas injuria se refiere a las características del inóculo, muy virulento tratándose de la saliva humana, con más de 42 especies bacterianas diferentes, en combinación además con los gérmenes de la piel. Entre todas ellas se destacan: estreptococos, staphylococus aureus, eikenella corrodenes, incrementándose la incidencia por gram negativos, anaerobios y flora polimicrobiana. En cuanto a la propagación de la infección, su estudio ya data de los trabajos de Mason y Koch (4), los que inyectaban sulfato de bario en manos de cadáveres, y examinaban bajo estudio radiológico, los potenciales sitios de difusión de la infección, con detallada disección posterior, identificando los distintas estructuras violadas. OBJETIVOS

Identificar el tratamiento más eficiente en el manejo terapéutico inicial, de los osteomielitis de mano, por mordeduras humanas y su rehabilitación, analizando las distintas opciones terapéuticas. Presentación de casos clínicos del servicio, analizando el tratamiento efectuado y realizar un estudio comparativo con la revisión bibliográfica expuesta. MÉTODO

Se trata de un trabajo de revisión, acerca de las osteomielitis de mano por mordeduras humanas, ocasionadas por golpe de puño con impacto directo de éste contra los dientes de un opositor. Carr M. (2) califica las mordeduras humanas como heridas de alto riesgo de infección y las toma como un posible modo de transmisión de enfermedades, como por ejemplo la hepatitis B; vincula además el estado dentario del agresor en relación directa con el riesgo de infección. Recomienda asimismo la asociación antibiótica de amoxicilina – ácido clavulénico. Para Krause M.(11), el manejo de las heridas por mordeduras humanas, consiste en la irrigación profusa con soluciones de lavado a grandes volúmenes y el debridamiento de tejidos desvitalizados. Para este autor si la herida está infectada, el tratamiento antibiótico también se efectúa con amoxicilina- ácido clavulánico. Para Hennessy PH (8), las recomendaciones antibióticas incluyen penicilina para cubrir gérmenes anaerobios y a Eikenella Corrodens, junto a cefalosporinas para las especies de estafilococos. Luego del debridamiento quirúrgico, a las veinticuatro horas del mismo, inician la movilización de la mano lesionada y en pacientes sin fiebre ni signos sugestivos de infección, continúan con antibióticos vía oral. Morrey y col. (13) mencionan la terapia antibiótica intravenosa hasta que los signos locales y sistémicos Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

estén resueltos y frente a una herida limpia. La administración de éstos por vía parenteral u oral pueden usarse hasta completar un total de dos a cuatro semanas, prefiriendo este autor la vía intravenosa. Mc. Carthy (12) administra en la mayoría de las osteomielitis agudas antibióticos intravenosos por un período de cuatro a seis semanas. Nelson (14) y Norden (15) insisten en que la medicación debe ser llevada a cabo por un mínimo de cuatro semanas. Para Bunzli WF, Wright DH (1), el manejo de estos pacientes consiste en tratamiento antibiótico, cuidado de la herida e intervención quirúrgica si es necesario. Mientras que Ugino (18) y Waldvogel (19) mencionan que ocasionalmente en casos agudos y estadíos tempranos, la osteomielitis puede responder sólo a tratamiento antibiótico junto con inmovilización y elevación del miembro, Freeland y col. (5) casi siempre llevan a cabo la cirugía cuando la osteomielitis es sospechada, para asegurar al organismo la recuperación y buen resultado con evacuación completa del pus y de los tejidos necróticos. Chuinard y D’Ambrosia (3) han enfatizado también, la importancia del debridamiento quirúrgico para estas heridas, atribuyendo dicho énfasis en la capacidad de penetración profunda que presentan estas injurias debido al mecanismo lesional descrito anteriormente y a la apariencia oculta que pueden llegar a presentar. Goldstein EJ (6) insiste en que el manejo consiste en un tratamiento médico agresivo y quirúrgico temprano; el cual puede minimizar, sino prevenir las complicaciones ulteriores. Kelly IP y Cunney RJ (10) atribuyen la significativa morbilidad de las mordeduras humanas al inadecuado manejo inicial; por lo cual ellos proponen un tratamiento protocolizado en el cual todas los pacientes sean referidas a un centro Hospitalario para el debridamiento quirúrgico adecuado. Para Freeland y col.(5), el tratamiento es médico quirúrgico, afirman que la incisión y el drenaje alivia por un lado, la presión intra articular y de este modo mejora la circulación sinovial. Las incisiones, las recomiendan realizar rectas o mínimamente curvas, pues la necrosis del colgajo es más factible que ocurra cuando existe infección; para las articulaciones carpometacarpianas, las incisiones son dorsales y adyacentes a los tendones extensores, para las metacarpofalángicas, recomiendan una incisión dorsal entre los tendones o adyacentes a éstos y para la metacarpofalángica del pulgar e interfalángicas la incisión será medioaxial de dorso. Este autor luego de irrigar y debridar adecuadamente la articulación, sutura primariamente las incisiones realizadas, mientras deja las heridas abiertas. Durante el postoperatorio ferula la mano en posición de función y aplica medidas físicas mientras el paciente continúa con antibióticos intravenosos, que se ajustarán al resultado del cultivo si fuera necesario, comenzando con movimientos Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

cuando la sepsis articular y la celulitis adyacente sean resueltas, en general dentro de las cuarenta y ocho horas de la cirugía. Phair IC y col. (16) también recomiendan una exploración quirúrgica temprana para identificar y tratar las injurias que presenta la articulación. Así mismo, Katherine Tonta (17) infiere que el tratamiento debe ser precoz y adecuado, con un correcto aporte antibiótico exploración quirúrgica completa, elevación de la mano e inicialmente inmovilización. Casos clínicos: Caso I : Paciente de 33 años, sexo masculino, diestro, carpintero con antecedentes personales de fumador, que consulta por herida de dorso de mano por mordedura humana, de 12 días de evolución, efectuada por golpe de puño. Inicialmente fue visto por móvil, quien lo lavó y suturó. Al cuarto día consultó en puerta de hospital, donde se le retiran los puntos colocándosele mecha yodoformada e iniciándose tratamiento ATBi/v en base a cefradina por cuarenta y ocho horas y luego v/o, hasta completar siete días. A los doce días consulta en nuestro servicio, presentando intenso dolor, limitación en la movilidad de los dedos, fundamentalmente del cuarto dedo. A la inspección presenta edema de mano, herida anfractuosa de dorso a nivel de la cabeza del cuarto metacarpiano, exudado seropurulento, actitud de caída en flexión del cuarto dedo y limitación a la flexión del resto

La radiografía muestra imagen radiolúcida mal delimitada en cabeza 4º MCP con interrupción de la cortical a ese nivel. Con este cuadro clínico y la Radiografía mencionada hicimos diagnóstico positivo de osteomielitis de articulación MCF de cuarto dedo. Se comienzan antibióticos intravenosos empíricos, se lleva a block y del balance operatorio se observa lesión puntiforme en tendón extensor del cuarto dedo, el cual está en continuidad y lesión de la cápsula articular y de la cabeza del cuarto metacarpiano, la cual se reseca; así como la base de la primera falange, ya que presentaba erosión.

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Iniciamos antibióticos parenterales empíricos y se lo interviene quirúrgicamente, resecándose tejidos desvitalizados, comprobándose el tendón extensor en continuidad; se constata cabeza de tercer MCP con geodas, friable resecándose la misma. Por presentar opacidad del cartílago de la base de la primera falange se reseca dicha carilla articular. Se deja drenaje y se comienza movilización en cuarenta y ocho horas, luego de ser retirado el mismo.

Se realiza lavado profuso y se deja drenaje para lavados en el postoperatorio inmediato, tratándolo con penicilina ciprofloxacina completando seis semanas. Se inició movilización a las 48-72 horas, luego de haber retirado el drenaje sin signos sugestivos de infección. Se continuó con tratamiento fisiátrico.

Caso II Paciente de 39 años, sexo masculino, diestro, s/ AP; que doce días antes del ingreso presentó traumatismo de mano no hábil de mecanismo no claro. En el examen se constató herida en dorso de cabeza de tercer MCP, exudado seropurulento, importante edema e impotencia funcional. De la radiografía se destaca disminución del espacio articular de la MCF de tercer dedo, sin otros elementos a resaltar.

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Destacamos las características particulares de los pacientes de estos casos clínicos, que pueden en cierta forma llegar a interferir en la interpretación de los mismos. Por un lado, se trata muchas veces de pacientes con un entorno y psiquismo particular, suelen ocultar frecuentemente el verdadero mecanismo lesional que le originó la herida motivo de consulta, tratándose de agresiones físicas contra un opositor lo que puede motivar cierto “ocultamiento” por parte del paciente; además pueden presentar en su historia previa antecedentes penales lo que también fomentaría el enmascaramiento al que nos referimos previamente. Por otro lado, todos los caracteres mencionados antes, interfieren también en el correcto seguimiento de la evolución de estos pacientes, dado que una vez dados de alta resulta muy difícil que vuelvan a los controles en policlínica, perdiendo por tanto, contacto con ellos. Destacamos que son dos situaciones que de inicio no presentaron un manejo adecuado. A ambos se les realizó tratamiento insuficiente, con terapia antibiótica, sin ningún tipo de limpieza quirúrgica, habiéndolos recibidos en nuestro servicio con una evolución de 12 días en ambas situaciones, lo que como hemos visto en nuestra revisión, el porcentaje de secuelas se incrementa en relación directa al tiempo transcurrido entre la lesión y el inicio de la terapéutica. Ello ya nos condicionaba una rehabilitación postoperatoria más exigente y la posibilidad de un pronóstico funcional más dudoso. Destacamos que en el postoperatorio inmediato, una vez que se reanudó la movilización de la mano afectada en cada paciente, el rango de movimiento se mantuvo inicialmente, algo limitado por un lado por el dolor que obligó a iniciar un plan de analgesia reglada. En la evolución fue mejorando el alcance de movilidad del dedo comprometido; no pudiéndose comArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

pletar la valoración , dada la pérdida de contacto posterior con cada paciente. RESULTADOS En cuanto al manejo de las osteomielitis por mordedura humana, todos están de acuerdo con el tratamiento antibiótico precoz de las mismas, variando la duración, vía de administración y clase de fármaco. Para exponer nuestros resultados dividiremos con fines didácticos a los mismos en: los referentes al manejo antibiótico, el quirúrgico y el correspondiente al período postoperatorio. Con respecto al manejo antibiótico: Carr M (2) y Krause (11), recomiendan el uso de la combinación amoxicilina – ácido clavulánico. Hennessy PH (8) por su parte, utiliza penicilina en asociación con cefalosporinas, comenzando con la vía parenteral y luego vía oral. Morrey (13) prefiere la vía intravenosa durante un lapso de dos a cuatro semanas. Mc. Carthy (12) los administra por esta misma vía, variando el tiempo de administración de cuatro a seis semanas. En tanto, Nelson (14) y Norden (15) tratan las osteomielitis agudas, con antibióticos, durante cuatro semanas. Con respecto al manejo quirúrgico: Si bien vimos que Ugino (18) y Waldvogel (19), mencionaron que en ocasiones, algunos estadíos muy tempranos de osteomielitis, pueden responder sólo a terapia ATB asociado con inmovilización y elevación del miembro, prácticamente la mayoría de los autores, están de acuerdo en que el tratamiento es médico quirúrgico. Chuinard y D’Ambrosia (3) son partidarios de la cirugía frente a este tipo de afección, así como Freeland y col.(5), los cuales explican las incisiones más adecuadas. Goldstein (6) insiste en la cirugía temprana para reducir las complicaciones o incluso evitarlas. Phair y col (16) mencionan también la importancia del abordaje quirúrgico precoz, para obtener el mejor resultado postoperatorio, que como ya hemos visto, cuanto mayor el tiempo transcurrido entre la injuria y el inicio de la terapéutica, las secuelas serán más serias, siendo más pobres los resultados finales. Con respecto al manejo postoperatorio: Todos los autores son contestes en afirmar que el inicio de la movilización digital y de la mano comience precozmente, dentro de las primeras cuarenta y ocho horas, luego de la cirugía, una vez hayan remitido los signos sugestivos de infección e inflamatorios.

Las mordeduras humanas de mano, conllevan una elevada morbilidad por el tipo particular de injuria, dado por un lado, por el mecanismo lesional descrito anteriormente; las características del inóculo bacteriano y la consulta tardía, y el mal manejo inicial en general. Lo recomendado por los distintos autores es un tratamiento médico agresivo que consiste en terapia antibiótica enérgica, parenteral (por lo menos al inicio) y un tratamiento quirúrgico temprano, en vías a realizar el correcto debridamiento de todos los tejidos desvitalizados, continuado con movilización activa y pasiva en el postoperatorio inmediato, en cuanto mejoren los signos infecciosos e inflamatorios. REFERENCIAS (1)Bunzli WF,Wright DH;and col.-Current management of human bite.-Pharmacotherapy,1998,Mar-Apr,18(2):227-34 (2)Carr MM.-Humans bites to the hand.I Can Dent.Assoc.1995 Sep;61(9):782-4 (3)Chuinard and D’Ambrosia.-Human bite infections of the hand.-J Bone Joint surg.1977;59A:416-8 (4)Faciszewski y Don A.Coleman-Human bite wounds: Hand Infections: Hand Clinics Vol 5 Nº 4 November 1989 (5)Freeland Alan E. –Bruce S. Senter.-Septic Arthritis and Osteomyelitis (6)Goldstein EJ.-Management of human and animal bite wounds.-J.Am Acad Dermatol 1989 Dec.;21 (6): 1275-9 (7)González Mark H., Paoul Papierski.-Osteomyelitis of the hand after a human bite.-The journal of Hand Surgery;1993,18A:520-2 (8)Hennessy y PH, Fletcher W.-Infection with the organims of Vincent’s angina following man-bite.-Lancet,2:217.218,1920 (9)Holtgen,J.D.-Partial gangrene of the left index finger caused by the symbiosis of the fusiform Bacillus and the spirochaeta Denticola. JAMA,10:887,1910 (10)Kelly IP,Col.-The management of human bite injuries of the hand.Injury,1996Sep.;27(7):481-4 (11)Krause M.-Dog,cat and human bites.-Schweiz Rundsch Med Prax,1998,May20,87 (21):716-8 (12)Mc.Carthy Joseph G.-Plastic Surgery (1990) (13)Morrey BF, Bianco AJ,Rhodes KII-Septic arthritis in children.-Orthop.Clin.North.Am.,6:923,1975 (14)Nelson JP: Musculoskeletal infection.Surg Clin North Am 60:213, 1980 (15)Norden CW : Osteomyelitis In Mandell GI, Douglas JR RC, Benett JE, (eds): Prnciples and Practices of Infectious Diseases.New York,John Wiley and Sons,Ine,1979,p946 (16)Phair IC , Quinton DN.-Clenched fist human bite injuries.J.Hand.Surg (Br) 1989 Feb;14(1):86-7 (17)Tonta,Katherine y col.-Human bite injuries of the hand.ANZ Journal of Surgery 71(8):467-471,August 2001 (18)Ugino MR,Evarts CM: Osteomyelitis: A review of the basic principles.Contemp Orthop 4:543 , 1982 (19)Waldvogel FA.Vasey II : Osteomyelitis : The past decade N Engl J. Med.303:360, 1980

CONCLUSIONES Como conclusiones, con respecto al tratamiento quirúrgico precoz en osteomielitis por mordeduras humanas, hemos visto en nuestra revisión que:

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CIRURGIA ONCOLGICA CRANIOFACIAL – USO ESTÉTICO DE RETALHOS E ENXERTOS Autor: Dr. Greco, Athos Jr. – M.D.,D.D.S. – Membro Titular Especialista da SBCP – Preceptor de Cirurgia Craniofacial. Dr. Fuchs, Leandro – M.D.-Ex-Residente R3. Dr. Gemelli dos Santos, Wellington – M.D.-Residente R3. Instituição: Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles. Endereço: Rua Visconde do Herval, 725/704 – CEP 90.130-151- Bairro Menino Deus Porto Alegre, RS – Brasil. E-mail: bierjr@terra.com.br Descritores: Cirurgia Craniofacial, Oncologia, Retalhos, Enxertos.

RESUMO

A incidência de carcinomas de pele e lábio representa parcela significativa dos procedimentos cirúrgicos reconstrutivos. O presente estudo pretendeu analisar os aspectos epidemiológicos envolvidos e as soluções cirúrgicas. Os autores revisaram retrospectivamente os prontuários dos pacientes com tumores da área craniofacial atendidos no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles, cujas reconstruções se fizeram através de retalhos e enxertos, entre novembro de 2000 e novembro de 2002. Foram avaliados os dados referentes à epidemiologia e o manejo cirúrgico. Dentre os 12 casos estudados, 10(83,3%) eram do sexo masculino. A idade variou entre 56 e 94 anos(média de 76,5 anos). O conhecimento dos fatores epidemiológicos inerentes aos carcinomas de pele e lábio faz-se importante para o reconhecimento do impacto e do modo de ocorrência destas neoplasias em nosso meio. ABSTRACT

The incidence of skin and lip carcinomas makes them an important part of the reconstructive surgeries. This paper intented to analyze the epidemiologic aspects and the surgical management. The authors reviewed all cases of skin and lip carcinomas of which flaps and skin grafts were required for reconstructions, attended between november 2000 and november 2002 in the Plastic Surgery Service at Ernesto Dornelles Hospital, Porto Alegre, RS, Brazil. Epidemiologic data and surgical management were analyzed. From 12 cases reviewed 10(83,3%) were masculine. The age changed from 56 to 94 yearsold(average 76,5 y/o). Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

The knowledge of skin and lip carcinomas epidemiology is vital to perceive the importance and impact of this kind of pathology. The understanding of these factors allow adequate patient management and rehabilitation. INTRODUÇAO:

O carcinoma basocelular é um neoplasma maligno, derivado das células basais da pele, com baixo potencial metastático. É o carcinoma mais comum da região craniofacial, tendo preferência pelo andar médio da face. Aproximadamente 500.000 novos casos são diagnosticados anualmente nos Estados Unidos, representando 80% de todos os carcinomas de pele1. Estas neoplasias resultam da exposição crônica à radiação ultravioleta e incidem mais freqüentemente nos homens brancos entre 50 e 80 anos2. Por causa da importância da luz ultravioleta na etiologia destes neoplasmas, a maioria ocorre na pele das regiões anatômicas expostas ao sol. As pessoas cuja ocupação obriga à exposição crônica à luz ultravioleta, o risco de desenvolvimento de carcinomas basocelulares é maior que nas outras. É uma neoplasia de adulto da raça branca, especialmente àqueles de compleição clara. Devido à sua natureza destrutiva, progressiva e lenta, porém inexorável, o óbito usualmente é o resultado daqueles casos avançados com invasão local de estruturas vitais. Pacientes com história de carcinoma basocelular precisam ser avaliados periodicamente, pois existe 30% de chance de uma segunda lesão desenvolver após 3 anos do tratamento inicial 2. Com relação aos carcinomas espinocelulares ou epidermóides de lábio, os mesmos apresentam uma relação de quase 30 casos por 100.000 homens com mais de 75 anos2. Incidem principalmente em homens da raça branca, embora já se tenha incidências em homens não brancos e mulheres1. 7

A etiologia do câncer do lábio está intimamente ligada também à exposição solar, embora também possam originar-se em locais do lábio onde cigarros,charutos ou cachimbos são mantidos de forma contínua. Alguns autores acreditam também em fatores intrínsicos como subnutrição e anemia por deficiência de ferro1. A metástase é um evento mais tardio que acomete menos de 2% dos pacientes. Quando ocorre, os linfonodos mais envolvidos são os da região submentoniana1.

A evolução dos pacientes foi favorável em 11 (91,6%) casos, ocorrendo óbito em 1 (8,4%) dos eventos estudados devido à ocorrência de acidente vascular encefálico no pós-operatório tardio que evoluiu para infecção respiratória e insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas, secundária à sepse. No que concerne ao seguimento dos pacientes, dentre os 11 pacientes operados não houve nenhuma perda de seguimento. O número de consultas variou entre um e três retornos, com média de tres consultas por paciente.

OBJETIVOS:

CONCLUSÕES:

O presente estudo pretendeu analisar os aspectos epidemiológicos dos carcinomas de pele e lábio, bem como as reconstruções cirúrgicas pós-ablativas através de retalhos e enxertos, atendidos no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles.

Observamos, através dos resultados em nosso estudo, que: 1.- Os dados epidemiológicos levantados, com relação à distribuição por sexo, idade, raça e locais anatômicos de incidência das neoplasias, estão em concordância com outros trabalhos similares; 2.- Dentre os 12 pacientes, 8(66,6%) foram submetidos à reconstrução através de retalhos. Um paciente por absoluta indicação e 7 por aceitarem o melhor resultado estético como principal indicação; 3.- Dentre os 12 pacientes, 4(33,4%) foram submetidos à reconstrução através de auto-enxertia. Três pacientes, por aceitarem ser procedimento mais fácil e 1 paciente, por conveniência de menor risco cirúrgico; 4.- Foram estabelecidas margens de segurança em todas as ressecções, conforme comprovação anatomopatológica, respeitando desta forma princípios oncológicos; 5.- A evolução dos pacientes foi favorável em 11(91,6%) casos, ocorrendo 1 óbito no pós-operatório tardio devido à acidente vascular encefálico, evoluindo para infecção respiratória e insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas, secundária à sepse; 6.- No que concerne ao seguimento dos pacientes, dentre os 11(91,6%) pacientes operados, não houve nenhuma perda de seguimento. O número de consultas variou entre 1 e 3 retornos, com média de 3 consultas por paciente; 7.- O follow-up mais tardio tem aproximadamente 18 meses e o mais recente 6 meses, sem sinais clínicos de recidiva; 8.- Acreditamos que sómente campanhas educacionais através dos diversos órgãos de divulgação da imprensa, universidades, escolas, clubes, condomínios, etc.de forma contínua podem contribuir para melhor conscientização quanto aos malefícios da exposição solar crônica; 9.- Quando não se consegue fechar um defeito pós-ablativo primariamente, lança-se mão de soluções cirúrgicas mais elaboradas, e o cirurgião plástico precisa reunir conhecimentos da forma e função da região, bem como, da biologia tumoral. 10.Embora as reconstruções através de enxertos sejam mais fáceis de serem realizadas e possam apre-

CASUÍSTICA/MÉTODO:

O estudo envolveu o período compreendido entre novembro de 2000 e novembro de 2002, foi realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles e dele participaram 12 pacientes. Para tanto procedeu-se à análise retrospectiva dos prontuários dos pacientes admitidos no Serviço no período em questão. Foram estudados os dados referentes ao sexo, idade, raça, patologia, estagiamento clínico, tratamento cirúrgico e seguimento. Os dados são apresentados em números absolutos e em percentuais. RESULTADOS:

Dentre os 12 prontuários analisados, 10 (83,3%) pacientes eram do sexo masculino e 2 (16,7%) do sexo feminino. A idade variou entre 56 e 94 anos (média de 76,5 anos). As ocorrências se deram em caráter ocupacional (agricultores) em 8 (66,6%) casos e aleatórios (não se conseguiu determinar a correlação com a ocupação) em 4 (33,4%) casos (Tabela 1). No primeiro grupo a m��dia de idade foi de 77,5 anos e no segundo de 74,5anos. A região anatômica envolvida pelos 10 carcinomas basocelulares predominantemente foi o têrço médio da face em 8 (80%) dos casos, seguido pela região do couro cabeludo em 2 (20%) casos. Com relação aos carcinomas epidermóides 2 (100%) casos envolveram o lábio inferior, sendo ambos casos estagiados como T2N0M0 (Estágio II) (Tabela 2). Com relação ao tratamento cirúrgico, todas as 12 (100%) lesões foram ressecadas com margens de segurança, segundo confirmação anatomopatológica. Seis (60%) casos de carcinomas basocelulares foram reconstruídos com retalhos (Figs. 1A,B,C) e 4 (40%) com auto-enxertos (Figs. 2A,B,C e D). Dois (100%) casos de carcinomas epidermóides foram reconstruídos com retalhos (Figs. 3A,B,C e D). 8

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sentar bons resultados estÊticos, as reconstruçþes atravÊs de retalhos apresentam uma melhor côr e textura, portanto, com resultado estÊtico mais apurado. BIBLIOGRAFIA: 1.- Neville W Brad, Damm D Douglas, editors. Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. W.B.Saunders Company , Philadelphia l995, p.295-312. 2.- Regesi A Joseph, Sciubba J James, editors. Patologia Bucal. 2nd ed. Editora Guanabara Koogan S.A. Rio de Janeiro 1991, p.46. 3.- Georgiade S Gregory, editor. Plastic,Maxillofacial and Reconstructive Surgery. 3rd ed. Williams & Wilkins, Baltimore 1997, p.122-130. 4.- Silver E Carl, editor. Atlas of Head and Neck Surgery. 1st ed. Churchill Livingstone, New York 1986, p. 75-110. 5.- Lookingbill P Donald, Marks G James,Jr., editors. Principles of Dermatology. 1st ed. W.B.Saunders Company, Philadelphia 1986, p.16. 6.- Jackson T. Ian, editor. Local Flaps in Head and Neck Reconstruction. 1st ed. C.V.Mosby Company, Missouri 1985, p.327-411.

Figura 1 A CA baso celular de couro cabeludo com destruição óssea e consequente exposição meningÊia.

Figura 1B Confecção dos retalhos

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Figura 1C Fechamento atravĂŠs dos retalhos

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Figura 3A CA epidermóide de lábio inferior Figura 2A - CA baso celular de pálpebra inferior

Figura 2B - Defeito cirúrgico pós-ressecção Figura 3B - Demarcação das incisões para confecção de retalhos

Figura 2C - Defeito cirúrgico reparado com autoenxerto de espessura total

Figura 3C - Reconstrução através da confecção de retalhos

Figura 3D Pós- operatório de 4 meses

Figura 2D - Pós-operatório de 6 meses

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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA GIGANTOMASTIA Pianowski, R. T., MD2; Grillo, M. A., MD PhD1; Tenius, F. P., MD3; Mansur, A.2; Loureiro, A.2; Bark, A.A.2; Freitas, R. S., MD PhD5; Graf, R., MD PhD6; Cruz,GA O., MD4 1 – Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Mestre em Cirurgia Plástica pela FMUSP. Doutor em cirurgia pela UFPR. Professor colaborador da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade do Paraná. 2 – Membro Aspirante da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Especializando do curso de Espacialização em Cirurgia Plástica da universidade Federal do Paraná. 3 - Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Professor colaborador da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade do Paraná. 4 - Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Paraná. 5 - Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Mestre em Cirurgia Plástica pela FMUSP. Doutor em Cirurgia pela FMUSP. Professor Assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Paraná. 6 - Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Mestre em Cirurgia pela UFPR. Doutora em Cirurgia pela UFPR. Professora Substituta da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Paraná. Renato Teixeira Pianowski R. Capitão Souza Franco, 881, 10 andar. - Curitiba – Paraná – Brasil. - CEP: 80730-420 Fone: 5541 336 2022 - E-mail: sandra_renato@terra.com.br DESCRITORES: Mastoplastia; Mamaplastia; Mastoplastia redutora; Gigantomastia.

RESUMO

Mastoplastia redutora é um procedimento cirúrgico bastante requisitado por pacientes que apresentam mamas grandes associadas a dores lombares. As grandes hipertrofias impõem técnicas que permitam ressecções associadas ao tratamento da ptose que, na maior parte dos casos, é acentuada. Neste estudo analisamos as técnicas empregadas em 231 casos de mastoplastia redutora, realizados no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da UFPR no período de 1998 a 2002, das quais 13,8% foram considerados casos de gigantomastia. ABSTRACT

Women with big breasts and back pain claim for a reduction mammaplasty. Large volume breast reductions need special atention for the nipple areolar complex migration. In this study we analise the techniques used in 231 reduction mammaplasties performed at “Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Parana” from 1998 to 2002. 13,8% of the cases where considered with very large hipertrophies. INTRODUÇÃO

São realizadas 68.000 mastoplastias redutoras anualmente nos Estados Unidos1. Existem inúmeras diferentes técnicas de mastoplastia redutora descritas na literatura. Todas apresentam vantagens e desvantagens, demonstrando que ainda não existe a técnica ideal. A cirurgia, muitas vezes, representa para estas pacientes a oportunidade de encontrar ou recuperar sua auto-estima e de se integrar social, psicológica e fisicamente. Permanece o desafio ao cirurgião plástico de obter uma boa forma no contorno da mama, e ao mes138

mo tempo bom posicionamento do complexo aréolo mamilar (CAM), sem causar comprometimento vascular e nervoso sensitivo. Este estudo tem com o objetivo realizar revisão da literatura sobre as técnicas cirúrgicas existentes para correção de gigantomastias e avaliar como foram abordados estes casos no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. PACIENTES E MÉTODOS

Foram realizadas 231 mastoplastias redutoras no período de 1998 a 2002 no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. As pacientes foram operadas por 6 diferentes cirurgiões. A idade das pacientes variou de 15 a 65 anos com a média de 34 anos. Avaliando-se as técnicas utilizadas, percebemos grande diversidade delas devido aos diferentes tipos de mama (forma, volume e ptose) e a preferência de cada cirurgião. Houve grande predomínio pela técnica de Pitanguy8, 163 casos (70,5%), com média de volume ressecado de 670g e 658g para mamas esquerda e direita respectivamente. A técnica de Thorek2, enxerto do CAM, foi utilizada em 3 casos (1,3%) de gigantomastia com ressecção de 1028g à esquerda e 1069g à direita. Nos outros casos, com redução média em torno de 700g empregou-se a técnica do pedículo súpero-medial em 23 pacientes (10%) e a técnica do pedículo inferior areolado em 19 (8,3%). Para as pacientes em que havia um grau de ptose mais significativo que a hipertrofia, com ressecções médias de 300g, optou-se por uma abordagem técnica que permitisse cicatrizes de menor extensão. Realizou-se a técnica de Lejour19 em 10 casos (4,3%) e a técnica sem deArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

marcação rígida da FMUSP20 em 13 pacientes (5,6%) (Figura1 e Tabela 1). Em sete cirurgias associou-se à mastoplastia, a utilização de um retalho dermoglandular de base inferior que foi fixado à parede torácica com o objetivo de melhorar a projeção do cone mamário. Esta técnica foi aplicada em 2 pacientes onde foi utilizada a técnica de Pitanguy8, 4 casos com a técnica de pedículo súperomedial e 1 com a técnica de Lejour19. Adotando-se o conceito de gigantomastia para os casos de redução igual ou maior que 1000g de tecido mamário em cada lado, correspondendo a 32 pacientes (13,8%), ficamos restritos principalmente às técnicas de Pitanguy8, que foi realizada em 22 pacientes, pedículo súpero-medial em 4, pedículo inferior em 3 e Thorek2 em 3 casos.

Figura 1

Tabela 1 Pitanguy

Ped. súpero medial

Ped. inferior

Thorek

Lejour

Sem demarcação rígida

Vol. médio ressecado mama esq.

670g

734g

836g

1208g

330g

332g

Vol. médio ressecado mama dir.

658g

738g

746g

1069g

364g

294g

DISCUSSÃO

É grande a satisfação das pacientes com gigantomastia submetidas à mastoplastia redutora, demonstrando o grande alívio alcançado capacitandoas a integrarem-se às suas atividades sem constrangimentos ou limitações. Os cirurgiões enfrentam dificuldades técnicas para a obtenção de bom contorno, projeção do cone mamário e ascensão com preservação do CAM, mantendo a sensibilidade e a função da lactação. Em 1922, Thorek2 descreveu a utilização de enxerto de aréola nas grandes reduções de mamas, sendo técnica ainda empregada para casos severos. Vários relatos evidenciam particularidades negativas da técnica, entre as quais: sofrimento parcial do enxerto; falta de projeção do mamilo; perda de sensibilidade do CAM, fazendo dela aplicação de exceção. Como opção para melhora dos resultados, há referência da utilização de colunas de tecido mamário laterais e mediais, ou até prolongamentos desepitelizados destas, para montagem das mamas e fixação na parede torácica melhorando a projeção do cone mamário3. Cuidados devem ser tomados com a espessura do enxerto, que deve ser fino na região areolar, e mais espesso na região mamilar, para integração adequada e ao mesmo Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

tempo manutenção da musculatura sub mamilar para continuidade da função de ereção do mamilo4. A observação clínica destas pacientes com gigantomastia no pré-operatório, mostra freqüentemente que devido ao peso excessivo das mamas ocorre distensão dos filetes nervosos provocando hipoestesia do complexo aréolo mamilar. No pós-operatório, estas pacientes referem melhora da sensibilidade do CAM, apesar do trauma cirúrgico, devido ao alívio da tensão dos filetes nervosos4. O enxerto do complexo aréolo mamilar também apresenta recuperação da sensibilidade provavelmente devido à rica inervação dérmica da área receptora5. Esta é reservada para casos severos, como ressecções acima de 1000g de cada mama e ptose com distância manúbrio-esternal ao mamilo maior que 35 cm4. Wise6 , em 1956, criou a marcação em buraco de fechadura para realização da mastoplastia, originando-se desta várias outras técnicas. Strombeck7 , em 1960, sugeriu a utilização de dois pedículos sendo um medial e outro lateral para possibilitar a ascensão do CAM. Pitanguy8, em 1962, baseado em um pedículo dérmico superior desenvolveu a ressecção em quilha e aproximação dos pilares mediais e laterais por meio de suturas, criando uma forma cônica para as mamas. Adeptos desta técnica associaram outras abordagens 139

no sentido de melhorar a projeção destas mamas e permitir ascenção mais fácil do complexo aréolo mamilar, principalmente nos casos de gigantomastia. Skoog9, em 1963, propôs a utilização de pedículo dérmico vascularizado súpero-lateral provocando a transposição do complexo aréolo mamilar na tentativa de diminuir a possibilidade de ptose e facilitar sua ascenção apesar das grandes ressecções. Em 1976, Silveira Neto10 descreve processo semelhante ao de Skoog, porém, utilizando-se de pedículo súpero-medial devido à nutrição arterial mamária ser provida principalmente pela artéria torácica interna e suas perfurantes (60%). McKissock12, em 1972 sugeriu utilização de retalho vertical bipediculado obtendo baixa taxa de necrose de complexo aréolo mamilar. Liacir Ribeiro13, em 1975 sugeriu a utilização de um retalho dermo-glandular de base inferior areolado, sendo esta técnica modificada e melhorada por Robbins14 e Courtiss15, em 1977 e Georgiade16, em 1979 que passaram a empregála como alternativa ao enxerto do CAM em casos de gigantomastia e ptose severa. Baseado nos princípios de Dartigues17 (1925) e Lassus18 (1981), Lejour19 em 1990, difundiu sua técnica empregando o pedículo superior associado à lipoaspiração e redução central da mama, com descolamento de pele do pólo inferior e obtenção de cicatriz reduzida, com incisão apenas vertical, mas com indicação para hipertrofias não tão severas. Como instituição pública, o Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, possui grande demanda de pacientes com hipertrofia mamária e gigantomastia, sendo estas abordadas na grande maioria das vezes pela técnica de Pitanguy8, apresentando variações na forma de ressecar o tecido mamário para cada caso com o intuito de conseguir uma forma cônica e ascensão do CAM. Para os casos em que se optou pelo pedículo súpero- medial10 ou inferior13 utilizou-se a marcação e pontos de referência da técnica de Pitanguy8. Empregou-se a técnica de Thorek2 como exceção, sendo indicada para pacientes mais idosas e que por algum motivo clínico necessitavam cirurgia de elaboração mais rápida, sendo esta, uma das características positivas desta técnica. CONCLUSÃO

Conclui-se que deve-se individualizar a indicação da técnica de mastoplastia redutora a cada paciente para que se obtenha resultado perto do ideal em termos de forma, volume e facilidade de migração do CAM. Tudo isto em conjunto com avaliação criteriosa da localização e extensão das cicatrizes.

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REFERÊNCIAS 1-Daane SP. Breast Reduction Techniques and Outcomes: A Meta-analysis. Aesthetic Surgery Journal 1999;19(4):293303. 2-Thorek M. Possibilities in the reconstruction of the human form. Med J Rec 1922;116:572-3. 3-Casas LA. Maximizing breast projection after free-nipplegraft reduction mammaplasty. Plastic and Reconstrutive Surgery 2001;107:955-964. 4-Ahmed OA. Comparison of nipple and areolar sensation after breast reduction by free nipple graft and inferior pedicle techniques. British Journal of Plastic Surgery 2000;53:126129. 5-Slezak S. Quantitation of sensibility in Gigantomastia and alteration following reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1993;91:1265-1269. 6-Wise RJ. A preliminary report on a method of planning the mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1956;17:367-375. 7-Strombeck JO. Mammaplasty: report of a new technique based on two pedicle procedure. Br J Plast Surg 1960;13:7990 8-Pitanguy I. Une nouvelle technique de plastic mammaire. Ann Chir Plast 1962;7:199. 9-Skoog T. A technique of breast reduction. Acta Chir Scand 1963;126:453-465 10-Silveira Neto E. Mastoplastia redutora setorial com pedículo areolar interno. Anais do 130 Cong Brasil de Cir Plástica 1976;13. 11-Cárdenas-Camarena L. Reduction mammaplasty with superior-lateral dermoglandular pedicle: another alternative. Plast Reconstr Surg 2001;107:693-699. 12-Mckissock PK. Reduction mammaplasty with a vertical dermal flap. Plast Reconstr Surg 1972;49:245-252. 13-Ribeiro L. A new technique for reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1975;55:330-334. 14-Robbins TH. A reduction mammaplasty with the areolanipple based on an inferior dermal pedicle. Plast Reconstr Surg 1977;59:64-67. 15-Courtiss EH. Reduction mammaplasty by the inferior pedicle technique: an alternative to free nipple grafting for severe macromastia or severe ptosis. Plast Reconstr Surg 1977;59:500-507. 16-Georgiade NG. Reduction mammaplasty utilizing an inferior pedicle nipple-areolar flap. Ann Plast Surg 1979;3:211218. 17-Dartigues L. Traitement chirurgical du prolapse mammaire. Arch Franco Belg Chir 1925;28:313. 18-Lassus C. A technique for breast reduction. Int Surg 1970;53:69-72. 19-Lejour M. Vertical mammaplasty without inframammary scar and with breast liposuction. Perspect Plast Surg 1990;4:67-90. 20-Ferreira, M. C.; Ishida, J.; Gemperli, R.; Besteiro, J. M.; Monteiro Jr., A. A.; Tuma Jr., P. Mastoplastia redutora com cicatrizes reduzidas: Técnica cirúrgica. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo (Supl.): 22, 1995.

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NEUROFIBROMATOSE

(Doença de Von Recklinghausen) RELATO DE CASO** Cruz, G.A.O. MD; Freitas, R.S. PhD; Mansur, A.E.C. MD; Kantor, D.C. MD; Gessner, A. MD **Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná DESCRITORES: Neurofibromatose, Von Recklinghausen, Deformidade, Craniofacial. KEY WORDS: Neurofibromatosis, Von Reckli-nhausen, Deformity, Craniofacial

RESUMO

A neurofibromatose I é a forma clássica da doença, descrita em 1882, por von Recklinghausen, transmitida por herança autossômica dominante. Caracteriza-se pela presença de manchas café-com-leite, nódulos fibromatosos (neurofibromas), nódulos de Lisch na íris e efélides axilares. S.T.N.C, 30 anos, feminina, procurou o serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clinicas com deformidade crânio-facial centrada em órbita direita, que evoluiu com aumento progressivo da área comprometida associada a amaurose. Ao exame, observou-se importante deformidade hemicraniofacial direita, com lesão neurofibromatosa comprometendo as regiões da fossa temporal superficial, frontal, órbito-palpebral, jugal, labial e mandibular com aspecto de gota gigante multilobulada, tracionando e deformando todas as estruturas da face. Apresentava, ainda, macroqueilia, mordida aberta, ausência de ramo ascendente mandibular direito e paralisia facial direita. Diversas lesões nodulares café-com-leite disseminadas pela superfície cutânea foram encontradas. Os exames complementares realizados, radiografia de face e crânio, tomografia computadorizada e ressonância magnética crânio-facial, demonstraram continuidade da lesão com o tecido cerebral e grande número de fístulas artério-venosa volumosas, denotando associação com deformidade vascular grave. De acordo com estes resultados, foi decidido não submeter a paciente a tratamento cirúrgico, devido ao potencial risco de óbito, bem como a pouca melhora estético funcional a se conseguir com a operação. ABSTRACT

In 1882, Von Recklinghausen described neurofibromatosis type I, an autossomal dominant inherited disease, with clinical features of “cafe-au-lait” spots, Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

neurofibromas, freckling in the axillary or inguinal regions, optic glioma, Lisch nodules in iris and distinctive osseous lesions. STNC, a 30 year old female, was attended by Plastic Surgery staff at the “Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná - Brazil with a craniofacial deformity centred at the right orbit, with progressive regional increase in size and with impaired of visual acuity. Physical findings: prominent hemicraniofacial deformity due to a neurofibroma involving superficial temporal fossa, frontal, orbital, labial, jugal and mandibular regions with the aspect of multilobuleted giant drop, tractioning and deforming all the structure of her face. Macrocheilia, mandibular teeth didn’t touch maxillary teeth, absence of ascendant mandibular ramus, right facial palsy and “cafe-au-lait” spots were documented. Image Findings: facial and cranial x-rays, CT and MRI showed that the lesion compromised in continuity with cerebral tissue and the presence of huge arteriovenous fistulas. Management: Due to high risk of death during and/or after the surgery, the patient received clinical and psychological treatment and orientation. INTRODUÇÃO

A neurofibromatose é uma doença do grupo das Neuromesoectodermoses cujas manifestações são malformações tumorais e manchas pigmentares ou angiomatosas principalmente nos tecidos ectodérmicos (pele e sistema nervoso), pode também ocorrer com menor freqüência nos mesodérmicos e raramente nos endodérmicos. Podem ainda cursar com malformações ósseas e ou displasias viscerais.1 Em 1982, Riccardi descreveu oito formas de Neurofibromatose de acordo com aspectos clínicos e de hereditariedade. O tipo I é a forma clássica da doença, descrita em 1882, por Von Recklinghausen e representa 90% de 141

todos os casos. É transmitida por herança autossômica dominante com penetração incompleta e expressividade variável. Caracteriza-se pela presença de manchas café com leite, nódulos fibromatosos ou neurofibromas, nódulos de Lisch e efélides axilares. O tipo II também é de herança autossômica dominante. Caracteriza-se por poucas lesões café com leite e ou neurofibromas, ausência de nódulos de Lisch e pela presença de neuroma do acústico, bilateral, em mais de 90% dos casos. O tipo III é autossômica dominante e representa uma combinação dos dois tipos descritos anteriormente. O tipo IV abrange as neurofibromatoses difusas. O tipo V, ou neurofibroma segmentar, não é hereditário e é caracterizado por manchas café com leite distribuidas em um único dimídio ou neurofibromas confinados a um segmento ou dermátomo. O tipo VI manifesta-se por múltiplas manchas café com leite e ausência de neurofibromas. O tipo VII é o que se desenvolve após aos 30 anos de idade e a definição por hereditariedade é incerta. Quando as manifestações clínicas não se encaixam na classificação anteriormente descrita, o paciente é enquadrado ao grupo denominado VIII.3 A neurofibromatose tipo I ou Doença de von Recklinghausen é atribuída à mutação de um dos alelos do braço longo do cromossomo 17 e é responsável pela codificação de uma proteína de ativação de GTPase que atua como supressor tumoral. O desenvolvimento do neurofibroma ocorre quando há perda do cromossomo ou recombinação mitótica que elimina o alelo normal. A incidência na população é de um para 3.000 indivíduos.11 Os neurofibromas podem ser múltiplos e distribuídos em qualquer topografia do organismo; internamente ou na superfície. O seu tamanho é variável, podendo formar desde pequenos nódulos até massas pendulares como um molusco fibroso pedunculado e ou multilobulado. As lesões café com leite são máculas de cor acastanhada com bordas geralmente lisas e localizadas freqüentemente sobre estruturas nervosas. Histologicamente representam proliferação axonial de células de Schawnn e de fibroblastos.1 A neurofibromatose clássica pode apresentar manifestações neurológicas como retardo mental, crises convulsivas e tumores intracranianos. O retardo mental advém de heterotipia cortical e de outras malformações da citoarquitetura cerebral. As crises convulsivas podem ser do tipo focal ou generalizada, relacionadas também com a presença de tumores intracranianos. Manifestações ósseas como a cifoescoliose, deformidades de crânio e órbita, rarefações ósseas na coluna, pelve ou crânio e lesões de condensação óssea são observadas em alguns pacientes.1 O diagnóstico clínico é realizado pela observação das lesões de pele, nódulos subcutâneos e hamartomas de íris (nódulos de Lish). Quando existe 142

seis ou mais manchas cutâneas com diâmetro superior a 1,5cm sem outras manifestações é sugestivo da doença. Outras alterações associadas a estas manchas confirmam o diagnóstico. Deve-se pesquisar também a presença de efélides axilares.5,10 O tratamento é sempre que possível cirúrgico através da ressecção dos tumores e reparação estéticofuncional da região. E ainda tratamento clínico conforme as manifestações principalmente relacionadas ao sistema nervoso central.1 Este estudo objetivou descrever o quadro clínico e a evolução de uma paciente com doença de von Recklinghausen com manifestação crânio-órbitária por apresentar forma grave e deformidade complexa. RELATO DO CASO:

S.T.N.C, 30 anos, sexo feminino procurou o serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas com deformidade crânio facial centrada na órbita direita. Desde o nascimento apresenta lesões café com leite em região lombar e massa tumoral na região da hemiface direita que evoluiu com aumento progressivo da área comprometida associado à alteração visual. Aos 12 anos de idade foi submetida a ressecção cirúrgica parcial em outro serviço. Desde então, conforme informação da paciente, houve grande aumento da lesão residual, com deformidade progressiva de toda a hemiface direita. Ao exame, observou-se importante deformidade hemicrânio-facial direita com a presença de lesão neurofibromatosa comprometendo as regiões da fossa temporal superficial, frontal, órbito-palpebral, jugal, labial e mandibular com o aspecto de gota gigante multilobulada deformando e tracionando para baixo todas as estruturas da face (fotos 1 e 2). Encontrou-se também macroqueilia, mordida aberta, ausência do ramo ascendente mandibular direito e paralisia facial direita e diversas lesões nodulares café com leite disseminadas em toda a superfície cutânea. Foto 1: Neurofibromatose tipo I – Doença de Von Recklinghausen. Paciente com neurofibroma hemifacial direito centrado na órbita direita.

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Foto 2: Neurofibromatose tipo I – Doença de Von Recklinghausen. Paciente em perfil demonstrando a deformidade comprometendo mandíbula, boca e lábios.

O exame radiológico de face e crânio, tomografia computadorizada crânio-facial em cortes coronais e axiais e a ressonância magnética crânio-facial demonstraram continuidade da lesão com o tecido cerebral, ausência de segmento da calota e base craniana e fístulas arterio-venosas de grande calibre entre a região superficial e o cérebro, denotando a associação com deformidade vascular grave neste caso (fotos 3, 4 e 5).

Foto 4: Ressonância Magnética em corte axial: Continuidade da lesão com o tecido cerebral e a presença de inúmeros grandes vasos com fistulas arteriovenosas. Deslocando o conteúdo orbital para fora e para baixo.

Foto 5: Ressonância Magnética em corte sagital: Expansão do tumor para fossa cerebral anterior, média e posterior, sem possibilidade de ressecção cirúrgica radical. E fistulas arterio-venosas.

Foto 3: Tomografia Computadorizada de crânio e face demonstrando a continuidade da lesão facial com o tecido do SNC e a ausência dos ossos do crânio e órbita.

Decidiu-se, de acordo com estes resultados, não submeter a paciente a tratamento cirúrgico, devido ao potencial risco de óbito, bem como a pouca melhora estético-funcional a se conseguir com a operação. A paciente foi encaminhada ao serviço de genética e psicologia para aconselhamento genético e integração psicossocial. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

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DISCUSSÃO

Após a história de Joseph Merrick, conhecido como “Homem Elefante” houve crescente ansiedade do público leigo e dos pacientes com diagnóstico de neurofibromatose tipo I, por associarem a doença com este caso extremo. Estudos recentes demonstram que a maioria das pessoas com esta patologia, em torno de 60% dos casos, apresentam alterações leves, alterações corrigíveis em 20% e alterações severas em apenas 20%.8,9,10 Por muito tempo, o tratamento se limitava a medidas de camuflagem. Com o advento das técnicas de cirurgia crânio-facial, como o acesso intracraniano, tornou-se viável a reparação de deformidades ósseas nas regiões posterior e superior da órbita.6 Segundo Jackson3,4, a variação específica da neurofibromatose tipo I localizada na região órbito-temporal pode ser considerada como uma síndrome separada quando objetiva-se o seu tratamento cirúrgico. A abordagem, nestes casos, é difícil e depende do tipo e da severidade do envolvimento orbitário e da viabilidade do globo ocular. Quando o globo ocular não apresenta-se comprometido opta-se por cirurgia conservadora, devendo ser sempre consideradas as alterações ósseas da região. Com base nesta afirmação, os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com o tratamento: 1.Envolvimento de partes moles da órbita, com visão preservada; 2.Significante envolvimento ósseo e de partes moles, com visão preservada; 3.Significante envolvimento ósseo e de partes moles, com amaurose ou ausência de globo ocular. Segundo Grabb2, o melhor tratamento cirúrgico é a excisão completa da lesão. As excisões parciais e repetidas do tumor favorecem a evolução com retardo da estabilização do crescimento das lesões. Hemorragias graves podem ocorrer durante a cirurgia e são de difícil resolução, devido a extrema friabilidade dos tecidos comprometidos. Outros fatores que contribuem para o sangramento são, a intensa vascularização, presença de fístulas artério-venosas e vasos de grande calibre que não obedecem a vasoconstricção devido à resistência oposta pelo tecido tumoral. Poole observou que o tecido neurofibromatoso quando submetido a ressecção parcial, pode evoluir com cicatrização lenta devido a escassez de fibras colágenas. Essas observações apresentam-se como importantes fatores causadores de complicações, en-

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tre os quais, o risco da deformidade facial pós-operatória progressiva. Isto torna o resultado estético-funcional bastante insatisfatório.6 Snyder relatou que as reconstruções órbito-temporais na neurofibromatose apresentam resultados estético-funcionais não duradouros e frustrantes na sua evolução. Isto, devido grande absorção dos enxertos ósseos utilizados nas reconstruções orbitais e também a falta da possibilidade da manutenção da sustentação dos tecidos submetidos à intervenção.11 Na decisão quanto ao tratamento, cirúrgico ou não, deve-se levar em consideração o grau de complicações potenciais, o distúrbio do comportamento psicosocial causado pela doença ao paciente e seus familiares, o risco operatório aumentado e, fundamentalmente, os resultados habitualmente não satisfatórios em seu aspecto morfo-estético-funcional. O tratamento conservador, nos quadros clínicos de agressiva deformidade, deve ser considerado, frente a todas as possíveis complicações e aos resultados freqüentemente insatisfatórios. BIBLIOGRAFIA: 1- COTRAN, R. S.; KUMAR, V.; ROBBINS, S. L. Patologia Estrutural e funcional. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan S.A., 1991. 1231p. 2- GRABB, W. C.;DINGMAN, R.O., ONEAL, R.M.; DEMPSEY, P.D. Facial harmatomas in children: Neurofibroma, lynphangioma, and hemangioma. Plast. Reconstr. Surg., 66: 509, 1980. 3- JACKSON, I. T.; CARBONEL, A.; POTPARIC, Z.; SHAW, K. Orbitotemporal neurofibromatosis: classification and treatment. Plast. Reconstr. Surg., 92, (1):1-11, 1993. 4- JACKSON, I. T. Management of craniofacial neurofibromatosis. Facial Plast. Surg. Clin. North Am., 9(1): 59-75, 2001. 5- KAPLAN, D. L.; PESTANNA, A. Cutaneous segmental neurofibromatosis. South Med. J., 82 (4): 516-7, 1989. 6- POOLE, M. D. Experience in the surgical treatment of cranio-orbital neurofibromatosis. Br. J. Plast. Surg., 42(2): 155-62, 1989. 7- RICCARDI, V. M. Neurofibromatosis: clinical heterogeneity. Curr. Probl. Cancer, 7:1-34, 1982. 8- SEWARD, G. R. The elephant man. Part I. Br. Dental J., 22 (9): 173-5, 1990. 9- SEWARD, G. R. The elephant man. Part I. Br. Dental J., 6 (10): 210-16, 1990. 10- SEWARD, G. R. The elephant man. Part I. Br. Dental J., 20 (10): 252-5, 1990. 11- SNYDER, B.J.; HANIEH, A.; TRORR, J.A.; DAVID, D.J. Transcranial correction os orbital neurofibromatosis. Plast. Reconstr. Surg., 102(3): 633-42, 1998.

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Síndrome de Pai - características clínicas e relato de caso

FREITAS, R.S. PhD, GAIA, S. MD; BUSATO, L.S. MD, BARBOSA, R.P.X.G.M., PhD ; ALONSO, N, PhD. Trabalho realizado no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal (CAIF) Curitiba - Paraná - Brasil Endereço para correspondência e-mail: freitas.renato@uol.com.br Descritores: fissura mediana de lábio; lipoma; disgenesia de corpo caloso; sindrome de Pai.

RESUMO

A síndrome de Pai é uma desordem congênita rara primeiramente descrita em 1987. As principais características clínicas são a presença de fissura mediana do lábio superior, lipoma intracranial de corpo caloso e pólipos cutâneos, principalmente em asa nasal. Na literatura médica somente seis casos desta síndrome foram descritos. Apresenta-se o relato de mais um caso completo da síndrome, enfocando-se a reparação labial e nasal. ABSTRACT

Pai syndrome is a rare congenital disorder first described in 1987. The main clinical features are median cleft of the upper lip, intra-cranial lipoma and cutaneous polyps. In literature only six cases of this syndrome have been described. We present the report of another complete case of syndorme, foccusing the lip and nose repair. INTRODUÇÃO

As fissuras medianas do lábio superior são anomalias congênitas raras. Fogh-Andersen 1 (1965) relatou apenas 8 pacientes afetados pela fissura mediana de 3988 pacientes vistos em um centro de fissurados. As síndromes envolvendo fissuras medianas do lábio superior podem ser forma de apresentação de outras deformidades. Entre elas, encontra-se uma síndrome congênita rara que inclui a fissura mediana, presença de tumoração de região nasal que na histopatologia demonstra ser tecido adiposo recoberto por pele e tumoração em região de corpo caloso com diagnóstico de lipoma. Estas características compreendem a síndrome de Pai, primeiramente descrita em 1987 e, numa revisão de literatura, encontramos somente seis Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

casos relatados. Neste estudo será descrito outro caso completo da síndrome e discutido aspectos da reparação cirúrgica. RELATO DO CASO

Uma menina nascida em 1993, a termo, de parto normal, foi atendida com 5 anos no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal (C.A.I.F.) em Curitiba-PR. A paciente já tinha sido atendida em outro serviço, no qual realizaram a reconstrução labial e a ressecção parcial da tumoração nasal. A mãe relatou uma gravidez sem complicações e negava a ingestão de drogas ou exposição a Raios-X durante a mesma. Não havia história familiar de anomalias congênitas. Na avaliação inicial evidenciou-se a presença de cicatriz mediana de lábio superior com bom aspecto e a presença de tumoração em narina direita que acometia a região do soft triangle (Figura 1). Na ponta nasal apresentava deformidade caracterizada pelo maior diâmetro de narina direita, com entalhe de sua borda. Na palpação, falha óssea alveolar mediana foi notada, com bifidez de freio labial. A tomografia computadorizada foi realizada a qual revelou a presença de lipoma em corpo caloso com pequenas calcificações em suas bordas. A paciente era neurologicamente normal, apenas apresentando problemas de relacionamento social (Figura 2). Em 1998, foi realizada a liberação do freio labial e rotação de retalho mucoperiosteal. Realizou-se, em 1999, a reconstrução nasal com rotação da asa nasal para posição mais inferior com o uso de retalho cutâneo de pedículo inferior, pode-se cobrir o defeito deixado pela rotação da asa nasal (Figura 3). Associou-se a ressecção do tumor nasal em narina direita, cujo anatomopatógico confirmou o diagnóstico de tecido fibroso denso recoberto por pele (Figura 4). 145

Figura 1- Foto frontal e inferior pré operatória. Observar a correção labial e tumoração em narina direita

Figura 2 – A: Fissura mediana alveolar; B: lipoma de corpo caloso na tomografia

Figura 3 – Fotos pós-operatória. A: vista frontal; B: vista inferior; e C: 6 meses de PO

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Figura 4: Estudo anatomo-patológico da tumoração nasal

DISCUSSÃO

As fissuras medianas do lábio superior são extremamente raras. No Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal, em 4040 pacientes tratados com deformidades faciais, encontramos somente 6 casos, desde o ano de 1992. Isto também já foi evidenciado por outro autor (Fogh-Andersen, 1965). Em dois de nossos pacientes encontramos a fissura mediana associada a microcefalia, retardo mental e arrinencefalia, constituindo o que se denomina de holoprosencefalia. Há uma discussão se estas fissuras devam ser classificadas embriologicamente como fissuras medianas verdadeiras ou fissuras medianas falsas acompanhadas por arrinencefalia. Millard e Willians 2 (1968) não diferenciam entre verdadeira e falsa e afirmam que qualquer fissura vertical congênita através do centro do lábio superior, não importando sua extensão, deve ser classificada como fissura mediana do lábio e classificam todos em dois grupos: 1- agenesia do processo frontonasal associado a anomalias cerebrais , 2- fissura menos severas do elemento médio. Wiemer et al. 3 (1978) relataram que as fissuras medianas podem ser divididas em aquelas com hipoteleorbitismo e com hiperteleorbitismo, por serem uma falha da migração mesodérmica para a fusão dos processos frontonasal e maxilar. Rudnick-Schönemborn e Zerres 4 (1994) relataram que defeitos genéticos comuns na diferenciação mesodérmica podem ser responsáveis pela combinação de tumores cutâneos ou lipomas. Na verdade, ocorre impedimento da penetração mesodermal e subseqüente proliferação de pele compensatória, os quais ocorrem no mesmo estágio embriológico, resultando em uma fissura nasal média (deficiência) e formação de massas dérmicas (excesso) 5 ,6,7.. As hipóteses de Rudnick-Schönemborn e Zerres podem responder com sucesso a série de sintomas, ou seja, à fissura mediana do lábio superior, à massa cutânea polipóide e ao lipoma do corpo caloso como uma síndrome.

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As massas nasais na infância também são raras e por isso devem ser investigadas. Incluem-se, como diagnóstico diferencial, o glioma, cisto dermóide nasal, teratoma, hemangioma e cisto do ducto nasolacrimal 8. Lipomas no sistema nervoso central são muito infreqüentes, ocorrendo 4 casos a cada 14.000 tomografias de crânio realizadas, a maioria no corpo caloso11. Pascual-Castroviejo e Pascual-Pascual 9 (1985), em sua série, demonstraram 8 pacientes com displasia frontonasal, e todos apresentavam lipoma de corpo caloso. Nenhum de seus pacientes apresentavam convulsão. Os lipomas de corpo caloso são tumorações assintomáticas, mas podem estar associados com convulsões, aumento da pressão intracraniana, demência e hemiparesia 8. . A resseção cirúrgica do lipoma caloso é tecnicamente difícil devido a vascularização da lesão com proximidade às artérias anteriores cerebrais e aderências da cápsula ao cérebro. Pai et al 10 (1987) afirmaram que a herança genética não é significante. Por outro lado, RudnickSchönemborn e Zerres (1994) apontaram a possibilidade de herança autossômica dominante, devido ao pai de seu paciente apresentar coloboma no olho direito, fissura palpebral e hidrocefalia. Não encontramos em nosso paciente história familiar de outra deformidade facial ou mesmo corporal associada. Acreditamos que na Sindrome de Pai não há outro relato na literatura de familiares de pacientes acometidos de deformidades craniofaciais para que se possa associála a herança autossômica dominante. As fissuras medianas do lábio superior são um grande desafio para correção, visto que é necessária a reconstrução, ou pelo menos a mimetização, do arco de cupido que está ausente nesta deformidade. A adesão simples dos dois segmentos lateriais permite a correção da continuidade do esfincter oral, com resultado estético insatisfatório. Pode-se utilizar excisões em V e e sutura simples dos três planos (Nakamura et al., 1985); X-Y ou com a técnica do “forked flap” (Mishima et al., 1999). Nosso paciente já tinha realizado a correção labial com 6 meses de idade, apresentando-se com cicatriz de boa aparência, que não necessitava reparo. O entalhe da asa nasal com o alargamento da narina, pela presença do tumor cutâneo, pode ser corrigida com transposição de retalhos. Permite a continuidade da asa nasal, e para evitar pequeno entalhe residual da região cictricial, resultante da contração da ferida, realizamos pequeno retalho em borda nasal tipo V-Y. CONCLUSÃO

A síndrome de Pai é uma entidade congênita rara, com apenas seis casos descritos na literatura, que inclui uma fissura mediana do lábio superior, lipoma intracranial de corpo caloso e pólipos cutâneos, principalmente de asa nasal. Relatou-se um novo caso, no qual a paciente apresentava as entidades da síndrome, 147

sendo o lipoma de corpo caloso revelado por uma TAC, com perfil neurológico normal. Seu crescimento e desenvolvimento estava dentro dos limites normais, não havendo a ocorrência de convulsões. Propôs-se alteração na técnica usual de reconstrução destes colobomas nasais, associando pequeno retalho V-Y na borda alar, evitando o entalhe residual. REFERÊNCIAS 1.FOGH-ANDERSEN,P.Rare-clefts of the face.Acta Chir. Scand. 129:275,1965. 2.MILLARD,D.R.;WILLIANS,S.Median lip clefts of the upper lip. Plast.Reconstr.Surg. 42:4,1968. 3.WIEMER,D.R.;HARDY,S.B. and SPIRA,M. Anatomical findings in median cleft of the upper lip. Plast Reconstr. Surg.62:866,1978. 4.RUDNIK-SCHÖNEBORN,S.;ZERRES,K.A further patients with Pai syndrome with autossomal dominant inheritance? J.Med.Genet.31:497,1994.

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5.KOBAYASHI,S.;MASUDA,T;OHMORI,K. Repair of alar clefts associated with nasal skin lumps and median clefts of the upper lip and alveolus.Br.J.Plast.Surg.48:329,1995. 6.NAKAMURA,J.;TOMONARI,H.;GOTO,S.True median cleft of the upper lip associated with three pedunculated clubshaped skin masses.Plast.Reconstr.Surg.75:727,1985. 7.MISHIMA,K;MORI,Y.;MINAMI,K.A case of Pai Syndrome. Plast.Reconstr,Surg. 103:166-200,1999. 8.HOLLIS,L.J.;BAILEY,C.M.;ALBERT,D.M.Nasal lipomas presenting as part of a syndromic diagnosis.J.Laryngol.Otol. 110:269,1996. 9 . PA S C U A L - C A S T R O V I E J O , I . ; PA S C U A L PASCUAL,S.I.Fronto-nasal dysplasia and lipoma of the corpus callosum.Eur.J.Pediatr. 144:66,1985. 10.PAI,G.S.;LEVKOFF,A.H.;LEITHISER,R.E.Median cleft of the upper lip associated with lipomas of the central nervous system and cutaneous polyps.AmJ.Med.Genet. 26:921,1987. 11.GASTAUT, H.; REGIS, H.; GASTAUT, J.L.; YERMENOS, E.; LOW, M.D. Lipomas of the corpus callosum and epilepsy. Neurology

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Microssomia craniofacial e perda auditiva: avaliação audiométrica em 15 casos

Busato, L.S. MD; Groth, A.K. MD; Alonso, N. PhD; Gomes, D.T.; Freitas, R.S. PhD CAIF – Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal Curitiba – PR Endereço: freitas.renato@uol.com.br

DESCRITORES: assimetria facial; audiometria; surdez

RESUMO

Microssomia craniofacial é uma síndrome congênita que afeta as estruturas derivadas do primeiro e segundo arcos branquiais, acometendo mais freqüentemente a mandíbula e a orelha. A perda auditiva na microssomia craniofacial se deve às malformações das estruturas auriculares, no entanto não existem estudos mostrando correlação entre o grau da microssomia craniofacial e o grau de comprometimento auditivo. Foram selecionados aleatoriamente 15 exames audiométricos em pacientes portadores de microssomia craniofacial entre 2001 e 2002. Todos os exames foram realizados com o aparelho Midimate 602 e Audiotest 227. Foram avaliados 15 pacientes, 8 mulheres e 7 homens, com média de idade de 8,5 anos, sendo 1 caso bilateral. Quatorze pacientes apresentavam microtia, e destes, 11 não apresentavam conduto auditivo externo. O tipo de perda auditiva mais freqüente foi a condutiva, em 12 casos. A média do déficit auditivo foi de 63,76dB. A malformação dos componentes auditivos é frequente e o acompanhamento com exames audiométricos pode detectar precocemente déficits auditivos levando a uma melhor reabilitação. Com a realização de exames audiométricos na avaliação de pacientes portadores de microssomia craniofacial propicia-se melhor desenvolvimento psicossocial destes pacientes. ABSTRACT

Craniofacial microsomia is a congenital syndrome affecting the structures derived from first and second branchial archs. Most commonly the ear and jaws are involved. Hearing loss in this syndrome is due to auricular structures malformation, however there is not proved correlation between the severity of malformation and hearing loss. Fifteen audiometry performed in 2001 and 2002 were randomly selected between patients with Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

craniofacial microsomia. All tests were performed with Midimate 602 e Audiotest 227 device. Fifteen patients were evaluated, 8 women and 7 men, the mean age was 8,5 years and one case was bilateral. Fourteen patients had microtia and eleven external auditory canal agenesia. The most common hearing loss was conductive. Hearing deficit mean was 63,76 dB. Auditive components malformation is frequent is this syndrome and audiometry evaluation may improve rehabilitation in patients in which hearing loss in early detected. Audiometry should be employed in craniofacial microsomia initial evaluation leading to better psicosocial development. INTRODUÇÃO

A microssomia craniofacial é uma síndrome congênita envolvendo a hipoplasia do esqueleto facial e dos tecidos moles, podendo manifestar-se em qualquer das estruturas derivadas do primeiro e segundo arco branquial variando amplamente o espectro das deformidades, bem como o grau de acometimento das estruturas afetadas. A incidência desta síndrome não é uniformemente aceita e podemos encontrar na literatura a variação de 1 para 3000 até 1 para 5642 nascidos vivos, e se considerar os pacientes que apresentam apenas apêndices pré-auriculares ou microtia isoladamente, esta incidência é maior. O acometimento bilateral varia em torno de 10 a 15%. As duas estruturas mais comprometidas nesta síndrome são a mandíbula e a orelha. Pode também acometer outros ossos faciais, músculos da mastigação, nervos periféricos, principalmente o nervo facial, e partes moles da região jugal. As orelhas estão acometidas em 90% dos pacientes, apresentando diversos graus de acometimento. O primeiro arco branquial é responsável pela formação da raiz da hélice e trágus e o segundo arco pela hélice, anti-hélice, concha e lóbulo. O primeiro sulco branquial dá origem ao meato auditivo externo e a 149

membrana timpânica, a primeira bolsa faríngea a tuba auditiva e a cavidade do ouvido médio e a cápsula ótica forma o meato acústico interno e o ouvido interno. Meurmann em 1957, propôs uma classificação em três graus. No grau I, a orelha é malformada e menor, mas mantém a forma; no grau II, a orelha é rudimentar, podendo-se identificar algumas estruturas; e no grau III, a orelha é muito deformada com ausência de todas as estruturas auriculares. Os déficits auditivos podem ser caracterizados de três maneiras. O déficit condutivo se refere àqueles com bloqueio da condução sonora até o ouvido interno. O déficit neurossensorial corresponde a problema na percepção sonora, podendo estar relacionado ao ouvido interno e demais vias neurológicas. E ainda o déficit misto com a associação de ambas deficiências antes citadas. Não encontramos trabalho que correlacionasse o acometimento auditivo com o grau da microssomia craniofacial ou mesmo com o tipo de malformação auricular. Llano-Rivas et al. (1999) dividiram estes pacientes em dois grupos, um grupo com microtia isolada e um segundo grupo de pacientes com associação das demais alterações craniofaciais da síndrome. Não encontraram diferença significativa entre os grupos no que se referia a qualificação e quantificação da perda auditiva. Carvalho et al (1999) referiram déficit auditivo em 74 de 99 pacientes (75%) com microssomia craniofacial estudados. Obteve déficit do componente condutivo em 73 destes casos. Em 11 pacientes (11%) a perda auditiva foi do tipo neurossensorial. Estes resultados vão de encontro ao trabalho de Rahbar et al (2001), onde 86% dos pacientes estudados apresentavam perda auditiva do tipo condutiva e 10% do tipo neurossensorial. Este grupo de pacientes apresentava hipoplasia moderada ou atresia do ouvido médio em 90% das vezes e, em 75% dos pacientes, havia malformação dos ossículos do ouvido médio. A perda auditiva na microssomia craniofacial geralmente se apresenta por estenose ou atresia do conduto auditivo externo e pela malformação das estruturas do ouvido médio, com proporção de cavidades médias hipoplásicas e ossículos malformados e/ou anquilosados semelhante. Os ossículos malformados e/ou anquilosados produzem o mesmo déficit auditivo que naquelas orelhas onde não se formaram estas estruturas. Seu tratamento cirúrgico geralmente não traz resultados satisfatórios e duradouros. Em decorrência desta grande associação entre perda auditiva, microssomia craniofacial e a dificuldade do tratamento desta patologia, utilizamos em nosso serviço o acompanhamento audiométrico em todos os pacientes portadores de microssomia craniofacial. Temos tratado no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal (CAIF) 105 pacientes com microssomia craniofacial desde 1996, e evidenciamos que 90% de nossos pacientes eram portadores de malformação de ouvido externo. Foram selecionados 15 destes pacientes com audiometrias realizadas nos últimos dois anos para estudo do tipo de déficit auditivo e o grau de acometimento, comparando com o lado contralateral. 150

PACIENTES E MÉTODOS

Foram selecionados aleatoriamente quinze exames audiométricos em pacientes portadores de microssomia craniofacial no período de março de 2001 a dezembro de 2002. A média de idade foi de 8.5 anos, sendo 07 pacientes do sexo masculino e 08 pacientes do sexo feminino. Todos os pacientes foram submetidos a audiometria com aparelho Midimate 602 e Audiotest 227, onde se realizou mensuração do limiar de detecção da voz, índice de reconhecimento da fala, limiar da recepção da fala, timpanograma e mascaramento com técnica de Hood. Consideraram-se, como parâmetros de classificação de audição normal,os valores de 0 a 15 dB NA, déficit leve a variação de 16 a 40 db NA, déficit moderado 41 a 55 dB NA, moderadamente severo 56 a 70 dB NA, severo 71 a 90 dB NA e déficit profundo valores acima de 91 dB NA, todos parâmetros em relação ao limiar da voz aferido entre 500 Hz, 1000 Hz e 2000 Hz. O tipo de perda auditiva foi classificado como condutiva, neurosensorial ou mista. RESULTADOS

Foram avaliados 15 pacientes portadores de microssomia craniofacial sendo 1 caso bilateral. Quatorze casos eram de microtia (93,3%) e onze casos não apresentavam conduto auditivo externo (68,75%). O lado mais acometido neste grupo foi o esquerdo com 10 casos (62,5%) e o tipo do déficit auditivo foi predominantemente condutivo com 12 casos (75%) e misto em 04 casos. Os pacientes que não apresentavam conduto obtiveram um déficit auditivo médio de 62,7 Db e o grupo que apresentava conduto obteve um déficit auditivo médio de 64 Db, que através do teste T de comparação de amostras não apresentou significância estatística. Neste grupo não evidenciamos déficit auditivo no ouvido não afetado.

Gráfico 1: Valores aferidos nas audiometrias.

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Tabela 1- Resultados das audiometrias considerando o lado acometido, o grau de acometimento e o tipo de déficit.

DISCUSSÃO

O tratamento da microssomia craniofacial desperta grande interesse. Envolve equipe multidisciplinar em sua abordagem e devido a grande variedade de apresentação, há grande dificuldade em se desenvolver um plano de tratamento sistemático e unificado. Vento et al (1991) propuseram uma classificação na tentativa de padronizar os estudos sobre a síndrome e notaram que, mesmo em pacientes com deformidades mais severas, não era possível correlacionar a perda auditiva com o grau da deformidade. Em nossa casuística de 105 casos, foram selecionados 15 pacientes com anomalias de orelha. Temos tratado estes pacientes no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal (CAIF) em Curitiba desde 1996, e evidenciamos que 90% de nossos pacientes eram portadores de malformação de ouvido externo. Não houve diferença estatisticamente significante entre os pacientes com conduto auditivo e sem conduto auditivo. As audiometrias realizadas nos últimos dois anos para estudo do tipo de déficit auditivo e o grau de acometimento foram comparadas. Todos os pacientes apresentaram déficit auditivo sendo um paciente com déficit auditivo leve, quatro pacientes com déficit moderado, seis pacientes com déficit moderadamente severo, quatro pacientes com déficit severo e um com déficit profundo. Carvalho et al (1999) referiram déficit auditivo em 75% dos pacientes. Em relação ao tipo de déficit, Rahbar et al (2001) referiram 86% dos pacientes Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

com déficit auditivo do tipo condutivo enquanto que em nosso estudo obtivemos déficit auditivo condutivo em 75% dos casos e déficit auditivo misto em 25% dos pacientes (Tabela 1). O lado esquerdo foi o mais acometido em 62,5% dos pacientes, porém, Grabb (1965) e Pruzansky (1989) afirmam que não há concordância sobre o lado mais afetado. Podemos afirmar que a malformação auricular está freqüentemente associada com malformação dos componentes auditivos (porção externa, média e interna) e que o acompanhamento com exames audiométricos é necessário para fornecimento de subsídios na detecção de déficits auditivos; propiciando reabilitação auditiva precoce, seja por utilização de aparelhos de audição de condução aérea ou óssea ou mesmo pelo tratamento cirúrgico. Caldarelli et al (1980) afirmaram que a avaliação audiométrica e o tratamento multidisciplinar quando iniciados no primeiro ano de vida podem demonstrar a gravidade do déficit, auxiliando no desenvolvimento psicossocial destas crianças. Baseado nestes estudos, acreditamos que a utilização de exames audiométricos e tratamento multidisciplinar propiciam melhor reintegração e desenvolvimento psicossocial dos pacientes portadores desta grave deformidade. REFERÊNCIA 01 – Bassila, M.K; Goldberg, R: The association of facial palsy and/or sensorineural hearing loss patients with hemifacial microssomia. Cleft Palate J 1989 Oct;26(4):287-91 02 – Caldarelli,D.D; Hutchinson,J.C.Jr; Gould,H.J: Hemifacial microssomia: priorities and sequence of comprehensive otologic management. Cleft Palate J 1980 Apr;17(2):111-5 03 – Carvalho,G.J; Song,C.S; Vargervik,K; Lalwani,K: Auditory and facial nerve ysfunction in patients with hemifacial microssomia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999 Feb;125(2):209-12 04 – Grabb,W.C: The first and second branquial Arch Syndrome. Plast Reconst Surg 1965 36(36):485-504 05 – Julien, N: Auditory aspects of congenital malformations of the external and middle ears. Ann Chir plast Esthet 2001 Oct;46(5):572-4 06 – Llano-Rivas,I; Gonzalez-del Angel,A; del Castilho,V; Reyes,R: Microtia: a clinical and genetic study at the National Institute of Pediatrics in Mexico City. Arch Med Res 1999 Mar-Apr;30(2):120-4 07 – Meureman,Y: Congenital microtia and meatal atresia. Arch Otolaryngol 1985 Jun;66:928-9 08 – Rahbar,R; Robson,C.D; Mulliken,J.B; Schwartz,L; Dicanzio,J; Kenna,M.A; McGill,T.J; Healy,G.B: Craniofacial, temporal bone, and audiologic abnormalities in the spectrum of hemifacial microsomia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001 Mar;127(3);265-71 09 – Taysi, K; Marsh,J.L; Wise,D.M: Familial hemifacial microsomia. Cleft Palate J 1983 Jan;20(1):47-53 10 – Vento,A R; La Brie,R.A; Mulliken,J.B: The O.M.E.N.S. classification of hemifacial microsomia. Cleft Palate Craniofac J 1991 Jan;28(1):68-77

151

Reconstrução de orelha pós condrite por piercing: relato de caso. FREITAS,R. PhD; GAIA,S. MD; LOUREIRO,A. MD; BUSATO,L.S. MD Trabalho realizado no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal (CAIF) Curitiba -Paraná Endereço: freitas.renato@uol.com.br Descritores: reconstrução de orelha; condrite; piercing

RESUMO

A prática do uso do piercing auricular transcartilaginoso por razões de vaidade tem aumentado em popularidade. Não muito raramente, uma complicação pode acontecer, com infecção do pertuito resultando em pericondrite e abscesso subpericondral. Isto pode evoluir para a perda da cartilagem e a deformidade conhecida como orelha em couve-flor, semelhante a de lutadores de Jiu Jitsu, sendo casos de difícil reconstrução. Apresentamos o relato de um caso de reconstrução auricular pós condrite com o uso de cartilagem costal devido ao piercing. ABSTRACT

The practice of transcartilagenous auricular piercing for vanity purposes has been increasing in popularity. However, a infection in this site results in auricular perichondritis. A subperiostal abscess associated with perichondritis often leads to loss of cartilage and to a deformity known as “cauliflower ear”, which has a poor chance of good reconstruction. We present a case report of an auricular reconstruction after chondritis due to ear piercing using a rip cartilage. INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, houve aumento notável do número de jovens que estão usando brincos em uma posição mais alta no pavilhão auricular, transfixando a cartilagem, o que levou ao aumento significativo do número de complicações associadas1. O piercing corporal é atualmente procedimento popular bem estabelecido, particularmente na cultura jovem. O piercing quando transfixa a cartilagem pode levar a infecção deste pertuito resultando em uma pericondrite. Se não tratada imediatamente pode evo152

luir com necrose isquêmica da cartilagem subjacente resultando na sua degeneração com formação de fibrose e perda de seus contornos 2. Esta deformidade é conhecida como “orelha em couve-flor” 3 . O tratamento da pericondrite auricular deve ser imediato para se tentar prevenir esta deformidade, pois uma vez instalada, as chances de um boa reconstrução são diminuídas. Apresentamos a seguir o relato de caso de reconstrução de pavilhão auricular deformado por pericondrite após a colocação de piercing com o uso de cartilagem costal. RELATO DO CASO

C.R.K.,17 anos, atendida no Centro Integrado de Assistência ao Fissurado Labio-Palatal (CAIF) em Curitiba-Paraná. Apresentava deformidade do pavilhão auricular direito devido a infecção após a colocação de um piercing, no terço superior da orelha, há 2 anos. A paciente refere ter colocado sob cuidados de asepsia, sendo o piercing de aço cirúrgico. Dois dias após a colocação, houve o aparecimento de sinais flogísticos, com dor, edema, hiperemia e calor local. Fez tratamento com antibiótico e após 4 meses realizou drenagem em outro serviço. Foi submetida a reconstrução da orelha em janeiro de 2003 utilizando-se uma cartilagem costal modelada, retirada da oitava costela à esquerda. Associouse a drenagem a vácuo por cinco dias. Curativos moldando as curvaturas permaneceram por três dias, quando foi aberto. Apresentamos a paciente com dois meses de evolução.

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Figura 1: Visão frontal e de perfil no pré operatório

Figura 2: Orelha reconstruída e contralateral, 2 meses de pós-operatório

DISCUSSÃO

A pericondrite é inflamação do pericôndrio da cartilagem auricular e pode estar associada a inflamação da cartilagem. Se não tratada adequadamente pode evoluir para necrose afetando parte ou toda a cartilagem com considerável deformidade, resultante de sua degeneração com formação de fibrose e perda de seus contornos. Dentre os fatores que contribuem para a formação da pericondrite estão a escassez de tecido celular subcutâneo entre a pele e a cartilagem e a pobre irrigação sangüínea da cartilagem auricular, o que a torna mais susceptível a infecções bacterianas. Pacientes vítimas de queimaduras são acometidos freqüentemente de condrites, e a prevenção com pasta de sulfadiazina de prata é ato corrente em centro de queimados. O tratamento deve ser cirúrgico e instituído rapidamente, preferencialmente quando confirmado o diagnóstico. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Em 1963, Stroud4 relatou técnica para o tratamento da condrite auricular em pacientes queimados em que a área infectada era ressecada na região da orelha, englobando pele, pericôndrio e cartilagem, para posterior enxertia de pele. Relatou também que as deformidades a longo prazo não eram significativas. Dowling5, em 1968, tratou 147 condrites auriculares em pacientes queimados realizando incisão na região da hélix, descolando a região anterior e posterior da orelha e ressecando a cartilagem necrosada e infectada. Apfelberg6, em 1974, utilizou instilação local de antibiótico em condrites pós queimaduras e obteve bons resultados. Não encontramos relatos de reconstrução auricular em pacientes com deformidades resultantes da colocação de piercing auricular. CONCLUSÃO

A reconstrução do pavilhão auricular com o uso de cartilagem costal possibilita a correção dos contor153

nos auriculares, tendo-se o cuidado da liberação da fibrose e ressecção dos resquícios da cartilagem. REFERÊNCIAS 1.JERVIS,PN;CLIFTON,NJ;WOOLFORD,TJ.Ear deformity in children following high ear-piercing:current practice, consent issues and legislation. J Laryngol Otol 2001,115:519-522. 2.RIOS,OAB;SOUZA NETO,OM; CASTRO JUNIOR, NP. Pericondrite supurativa do pavilhão auricular .RBM- ORL 1998,5:131-134. 3.HANIF, J; FROSH, A; MARNANE,C. “High” ear piercing and the rising incidence of perichondritis of the pinna. British Med J.2001,322(7291):906-907.

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4.STROUD,MH.Treatment of supuratiove perichondritis. Laryngoscope 1978,88:176. 5.DOWLING,JÁ;FOLEY,FD;MONCRIEF,JÁ.Chondritis in the burned ear. Plast Reconstr Surg.1974,53(2):179-183. 6.APFELBERG,DB;WAISBREN,BA;NASTERS,FW,ROBINSON, D W . Treatment of chondritis in the burned ear by the local instilation of antibiotics. Plast Reconstr Surg1974,53(2):179183. 7.RAMOS,S;PINTO,LF;RAMOS,RF.Pericondrite do pavilhão auricular em conseqüência da acupuntura. Ver. Bras. Otorrinolog.1997,63(6):589-592. 8.STANLEY,R;FITZGIBBON,JJ;ANDERSON,CL.Auricular infections caused byhigh ear piercing in adolescents. Amer. Acad. of Pediat.1997,99(4):610-611.

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Microssomia craniofacial: experiência de 105 casos em 7 anos Freitas, R.S. PhD; Mansur, A.E.C. MD; Grillo, M.A.PhD; Graf, R. PhD; Alonso, N. PhD.; Cruz, G.A.O.

Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal (CAIF) Curitiba - Br. Endereço: freitas.renato@uol.com.br Descritores: microssomia craniofacial; fissura facial; deformidade facial; micrognatia; microtia

RESUMO

A Microssomia Craniofacial é deformidade com grande variedade de apresentações clínicas. Tratamos 105 casos em 7 anos, entre 1996 a 2002. Os casos foram revisados enfocando as suas alterações anatômicas. A idade de início do tratamento foi entre 0 e 5 anos em 39%, 6 a 10 anos em 27,6% e após 10 anos em 33,4%. Em 44,8% o lado comprometido foi o direito, o esquerdo em 38% e bilateral em 17,2%. O pavilhão auricular era normal em 10%; microtia correspondeu a 81% das deformidades auriculares, anotia a 12,6%, orelha constricta a 6,3%, question ear a 4,2%, duplicidade a 4,2% e ausência do lóbulo a 1 %. Em 65,7% dos pacientes o meato acústico estava ausente e em 2,8% havia atresia. De acordo com a classificação de Pruzanski, foram de 35,2% as alterações mandibulares de Grau I, 21,9% de Grau IIA, 16,1% de Grau IIB e 3,8% de Grau III. Em 22,8% a mandíbula apresentava-se normal. Paralisia facial foi encontrada em 11,4% e macrostomia em 22,8%. Em 10% dos pacientes apresentavam alterações oftalmológicas, dentre elas, 3 casos dermóide epibulbar. Em 21,9% foram identificadas outras deformidades faciais, com 5 casos de hipoplasia de partes moles, 9 de fissuras lábio-palatais e 2 de atrofia do masséter. ABSTRACT

Hemifacial Microsomia is a deformity with a great variety of clinical feature. We have been treating 105 cases in last 7 years. The revision is focusing over the anatomic disorders. The patients looked for treatment between 0 – 5 y.old in 39%, 5 – 10 in 27,6% and after 10 years old in 33,4%. In 44,8% of the patients the deformities were at right side and 38% in the left, and in 17,2% was bilateral. Normal ear was seen in 10%. In patients with auricular deformities microtia was seen in Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

81%, anotia 12,6%, lop and cup ear in 6,3%, question ear in 4,2%, duplicity in 4,2% and absence of lobulus in 1%. In 65,7% of the patients the meatus was absence and 2,8% with atresic meatus. According to classification of Pruzanski, 35,2% of mandibular deformities were grade I, 21,9% grade IIA, 16,1% grade IIB and 3,8% grade III. Mandible was normal in 22,8%. Facial palsy was found in 11,4%, and macrostomy in 22,8%. Around 10% of our patients had ocular deformities, and 3 of them had epibulbar dermoids. Others facial malformation occurred in 21,9%, included: soft tissue hipoplasia in 5 cases, cleft lip and/or palate in 9 cases, and masseter atrophy in 2 cases. INTRODUÇÃO

Microssomia Craniofacial é malformação congênita que se caracteriza por assimetria crânio facial com grande variedade de apresentações clínicas. Esta síndrome tem relação com o desenvolvimento embrionário do 1o e 2o arcos branquiais. Na literatura, não existe descrita uma única causa específica, sendo por isso considerada de etiologia multifatorial (CONVERSE, 1973 e LAPA, 1984). Os pacientes podem apresentar deformidades envolvendo a mandíbula, ouvido externo, arco zigomático, maxila, osso temporal, músculos palatais, músculos da mastigação, músculos faciais, língua, glândula parótida, lábios e órbita (GRABB, 1965). As deformidades acometem principalmente a mandíbula e ouvido externo, sendo que a mandíbula se apresenta com diferentes graus de hipoplasia de um dos ramos, côndilo e em casos graves, da articulação têmporo-mandibular (COUSLEY, 1993). Sua incidência é rara variando de 1:4000 (POSWILLO, 1973) a 1:5642 nascidos vivos (GRABB, 1965). Após as fissuras labiais e palatinas, é a 155

malformação congênita mais freqüente (MURRAY, 1984). Quase sempre são unilaterais, mas podem ser bilaterais variando de 4% (DAVID, 1987), 6%(COUSLEY, 1993) a 30% ( EDGERTON; MARSH, 1977). Este estudo tem como objetivo revisar todos os casos de pacientes tratados no CAIF – Curitiba – PR Brasil, do período de 1996 a 2002.

Figura 1: Paciente com 2 anos de idade, com hipoplasia mandibular, duplicidade de orelha e macrostomia à direita

Figura 2: Paciente com 3 anos de idade, com hipoplasia mandibular, anotia e anoftalmia à esquerda

METODOLOGIA

Foram revisados todos os pacientes que procuraram o CAIF, de janeiro de 1996 a dezembro de 2002. Foram documentados quanto à idade, sexo, estruturas anatômicas envolvidas e outras alterações corporais associadas. Em 4000 pacientes ,em tratamento no CAIF, encontramos 105 pacientes com microssomia craniofacial, o que corresponde a 2,6 %, ou seja, 1 caso de microssomia para cada 36 fissuras lábio palatais atendidas neste centro. RESULTADOS

Foram tratados 105 casos de microssomia craniofacial no período de sete anos (1996-2002). Trinta e nove por cento dos pacientes apresentavam idade entre 0 e 5 anos, 27,6% entre 6 e 10 anos e 33,4% mais de 10 anos. Em relação ao sexo, 58% eram masculinos e 42% femininos. Em 47 pacientes (44,8%) a malformação estava presente do lado direito, em 40 pacientes (38%) do lado esquerdo e bilateral em 18 casos (17,2%) (Figuras 1 e 2). Pavilhão auricular normal foi evidenciado em 10%. Entre as alterações auriculares, a microtia correspondeu a 81%, anotia a 12,6%, orelha constricta 6,3%, duplicidade 4,2%, question ear 4,2% e ausência do lóbulo 1%. O meato acústico estava ausente em 65,7% dos pacientes e atrésico em 2,8%. De acordo com a classificação de Pruzanski modificada, analisando as deformidades mandibulares, obteve-se 35,2% de casos classificados como grau I; 21,9% como grau IIA; 16,1% como grau IIB e 3,8% como grau III. Em 22,8% dos pacientes, as mandíbulas se apresentavam normais. Paralisia facial foi observada em 11,4% e macrostomia em 22,8%. Ao redor de 10% dos pacientes apresentavam deformidades da região orbitopalpebral e, entre estes, três pacientes apresentavam dermóide epibulbar, que também estava associada a fusão de vértebras cervicais, o que caracteriza a síndrome de Goldenhar. Outras deformidades faciais foram encontradas em 23 casos (21,9%), entre elas, hipoplasia de tecidos moles em cinco pacientes fissuras labiais e/ou palatinas em nove (8,5%) e atrofia do músculo masséter em dois. Dentre os casos de fissuras, cinco eram palatinas e quatro lábio-palatinas.

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Outras alterações corporais associadas foram observadas em 13 pacientes (12,3%), entre as quais dois casos de malformação cardíaca, três casos de deformidade na mão, um caso de torcicolo congênito, um caso de rim em ferradura e um caso de diferença do comprimento de membro inferior. DISCUSSÃO

A microssomia craniofacial é a segunda mais freqüente malformação facial, primado pelas fissuras lábio palatais. No estado do Paraná, encontrou-se em estatística da Secretaria de Saúde a incidência de um caso de fissura lábio palatal para 564 crianças em idade escolar. Acredita-se que a incidência da microssomia craniofacial é de um caso para cada 5000 nascidos vivos, o que corresponde a um caso de microssomia craniofacial a cada dez casos de fissura. COUSLEY (1993) revisou seus pacientes tratados de 1975 a 1991 (16 anos) e encontrou 95 portadores desta síndrome. Temos tratado no CAIF 4000 portadores de deformidades craniofaciais, com 3800 fissuras lábio palatais e 105 pacientes com microssomia craniofacial. Isto resulta em 1 caso de microssomia craniofacial a cada 38 pacientes fissurados. Esta incidência menor pode ser devido ao fato do CAIF ser um centro com somente 10 anos de fundação e que ainda é apenas reconhecido como Centro de Excelência no tratamento da fissura lábio palatal. Porém, quando se compara a outros estudos com tempo de abrangência maior e menor núArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

mero de casos, observa-se que nossos números são bastante expressivos (GRABB,1965 e COUSLEY, 1993). O termo microssomia craniofacial implica no envolvimento facial isolado, entretanto, malformações de outros órgãos e vísceras podem ocorrer. Encontramos dois pacientes portadores de malformações cardíacas, três pacientes com malformações de mão e somente um caso de rim em ferradura. É bastante freqüente que os pediatras e neonatologistas, ao se depararem com recém-nato portador de deformidade auricular, investiguem malformações renais. A microssomia craniofacial é hoje considerada como parte do amplo espectro de deformidades faciais, que inclui a Síndrome de Goldenhar. Em nossa casuística evidenciamos 3 casos completos desta síndrome, que inclui a presença de dermóide epibulbar e fusão de vértebras cervicais. DAVID et al. (1987) referiram predominância de incidência de casos unilaterais, sendo mais comum do lado direito. COUSLEY (1993) observou que seis por cento de seus pacientes eram bilaterais, 54% do lado direito e 40% do lado esquerdo. Encontramos 17 % de bilateralidade, com maior freqüência em casos unilaterais para lado direito (45%). CONVERSE et al. (1979) enfatizaram que “a deformidade nesta síndrome varia em extensão e grau de comprometimento” e que é difícil se classificar as deformidades. Muitos autores vêm propondo classificações para esta síndrome, como LAURITZEN et al. (1985), DAVID et al. (1987) e VENTO et al. (1991). Temos utilizado para malformações mandibulares a classificação de PRUZANSKI (1969) modificada por KABAN et al. (1981) e para as deformidades auriculares a classificação de Tanzer. Muitos autores utilizam a classificação de MEURMANN (1985) para avaliação de orelhas malformadas. Acreditamos que esta classificação é menos auto-explicativa que a classificação utilizada (Tanzer). Acreditamos que a mandíbula hipoplásica pode ser melhor comparada por esta classificação. Um terço de nossos pacientes apresentava deformidades leves de mandíbula (grau I), o que permitiu, a nível terapêutico, o uso de ortopedia e ortodontia agressiva estimulando o crescimento ósseo tanto de maxila como de mandíbula, com aparelhos como o Bionator, para se evitar cirurgia em idades precoces. Casos mais severos (grau IIA e IIB) foram pacientes que necessitaram abordagem cirúrgica com o uso de distração osteogênica quando possível. E nos pacientes com grau III (4 casos) realizou-se a enxertia óssea com uso de costela ou crista ilíaca. Isto vem enfatizar que a avaliação precisa da deformidade mandibular através de radiografia panorâmica de mandíbula, telerradiografia de perfil e tomografia computadorizada, especialmente da tomografia tridimensional, deve ser feita em crianças pequenas para sua programação terapêutica (POOLE, 1989). A deformidade auricular é outra malformação basArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

tante freqüente, que pode variar desde ausência de ouvido externo e conduto auditivo externo (anotia), até a presença de orelhas normais passando por microtia e hipoplasias parciais. GRABB (1974) já referia que algumas vezes a síndrome se apresentava sem alterações relevantes de mandíbulas, apenas com mordidas cruzadas. Encontramos em 10% de nossa casuística orelhas normais, semelhante a COUSLEY (1993) que encontrou 89% de malformações de orelha em sua experiência. Entre as alterações auriculares observadas, a grande maioria dos pacientes apresentava microtia sem a presença de conduto auditivo. Nestes pacientes, temos indicado a reconstrução auricular ao redor dos 6 anos de vida, se possível após tratamento da mandíbula com ortopedia dos maxilares ou mesmo após a distração osteogênica. A macrostomia e outras alterações de partes moles da face pode ser classificada em 3 graus (MURRAY et al., 1984). As formas leves incluem os mínimos defeitos sem fissuras faciais ou mesmo paralisia facial. As formas moderadas são a expressão parcial da deformidade. E as formas severas envolvem deficiências maiores de partes moles, com distorção auricular, déficit nervoso, principalmente do nervo facial e macrostomia. Encontramos 11% de paralisia de nervo facial, 22,8% de macrostomia, 8,5% de fissura lábio palatal, 5% de hipoplasia severa de partes moles e 2% de hipoplasia de masséter. Os ramos do nervo facial podem estar mais superficiais se a glândula parótida for hipoplásica, e em casos graves pode haver paralisia do nervo ou trajeto anômalo (DAVID et al., 1987). Alguns relatos referem que o nervo facial está envolvido em 21 a 30% dos pacientes. Nossa casuística mostrou-se inferior. DAVID et al. (1987) encontrou 8 casos de macrostomia em 47 pacientes com microssomia craniofacial. Praticamente um quarto de nossos casos apresentava macrostomia. Ela foi abordada preferencialmente ao redor de 6 meses de vida, com plastia em Z na maioria dos pacientes. Em casos com deformidades graves mandibulares, onde é difícil predizer a futura posição da comissura labial após o tratamento ortognático, lato sensu, optou-se por esperar a correção da simetria facial para realização da cirurgia reconstrutora da macrostomia. REFERÊNCIAS 1.CONVERSE, J.M.; HOROWITZ, S.L.; COCCARO, P.J.; WOOD-SMITH, D.: The corrective treatment of the skeletal asymmetry in Hemifacial Microsomia. Plast. and Reconstr. Surg.; 53(3): 221-31, 1973. 2.CONVERSE, J.M.; COCCARO, P.J.; BECKER, M.; WOODSMITH, D.: On Hemifacial Microsomia. The first and second branchial arch syndrome. Plast. and Reconstr. Surg.; 51(3): 268-79, 1973. 3.CONVERSE, J.M.; McCARTHY, J.G.; COCCARO, P.J.; WOOD-SMITH, D.: Clinical aspects of craniofacial microsomia. In CONVERSE, J.M.; McCARTHY, J.G.; COCCARO, P.J.; WOOD-SMITH, D. (Eds), Symposium on

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Diagnosis and Treatment. Of Craniofacial Anomalies.; St. Louis: Mosby, 461, 1979. 4.COUSLEY, R.R.J.: A comparation of two classification systems for hemifacial microsomia. Br J Oral Maxilofacial Surg; 31: 78-82, 1993. 5.DAVID, D.J.; MAHATUMARAT, C.; COOTER, R.D.: Hemifacial Microssomia: A Multisystem Classification. Plast. Reconstr. Surg.; 80(4): 525-33, 1987. 6.EDVERTON, M.T.; MARSH, J.L.: Surgical treatment of Hemicranial Microsomia. (First and second arch syndrome). Plast. Reconstr. Surg.; 59(5): 653-66, 1977. 7.GRABB, W.C.: The first and second branchial arch syndrome. Plast. Reconstr. Surg.; 36: 485, 1965. 8.KABAN, LB.; MULLIKEN, J.; MURRAY, JE. Three dimensional approach to analysis and treatment of hemifacial microsomia. Cleft Palate J. 18: 90-9, 1981. 9.KANE, A.A.; LO, L.J.; CHRISTENSEN, G.E.; VANNIER, M.W.; MARSH,J.L.: Relatinship between Bone andMuscles of Mastication in Hemifacial Microsomia. Plast. Reconstr. Surg.; 99(4): 990-7, 1997. 10.LAPA, F.S.; BONETTI, E.I.; HORIBE, K.; ISHIDA, J.; LUDOVICI, O.; PIGOSSI, N.: Síndrome dos 1o e 2o arcos branquiais. Correção da deformidade mandibular após período de crescimento. Rev. Hosp. Clín. Fac. Med. S. Paulo; 39(4): 152-7, 1984.

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11.LAURITZEN, C.; MUNRO, I.R.; ROSS, R.B. Classification and treatment of hemifacial microsomia. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg.; 19: 33,.1985. MINERVINI, G.; SCIOLI, F.: (Etiopathogenic aspects, clinical picture and differential diagnostic view of first and second branchial arch syndromes). Arch Stomatol. 31(3): 611-22, 1990. 12.MEURMANN, Y. Congenital microtia and meatal atresia. Arch Otolaryngol. 66:928-9, 1985. 13.MUNRO, I.R.: One-Stage Reconstruction of the Temporomandibular Loint in Hemifacial Microsomia. Plast. Reconstr. Surg.; 66(5): 699-710, 1980. 14.MURRAY, J.E.; KABAN, L.B.; MULLIKEN, J.B. Analysis and treatment of hemifacial microsomia. Plast Reconstr. Surg.; 74: 186, 1984. 15.POOLE, M.D.: Hemifacial Microsomia. World J. Surg.; 13: 396-400, 1989. 16.POSWILLO, D.: The pathogenesis of the and second branquial arch syndrome. Oral Surg., 53(3): 302-28, 1973 17.PRUZANSKY, S.: Not all dwarfed mandibles are alike. Birth Defects; 1: 120, 1969. 18.VENTO, A.R.; LA BRIE, R.A.; MULLIKEN, J.B.: The OMENS classification of hemifacial microsomia. Cleft PalateCraniofacial J.;28:68, 1991.

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INCLUSÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA POR VIA PERIMAMILAR – RELATO DE CASO Bark, A.A.J. MD; Pianowski, R.T. MD; Loureiro, A.L.R. MD; Graf, R.M. PhD; Freitas, R.S. PhD, Cruz, GAO

Serviço de Cirurgia Plástica e Reconstrutora do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná Endereço: ruthgraf@bsi.com.br Descritores: mamaplastia; prótese; aréola

RESUMO

Mamaplastia de aumento é cirurgia amplamente realizada em todo o mundo, com tendência atual de redução de cicatrizes. Em casos onde a aréola é grande e não há ptose mamária, pode-se utilizar a via transareolomamilar, com redução da aréola e cicatiz na base do mamilo. Apresentamos o relato de um caso de inclusão de prótese mamária com redução do complexo aréolo-mamilar e cicatriz perimamilar. ABSTRACT

Augmentation mammaplasty is a very common surgery performed around the world. This paper presents a case report where we used a surgical access positioning the scar around the nipple. INTRODUÇÃO

Mamaplastia de aumento é cirurgia amplamente realizada em todo o mundo. Há várias maneiras de se introduzir o implante mamário, dependendo da forma da mama, da presença de flacidez associada e da preferência de cada cirurgião. A técnica mais utilizada é pela incisão no sulco inframamário, seguida das técnicas com incisão inframamilar, transmamilar e axilar. Havendo ptose mamária associada, a preferência é pela incisão periareolar. Em ptoses mais severas usa-se a incisão vertical, em L ou em T invertido, de acordo com o grau da ptose. Na presença de complexo areolomamilar extremamente grande e o ponto A (parte mais alta da aréola) em posição ideal, pode-se optar pela incisão perimamilar, isto é, realizar a ressecção da pele entre a aréola e o mamilo permanecendo 2 cm de aréola externamente, evitando a cicatriz entre a aréola e a pele da mama, minorando sua aparência. Há poucos relatos a respeito da redução do complexo aréolomamilar. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

A aréola é pigmentada e circular, medindo entre 15 e 60 mm de diâmetro. A aréola alargada pode ser de origem étnica, familiar, pós-gestacional ou por herniação do tecido mamário pelo complexo areolomamilar (CAM). Com a tendência atual de redução de cicatrizes, em alguns casos, nos quais o CAM é desproporcionalmente aumentado, ou se deseja diminuí-lo, pode-se usar a via perimamilar. Nos casos de pseudoptose, onde o ponto A se encontra em posição ideal, existe a possibilidade de reduzir o CAM e deixar a cicatriz na base do mamilo. O contorno da aréola é tão importante quanto o formato mamário, especialmente nos casos que evoluem com discromias ou hipertrofias cicatriciais. Posicionando a cicatriz na base do mamilo, esta pode tornar-se praticamente imperceptível, ou menos visível que a cicatriz periareolar. Este estudo relata um caso de inclusão de prótese mamária com redução do CAM e cicatriz perimamilar. MATERIAL E MÉTODOS

Paciente multípara, 42 anos de idade, apresentando hipoplasia mamária. Ao exame físico aréola grande, ponto “A” em posição correta, 19 cm da fúrcula esternal. Marcou-se 2 cm internamente ao bordo externo da aréola em todo o seu contorno. Marcou-se um círculo na linha de transição entre aréola e mamilo (figura 1). Foi realizado decorticação entre os dois círculos (figura 2). Incisou-se derme e subcutâneo no semicírculo inferior (figura 3).

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Figura 1: Marcação da incisão inicial

Figura 4: Plano subfascial preparado para receber o implante mamário.

Figura 2 : Decorticação da área entre a incisão inicial e a base do mamilo

Figura 5: Aspecto após colocado o implante e fechado o plano glandular

Figura 3: Incisão da derme e tecido celular subcutâneo

Em seguida, foi realizada a incisão da glândula mamária, até se alcançar a fáscia superficial do músculo peitoral maior, incisou-se paralelo às fibras musculares e foi descolado a fáscia do músculo fazendo um plano subfascial em toda a extensão onde se programou colocar o implante mamário (figura 4). Após revisão da hemostasia e colocação de dreno de aspiração fechada, introduziu-se o implante mamário. Utiliza-se, como precaução para contraturas capsulares, as seguintes manobras: troca de luvas, lavagem com soro fisiológico das luvas para a retirada do talco e nova antissepsia da pele mamária próximo à incisão (figura 5). Por fim, foi realizada a sutura por planos e fez-se uma sutura em bolsa (“round block”) ao redor do mamilo (figuras 6 e 7). 160

Figura 6: Sutura em bolsa (“round blok”) e cicatriz ao redor do mamilo

Figura 7: Vista de perfil do pós-operatório imediato.

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Figura 8: Pré e pós-operatório de 6 meses. Visão anterior

Figura 9: Pós-operatório de 6 meses. Visão oblíqua direita.

Figura 11: Pós-operatório de 6 meses com cicatriz perimamilar praticamente imperceptível As figuras 8 e 9 demonstram o pré e o pós operatório de 6 meses da paciente submetida à mamaplastia de aumento com incisão perimamilar e colocação de implante de gel de silicone coesivo, texturizado, formato anatômico, de 205 gramas. As figuras 10 e 11 mostram a cicatriz perimamilar com 4 e 6 meses de evolução, respectivamente.

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DISCUSSÃO

REFERÊNCIAS

Muitas incisões são descritas na literatura para a realização de mamaplastias de aumento. Em pacientes jovens ou naquelas que não apresentam ptose mamária, podemos optar pela incisão inframamária, transareolomamilar, infraareolar ou transaxilar. Esta última, de preferência deve ser realizada por videoendoscopia. Lay (1998) descreveu a incisão perimamilar para a redução de aréolas alargadas em pacientes orientais, o que nos motivou a realização de mamaplastia de aumento por esta incisão. Acreditamos que, a indicação para esta técnica deve ser para pacientes que apresentem aréolas grandes ou alargadas, com ponto A em posição adequada e desejo de aumento mamário. O plano de colocação do implante pode ser aquele de preferência do cirurgião, pois abordado o plano retroglandular pode-se criar o espaço neste plano, aprofundar-se para o espaço retrofascial ou retromuscular. O importante é que a cicatriz final fique entre a aréola e o mamilo, entre peles semelhantes, deixando cicatriz final imperceptível.

1.GÓES JCP. Periareolar Mammaplasty: Double Skin Technique with Application of Polyglactine or Mixed Mesh. Plast.Reconstr.Surg. 1996; 97:959-968. 2.GRAF RM, BERNARDES A, AUERSVALD A, DAMASIO RCC. Mamaplastia de Aumento Transaxilar Videoendoscópica Subfascial. Rev.Soc.Bras.Cir.Plast. 1999; 14:45-54. 3.GRAF RM, BERNARDES A, RIPPEL R, ARAUJO LR, DAMASIO RCC, AUERSVALD A. Subfascial breast implant: a new procedure. Plast.Reconstr.Surg. 2003; 111:904-908. 4.HO LCY. Endoscopic assisted transaxillary augmentation mammaplasty. Br.J.Plast.Surg. 1993; 46:332-336. 5.PRICE CI, EAVES FF3rd, NAHAI F, JONES G, BOSTWICK J3rd. Endoscopic transaxillary subpectoral breast augmentation. Plast.Reconstr.Surg. 1994; 94:612-619. 6.TEBBETTS JB. Transaxillary subpectoral augmentation mammaplasty: long-term follow-up and refinements. Plast.Reconstr.Surg. 1984; 74:636-649. 7.Lay YL, Weng CJ, Nordhoof SM. Areolar Reduction with Inner Doughnut Incision. Plast.Reconstr.Surg. 1998; 101:1695-1699. 8.Tebbetts, John B. M.D.. A SYSTEM FOR BREAST IMPLANT SELECTION: REPLY. Plastic & Reconstructive Surgery. 111(4):1565-1567, April 1, 2003. 9.Spear, Scott L. M.D.. Incidence of Breast and Chest Wall Asymmetry in Breast Augmentation: A Retrospective Analysis of 100 Patients by Rod J. Rohrich, M.D., Winfield Hartley, M.D., and Spencer Brown, Ph.D. Plastic & Reconstructive Surgery. 111(4):1521-1523, April 1, 2003 10.Hammond, Dennis C. M.D.. Incidence of Breast and Chest Wall Asymmetry in Breast Augmentation: A Retrospective Analysis of 100 Patients by Rod J. Rohrich, M.D., Winfield Hartley, M.D., and Spencer Brown, Ph.D. Plastic & Reconstructive Surgery. 111(4):1520, April 1, 2003. 11.Kerrigan, Carolyn L. M.D.. Outcome Study: Periareolar Mammaplasty Patients’ Perspective; M. S. Fayman, M.D., Estelle Potgieter, M.B., B.C.H., Piet J. Becker, Ph.D. Plastic & Reconstructive Surgery. 111(2):685-687, February 2003.

CONCLUSÃO

Em pacientes que apresentam aréola alargada, com ponto A em posição correta, isto é, de 18 a 20 cm da fúrcula esternal, podemos realizar a mamaplastia de aumento por via perimamilar. A redução do CAM, através desta incisão, tem a vantagem de deixar a cicatriz na base do mamilo, evitando uma cicatriz alargada ou hipertrófica ao redor da aréola, além de facilitar a correção de mamilos hipertróficos. Neste caso, a inclusão do implante mamário na base do mamilo com redução do CAM, resultou numa cicatriz perimamilar praticamente imperceptível, mantendo aspecto natural da transição da aréola com a pele da mama.

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FRATURA DE ÓRBITA: CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO Fernando Pundek Tenius, MD(1) Álvaro Fagotti Filho,MD(2) Marcos Artigas Grillo,MD,PhD(4) Gilvani Azor de Oliveira e Cruz,MD(3)

1] Professor colaborador da disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Cirurgião Plástico do Hospital do Trabalhador – UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica – SBCP 2] Médico Residente em Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas – UFPR 3] Professor Adjunto e Coordenador da Disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR. Membro Titular da SBCP. 4] Professor colaborador da disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR. Mestre e Doutor em cirurgia. Membro titular da SBCP. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital do Trabalhador da Universidade Federal do Paraná. Fernando Pundek Tenius Rua Padre Agostinho 2885 B 3 Ap 2303 - Curitiba – PR CEP 80710-000 Fone: 041 322 0899 e-mail: fernandotenius@uol.com.br DESCRITORES: Órbita. Fratura. Fratura de face. Fratura orbital.

RESUMO

Foram avaliados clinicamente, 111paciente de acordo com os métodos de fixação de fraturas orbitárias. Técnicas de fixação rígida, semi-rígidas e com fio de Kirschnner foram avaliadas. Um tratamento baseado na classificação dessas fraturas foi apresentado. Parâmetros clínicos, como anormalidades na posição do globo ocular (distopia e enoftalmia), projeção do malar e teste de sensibilidade foram avaliados. O presente estudo confirma que podemos usar material de baixo custo com bons resultados . ABSTRACT

We evaluated 111 pacientes to assess clinically the results of fixation methods on orbital and zygoma fractures. Rigid plate fixation, wire techniques and fixation with Kirschnner were used. A treatment guidline based on classification of orbital fractures is presented. The major clinical parameters assessed were globe position abnormalities (enophthalmus and dystopia), malar projection and cheek sensation. The present study confirms that we can use low-cost material with good results.

aloplásticos e a melhoria dos materiais de síntese, como as micro-placas de titânio, sistema 1.0 e as placas absorvíveis de Lactosorb, trouxeram importante avanço nas reconstruções(2,3,4,5).O’Sullivan e Panchal(6), em 1997, publicaram artigo questionando o papel dos métodos tradicionais quando comparados aos mais modernos. A superioridade da fixação, rígida, com placas e parafusos, foi mostrada em uma serie de 101 pacientes em 1995 por Rohrich e Watumull(7). Porém, estes modernos materiais podem apresentar certas limitações. Complicações próprias dos materiais aloplásticos, infecção extrusão e outras, assim como o alto custo, são elementos a serem considerados, principalmente em populações de baixas condições socioeconômicas de países em desenvolvimento, como o nosso. OBJETIVO

Este estudo tem como objetivo classificar as fraturas de órbita e avaliar a efetividade do tratamento com materiais de baixo custo, de modo a ser realizado em hospitais previdenciários, aonde nem sempre é possível o uso de materiais modernos, sem prejuízo do resultado final.

INTRODUÇÃO

MÉTODO

O tratamento das fraturas da órbita apresentaram grande progresso nas últimas décadas. Sullivan e Nigyen(1 ) enfatizam a melhora tecnológica dos métodos propedêuticos e os avanços nas técnicas cirúrgicas como principais responsáveis pela melhoria dos resultados estéticos e funcionais. A tomografia computa-dorizada com reconstrução tridimensional e ressonância nuclear magnética permitiram um melhor entendimento das relações anatômicas e funcionais. A substituição dos enxertos autólogos pelos materiais

Foram analisados 111 pacientes operados pelo autor, no período de janeiro de 2000 a janeiro de 2003, no Pronto Socorro do Hospital do Trabalhador – UFPR. Treze do sexo feminino e 98 do sexo masculino e a idade variou de 14 a 65 anos, com média de 26 anos. As fraturas foram classificadas, segundo a American Academy of Ophtalmology (8),em fraturas de parede lateral, supra-orbitária, rebordo orbitário inferior, assoalho, parede medial e fraturas nasoetmoidais. Foi considerada fratura complexa orbital quando havia

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grande perda de substância ou fratura de duas ou mais paredes(9). As fraturas do tipo Le Fort II e III, que fazem parte da classificação citada, não foram incluídas neste estudo. Após o exame clínico, os pacientes foram submetidos aos métodos propedêuticos, com radiografias nas incidências de Water, Hirtz e perfil, bem como a tomografia computadorizada, em cortes coronais e axiais. Após a regressão do edema, entre 4 e 15 dias, os pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico. Nas fraturas de parede lateral, o acesso é na cauda do supercílio e a síntese com fio de aço.(Aciflexâ n°0) em forma de anel ou de oito. Nas fraturas de parede lateral, tipo tripartite frature com diástase frontozigomática, foram realizadas incisões na cauda do supercílio e subciliar (Figura 1). A síntese foi realizada com sistema miniplaca 2.0 ou Aciflexâ n°0. Quando

não havia diástase, a técnica de Matsunaga foi utilizada. Esta técnica consiste na redução da fratura com gancho de malar e sustentação com fio Kirschnner n. 1,5 transmalar e fixação no palato duro. O acesso transconjuntival e a aplicação de cartilagem autóloga de concha auricular foram utilizadas para reconstrução das paredes orbitais inferior e medial. Quando possível, o acesso às fraturas era realizado pelo próprio ferimento resultante do trauma. Todos os pacientes foram submetidos a exames radiográficos de controle, no pós operatório, e alta hospitalar com acompanhamento ambulatorial. Estes pacientes foram avaliados clinicamente quanto à posição do globo ocular ( diplopia e enoftalmia ), projeção do malar e retorno da sensibilidade cutânea.

Figura 1. Desenho mostrando diástase fronto-zigomática RESULTADOS

O tipo de fratura, assim como o tratamento utilizado, variou para cada caso. Vide tabela abaixo: TABELA 1

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Dos 55 pacientes operados com a redução com gancho e Kirschnner para fixação, três (5,4%) tiveram que ser reoperados por perda da redução. Essa complicação foi constatada clinicamente na primeira semana da operação. Os pacientes foram reoperados e a redução cruenta da fratura e fixação com fio de aço n° 0, se fizeram necessárias. Dois pacientes foram reoperados, com fratura de assoalho orbitário, por persistência da diplopia. Em um, pela persistência do encarceramento muscular à cominução do assoalho com o seio maxilar, o músculo foi liberado e a cominução fechada com enxerto de cartilagem autóloga de concha de orelha. O outro, com idêntica suspeita, foi reoperado sem sucesso e no estudo de tomografia computadorizada mostrou lesão do músculo reto inferior tendo sido encaminhado ao serviço de oftalmologia. Das nove fraturas complexas, duas tiveram que ser revisadas cirurgicamente devido à persistência da enoftalmia. Nas duas foi utilizado o implante de cartilagem costal homóloga de banco. Dois pacientes sofreram enucleação ocular devido ao trauma primário. Houve 1 caso de infecção do implante de cartilagem que foi tratado clinicamente. DISCUSSÃO

A classificação proposta pela American Academy of Ophtalmology(8), por se tratar de uma abordagem anatômica, pode determinar melhor o tratamento específico para cada tipo de fratura, assim como o material mais adequado para a fixação. O presente estudo foi realizado em hospital público, o que impossibilitou o uso de microplacas (sistema 1.5 ou 1.0 mm) pois não são fornecidas pelo Sistema Único de Saúde. Havia à disposição miniplacas (sistema 2,0). Por esse motivo, nas fixações das fraturas de rebordo orbital, demos preferência para o uso de fios de aço (Aciflexâ n°0). O sistema 2.0 foi reservado para fraturas de maior complexidade ou de regiões mais inferiores, que não o rebordo. As fraturas de parede lateral foram ainda sub divididas em, parede lateral pura e as chamadas tripartite frature, e tiveram o seu tratamento individualizado. Nas primeiras, foi realizada a síntase com Aciflexâ n°0. Nas tripartite frature com diástese da sutura frontozigomática, foi realizada suspensão, com gancho de malar, seguida da síntese com Aciflex n°0, na região frontozigomática e rebordo orbital inferior. Nos casos em que havia cominução da crista maxilomalar, foi também utilizada a fixação com fio de Kirschnner segundo a técnica de Matsunaga, e nos casos sem cominução da crista, somente a síntese com Aciflexâ foi realizada. Quando não houve deslocamento da fratura frontozigomática, foi realizada somente suspensão com gancho de malar e fixação com fio de Kirschnner. Existem controvérsias sobre a ação do músculo masseter no deslocamento inferior do malar nas fraturas orbitais. Manganelo, L.(10), em 1982, salientou a não influência do masséter no deslocamento do malar e sim, o sentido do trauma. Rohrich, R. e Hollier, Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

L., em 1992 (6) enfatizaram o músculo masséter como importante vetor de força no deslocamento de fraturas instáveis de malar(11). Desta forma, a ação do músculo masséter foi anulada através da fixação com fio de Kirschnner e foram obtidos bons resultados, sendo necessária a reoperação em 5,4% dos pacientes. Na reconstrução das paredes orbitais foi utilizada cartilagem autóloga de concha auricular, em todos os casos. Nas reoperações, devido à enoftalmia, foi utilizada cartilagem autóloga costal, e quando não foi possível a sua utilização, devido a idade avançada do paciente, cartilagem homóloga de banco foi a escolha. A opção por este material foi devido ao baixo custo e o baixo índice de complicações. CONCLUSÕES

Resultados satisfatórios podem ser alcançados no tratamento das fraturas de órbita, com materiais de baixo custo. Classificar o tipo de fratura é importante na escolha do tratamento. Fraturas com diástase frontozigomática ficam sujeitas à ação do músculo masséter e devem ser tratadas com síntese nesse ponto. Fraturas sem diástase frontozigomática podem ser tratadas somente com redução, com gancho de malar, e sustentação com fio de Kirschnner. REFERÊNCIAS 1- Nguyen P, Sullivan P. Advances in the management of orbital fractures. Clinics in Plastic Surgery.1992; 19 (1):87-98. 2- Schubert W, Gear AJ, Lee C, Hilger PA. Incorporation of titanium mesh in orbital and midface reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2002;110(4):1022-30. 3- Burnstine, M.A. Clinical recommendatios for rapair of isolated floor fractures: an evidence-based analysis. Ophythalmology 2002 Jul; 109(7):1207-10 4- Jacomo,A.A., Moskowitz, B. Alloplastic implasts for orbital wall reconstruction. Facial Plast Surg 2000; 12(1): 63-8. 5- Siddique, S.A., Mathog, R.H. A comparison of parietal and iliac crest bone grafts for orbital reconstruction. J. Oral Maxillofac Surg 2002 Jan; 60(1):44-50 6- O’Sullivan ST, Panchal J. Is there still a role for traditional methods in the manegement of fractures of the zygomatic complex? Injury 1998; 29(6):413-5. 7- Rohrich RJ, Watumull D.Comparison of rigid plate versus wire fixation in the manegement of zygoma fractures: a longterm follow-up clinical study. Plast Reconstru Surg. 1995 sep;96(3):570-5. 8- Soll DB, Soll SM. Orbital and periorbital fractures. Surgery of the Eyelid, Orbit, and Lacrimal Syntem. Vol.8 1995;(3):168203 9- Cruz, G. O.; Barros, J. J.; Souza, L. C. M. Fraturas do Terço superior da face. Traumatismo Buco-maxilo- facial. 2a Edição. Editora Roca, p.319-331, 2000. 10- Barros JJ, Manganelo LCS. Traumatismo Buço-maxilofacial.2000; (15):357-72. 11- Rorich RJ, Hollier LH. Optimizing the management of orbitozigomatic Fractures. Clinics in Plastic Surgery. 1992; 19(1):149-65

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Rejuvenescimento do braço: sistematização de tratamento Fischer , MD1 - Bark Jr A, MD1 Pianowski R, MD1 - Loureiro ALRS,MD1 Freitas R, PhD 2 - Cruz GAO, MD 3

1.Medico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora da UFPR. 2.Professor do Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora da UFPR; Doutor em Cirurgia Plástica pela USP. 3.Professor e Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora da UFPR. Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Paraná.

RESUMO

Este estudo avaliou 10 pacientes operadas com o objetivo de rejuvenescimento do braço, no período de março a novembro de 2002, no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Os pacientes foram divididos em quatro grupos conforme o grau de flacidez e o volume de tecido celular subcutâneo do braço, segundo a classificação de TEIMOURIAN (1998). O tratamento cirúrgico foi individualizado para cada grupo. O primeiro grupo (duas pacientes) apresentava adiposidade moderada e flacidez mínima e foi submetido a lipoaspiração com bons resultados. O segundo grupo, (duas pacientes) apresentava moderada adiposidade e moderada flacidez de pele e optou-se pela realização de lipoaspiração do braço seguido de sutura externa formando uma prega de pele na axila. As pregas axilares evoluíram com resultado estético insatisfatório, necessitando reoperação após 6 meses com ressecção do excesso de pele, além de serem mais dolorosos que os demais grupos. O terceiro grupo (3 pacientes) apresentava flacidez moderada e adiposidade intensa, onde se indicou lipoaspiração seguido de braquioplastia com ressecção pele e fechamento em forma de “T”, obtendo-se bons resultados. O quarto grupo (duas pacientes) apresentava mínima adiposidade e intensa flacidez de pele e foram submetidas a braquioplastia tradicional com ressecção do excesso de pele evoluindo com cicatrizes extensas, porém de boa qualidade. ABSTRACT

This study has availed 10 operated patients looking for the arm rejuvenation, in the period from march to november of 2002 in Hosp. das Clínicas da Universidade Federal do Paraná. The patients were divided in four groups according to the flaccid level and to the 166

arm loose tissue volume, due to the TEIMOURIAN classification (1998).The surgical approach was individualized for each group. The first group( two patients) presented moderate adiposity and a few flaccid and underwent to liposuction with good results. The second group(two patients) presented mild adiposity and skin limpness, and decided a arm liposuction followed by a extern suture forming a skin ridge in the axilla. The axillary rigde developed with unsatisfactory. The third group (two patients) consists of patients who have excess fat and a fair amount of loose skin, decided a liposuction followed by a resected skin defect with the T excision with good results. The fourth group (two patients) consist of patients who skin laxity and depletion of subcutaneous fat making brachioplasty the procedure of choice, with extensive scars and visible, but tolerate. INTRODUÇÃO

As alterações estéticas do braço têm-se tornado queixa freqüente dos pacientes e o seu tratamento nem sempre é de fácil indicação para o cirurgião, devido a diversas técnicas cirúrgicas descritas para diferentes quadros clínicos que se apresentam. As alterações teciduais que ocorrem no braço foram estudadas por diferentes autores que demostram a progressão da flacidez de pele devido a perda da estrutura de sustentação de pele e do tecido celular subcutâneo e também o aumento da adiposidade do braço com o aumento da idade e conseqüentemente evoluindo para ptose deste conjunto 2,14. Tradicionalmente, este problema tem sido resolvido com redução de pele e da adiposidade excedente. Braquioplastia e dermolipectomia de membro são procedimentos indicados para promover o rejuvenescimento do braço2,3,4,5,7,14,20. As primeiras braquioplastias iniciaram-se em 1954 por Correia –Ituraspe , Fernadez14. Desde então, o procedimento tem sofrido Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

modificações com o objetivo de melhorar a cicatriz e o contorno do braço. Algumas técnicas descritas de braquioplastias são as a plástica em “Z”3, em “W”15, incisão em “S”4, retalhos quadrangulares e fechamento em “T”16, desepitalização da pele com fechamento do retalho dobrado sobre si mesmo5 e suspensão de pele utilizando o sistema facial6. O interesse das modificações tem sido essencialmente a melhoria da qualidade estética da cicatriz e evitar retrações e alargamentos da mesma5 . O advento da lipoaspiração17 facilitou a remoção do excesso de adiposidade acompanhado de cicatrizes menores e com baixo índice de complicações10, porém estes pacientes podem apresentar aumento da ptose e flacidez em até 15% necessitando de braquioplastia10 . Muitos dos pacientes que buscam o rejuvenescimento do contorno do braço apresentam, ao exame físico, varias alterações como a flacidez de pele, diminuição da massa muscular e de massa adiposa que geram uma desproporção com o resto do corpo1. Somado a isto, temos a idade avançada do paciente e aqueles que tiveram grandes emagrecimentos que dificultam a indicação e resultado. E estas diversas alterações estéticas encontradas nos braço dos pacientes e as variadas opções de técnicas cirúrgicas é que torna o tratamento cirúrgico complexo1. Este estudo de rejuvenescimento do braço foi desenvolvido no Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora da Universidade Federal da Paraná, no período de março a novembro de 2002, com pacientes que procuraram o serviço em busca de tratamento das alterações estéticas do braço. O objetivo deste trabalho é propor o rejuvenescimento do braço utilizando a classificação de Teimorian1 com seus respectivos tratamentos e avaliar os resultados funcionais e estéticos do método. A técnica de Teimorian1 consiste em dividir em quatro grupos as alterações estéticas que ocorrem do braço. No primeiro grupo se encontram as paciente que apresentam moderada adiposidade e uma flacidez mínima que se indica uma lipoaspiração somente; no segundo grupo são as pacientes que apresentam uma adiposidade e flacidez moderada também e se realiza uma lipoaspiração seguido de uma sutura externa pregueando a pele na axila. No terceiro grupo encontram-se as pacientes que apresentam uma adiposidade intensa e um moderada flacidez de pele e se realiza uma lipoaspiração seguido de uma braquioplastia com ressecção triangular de pele e fechamento em “T” mantendo a cicatriz reduzida; e no quarto e último grupo encontram-se as pacientes com intensa flacidez de pele e reduzida adiposidade onde se indica uma braquioplastia conservadora com ressecção de fuso de pele e formando uma cicatriz retilínea e longa na face interna do braço.

ções estéticas no braço. Foram divididas em quatro grupos, conforme classificação do TEIMOURIAN, que leva em consideração a intensidade de flacidez e a adiposidade no subcutâneo de cada paciente. Para cada grupo foi indicado a técnica cirúrgica diferente como preconizada por TEIMOURIAN1. Inicialmente, as pacientes foram informadas sobre a cirurgia a ser realizada, tempo de recuperação, as cicatrizes e sua posição no braço, possíveis complicações e da necessidade de reoperações. No centro cirúrgico, as pacientes foram demarcadas nas áreas onde seriam lipoaspiradas e ressecadas. O tipo de anestesia aplicada nos pacientes foi a geral inalatória em todos os casos, complementada com infiltração do tipo úmida, acrescida de anestésico local de lidocaína a 2% e marcaina a 0.75% diluída em 200ml de solução fisiológica e 1 ml de adrenalina a 1/1000 unidades. Grupo 1. No primeiro grupo foram incluídos duas pacientes que apresentavam moderada quantidade de adiposidade no subcutâneo e mínima flacidez de pele do braço. As pacientes deste grupo ainda possuiam tônus e elasticidade da pele preservados. A técnica de lipoaspiração foi a tipo úmida, com anestésico local, com cânula para lipoaspiração do tipo mercedez de 4mm para plano profundo, e outra de 3 furos com 3 mm para refinamento no plano superficial, acopladas a seringa de 60ml para criar o vácuo. A incisão na pele, de 3 mm, realizada cm acima do olécrano na porção posterior do braço, para a entrada da cânula. Foi aspirado a porção posterior ,lateral e medial, não ultrapassando o sulco braquial lateral e medial (FIGURA 1 ), respectivamente para não lesar estruturas mais importantes e obter o resultado esperado de retirar gordura da tela subcutânea. Finalizouse a cirurgia com um ponto de fio Mononylon 5.0 na ferida e seguido de curativo com gazes e algodão hidrófilo e enfaixamento compressivo com atadura de algodão. FIGURA 1 - Áreas lipoaspiradas no braço na região das setas e limitando-se a aspirar na porção anterior aos traços A e B.

CASUÍSTICAS E MÉTODOS

No período de março a novembro de 2002 foram selecionadas e operadas dez pacientes no serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora da UFPR, com alteraArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Fonte: McCarty, 1990 167

Grupo 2. No segundo grupo, foram enquadradas as pacientes que apresentavam moderada quantidade de adiposidade no subcutâneo e moderada flacidez de pele do braço. Duas pacientes se encaixaram neste grupo, sendo realizado inicialmente lipoaspiração como descrito no primeiro grupo, e o resultante imediato no peroperatório é de uma flacidez ainda maior de pele necessitando de um tratamento complementar. A pele flácida resultasse da lipoaspiração é tratada por sutura com 5 a 6 pontos em forma de “U”, com fios absorvíveis tipo Vicryl 3.0 , com 4 a 5 cm de distância do ponto de entrada ao de saída, no sentido longitudinal, na região axilar. Quando se tenciona os pontos, forma-se uma dobra de pele, que produz um tubo de pele na axila, paralela à implantação de pelos e com efeito de “lifting” no braço pela tração do excesso de pele (FIGURA 2). Esta sutura permaneceu de 3 a 4 semanas,quando então os pontos foram sendo dissolvidos ou então retirados e a prega de pele se aplainou, deixando cicatrizes dos pontos na pele. Finalizou-se a cirurgia com o curativo e enfaixamento compressivo sobre algodão hidrófilo. FIGURA 2 - Manobra de sutura externa formando a prega de pele e posicionando-a junto a axila.

FIGURA 3 - Ressecção em forma de “T” de base larga da pele no braço

Fonte: Teimourian. 1998. Grupo 4 . No quarto grupo, foram agrupadas duas pacientes que apresentavam intensa flacidez de pele e mínima adiposidade subcutânea. As pacientes eram mais idosas de que a dos outros grupos ou tinham história de grande perda de massa ponderal. Foram submetidas a braquioplastia tradicional1,2,7, com incisão em forma de fuso, retilínea, na face interna do braço, sob o sulco braquial, que iniciava na axila e prosseguia até o cotovelo, seguido de descolamento de tecido flácido, feito o pontos de marcação tipo “crossmarkings” e ressecando parcelado a porção de pele flácida em excesso (FIGURA 4). Não foi realizada a técnica de decorticação. O fechamento foi em dois planos e o enfaixamento compressivo com algodão hidrófilo e atadura de algodão. Todas as pacientes foram orientadas a troca da curativo diária e a manter o uso de malha elástica ou enfaixamento compressivo por 30 dias e retornos semanais, no ambulatório, para acompanhamento, até a cicatrização completa das feridas. FIGURA 4 - Braquioplastia com ressecção extensa de pele.

Grupo 3 No terceiro grupo, foram reunidas as pacientes que apresentaram um excesso de adiposidade e uma moderada flacidez. Três pacientes se encaixaram neste grupo e foram submetidas inicialmente a lipoaspiração, seguido de incisão e ressecção de pele flácida em excesso em forma de “T” de base larga, na face interna do braço, sob sulco braquial que se estende até metade do braço, seguido de fechamento em dois planos (FIGURA 3). Nesta sutura final realizou-se uma tração na sutura, objetivando franzir e diminuir a extensão da ferida. Terminou-se a cirurgia com curativo e enfaixamento compressivo com algodão hidrófilo e atadura de algodão1. 168

Fonte : McCarty 1990. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Tendo realizado o tratamento cirúrgico em dez pacientes, que foram divididas em quatro grupos seguindo a classificação e técnica do TEIMOURIAN, encontrou-se os seguintes resultados: Os pacientes do primeiro grupo, que apresentavam moderada adiposidade e mínima flacidez de pele, foram apenas lipoaspiradas no braço deixando mínima cicatriz e sendo retirado de 100 a 150 ml de tecido adiposo. Estas pacientes se beneficiaram muito com a lipoaspiração, pois a elasticidade ainda estava preservada e ocorreu boa retração da pele que adquiriu nova posição no braço. É particularmente importante avaliar adequadamente o turgor e tônus da pele no préoperatório e no per-operatório, com o teste de pinçamento, para assegurar que haverá boa retração de pele e conseqüentemente bom resultado estético. Os pacientes deste grupo geralmente são mais jovens, em torno de 25% dos candidatos10, e a lipoaspiração é o procedimento de escolha 4,8,10,11 e, nos nossos casos operado objetivemos bons resultados (FIGURA 5). As pacientes do grupo dois, que apresentavam moderada adiposidade e flacidez, foram submetidas a lipoaspiração de 150 a 180 ml de cada braço, seguida

de sutura externa, formando uma prega na axila1. No pós operatório imediato, as pacientes se queixaram de dor, edema e desconforto na prega de pele da axila. Foram beneficiadas pelo efeito de retração da pele causado pela lipoaspiração superficial. Ao completar 3 a 4 semanas, alguns pontos já haviam se soltado e outros foram retirados, com melhora da prega de pele. Ao exame do local da prega de pele nos retornos, em semanas seguintes, notou-se que o efeito de lifting da pele foi insatisfatório ou inexistente gerando resultados pobres. Os dois casos necessitaram de reoperação sob anestesia local, para ressecção de pele para se obter o resultado esperado, três meses após a primeira cirurgia. Alguns autores referem, que os pacientes que se enquadram neste grupo poderiam se beneficiar apenas com uma lipoaspiração 11,10. Apenas 7.7%10 dos casos necessitariam de braquioplastia e 84 % pacientes ficaram satisfeitos com a lipoaspiração isolada apesar de pequena flacidez10. Os pacientes não apresentaram complicações, mas há o risco, devido a sutura ser sobre a área de implantação dos pêlos, onde possui muitas glândulas apócrinas e pode causar obstrução da drenagem e infecção local2 (FIGURA 6).

Figura 5. Fotos de paciente do grupo 1. Pré e pós operatório de 3 meses

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Figura 6 - Fotos de paciente do grupo 2 . Pré e pós operatório de 2 meses

No grupo três, as pacientes possuiam excesso de tecido adiposo e moderada flacidez de pele no braço. Foram submetidas a lipoaspiração de 150 a 200ml, seguida de uma ressecção de pele em forma de “T” de base larga, até a metade do braço sem qualquer decorticação(FIGURA 7). Os resultados iniciais foram satisfatórios, com boa retração da pele, com cicatriz reduzida até metade do braço e pouco visível. No pós operatório tardio, observou-se um descenso da cicatriz que foi tracionada distalmente formando um “Y”. Este defeito ocorreu devido a mudança dos vetores causada pela sutura que franzia e reduzia a ferida2,4. Nestes casos poderia ser realizado uma braquioplastia tradicional, sem tração da ferida ou decorticação, com fechamento invaginando a derme7,8. No quarto grupo, duas pacientes apresentavam excessiva flacidez de pele e mínima adiposidade, sendo realizada braquioplastia1 tradicional. Em um caso, foi necessário realizar lipoaspiração prévia de 150 ml para cada lado(FIGURA 8). As pacientes são notadamente mais idosas que nos demais grupos e aceitaram bem a cicatriz alongada e aparente1,8(FIGURA

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9). Alguns autores orientam a lipoaspirar sempre, mesmo para retirar pequenas quantidades de tecido gorduroso, para se obter melhor retração de pele2,7,8,11. Há outros autores que orientam a não ressecar toda a pele, e sim realizar um fuso de decorticação e fechar envelopando a derme2 e em alguns casos deve-se incluir o antebraço e tórax na incisão para tratar toda a flacidez local2. No caso que foi realizado a lipoaspiração associada ocorreu deiscência de sutura no sexto dia com cicatrização por segunda intenção. Não houve recidiva da flacidez de pele ou a necessidade de se reoperar estas pacientes, que ficarem satisfeitas com o resultado. Em todos os casos apresentados não houve complicações maiores como: necrose, abcessos, hematomas ou lesão de estruturas nervosas ou vasculares importantes. Na literatura, cita-se, como a complicação mais freqüente, o seroma em 38.5% dos casos que realizaram lipoaspiração do braço10. A forma de tratamento, nos casos do grupo 1 e 4, existe um consenso entre os autores2,6,5,7,8,10,11,20 .Nos demais grupos ainda possui condutas divergentes2,7,8,11

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Figura 7 - Fotos de paciente do grupo 3. Pré e pós operatório de 3 meses

Figura 8 - Fotos de paciente do grupo 4. Pré e pós operatório de 3 mêses.

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CONCLUSÃO

As alterações estéticas no braço ocorrem principalmente devido a flacidez de pele e aumento de adiposidade, que evoluem gradativamente, particularmente com o envelhecimento. Estas alterações de ptose de pele e acúmulo de gordura no subcutâneo variam de paciente para paciente e podem ser classificadas em até quatro grupos diferentes, com sua respectiva técnica cirúrgica para tratamento conforme preconiza o trabalho do Dr. Teimouriam. Nos pacientes do primeiro grupo foi realizado uma lipoaspiração somente e apresentaram bons resultados e esta conduta é consenso com outros autores . O grupo dois apresentou bom resultado da lipoaspiração com diminuição da adiposidade porém, o resultado prega de pele na axila foi insatisfatório devido a pós operatório doloroso e desconfortável, que apresentou pouco efeito de lifting, após a liberação das suturas, necessitando de reoperação. No grupo três, as pacientes foram submetidos a lipoaspiração seguido de braquioplastia com cicatriz reduzida em forma de “T” até a metade do braço. Houve boa retração da pele e a cicatriz ficou reduzida, porém ocorreu um descenso da cicatriz no pós operatório mais tardio. No grupo 4, as pacientes foram submetidas a braquioplastia tradicional, com cicatriz extensa, porém bem toleradas e se corrigiu o excesso de ptose de pele, como progamado. Algums autores citam a necessidade de lipoaspirar o subcutâneo para melhorar a retração da pele, outros orientam a decorticar a pele apenas e fechar a ferida envelopando a derme para se obter melhores resultados. REFERÊNCIAS 1.Teimourian,B.MD & Malekzadeh, S. MD. Rejuvenation of the Upper Arm. Plast. Reconstr. Surg. v.102, p. 545-51.1998. 2.Glasnz,S., & Gonzalez-Ulloa, M. Aesthetic surgery of the arm: Part I. Aesthetic Plast. Surg. 5:1, 1981.

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ESTUDO DE DOPPLER FLUXOMETRIA EM RETALHO DE ABDOMINOPLASTIA Fischer M, MD1. - Bark Adel,MD 1 Loureiro ALRS, MD1 - Pianowski R,MD1 Graf Ruth, MD, PhD 2 - Grillo MA,MD,PhD3 Furuta M.MD 4 - Cruz GAO. MD.5 1.Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora da UFPR. 2.Professora do Serviço de Cirurgia e Reparadora Plástica da UFPR; Doutora em Cirurgia Plástica pela UFPR. 3.Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora da UFPR; Doutor em Cirurgia Plástica pela UFPR. 4.Médico Angiologista do Servico Ecografia Vascular da UFPR. 5.Professor e .Chefe do Serviço Cirurgia Plástica e Reparadora da UFPR. Universidade Federal do Paraná - Hospital de Clínicas Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora

RESUMO

A abdominoplastia tem-se difundido mundialmente, tanto esteticamente como de forma reparadora, e novas técnicas estão surgindo com o objetivo de minimizar as complicações isquêmicas do retalho e melhorar o contorno corporal. No período de janeiro a julho de 2002, vinte e uma pacientes, do sexo feminino, com idade variando entre 39 e 54 anos, apresentando alteração no abdome do tipo III e IV de BOZOLA, foram submetidas a abdominoplastia associada à lipoaspiração do abdome e flancos e descolamento apenas da porção central para plicatura da diástase muscular de acordo com a técnica de Saldanha(2001). Foi realizado um estudo com doppler fluxometria colorida dos vasos epigástricos superiores, inferiores e suas perfurantes músculo cutâneas, no pré-operatório e no décimo quinto dia de pós-operatório, avaliando a vascularização da parede abdominal superior e inferior, contabilizando os ramos perfurantes, calibre e fluxo sangüíneo dos vasos. Este estudo comprovou, através de doppler fluxometria, a preservação dos vasos perfurantes na região periumbilical e hipocôndrio e o aumento do calibre dos vasos em 9% e do fluxo sangüíneo em 56%. A manutenção da irrigação sangüínea do retalho foi demonstrada clinicamente, através da boa evolução da cicatriz e ausência de complicações, como necrose da borda do retalho e seroma . ABSTRACT

Abdominoplasty surgery has spread universally, both as aesthetic and reconstructive procedures, and new techniques are appearing with the goal of minimizing ischemic complications of the flap and bettering body contour. From January 2002 to July 2002, twenty one female patients, range of 30 to 54 years, presenting abdominal alterations classified as type III Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

and IV of Bozola, were submitted to abdominoplasty combined with abdominal and flank lipossuction and central portion undermining for muscular diastasis plication according to Saldanha’s technique. Ecodoppler fluxometry of the superior and inferior epigastric vessels and of their cutaneous muscular perfurans was done preoperatively and 15 days after the surgery, assessing the superior and inferior abdominal wall circulation, counting the number of perfurans vessels, the diameter and vessels flow. This study showed, through eco-doppler fluxometry, perfurans vessel preservation at the periumbelical and hypocondric areas and enhancement of vessels diameter (9%) and vessels flow (56%). Blood flow maintenance was demonstrated clinically through the good scar evolution and absence of complications, as flap necrosis and seroma. INTRODUÇÃO

A cirurgia plástica do abdome, ou abdominoplastia, apresenta uma elevada incidência de complicações, entre as quais variados graus de sofrimento do retalho, até necrose de extensões variadas8. Tem-se procurado diferentes abordagens para evitar o aparecimento destas complicações1,4,5,10 e , a nosso ver, a base de todo sucesso está na boa circulação do retalho. A parede abdominal inferior é irrigada por três ramos da artéria femoral. Eles são, de cima para baixo: a artéria circunflexa ilíaca superficial, artéria epigástrica superficial e artéria pudenda superficial externa6. A artéria epigástrica superficial se anastomosa com a artéria contra-lateral e todas as três têm anastomoses com as artérias profundas. As artérias profundas situam-se entre o músculo transverso abdominal e o músculo oblíquo interno 6-7. Elas são a 10ª e 11ª artérias intercostais posteriores, o ramo anterior da artéria subcostal, os ramos anteriores das quatro artérias lombares e a artéria circunflexa ilíaca profunda. A 173

bainha do músculo reto abdominal é nutrida pela artéria epigástrica superior, que nasce na artéria torácica interna, e pela artéria epigástrica inferior, que se inicia na artéria ilíaca externa, imediatamente acima do ligamento inguinal. A artéria epigástrica superior penetra na extremidade proximal da bainha do reto, na face profunda do músculo, ao nível da sétima cartilagem costal, através do trígono esternocostal. Um ou mais ramos da artéria direita podem alcançar o fígado através do ligamento falciforme. Ramos músculocutâneos11 perfuram a bainha anterior do reto para irrigar a pele que a cobre. As artérias perfurantes estão mais próximas da borda lateral do reto do que da linha alba11. A artéria epigástrica inferior origina-se da artéria ilíaca externa, próximo ao ponto inguinal médio e ascende por trás da borda medial do ânulo profundo, formando a borda lateral do trígono inguinal. Localizase, primeiro, no tecido conectivo pré-peritoneal e posteriormente penetra na bainha,na altura ou acima do nível da linha semilunar, correndo entre o músculo e o folheto posterior da bainha.Anastomoses entre as artérias epigástricas superior e inferior determinam uma circulação colateral entre as artérias subclávia e ilíaca externa. A artéria circunflexa profunda do íleo se origina da artéria ilíaca externa, corre sobre a face profunda da parede abdominal anterior, paralela e posterior ao ligamento inguinal e ao longo da crista ilíaca, entre os músculos transverso do abdome e oblíquo interno 6-7-11 . A evolução histórica do estudo da mecânica do fluxo sangüíneo percorre o tempo, desde Leonardo da Vinci e Leonhard Euler até o presente momento, com o crescente desenvolvimento do seu conhecimento biológico e da análise matemática. Nas últimas três décadas, métodos quantitativos têm proporcionado entendimento mais completo e preciso do fluxo sangüíneo e, nas últimas décadas, a investigação diagnóstica não invasiva do sistema vascular expandiu-se além das expectativas2,3 . A ultra-sonografia associada ao dopplerfluxometria conceitua-se como o campo de estudo da detecção, avaliação e quantificação do fluxo sangüíneo, combinado à tecnologia do ultra-som com o efeito Doppler. A evolução tecnológica do exame de ultrasom com o efeito de doppler-fluxometria colorida tem facilitado, em muito, a avaliação dos problemas vasculares em diversas especialidades, incluindo a cirurgia plástica, que utiliza destes recursos para identificar e descrever os pedículos vasculares de retalho como do músculo grande dorsal e de alguns retalho, fáscio-cutâneos da perna, e para evidenciar vasos perfurantes nos membros inferiores e peri-umbilicais do retalho do músculo reto abdominal 2-3.. O perfeito conhecimento da dinâmica vascular, nos diferentes níveis das estruturas músculos-cutâneas, constitui a premissa necessária na dissecção de qualquer retalho músculo-cutâneo 7,11, para evitar sua necrose total ou parcial que representa um resultado inaceitável ao cirurgião plástico. Nas últimas décadas, apenas informações clínicas nos têm guiado na escolha da técnica mais adequada à cirurgia programada. 174

A abdominoplastia tem-se difundido mundialmente, tanto esteticamente como de forma reparadora. Sua execução pode levar a complicações de difícil tratamento para o cirurgião e a estigmas para o resto da vida do paciente. Entre as complicações, a necrose parcial ou total do retalho dermogorduroso abdominal leva a seqüelas importantes, com tratamento oneroso e pouco satisfatório tanto para o paciente quanto ao cirurgião 8. O número de complicações vem aumentando nos últimos tempos, parte em função dos avanços anestésicos, que têm permitido que pacientes com diversos fatores de risco operatórios, incluindo os vasculares, sejam operados. Nos últimos anos, novas técnicas visam minimizar as complicações isquêmicas na abdominoplastia. Entre as novas técnicas, destacase a abdominoplastia sem descolamento de retalho abdominal, associada à lipoaspiração de toda a parede abdominal e flancos1, o que preserva a maior parte do suprimento sangüíneo da parede abdominal 1. O estudo através do doppler-fluxometria é um importante método, não invasivo, para a avaliação da viabilidade dos vasos que nutrem o retalho abdominal2,3, não existindo na literatura médica relato de sua utilização em abdominoplastias. Este trabalho tem como objetivo estudar a preservação das artérias perfurantes músculo-cutâneos, originários das artérias epigástricas superiores e inferiores profundas, que nutrem a parede abdominal, utilizando o exame de doppler-fluxometria colorida, em pacientes que realizaram abdominoplastia com lipoaspiração, sem descolamento amplo do retalho abdominal. CASUÍSTICA E MÉTODO

No período de janeiro a julho de 2002, vinte e uma pacientes do sexo feminino, com idade variando entre 39 e 54 anos, com deformidades no abdome do tipo III e IV pela classificação de BOZOLA9, foram submetidas a cirurgia pela técnica de SALDANHA1, que consiste em abdominoplastia associada à lipoaspiração do abdome e flancos com ressecção de fuso de pele e tecido celular subcutâneo de abdome inferior, descolamento da porção central entre os bordos mediais dos músculos reto abdominais e infra-umbilical e, sua plicatura. Todas as pacientes autorizaram a cirurgia mediante consentimento informado. Foi realizado o estudo com doppler fluxometria colorida da parede abdominal antes do procedimento cirúrgico e no 15o. dia de pós-operatório. Esse estudo avaliou a vascularização da parede da região abdominal superior e inferior, e suas artérias epigástricas superiores, inferiores profundos e suas perfurantes músculo cutâneas 2,3. As artérias e ramos perfurantes músculo cutâneas da parede abdominal foram identificados e descritos quanto a sua quantidade, diâmetro transverso, fluxo e sua posição com relação a linha mediana e a cicatriz umbilical no pré-operatório e pós-operatório. O doppler fluxometria colorida foi realizado pelo Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Serviço de Ecografia Vascular do Hospital de Clínicas com o aparelho Sonos 5500 da HP Hewlett Packard. Foram realizados também, os exames de hemograma completo, coagulograma, parcial de urina e cardiológico pré-operatórios de rotina, além da avaliação préanestésica. A demarcação do abdome foi realizada antes da cirurgia, com a paciente na posição supina, desenhando-se a linha média, a linha inferior supra-púbica, estendendo-se lateralmente em direção às espinhas ilíacas ântero-superiores, procurando-se adequá-las sobre cicatrizes prévias (cesareanas) e pregas naturais da pele excedente. O desenho da linha superior, que passa pela cicatriz umbilical e representa o limite superior a ser ressecado, foi realizado de acordo com a técnica de BAROUDI, em guidão de bicicleta. Foram demarcadas as regiões a serem aspiradas do abdome superior até sulco submamário superiormente e linha superior a ser ressecada, ao nível da cicatriz umbilical e continuando lateralmente até flancos. A anestesia foi peridural em todas as pacientes e remarcaram-se as medidas para comprovação de simetria do tecido a ser retirado. A infiltração da área aspirada foi de 1:1, isto é, infiltração super-úmida. A lipoaspiração foi realizada pela técnica tradicional1,4,5, com cânulas de 3,5 e 3 mm, tipo Mercedes, iniciando-se profundamente e complementando-se superficialmente no abdome e flancos, isoladamente. Após a lipoaspiração, procedeuse à incisão na linha inferior demarcada previamente e descolamento do retalho no plano entre o tecido adiposo e a aponeurose até a cicatriz umbilical, que foi incisada circularmente. Acima desta, o descolamento foi realizado na linha média até 1,5 cm sobre os bordos mediais dos músculos reto abdominais, até alcançar o apêndice xifóide. Foi realizada a plicatura da aponeurose dos músculos reto abdominais, com fio não absorvível de mononylon 2-0® e pontos separados, em toda a sua extensão. A paciente foi colocada em posição semisentada e foi realizada a tração do retalho abdominal, com a ressecção do excesso do retalho previamente demarcado. Procedeu-se à recolocação da cicatriz umbilical em sua nova posição, com sutura dos planos aponeutótico, derme umbilical e derme do retalho para

a sua nova posição. Foram realizados pontos separados entre o tecido adiposo do retalho descolado e a aponeurose abdominal, segundo preconiza BAROUDI12 para fixar o retalho à aponeurose, reduzindo a tensão do retalho e evitando seromas. A sutura da ferida operatória foi realizada por planos, com fio absorvível de monocryl 3-0®, iniciando-se no plano aponeurótico para manter a posição baixa da cicatriz final. Sutura intradérmica com fio absorvível de monocryl 4-0® e cola cirúrgica Dermabond®. Foi realizado drenagem de aspiração em todas as pacientes, curativo compressivo e mantido posição de Fowler. O curativo foi realizado após 24 horas da cirurgia, retirado o dreno, se o débito encontrava-se abaixo de 50 ml e caso contrário mantido por mais um dia. RESULTADOS

Para este estudo, foram selecionadas pacientes classificadas segundo BOZOLA9, tipo III e IV, isto é, com flacidez abdominal, podendo ou não chegar a abdome em avental, adiposidade, principalmente em abdome superior, cicatriz umbilical situada em posição baixa e excesso de tecido cutâneo para se conseguir descer o retalho sem tensão. Em todas as pacientes foi realizado lipoaspiração tradicional com infiltração super-úmida de abdome superior e flancos 1,4,5, o descolamento da incisão inferior até a cicatriz umbilical ao nível da aponeurose muscular e, acima da cicatriz umbilical, o descolamento foi realizado somente entre os bordos mediais dos músculos reto abdominais1, preservando-se os vasos perfurantes destes músculos, que irão nutrir o retalho dermogor-duroso abdominal, minimizando a possibilidade de necrose deste e seromas. O exame de doppler fluxometria, realizado no préoperatório e repetido 15 dias após o procedimento cirúrgico, identificou a presença de perfurantes permeáveis acima de 1 mm de calibre, com fluxo, principalmente na região periumbilical 2,3. Através do estudo com doppler fluxometria foram identificados os números e o calibre das perfurantes, no pré operatório e no pós operatório, mostrados na TABELA 1( FIGURA 1 e 2), e foi medido o fluxo médio dos ramos perfurantes, no pré operatório e no pós operatório, mostrados na Tabela 2 e representados na Figura 3.

TABELA 01 - Resultados do número médio e calibre médio das perfurantes encontradas do pré e pós operatório através do exame de doppler fluxometria. Número médio de perfurantes no pré operatório

Número médio de perfurantes no pós operatório

direita

esquerda

direita

esquerda

5,36

4,92

3,0

3,10

média total 5,14

Calibre médio de perfurantes no pré operatório milímetro

Calibre médio de perfurantes no pós operatório milímetro

direita

esquerda

direita

esquerda

1,52mm

1,58mm

1,68mm

1,69mm

média total

média total

média total

3,05

1,55mm

1,68mm

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TABELA 2 - Resultado do fluxo médio das perfurantes no pré e no pós operatório em mililitro por minuto. Fluxo médio das perfurantes no pré operatório. ml/min. direita

esquerda

21,1ml/min.

22,5ml/min.

direita

esquerda

34,2ml/min.

média total

média total

21,8ml/min.

34.3ml/min.

No pós-operatório de 7 e 14 dias, observou-se edema de toda a área operada, incluindo abdome e flancos. Nenhuma paciente apresentou deiscência da ferida operatória ou necrose do retalho distal. 3 pacientes apresentaram pequena deiscência ao nível da sutura da cicatriz umbilical, provavelmente devido à tensão e edema no pós-operatório imediato, que resolveu-se com curativos, dentro de 2 semanas em média. Não houve nenhum caso de seroma. Após 1 a 2 meses de PO, houve regressão do edema, com melhora do contorno corporal em todas as pacientes ( FIGURAS 4, 5 e 6). FIGURA 1 - Exame de doppler fluxometria visualizando uma artéria perfurante no pós operatório.

FIGURA 2 - Exame de doppler fluxometria visualizando uma artéria perfurante no pós operatório.

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fluxo médio das perfurantes no pós operatório. ml/min.

34,5ml/min.

FIGURA 3 - Exame de doppler fluxometria visualizando a medição do fluxo de uma artéria perfurante no pós operatório.

DISCUSSÃO

A abdominoplastia sem descolamento, preconizada por Saldanha1 foi utilizada neste trabalho, em pacientes com alterações abdominais tipo III e IV da classificação de BOZOLA. A lipoaspiração demonstrou ser um grande auxílio que resultou em melhora do contorno corporal principalmente na região epigástrica, local contra-indicado de lipoaspiração em abdominoplastia com descolamento tradicional. A lipoaspiração não provocou a lesão das perfurantes acima de 1 mm como foi demonstrado pelo exame de doppler fluxometria no pós-operatório e permitiu que o retalho deslizasse mais livremente durante a sua tração1,5. No acompanhamento pós-operatório as pacientes apresentaram boa evolução da cicatrização, ausência de seromas e edema que permaneceu em média de 30 dias. Não houve nenhum caso de necrose do retalho, provavelmente devido a boa perfusão dos tecidos, pela preservação das perfurantes peri-umbilicais e do hipocôndrio. O descolamento da porção central supraumbilical permitiu a realização da plicatura adequada da aponeurose sem a destruição das perfurantes uma vez que o descolamento limitou-se às margens mediais dos bordos dos músculos reto abdominais1. Na região inferior à cicatriz umbilical, a plicatura também foi realizada além de pontos de fixação do retalho à aponeurose, descrito por BAROUDI12, facilitando o deslizamento do retalho inferiormente, auxiliando na manutenção da Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

cicatriz final mais baixa e evitando a formação de seromas no pós-operatório. No estudo do doppler fluxometria realizado no préoperatório foram encontrados em média 5,36 ramos perfurantes a direita e 4,92 a esquerda e 3 ramos á direita e 3.10 a esquerda em média no pós operatório dos pacientes o que mostra a diminuição dos ramos, mas comprova a persistência dos ramos acima da área descolada e sob o músculo reto abdominal distribuídos na região periumbilical e hipocôndrios. Houve um aumento do calibre dos ramos persistentes passando de 1.55 milímetros no pré-operatório para 1.69 milimetros (9%) no pós-operatório (TABELA 1). O fluxo médio encontrado no pré-operatório foi de 21.8 mililitros/minuto de sangue e 34,1 mililitros/minuto no pós-operatório evidenciando um aumento de 56% no volume sangüíneo (TABELA 2). Este aumento do fluxo se refere ao efeito vaso dilatador causado pelo trauma cirúrgico local e pela diminuição do total dos ramos perfurantes sobrecarregando os vasos restantes. No exame doppler-fluxométrico, as perfurantes podem ser e visualizadas acima da região umbilical (FIGURAS 1 e 2) e o seu trajeto orientado em direção caudal dos ramos perfurantes causado pelo tração de retalho indica a perfusão da porção distal do retalho. A medida do fluxo é mostrada no exame (FIGURA 3) comprovando a perfusão do vaso no pós operatório. A manutenção desta viabilidade sangüínea no retalho eleva o nível de segurança da cirurgia contra as complicações locais. Todos os casos evoluíram clinicamente bem com ausência de complicações como necrose de retalho e seroma, muito comuns em abdominoplastias clássicas com amplos descolamentos, como comprovado nas figuras 4 e 5.

FIGURA 4 - Fotos da paciente de pré e pós operatório de 1 meses de lipo-abdominoplastia pela técnica do SALDANHA (2001).

FIGURA 5 - Fotos pré e pós operatório após 20 dias de lipo-abdominoplastia pela técnica do SALDANHA (2001).

CONCLUSÃO

Esse estudo comprovou, através de doppler fluxometria colorida, a preservação dos artérias perfurantes na região peri-umbilical e hipocôndrio após abdominoplastia com lipoaspiração e sem descolamento amplo. Houve um aumento do calibre das artérias em 9% do total e, do fluxo em 56% nos ramos perfurantes identificados. Esse aumento pode ter ocorrido devido a fisiopatologia do trauma cirúrgico que gera vaso dilatação e diminuição dos ramos perfurantes menores. A lipoaspiração realizada em todo o abdome superior e flancos melhorou o contorno corporal. Além do exame de doppler-fluxometria foi verificada, clinicamente, a boa evolução de todas as pacientes devido a manutenção da perfusão sangüínea. Também foi observada a ausência de complicações como necrose de retalho e seroma, muito comuns em abdominoplastias clássicas com amplos descolamentos.

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FIXAÇÃO COM PARAFUSOS ABSORVÍVEIS NO TRATAMENTO DA REGIÃO FRONTAL COM VIDEOENDOSCOPIA Autores Vinicius Julio Camargo, M.D. Javier De Benito, M.D. Instituto Dr. Javier De Benito Cirurgia Plástica Estética e Reparadora Barcelona - Espanha Correspondências: Vinicius Julio Camargo R. Goianazes 510/604 - Centro Pato Branco – PR 85501-020 E-mail: vjc@globo.com Descritores: endoscopia;frontal; fixação; parafusos

RESUMO

São utilizados muitos métodos para obter a fixação dos tecidos moles no tratamento da região frontal com videoendoscopia (EAFL). Porém, nenhum deles pode ser considerado como sendo o melhor. Desde quando iniciamos a fazer EAFL, utilizamos a fixação com parafusos. Depois de notar que a fixação externa temporária com parafuso metálico apresentava alguns efeitos negativos, começamos a usar a fixação interna com parafusos absorvíveis (biodegradáveis). O propósito deste estudo é transmitir nossa experiência e comentar alguns pontos importantes relativos a este método. Nós avaliamos os casos submetidos a cirurgia endoscópica da face nos últimos quatro anos. Foram operados noventa e nove pacientes. Em trinta e oito utilizou-se a fixação externa com parafusos metálicos, e em sessenta e um, a fixação interna com parafusos absorvíveis. Nesse grupo, constatou-se significativa redução nas complicações inerentes ao método, com a mesma qualidade no resultado. Evidencia-se que, mesmo ainda demandando um custo considerável, o emprego de parafusos internos absorvíveis constitui-se numa opção prática, efetiva e segura para a fixação da região frontal na cirurgia endoscópica. . ABSTRACT

Many methods are used to obtain the fixation of the soft tissues in the treatment of the front area with videoendoscopia (EAFL). However none of them can be considered as the best. From when we began to pratice EAFL, we used the fixation with screws. After noticing that the fixation temporary with metallic screw it presented some negative effects, we start using the fixation interns with absorbable screw (biodegradable). The purpose of this study is to transmit our Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

experience and to comment on some relative important points to this method. We evaluated the submitted cases the surgery endoscopic asssisted frontal lifting in the last four years. Ninety nine patients were operated. In thirty eight the fixation was used with metallic screws and in sixty one a the fixation interns with absorbable screw. In that group, significant reduction was verified in the inherent complications to the method, with the same quality in the result. It is evidenced that, still demanding a considerable cost, the job of internal screws is constituted in a practical option, it executes and it holds for the fixation of the front area after endoscopic surgery . INTRODUÇÃO

Há aproximadamente dez anos a técnica endoscópica foi introduzida na cirurgia estética da face. Durante esse período, muitos autores foram importantes para o seu desenvolvimento e aprimoramento, como Aiache (1) , Chajchir (2) , Isse (6-8) , Ramirez (13-14) e Vasconez(16). Neste tempo, a principal vantagem oferecida pelo lifting frontal assistido pela vídeo endoscopia (EAFL) foi no rejuvenescimento do terço superior da face; com mínima cicatriz no couro cabeludo, o método nos permite elevar as sobrancelhas mal posicionadas, atenuar a redundância de pele nas pálpebras superiores e reduzir as rugas da região frontal e sulcos da glabela pela ressecção ou desinervação dos músculos corrugadores, próceros e depressores dos supercílios. Entretanto, ainda há considerável debate sobre os vários métodos de fixação para manter os tecidos moles na posição desejada. Os métodos mais usados 11

atualmente incluem a confecção de túneis ósseos e a colocação de parafusos que necessitam ser retirados depois de determinado período. Nosso propósito é transmitir o conhecimento obtido após utilizar a fixação externa com parafusos metálicos e a fixação interna com parafusos absorvíveis comentando alguns aspectos relevantes que envolvem cada um desses modos de fixação.

MÉTODO

Durante os últimos quatro anos (maio 1998 – dezembro 2001) utilizou-se o equipamento endoscópico em noventa e nove pacientes que buscavam uma face rejuvenescida, reduzindo o que é um importante sinal de envelhecimento facial: as rugas frontais e glabelares e a ptose dos supercílios. Os objetivos cirúrgicos da ritidoplastia frontal por via endoscópica foram definidos seguindo esses sinais, como demonstrado na tabela 01. A mais freqüente indicação foi corrigir a ptose do supercílio (90,4%); correção das rugas frontais e glabelares corresponderam a 23% e 57,7 %, respectivamente.

Tabela 01: OBJETIVOS CIRÚRGICOS

A vídeo endoscopia frontal foi realizada isoladamente ou associada a procedimentos da face ou pescoço, como blefaroplastia, rinoplastia, implantes de mento, ritidoplastia (em plano subcutâneo, com retalho de SMAS ou “deep plane”) e correção das bandas platismais (tabela 2). Tabela 02: PROCEDIMENTOS ASSOCIADOS

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TÉCNICA CIRÚRGICA

Antes da cirurgia, todos os pacientes são marcados em posição sentada. Se há alguma assimetria da sobrancelha, ou algum outro importante detalhe anatômico, nós costumamos discutí-lo com o paciente e programar a sua correção. A quantidade de elevação necessária é determinada e o vetor de tração desenhado. É importante marcar as emergências dos nervos supratroclear e supraorbitário. Eles estão situados a 1,7cm e 2,7 cm da linha média, respectivamente, ao nível da sobrancelha(6). Geralmente sob sedação ou anestesia geral, três incisões são marcadas no couro cabeludo: uma incisão na linha média, 1 cm posterior à linha de implantação Anterior do cabelo (com 1,5 cm de comprimento) e duas incisões laterais, entre 4,5 e 5,5 cm da linha média. Duas incisões temporais de 2,5cm de comprimento e situadas a cerca de 3 cm da linha capilar da região temporal são realizadas também. Então, esse locais são infiltrados com solução salina contendo lidocaína 0,5% e adrenalina (1: 200.000). As regiões frontais, parietais e glabelares são infiltradas em plano subperiostal, enquanto na fossa temporal até a margem orbital a solução é injetada sob a fáscia temporoparietal. As incisões são feitas, atingindo o plano subperiostal. Com o elevador de periósteo, um amplo descolamento é realizado, incluindo as regiões anteriores e as regiões posteriores, tão longe quanto possível. Este descolamento não requer endoscopia. As incisões temporais são realizadas; o plano abaixo da fascia temporal é dissecado com tesoura . O endoscópio é inserido e o ligamento frontoparietal é totalmente liberado com um dissector ou com bisturi lâmina n° 15; é interessante proceder essa liberação de lateral, para medial, com o propósito de não elevar a fascia temporal profunda. A veia sentinela é identificada em ambos os lados e coagulada. Uma ampla dissecção do periósteo das bordas superior e lateral da órbita é realizada. As estruturas das regiões supraorbitais e supratrocleares e os músculos glabelares são identificados após liberação do periósteo na margem supraorbitária. Miotomia dos corrugadores, próceros e depressores dos supercílios são feitas preservando as estruturas neurovasculares. Após completa liberação da região frontal, o ponto de fixação é determinado usando as medidas feitas antes de iniciar a cirurgia. Fixação: Atualmente, nós realizamos uma fixação temporária com a implantação de parafusos absorvíveis (6 mm X 2mm) junto à linha mediana e nas incisões paramedianas. Antes de inserí-los, um orifício deve ser confeccionado com uma broca e modelado no tamanho apropriado para receber cada parafuso(a,b). Nós recomendamos irrigar a área descolada e o local do orifício com bupivacaína, para reduzir a dor no pós operatório imediato. Depois de prontos os orifícios, os parafusos podem ser inseridos (c,d). Uma sutura inabsorvível fixa a camada periosteogaleal Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

aos parafusos localizados em cada uma das incisões, pois correspondem aos pontos de fixação (e). A sutura de sustentação temporal é realizada para fixar a fáscia temporoparietal à fáscia e músculo temporal profundo. Esta sutura traciona a fáscia temporoparietal posteriormente e deixa a área de dissecção temporal novamente estável e melhor posicionada. As incisões são fechadas com grampos metálicos (f) ou fios inabsorvíveis, os quais são retirados uma semana após a cirurgia.

Figura: a

Figura: b

Figura: c

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DISCUSSÃO

Figura: d

Figura: e

O princípio que ainda deixa margem a discussões e controvérsia no tratamento da região frontal com vídeo endoscopia é o método de fixação das partes moles. Os mais conhecidos e recentemente métodos publicados são: túneis ósseos(11), Mitek (5), K-Wire(9), cola de fibrina(10), suportes biodegradáveis(12) e parafusos metálicos(14) ou absorvíveis(4). Desde que iniciamos com a endoscopia no tratamento da região frontal, os métodos utilizados foram a fixação externa usando parafusos de titânio e, numa segunda fase, fixação interna com parafusos biodegradáveis. Enquanto se usava os parafusos externos, a recuperação geralmente tinha algum problema. Os pacientes apresentavam dor no período em que estavam com os parafusos ou no momento em que os retirávamos. Além disso, a presença dos parafusos sendo percebida no couro cabeludo causava desconforto e preocupação, mesmo quando orientados no pré operatório. Nosso índice de complicações nesse grupo de paciente foi 29,1%. As mais importantes foram: alopécia, dificuldade em retirar os parafusos e extrusão da sutura inabsorvível (nylon) usada para sustentar os tecidos moles. Então, buscou-se outro método de fixação, que preservasse as estruturas no local desejado por tempo suficiente para obter os mesmos resultados no tratamento da região frontal, porém com menor índice de complicações.Em nossas mãos, os parafusos absorvíveis têm sido muito úteis, oferecendo boa fixação e reduzindo significativamente (índice: 11,4%) a ocorrência de sinais desfavoráveis (como alopécia, sinais inflamatórios, desconforto no couro cabeludo e a necessidade de removê-los). Abaixo, estão alguns aspectos comparativos entre os parafusos utilizados mais freqüentemente (Tabela 03). Tabela 03 – ASPECTOS COMPARATIVOS

Figura: f

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Felizmente, existem diferentes recursos disponíveis para realizar a fixação da região frontal, e ninguém pode estabelecer precisamente qual o melhor. Entretanto, acreditamos que os parafusos absorvíveis são de grande utilidade e têm posição de destaque entre esses recursos. Embora incorrendo ainda um custo considerável, este é um método de fixação prático, efetivo e seguro. REFERÊNCIAS 1)Aiache: Endoscopic facelift. Aesth Plast Surg 18: 275, 1994 2)Chajchir A: Endoscopic subperiostal forehead lift. Aesth Plast Surg 18:169, 1994 3)Ellenbogen R: A 15-year follow-up study of the non-smas skin tightening face lift with midface deffating. Clinics in Plastic Surgery – Facial Aesthetic Surgery. 24(2), p247, 1997 4)Eppley BL, Coleman JJ, Sood R, et al. Resorbable screw fixation technique for endoscopic brow and midfacial lifts. Plast Reconstr Surg 102(1) p241, 1998 5)Fiala TG, Owsley JQ: Use of Mitek fixation device in endoscopic browlifting. Plast Reconstr Surg, 101(6) p1700, 1998 6)Isse NG: Endoscopic facial rejuvenation: Endoforehead, the functional lift. Case Reports. Aesth Plast Surg 18: 21, 1994

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7)Isse NG Endoscopic forehead lift: Evolution and update. Clin Plast Surg 22: 661, 1995 8)Isse N: Endoscopic Facial rejuvenation: Clinics in Plastic Surgery – Facial Aesthetic Surgery. 24(2), p213, 1997 9)Kim SK: Endoscopic forehead-scalp flap fixation with Kwire. Aesthetic Plast Surg, 20(3) p217, 1996 10)Marchac D, AschermanJ, Arnaud E: Fibrin glue fixation in forehead endoscopy: evaluation of our experince with 206 cases. Plast Reconstr Surg,100(3) p704, 1997 11)McKinney P,Sweis I, Celleti S: An achúrate technique for fixation in endoscopic browlift: a 5 year follow-up. Plast Reconstr Surg,108(6) p1808, 2001 12)Pakkanen M, Salisbury AV, Ersek RA: Biodegradable positive fixation for the endoscope browlift. Plast Reconstr Surg,98, 1087, 1996 13)Ramirez OM: Endoscopic techniques in facial rejuvenation: An overview. Part I. Aesth Plast Surg 18: 141, 1994 14)Ramirez OM: Endoscopic full face lift. Aesth Plast Surg 18: 363, 1994 15)Rohrich RJ, BeranSJ: Evolving fixation methods in endoscopically assisted forehead rejuvenation: controversies and rationale. Plast Reconstr Surg 100(6) p1575, 1997 16)Vasconez LO, Core GB, et al.:Endoscopic technique in coronal brow lifting. Plast Reconstr Surg 94 p788, 1994

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Rinoseptoplastia aberta para tratamento de deformidade nasal na fissura unilateral GAMBORGI,M.A.L..MD1; PACE,D.T. MD2; GAIA,S. MD2; MARI,V.P. MD2; PEREIRA,R.G.MD3; ROGENSKI,C.C. MD3. Trabalho realizado no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio-Palatal-(C.A.I.F.) Endereço para correspondência ( autor) Rua Visconde do Rio Branco,390-B – Mercês - Curitiba/PR CEP: 80410-000 e-mail: ggamborgi@inetone.com.br Palavras-chave: nariz;rinoplastia;fissura labial;unilateral;adulto. 1.Cirurgião plástico do C.A.I.F. Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica 2.Médicos Residentes de cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru - PUCPR. Curitiba - PR. 3.Otorrinolaringologistas do C.A.I.F. Curitiba-PR

RESUMO

A correção das deformidades nasais associadas à fissura unilateral tem-se demonstrado de difícil solução cirúrgica. As características do nariz fissurado são bem conhecidas com mais de vinte alterações anatômicas. Nos últimos vinte anos, muitas técnicas e táticas foram desenvolvidas para corrigir a deformidade nasal associada à fissura unilateral. Apresentamos nossa experiência na correção da deformidade nasal em fissurados labiais unilaterais com rinoseptoplastia aberta tardia em 69 pacientes e os resultados estético e funcional. ABSTRACT

The correction of nasal deformities in unilateral cleft lip has been demonstrated of hard surgery solution. The characteristics features of cleft lip nose are wellknown with more than 20 abnormal anatomical components. Within the last twenty years, many techniques had been developed to correct the associated nasal deformity associated with unilateral cleft lip. We present our experience in the correction of unilateral cleft lip nasal deformity with delayed open rhinoseptoplasty in 69 patients and the cosmetic and functional results. INTRODUÇÃO

Após a comprovação de vários autores de que o tratamento primário da deformidade pode e deve ser realizado no mesmo tempo da queiloplastia primária, muitas das deformidades tornaram-se de mais fácil correção. No entanto, ainda hoje, muitos pacientes adultos apresentam todas as deformidades associadas à fissura unilateral, o que exige técnicas e táticas cirúrgicas associadas e variadas. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Independente da hora que vai ser reparado, a complexidade das alterações anatômicas encontradas no nariz, do paciente fissurado continua como um desafio cirúrgico e na maioria das vezes não é solucionado em apenas um procedimento. As características do nariz fissurado são bem conhecidas, com mais de vinte alterações anatômicas. Resultam do desenvolvimento incompleto da maxila no lado fissurado que leva à tensão muscular anormal e, conseqüentemente, à distorção da estrutura cartilaginosa do nariz com desenvolvimento das anormalidades típicas do nariz fissurado. A deformidade nasal clássica do fissurado labial unilateral é o mau posicionamento da cartilagem alar, no lado fissurado, com a crus medialis deprimida e desviada, com a columela para o lado normal. O domus está disposto ventralmente, deixando uma ponta assimétrica, com vários graus de bifidez. A crus lateralis está disposta caudalmente e forma com a crus medialis um ângulo obtuso, que resulta em uma asa nasal achatada e com aumento de comprimento horizontal. A parte caudal do septo cartilaginoso é desviada para o lado não fissurado levando a assimetria dos orifícios narinários. Outros achados incluem um dorso convexo com depressão da ponta nasal. O presente trabalho objetiva mostrar nossa experiência em correção tardia do nariz fissurado unilateral através de uma rinoseptoplastia aberta. PACIENTES E MÉTODO

Foram operados 69 pacientes, no período de 48 meses, com idade média de 18,8 anos, 37 do sexo masculino e 32 do sexo feminino, dos quais 33 apresentavam fissura unilateral pré-forame e 36 ,fissura unilateral transforame, submetidos a rinoplastia aberta tardia. Excluímos as rinoplastias no tratamento primá179

rio, ou seja, realizadas no mesmo tempo cirúrgico das queiloplastias, ais quais realizamos aos três meses de idade pela técnica de Millard associada à manobra de McComb, e as rinoplastias secundárias fechadas. TÉCNICA OPERATÓRIA

A cirurgia inicia-se com o paciente sob anestesia geral e realiza-se infiltração de solução adrenérgica ( 1:100.000). O tratamento do septo é realizado pela equipe da otorrinolaringologia, utilizando-se a técnica de Metzeubaumer para correção do septo caudal, e quando haja necessidade de enxertos cartilaginosos para restauração da estrutura nasal, utiliza-se as técnicas de Cottle ou Killian (turbinectomia parcial para correção de hipertrofia compensatória dos cornetos). Realiza-se a marcação da via de acesso para a rinoplastia aberta tipo Rethi ( fig. 2) com ressecção de

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

RESULTADOS

Nos 69 pacientes operados pela técnica de rinoseptoplastia aberta, em nossas mãos, não houve até o momento casos de necrose ou infecção.Houve uma melhora significativa da função respiratória e es-

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pele na prega alar,semelhante à marcação de Tajima ( fig.3), e descolamento clássico para a incisão marginal. O tratamento do dorso e fratura são realizados conforme a necessidade. Prossegue-se com a dissecção das cartilagens alares bilaterais, com ressecção do 1/3 posterior, como descrito por Joseph. Realiza-se 1 ou 2 pontos interdomus, para o tratamento da ponta nasal e enxerto de cartilagem tipo Sheen (fig.4). Fechamento da incisão marginal com vicryl 5-0, e da pele com nylon 6-0. Realiza-se o tamponamento que é retirado em 24 horas, micropornagem e moldagem com gesso, a qual permanece por 1 semana. Em alguns casos, pode-se realizar a correção secundária do lábio, técnica de Millard ou Spina, sendo esta indicação baseada na melhoria estética do lábio com correção de cicatrizes e reposicionamento da musculatura do assoalho nasal.

tética, conseguindo-se boa simetria das cartilagens alares e melhora do assoalho narinário, nos casos de queiloplastia secundária associada ao procedimento nasal. Em relação à cicatriz externa na columela, não houve sofrimento de pele ou queixa estética por parte dos pacientes.

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Fig.5.Fissura unilateral transforame E. Pré-operatório.

Fig. 6. Pós-operatório.

Fig.7. Pré-operatório.

Fig. 8. Pós-opertaório

Fig.9. Fissura pré- forame incompleto.Pré-operatório.

Fig.10. Pós-operatório

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Fig.11. Pré-operatório

Fig.12. Pós-operatório.

DISCUSSÃO

CONCLUSÃO

Na literatura, há diversas técnicas para a correção desta deformidade nasal, as quais podem ser agrupadas naquelas que adotam como tratamento a excisão de pele e da cartilagem, por meio de incisões externas localizadas na parte nasal do lado da fissura. Quando a deformidade é muito acentuada , há a necessidade de vias de acesso externas que possibilitem a visualização direta da deformidade na ponta nasal., como as técnicas de Erich, Figi, Potter e Rethi. Outro grupo, são daquelas que utilizam a elevação e fixação da cartilagem hipoplasiada na cartilagem contralateral, nas cartilagens laterais superiores , nos ossos nasais através de pontos capitonados, como nas técnicas de Berkelet,Reynolds e Horton , Mc Indoe e Rees, Spina e McComb. Há também aquelas que utilizam retalhos cartilaginosos para diminuir a cartilagem normal e aumentar a hipoplasiada, entre elas estão as técnicas de Erich,Barsky,Humby e Kazanjian. Entretanto, o uso de enxertos cartilaginosos séo o meio mais utilizado para se conseguir um melhor resultado da ponta nasal, como utilizado na técnica aqui apresentada , os enxertos de Sheen. A todos estes procedimentos pode-se adicionar uma rinoplastia típica, com tratamento de dorso, fratura dos montantes maxilares e elevação da ponta nasal. A deformidade do septo nasal deve ser corrigida para a retificação da convexidade do septo cartilaginoso do lado da deformidade e reposicionar a cauda do septo. As rinoseptoplastias abertas permitem uma visualização direta das cartilagens e avaliação do grau de deformidade. As cicatrizes externas, neste caso a técnica de Rethi, mostram-se muito satisfatórias após sua maturação , sem queixas estéticas dos pacientes.

Apesar de haver atualmente um consenso do tratamento primário das deformidades nasais ao mesmo tempo da queiloplastia, muitos cirurgiões não realizam este tratamento por receio ou desatualização, fazendo com que muitos pacientes permaneçam com esta deformidade até a idade adulta. Através de nossa experiência, constatamos que a rinoseptoplastia aberta tardia nos oferece uma abordagem direta das alterações anatômicas e sua melhor correção estética e funcional.

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REFERÊNCIAS 1.CARREIRÃO,S;LESSA,S.Tratamento das fissuras labiopalatinas. Editora Revinter,1996. 2.JOHNSON,C M; TORIUMI,D. Open structure rhinoplasty. W B Saunders Company,1990. 3.MILLARD,D R J. Earlier correction of the unilateral cleft lip nose. Plast. Reconstr. Surg.70:64,1982. 4. SPINA,V. Repair of unilateral cleft lip nose. Cleft Palate J. 5:356,1968. 5.KANE,AA;PILGRAM,TK; MOSHIRI,M;MORSH,JL .Long term outcome of cleft lip nasal reconstruction in childhood. Plast. Reconstr. Surg. 105(5):1600-1608,2000. 6.FODA, HM; BASSYOUNI,K. Rhinoplasty in unilateral cleft lip nasal deformity. J.Laryngol. Otol. 114:189-193,2000. 7.BYRD, HS; SALOMON J.Primary correction of the unilateral cleft nasal deformity. Plast. Reconstr. Surg. 106(6):12761286,2000. 8. HARASHIMA,T. Asymetric incision for open rhinoplasty in cleft lip nasal deformity. Plast Reconstr. Surg. 105(2): 805,2000. 9.FISHER,D; MANN,RJ.A model for the cleft lip nasal deformity .Plast. Reconstr. Surg 101(6): 1448-1456, 1998.

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MAMAPLASTIA REDUTORA E MASTOPEXIA COM CICATRIZ VERTICAL E RETALHO DE PAREDE TORÁCICA Ruth Graf, M.D., PhD. 1 - Luiz Roberto Reis de Araujo, M.D., MsC.2 Ronald Rippel, M.D., MsC.2 - Lincoln Graça Neto, M.D., MsC.2 Daniele Tanuri Pace, M.D.3 - Thomas Biggs,M.D.4

1. PhD em Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Professora do Departamento de Cirurgia Plástica da UFPR. Membro Titular da SBCP (Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica . Member of International Society of the Aesthetic Plastic Surgery. Corresponding Member of American Society for Aesthetic Plastic Surgery. 2. Mestrado em Cirurgia pelo Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Membro Especialista da SBCP. 3. Residente de Cirurgia Plástica da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. 4. Clinical Professor of Baylor University, Saint Joseph Hospital, Houston-Texas. President elected of International Society of the Aesthetic Plastic Surgery. Ruth Graf - Rua Solimões, 1184 80810-070 - Curitiba-Paraná - Brazil Fone 55 41 335-7237 - Fax 55 41 335-9394 E-mail: ruthgraf@bsi.com.br DESCRITORES: mamaplastia; mastopexia; cirurgia mamária.

RESUMO

A cirurgia mamária sofreu grandes modificações nos últimos anos, visando a diminuição das cicatrizes e a melhora e manutenção da sua forma, no pós operatório tardio. Empregando-se a filosofia da técnica periareolar à técnica de cicatriz vertical, podemos reduzir o comprimento da cicatriz, evitando o seu prolongamento abaixo do sulco submamário e compensando o excesso de pele em torno da aréola. No período de março de 2001 a julho de 2002, 53 pacientes foram submetidas à mamaplastia redutora e/ou mastopexia utilizando-se a técnica de cicatriz vertical associado ao retalho de parede torácica mantido sob uma alça de músculo peitoral maior. O objetivo da utilização da combinação destas duas técnicas foi o de proporcionar um bom resultado sob o ponto de vista estético: cicatriz reduzida, báscula mínima e preenchimento do pólo superior mamário. ABSTRACT

Breast surgery has been greatly modified in the past few years looking for shortening of scars and improvement and maintenance of breast shape in the late post-operative period. Working with the philosophy of periareolar technique and vertical scar technique altogether, its possible to reduce scar length, avoiding the area below the inframammary crease by compensating skin excess around the areola. From March 2001 to July 2002, 53 patients were submitted to reduction mammaplasty and/or mastopexy with vertical scar technique associated to the chest wall based flap kept under a bipedicled flap of pectoralis major muscle. The goal of this combination is to achieve a good result under the aesthetic view: reduced scar, minimal breast descent and good upper pole fullness. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

INTRODUÇÃO

Em 22 anos de experiência realizamos mamaplastias redutoras iniciando com a técnica do T invertido1-2. Após este período inicial, passamos a utilizar uma incisão oblíqua ou em forma de L3-9, que eliminava o componente medial da cicatriz, que na maioria das vezes era de pior qualidade. Muitos autores10-19 esforçaram-se para reduzir o tamanho da cicatriz utilizando uma incisão vertical, que se estende até o sulco submamário ou o ultrapassa, mas que apresentava como inconveniência, pele redundante ao nível do sulco. Técnicas com incisão periareolar20-22 permitem a retirada de pele excedente, mas não proporcionam uma projeção areolar, ao menos que se utilize uma tela sobre o tecido mamário. Atualmente, empregando-se a filosofia da técnica periareolar à técnica de cicatriz vertical, podemos reduzir o comprimento da cicatriz evitando o seu prolongamento abaixo do sulco submamário e compensando o excesso de pele em torno da aréola. Observamos, em todas estas técnicas, que a forma da mama após a sua báscula permaneceu com perda de preenchimento do seu pólo superior. Alguns autores23-25 utilizam retalhos da porção inferior da glândula mamária para preencher o pólo superior ou a aréola para obtenção de uma melhor forma mamária. Associado à evolução da cicatriz, utilizamos desde 1994, um retalho de parede torácica que é mantido por uma alça do músculo peitoral maior e suturado numa posição mais superior que favorece a manutenção do preenchimento do pólo superior da mama. Com o objetivo de se obter um melhor resultado a longo prazo devemos pensar em redefinir a forma mamária com os tecidos internos e não com a sutura da pele, evitando assim tensão exagerada sobre a cicatriz. Observamos que a utilização do retalho torácico mantido sob a alça muscular favorece a manutenção desta redefinição da forma mamária associada à cicatriz vertical, mantida acima do sulco submamário. 183

MATERIAL E MÉTODOS

No período de março de 2001 a julho de 2002, 53 pacientes foram submetidas à mamaplastia redutora e/ou mastopexia utilizando-se a técnica de cicatriz vertical associada, ao retalho de parede torácica, mantido sob uma alça de músculo peitoral maior. DESCRIÇÃO DA CIRURGIA A. MARCAÇÃO

1.Marca-se inicialmente uma linha mediana da fúrcula esternal ao apêndice xifóide; 2.Marca-se a linha média mamária que vai do ponto médio clavicular até a aréola e desce verticalmente cruzando o sulco submamário (ponto M) que dista 12 cm ou mais da linha médio-esternal; 3.Na linha média mamária, mede-se 20 cm da clavícula ou 22 cm da fúrcula esternal, onde será o futuro ponto superior da aréola, o ponto A; 4.Com pinçamento manual horizontal marca-se 2 pontos (B e C) tendo como referência central a linha vertical inferior à aréola, que reflete o tecido cutâneo em excesso da mama; 5.Tendo os 3 pontos como referência, desenhase uma linha curva em torno da aréola, de forma oval semelhante à técnica periareolar. A porção mais medial desta linha, dista, em média, 9 cm da linha médioesternal e, a porção mais lateral, dista, em média 12 cm da linha axilar anterior; 6.Marca-se o ponto D, 2 a 4 cm acima do ponto M; 7.Unem-se os pontos BD e CD numa linha curva de cerca de 5 a 7 cm (figuras 1 e 2).

B. TÉCNICA CIRÚRGICA

1.Inicia-se com a manobra de Swartzman e decortica-se toda a área dentro do desenho feito previamente; 2.Incisa-se a derme em toda a sua extensão, até 1,5 a 2 cm acima dos pontos B e C, deixando-se intacta somente a porção superior da aréola que será o seu pedículo (figura 3); 3.Incisa-se horizontalmente, 1 cm abaixo da aréola perpendicularmente ao plano muscular, alcançando este, na altura do 4o. espaço intercostal;

Figura 3 – Decorticação e incisão da derme em torno da marcação, até 2 cm acima dos pontos B e C. 4.Incisa-se de maneira oblíqua a porção superior do retalho, mantendo-se tecido nos pilares, lateral e medialmente; 5.Faz-se o descolamento do tecido mamário para cima até o 2o. espaço intercostal, separando a glândula do músculo peitoral; 6.Descola-se o retalho inferiormente até alcançar o sulco submamário original, ampliando sua base medial e lateral, confeccionando-se assim um retalho torácico, com base nas artérias do 5o. e 6o. espaços intercostais, com cerca de 6 a 8 cm de largura e 4 cm de espessura (figura 4);

Figura 1 – Esquema da técnica vertical, com o ponto A, 20 cm da clavícula, pontos B e C, pontos de pinçamento bimanual, ponto D, 2 cm acima do sulco submamário.

Fig 2 – Marcação da técnica vertical, durante a cirurgia. 184

Fig 4 – Descolamento do retalho de pedículo torácico (visão lateral). 7.Divulsiona-se uma fita de músculo peitoral de 2 cm de largura, logo acima da base do retalho torácico, utilizando 2/3 superficiais do músculo, largo suficiente para dar passagem para o retalho torácico, sem compressão (figura 5); Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Fig 5 – Confecção do retalho bipediculado muscular. 8. Após a passagem completa do retalho torácico através da alça muscular (figura 6), sutura-se a área doadora muscular com dois pontos separados e, em seguida, sutura-se o retalho de parede torácica com sutura contínua iniciando-se lateralmente, alcançando o 2o. espaço intercostal, e terminando medialmente. O tamanho deste retalho pode equivaler a uma prótese de 100 a 200 g dando assim volume para o polo superior da mama (figura 7);

Fig 6 – Passagem do retalho por baixo da cinta de retalho muscular.

Fig 7 – Sutura do retalho superiormente à parede torácica. 9.Após a fixação deste retalho, pode-se retirar tanto tecido mamário quanto for necessário, fazendo-se uma cunha medial e retirando-se tecido da base da mama para se chegar ao tamanho desejado (figura 8); Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Fig 8 – Ressecção do excesso de tecido mamário. 10.Sutura-se a porção superior da glândula ao plano muscular, na altura do 2o. espaço intercostal e unemse os pilares medial e lateral, dando forma à mama; 11.Sutura-se derme e pele por planos, unindo-se os pontos BC, e continua-se a sutura, unindo-se as colunas numa cicatriz vertical; 12.Fixa-se o ponto D ao plano profundo para que o final da sutura vertical se mantenha na altura no novo sulco submamário (figura 9);

Figura 9 – Sutura do ponto D superiormente após fechamento das colunas. 13.Faz-se uma sutura intradérmica na incisão vertical com o objetivo de encurtar seu comprimento e faz-se a sutura areolar em forma de “round block” para compensar a pele ressecada em torno da aréola (figura 10).

Fig 10 - Sutura final da mama com encurtamento da incisão vertical e “round block” ao redor da aréola. 15.Utiliza-se dreno de aspiração contínua. 185

RESULTADOS

No período de janeiro de 2001 a julho de 2002, 53 pacientes foram submetidas à associação de mamaplastia vertical e o uso do retalho de base torácica, associado ao retalho bipediculado de músculo peitoral maior. Após um seguimento de até 18 meses, todas as pacientes declararam-se satisfeitas com os resultados obtidos. A técnica vertical foi utilizada em pacientes com graus variados de hipertrofia e flacidez mamária (figuras 10 a 18), sendo que os melhores resultados foram obtidos naquelas pacientes onde o grau de flacidez foi menor, como pode ocorrer em qualquer técnica utilizada. Obtivemos bons resultados também, em pacientes com grandes hipertrofias, porém com boa qualidade cutânea. Em casos de ptose mamária acentuada, o ponto D deve ser marcado numa distância maior em relação ao ponto M, até 4 cm, mantendo a pele e tecido celular subcutâneo da porção inferior da mama como parte da parede torácica. O novo sulco submamário se tornará mais elevado, diminuindo a compensação de pele na cicatriz vertical. Durante os primeiros 2 meses de pós-operatório observou-se que há uma acomodação da sutura vertical não sendo necessário a ressecção horizontal do excesso de pele no limite inferior da cicatriz. Em um caso, houve excesso de pele no sulco submamário e foi submetido à revisão cirúrgica no 6o. mês de PO, para a realização de pequena cicatriz horizontal no sulco submamário.

Fig 13 – Mesma paciente da figura 9, vista oblíqua.

Fig 14 –Pós operatório de 4 meses após mamaplastia redutora e mastopexia com cicatriz vertical associada a retalho torácico com cinta muscular.

Fig 11 – Paciente de 28 anos de idade apresentando hipertrofia e flacidez mamária.

Fig 15 – Paciente de 37 anos de idade apresentando hipertrofia e flacidez mamária

Fig 12 –Pós operatório de 4 meses após mamaplastia redutora e mastopexia com cicatriz vertical associada a retalho torácico com cinta muscular.

Fig 16 – Pós operatório de 1 ano após mamaplastia redutora e mastopexia com cicatriz vertical associada a retalho torácico com cinta muscular.

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Fig 17 – Mesma paciente da figura 9, vista oblíqua

Fig 18 – Pós operatório de 1 ano após mamaplastia redutora e mastopexia com cicatriz vertical associada a retalho torácico com cinta muscular. DISCUSSÃO

A preocupação com a extensão da cicatriz proporcionou o aparecimento de novas técnicas e Lejour1216 descreveu a técnica com cicatriz vertical que vem sendo utilizada amplamente. Observamos que a báscula mamária era muito freqüente. Passamos então a utilizar a técnica de Ribeiro24 que corresponde a um retalho de pedículo inferior, modificada por Daniel25 que associou um retalho bipediculado do músculo peitoral maior que mantém o retalho de Ribeiro numa posição superior. Desde 1994, passamos a utilizar estes retalhos associados à mamaplastias em T invertido, em L ou oblíquas e atualmente em cicatriz vertical. Modificamos para um retalho com pedículo baseado totalmente na vascularização torácica, liberado amplamente de todas as estruturas ao seu redor. A associação da mamaplastia vertical com o uso do retalho de base torácica, associado ao retalho bipediculado de músculo peitoral maior, tem sido utilizada por nós nos últimos 53 casos devido ao bom resultado que é mantido num pós-operatório tardio. O pólo superior da mama permanece com mais volume e a cicatriz mamária vertical permanece acima ou ao nível do novo sulco submamário, com uma báscula mamária mínima. O comprimento do retalho torácico depende da distância entre a aréola e o sulco submamário. O seu limite superior encontra-se a 1 cm abaixo do bordo inferior da aréola e os limites laterais se estendem até os contornos mamários lateral e medial. Sua base se estende Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

até o sulco submamário e varia de 6 a 8 cm de largura por 4 cm de espessura, com pedículo vascular nos vasos intercostais dos 4o. e 5o. espaços. A alça muscular encontra-se logo acima da base deste retalho, medindo 2 cm de largura por 8 a 10 cm de extensão e devendo ser liberado no sentido das fibras musculares englobando somente os 2/3 superficiais do músculo peitoral maior para manter intacta toda a cadeia ganglionar entre os músculos peitoral maior e menor, responsável pela drenagem linfática mamária. É possível utilizar esta associação de técnicas para mastopexia somente ou para redução mamária quando a ressecção do tecido mamário excedente é removido das colunas ou da base da mama após ser suturado o retalho torácico. Em casos de grandes hipertrofias ou ptoses mamárias, o ponto D deve ser marcado numa distância maior em relação ao ponto M, até 4 cm, mantendo a pele e tecido celular subcutâneo da porção inferior da mama como parte da parede torácica. O novo sulco submamário se tornará mais elevado, diminuindo a compensação de pele na cicatriz vertical. A pele excedente no ramo vertical, observada durante a cirurgia foi compensada fazendo-se a sutura intradérmica com o encurtamento da cicatriz vertical. Durante os primeiros 2 meses de pós-operatório observou-se que há uma acomodação desta sutura não sendo necessário, a ressecção horizontal do excesso de pele no limite inferior da cicatriz, como preconizado na técnica de Marchac26. Com o objetivo de reduzir ainda mais o comprimento da cicatriz vertical, a compensação do excesso de pele se dá na sutura periareolar em forma de “round block”. A complicação inerente ao uso do retalho de base torácica pode ser esteatonecrose da sua porção distal, que deve ser resolvida com aspirações seriadas ou ressecção cirúrgica deste tecido. As vantagens observadas no pós-operatório, tardio incluem: O preenchimento do polo superior da mama com a paciente na posição supina e a manutenção da posição da mama com a paciente em decúbito dorsal; A projeção da mama foi constante em todos os casos com as pacientes em posição supina. A aréola manteve sua posição, com báscula mínima; A cicatriz, na posição vertical, não ultrapassando o novo sulco submamário, tem melhor qualidade devido à menor tensão sobre a mesma, pois a forma da mama é dada pela sutura dos tecidos internos e das colunas da glândula mamária e não devido à sutura da derme. CONCLUSÃO

Um resultado ideal, estético após uma mamaplastia requer uma forma apropriada e uma cobertura adequada da pele com um complexo areolomamilar no ápice da projeção mamária. Usando-se técnicas mais antigas, a forma da mama era dada pela sutura dérmica que com o passar do tempo sofria uma báscula de todo o tecido mamário. Com a utilização da técnica de cicatriz vertical que não se estende além do sulco submamário, asso187

ciada ao uso de um retalho torácico, fixado por uma alça de músculo peitoral, obtivemos uma báscula mínima que forneceu um melhor resultado estético a longo prazo. Com esta técnica, o tecido mamário é dividido e reposicionado para o local desejado, mantendo a forma da mama e não dependendo do fechamento dérmico para se obter o contorno final. REFERÊNCIAS 1.Pitanguy I. Surgical correction of breast hypertrophy. Br J Plast Surg. 1967; 20: 78. 2.Wise RJ. A preliminary report on a method of planning the mammaplasty. Plast Reconstr Surg. 1956; 17: 367-75. 3.Hollander E. Die operation der mammahypertrophie und der hangebrust. Dtsch Med Wochenschr. 1924; 50:1400. 4.Meyer R, Keselring UK. Reduction mammaplasty with an L-shapped suture line. Plast Reconst Surg. 1975; 55:139148. 5.Regnault P. Reduction mammaplasty by the B technique. Plast Reconst Surg. 1974; 53:19-24. 6.Chiari JA. The L short-scar mammaplasty: a new approach. Plast Reconst Surg. 1992; 90: 233-46. 7.Graf R, Biggs TM, Steely RL. Breast shape: a technique for better upper pole fullness. Aesth Plast Surg. 2000; 24: 348-352. 8.Graf R, Auersvald A, Bernardes A, Biggs TM. Reduction mammaplasty and mastopexy with shorter scar and better shape. Aesth Surg J. 2000; 20: 99-106. 9.Graf R, Biggs TM. In search of better shape in mastopexy and reduction mammoplasty. Plast Reconstr Surg. 2002; 110(1): 309-17. 10.Lassus C. A technique for breast reduction. Int. Surg. 1970; 53: 69-72. 11.Lassus C. Update on vertical sugery. Plast Reconst Surg.1999; 104: 2289-98.

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AVALIAÇÃO DO PESO DE CARTILAGEM DESIDRATADA E HIDRATADA Marco Antonio Gebran Dallegrave (1), Daniele Tanuri Pace (2), Alfredo Benjamim Duarte da Silva (3), Rogério Bittencourt (4). Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cajuru PUC – PR. 1)Residente do 2º ano em Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru – Pr 2)Residente do 3º ano em Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru – Pr 3)Cirurgião Plástico,Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Professor Adjunto Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru – Aliança Saúde PUC-PR 4)Cirurgião Plástico,Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru – Aliança Saúde PUC-PR Descritores: Cartilagem; banco de cartilagem; enxerto cartilaginoso Subject heading: Cartilage; cartilage bank; cartilage graft.

RESUMO

INTRODUÇÃO

A cartilagem de banco pode ser utilizada para tratamento cirúrgico do lagoftalmia, reconstrução nasal e auricular, reconstrução do assoalho da órbita e cirurgia do mento. Este trabalho tem como objetivo avaliar o peso da cartilagem desidratada e hidratada e a variação do peso após a implantação de ambas as cartilagens em dorso de ratos. Foram utilizados 10 ratos Norvergicus submetidos a dois implantes de cartilagens conservadas em álcool etílico a 70%, obtidas de cadáveres. Uma cartilagem a ser implantada permaneceu em solução com a álcool 70% e outra, em solução fisiológica (NaCl 0,9%), por 24 h antes do procedimento cirúrgico. O peso médio inicial era de 0,5 g e após a hidratação passou a pesar 1,2 g em média. As cartilagens foram então implantadas no dorso dos ratos e após 8 dias retiradas e pesadas novamente para avaliação estatística do ganho de peso.

A cartilagem de banco pode ser utilizada para tratamento cirúrgico do lagoftalmia, reconstrução nasal e auricular, reconstrução do assoalho da órbita e cirurgia do mento. Mikhelson (1819) estudou o volume de cartilagem implantada; O’Connor e Pierce (1938) foram os primeiros autores a sugerir o uso de cartilagem conservada em merthiosalina; Straith (1941) observou implantes de cartilagens com seguimento pós-operatório de 5 anos; e Souza (1997) estudou o uso de cartilagem homógena preservada em álcool absoluto para correção de deformidades faciais. A cartilagem de banco é conservada em frascos estéreis com álcool a 70% por um prazo indeterminado. Esta solução provoca uma desidratação da cartilagem e determina um menor peso deste material. Alguns trabalhos referem que antes de utilizarem as cartilagens nos procedimentos cirúrgicos, colocam as mesmas em solução fisiológica (NaCl 0,9%) por 24h, para promover um processo de hidratação da cartilagem e aumento do seu peso. (1) Este trabalho tem como objetivo avaliar o peso da cartilagem desidratada e hidratada e a variação do peso após a implantação de ambas as cartilagens em dorso de ratos.

ABSTRACT

The cartilage bank can be used for lagoftalmia surgical treatment, nose and ear reconstruction and low jaw surgery. This study has the objective of evaluating the weight of hydrated and dehydrate cartilage and the variation of weight after the implementation of both cartilages on the back of mice. Ten Norvergicus mice were submitted to the implanting of cartilages obtained from corpses and that were kept in alcohol etilic 70%. One of the cartilage to be implanted was kept in a solution with alcohol 70% and the other one in SF (NaCl 0,9%) for 24 h before the surgery procedure. The medium initial weight was 0.5 g and after the hydratation it medium weighted 1.2 g. The cartilages were then implanted on the back of mice and taken out 8 days later and weighted again for statistic evaluation on weight increase. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

MÉTODOS

O trabalho foi realizado no Laboratório de Fisiologia da Universidade Tuiuti do Paraná. Foram utilizados 10 ratos Norvergicus, machos, com peso entre 200300g, sem patologias prévias. Os ratos foram submetidos à anestesia inalatória com éter etílico e submetidos a dois implantes de cartilagem conservadas em álcool etílico a 70%, obtidas de cadáveres de pacientes doadores de órgãos, previamente submetidos a exames e de acordo com as normas do sistema nacional de doação de órgãos (Banco de Órgãos), medindo 1 x 189

0,5 cm. As cartilagens foram previamente pesadas em balança modelo Urano ( U.D 2000/ 0,2 l ) – Urano Indústria de Balança e Equipamentos Eletrônicos Ltda., de acordo com as especificações estabelecidas pelo INMETRO, na portaria nº 101. O peso médio inicial, de cada cartilagem, foi de 0,5g. Uma cartilagem a ser implantada permaneceu em solução com álcool a 70% e a outra em solução de soro fisiológico a 0,9% por 24 horas antes do procedimento cirúrgico, as quais foram novamente pesadas e apresentavam o peso médio de 1,2g (conforme figura nº 1). As cartilagens foram implantadas no dorso dos ratos através de uma incisão longitudinal, de 3 cm, na pele e colocadas no plano subfascial, uma de cada lado; lado direito cartilagem desidratada – lado esquerdo cartilagem hidratada, (conforme figura nº 2). A incisão foi suturada com nylon 50 com sutura contínua. Após 8 dias, as cartilagens foram retiradas dos ratos e pesadas.

Tabela 1: Peso da cartilagem conservada em Álcool e Hidratada

Figura nº 1 : Tamanho da cartilagem Hidratada e Desidratada

Foram implantadas em cada rato, uma cartilagem conservada em álcool 70% (desidratada) com peso médio de 0,5g e uma cartilagem conservada em soro fisiológico a 0,9%, por 24h (hidratada), com peso médio de 1,2g. Após 8 dias, as cartilagens foram retiradas e novamente pesadas, todas apresentando peso médio de 1,8g (tabela 2). Tabela 2: Peso da cartilagem após 8 dias de implantação em dorso dos ratos.

Figura n° 2 : Implante das cartilagens hidratada e Desidratada em dorso dos ratos.

Estatisticamente falando, observou-se os seguintes resultados em relação às cartilagens: RESULTADOS

Inicialmente todas as cartilagens apresentavam o peso médio de 0,5g. As cartilagens que foram colocadas em soro fisiológico a 0,9%, por 24h, antes do procedimento cirúrgico, obtiveram um ganho ponderal de 0,7g, com peso final médio de 1,2g (tabela 1).

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Os resultados foram expressos em média +/- erro padrão da média (EPM), sendo as comparações das médias do grupo de Cartilagem Desidratada e Cartilagem Hidratada realizadas por meio de análise de variância, seguido do teste não paramétrico de MannWhitney; e comparações das médias antes e depois das implantações em dorso dos ratos seguido do teste não paramétrico de Wilcoxon, sendo considerado significativo quando p< 0,05. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

DISCUSSÃO

Deformidades do contorno craniofacial resultantes de perda, má formação ou deficiência de cartilagem representam um desafio à cirurgia reparadora. Enxertos de cartilagem autógena apresentam indicação para correção de pequenos defeitos faciais e as principais áreas doadoras são a orelha e o septo nasal. O volume de cartilagem proporcionado por estas regiões, entretanto, é pequeno. A remoção de cartilagem torácica, que permite a obtenção de grandes volumes, representa uma cirurgia de grande porte, sujeita a complicações como pneumotórax, hemotórax, cicatrizes inestéticas além de, na maioria das vezes, ter a desaprovação dos pacientes, principalmente do sexo feminino (4). Pacientes vítimas de trauma, que tiveram lesão do nervo facial e que evoluíram com lagoftalmia, convivem com um problema constante de irritação do globo ocular e podem evoluir com úlcera de córnea pelo não fechamento da pálpebra superior. Estes pacientes necessitam correção cirúrgica e uma das alternativas é implantação de peso de ouro que proporciona o fechamento da pálpebra superior. A desvantagem de se usar ouro é o custo elevado do material, lembrando que a grande maioria dos pacientes não apresenta condições financeiras compatíveis com o investimento necessário (3). Reconstrução de pavilhão auricular pode ser realizado com o uso de implante aloplástico ou enxerto de cartilagem autógena. O uso de implante aloplástico acarreta os riscos de qualquer implante, como infecção, durabilidade e rejeição. Os enxertos autógenos apresentam uma maior durabilidade e em mãos experientes, a forma auricular esculpida na cartilagem apresentam um ótimo resultado. A desvantagem refere-se à morbidade dos sítios doadores (5). Tendo em vista as desvantagens de utilização de enxertos, diversas pesquisas têm sido realizadas para se conseguir um tecido ou um material que possa exercer a função da cartilagem, como por exemplo, a matriz sintética e implantes de condrócitos (6, 7, 8). A cartilagem tem como principal componente os condrócitos, células cartilaginosas, que são responsáveis pela nutrição da cartilagem através do tecido de difusão, o pericôndrio. Os condrócitos apresentam um baixo índice metabólico com mínimo consumo de oxigênio se aproximando bastante de condições anaeróbias. Eles desenvolvem sua função de nutrir produzindo colágeno, elastina e polissacarídeos, que se encontram ao redor da matriz dando sustentação e volume a cartilagem, que é composta de 20% de matriz e 80% de água. A cartilagem de banco, conservada em álcool a 70%, desidratada, é composta apenas de matriz,

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não tendo sustentação, apresentando um menor volume e conseqüentemente, um menor peso (6). Quanto à alteração da cartilagem, Souza (1997) observou que a cartilagem homógena conservada em álcool absoluto, quando utilizada no dorso nasal, sofre um processo lento e constante de reabsorção. Em 85% dos casos houve calcificação do implante, o que segundo alguns autores é indicativo de regressão e reabsorção da cartilagem. No entanto, estes implantes, mesmo calcificados, apresentaram estabilidade em alguns casos, enquanto implantes não calcificados demonstraram reabsorção significativa. A impressão foi de que, nos casos em que não houve calcificação do implante, a reabsorção se processava mais rapidamente (4). Quanto à conservação da cartilagem, Straith (1941) mostrou um trabalho com cartilagem conservada em merthiolate com segmento de 5 anos em 49 pacientes (3). Segundo este estudo, 32% dos pacientes não mostraram perda do volume colocado inicialmente, concluindo apenas que o merthiolate não é um método seguro de esterilização, pelo aumentado índice de contaminação apresentado neste estudo. Mikhelson (1819) observou preservação do volume do implante de cartilagem quando conservado em soro fisiológico 0,9 % à temperatura de 3°C a 6°C (1). Situações específicas, por exemplo o tratamento da lagoftalmia, exigem o conhecimento do comportamento do peso da cartilagem implantada, além do volume. Porém não existem dados de literatura consistentes sobre ganho ponderal de cartilagem implantada, dificultando o planejamento cirúrgico e o resultado final. Nosso estudo evidenciou a tendência de ganho ponderal geral, de cartilagem implantada, de 2,7 vezes. CONCLUSÃO

Podemos concluir que a utilização de cartilagem de banco, tanto preservada em álcool a 70% (desidratada) quanto preservada em soro fisiológico 0,9% (hidratada), apresentam mesmo ganho ponderal no pósoperatório. A hidratação da cartilagem realizada previamente ao procedimento proporciona um ganho ponderal de peso e de volume que é somado ao ganho após a sua implantação Este aumento representa o mesmo aumento obtido pela cartilagem desidratada, de 2,7 vezes percentuais do seu peso inicial. Assim, toda cartilagem de banco, independente de estar hidratada ou não, irá ter um aumento previsível, facilitando a visualização do resultado final. Achamos que outros estudos devem ser realizados com intuito de verificar a proporção peso e volume das cartilagens implantadas.

191

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Estudo comparativo experimental na formação de neuromas: Anastomose epineural em “looping” com fio de sutura e cola de fibrina. Busato,L.S. MD; Groth,AK. MD; Busato,T.S.MD; SilvaAB.D.Phd; Bittencourt,R.C.MD. Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru Disciplina de Cirurgia Experimental e Técnica Operatória PUC –PR Endereço: lucianospbusato@ig.com.br Rua Padre Agostinho 227 ap 503 Mercês CEP 80410-020 Curitiba – Paraná Descritores: neuroma, microcirurgia, anastomose epineural, cola de fibrina

RESUMO

INTRODUÇÃO

Neuromas podem ocorrer em todas as especialidades cirúrgicas, limitando os pacientes em suas atividades diárias. Até a presente data, não há técnica que seja uniforme e bem sucedida na prevenção e tratamento dos neuromas. Neste estudo, realizou-se anastomose epineural em “looping” utilizando fio de sutura (GSA) e cola de fibrina (GFB) em nervo ciático posterior de ratos. A anastomose epineural foi realizada no lado esquerdo, enquanto que o lado direito serviu como controle, realizando-se apenas a secção do nervo contralateral (GCA e GCB). A mensuração do neuroma foi realizada através de cortes histopatológicos. Demonstrou-se que o grupo GFB apresentou menor formação de neuromas em relação ao GCB e GSA (p<0,05). Não obstante ser impossível extrapolar estes resultados para humanos, acreditamos que ambas as técnicas de anastomose epineural são viáveis para futuros estudos clínicos.

A formação dos neuromas pode ocorrer em todas as especialidades cirúrgicas, acarretando desconforto ao paciente com limitação de suas atividades diárias e profissionais. São mais comuns em extremidades, usualmente associados a trauma direto sobre o nervo, podendo também, através de compressão, processo infeccioso, tumores e reação inflamatória, ser produzidos por lesão nervosa indireta. Virchow foi o primeiro autor a definir neuroma como um tumor de origem nervosa, seguido de Wood(1829) que definiu histologicamente a patologia, bem como Lewis (1920), Snyder (1965) e Fischer (1983). Caracterizam-se por fibras nervosas desorganizadas envoltas por fibroblastos, podendo apresentar fibras mielinizadas ou não, formando fascículos. Células de Schwann também são presentes e em número aumentado. O neuroma apresenta mecanismo doloroso que não é bem definido, sendo que alguns autores relatam o estímulo como puramente físico. Seltzer e Devor (1979) documentaram a produção espontânea de potencial elétrico em neuromas, associados a fibras nociceptoras, e verificaram que estes impulsos são mais freqüentes quando associados à isquemia, estimulação e à compressão. Os neuromas mais comuns e limitantes (dolorosos) são os formados em cotos de amputação, em que se apregoa, na tentativa de prevení-los, inúmeras técnicas como, o encurtamento com ressecção do nervo, sepultamento em diversos tecidos( músculos, periósteo), evitar áreas de preensão ou estímulo mecânico, bem como evitar áreas de cicatrizes, tendões ou próximos a superfície. Estes métodos também são citados na literatura

ABSTRACT

Neuromas may occur virtually in all surgical specialties causing an important activity limitation in patients lives. Until now there is no technique that has proven success in neuromas prevention and treatment. In the present study looping epineural anastomosis was performed with suture line (GSA) and fibrin glue (GFB) in posterior sciatic nerve. While epineural anastomosis was done on the left side, the right side was used as control, by just transecting the nerve (GCA and GCB). The neuroma measurement was achieved by histopathology. It was showed that GFB group presented less neuromas formation compared to GCB and GSA (p<0,05). Although these results cannot be projected to humans, we believe that both epineural anastomosis techniques should be further studied in clinical trials. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

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como forma de tratamento dos neuromas, associados ou não, a técnicas não cirúrgicas, como escleroterapia ( álcool, fenóis), corticoterapia, bloqueio anestésico e estimulação elétrica transcutânea na tentativa de dessensibilização. Todas estas formas de tratamento não apresentam resultados ou aceitação de forma uniforme na literatura mundial, sendo que inúmeros trabalhos apresentam resultados limitados e com altos índices de recidiva da patologia, quer por dificuldades técnicas, quer por falha no método utilizado. Esta pluralidade de formas de tratamento e autores envolvidos na busca da melhor técnica denota a dificuldade do manuseio da patologia, onde é válido citar os autores abaixo descritos com suas técnicas utilizadas. Snyder (1965)- Violeta de Genciana + formaldeído Brown (1973)- retalho abdominal para neuromas palmares Mass ( 1983)- Sepultamento periostal Switzer(1983)- Revestimento com silicone Gorkish (1984)- União central com enxerto Kon ( 1987) – União central com epineurotomia Vários autores citam técnicas de ressecção do neuroma e implantação em tecidos circunjacentes como periósteo, músculo e medula óssea, encontrando de forma uniforme limitações às técnicas e aos resultados, muito variáveis, com alto índice de recidiva e reintervenção. Low (1999) descreve técnica de anastomose epineural do coto distal sobre o próprio nervo em ¨looping¨, onde encontrou neuromas menores e melhor orientação de suas fibras nervosas, quando comparados com o grupo controle, corroborando o estudo de Sunderland (1986) que afirma a importância do epineuro na prevenção do crescimento lateral dos axônios em regeneração. Jou (1999) utilizando cola de fibrina em nervos periféricos lesados em ratos demonstrou através de estudo em microscopia eletrônica, uma menor formação dos neuromas em relação ao grupo controle. Baseados nestes estudos, desenvolvemos um trabalho experimental, onde buscamos comparar a formação de neuromas utilizando a técnica de anastomose epineural sobre o próprio nervo lesado (¨looping¨), com dois métodos diferentes de síntese: fio de sutura e cola de fibrina, avaliando os resultados através de cortes histopatológicos.

sua emergência, com ressecção de 0,5 cm do coto distal, evitando a reanastomose destas fibras e utilizados como grupos controle (GCA e GCB). No grupo A, foi realizada nos membros inferiores esquerdo, a secção do nervo ciático, a 1,5 cm de sua origem e a técnica de anastomose epineural em ¨looping¨ utilizando fio de sutura(GSA) onde realizouse 04 (quatro) pontos cardeais com mononylon 10.0. No grupo B, foi realizada nos membros inferiores esquerdo, a secção do nervo ciático, também a 1,5 cm de sua origem, e a anastomose epineural em ¨looping¨ utilizando cola de fibrina (GFB). Fotos 01 –02- 03- 04

Foto 01 Material utilizado

Foto 02 Exposição do nervo ciático com a seta indicando a porção proximal

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo foi realizado em 20 (vinte) ratos Wistar, com peso variando de 250-300g, que foram submetidos a anestesia inalatória com éter etílico e dissecção do nervo ciático através de incisão dorsal na região proximal dos membros inferiores. Estes animais foram divididos em dois grupos (grupoA e grupo B) com 10 (dez) animais em cada grupo. Em ambos os grupos, foi realizado nos membros inferiores direito, a exposição do nervo ciático e lesão do mesmo, a 1,5 cm de 194

Foto 03 Secção do nervo ciático a 1,5 cm de sua emergência Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Testou-se a hipótese nula de diâmetro médio do nervo quando do uso do fio de sutura igual ao diâmetro médio do nervo quando do uso de cola de fibrina. A hipótese alternativa, foi de diâmetros médios diferentes. Para avaliação destas hipóteses, considerou-se o modelo de análise de covariância, considerando-se como covariável o diâmetro médio do nervo da perna controle. O nível de significância considerado foi de 5%. Na tabela 02 são apresentados os diâmetros médios e os desvios padrões para cada um dos grupos e para as pernas teste e controle. Foto 04 ¨looping¨ epineural Após um período de 8 semanas, os animais foram sacrificados, com sobredose de anestésico inalatório, quando através do mesmo acesso cirúrgico realizou-se a dissecção dos nervos e secção dos mesmos, a 1,2 cm de sua emergência, com identificação em grupos (fig 05 ). As peças foram submetidas a inclusão em bloco de parafina onde realizaram-se os cortes histopatológicos de cinco micras. Estas peças foram submetidas a técnica de coloração com Hematoxilina-Eosina e Tricrômico de Mallory com mensuração do maior diâmetro do tecido nervoso encontrado em aumento de 40 vezes com régua de 120 micras.

O resultado do teste indicou a rejeição da hipótese nula no nível de significância de 5% (p=0,0192). Desta forma, pode-se dizer que existe diferença significativa entre os diâmetros médios do nervo em relação ao uso do fio de sutura ou de cola fibrina. O gráfico 01 ilustra os resultados do estudo

Fig 05 Rato 06, grupo Fibrina B RESULTADOS:Após realizado as mensurações em cada grupo obteve-se os seguintes resultados expostos na tabela 01( em milímetros):

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Testou-se a hipótese nula de diâmetro médio do nervo quando do uso do fio de sutura igual ao diâmetro médio do nervo controle correspondente. A hipótese alternativa foi de diâmetros médios diferentes. Para avaliação destas hipóteses, adotou-se o teste t de Student para amostras pareadas. O nível de significância considerado foi de 5% Gráfico 02 O resultado do teste indicou a não rejeição da hipótese nula, no nível de significância de 5% (p=0,07644). Testou-se a hipótese nula de diâmetro médio do nervo quando do uso da cola fibrina igual ao diâmetro médio do nervo controle correspondente. A hipótese alternativa foi de diâmetros médios diferentes. Para avaliação destas hipóteses, adotou-se o teste t de Student para amostras pareadas. O nível de significância considerado foi de 5%. (Gráfico 02) O resultado do teste indicou a rejeição da hipótese nula no nível de significância de 5% (p=0,0090). 195

Baseados nestes resultados, podemos afirmar que houve diferença estatisticamente significativa do grupo da cola de fibrina entre o grupo controle e o grupo com fio de sutura, bem como , o grupo do fio de sutura não apresentou diferença estatisticamente significativa em relação ao grupo controle. DISCUSSÃO

A melhor estratégia com resultados satisfatórios para prevenção e tratamento dos neuromas ainda é motivo de estudos clínicos e experimentais, demonstrando uma área com grande potencial de desenvolvimento científico. Van Beek e Zook (1982) demonstraram que de 3 a 5 dias após ocorrer a lesão nervosa, inicia-se a projeção de axônios no sítio da lesão, bem como das células de Schwann, sendo seguido a partir do 7º dia de proliferação de fibroblastos de forma desordenada, principalmente por não existirem microtúbulos a orientarem este crescimento, formando um emaranhado de tecido nervoso chamado de neuroma, podendo ser originário de um nervo sensitivo, motor ou misto. O crescimento axonal é mais ativo quanto mais próximo do neurônio, tendendo a serem maiores quando proximais e menores quando periféricos. Petropoulos e Stefanko(1961) demonstraram em cães, que o grau de anisomorfismo é diretamente relacionado ao tamanho do neuroma, com marcante desarranjo quando comparado com neuromas menores. Yuksel (1997) demonstrou em ratos, que a regeneração axonal só é inibida completamente quando o corpo neuronal é destruído e encontrou resultados satisfatórios no uso de enxertos epineurais, convergindo com Sunderland (1978) que afirma que o epineuro e perineuro normais previnem o crescimento lateral dos axônios em regeneração. Bora e Didizian (1992) mensuraram o colágeno e a mielina na porção proximal de nervos lesados em ratos e mostraram que o reparo epineural resulta em mais colágeno na periferia do reparo ao contrário do reparo perineural que demonstrou um processo cicatricial mais desarranjado, propiciando segundo os autores, uma maior probabilidade de formação de neuromas. Menovsky (2001) relata um estudo comparativo 196

entre laser de CO2, cola de fibrina e sutura microcirúrgica no reparo de nervos periféricos, em ratos, não encontrando diferença significativa entre os métodos de anastomose e recuperação motora do membro estudado, ressaltando a eficácia dos três métodos por ele utilizado. Jou (1999) demonstrou, em estudo experimental com análise morfológica e morfométrica, com utilização de microscopia eletrônica para leitura das peças, que nervos periféricos lesados produziam maior grau de dismorfismo, durante seu processo cicatricial, quando comparados com cobertura por cola de fibrina. Suri (2002) comparou o reparo de nervos periféricos em ratos com anastomose com fio de sutura e com utilização de cola de fibrina, mostrando um resultado funcional semelhante entre os grupos, porém com maior atividade inflamatória e granulomas de corpo estranho no grupo onde utilizou fio de sutura. Os resultados encontrados neste grupo experimental mostraram um melhor resultado da anastomose com cola de fibrina em relação a anastomose com fio microcirúrgico. CONCLUSÃO

Baseados no presente estudo podemos concluir que a técnica de anastomose epineural microcirúrgica em ¨looping¨ utilizando fio de sutura não demonstrou diferença significativa em relação ao grupo controle, não se apresentando como forma de prevenção ou de tratamento dos neuromas, diferentemente da mesma técnica epineural microcirúrgica em ¨looping¨com utilização de cola de fibrina que apresentou resultados estatisticamente significativos em comparação ao grupo do fio de sutura e grupo controle. Não obstante ser impossível extrapolar estes resultados para humanos, acreditamos que ambas as técnicas são viáveis para futuros estudos clínicos. REFERÊNCIAS 1 - Al-Qattan,M.M.: Prevention and treatment of painful neuromas of the superficial radial nerve by end-to-side nerve repair concept: and experimental study and preliminary clinical experience. Microsurgery; 2000; 20(3):99-104 2 - Box, G.E.P.; Hunter, W.G.; Hunter, J.S. Statistics for experimenters.Wiley1978 3 - Dellon,A.L; Mackinnon,S.E: Treatment of the painful neuroma by neuroma resection and muscle implantation. Plast and Reconst Surg ; 1986 Mar 16(2):427-38 4 - Dumanian,G.A; McClinton,M.A; Brushart,T.M: The effects of free fat grafts on the stiffness of the rat sciatic nerve and perineural scar. J Hand Surg (Am); 1999 Jan; 24(1): 30-6 5 - Green,D. P: Operative Hand Surgery. David P. Green, Churchil Livingstone, N. York. 1982 6 - Gorkisch,M; Boese-Landgraf,J; Vaubel,E: Treatment and prevention of amputation neuromas in hand surgery. Plast and Reconst Surg ; 1984 Feb30(6):293-9 7 – Jou,I.M; Chen,W.C; Shen,C.L; Matsuda,H: The influence of delay and the effect of fibrin sealant on the cut surface of the peripheral nerve. An experimental study in the rat. J. Hand Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

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OTOPLASTIA: REVISÃO DE UMA CASUÍSTICA Autor: Tasch, Patricia MD Co-autores: Scwartzman, Gilberto MD; Albers, Deivis H. MD; Alvarez, Suhira MD; Chrisóstomo, Paulo H. MD; Torres, Aryadne MD; Wobeto, Rodrigo MD Instituição: Residência de Cirurgia plástica do Hospital Cristo Redentor R. Domingos Rubbo,20 – Porto Alegre – RS email: dhalbers @hotmail.com DESCRITORES: otoplastia , orelha proeminente KEY WORDS: otoplasty, proeminent ear

RESUMO

Concorre à cirurgia plástica, a remoção cirúrgica da orelha proeminente, restituindo a harmonia da forma e reintegrando o indivíduo ao convívio social . Referenciamos a técnica de Stenströn, defendida em 1963, que modificou o conceito do comportamento da cartilagem conchal quando escarificada , conceito este fundamentado em Gibson. Relatamos uma seqüëncia de quarenta e sete ( 47 ) casos realizados no Hospital cristo Redentor, com técnica mista ( Stenströn associada a rotação conchal), com obtenção de excelentes resultados. ABSTRACT

Plastic surgery is credited with the correction of the protruding ear, making beneficial changes on patient’s self – image. We make reference to the Stenströn technique that was described in 1963 and brought a new concept on conchal cartilage’s physical and phisiological changes.We also consider the use of this technique associated to conchal rotation procedures. Fourty seven ( 47 ) cases have been treated by this method at Hospital Cristo redentor, wich is described herein. INTRODUÇÃO

Orelha saliente, também comumente referida como orelha em abano ,protui excessivamente da superfície temporal da cabeça. Esta protusão é definida, em termos de distâncias e ângulos. A orelha externa normal forma um ângulo de aproximadamente 21o a 25o com o couro cabeludo temporal.Quando este ângulo se torna mais obtuso ( maior que 25o ) pode causar orelhas mais aparentes nas vistas posterior e anterior.(1) 198

Embora DIEFFENBACH geralmente tenha os créditos por ter realizado a primeira correção de uma orelha proeminente em 1845, sua técnica foi usada para correção de uma deformidade pós-traumática. A primeira otoplastia eletiva foi realizada por ELY em 1881(1). O plano cirúrgico final, para otoplastia, é uma seleção de procedimentos, baseados em parte no diagnóstico anatômico da deformidade e em parte na preferência pessoal do cirurgião(2). Cada paciente necessita de avaliação individual para determinar qual técnica é melhor para as necessidades específicas da deformidade. Nem toda orelha proeminente necessita de excisão de concha, sutura de Mustardé ( conchoescafóidea), suturas conchoescafóideas ou abrasão da superfície anterior da antihélice. A maioria, entretanto , necessita de alguma combinação destas técnicas para conseguir os objetivos desejados da otoplastia. A maioria dos procedimentos de otoplastia inclui uma manobra para recriar o sulco da anti-hélice(1). Dentro das inúmeras técnicas desenvolvidas ao longo dos tempos desde DIEFFENBACH, STENSTRON (1963) é um dos procedimentos mais populares e foi um dos pioneiros em aplicar o princípio de Gibson na otoplastia, através de uma incisão pós-auricular, quando uma raspa de orelha é usada para modelar a superfície anterior da anti-hélice e recriar o sulco da mesma. (1,3,4,5) OBJETIVOS

A otoplastia tem como objetivo a produção de uma dobra bem definida de anti-hélice, redução da concha e um ângulo conchoescafóide de 90o . A extensão em que cada um desses objetivos é buscada depende da gravidade de características específicas da deformidade . Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

O objetivo deste trabalho é demonstrar uma casuística de correção de orelha proeminente pela técnica de raspa associada a rotação e fixação de concha (Stenströn com rotação/fixação de concha).

gião anterior da anti-hélice e o descolamento deverá ser estritamente sobre a anti-hélice, o suficiente somente para entrar com a raspa. (fig. 3).

MÉTODOS

A técnica utilizada em nosso serviço, consiste numa combinação de técnicas já descritas anteriormente, visando a correção dos ângulos escafo-conchal e céfalo-conchal alterados, na orelha em abano. Realizamos anestesia local com solução de xilocaína 1 % com adrenalina 1:200.000, na quantidade de 10 ml para cada orelha. A anestesia é realizada no sulco retroauricular, na pele retroauricular e na antihélice. Excisamos o excesso de pele de forma fusiforme, fazendo com que a cicatriz fique no sulco retroauricular (fig.1). Nos casos em que o lóbulo é proeminente certificamos a excisão em cauda de peixe.

Fig. 1: Marcação da incisão fusiforme no sulco retroauricular A seguir, ressecamos o tecido sobre a mastóide e sobre a região temporal no polo superior da orelha, para expor o periósteo da região temporomastoideana e então, dissecamos o retalho cutâneo na região retroauricular até a borda da hélice para ampla exposição da concha, anti-hélice e escafo (fig. 2 ).

Fig. 3: Descolador introduzido na anti-hélice. A raspagem é feita sensitivamente, o necessário para desfazer o mecanismo de mola (memória) da cartilagem auricular e evitar fragmentar a mesma . Com a raspa, confecciona-se a anti-hélice, crura superior e crura inferior (fig. 4).

Fig. 4: Visão da raspa. Após a raspagem, faz-se a rotação da concha através de um ponto com mononylon 4.0, que transfixa a cartilagem conchal e o periósteo, prendendo-a à mastóide, com o cuidado de manter uma distância céfalo-auricular em torno de 1,5 a 2 cm. Nos casos em que há risco de estenose do conduto auditivo, após a rotação da concha muito hipertrofiada, opta-se também por ressecção elíptica da cartilagem conchal, plicatura e fixação á mastóide (Fig. 5 ).

Fig. 2: Exposição da região mastóide e polo superior. Nota-se o retalho cutâneo dissecado. O próximo passo é a confecção da anti-hélice. Para tal, utilizamos o conceito descrito por Stenströn , o qual fundamenta-se na tendência da cartilagem auricular se encurvar na direção oposta ao lado escarificado. Inicialmente, descolamos a pele da reArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Fig. 5: Primeiro ponto com fixação da concha à mastóide. 199

O próximo ponto é feito no polo superior da orelha, transfixando a cartilagem no escafo, o mais alto e adjacente a crura superior, e no periósteo descolado previamente. A distância céfalo-auricular novamente é regulada com a tensão do ponto para ficar em torno de 1,5 cm (fig. 6).

Utilizamos antibioticoterapia e antiinflamatórios de rotina, por 5 dias, e bandagem de pano diariamente por 14 dias. RESULTADOS

Quarenta e sete pacientes foram submetidos à correção de orelha proeminente, por técnica de STENSTRON associada a rotação/fixação de concha, no Hospital Cristo Redentor. A idade média foi de 17 anos, tendo o paciente mais jovem 6 anos e o mais velho 32 anos. Trinta e oito pacientes são do sexo feminino e 9 do sexo masculino. Tivemos excelentes resultados utilizando a técnica anteriormente descrita ( Fig. 9,10 e 11 ).

Fig. 6: Segundo ponto fixando o pólo superior ao periósteo. O último ponto é feito entre os dois anteriores, no terço médio da orelha.Transfixamos a cartilagem na escafa (ou seja, lateral ao sulco formado pela raspagem na anti-hélice) e novamente no periósteo temporal. A tensão do ponto deverá manter a distância céfaloauricular neste nível, em torno de 1,5 a 2 cm (fig.7).

Fig. 9: Pré e pós-operatório de 13 meses.

Fig. 7: Terceiro ponto no terço médio da orelha. A hemostasia deverá ser realizada com muita atenção utilizando eletrocauterização, com bipolar, para evitar complicações. O fechamento da pele é realizado com mononylon 4.0, com sutura intradérmica. O curativo é feito moldando as depressões da orelha, com algodão úmido, e oclusão com apósitos com compressão leve por 2-3 dias (Fig. 8 ).

Fig. 10: Pré e pós-operatório de 11 meses.

Fig. 8: Modelagem com algodão úmido.

Fig.11: Vista lateral mostrando a nova anti-hélice

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Ocorreram 6 (12 %) complicações pós operatórias , sendo duas por abertura de polo superior, uma por deiscência de sutura retroauricular e um hematoma. Todos com tratamento ambulatorial. Um paciente foi internado para tratamento de condrite por hematoma pós-trauma e subseqüente abscesso e condrite, evoluindo com perda da cartilagem da concha. CONCLUSÃO

Concluímos o sucesso da obtenção de excelentes resultados estéticos , reintegração do paciente ao convívio social e baixo índice de complicações, corrigíveis ambulatorialmente.

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Mamaplastia vertical com lipoaspiração Autores: Schwartzmann G, MD - Pellini E, MD Chrisóstomo PH, MD Co-autores: Albers D, MD - Alvarez SS, MD Tatsch P, MD - Torres AO, MD - Wobeto R, MD Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor Rua Domingos Rubbo, 20 Porto Alegre – Brasil e-mail: phchrisostomo@yahoo.com.br DESCRITORES: mamaplastia vertical; lejuor, redução mamária; mamaplastia com lipoaspiração KEY WORDS: vertical mammaplasty; lejour, reduction mammaplasty;mammaplasty with lipossuction

RESUMO

Os autores apresentam os resultados obtidos em mamaplastia redutora, utilizando a técnica de Lejour. ABSTRACT

The authors report the results of mammaplasty reduction using Lejour procedure. INTRODUÇÃO

A primeira descrição de mamaplastia redutora foi feita por Paulus Aegineta ( 625-690 d.C.), para correção de ginecomastia usando incisão no sulco submamário(1). A seqüela cutânea deixada pela maioria das técnicas constituem um problema tanto para o paciente quanto para o cirurgião. Desde a virada do século, os cirurgiões têm tentado diminuir o tamanho das cicatrizes, sem prejudicar a vascularização e a forma da mama. Dartigues propôs, em 1924, o uso de uma incisão única vertical subareolar para correção de ptoses mamárias não muito pronunciadas. Lütsch, em 1923, introduziu os fundamentos da futura mamaplastia vertical associando uma incisão peri-areolar à cicatriz vertical. Em 1977, Lassus, desenvolveu a técnica de Lütsch e aplicou em mamas ptosadas e hipertrofiadas (2,15). Lejour, na década de 90, desenvolveu grande experiência com a técnica de mamaplastia vertical. A cirurgiã belga demonstrou, que a vantagem maior da técnica, não era a cicatriz reduzida, e sim, a sua adaptação a vários tamanhos e formas de mama, bem como, resultados satisfatórios e duradouros.(3,10,16-19). Embora a mamaplastia vertical seja efetiva em reduzir as cicatrizes, a técnica não encontrou aceitação na América do Norte. Vários cirurgiões apresenta202

ram modificações à técnica original, a fim de torná-la reprodutível (4-9, 11-14). OBJETIVOS

Os autores analisam os resultados obtidos em sua casuística de mamaplastias redutoras utilizando a técnica de Lejour. MÉTODOS

O estudo é prospectivo, realizado no período de novembro de 2001 a agosto de 2002, no Hospital Cristo Redentor. As pacientes arroladas na pesquisa são aquelas encaminhadas aleatoriamente ao nosso hospital, pelos postos de saúde, com indicação de mamaplastia redutora. Todas são submetidas a avaliação clínica, ortopédica e nutricional. A equipe adota como critérios de exclusão, anormalidades clínicas que impeçam o ato anestésico-cirúrgico. A estratégia de amostragem utilizada é consecutiva, ou seja, a técnica foi utilizada em todas as pacientes no período em questão. A marcação da técnica operatória na pele é demonstrada na figura 5. As variáveis principais analisadas são: adequação da técnica aos diferentes tipos de mama, complicações trans e pós-operatórias, extensão das cicatrizes e formato da mama. A lipoaspiração da mama é realizada de acordo com avaliação pré-operatória da equipe cirúrgica, tendo como principal indicação, o tratamento do pólo axilar. Em todos os casos foram usados drenos tubulares de aspiração ativa, exteriorizados pela incisão e com permanência média em torno de 3 dias. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Figura 7: Detalhe da marcação da técnica cirúrgica.

Figura 8: D.E., 27 a , pré e pós-operatório de 6 meses

Figura 1: E.S., 25 a , pré e pós-operatório de 3 meses

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Figura 2: N.P. , 56 a , pré e pós-operatório de 2 meses

Figura 3: N.P. 56 a , Pré e pós-operatório de 2 meses.

Figura 4: Detalhe da cicatriz pós-operatória após 5 meses

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Figura 5: M.P., 30 a, Pré e pós operatório de 4 meses

Figura 6: E.R. 53 a, pré e pós-operatório de 2 meses.

Figura 9: Cicatriz pós-operatória. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

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Figura 10: Complicações pós operatórias. RESULTADOS

Foram analisados 30 casos consecutivos operados pela técnica de Lejour. O volume aspirado variou de 0 a 910. A ressecção glandular variou de 0 a 1684. A cicatriz formada pela ressecção do tecido glandular e pele redundante foi medida, antes e após a acomodação da pele. Variando de 8cm a 25cm inicial média de 16,2cm ) e 4cm e 9cm final ( média de 6,8cm ). O tempo médio de permanência dos drenos foi de 2,64 dias. Complicações: 3 pacientes evoluíram com seroma, 3 pacientes com deiscência de sutura ( figura 10 ) e 1 paciente com deiscência de aréola. Alguns casos operados por esta técnica, com fotos pre´e pós-operatórias são mostrados nas figuras de 1, 2 , 3, 5, 6 e 8. A cicatriz pós-opertória é vista em detalhe nas figuras 4 e 9. A análise estatística foi realizada utilizando-se o índice de correlação de Pearson. CONCLUSÃO

A técnica de mamaplastia vertical, associada ou não a lipoaspiração, apresentou excelente adaptação a qualquer tipo de mama. As complicações encontradas são compatíveis com aquelas encontradas em outras técnicas. O benefício da redução das cicatrizes é evidente, sem prejudicar um bom resultado final para o formato da mama. O grau de satisfação, tanto das pacientes como da equipe cirúrgica, estimula ao aprimoramento e desenvolvimento da técnica. REFERÊNCIAS 1.Ribeiro L. Cirurgia Plástica da mama, 1. p. 1-27. 2.Vrebos J, Dupuis C. From a single vertical scar to vertical mammaplasty. From Luis Dartigues (1869-1940) to Claude Lassus(1933). Ann Chir Plast Esthet. 2000; 45(1):62-68.

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UTILIZAÇÃO DA FÁSCIA DO MÚSCULO GRANDE PEITORAL PARA SUSTENTAÇÃO DA PRÓTESE MAMÁRIA EM MAMAPLASTIA DE AUMENTO PECTORALIS MAJOR MUSCLE FASCIA USE FOR BREAST IMPLANT SUSTENANCE IN AUGMENTATION MAMMAPLASTY Wagenführ, Jorge Jr. - M.D 1 Médico Cirurgião Plástico Endereço: Rua Amâncio Moro, nº 65 - Alto da Glória – Curitiba / Pr Cep: 80030-220 - Tel. (41) 252-0926 - Fax: (41) 353-6497 Instituição onde foi realizado: Clinica de Cirurgia Plástica Milton Daniel Rua Av. Visconde de Guarapuava, nº 4742 - Batel – Curitiba / Pr Cep: 80240-010 - Tel: (41) 244-5560 - E-mail: mdaniel@milenio.com.br DESCRITORES: Prótese mamária; Subfacial; Contratura Capsular

RESUMO

O autor teve o objetivo de apresentar uma alternativa quanto ao posicionamento da prótese, de modo que o resultado fosse o mais natural possível, reduzindo as possibilidades de contraturas e de visibilidade da prótese em mulheres com pouco tecido cutâneo. No período de um ano e sete meses, foram realizadas 57 mamaplastias de aumento, com próteses texturizadas de gel coesivo, perfil natural, volume das próteses de 155 a 325cc com média de 222,88cc, com esta técnica. Consistiu numa incisão periareolar inferior, com incisão da glândula mamária até a aponeurose do músculo peitoral maior. No polo superior da mama foi realizado descolamento retroglandular. Foi feita incisão da fáscia do músculo grande peitoral horizontalmente ao nível da aréola e, no polo inferior, o descolamento subfascial, sendo que esta fáscia serviu como sustentação da prótese mamária. Os resultados proporcionaram grande índice de satisfação por parte das pacientes e do cirurgião, reduzidas complicações, contratura capsular (Baker II) de 0,87%, naturalidade das mamas ao movimento dos braços e firmeza oferecida pela cinta de fáscia localizada no polo inferior. Concluiu-se que é alternativa solucionadora aos problemas encontrados pelos cirurgiões que trabalhavam com o posicionamento retroglandular da prótese e que se deparavam com a escassez de tecido cutâneo, sub-cutâneo e glandular das pacientes magras. É alternativa também para os cirurgiões que queiram utilizar esta técnica em substituição das demais. ABSTRACT

The author wanted to present an alternative to the positioning of the prosthesis, so that the result could be Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

the most natural possible, reducing the possibility of contractures and visibility of the prosthesis in women with little coetaneous tissue. In the period of one year and seven months, 57 augmentation mamoplasties were accomplished with texturized prostheses of cohesive gel, natural profile, volume of the prostheses from 155 to 325cc with average of 222,88cc, with this technique. It consisted of a periareolar inferior incision with incision of the mammary gland to the aponeurosis of the pectoralis major. In the superior pole of the breast there was retroglandular dislocation. It was made an incision of the fascia of pectoralis major horizontally at the level of the areola and, in the inferior pole, the subfascial divultion, and this fascia served as support to the mammary prosthesis. The results provided a great satisfaction index on the part of the patients and of the surgeon, reduced complications, capsular contracture (Baker II) of 0,87%, naturalness of the breast to the movement of the arms and firmness offered by the fascia ribbon in the inferior pole. In conclusion, it is an alternative solution to the problems found by the surgeons who worked with the retroglandular positioning of the prosthesis and who came across the shortage of cutaneous, sub-cutaneous and glandular tissue in thin patients. It is also an alternative to the surgeons who want to use this technique in substitution to the others. INTRODUÇÃO

A inclusão das próteses texturizadas, no sítio subglandular, torna a mama mais natural, pois ela fica mais projetada, mais móvel, reduz a contratura capsular sem perturbar significativamente os controles radiológicos. 1, 2 Em 1963, Cronin e Gerow 3 propuseram duas téc207

nicas cirúrgicas: a inclusão da prótese sub ou retroglandular e a inclusão da prótese sub ou retromuscular, com várias vias de abordagens: transaréolomamilar, periareolar, axilar, inframamária e tuneilização em abdominoplastias.4 Os primeiros a empregar a prótese subpeitoral foram Dempsey e Latham5, em 1968. Muitas publicações indicaram vantagens, como a maior naturalidade das mamas, e desvantagens, 6 como o deslocamento de próteses ao movimento de braços ou ombros.7 Recentemente, foi apresentada a técnica de inclusão de prótese mamária submuscular, enfatizando a manobra de liberação costal do Músculo Peitoral Maior, denominada Manobra da Espátula, que reduz para menos de 1,5% as retrações das cápsulas.8 As diferentes opções de localização da prótese mamária objetivam reduzir a incidência de contratrura capsular no período pós-operatório tardio e impedir distúrbios de sensibilidade da aréola para que, no final, as mamas tenham bom resultado estético e apresentem a naturalidade desejada. 6 A incidência de bons resultados, com poucas contraturas capsulares, deve-se também ao preparo eficiente da pele, da hemostasia, do descolamento no plano adequado e dos cuidados pós-operatórios. 1 Qual seria a melhor colocação da prótese: ântero ou retromúsculo grande peitoral? A Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica9 apresentou o Fórum: Mamaplastia de aumento, no qual vários autores de renome nacional e internacional relataram como posicionam a prótese. Pontes,10 Pitanguy,11 Erfon12 e Sperli13 preferem a colocação ântero-muscular. Rebelo 14 , que emprega o poliuretano, opta pela colocação retromuscular, na tentativa de diminuir a contratura capsular. A colocação é retromuscular em caso de insuficiência de tecido para proteção da prótese,10 de tecido cutâneo escasso11, com pouco revestimento ou com hipomastias acentuadas, pois libera o músculo em sua porção inferior e interna para impedir a artificialidade em caso de contração da musculatura13. Porém, na colocação retromuscular, a parte inferior da prótese sempre fica desprotegida do músculo, por isso não é aconselhável em pacientes com músculo peitoral muito tênue, mesmo utilizando próteses salinas.13 Hodgkinson15 afirma colocar a prótese quase sempre na posição retromuscular. Desse modo, libera a porção inferior da origem esternal do músculo e descola a borda livre do músculo grande peitoral, com a liberação ocasional do serrátil, objetivando promover a cobertura parcial do pólo superior do implante. Esta é também a preferência de Biggs,16 especialmente porque o implante fica camuflado em mulheres magras e há menos contratura fibrosa capsular. No entanto, a preferência pela colocação da prótese retromuscular encontra restrição por parte de Hochberg,17 se o músculo for pequeno ou atrófico. Considera que as pacientes se queixam porque, então, os implantes não se apresentam encobertos pelo músculo, no pólo inferior, e os enrugamentos ficam perceptíveis. Baroudi18 diz intercalar os posicionamentos ântero-muscular e retromuscular, seguindo orientação da literatura. 208

Deste modo, constata-se que a colocação da prótese ou é ântero-muscular ou retromuscular. A colocação retromuscular tem restrições nos casos de pacientes com escassez de tecido cutâneo, sub-cutâneo e glandular. A abordagem videoendoscópica, que vem sendo utilizada nos últimos anos, tem se mostrado segura, mas necessita de equipamentos especiais de alto custo. O plano de descolamento subfascial tem o objetivo de obter resultados estéticos melhores, especialmente no pólo superior da mama, sem demarcações das bordas da prótese, 19 e diminuir a contratura capsular. Portanto, continuam as dificuldades da colocação da prótese: ântero-muscular ou, nos casos de pouca pele da paciente, retromuscular, para não deixar a prótese visível e não ter efeitos artificiais. Aqui se situa a importância da presente técnica. Há um ano e sete meses, o autor se perguntava: por que não encontrar um novo posicionamento para a prótese que resultasse em maior naturalidade da mama e com reduzidas ocorrências de contraturas? Por que não colocar a prótese subfacial, atrás da fáscia, na parte inferior, de modo a sustentar a prótese? Surgiu, assim, a técnica que utiliza a fáscia do músculo grande peitoral para a sustentação da prótese mamária. Na parte superior procede-se normalmente o descolamento retroglandular, ou seja, ântero-muscular. Tem o objetivo de oferecer uma alternativa, que soluciona as dificuldades encontradas pelos cirurgiões ao utilizarem o implante ântero-muscular nos casos de mulheres com escassez de tecido cutâneo, sub-cutâneo e glandular, que teriam a prótese visível e com dobras, de modo que o resultado seja o mais natural possível, portanto satisfatório, reduzindo as possibilidades de contraturas e de visibilidade da prótese, além de poder substituir as demais técnicas. CASUÍSTICA E MÉTODO

A técnica de mamaplastia de aumento, por meio da utilização da fáscia do músculo grande peitoral para a sustentação da prótese, foi utilizada em 57 pacientes no período de um ano e sete meses. As próteses utilizadas foram as texturizadas, com gel coesivo de perfil natural. Através da marcação prévia seguiu-se: linha vertical entre as mamas, nos sulcos sub-mamários e região periareolar inferior (Foto 1). FOTO 1 - DEMOSTRAÇÃO DA MARCAÇÃO NO TRANS-OPERATÓRIO

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As pacientes foram submetidas à anestesia peridural com sedação. Técnica operatória: incisão periareolar inferior. Foi praticada dissecção do tecido glandular até a região anteromuscular. No pólo superior da mama dissecção ampla a este mesmo nível. Em seguida, incisão da aponeurose do músculo peitoral maior horizontal, ao mesmo nível da altura do mamilo. A partir deste ponto, foi feito um descolamento sub-aponevrótico do pólo inferior da mama (Foto 2) e, em seguida, a hemostasia. A prótese mamária foi introduzida no lado direito, com aproximação do sub-cutâneo e sutura de pele (Foto 3). Foi realizada técnica do lado oposto (Foto 4). Finalmente, foi feito o curativo com micropore.

RESULTADOS

No período de um ano e sete meses, foram realizadas 57 mamaplastias de aumento com próteses texturizadas de gel coesivo, perfil natural. As pacientes tinham idade entre 16 e 48 anos com média de 32,51 anos. O volume das próteses variou de 155 a 325cc com uma média de 222,88cc. Foram realizadas 56,14% cirurgias concomitantes: lipoaspiração, abdome, rinoplastia, otoplastia, miniabdome e face (Gráfico 1).

FOTO 2 - DEMONSTRAÇÃO DO MÚSCULO GRANDE PEITORAL SENDO QUE A APONEVROSE ESTÁ LOCALIZADA LOGO ABAIXO DO AFASTADOR INFERIOR

PACIENTE 1 – HIPOMASTIA – implantação de próteses mamarias de 235 ml. FOTO 1 – PRÉ-OP.

FOTO 3–PRÓTESE IMPLANTADA NA MAMA DIREITA

FOTO 2 – PÓS-OP. DE UMA SEMANA

FOTO 4 – PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

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PACIENTE 2 – HIPOMASTIA COM PTOSE MAMÁRIA – implantação de próteses mamárias de 235 ml . FOTO 3 – PRÉ-OP

FOTO 4 – PÓS-OP. DE DUAS SEMANAS

PACIENTE 3 – HIPOMASTIA COM PTOSE MAMÁRIA – implantação de próteses mamarias de 195 ml. FOTO 5 – PRÉ-OP.

FOTO 6 – PÓS-OP. DE TRÊS SEMANAS

PACIENTE 4 – HIPOMASTIA – implantação de próteses mamárias de 255 ml. FOTO 7 – PRE-OP.

FOTO 8 – POS-OP. DE 4 SEMANAS

PACIENTE 5 – PACIENTE COM “PECTUS ESCAVATUM” - implantação de prótese mamária de 175 ml na mama esquerda e 195 ml na mama direita FOTO 9 – PRÉ-OP

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FOTO 10 – PÓS-OP

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PACIENTE 6 – HIPOMASTIA – implantação de próteses mamarias de 235 ml. FOTO 11 – PRE-OP FOTO 12 – POS-OP

PACIENTE 7 – HIPOMASTIA – paciente com pouca cobertura de pele, tecido celular sub-cutâneo e tecido glandular. Implantação de próteses mamárias de 215 ml. FOTO 13 – PRÉ-OP

FOTO 14 – PÓS-OP

PACIENTE 8 – HIPOMASTIA – paciente com pouca cobertura de pele, tecido celular sub-cutâneo e tecido glandular. Implantação de próteses mamárias de 175 ml FOTO 15 – PRÉ-OP

DISCUSSÃO

Alguns autores utilizaram próteses salinas13 e de poliuretano14. Concordando com outros autores,12 na presente técnica foram utilizadas próteses texturizadas de gel de silicone coesivo, de perfil natural. Na literatura foram indicadas vias de acesso transareolomamilar, periareolar, axilar, inframamaria, tuneilização em abdominoplastias.5 No presente estudo, optou-se pela via de acesso periareolar inferior. Sempre foram utilizados dois planos de posicionamento de prótese. Um, no pólo superior, Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

FOTO 16 – PÓS-OP

retroglandular (ântero-muscular) e outro, no polo inferior, subfascial, mas também ântero-muscular. A prótese submuscular tinha a desavantagem de se deslocar com o movimento dos braços e dos ombros, denotando artificialidade, enquanto a prótese retroglandular, colocada atrás da glândula, mas na frente do músculo, apresentava-se natural. Nos casos de pouca cobertura da prótese pela pouca quantidade da pele, como citaram Pontes10, Pitanguy11 e Sperli13, as desvantagens da posição retroglandular são as dobras, a visibilidade da prótese e a falta de estética. Para resolver esse impassse, a prótese era colocada atrás do músculo 211

(retromuscular), como afirmaram Hodgkinson15, Biggs16, com restrições por parte de Hochberg17 se o músculo fosse pequeno e atrófico. Em outras palavras, não havia concordância entre os autores quanto à melhor colocação da prótese. Considerando que a musculatura peitoral se contraía ao movimento dos braços e a prótese se deslocava por estar atrás do músculo, se a prótese fosse posicionada na frente do músculo e atrás da fáscia não se deslocaria com o movimento dos braços. Então, a presente técnica introduziu uma alternativa: é subfascial somente no polo inferior, visto que no polo superior foi realizado somente o descolamento retroglandular. O índice de contratura capsular foi reduzido a 0,87%, pela ocorrência de um caso, apenas uma mama, de contratura capsular Baker II, resolvida por compressão manual externa não evasiva e sem novas ocorrências no período de um ano. Um caso de hematoma com reoperação para hemostasia. Não houve complicações anestésicas. O índice de satisfação foi ótimo, tanto por parte das pacientes quanto do cirurgião, pela aparência natural das mamas, por cicatrizes pouco perceptíveis e pela volta das pacientes às atividades normais em poucos dias. Esse novo posicionamento contribuiu na resolução dos pontos discordantes entre os autores, pois, com o descolamento da fáscia, esta serviu de cinta para sustentar a prótese, não ocorrendo seu deslocamento ao movimento dos braços pelo músculo que age abaixo da prótese, que é recoberta por esta fáscia, e evita a artificialidade estética. A presente técnica, portanto, ao oferecer uma alternativa quanto ao posicionamento da prótese, soluciona as dificuldades encontradas pelos cirurgiões que utilizam implante retromuscular, especialmente em mulheres com escassez de tecido cutâneo, sub-cutâneo e glandular que, normalmente, apresentariam dobras de pele e efeitos estéticos artificiais, além de oferecer alternativa de substituir as demais técnicas. CONCLUSÃO

A presente técnica traz resultados bastante satisfatórios para as pacientes e para o médico, como naturalidade, complicações reduzidas principalmente no tocante à contratura capsular e à presença de dobras, mesmo em pacientes com pele fina ou com tecido cutâneo escasso. Como a prótese é colocada no polo inferior, subfascial, não tem o achatamento da prótese submuscular e tem aspecto natural no polo sup e r i o r. Embora requeira maior atenção técnica, não aumenta significativamente o tempo cirúrgico. Diminui a morbidade, o que não ocorre nos casos das próteses

212

retromusculares, e o pós-operatório tem boa evolução, resultando no fácil retorno da paciente às atividades normais. Desse modo, a técnica apresenta uma alternativa para o posicionamento da prótese, solucionando as dificuldades encontradas pelos cirurgiões que utilizam o implante ântero-muscular, em mulheres com escassez de tecido cutâneo, sub-cutâneo e glandular que teriam a prótese visível e com dobras. É alternativa também para os cirurgiões que queiram utilizar esta técnica em substituição das demais. REFERÊNCIAS 1.Burkhardt B. Fibrous Capsular Contracture around Breast Implants: The Role of Subclinical Infection. Infect. Surg. 1985; 4:469. 2.Caffee HH. Textured Silicone and Capsule Contracture. Ann. Plast. Surg. 1990; 24: 197. 3.Cronin TD, Gerow F. Augmentation Mammaplasty: a New (Natural Feel) Prosthesis In: Transactions of the Third International Congress of Plastic Surgery. AmsterdamExcerpta Medica, 1964; 41-49 4.Pitanguy I, Alexandrino A, Caldeira A, Bretano JMS, Carreirão S, Calixto Ca – Inclusão de Prótese Subpeitoral pelo Acesso Trasareolomamilar. Técnica de Pitanguy. Rev Bras Cir 1984;74: 149-162. 5.Dempsey WC, Latham WC. Subpectoral implants in augmentation mammaplasty. Plast. Reconstr. Surg. 1968; 42:515 6.Pappilon J. Pros end Cons of Subpectoral Implantation, Clinics. Plast Surg, 1976; 3: 321. 7.Mateu LP. Hernández C. Partial Myotomy of the Pectoralis Major in Submuscular Breast Implants. Aesth. Plast. Surg. 1998; 22:228-230. 8.Cavalcanti MA. Schweder, JH. Inclusão de Prótese Mamaria Submuscular (experiência de 13 anos). Arq Catar de Med 2000; 20(01):218-219. 9.Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Fórum: Mamaplastia de Aumento 2000; 15(3):7-20. 10.Pontes R. Fórum: mamaplastia de aumento. Rev. Soc. Bras. Cir. Plást. 2000; 15(3):7-20 11.Pitanguy, I. Fórum: mamaplastia de aumento. Rev. Soc. Bras. Cir. Plást. 2000; 15(3):7-20 12.Baroudi R. Fórum: mamaplastia de aumento. Rev. Soc. Bras. Cir. Plást. 2000; 15(3):7-20 13.Erfon J. Fórum: mamaplastia de aumento. Rev. Soc. Bras. Cir. Plást. 2000; 15(3):7-20 14.Sperli A. Fórum: mamaplastia de aumento. Rev. Soc. Bras. Cir. Plást. 2000; 15(3):7-20 15.Rebello C. Fórum: mamaplastia de aumento. Rev. Soc. Bras. Cir. Plást. 2000; 15(3):7-20 16.Hodgkinson D. Fórum: mamaplastia de aumento. Rev. Soc. Bras. Cir. Plást. 2000; 15(3):7-20 17.Biggs T. Fórum: mamaplastia de aumento. Rev. Bras. de Cir. Plást. 2000; 15(3):7-20 18.Hochberg J. Fórum: mamaplastia de aumento. Rev. Soc. Bras. Cir. Plást. 2000; 15(3):7-20 19.Graf RM. Mamaplastia de Aumento Transaxilar VideoEndoscópica Subfascial. XVI Jornada Sul Brasileira de Cirurgia Plastica. Arq Catar de Med 2000; 29:208-209.

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VANTAGENS DA RITIDOPLASTIA CÉRVICO-FACIAL COM DESCOLAMENTO SUBCUTÂNEO AMPLO Wagenführ, Jorge Jr. - M.D 1

Médico Cirurgião Plástico

Rua Amâncio Moro, nº 65 - Alto da Glória – Curitiba / Pr Cep: 80030-220 - Tel. (41) 252-0926 - Fax: (41) 353-6497 Clinica de Cirurgia Plástica Milton Daniel Rua Av. Visconde de Guarapuava, nº 4742 Batel – Curitiba / Pr - Cep: 80240-010 Tel: (41) 244-5560 - E-mail: mdaniel@milenio.com.br DESCRITORES: Ritidoplastia, descolamento subcutâneo amplo

RESUMO

Considerando-se que, a maior parte da literatura sobre o tratamento de envelhecimento facial, referiase à técnica com SMAS (Sistema Músculo Aponeurótico Superficial), o autor realizou 31 cirurgias com a “ritidoplastia cérvico-facial com descolamento subcutâneo amplo” e a propõe como uma opção de recurso a ser utilizado. Essa técnica tem se revelado segura e simples e com menores riscos de lesões nervosas. Pode ser utilizada pelo cirurgião iniciante, pela facilidade de execução, e pelo cirurgião experiente como técnica alternativa. Houve redução do tempo cirúrgico e, em conseqüência, menos hematomas e edemas e um maior tempo para ocupar-se com vetores de tração, cicatrizes resultantes e demais estigmas da face operada. As complicações foram incomuns, os resultados satisfatórios e prolongados, tanto em pacientes jovens como em idosos. INTRODUÇÃO

A descrição do desenvolvimento das bordas faciais subcutâneas e das incisões periauriculares, objetivando a aparência mais jovem, teve início com Bettman1, em 1929, e permaneceu popular por décadas2. Hoje é usualmente aceita a necessidade de manipulação de SMAS. Recentemente, devido aos melhoramentos na

aparência do envelhecimento ou do pescoço gordo de uma face padrão levantada, tem sido algumas vezes desapontador, tanto para o paciente quanto para o cirurgião, o uso de técnicas mais profundas e extensivas que têm sido desenvolvidas (3, 4, 5, 6, 7). Com esses métodos mais agressivos, pelos quais o cirurgião eleva o SMAS (sistema músculo-aponeurótico superficial) incluindo platismal e sub-platismal, a dissecção é mais profunda na face e no pescoço e aumenta o risco de ferimento do nervo facial e de outras complicações, especialmente quando o cirurgião é inexperiente7. As causas mais freqüentes de complicações estão relacionadas com o ferimento do nervo facial (paralisia do nervo)8, sendo descritos também infecção, alopécia, equimose prolongada9, hematoma e necrose de pele 9, 10. Complicações secundárias foram relatadas10 como aspiração, hipertrofia de cicatriz, extrusão da sutura, sangramento incisional posterior, parotidite, erupção cutânea, otite média, alopécia, trauma e paralisia das cordas vocais. Dentre as incidências de paralisia do nervo facial descritas9, a maior porcentagem das ramificações envolvidas(4%) refere-se à ramificação mandibular (quadro 1). O presente estudo, relativo a 31 cirurgias, realizado em Curitiba-PR, teve o objetivo de verificar se a ritidoplastia cérvico-facial com descolamento subcutâneo amplo possui vantagens nos resultados finais em relação à técnica SMAS.

QUADRO 1 – INCIDÊNCIA DA PARARALISIA DO NERVO FACIAL

FONTE: STARK (1977). Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

213

STARK (1977)9 afirma que, das incidências de necrose de pele, as mais freqüentes foram relatadas por Mcgregor e Greenberg (1971) (3%), Regnault (1972)(3%) e Mcdowell (1972)(2%) (quadro 2). QUADRO 2 – INCIDÊNCIA DE NECROSE DE PELE

FONTE: STARK (1977).

As ocorrências mais freqüentes de hematomas foram relatados por Conley (1971) (10%), por McGregor e Greenberg (1971) (8%), por Pitanguy, Cansancao e Garcia (1971) (7%) e por Conway e Lacy (1967) (7%) (quadro 3). QUADRO 3 – INCIDÊNCIA DE HEMATOMA

FONTE: STARK (1977).

TÉCNICA CIRÚRGICA

Paciente em decúbito dorsal sob sedação; antissepsia local com iodo povidona; colocação dos campos de proteção indireta. Realizamos incisão submentoneana com bisturi n. 0 15, efetuando a lipoaspiração da gordura inframandibular e submentoneana com cânula de 3 milímetros, sutura com dois pontos de mononylon 6 zeros. Na região cérvicofacial, realizamos incisão com bisturi n.0 15 ao nível da região pré-auricular, orientando a incisão em direção superior ao tragus, contornando a orelha e o lóbulo, anterior e posteriormente. Na região posterior, ultrapassando o lóbulo ao nível da concha auricular, a incisão sobe em torno de 1cm acima da concha até a metade da orelha onde, posteriormente, a incisão desce justaposta à raiz do cabelo. Na região temporal, realizamos incisão a partir da região superior da orelha, até aproximadamente 14cm, paralelamente à linha anterior de implantação do cabelo. O descolamento na região cérvico-facial é feito com bisturi, até mais ou menos 1cm de bordo. Na região cervical utilizamos tesoura Metzembaum curva, para realizar descolamento subcutâneo amplo, ao nível de todo o pescoço até o bordo da mandíbula e ao nível da prega entre o pescoço e a região sub-mandibular. Na região facial realizamos descolamento, com limites: a) superior, iniciando na região pré-auricular, demarcando uma linha imaginária entre a parte superior da implantação da orelha e a cauda da sobrancelha; b) mediano: até o sulco nasogeniano e a região do bigode chinês, distando em torno de 2cm da comissura 214

labial; inferior: unindo ao descolamento na região cervical. Na região temporal, realiza-se incisão até a aponeurose do músculo temporal e um descolamento sub-periostal. Realizamos, em seguida, uma incisão pequena, reposicionando em torno de 1cm acima da região préauricular superior da orelha. Tracionamos e damos um ponto com mononylon 4 zeros. Executamos a ressecção, colocando um ponto entre a ressecção e o ponto final da sutura da tração temporoparietal; damos um ponto separado e realizamos sutura contínua com mononylon 4 zeros por fora da pele, tipo contínuo sem ancorar. Essa sutura é realizada com o fio até chegar ao nível superior. Realizamos tração póstero-superior da região temporoparietal. Para a tração realizada na parte superior, fazemos ressecção de triângulo de pele na região entre o lóbulo da orelha e a concha auricular na parte posterior alta. Fazemos uma sutura com mononylon 6 zeros e colocamos dreno de Penrose. Para a sutura na região anterior da orelha, na região pré-auricular não realizamos tração; de 3 a 4mm de distância da região préauricular; a pele acomoda-se sobre a orelha para que não ocorra a tensão. O posicionamento do lóbulo deve ser aquele em que foi realizada ressecção da pele da região facial a esse nível. Desengorduramos a região pré-auricular, suturamos com cinco pontos dérmicos separados com monocryl 5 zeros, repetindo os mesmos procedimentos com sutura intradérmica. Do lado esquerdo, os mesmos procedimentos. Terminamos com microporagem ao nível da região do pescoço, da região submandibular e com a colocação de gase na região Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

posterior da orelha, enfaixando com atadura de crepe de 15cm. Procedimentos auxiliares como lipoaspiração submentoneana, blefaroplastia, preenchimento do sulco nasogeniano e aumento dos lábios foram os mais freqüentes no presente estudo. O preenchimento do

sulco glabelar e a excisão de lesões também foram expressivas. A lipoaspiração de outras regiões, a revisão de cicatrizes, a rinoplastia, a mamaplastia de aumento e a lipectomia abdominal ocorreram com menor freqüência (quadro 4).

QUADRO 4 – PROCEDIMENTOS AUXILIARES

FONTE: Estudo com 31 pacientes, Curitiba, PR

COMPLICAÇÕES

Paciente 1 - Pré –operatório

Trans operatório

As complicações encontradas foram menos sérias: uma epidermólise pequena em área pós-auricular; uma hipertrofia de cicatriz em couro cabeludo, tratada com retoque e uma hipertrofia de cicatriz retro-auricular tratada com corticóide. RESULTADOS

Resultados satisfatórios, redução de tempo cirúrgico de quatro para duas horas, ausência de complicações graves e de estigmas de faces operadas. Abaixo apresentamos as fotos dos casos citados: Paciente 1 – Marcação cirúrgica no trans-operatório Paciente 1- Pós-operatório 1º dia

Pós-operatório 3º dia

Demonstração do descolamento facial amplo

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215

Paciente 2 - Pré-operatório Pós-operatório 7° dia

Paciente 5 - Pré-operatório

Pós-operatório

Paciente 3 - Pré-operatório Pós-operatório 10° dia

Paciente 6 - Pré-operatório

Pós-operatório

Paciente 7 - Portadora de paralisia facial. Paciente 4 - Pré-operatório Pós-operatório 20° dia Pré-operatório

216

Pós-operatório

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Paciente 8 - Pré-operatório

Pós-operatório

CONCLUSÕES

As análises comparativas entre a prática SMAS e a ritidectomia com descolamento subcutâneo amplo indicam diferenças significativas no resultado final com redução do tempo cirúrgico, menores riscos de lesões nervosas e menor formação de hematomas e edemas, podendo ser utilizada pelo cirurgião iniciante, pela facilidade de execução; e pelo cirurgião experiente, como técnica alternativa, sendo proposta como técnica simples e segura. REFERÊNCIAS

DISCUSSÃO

A prática utilizada neste estudo realiza deslocamentos amplos, utiliza dreno, e o tempo de cirurgia reduzido, previne o aparecimento de hematomas. Ao invés de grampos no couro cabeludo, utiliza-se sutura em toda a incisão, garantindo uma melhor qualidade final à cicatrização e à aparência da pele. Assim como a sutura intra-dérmica absorvível na região pré-auricular e intra-dérmica retro-auricular. Há vantagens evidentes na utilização desses procedimentos como a inexistência de complicações primárias, poucas complicações secundárias que ocorreram nos primeiros cinco pacientes, conseqüentemente riscos menores e melhor recuperação. A diminuição do tempo real da cirurgia, de quatro para duas horas, que depende do planejamento anterior e treinamento da equipe auxiliar e anestesista.

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1.Bettman Ag. Plastic and cosmetic surgery of the face. Northwest Med. 1929;19:205. 2.Duffy M, Friedland J.The superficial-plane rhytidectomy revisited. Plast. Reconstr. Surg.1994; 93 (7):1392-1405. 3.Skoog T. Plastic Surgery, W. B. Saunders. Co. Philadelphia, 1974. 4.Connel Bf. Contouring the neck in rhytidectomy by lipectomy and muscle sling. Plast. Reconstr. Surg. 1977; 59:24. 5.Owsley Jq. Platysma-fascial rhytidectomy. Plast. Reconstr. Surg.1977; 59:843. 6.Guerrero-Santos J.The role of the platysma muscle in rhytidoplasty. Clin. Plast. Surger. 1978; 5:29. 7.Baker Dc, Conley J. Avoiding facial nerve injuries in rhytidectomy. 1979; 64 (6):781-795. 8.Baker Tj, Howard L, Gordon, M. Complications of rhytidectomy. Plast. Reconstr. Surg. 1967; 40 (1): 31-39. 9.Stark Rb. A rhytidectomy series. Plast. Reconstr. Surg. 1977; 59 (3):373-378. 10.Lemmon Ml, Hamra St. Skoog rhytidectomy: a five-year experience with 577 patients. Plast. Reconstr. Surg.1980; 65 (3): 283-297.

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Enxerto de Pele Parcial sobre Alça Intestinal – Relato de Caso Mueller, Susana Fabíola1 Franciosi, Luiz Fernando 2 Leonardi, Dilmar Francisco3 Castro, Marcelo Antônio Almeida4

Mestre em cirurgia; membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). Médica preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles (MEC / SBCP); Porto Alegre - RS. 2 Membro Titular da SBCP; membro Titular da Sociedade Brasileira de Microcirurgia Reparadora (SBMR); médico preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles (MEC / SBCP) e do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor (Grupo Hospitalar Nossa Senhora da Conceição). 3 Mestre em cirurgia; doutoramento em cirurgia; médico preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre; Membro Titular da SBCP. 4 Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles (MEC / SBCP). Trabalho realizado no Setor de Queimados do Hospital de Pronto Socorro (HPS) de Porto Alegre, RS. 1

Correspondência : Marcelo Antônio Almeida de Castro Hospital Ernesto Dornelles - Avenida Ipiranga, 1801, Azenha, Porto Alegre – RS. CEP: 90160-093 - E-mail: almeidadecastro@bol.com.br DESCRITORES: Enxerto de pele; defeito de parede abdominal Skin graft ; abdominal wall defect

RESUMO

O tratamento das lesões da parede abdominal de espessura total, com ausência de fáscia, tecido muscular e pele, pode ser realizado com material sintético, retalhos ou enxertos. Neste trabalho, relata-se o caso de um paciente com queimaduras de 2o grau no abdômen. Esta lesão instalou-se justo sobre uma hérnia pré-existente aonde, segundo informações obtidas com a história pregressa e a constatação no exame físico, havia uma ausência de elementos da parede abdominal. A evolução da queimadura ocasionou uma exposição de alça intestinal. A alça intestinal exposta apresentou uma fístula na qual foi introduzida uma cânula na intenção de orientá-la e evitar o seu extravasamento para o interior da cavidade abdominal. Com a existência de tecido queimado circundando a exposição da alça intestinal e também devido as péssimas condições clínicas apresentadas pelo paciente, optou-se pela realização de um enxerto de pele parcial colocado diretamente sobre a alça intestinal exposta. Desta forma, conseguiu-se uma proteção temporária, evitando a erosão e o aparecimento de novas fístulas. O paciente evoluiu satisfatoriamente. Ao terminar o tratamento das queimaduras, foi transferido a outro hospital aonde realizou o tratamento definitivo e com sucesso, da fístula e da hérnia. ABSTRACT

The treatment of the lesions of the abdominal wall of total thickness with fascia absence, muscular tissue and skin, it can be accomplished with synthetic material, flaps or grafts. In this work we told about a patient’s case with a 2nd burn degree in the abdomen. This damage settled 218

fair on a pre-existent hernia the one where, according to information obtained with the past history and the verification in the physical exam, there was an absence of elements of the abdominal wall. The evolution of the burn caused a show of intestinal loop. The exposed intestinal loop presented a fistula, which a stem was introduced in the intention to guide and to avoid your exit for the interior of the abdominal cavity. With the existence of burned tissue surrounding the show of the intestinal loop and also due the terrible clinical conditions presented by the patient, we choose for the accomplishment of a partial skin graft placed directly on the exposed intestinal loop. INTRODUÇÃO

São múltiplas as formas de problemas localizados na parede abdominal. Pode-se constatar a ausência de musculatura, fáscia e até mesmo da pele. Não raro, observa-se a concomitância de infecção ativa ou contaminação. A utilização de material sintético, na solução deste problema, pode encontrar indicação desde que não se tenha a presença de infecção. Também deve-se contra-indicar a utilização de tais materiais na presença de fístula entérica. Nestes casos, é mais prudente a utilização de retalhos locais com a reconstrução dos elementos pertencentes a parede abdominal.2-7 Existem ocasiões em que, mesmo os retalhos locais, não podem ser utilizados. Entidades responsáveis por lesão nos tecidos vizinhos, podem trazer grande dificuldade na solução de tais problemas. Nestas ocasiões, pode-se optar por um tratamento temporário. Pode-se utilizar, com sucesso, o enxerto de pele parcial, colocado diretamente sobre as alças intestinais expostas. Este procedimento protege o conteúdo abdominal exposto até que as condições locais e o quadro clínico do paciente permitam uma solução definitiva.3-4 Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

OBJETIVO

DISCUSSÃO

Este trabalho visa ressaltar a indicação do enxerto de pele parcial sobre alças intestinais expostas, em situações em que estejam contra-indicados outros procedimentos, como retalhos e a utilização de materiais não orgânicos.

O caso descrito anteriormente, requer a participação de uma equipe médica composta por especialidades distintas. A reconstrução da parede abdominal com exposição de alça intestinal e a presença de uma fístula decorrente da erosão requerem que sejam analisados vários aspectos. Há que se considerar também, as precárias condições clínicas apresentadas pelo paciente em questão, por ocasião da sua internação hospitalar. As áreas queimadas circunvizinhas à exposição da alça intestinal contra-indicavam qualquer possibilidade de se usar retalhos regionais e a mobilização de estruturas profundas na reconstrução integral da parede danificada. Tão pouco poder-se-ia pensar na utilização de material sintético. Sabe-se que, o uso destes materiais na vigência de infecção, induz a sua posterior remoção.2-7 Desta maneira, tornaram-se escassos os procedimentos disponíveis. O enxerto de pele parcial, utilizado para tratar este caso, pode ser indicado nestas ocasiões. Sabe-se que a sua integração requer que haja um substrato adequado. Existem relatos bibliográficos da indicação de auto-enxertia sobre alças intestinais expostas com ou sem tecido de granulação.3-4 Os enxertos de pele, utilizados como curativos biológicos, podem ser considerados superiores aos curativos sintéticos. Produzem uma barreira evitando a perda do vapor d’água, previnem a desidratação de estruturas vitais, diminuem as perdas de proteínas e eletrólitos no exsudato, previnem a contaminação bacteriana e criam um bom tecido de granulação, diminuindo o tempo de cicatrização.5-6 Outra alternativa que poderia ser utilizada como curativo biológico é o enxerto dérmico de pele de porco liofilizada, por ser de fácil manuseio, ter uma boa força de tensão e não apresentar atividade biológica ou imunológica contra o receptor.1

Figura 1 – Parede abdominal com queimadura de 2o grau sobre hérnia incisional prévia ao acidente CASO CLÍNICO

D.S., masculino, 60 anos, sofreu queimadura por fogo, com comprometimento de 23% de superfície corporal. As áreas queimadas, diagnosticadas como sendo de 2o grau, acometeram os membros superiores, tórax, abdômen e coxa direita. O paciente informou ser tabagista crônico, etilista e portador de uma hérnia abdominal incisional (figura 1). Instalou-se o tratamento inicial de rotina, com hidratação, e as áreas queimadas receberam a aplicação de sulfadiazina de prata a 1%, duas vezes ao dia. A evolução do quadro geral era preocupante. O paciente apresentava-se francamente debilitado e com anemia. Constatou-se a presença de manifestações da síndrome de abstinência. A queimadura localizada sobre a hérnia incisional apresentou uma evolução desfavorável, com necrose cutânea ocasionada pelo aprofundamento da queimadura, o que gerou a exposição de um segmento de alça intestinal que imediatamente propiciou o aparecimento de uma fístula. O defeito da parede abdominal era de aproximadamente 5 cm de diâmetro. As condições clínicas apresentadas pelo paciente não permitiam a realização de um procedimento cirúrgico mais elaborado. Decidiu–se, então, orientar a fístula através da colocação de uma cânula na alça intestinal exposta. No mesmo tempo cirúrgico, foi realizado um enxerto de pele parcial retirado da coxa e colocado diretamente sobre a alça intestinal exposta (figura 2). A evolução pós-operatória mostrou a total integração do enxerto de pele. Evitou-se, desta maneira, mais erosões e a formação de novas fístulas. Com a total recuperação das áreas queimadas, o paciente foi transferido para outro serviço, onde foram tratadas a fístula e a hérnia com sucesso.

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Figura 2 –Pós-operatório: enxerto de pele parcial sobre alça intestinal com cânula CONCLUSÃO

O uso de enxerto parcial de pele pode ser uma excelente alternativa terapêutica a ser utilizada na vigência de situações semelhantes à descrita anteriormente. O procedimento cirúrgico é rápido e apresenta baixo índice de morbidade. 219

A lâmina de enxerto de pele colocada sobre a alça intestinal exposta, mesmo com a presença de fístula entérica, adere de forma adequada e pode assim ser mantida até que o paciente encontre as condições clínicas e locais favoráveis a um procedimento cirúrgico mais elaborado. REFERÊNCIAS 1 - Adedeji OA, Bailey CA and Varma JS. Porcine dermal collagen graft in abdominal -wall reconstruction. Br J Plast Surg 2002; 55(1):85-6. 2 - Disa JJ, Goldberg NH, Carlton JM et al. Restoring abdominal wall integrity in contaminated tissue-deficient wounds

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using autologous fascia grafts. Plast Reconstr Surg 1998; 101(4):979-86. 3 - Hagstrüm P, Nylén B. Repair of incisional hérnias and defects in the anterior abdominal wall using dermal grafts. Case report. Scand. J Plast Reconstr Surg 1976; 10(2):157-8. 4 - Lucas CE, Ledgerwood AM. Autologous closure of giant abdominal wall defects. Am Surg 1998; 64(7):607-10. 5 - Mélega JM, Figueroa GEG. Curativos em cirurgia plástica. Cirurgia Plástica, Fundamentos e Arte – Príncipios Gerais; Editora Medsi, 2002; pág. 193-201. 6 – Salisbury RE. Thermal burns. Plastic Surgery – McCarthy; WB Saunders Company, 1990; pag. 804-5. 7 - Williams JK, Carlson GW, deChalain T et al. Role of tensor fasciae latae in abdominal wall reconstruction. Plast Reconstr Surg 1998; 101(3):713-8.

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A Cirurgia Plástica É Baseada em Evidências? Valente, Denis Souto2 - Borile, Giuliano2 Dreher, Rodrigo2 - Chem, Eduardo3 Leonardi, Dilmar Francisco4 - Chem, Roberto Correa5 1. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (SCP-CHSCPA- RS) 2. Médicos Residentes do SCP-CHSCPA – RS, MD. 3. Cirurgião Plástico, instrutor do SCP-CHSCPA – RS, MD. 3. Cirurgião Plástico, mestrado pela FFFCMPA, instrutor do SCP-CHSCPA – RS. 4. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UFRGS, Doutorado pela USP, Chefe do SCP-CHSCPA – RS. Endereço para correspondência: Denis Souto Valente – Rua Afonso Taunay 180-716, Porto Alegre-RS, CEP: 90520-540. DESCRITORES: tomada de decisões, cirurgia plástica

RESUMO

Dúvidas e questões, sobre o processo de decisões clínicas, precisam ser respondidas. Medicina baseada em Evidências surgiu para fornecer respostas, através da busca sistemática de informações, através da grande variedade de artigos de pesquisas na literatura e trazê-las para o uso na prática diária. Enquanto as pesquisas clínicas e experimentais têm uma variedade de metodologias, desde pequenos estudos descritivos até grandes ensaios multicêntricos, todas são vitais para descrever questões sobre a terapia de escolha em cada cirurgia que é realizada. Procurou-se, pelo nível mais alto de evidência, em todos artigos originais publicados no periódico Plastic and Reconstructive Surgery, de Janeiro de 1998 até Dezembro de 2002. Os resultados mostraram 4063 artigos originais, dos quais apenas 9 foram considerados do melhor nível de evidência de acordo com as regras do “The Oxford Centre for Evidence Based Medicine”. Enquanto este conceito tem sido largamente utilizado entre as especialidades médicas mais importantes, seu uso na cirurgia plástica parece ainda não ter se tornado uma realidade. ABSTRACT

Doubts and questions about clinical decision making need to be answered. Evidence-based medicine aims to provide answers by systematically finding information from the vast assortment of research papers in the literature and bringing it together to use in everyday practice. Although clinical and experimental studies have a variety of methodologies, ranging from small descriptive studies to large multi-centre trials all are vital in describing questions about the therapy of choice in every surgery we made. Were searched for the highest level of evidence in all original articles

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published in the journal Plastic And Reconstructed Surgeryâ from January 1998 to December 2002. The results showed 4063 original articles, of these only 9 were considered the best level of evidence by the rules of “The Oxford Center for Evidence Based Medicine”. Altough this concept have been largely utilized among the most important medical specialities, its use in plastic surgery area seems to have not became a reality yet. INTRODUÇÃO

O conceito da Medicina Baseada em Evidências (MBE) tem assumido um vulto importante dentro da medicina moderna. Sua prática integra os aspectos clínicos com a melhor evidência disponível na literatura visando à tomada de decisões, sejam de caráter diagnóstico ou terapêutico. Conceitualmente, utiliza-se o poder de discernimento das pesquisas científicas, ao invés de intuição, observação e suposições fisiopatológicas, como a base para o correto manejo e aferições de resultados de procedimentos médicos1. Enquanto estudos clínicos, observacionais e experimentais, têm uma variedade de metodologias, desde pequenos estudos descritivos até grandes ensaios multicêntricos, todos são vitais para descrever questões sobre a terapia de escolha, em cada cirurgia que fazemos. Esta proposta metodológica consiste em identificar a evidência de maior validade para a questão a ser debatida, fornecendo um maior grau de confiança da informação utilizada. A avaliação crítica de artigos científicos deve identificar a validade interna (controle de erros aleatórios e sistemáticos), a validade externa (resultados generalizáveis a outras amostras ou populações) e a relevância de seus resultados para a prática médica2. O objetivo deste estudo é verificar qual o número de artigos originais com um alto grau de evidência publicados num determinado periódico de cirurgia plástica.

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MÉTODO

Foi realizada uma pesquisa bibliográfica em todos os artigos originais publicados no periódico Plastic and Reconstructive Surgery, no período de janeiro de 1998 dezembro de 2002, procurando artigos que tivessem em todo o seu texto, qualquer uma das seguintes palavras: Randomized, clinical, trial ou meta-analysis. Após a identificação e seleção destes artigos foi feita uma leitura dinâmica visando identificar e classificar o tipo de delineamento do estudo, para, então, definir quais seriam os trabalhos com o nível mais elevado de evidência científica, de acordo com as definições do “The Oxford Center for Evidence Based Medicine”3. RESULTADO

Foram publicados 4063 artigos originais, excluindo-se os relatos-de-caso, dentre os quais encontramos quatro estudos delineados como meta-análise4,5,6,7, e cinco trabalhos delineados como ensaio clínico randomizado8,9,10,11,12. DISCUSSÃO

Observa-se uma preocupação crescente de que seja praticada uma renovação dos conhecimentos médicos através dos conceitos da MBE, todavia ainda não existem muitos trabalhos com elevado nível de evidência em cirurgia e nas especialidades relacionadas13,14,15,16. Este estudo demonstrou tal efeito na cirurgia plástica, onde se encontrou um número reduzido de artigos com o nível máximo de evidência, e, das quatro meta-análises encontradas, uma demonstrou não haver estudos suficientes para se obter uma conclusão no assunto em que ela se propunha a definir a melhor conduta4. As razões para a não elaboração de trabalhos clínicos randomizados são de várias ordens. Os cirurgiões alegam que cada cirurgia é única para cada paciente, havendo a possibilidade de revelarem-se patologias inesperadas com variações anatômicas diversas. Há também dificuldades técnicas que acabam por exigir habilidade e intuição do cirurgião, e que não são passíveis de serem ensinadas, apreendidas ou reproduzidas de forma habitual, dificultando, assim, descrevê-las em ensaios clínicos. A razão da insistência da elaboração de estudos randomizados e controlados, reside no fato deste tipo de delineamento adotar uma metodologia rigorosa que minimiza o risco de erro aleatório e sistemático, diminuindo a probabilidade de obter-se uma conclusão errônea17,18. O campo da cirurgia plástica se depara com uma variável ainda mais complexa. Existe uma grande dificuldade em quantificar os resultados estéticos de uma maneira numérica, para que se possa utilizar testes estatísticos pertinentes para a elaboração de conclusões e definição de melhores condutas19. Sendo assim permanece uma incerteza acerca da validade, e da

222

aplicabilidade para novos artigos científicos, dos conceitos que os avaliadores obtêm analisando, sem o respaldo dos testes estatísticos que necessitam de escalas numéricas, seus resultados com determinado procedimento cirúrgico. Optou-se por utilizar o periódico Plastic and Reconstructive Surgery devido à sua classificação como a publicação de cirurgia plástica com o maior potencial de impacto, de acordo com o Programa Quallis do Cnpq. CONCLUSÃO

Conclui-se que ainda são poucos os artigos com alto nível de evidência publicados no periódico estudado. Acredita-se que deve haver uma maior preocupação na divulgação, leitura e confecção de novos artigos com um rígido controle epidemiológico propiciando, desta forma, uma maneira de testar a aceitabilidade e a efetividade de técnicas novas, e também de procedimentos consagrados, de uma maneira mais cientificamente adequada. REFERÊNCIAS 1- Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. JAMA 1992;268:2420-5. 2- Rosemberg W, Donald A. Evidence-based medicine: an aproach to clinical problem solving. BMJ 1995;310:1122-6. 3- Ball C, Sackett D, Phillips B, Haynes B, Straus S. Levels of evidence and grades of recommendations. Oxford-Centre for Evidence Based Medicine. Available from: URL: http:// www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#levels. 4- Jones SA, Bain JR. Review of Data Describing Outcomes That Are Used to Assess Changes in Quality of Life after Reduction Mammaplasty. Plastic And Reconstructive Surgery 2001;108:62-67. 5- Mowlavi A, Andrews K, Lille S, Verhulst S, Zook EG, Milner S. The Management of Cubital Tunnel Syndrome: A Meta-

Analysis of Clinical Studies. Plastic And Reconstructive Surgery 2000;106:327-334.

6- Hoshaw SJ, Klein PJ, Clark BD, Cook RR, Perkins LL. Breast Implants and Cancer: Causation, Delayed Detection, and Survival. Plastic And Reconstructive Surgery 2001;107:1393-1407. 7- Wahlgren CF, Lillieborg S. Split-Skin Grafting with Lidocaine-Prilocaine Cream: A Meta-Analysis of Efficacy and Safety in Geriatric versus Nongeriatric Patients. Plastic And Reconstructive Surgery 2001;107:750-756. 8- Singer AJ, Quinn JV, Thode Jr HC, Hollander JE. Determinants of Poor Outcome after Laceration and Surgical Incision Repair. Plastic And Reconstructive Surgery 2002;110:429-435 9- Oliver DW, Hamilton SA, Figle AA, Wood SH, Lamberty GH. A Prospective, Randomized, Double-Blind Trial of the Use of Fibrin Sealant for Face Lifts. Plastic And Reconstructive Surgery 2001;108:2101-2105. 10- Fearon JA, Weinthal J. The Use of Recombinant Erythropoietin in the Reduction of Blood Transfusion Rates in Craniosynostosis Repair in Infants and Children. Plastic And Reconstructive Surgery 2002;109:2190-2196. 11- Jeffrey R. Marcus, M.D.; Julius W. Few, M.D.; Jerome D. Chao, M.D.; Neil A. Fine, M.D.; Thomas A. Mustoe. The Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Prevention of Emesis in Plastic Surgery: A Randomized, Prospective Study. Plastic And Reconstructive Surgery 2002;109:2487-2494. 12- Baran CN, Sensöz Ö, Ulusoy G. Prophylactic Antibiotics in Plastic and Reconstructive Surgery. Plastic And Reconstructive Surgery 1999;103:1561-1566. 13- Lee JS, Urschel DM, Urschel JD. Is general thoracic surgical practice evidence based? Ann Thorac Surg. 2000;70:429-31. 14- Howes N, Chagla L, Thorpe M, McCulloch P. Surgical practice is evidence based? Br J Surg. 1997; 84:1220-3. 15- Myles PS, Bain DL, Johnson F, McMahon R. Is anaesthesia evidence-based? A survey of anaesthetic practice. Br J Anaesth. 1999; 82:591-5.

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16- Childs C. Is there an evidence-based practice for burns? Burns 1998;24:29-33. 17- Medeiros LR, Stein A. Medicina baseada em evidências e análise de decisão na clínica cirúrgica. Rev AMRIGS 2001;45:45-50. 18- McLeod RS. Issues in surgical randomized controlled trials. World J Surg 1999;23:1210-4. 19- Ching S, Thoma A, McCabe R.Measuring Outcomes in Aesthetic Surgery: A Comprehensive Review of the Literature. Plast Reconstr Surg 2003;111:469-80.

Valente DS, Borile G, Dreher R, Oliveira CA, Leonardi DF, Chem RC. Is Plastic Surgery EvidenceBased?

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ESTUDO MORFOLÓGICO DA REGENERAÇÃO AXONIAL NA SÍNTESE TERMINOLATERAL DE NERVO PERIFÉRICO DE RATOS COM ADESIVO DE FIBRINA E MICRO-SUTURA Mueller, Susana Fabíola; MSc * - Taha, Murched Omar; PHD** Fagundes, Djalma José; PHD*** - Juliano, Yara; PHD**** * Mestre em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP – EPM; Membro Titular da SBCP; Preceptora Serviço Cirurgia Plástica Hospital Ernesto Dornelles; Professora UNILASALLE ** Professor Adjunto da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP - EPM *** Professor Adjunto da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP - EPM e Coordenador do Programa de Pósgraduação em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP - EPM **** Professora do Departamento de Medicina Preventiva, Disciplina de Bioestatística da UNIFESP – EPM. Trabalho realizado no Departamento de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM. Endereço autora: Rua Afonso Taunay, 115/504 – Boa Vista – Porto Alegre – RS – 90520-540 Email: susi@biogate.com DESCRITORES: 1. Adesivo de fibrina 2. Ratos 3. Nervo periférico 1. Fibrin glue 2. Rats 3. Peripherical nerve

RESUMO

Quando um nervo periférico é seccionado, com freqüência, há um intervalo variável entre os cotos. Se esta distância é muito grande ou o leito aonde serão colocados os enxertos nervosos não é adequado, podese usar os reparos terminolaterais. Existe, na literatura médica, uma expressiva quantidade de trabalhos experimentais sobre este tipo de reparo que constatam resultados satisfatórios com a utilização de fio de poliamida 9-0 e sem a retirada do epineuro. O objetivo deste trabalho é mostrar as alterações morfológicas do reparo terminolateral comparando o adesivo de fibrina ao fio de poliamida. Criou-se dois grupos (A e B) com 11 ratos em cada um deles. No grupo A foi realizado, de um lado, o reparo terminolateral entre o nervo tibial e o fibular com fio de poliamida. No grupo B, no lado contra-lateral, realizouse o mesmo procedimento com adesivo de fibrina. Os animais operados foram observados até o nonagésimo dia de pós-operatório. Sob microscopia óptica contou-se o número de axônios regenerados e seu diâmetro. Do ponto de vista morfológico não se encontrou nenhuma diferença entre os tipos de sínteses empregados. Pode-se, entretanto, inferir que o adesivo de fibrina diminui o tempo operatório e não causa lesões no nervo doador. ABSTRACT

When a peripheral nerve is sectioned there is frequently a gap between the stumps. If the distance between them is too wide or there is a lot of fibrosis, we can use the end-to-side repair. 16

In the medical literature, there are quite a few experimental papers about this kind of repair with good results using nylon 9-0 without epineural removal. The objective of the present paper is to show the morphologic alterations of the end-to-side repair, comparing the fibrin glue with the nylon. For that purpose, we used two groups (A and B) with 11 rats each. In group A, it was conducted, on one side, an endto-side repair of the tibial and fibular nerves with nylon. In group B, on the other side, we did the same procedure using fibrin glue. The operated animals were observed until the 90th day after the surgery. With optic microscopy, we counted the axons and their diameter. Morphologically, there was not any statistical difference between the two groups. However, one can infer that the fibrin glue reduces the operative time, and does not cause lesion in the donor nerve. INTRODUÇÃO

Pode ser observado, com freqüência, um intervalo variável entre os cotos de um nervo periférico seccionado. Este intervalo pode ser traduzido como uma perda de substância e é ocasionado por alguns fatores que o tornam maior ou menor. O nervo periférico é elástico e a sua secção ocasiona uma tração normal distanciando os cotos entre si. 11 Além disto, tem-se a formação do glioma e do neuroma que devem ser ressecados por ocasião da reparação cirúrgica. Estes fatores somados, podem ocasionar, um intervalo entre os cotos nervosos. Estes são geralmente preenchidos por pontes de enxertos nervosos com anastomose terminoterminal mundialmente consagrados.18 Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Entretanto, quando a distância entre os cotos é muito grande ou o local onde vão ser colocadas as pontes de enxerto nervoso não são constituídas de um tecido ideal, bem vascularizado e sem fibrose, tornando-se a realização da anastomose terminoterminal difícil, pode-se lançar mão de reparos terminolaterais. Este tipo de reparo foi difundido por Viterbo em 1992 que, num trabalho experimental, realizou a neurorrafia terminolateral entre o nervo tibial e fibular de ratos sem a retirada do epineuro e com provas substanciais de um crescimento axonial. 19 Pode ser facilmente encontrado na literatura médica uma série significativa de trabalhos sobre os reparos terminolaterais aonde o material de síntese utilizado pelos autores foi o fio de poliamida.9,1 Com o intuito de reduzir as dificuldades da sutura nervosa e para minimizar a desorganização das fibras, Young e Medawar em 1940, descreveram a utilização do adesivo de fibrina para sutura dos nervos periféricos. Para mostrar a sua eficiência, realizaram anastomoses no nervo ciático de coelhos obtendo resultados semelhantes ao de uma sutura convencional. 20 Os adesivos a base de fibrina possuem a vantagem de agir no processo de hemostasia e na estimulação de macrófagos que, por sua vez, produzem fatores que levam a angiogênese, proliferação de fibroblastos, células endoteliais e a produção de colágeno.10 Sendo um produto biológico causa uma mínima reação tecidual e possui uma capacidade de adesividade suficiente para manter afrontados os cotos nervosos periféricos até a regeneração dos axônios. 3 Considerando a já consagrada utilização do adesivo de fibrina e a eficiência das anastomoses terminolaterais na cirurgia de nervos periféricos, pareceu válido realizar, em animais de experimentação, um estudo comparativo entre a síntese nervosa com o adesivo de fibrina e a sutura tradicional com fio cirúrgico.

Figura 1: Foto mostrando o nervo isquiático e seus ramos.

Os animais pertencentes ao grupo A foram submetidos a uma secção do nervo fibular, no membro pélvico direito. A secção foi realizada transversalmente a 0,5cm após a sua emergência do nervo isquiático, gerando 2 cotos. O coto proximal foi atado com um nó e fixado a musculatura adjacente com um ponto de fio de poliamida 9-0, evitando-se, desta forma, a reanastomose com o coto distal. O coto distal foi usado como receptor de axônios através de uma sutura com o nervo tibial ipsilateral, em situação terminolateral, com fio de poliamida 9– 0.(Figura 2)

OBJETIVO

Avaliação morfológica da regeneração de axônios de nervo periférico de ratos submetidos à síntese com adesivo de fibrina e sutura com fio cirúrgico. MÉTODO

Foram utilizados vinte e dois ratos machos (Rattus norgevicus albinus), da linhagem Wistar com peso variando entre 240 e 388 gramas e com idade média de 3 meses. Formou-se dois grupos A e B e, aleatoriamente, cada um deles recebeu 11 animais. Os animais foram anestesiados com éter sulfúrico e colocados em decúbito ventral. Através de uma incisão de 5 cm na face medial do membro pélvico, dissecou-se, bilateralmente, o nervo isquiático e seus ramos, o nervo fibular, o nervo tibial e o nervo cutâneo caudal da sura. (Figura 1) Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Figura 2: Foto mostrando a síntese terminolateral com fio de sutura de poliamida 9-0.

No membro pélvico esquerdo repetiu-se todo o procedimento só que se usou o adesivo de fibrina como material de síntese. Os animais do grupo B foram submetidos aos mesmos procedimentos apenas invertidos – o que se fez do lado esquerdo no grupo A se fez à direita no B.(Figura 3)

17

Tabela 1 - Ratos submetidos a estudo comparativo do adesivo de fibrina e da sutura no reparo término-lateral do nervo periférico, segundo as médias dos valores do diâmetro das bainhas axoniais, para o lado sutura e o lado adesivo. Animal

Figura 3: Foto mostrando a síntese terminolateral com adesivo de fibrina. Após uma cuidadosa revisão da hemostasia, fechou-se a pele com uma sutura do tipo contínuo com fio de poliamida 5-0. Uma vez recuperados totalmente da anestesia, os animais foram identificados e devolvidos as suas caixas. Receberam água e ração padrão “ad libitum’’. No 900 dia de pós-operatório os animais foram sacrificados com a inalação de uma dose letal de éter sulfúrico. Eram então identificados o nervo tibial e o fibular. Ambos eram retirados e fixados sobre uma placa de isopor e imergidos em formalina tamponada a 10% sendo encaminhados para estudo histopatológico. O patologista responsável pelas análises os corava pela técnica da Hematoxilina – Eosina. Os resultados obtidos foram avaliados estatisticamente, pelo Departamento de Bioestatística de Medicina Preventiva da UNIFESP – EPM, aplicando-se o teste não-paramétrico de Wilcoxon. RESULTADOS

A avaliação histológica das peças foi realizada pelo Laboratório de Medicina Digital Ltda. (Porto Alegre, RS). A observação dos cortes transversais do nervo fibular após a anastomose, mostrou que houve crescimento axonial tanto no grupo da reparação com o fio quanto no do adesivo. O número de axônios regenerados e o seu diâmetro também não mostraram diferença significativa. (tabelas 1 e 2) (Figuras 3 e 4)

Figura 4: Microfotografia mostrando o crescimento axonial na microsutura com fio, com aumento de 400 vezes, na coloração HE. 18

adesivo

sutura

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

5,72 8,44 0 8,01 7,30 6,02 4,93 7,13 7,65 5,63 5,38 5,85 0 5,56 6,88 7,28 5,64 6,05 5,63 6,23 5,46 5,60

6,75 6,72 5,50 4,97 5,13 5,03 5,91 5,81 7,64 5,72 5,31 5,18 4,76 5,70 7,28 6,10 5,69 6,49 5,12 5,19 0 5,34

Média Mediana

5,51 5,59

5,75 5,88

Tabela 2 - Ratos submetidos a estudo comparativo do adesivo de fibrina e da sutura no reparo término-lateral do nervo periférico, segundo as médias dos valores da contagem dos axônios, para o lado sutura e o lado adesivo. Animal

adesivo

sutura

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

43,67 79,00 0 35,33 83,00 75,67 57,67 83,00 83,67 60,67 53,33 70,67 0 59,33 54,00 65,33 64,67 59,00 47,67 54,33 49,00 49,00

83,33 82,33 58,33 40,00 41,33 84,00 70,00 58,00 81,00 57,67 56,33 65,33 47,67 60,67 68,00 64,67 66,67 56,00 52,67 53,00 0 49,00

Média Mediana

55,81 58,33

58,90 58,16

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Figura 5: Microfotografia mostrando o crescimento axonial com adesivo de fibrina com aumento de 400 vezes, na coloração HE. DISCUSSÃO

Os primeiros relatos sobre sutura terminolateral foram de Ballance em 1895, que a utilizou para tratamento da paralisia facial. Suturou o nervo facial no nervo espinhal acessório em posição terminolateral, obtendo bom resultado funcional, porém foi abandonada, pois os movimentos da face ficaram dependentes dos movimentos do ombro. 2 Em 1992, Viterbo realizou importante trabalho com anastomose terminolateral em nervos ciáticos de ratos. As anastomoses eram realizadas, mantendo o epineuro ou não na zona de sutura. Observou que havia regeneração axonial nas duas modalidades de sutura e citou o fato do epineuro não se constituir numa barreira para o crescimento axonial. 19 O crescimento axonial tem sido amplamente demonstrado em vários estudos experimentais com sutura terminolateral. É consenso entre os autores que não realizaram a retirada do epineuro, na zona de sutura, que o mesmo não impede a regeneração axonial. 9 O tipo de material utilizado neste tipo de anastomose tem sido colocado como importante na qualidade e quantidade de axônios regenerados. No intuito de conseguir uma melhor coaptação com menor traumas no nervo, vários materiais de síntese forma estudados. Em experimentos realizados com adesivo de fibrina, o crescimento axonial apresentou taxa equivalente ao crescimento obtido com microsutura. 20 Diferentemente dos autores pesquisados, constatou-se regeneração axonial com o uso de adesivo de fibrina e sem a retirada do epineuro nas anastomoses terminolaterais. 4 O adesivo de fibrina (ou fibrinogênio) é um concentrado liofilizado de proteínas plasmáticas humanas, que apresenta altos teores de fibrinogênio, fibronectina e fator XIII da coagulação. Esses componentes são ativados pela trombina concentrada, diluída em cloreto de cálcio, sendo que para potencializar a ação dos componentes é acrescentado a aprotinina que é agente anti-fibrinolítico, cuja função é dar estabilidade ao coágulo formado.13 Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Como um produto biológico, o adesivo de fibrina não provoca reação inflamatória nem tecidual no local da aplicação. Sua toxicidade e efeito carcinogênico são desprezíveis. É biodegradável e apresenta um lento mecanismo de liberação nos tecidos. Sua degradação não gera produtos tóxicos e cerca de 20% de sua massa original é desintegrada por fibrinólise nas 72 horas seguintes à sua aplicação. 3,7,14,15 É indicado clínica e experimentalmente na vedação das linhas de suturas vasculares7 , reforço nas linhas de suturas por grampeadores no esôfago e retosigmóide onde não há serosa, nas suturas gastro-intestinais de alto risco, nas suturas de úlceras duodenais perfuradas por laparoscopia, nas suturas mecânicas do pulmão15, na fixação de enxertos cutâneos de espessura parcial16, na redução da hemorragia trans-operatória pela nebulização (spray) do vedante de fibrina sobre o mediastino anterior durante cirurgia cardíaca15, na eliminação de vazamentos de ar quando aplicado nas fístulas broncopleurais8, nas superfícies pulmonares cruentas após decorticação ou ressecção do pulmão, na eliminação dos vazamentos de líquor cérebro-espinal da dura-máter 17 , na redução de sangramento quando do desbridamento das escaras e queimaduras16, na manutenção da continuidade de nervos periféricos lesados por traumatismos6, nas cirurgias do tímpano, nas anastomoses microvasculares14, nas feridas de tensão mínima, como nas blefaroplastias15, no trauma hepático5 e nos pacientes com coagulopatias 14. CONCLUSÃO

Analisando-se os resultados obtidos, pode-se concluir que o adesivo de fibrina foi eficaz na sutura terminolateral nos nervos estudados. Quando comparado ao fio de poliamida, já amplamente investigado, não mostrou diferença estatisticamente significante. REFERÊNCIAS 1. Al-Qattan MM, Al-Thunyan A. Variables affecting axonal regeneration following end-to-side neurorraphy. British Journal of Plastic Surgery 1998; 51:238-242. 2. Ballance, C. A. 1895 Apud. Viterbo, F. – Neurorrafia lateroterminal, estudo experimental no rato. Tese de Doutorado – Universidade Estadual Paulista (UNESP) – Faculdade de Medicina de Botucatu. São Paulo, 1992. 3. Bento RF, Miniti A. Anastomosis of the intratemporal facial nerve using fibrin tissue adhesive. ETN Journal 1993; 72(10):663-672. 4. Bertelli JA, Santos ARS, Calixto JB. Is axonal sprouting able to traverse the conjunctival layers of the peripheral nerve? A behavioral, motor and sensory study of end-to-side nerve anastomosis. J Reconstr Microsurg 1996; 12(8);559-563. 5. Biondo-Simões ML, Tenius FP, Cavazana WC, Adur RC, Santos ARL, Colaço LM. Uso de adesivo em trauma hepático: estudo experimental em ratos. Acta Cirúrgica Brasileira 1993; 8(1):24-27. 6. Egloff DV, Narakas AO. Anastomoses nerveuses par fibrino-collage – Rapport clinique préliminaire (56 cas). Ann Chir Main 1983; 2(2):101-15.

19

7. Fagundes DJ, Taha MO, Montero EFS. Adesivo em cirurgia. In. Burihan E, editor. Condutas em Cirurgia. São Paulo (SP): Editora Atheneu. 2001. 8. Glover W, Chavis TV, Daniel TM, Kron IL, Spotnitz WD. Fibrin glue application throught the fiberoptic bronchoscope. Closure of broncopleural fistulae. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93L:470-472. 9. Lundborg G, Zhao Q, Kanje M, Danielsen N, Kerns JM. Can sensory and motor collateral sprouting be induced from intact peripheral nerve by end-to-side anastomosis ?. J Hand Surgery 1994; 19B:277-82. 10. Matera R, Cupelli JM, Di Lelle G, Rott M. Empleo de un adhesivo tisular biológico en neurocirugía. Prensa Méd Argent 1986; 73(2):56-9. 11. Millesi H, Terzis J. Nomeclature in peripheral nerves. In: Terzis J, editor. Microreconstruction of nerve injuries. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1987. p.312. Milne AA, Murphy WG, Reading SJ, Ruckely CV. A randomized trial of fibrin sealant in peripheral vascular surgery. Vox Sanguinis 1996; 70:210-212. 13. Moy OJ, Peimer CA, Koniuch MP, Howard C, Zielezny M, Katiekeneni PR. Fibrin seal adhesive versus nonabsorable microsuture in peripheral nerve repair. J Hand Surg 1988; 13A(2): 273-278.

20

14. Papatheofanis FJ, Barmada R. The principles and applications of surgical adhesives. Surg Annu 1993; 25(1):4981. 15 Radosevich M, Goubran HA, Burnouf T. Fibrin sealant: scientific rationale, production methods, properties and current clinical use. Vox Sanguinis 1997; 71:133-143. 16. Saltz R, Dimick A, Harris C, Grotting G, Psillakis J, Vasconez LO. Application of autologus fibrin glue in burn wounds. J Burn Care Rehabil 1989; 10:504-507. 17. Shaffrey CI, Sponitz WD, Shaffrey ME, Jane JA. Neurosurgical applications of fibrin glue: augmentation of dural closure in 34 patients. Neurosurgery 1990; 26(2):20710. 18. Terzis, J. Clinical microsurgery of the peripheral nerve: the state of the art. Clin. Plast. Surg. 1979; 6:247-67. 19. Viterbo, F. - Neurorrafia lateroterminal. Estudo experimental em ratos. Tese de Doutorado - Faculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista. São Paulo, 1992. 20. Young JZ, Medawar PB. Fibrin suture of peripheral nerves. Lancet 1940; 3:126-128.

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ESTATÍSTICA DE ATENDIMENTO NO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO COMPLEXO HOSPITALAR SANTA CASA DE PORTO ALEGRE1 Valente, Denis Souto2 - Borile, Giuliano2 Dreher, Rodrigo2 - Grechi, Bianca2 Ribeiro, Vinicius Weissheimer3 - Chem, Roberto Correa4 1. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (SCP-CHSCPA- RS) 2. Médicos Residentes do SCP-CHSCPA – RS, MD. 3. Cirurgião Plástico, MD. 4. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UFRGS, Doutorado pela USP, Chefe do SCP-CHSCPA – RS. Endereço para correspondência: Denis Souto Valente – Rua Afonso Taunay 180-716, Porto Alegre-RS, CEP: 90520-540. DESCRITORES: recursos humanos em saúde, registros médicos, tomada de decisões, cirurgia plástica.

RESUMO Atualmente, uma importante atenção tem sido dispensada para o controle hospitalar dos recursos financeiros e humanos envolvidos na atenção à saúde. A quantificação correta do tipo de assistência que é dispensado para uma determinada população é uma ferramenta indispensável quando uma instituição planeja ter um melhor gerenciamento de sua prestação de serviços. Através destas estatísticas os recursos financeiros e humanos poderão ser usados mais racionalmente. Este artigo mostra as estatísticas, de um serviço de cirurgia plástica, em um hospital geral, e discute como os registros médicos podem produzir mudanças na tomada de decisões. ABSTRACT

Actually an important attention have been directed for the hospitalar control of the finnancial resources and manpower involved in health care. The correct quantification of the kind of assistance that is dispended to a specific population is an indispensable tool when an institution plan to have a better management of their prested work. By this statistics the finnancial resources and manpower can have a more racionable use. This article shows the statistics of a plastic surgery service in a general hospital and discuss how medical records can make changes in the decision making. INTRODUÇÃO

O manejo dos recursos em saúde é essencial. Perante a sociedade, é garantia não apenas de uma força de trabalho produtiva e capaz, mas também de um mercado consumidor apto e saudável, permitindo o desenvolvimento social. Lidamos com pacientes cada vez mais exigentes e que dão especial atenção à maneira como são tratados pela equipe médica1. 224

Obviamente, falar em saúde sem levar em conta aspectos econômicos e recursos humanos envolvidos, seria uma visão muito simplista, frente à complexidade que representa o gerenciamento das instituições, visto que o custo da assistência médica, em cirurgia, tem que se mostrar condizente com o grau de benefício aos pacientes2. O Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa (vinculado à Disciplina de Cirurgia Plástica da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre) promove ações de ordem diagnóstica e terapêutica, pela possibilidade de amparo por uma instituição que dispõe de equipamentos, material e infra-estrutura capaz de agregar pacientes e profissionais da saúde. Desta forma, estabelecemos um estudo estatístico dos atendimentos previdenciários realizados pela equipe, visando à otimização do tempo e dos recursos humanos e financeiros empregados, promover um aprendizado qualificado e um atendimento satisfatório e personalizado aos pacientes, otimizando os recursos empregados. OBJETIVO

Este estudo visa mostrar as estatísticas de um serviço de cirurgia plástica, em um hospital geral, e discutir como os registros médicos podem produzir mudanças na tomada de decisões. MÉTODO

Foi realizado um estudo retrospectivo, analítico – quantitativo, através da revisão de prontuários eletrônicos de pacientes previdenciários, excluindo-se pacientes conveniados e privados da instituição ou dos diversos preceptores do Serviço. Foram contabilizados atendimentos ambulatoriais e cirurgias realizadas. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

A análise dos dados incluiu: distribuição sazonal, paralelo entre procedimentos estéticos e reconstrutivos, comparações entre atendimentos pré-operatórios, pósoperatórios e curativos necessários após as cirurgias. RESULTADOS

Totalizaram-se 8220 atendimentos ambulatoriais de pacientes previdenciários, no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, no ano de 2002. A distribuição total evidenciou 1217 primeiras consultas, 4441 reconsultas, e 2562 curativos, perfazendo uma média de 101,4 primeiras consultas por mês, 370 reconsultas por mês e 213,8 curativos por mês. Ao estabelecermos um paralelo entre os atendimentos, o número maior foi de reconsultas (54%), seguidas pelos curativos (31%) e primeiras consultas (15%). A distribuição sazonal dos atendimentos (gráfico 1) demonstrou picos superiores nos meses de Março, Abril, Agosto e Setembro. Números estes, elevados às custas das reconsultas nos meses de Março e Abril e de primeiras consultas nos meses de Julho e Agosto. A média de atendimentos ambulatoriais foi de 682,5 ao mês, o que perfaz 61,5 atendimentos por turno de ambulatório. Foram realizados 962 procedimentos operatórios em centro cirúrgico, dos quais 79% cirurgias reconstrutivas e 21% cirurgias estéticas.

A avaliação dos dados também demonstrou um elevado percentual de encaminhamentos desnecessários para a equipe, provenientes ora de postos de saúde, ora de profissionais de outras especialidades da própria instituição. CONCLUSÃO

A análise detalhada dos dados nos permite dirigir esforços para áreas necessitadas, propiciando um funcionamento adequado e uma melhor distribuição dos recursos humanos para as áreas onde o Serviço pretende ampliar seu potencial de atuação.

Gráfico 1. Distribuição Sazonal dos Atendimentos.

DISCUSSÃO

Constatamos um número elevado de reconsultas no Serviço (54%), em relação às primeiras consultas (15%). Tendo em vista que: dentre as primeiras consultas 79% resultam em procedimentos cirúrgicos e dentre as reconsultas o número convertido em procedimentos cai para 21%, procedemos a uma remodelação dos atendimentos pós-operatórios. Seguindo os preceitos de gerenciamento3, passamos a utilizar através de uma maneira mais uniforme o intercâmbio com postos de saúde (responsáveis pelos atendimentos primários e medicina preventiva). Tal fato permitiu a alteração de alguns de nossos acompanhamentos, principalmente em cirurgia reparadora, de 24 para 6 meses de pós-operatório, reduzindo em 25% o número de reconsultas para o ano de 2003.

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

REFERÊNCIAS: 1- Kattan, M. Statistical prediction models, artificial neural networks, and the sophism “I Am a Patient, Not a Statistic.” J Clin Oncol 2002; 20: 885 - 887. 2- Alley PG. Where should we be putting resources for surgery in the future? Surgery 1999;353(suppl 1):1-2. 3- Krieger LM. Discount cosmetic surgery: Industry trends and strategies for success. Plast Reconstr Surg 2002;110:614-9.

Grechi B, Valente D S, Borile G, Dreher R, Ribeiro V W, Chem R C. Medical Statistics of the Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre.

225

ENXERTO DE COMPLEXO ARÉOLO-MAMILAR EM GIGANTOMASTIA - RELATO DE DOIS CASOS1 Valente, Denis Souto2 - Borile, Giuliano2 Ely, Pedro Bins3 - Bins Ely, Jorge4 Neves, Rodrigo D´Eça5 - Chem, Roberto Correa6 1. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (SCP-CHSCPARS) e no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (SCP-HU-UFSC). 2. Médicos Residentes do SCP-CHSCPA – RS, MD. 3. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UNIFESP-Escola Paulista de Medicina, instrutor do SCP-CHSCPA – RS. 4. Cirurgião Plástico, Doutorado pela UNIFESP-Escola Paulista de Medicina. 5. Cirurgião Pl;astico, Chefe do SCP-HU-UFSC, MD. 6. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UFRGS, Doutorado pela USP, Chefe do SCP-CHSCPA – RS. Endereço para correspondência: Denis Souto Valente – Rua Afonso Taunay 180-716, Porto Alegre-RS, CEP: 90520-540. Valente DS, Borile G, Ely PB, Ely JB, Neves RD, Chem RC. Enxerto De Mamilo Em Gigantomastia, Relato De Dois Casos. DESCRITORES: mamaplastia, cirurgia plástica.

RESUMO

OBJETIVO

Gigantomastia é uma patologia benigna, onde uma ou ambas as mamas sofrem um crescimento excessivo em suas dimensões. Os autores apresentam um relato de dois casos de gigantomastia idiopática, discutindo suas possíveis etiologias e os resultados da terapia cirúrgica. Conclui-se que, a gigantomastia pode ser satisfatoriamente tratada, com mamaplastia redutora, utilizando enxerto de complexo-aréolo-mamilar.

Objetiva-se apresentar o relato de dois casos de gigantomastia, atendidos em dois Serviços Universitários de Cirurgia Plástica distintos, discutindo os aspectos técnicos e as opções terapêuticas, para o mais efetivo tratamento desta condição clínica.

ABSTRACT

Gigantomastia is a benign disorder of the breast in which one or both of the breasts undergo a massive increase in their proportions. The authors present a report of two cases of idiopatic gigantomastia, discussing its possible etiologies, and the results of surgical therapy. Is concluded that gigantomatia may be satisfactorily treated with reduction mammaplasty using nipple-areolar graft. INTRODUÇÃO

O correto manejo das patologias mamárias, certamente encontra-se entre as principais contribuições que podem ser prestadas pela Cirurgia Plástica, para a saúde feminina, dado o significativo papel exercido pelas mamas na auto-estima e contorno corporal de nossas pacientes. Sabemos que a gigantomastia é conceituada como uma patologia benigna, onde ambas ou uma das mamas sofre um crescimento excessivo em suas dimensões. Esta afecção, usualmente acomete as pacientes na época da puberdade, com tendência a um aumento progressivo de suas proporções. Sendo assim, temos como resultado pacientes jovens que podem sofrer diversos problemas sociais e psicológicos oriundos deste grande volume mamário1. 226

MÉTODO

Relato retrospectivo de dois casos, através de revisão de prontuários e arquivos fotográficos, com revisão bibliográfica complementar em literatura especializada. RESULTADO

Caso 1 Paciente feminina, branca, 34 anos, professora, com queixas de gigantomastia surgida na puberdade, com aumento de proporções durante a gestação, ocasionando enorme constrangimento social e dificuldade de relacionamento conjugal, desejava diminuir as suas mamas. Referia perda da sensibilidade mamilar. Ao exame físico, foram observadas mamas flácidas, com importante ptose, apresentando o complexo-aréolomamilar(CAM) na região inguinal (fotos 1 e 2). Foi submetida a mamoplastia redutora com retalho de pedículo inferior e enxerto de CAM, tendo evoluído com total integração do enxerto (fotos 3 e 4) e referindo satisfação com o resultado e melhora da sensibilidade mamilar três meses após a cirurgia. Caso 2 Paciente feminina, negra, 57 anos, com queixa de gigantomastia ocasionando dificuldades de higiene, desejava diminuir as suas mamas. Ao exame físico, observou-se mamas flácidas com ptose em grau elevado, apresentando o CAM na região inguinal (fotos 5 e 6). Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Foi submetida a mamoplastia redutora com retalho de pedículo inferior e enxerto de CAM, tendo evoluído com total integração do enxerto (fotos 7 e 8), sem queixas ou intercorrências após a cirurgia.

Os resultados com a terapia clínica evitando a mamoplastia redutora não têm sido considerados satisfatórios, sendo assim esta cirurgia está indicada quando for necessário o tratamento da gigantomastia1,9.

DISCUSSÃO

CONCLUSÃO

Inúmeras causas têm sido postuladas para o surgimento da gigantomastia. As condições mais aceitas na atualidade são as de origem genética e uso de drogas, como a penicilamina, neothetazone e bucillamine. Todavia, a maioria dos casos, como os que são aqui relatados, ainda têm a classificação de idiopáticos, devido a dificuldade em estabelecer uma relação causa-efeito2. Raramente, a gigantomastia pode surgir no decorrer de uma gestação3. Existe uma tendência à recidiva, em pacientes submetidas à correção da gigantomastia, antes dos dezessete anos de idade. Sendo assim, acredita-se que a mamaplastia, para esta condição clínica, não deve ser indicada precocemente1. Quanto à técnica mais efetiva para o tratamento desta condição, acredita-se que se deva utilizar o enxerto de CAM4. Todavia, existem evidências que indicariam uma melhor sensibilidade mamilar, com a utilização do CAM recebendo aporte neuro-vascular por retalho de pedículo inferior5,6. Não observou-se diminuição significativa da sensibilidade mamilar referida pelas pacientes que foram submetidas ao enxerto. A literatura indica uma dificuldade na projeção do CAM após o enxerto, causada principalmente, por uma ausência de tecido mamário ocasionada pela alteração anatômica imposta pelo peso da gigantomastia, resultando numa diminuição da quantidade de tecido acima do sulco submamário esvaziando o pólo superior da mama7,8. Parece que a projeção do CAM, nas pacientes que ora relatamos, se encontra num nível satisfatório.

Observa-se que a gigantomastia pode ser seguramente tratada com a utilização de enxerto de CAM, propiciando uma sensibilidade mamilar e uma projeção de CAM adequados no pós-operatório tardio, conforme foi observado nestes dois casos.

Foto 1e 2 - Caso 1, pré-operatório

Foto 3 e 4 - Caso 1, no 15° dia de pós-operatório.

Foto 5 e 6 - Caso 2, pré-operatório

Foto 7 e 8 - Caso 2, no 90° dia de pós-operatório.

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

REFERÊNCIAS 1- Baker SB, Burkey BA, Thornton P, LaRossa D. Juvenile gigantomastia: presentation of four cases and review of the literature. Ann Plast Surg 2001;46:517-25. 2- Sakai Y, Wakamatsu S, Ono K, Kumagai N. Gigantomastia induced by bucillamine. Ann Plast Surg 2002;49:193-5. 3- Colon GA, Salloum G. Gigantomastia during pregnancy: a case report. Ann Plast Surg 1999;43:295-8. 4- Giovanoli P, Meuli-Simmen C, Meyer VE, Frey M. Which technique for which breast? A prospective study of different techniques of reduction mammaplasty. Br J Plast Surg 1999;52:52-9. 5- Chang P, Shaaban AF, Canady JW, Ricciardelli EJ, Cram AE. Reduction mammaplasty: the results of avoiding nippleareolar amputation in cases of extreme hypertrophy. Ann Plast Surg 1996;37:585-91. 6- Ahmed OA, Kolhe PS. Comparison of nipple and areolar sensation after breast reduction by free nipple graft and inferior pedicle techniques. Br J Plast Surg 2000;53:126-9. 7-Casas LA, Byun MY, Depoli PA. Maximizing breast projection after free-nipple-graft reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 2001;107:955-60. 8-Ozerdem OR, Anlatici R, Maral T, Demiralay A. Modified free nipple graft reduction mammaplasty to increase breast projection with superior and inferior dermoglandular flaps. Ann Plast Surg 2002;49:506-10. 9- Arscott GD, Craig HR, Gabay L. Failure of bromocriptine therapy to control juvenile mammary hypertrophy. Br J Plast Surg 2001;54:720-3.

227

MODIFICAÇÃO NOS NÍVEIS DE HEMOGLOBINA SÉRICA APÓS RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM TRAM1 Valente, Denis Souto2 - Borile, Giuliano2 Oliveira, Cristiano Antunes2 - Ribeiro, Vinicius Weissheimer3 Ely, Pedro Bins4 - Chem, Roberto Correa5 1. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (SCP-CHSCPA- RS) 2. Médicos Residentes do SCP-CHSCPA - RS. 3. Cirurgião Plástico, MD. 4. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UNIFESP-Escola Paulista de Medicina, instrutor do SCP-CHSCPA – RS 5. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UFRGS, Doutorado pela USP, Chefe do SCP-CHSCPA – RS. Endereço para correspondência: Denis Souto Valente – Rua Afonso Taunay 180-716, Porto Alegre-RS, CEP: 90520-540. Valente DS, Borile G, Dreher R, Ribeiro V, Ely PB, Chem RC. Modificação nos Níveis de Hemoglobina Sérica Após Reconstrução Mamária com TRAM. DESCRITORES: retalhos cirúrgicos, hemoglobinometria, neoplasias mamárias, reconstrução, cirurgia plástica.

RESUMO

Desde sua introdução por Hartrampf em 1982, o Retalho Músculo Cutâneo Abdominal Tranverso de Músculo Reto do Abdome(TRAM) se tornou um dos elementos de escolha em reconstrução mamária autógena após, ressecção oncológica.Várias comorbidades têm sido associadas com este procedimento. Os autores realizaram um estudo prospectivo, de uma série de 14 casos de reconstrução de mama com retalhos de TRAM consecutivos, durante o período de 1 ano, tentando estabelecer a mudança na hemoglobina sérica após este tipo de reconstrução. Foi observada uma diminuição na comparação entre a hemoglobinometria pré-operatória com a pós-operatória (21%). Uma expressiva taxa de transfusão sangüínea também foi encontrada (25%). Múltiplos fatores, como a seleção dos pacientes, experiência do cirurgião e manejo pré e pós-operatório, podem contribuir para o sucesso de qualquer tipo de reconstrução mamária autógena. Entretanto, este estudo não foi realizado para procurar os fatores que possam causar esta mudança nos níveis de hemoglobina e estudos adicionais devem ser realizados visando identificá-los. Uma importante diminuição do nível de hemoglobina sérica foi estabelecida. ABSTRACT

Since its introduction in 1982, the transverse rectus abdominis musculocutaneous (TRAM) flap has become the standard therapy in autogenous breast reconstruction following oncological ressection. Various comorbidities were associated with this procedure. The authors have made a prospective study of a serie of 14 consecutive TRAM flap breast reconstructions during a 1year period, trying to stabilish the ammount of seric hemoglobin change following this kind of reconstruction. 228

It had been observed a decrease when were compared the preoperative and postoperative hemoglobinometry (21%). An expressive rate of blood transfusion were also found (25%). Multiple factors such as patient selection, surgical expertise, and preoperative and postoperative management may contribute to the success of any type of autogenous breast reconstruction. However, this study were not designed to look for the factors that may cause this level of hemoglobin change, and further studies must be made trying to identify it. An important quantification of the decrease in the seric hemoglobin level were stabilished. INTRODUÇÃO

A neoplasia mamária tem se mostrado uma doença com uma incidência cada vez mais aumentada1,2. Houve um grande avanço no tratamento desta condição, tendo-se nos dias atuais, uma ampla opção de tratamentos que podem ser empregados3. Sendo assim, cada vez mais, a cirurgia plástica é solicitada a realizar a reconstrução após estas cirurgias. A reconstrução de mama, com a utilização da técnica do Retalho Músculo Cutâneo Abdominal Tranverso de Músculo Reto do Abdome(TRAM), tem se mostrado uma alternativa factível e de aplicação com bons resultados. Este retalho é uma das modalidades terapêuticas de primeira escolha para a reconstrução após mastectomia, podendo ser empregada no mesmo tempo operatório da ressecção ou tardiamente a esta4,5,6. OBJETIVO

Objetiva-se neste estudo, definir e quantificar se a realização desta cirurgia acarreta alguma modificação nos níveis séricos de hemoglobina.

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MÉTODO

Foi delineado um estudo longitudinal prospectivo durante o período compreendido de janeiro a dezembro de 2002. Todos os pacientes que foram submetidos à reconstrução mamária, neste Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, durante este intervalo de tempo, com a técnica TRAM, tiveram seus níveis de hemoglobina sérica medidos no pré-operatório e entre 18 até 22 horas após a conclusão do procedimento operatório. A aferição de todos resultados foi realizada pelo mesmo laboratório. Utilizou-se como critério de inclusão neste estudo: pacientes submetidas à mastectomia com estadiamento oncológico passível de reconstrução, condições clínicas que permitissem a realização deste procedimento e cirurgias que fossem integralmente realizadas por Médicos-Residentes sob orientação e supervisão de instrutor. Os critérios de exclusão foram os seguintes: qualquer sinal semiológico ou laboratorial de discrasia sangüínea pré-operatória, realização de transfusão sangüínea trans-operatória ou quaisquer intercorrências trans-operatórias não inerentes à reconstrução. Este estudo contou com 14 pacientes e o perfil desta amostra encontra-se na Tabela 1. RESULTADO

Obteve-se como média de hemoglobina pré-operatória a quantia de 12,6mg/dl. Já a média dos níveis de hemoglobina pós-operatória ficou situado em 9,4mg/ dl. Encontrou-se como média da queda nos níveis séricos de hemoglobina, o valor de 3,2mg/dl, o que confere uma redução de 25% dos valores que obtivemos antes da realização desta cirurgia, (Gráfico 1). Nota-se, que 21% dos pacientes necessitaram de transfusão sangüínea após a realização da cirurgia e aferição do valor da hemoglobina sérica. DISCUSSÃO

Pode-se observar uma diminuição significativa nos níveis da hemoglobina sérica após a reconstrução mamária, com a técnica de TRAM. Tal fenômeno, embora fosse plenamente esperado, ainda não havia sido quantificado. Todas as cirurgias foram realizadas com a mesma equipe de anestesistas, o que evitaria uma diferença entre as técnicas anestésicas que foram utilizadas. Todavia, a hemodiluição trans-operatória, por ser um fenômeno individual ocasionado em grande parte pela resposta metabólica ao trauma cirúrgico, pode ser falsamente interpretada como uma maior diminuição nos valores séricos da hemoglobina, entretanto o tempo estabelecido para a aferição dos resultados minimiza este efeito, bem como a quantidade de soluções cristalóides infundidas durante a cirurgia7,8. Utilizou-se neste estudo, a curva de aprendizado usual, em um período de formação profissional, visto que os casos que entraram na constituição da amostra Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

foram seqüenciais e de distribuição ao longo da atividade do grupo de especialização em Cirurgia Plástica. Embora esta amostra tenha sido constituída por um grupo não uniforme, em relação à técnica e ao tempo em que a cirurgia tenha sido realizada, não se pode estabelecer uma comparação adequada entre as variáveis existentes nesta amostra heterogênea devido ao reduzido número de pacientes. Vislumbram-se, como principais perspectivas a serem futuramente estudadas, as variáveis que propiciariam uma maior redução da hemoglobina pós-operatória para que se possa ter um embasamento científico adequado, visando que as melhores opções terapêuticas, para a aplicação segura desta técnica, sejam estabelecidas. CONCLUSÃO

Diminuíram de uma maneira constante os níveis séricos de hemoglobina após a realização de reconstrução mamária com a técnica do TRAM. REFERÊNCIAS 1-Cuzick J, Powles T, Veronesi U, Forbes J, Edwards R, Ashley S, Boyle P. Overview of the main outcomes in breastcancer prevention trials. Lancet 2003; 361:296-300. 2-Lundin J, Lundin M, Isola J, Joensuu H. A web-based system for individualised survival estimation in breast cancer. BMJ 2003;326:29. 3-Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, Aguilar M, Marubini E. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1227-32. 4-Hartrampf CR, Scheflan M, Black PW. Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap. Plast Reconstr Surg 1982;69:216-25. 5- Paige KT, Bostwick J 3rd, Bried JT, Jones G. A comparison of morbidity from bilateral, unipedicled and unilateral, unipedicled TRAM flap breast reconstructions. Plast Reconstr Surg 1998;101:1819-27. 6-Watterson PA, Bostwick J 3rd, Hester TR Jr, Bried JT, Taylor GI. TRAM flap anatomy correlated with a 10-year clinical experience with 556 patients. Plast Reconstr Surg 1995;95:1185-94. 7-Ickx BE, Rigolet M, Van Der Linden PJ. Cardiovascular and metabolic response to acute normovolemic anemia. Effects of anesthesia. Anesthesiology 2000;93:1011-6. 8-Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, Kelley S, Lieberman J, Noorani M, Leung JM, Fisher DM, Murray WR, Toy P, Moore MA. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998;279:217-21.

Tabela 1 . Amostra da população em estudo.

229

Gráfico 1 - Variações na Hemoglobina.

230

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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MEDIASTINITE APÓS CIRURGIA CARDÍACA1 Dreher, Rodrigo2 - Valente, Denis Souto2 Borile, Giuliano2 - Pavelecini, Michel2 Tostes, Francisco3 - Chem, Roberto Correa4 1. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (SCP-CHSCPA- RS) 2. Médicos Residentes do SCP-CHSCPA – RS, MD. 3. Cirurgião Plástico, instrutor do SCP-CHSCPA – RS, MD. 4. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UFRGS, Doutorado pela USP, Chefe do SCP-CHSCPA – RS. Endereço para correspondência: Denis Souto Valente – Rua Afonso Taunay 180-716, Porto Alegre-RS, CEP: 90520-540. DESCRITORES: retalhos cirúrgicos, mediastinite, reconstrução, cirurgia plástica.

RESUMO

Mediastinite após cirurgia cardíaca por esternotomia mediana é uma condição passível de ocorrer no período pós-operatório. Importantes opções terapêuticas foram descritas e comparadas previamente. Este estudo foi delineado, para relatar a experiência dos autores no tratamento da mediastinite, com a utilização de tecidos autógenos, e para discutir as vantagens e desvantagens de cada técnica. ABSTRACT

Mediastinitis following cardiac surgery have become a frequently condition in the immediative postoperatory period. Many techniques to solve this important problem were described previously comparing these therapeutic tools. This study were delineated to quantificate the author´s experience in the utilization of autogenous tissues to perform the thoracic reconstruction and to discuss the advantages and disadvantages of each technique. INTRODUÇÃO

Atualmente, devido aos avanços tecnológicos e o aumento da expectativa de vida da população, um número cada vez mais expressivo de pacientes é submetido à cirurgias cardíacas. Desde a descrição da esternotomia mediana, por Julian et al.1 em 1957, esta tem sido a via preferida para a abordagem do mediastino. Com a divulgação e maior aplicabilidade desta técnica, começaram a aparecer as suas complicações. A mediastinite é uma complicação importante que co-mpromete a recuperação pós-operatória e pode ameaçar a vida do paciente. A freqüência de mediastinite é de 0,4% a 6,9% das cirurgias cardíacas Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

e pode se desenvolver entre o 3o dia de pós-operatório até 1 ano após a cirurgia .Está relacionada com comorbidades associadas, múltiplas reintervenções e a utilização da artéria mamária interna na confecção do bypass coronariano2. O tratamento da mediastinite consiste no debridamento dos tecidos necróticos seguido por rotação de retalhos musculares, miocutâneos ou de epíplon, com os objetivos de preencher o espaço morto resultante, servindo como uma ponte circulatória para a antibioticoterapia, fechamento de defeito e a recuperação clínica do paciente3. Molina demonstrou, que fazendo o desbridamento e o fechamento em um só tempo cirúrgico, diminui-se a freqüência de morbidade pós-operatória e a mortalidade nestes pacientes4. OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é relatar a experiência dos autores no tratamento da mediastinite, após cirurgia cardíaca, com retalhos que permitam um aporte circulatório mediastinal adequado e discutir as vantagens e desvantagens de cada técnica. MÉTODO

Delineou-se um estudo retrospectivo baseado na análise de prontuários. Foram relacionados todos os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico após mediastinite, realizados no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, no período compreendido entre agosto de 1994 e janeiro de 2003. Do número total, selecionamos 50 pacientes. A análise estatística foi realizada através de medida percentual.

231

RESULTADO

REFERÊNCIAS

Vinte pacientes (40%) foram submetidos à reconstrução com retalho do músculo peitoral maior bilateral e músculo reto abdominal; vinte pacientes (40%), somente com o músculo peitoral maior (dezoito casos bilateral e dois unilateral). Nos 10 pacientes restantes (20%), o retalho de omento foi o procedimento de escolha (Gráfico 1).

1- Julian OC, Lopez-Belio M, Dye WS. The median sternal incision in intracardiac surgery with extracorporeal circulation. Surgery 1957;42:753-7. 2- López-Monjardin H, de-la-Peña-Salcedo A, MendozaMuñoz M, López-Yáñez-de-laPeña A, Palacio-López E, López-García A. Omentum flap versus pectorialis major flap in treatment of mediastinitis. Plast Reconstr Surg 1998;101:1481-5. 3- El Gamel A, Yonan NA, Hassan. Treatment of mediastinitis: early modified Robicsek closure and pectoralis major advancement flaps. Ann Thorac Surg 1998;65:41-7. 4- Molina JE. Primary closure for infected dehiscence of the sternum. Ann Thorac Surg 1993;55:459-63. 5- Roth DA. Thoracic and abdominal wall reconstruction. In Aston SJ, Beasley RW, Thorne CHM, eds. Grabb and Smith´s Plastic Surgery. 5th edition. Philadelphia, PA. Lippincott-Raven Publisher. Pp1023-9. 6- Backer CL, Pensler JM, Tobin GR, Mavroudis C. Vascularized muscle flaps for life-threatening mediastinal wounds in children. Ann Thorac Surg 1994;57:797-802. 7- Nahai F, Rand RP, Hester TR, Bostwick J, Jurkiewicz MJ. Primary treatment of infected sternotomy wound with muscle flaps: a review of 211 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 1989;84:434-9. 8- Carberry DM, Ballantyne LWRJr. Omental pedicle graft in closure of large anterior chest wall defects. NY Statte J Med 1975;75:1705-9. 9- Liebermann-Meffert D. The greater omentum. Anatomy, embryology and surgical application. Surg Clin North Am 2000;80:275-93. 10- Misawa Y, Fuse K. Muscle flap transfer or omental transfer for treatment of poststernotomy mediastinitis. Ann Thorac Surg 1998;66:296. 11- Stamatis G, Freitag L, Wencker M, Greschuchna D. Omentopexy and muscle transposition: Two alternative methods in the treatment of pleural empyema and mediastinitis. Thorac Cardiovasc Surg 1994;42:225-32. 12- Weinzweig N, Yetman R. Transposition of the greater omentum for recalcitrant sternotomy wound infection. Ann Plast Surg 1995;34:471

DISCUSSÃO

O retalho muscular local foi a técnica mais realizada em nossa casuística, representando 80% dos nossos casos. Roth preconiza que o uso do músculo peitoral maior seja o retalho de escolha para a reconstrução da parede torácica5. Esta técnica é a que melhor preenche o espaço morto criado após o debridamento da área esternal no mediastino superior e se mostra resistente a infecção6. Nahai et al. utilizaram o retalho de músculo peitoral em 56% dos pacientes, em uma série de 211 casos7. Uma desvantagem desta técnica é a impossibilidade de sua utilização, quando a artéria torácica interna ipsislateral foi utilizada na confecção do bypass coronariano. Sendo assim, não é uma técnica de escolha absoluta. Não obstante, o retalho de músculo peitoral maior não é efetivo para cobrir o terço inferior do defeito no mediastino, em alguns casos, sendo necessária a associação com outros retalhos. Na metade dos casos em que foi utilizado o músculo peitoral maior, houve a necessidade de associação do retalho do músculo reto abdominal para a total cobertura do defeito. O retalho de omento foi utilizado em 20% dos nossos casos. Carberry foi o primeiro a descrever o retalho de omento para fechamento de defeitos na parede torácica8. O omento tem propriedade de adesão, absorção, acelerar a cicatrização, neovascularização e proteger contra infecção, além de preencher o espaço morto como os retalhos musculares9,10, 11, 12. O retalho de omento também parece apresentar um resultado estético mais satisfatório10. López-Monjardin et al. demonstraram que o retalho de omento está associado a um menor índice de complicações sépticas, quando comparado com o retalho de músculo peitoral maior2. A grande crítica feita a este tipo de retalho é que, para sua confecção, viola-se a cavidade peritoneal previamente estéril, tornando-a exposta à infecção do mediastino10. CONCLUSÃO

O tratamento da mediastinite após a cirurgia cardíaca, com a utilização de retalhos musculares ou de omento, diminuiu a morbidade e a mortalidade dos pacientes. As alternativas técnicas utilizadas neste estudo estão de acordo com a literatura. Apesar de já terem sido descritos vários retalhos para a reconstrução da parede torácica, ainda não se encontrou o procedimento ideal. Futuros estudos devem concentrarse, não só na factibilidade e reprodutibilidade da técnica a ser empregada, mas também na alteração da morbi-mortalidade associadas a mediastinite. 232

Omento Músculo peitoral + reto Músculo

Gráfico 1. Freqüência das técnicas utilizadas para reconstrução da parede torácica, no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

CIRURGIA DA REGIÃO FRONTAL: UM ESTUDO COMPARATIVO ENTRE AS TÉCNICAS VIDEOENDOSCÓPICA E CONVENCIONAL. Borile, Giuliano2 - Valente, Denis Souto2 Rezende, Antonio3 - Rezende, Katia3 Chem, Eduardo3 - Chem, Roberto Correa4 1. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (SCP-CHSCPA-RS) 2. Médicos Residentes do SCP-CHSCPA – RS, MD. 3. Cirurgião Plástico, instrutor do SCP-CHSCPA – RS, MD. 4. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UFRGS, Doutorado pela USP, Chefe do SCP-CHSCPA – RS. Endereço para correspondência: Denis Souto Valente – Rua Afonso Taunay 180-716, Porto Alegre-RS, CEP: 90520-540. Borile G, Valente DS, Rezende A, Rezende K, Chem E, Chem RC. Cirurgia da Região Frontal: Um Estudo Comparativo entre as Técnicas Videoendoscópica e Convencional. DESCRITORES: cirurgia endoscópica, cirurgia plástica.

RESUMO

O conceito de acesso minimamente invasivo, presente na técnica cirúrgica endoscópica, vem ao encontro dos preceitos básicos da cirurgia plástica, determinando menores seqüelas cicatriciais e retorno precoce às atividades.O objetivo deste trabalho é discutir os aspectos relacionados à via endoscópica em comparação as técnicas convencionais utilizadas para o tratamento das rugas da região frontal. Foram arrolados 2 grupos de pacientes operados nos períodos de: 1982 a 1985 (Grupo 1 n=50; técnica convencional) e 2000 a 2002 (Grupo 2 n=40; técnica endoscópica) através da revisão de prontuários médicos, seguindo protocolo de pesquisa e análise estatística pertinente. Como resultado, obteve-se 90 pacientes do sexo feminino com idade média de 66,2 anos. Apresentaram complicações globais em 26% no grupo I e 16% no grupo II. A complicação mais freqüente foi cicatrização inestética, seguida de hematoma (p>0,05). A maioria dos procedimentos (>80%), em ambos os grupos, foi combinado a outras cirurgias complementares. O tempo de retorno às atividades foi menor no grupo II (6,7dias) p<0,05. Resultados estéticos foram considerados melhores no grupo II (p<0,05). Em comparação à cirurgia a convencional, a videocirurgia demonstrou ser segura e factível, produzindo menos seqüelas cicatriciais e permitindo menor tempo de retorno às atividades. ABSTRACT

The minimal invasive concept is one of the basic principles of plastic surgery with reduced scars and lesser recovery period. The aim of this article is discuss related aspects to the endoscopic and regular surgery techniques for the frontal wrinkles treatment. Two groups where divided by surgical techniques: group 1 (n=50; regular techinique) and group 2 (n=40; endoscopic technique) This groups were analysed by research Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

protocol and statistics of medical records. Eighty six patients were white, female with mean age of 66,2 years. Global complications were 26% in group 1 and 16% in group 2. The more frequent complication was inesthetic scars and hematoma (p>0,05). Most of procedures (>80%) were combined with complementary surgeries. Comparing with the regular technique, the endoscopic surgery was feasible and safe, providing less scars and reducing the recovery period. INTRODUÇÃO

O conceito de acesso minimamente invasivo, presente na técnica cirúrgica endoscópica, vem ao encontro dos preceitos básicos da cirurgia plástica. Apesar da cirurgia plástica não ter sido a precursora das especialidades, na incorporação das vias endoscópicas cirúrgicas, é provavelmente uma das especialidades com maior demanda no sentido de minimizar as incisões de acesso, devido ao caráter estético de muitos procedimentos. Inicialmente, obstáculos anatômicos e tecnológicos limitavam a sua indicação, uma vez que em cirurgia plástica a cavidade ótica deve ser criada entre planos teciduais, devido à ausência de cavidades naturais. Atualmente, o investimento em pesquisa, treinamento e desenvolvimento de instrumental adequado, determinaram a operacionalidade desta técnica1,2. A cirurgia endoscópica de rejuvenescimento da região frontoglabelar encontra ampla aceitação, uma vez que, em pacientes selecionados, parece apresentar vantagens distintas em relação às técnicas previamente descritas. Os benefícios incluem incisões mínimas, com menores taxas de alopécia, cicatrizes, alterações sensitivas, tempo operatório e recuperação do paciente3,4. Dentre as inúmeras variações técnicas à disposição do cirurgião plástico, desde as ressecções elípticas, o acesso coronal e a ritidoplastia subperiostal, percebe-se que a técnica endoscópica da região frontal, 233

giu como mais uma alternativa no arsenal terapêutico para o tratamento das ptoses dos tecidos moles e das rugas frontoglabelares, através do reposicionamento dos tecidos3. O objetivo deste trabalho é discutir os aspectos relacionados a via endoscópica, em comparação com as técnicas convencionais utilizadas para o tratamento das rugas região frontal, através da avaliação dos resultados cirúrgicos obtidos pelos autores. MÉTODO

Foram arrolados 2 grupos de pacientes operados pela mesma equipe cirúrgica, nos períodos de 1982 a 1985 (Grupo 1) e 2000 a 2002 (Grupo 2), através da análise de prontuários médicos e fotografias pré e pósoperatórias, seguindo protocolo de pesquisa. A análise estatística foi realizada através dos testes T/Student e Qui-quadrado.O intervalo de confiança utilizado foi de 95%. TÉCNICA CONVENCIONAL

O primeiro grupo recebeu o chamado tratamento convencional para a ptose dos tecidos da região frontoglabelar. Esta terapia incluía ressecções elípticas, abordagens coronais com tratamento dos tecidos moles (pele e músculos) e incisões de relaxamento na gálea aponeurótica. O tecido redundante era ressecado e realizada sutura das margens da ferida, com fio monofilamentar de nylon 4-0 e 5-0. TÉCNICA ENDOSCÓPICA

O segundo grupo foi submetido ao tratamento endoscópico da região frontal. Através de uma incisão mediana e duas paramedianas, cerca de 2cm atrás da linha do cabelo, o instrumental (ótica e descoladores) é inserido. A dissecção subperiostal é unida, em ambos os lados, com os descolamentos temporais, e infe riormente, até a borda superior da órbita e na linha média até a glabela. O periósteo é incisado em toda a sua extensão horizontal, 1 cm acima da borda orbitária e afastado, gerando um espaço de 1cm para deslocar os tecidos moles quando tracionados. O tratamento da musculatura restringe-se a enfraquecer os músculos corrugadores, com ressecções parceladas entre as fibras do nervo supratroclear. Na região temporal, a dissecção é realizada acima da fáscia do músculo temporal, em direção da linha média da fronte e na crista temporal entra no plano subperiostal. Inferiormente, a dissecção é feita até a veia sentinela (tributária da veia maxilar interna), a qual é laqueada com elétro-coagulação. O descolamento se aprofunda até encontrar o periósteo da órbita lateral e inferior e a borda superior do arco zigomático. Os tecidos da região temporal são fixados, após a tração adequada no músculo temporal, com 2 ou 3 pontos de Poliéster 2-0. A região temporofrontal é suspensa superiormente e fixada com 1 parafuso de titânio, em cada lado. Devido a variações individuais, alguns pacientes receberam diferentes níveis de dissecção, fixação e 234

de tratamento local, sobre os tecidos envolvidos. Em ambos os grupos, alguns pacientes receberam tratamentos complementares, no mesmo tempo operatório ou subseqüentes, como blefaroplastia, revisão de cicatrizes e ritidoplastia cervicofacial. RESULTADO

Quarenta pacientes foram submetidos à cirurgia endoscópica da região frontal (grupo 2) e 50, à técnicas ditas convencionais (grupo 1), perfazendo um total de 90 pacientes operados. Noventa e sete por cento do sexo feminino e 3% do sexo masculino. A idade média foi de 67,2 e 65,3 anos, respectivamente nos grupos 1 e 2. Todos os pacientes submetidos aos procedimentos, em ambos os grupos, eram brancos. A tabela 1 demonstra que a amostra (grupos I e II) é totalmente comparável do ponto de vista estatístico (P>0,05). A taxa de complicações global, dos casos, foi de 16% para o grupo endoscópico e 26% para o grupo operado pela técnica convencional. A alopécia e alterações cicatriciais foram as complicações mais comuns em ambos os grupos: 12% (grupo 1 ) e 10% (grupo 2). Hematoma , infecção e alterações nervosas foram mais freqüentes no grupo 1 (tabela 2). Em relação ao tipo de anestesia, o grupo 1 apresentou o mesmo número de anestesias geral e local. No grupo 2, a anestesia geral foi utilizada em 75% dos casos. Em ambos os grupos, o tempo médio de internação foi o mesmo (24h) e o retorno às atividades foi de 9,7 dias, no grupo 1, e 6,7 dias, no grupo 2. Esta diferença foi significante do ponto de vista estatístico (p<0,05). Entre os casos operados, a maioria apresentou a cirurgia em estudo (tratamento da região frontoglabelar) combinada a procedimentos complementares, como blefaroplastia, ritidoplastia do andar médio e inferior da face e rinoplastia (tabela 3). Apenas 2% do grupo 1 realizou a ritidoplastia superior convencional sem procedimentos associados e 12,5% do grupo 2, a videoendoscopia somente. Os resultados estéticos foram avaliados através da escala de Strasser5, na análise de fotos obtidas entre o 28º e o 32º dia pós-operatório (p>0,05), sendo classificados como: excelente, bom, mediano e ruim (tabela 4). O grupo 1 obteve mais resultados considerados bons e no grupo 2, prevaleceram resultados excelentes. Esta diferença foi estatisticamente significativa (p<0,05). DISCUSSÃO

A introdução de novas técnicas para a cirurgia de face sempre gera discussão e questionamentos, porém, a experiência recente mostra que, a via endoscópica tem provado sua utilidade e já exerce papel dominante, principalmente, na cirurgia da região frontal1,4,5. A comparação com as técnicas convencionais é inevitável, porém benéfica, uma vez que ocasiona o debate Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

e a realização de estudos com metodologias cada vez mais corretas, visando estabelecer um parâmetro confiável de análise, entre estas duas opções terapêuticas. Os achados deste trabalho demonstram que pacientes submetidos somente a videocirurgia, ou a procedimentos combinados, retornaram em tempo menor às suas atividades. Incisões menores, descolamentos e dissecção sob visão ampliada diminuem a taxa de complicações globais, com menor freqüência de hematoma, edema, equimoses e alterações nervosas. O que permite uma recuperação mais rápida e segura para o paciente3,4. Em ambos os grupos, o tempo médio de internação foi semelhante, independentemente da técnica anestésica empregada. A escolha do tipo de anestesia foi individualizada de acordo com as indicações médicas pertinentes e discussão prévia com o paciente. A videocirurgia mostrou-se factível, tanto com anestesia local, quanto com geral, sem diferenças significativas no trans e pós-operatório1,3,6. Destaca-se, que as frontoplastias, em ambas as técnicas empregadas, quase nunca foram utilizadas isoladamente. A maioria dos casos foi acompanhada de outros procedimentos, sendo a ritidoplastia do andar médio e inferior da face o mais freqüente. Esse fato demonstra que, em cirurgia de face, procedimentos combinados contribuem para um conjunto mais adequado, sendo muitas vezes determinantes para um resultado mais aprazível2,6,7. A utilização da Escala de Strasser na mensuração dos resultados estéticos é uma tentativa de padronização da informação, para efeitos de comparabilidade e reprodutibilidade de resultados. Acredita-se, que, a maior taxa de resultados excelentes no grupo da videoendoscopia se deve ao fato que o critério cicatrizes, tornava-se mais evidente no grupo da cirurgia convencional, enquanto o restante dos critérios se equivaleram em ambos os grupos8,9. A cirurgia plástica estética da face foi o primeiro campo onde a via endoscópica encontrou aplicação e seus primeiros resultados satisfatórios. Dentre os diversos procedimentos realizados, inclusive terço médio e inferior da face, é na região frontal, que a via endoscópica ganha a mais ampla aceitação. CONCLUSÃO

A avaliação dos resultados deste trabalho evidencia que a via endoscópica, em comparação à cirurgia convencional, já se consolidou como alternativa técnica em cirurgia da face, ratificando as consagradas vantagens da videocirurgia, em todas as demais especialidades. Esta via demonstrou ser segura e factível, sob qualquer técnica anestésica ou procedimento cirúrgico combinado proposto, produzindo um menor tempo de retorno às atividades e incisões mínimas, com menor seqüela cicatricial.

Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Tabela 1 - Amostra e Comparabilidade*

Tabela 2 - Freqüência de complicacões*

Tabela 3 - Procedimento Combinados mais Fre-

Tabela 4 - Escala de Strasser ESCORE

In=50

II n=40

Excelente*

0

17

23

Bom*

01 - 04

24

16

Mediano

05 - 14

8

1

Ruim

>15

1

0

*p<0,05

REFERÊNCIAS 1- Ramirez O M: Endoscopic Subperiostal Browlift and Facelift. Clin Plast Surg 1995;22:639-60. 2- Aly A, Avila E, Cram A. Endoscopic Plastic Surgery. Surg Clin North Am 2000;80:1373-83. 3- Badin A Z, Casagrande R, Saltz R. Rejuvenescimento Facial: Cirurgia Videoendoscopia e Procedimento Ancilares. Ed. Revinter. São Paulo, 2000. 4- Guyuron B, Michelow B. Refinements in Endoscopic Forehead. Plast Reconstr Surg 1997;100:54-60. 5- Strasser E J. An Objective Grading System for the Evaluation of Cosmetic Surgical Results. Plast Reconstr Surg 1999;104:2282-5. 6- Hwang I, Pratt D. Cerebroespinal Fluid Leakagem During Endoscopic Forehead Lifting. Am J Ophtamol 1999;128:531-2. 7- Romo T, Sclafani A. Endoscopic Foreheadplasty: Temporary vs. Permanent Fixation. Aesth plast Surg 1999;23:388-94. 8- Ching S, Thoma A, McCabe R.Measuring Outcomes in Aesthetic Surgery: A Comprehensive Review of the Literature. Plast Reconstr Surg 2003;111:469-80. 9- Kronowitz S. Endoscopic Subcutaneous Surgery: A new Surgical Approach. Ann Plast Surg 1999; 42:357-64.

235

REINSERÇÃO DE MÚSCULO PEITORAL MAIOR APÓS CIRURGIA CORRETIVA DE PECTUS EXCAVATUM¹ Oliveira, Cristiano Antunes2 - Valente, Denis Souto2 Borile, Giuliano2 - Dreher, Rodrigo2 Ely, Pedro Bins3 - Chem, Roberto Correa4 1. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (SCP-CHSCPA-RS) 2. Médicos Residentes do SCP-CHSCPA – RS, MD. 3. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UNIFESP-Escola Paulista de Medicina, instrutor do SCP-CHSCPA – RS. 4. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UFRGS, Doutorado pela USP, Chefe do SCP-CHSCPA – RS. Endereço para correspondência: Denis Souto Valente – Rua Afonso Taunay 180-716, Porto Alegre-RS, CEP: 90520-540. Oliveira CA, Valente DS, Borile G, Pavelecini M, Ely PB, Chem RC. REINSERÇÃO DE MÚSCULO PEITORAL MAIOR APÓS CIRURGIA CORRETIVA DE PECTUS EXCAVATUM. DESCRITORES: tórax em funil; relato de caso.

RESUMO

RESULTADO

É relatado um caso de desinserção esternal de músculo peitoral bilateral, após cirurgia corretiva de pectus excavatum, e o tratamento utilizado, discutindo sua etiologia, manejo e opções terapêuticas.

Paciente masculino, 23 anos, operário, submeteu-se à cirurgia corretiva de pectus excavatum, no Serviço de Cirurgia Torácica da Santa Casa de Porto Alegre, em 2001, devido à queixa de insatisfação estética pela deformidade na parede torácica anterior. Evoluiu precocemente (primeiros 30 dias de pós-operatório) com desinserção da musculatura peitoral ao nível esternal, motivo pelo qual foi encaminhado ao Serviço de Cirurgia Plástica. Ao exame físico, apresentava afastamento significativo da porção medial dos músculos peitorais, resultando numa depressão ao nível da linha média pré-esternal (figura 1 e 2), com exacerbação da deformidade, à contração muscular. Não apresentava quaisquer outras queixas, exceto o aspecto inestético da deformidade. O paciente foi encaminhado para cirurgia, onde se utilizou anestesia geral com intubação orotraqueal. Por meio da mesma incisão transversa mediana utilizada para correção do pectus excavatum, após ampla dissecção, visualizaram-se as porções mediais dos músculos peitorais maiores, deslocadas lateralmente de sua origem esternal (figura 3). Após descolamento dos ventres musculares, com liberação das aderências cicatriciais adjacentes, foi obtida uma ampla mobilização muscular em direção à linha média (figura 4), inclusive com sobreposição das extremidades mediais dos músculos (figura 5), possibilitando a reparação do defeito, através da sutura entre os ventres musculares, pela técnica de imbricamento e reinserção dos mesmos ao periósteo esternal. Utilizou-se drenagem fechada sob aspiração devido ao descolamento extenso, por um período de 24 horas. O paciente não apresentou qualquer intercorrência durante ou após a cirurgia, recebendo alta no 2º dia pós-operatório. Observou-se resultado estético satisfatório, no período pós-operatório imediato (figura 6). E o paciente mostrou-se plenamente satisfeito com o resultado obtido.

ABSTRACT

This paper reports a both side detachment sternum pectoris major case after pectus excavatum surgery and the surgical treatment, discussing its etiology, management and therapeutics choices . INTRODUÇÃO

O pectus excavatum, ou tórax em funil, é a mais freqüente deformidade congênita da parede torácica, com uma incidência de aproximadamente 1/125 a 1/ 300 nascidos vivos¹. Caracteriza-se por apresentar um esterno côncavo, deslocado posteriormente e cuja deformidade é progressiva com o passar dos anos². No presente trabalho é relatado um caso de desinserção esternal de músculo peitoral maior bilateral após tratamento cirúrgico para correção de pectus excavatum, com ênfase na abordagem cirúrgica e técnica utilizada. OBJETIVO

Este estudo visa demonstrar uma complementação da cirurgia para correção de pectus excavatum, discutindo seus aspectos diagnósticos, etiológicos e diagnósticos. MÉTODO

Relato retrospectivo de um caso, através de revisão de prontuário e arquivo fotográfico, com revisão bibliográfica complementar, em literatura especializada. 236

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DISCUSSÃO

O pectus excavatum, ou tórax em funil, responde por cerca de 90 % das deformidades congênitas da parede torácica, com uma predominância masculina de 2:1 a 3:11,4. Na maioria dos casos, é de ocorrência esporádica e um achado isolado, embora tenham sido relatados casos familiares e possa estar associada a doenças cardíacas congênitas, Síndrome de Marfan e outro defeitos esqueléticos1,6. O defeito comumente inicia na junção manúbrioesternal e torna-se progressivamente mais profunda em direção ao apêndice xifóide. A área mais severa da depressão é justamente aquela situada acima do xifóide. O manúbrio e a 1ª. e 2 ª. cartilagens costais são tipicamente normais4. A principal queixa do paciente, que procura auxílio médico, refere-se ao defeito estético, mas freqüentemente outros sintomas são relatados, como tolerância ao exercício diminuída, fadigabilidade, dispnéia ao exercício, infecção de trato respiratório superior e inferior3,5,6. A deformidade pode claramente ser identificada ao Raio X simples de tórax e a severidade radiologicamente determinada por tomografia compu-tadorizada (TC de tórax ). Tendo em vista a melhoria estética (e psicológica), o aumento subjetivo na tolerância ao exercício, as alterações documentadas no status respiratório e cardíaco e a prevenção do desenvolvimento de escoliose, a correção desta deformidade deve ser considerada para todos os pacientes com moderado a severo comprometimento5,6. A idade ideal para o reparo cirúrgico é de 3 a 5 anos, pois em até 40 % dos casos, pode haver uma melhora espontânea da deformidade1 precocemente a esta faixa etária. Reparo com bons resultados também podem ser conseguidos em adolescentes e adultos jovens, como no caso aqui relatado. A mortalidade cirúrgica é rara (0 – 0,5%) e a morbidade geral é bastante reduzida (5-6%)1,5,6. A técnica utilizada, pelo Serviço de Cirurgia Torácica, foi de turnover esternal, como popularizada por Wada4, consistindo na remoção em bloco do esterno e cartilagens costais envolvidas e refixação deste, após rotação de 180º, com a face convexa agora voltada anteriormente. As principais intercorrências pós-operatórias consistem em seroma (6%), pneumonia (4%), pneumotórax (1-5%) e infecção da ferida operatória (1-2%)1,4,5,6. No caso ora relatado, apesar da correção efetiva da deformidade osteocartilaginosa, o defeito secundário resultante do afastamento pós-operatório dos músculos peitorais, tornou-se tão ou mais estressante para o paciente, do ponto de vista estético, do que a própria lesão congênita. Apesar de ser uma complicação pós-operatória pouco freqüente, o caso relatado exemplifica como um detalhe de menor importância na técnica cirúrgica (reinserção de peitoral) pode prejudicar seriamente o resultado estético do procedimento. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

O tratamento cirúrgico efetuado, através da mesma incisão previamente utilizada, associado a amplo descolamento da musculatura peitoral, com sobreposição dos bordos mediais e sutura pela técnica de imbricamento, associada a reinserção esternal do músculo peitoral, mostrou-se adequado e efetivo, proporcionando satisfação e bem-estar ao paciente, razão primordial de toda cirurgia estética. CONCLUSÃO

Observou-se que a cirurgia para correção de pectus excavatum pode necessitar de complementação pós-operatória por razões estéticas. O planejamento e a realização desta cirurgia complementar devem ser considerados individualmente. REFERÊNCIAS 1- Ravitch MM.: Congenital deformities of the chest wall and their operative correction. Philadelphia, W.B. Saunders, 1977. 2- Fonkalsrud EW, Salman T, Guo W and Gregg JP: Repair of pectus deformities with sternal support. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:37-9. 3- Peterson RJ, Young Jr WG and Goldwin JD: Noninvasive assessment of exercise cardiac function before and after pectus excavatum repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;90:251-5. 4- Sabiston Jr DC and Heinle JS: Congenital deformities of the chest wall. In DC Sabiston Jr (Ed) Textbook of Surgery. W.B. Saunders, 1997. 5-Haller Jr JA, Scherer LR and Turner CS: Evolving management of pectus excavatum based on a single institutional experience of 664 patients. Ann Surg 1989;209:578-84. 6-Fonkalsrud EW, Dunn JCY and Atkinson JB: Repair of pectus excavatum deformities: 30 years of experience with 375 patients. Ann Surg 2000;231:443-51.

Figura 1 - Pré-operatório

Figura 2 - Pré-operatório

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Figura 3 - Trans-operatรณrio

Figura 4 - Trans-operatรณrio

Figura 5 - Trans-operatรณrio

Figura 6 - Pรณs-operatรณrio imediato

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O RETALHO DE SMAS NA PROFILAXIA DA SÍNDROME DE FREY EM PAROTIDECTOMIAS1 Pavelecini, Michel2 - Valente, Denis Souto2 Borile, Giuliano2 - Fontana, Ciro3 Webster, Ronaldo4 - Chem, Roberto Correa5 1. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (SCP-CHSCPA- RS) 2. Médicos Residentes do SCP-CHSCPA – RS, MD. 3. Cirurgião da Equipe de Cabeça e Pescoço do Hospital Santa Rita do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, MD. 4. Cirurgião Plástico, instrutor do SCP-CHSCPA – RS, MD. 5. Cirurgião Plástico, Mestrado pela UFRGS, Doutorado pela USP, Chefe do SCP-CHSCPA – RS. Endereço para correspondência: Denis Souto Valente – Rua Afonso Taunay 180-716, Porto Alegre-RS, CEP: 90520-540. Pavelecini M, Valente DS, Borile G, Fontana C, Webster R, Chem RC. O retalho de SMAS na profilaxia da síndrome de Frey em parotidectomias. DESCRITORES: cirurgia plástica, neoplasias parotídeas, retalhos cirúrgicos

RESUMO

A síndrome de Frey ocorre em 20-60% dos pacientes submetidos à parotidectomia. Os sintomas surgem, em média, em 8 semanas. Durante a mastigação ou estimulação da salivação, há sudorese e vasodilatação da pele pré-auricular, podendo haver dor e sensação de queimação1,2. Na parotidectomia, fibras nervosas parassimpáticas que inervam a glândula, assim como fibras simpáticas dirigidas às glândulas sudoríparas e vasos cutâneos, são seccionadas. Não havendo barreira entre as estruturas, ocorre uma reinervação anômala3. O diagnóstico é clínico ou através do Teste de Minor4. A ênfase recente tem sido no desenvolvimento de técnicas profiláticas, interpondose uma barreira mecânica, entre o leito parotídeo e a pele, como materiais sintéticos (poliglactina, polidioxanona, PTFE), dura liofilizada, enxertos e retalhos fasciais 1,2,3,4,5 . O retalho de SMAS (superficial musculoaponeurotic system) é uma das opções cirúrgicas. Após a parotidectomia, é realizada dissecção complementar do retalho, posicionando-se o mesmo sobre o leito remanescente. Baseando-se em dados da literatura, concluímos que o uso do retalho de SMAS é efetivo na prevenção da síndrome. A técnica foi utilizada no SCPMR-CHSCPA, e de acordo com a experiência inicial, mostrou-se de execução factível, sem maiores dificuldades na dissecção e, a nosso ver, sem apresentar os inconvenites do uso de materiais sintéticos. ABSTRACT

The Frey’syndrome occur in 20-60% of patients after parotidectomy.The symptoms present with a median delay of 8 weeks.Following mastication or stimulation of salivation, there are excessive sweating and flushing in the periauricular area, often accompanied by discomfort or ache. During Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

parotidectomy parasympathetic nerve fibers of parotid gland and sympathetic fibers to the sweat glands and skin vessels are divided, leading to aberrant regeneration if no barrier is placed between the structures. The diagnosis is based on clinical findings and the Minor’s test.The recent emphasis has been the development of prophylatic measures, creating a physical barrier between the parotid bed and the skin, including synthetic materials (polyglactin, polydioxanone, PTFE), lyophilized dura, grafts and fascial flaps. The SMAS (superficial musculoaponeurotic system) flap is one of the surgical options. After parotidectomy a complementar dissection is taken, placing the SMAS flap over the remanescent bed. Based on the literature review, we conclude that the SMAS flap is efective in the prevention of Frey’s syndrome. The technique was used in our plastic surgery department. According to initial experience has simple execution, without important dificulties in the dissection of flap, and no present the inconvenients of synthetic material implant. INTRODUÇÃO

A síndrome de Frey, também chamada síndrome aurículo-temporal, foi descrita em 1923, pela neurologista Lucie Frey1. Trata-se de uma condição em que há sudorese e vasodilatação da pele da região préauricular durante a mastigação ou estimulação da salivação, podendo ainda haver desconforto e dor em queimação1,2. Embora não fazendo parte da síndrome de Frey, mas sim da síndrome de epífora gustatória, alguns pacientes podem apresentar lacrimejamento simultaneamente aos sintomas acima descritos, condição conhecida como “lágrimas de crocodilo”3. A síndrome pode resultar de traumas penetrantes da face com lesão da parótida, siringomielia, linfadenitite tuberculosa, osteotomia subcondilar ou dissecção cervical radical, mas ocorre principalmente após 239

parotidectomias4. Nesta situação, a síndrome costuma surgir em média 8 semanas após a cirurgia, podendo variar de 5 semanas a alguns meses2. A teoria aceita para explicar o fenômeno é a da reinervação anômala. Durante a parotidectomia, fibras nervosas parassimpáticas que se dirigem à glandula, através do nervo auriculo-temporal, assim como fibras simpáticas pósganglionares, que inervam as glândulas sudoríparas da pele pré-auricular, são seccionadas. Não havendo barreira entre o leito parotídeo e a pele sobrejacente, formam-se regenerações aberrantes, de forma que a inervação, que originalmente deveria suprir a glândula parótida acaba por suprir a pele e glândulas sudoríparas. Sudorese gustatória e vasodilatação ocorrem como conseqüência1,2,4,5,6. A incidência da síndrome varia de acordo com a forma em que é feito o diagnóstico e como os estudos foram conduzidos, mas se situa entre 20 a 60%2. O diagnóstico costuma ser feito clinicamente, graduando-se a intensidade dos sintomas, podendo ser firmado objetivamente pelo teste de Minor. Neste teste, uma solução alcoólica de iodo é aplicada na pele a ser testada. Após a secagem, amido é colocado sobre a região e havendo secreção das glândulas sudoríparas estimulada pela salivação, a água produzida irá alterar a cor da mistura amido-iodo para azul2,5. Uma variedade de tratamentos foram sugeridos para a síndrome de Frey já estabelecida, entre eles a aplicação de agentes tópicos, bloqueio do gânglio estrelado e, mais recentemente, a injeção de toxina botulínica1,3,4,7,8,9,10. Contudo, a abordagem atual desta situação, tem sido o desenvolvimento de medidas associadas à parotidectomia, com objetivos profiláticos. Independente do método usado, o objetivo principal é o de interpor-se uma barreira física entre o leito parotídeo remanescente e a pele sobrejacente. Assim, várias técnicas têm sido sugeridas, como a inclusão de materiais sintéticos (poliglactina, polidioxanona, politetrafluoretileno – PTFE), enxertos (enxerto dermogorduroso e de tensor da fáscia lata, aloenxerto de derme e aloenxerto de dura liofilizada) e retalhos (retalho de esternocleidomastóideo, retalho do sistema músculoaponeurótico superficial da face – superficial musculoaponeurotic system - SMAS, retalho facial baseado na artéria temporal superficial – STAFF)1,2,5,6,11,12. OBJETIVO

O presente trabalho se propõe a avaliar o uso do retalho de SMAS na prevenção da síndrome de Frey e apresentar a experiência inicial dos autores na aplicação desta técnica. RELATO DE CASO

Masculino, 30 anos, branco, com diagnóstico de adenoma pleomórfico de glândula parótida, recidivado, já submetido a 2 ressecções prévias. Investigação pré240

operatória mostrando lesão nodular, sem evidências de invasão de lobo profundo da parótida. Foi submetido a dermoparotidectomia, com preservação do nervo facial. Realizada reparação com retalho de SMAS e avançamento cutâneo. Evolução pós-operatória dentro da normalidade. Embora o período de acompanhamento pós-operatório seja relativamente curto para se avaliar o desenvolvimento da síndrome de Frey, não se observou sudorese gustatória. Figuras( 1, 2 e 3). DISCUSSÃO

O sistema músculo-aponeurótico superficial da face é derivado da fáscia da região peri-auricular e cervical e é uma extensão do músculo platisma. O uso deste retalho, na prevenção da síndrome de Frey após parotidectomias, tem sido descrito em diversos trabalhos. Após a parotidectomia, é realizada uma dissecção complementar, entre os planos profundos e o SMAS. O retalho é então avançado, procurando-se cobrir completamente a região parotídea (Figs. 1, 2 e 3).6 Bonanno, em 1992, publicou seus primeiros resultados, através de um trabalho prospectivo envolvendo 55 pacientes submetidos à parotidectomia eletiva e aplicação do retalho de SMAS. Em todos os pacientes não se observou o desenvolvimento da síndrome de Frey. O mesmo autor, em 2000, divulgou novos resultados, englobando então um total de 160 pacientes submetidos ao mesmo procedimento, com um período de seguimento entre 5 e 22 anos. A investigação para síndrome de sudorese gustatória foi realizada clinicamente e através do teste de Minor. Não foram encontrados casos de síndrome de Frey. Consideraram também, como benefício do uso do retalho, ainda que com menor impacto, a melhora estética da depressão ocasionada pela falta da glândula5,6. Allison e Rappaport12, em 1993, em seu trabalho envolvendo 120 pacientes submetidos a parotidectomia com interposição de retalho de SMAS, descrevem o surgimento da síndrome de Frey em apenas um paciente e resultados positivos no teste do amido-iodo, ainda que sem sintomas, também em um paciente. Yu e Hamilton avaliaram 35 pacientes submetidos a parotidectomia, combinando incisão de ritidectomia e interposição de retalho de SMAS, entre 1980 e 1990. Todos os pacientes foram avaliados através de questionário para sintomas de sudorese gustatória ou vasodilatação pré-auricular, assim como satisfação estética. Seis por cento (2 de 35) tiveram queixas compatíveis com síndrome de Frey. Noventa e quatro por cento dos pacientes (33 de 35) referiram mínima deformidade ou ausência de deformidade do contorno facial. Dos 35 pacientes, 20 foram submetidos ao teste de Minor, sendo que 3 deles tiveram resultado positivo. Contudo, um destes pacientes não apresentava os sintomas13. Há diversos outros trabalhos semelhantes na literatura corroborando os achados acima descritos14,15 16, 17 . Há evidências de que o retalho é efetivo na prevenArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

ção da síndrome de Frey pós-parotidectomias, acrescentando ainda bons resultados na melhora do aspecto estético secundário à retirada da glândula. Na nossa experiência inicial, a aplicação do retalho de SMAS se mostrou factível, com uma dissecção não envolvendo maiores dificuldades. Considerando-se os bons resultados descritos na literatura, parece-nos que o uso da técnica é uma alternativa adequada a ser associada às parotidectomias. Salientamos ainda que, por se tratar de material homólogo, outra vantagem é que não se acrescenta ao procedimento os inconvenientes do uso de materiais sintéticos. Figura 1 - Dissecção do retalho de SMAS.

Figura 2 - Mobilização do retalho.

Figura 3 - O retalho já fixado sobre o leito parotídeo.

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REFERÊNCIAS 1.Ahmed AO, Kolhe PS. Prevention of Frey’s syndrome and volume deficit after parotidectomy using the superificial temporal artery fascial flap. Br J Plast Surg 1999 52(4):256-60. 2. Dulguerov P, Quinodoz D, Cosendai G, Piletta P, Marchal F, Lehmann W. Prevention of Frey syndrome during parotidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1999 125(8):833-9. 3. Hofmann RJ. Treatment of Frey’s syndrome (gustatory sweating) and “crocodile tears”(gustatory epiphora) with purified botulinum toxin. Ophtal Plast Recontr Surg 2000 16(4):289-91. 4. Birch JF, Varma SK, Narula AA. Botulinum toxoid in the management of gustatory sweating (Frey’s syndrome) after superficial parotidectomy. Br J Plast Surg 1999 52:230-231. 5. Bonanno PC, Palaia D, Rosenberg M, Casson P. Prophylaxis against Frey’s syndrome in parotid surgery. Ann Plast surg 2000 44(5):498-501. 6. Bonanno PC, Casson PR. Frey’s syndrome: a preventable phenomenon. Plast Recontr Surg 1992 89(3):452-6. 7. May JS, Mcguirt WF. Frey’s syndrome: treatment with topical glycopyrrolate. Head and neck 1989; 11:85-9. 8. Beerens AJ, Snow GB. Botulinum toxin A in the treatment of patients with Frey syndrome. Br J Surg 2002 89(1):116-9. 9. von Lindern JJ, Niederhagen B, Berge S, Hagler G, Reich RH. Frey syndrome: treatment with type A botulinum toxin. Cancer 2000 15;89(8):1659-63. 10. Birch JF Varma SK, Narula AA. Botulinum toxoid in the management of gustatory sweating (Frey’s syndrome) after superficial parotidectomy. Br J Plast Surg 1999 52(3):230-1. 11. Harada T, Inoue T, Harashina T, Hatoko M, Ueda K. Dermis-fat graft after parotidectomy to prevent Frey’s syndrome and the concave deformity. Ann Plast Surg 1993 31(5):450-2. 12. Allison GR, Rappaport I. Prevention of Frey’s syndrome with superficial musculoaponeurotic system interposition. Am J Surg 1993 166(4):407-10. 13. Yu LT, Hamilton R. Frey’s syndrome: prevention with conservative parotidectomy and superficial musculoaponeurotic system preservation. Ann Plast Surg 1992 29(3):217-22. 14. Belli E, Valentini V, Matteini C. The role of SMAS in the prevention of Frey’s syndrome. Minerva Stomatol 1996 45(12):569-74. 15. Mayer B, Christoph S. The SMAS (subcutaneous musculo-aponeurosis system) flap: a possibility for filing out soft tissue defects after parotidectomy. Laryngorhinootologie 1996 75(9):548-50. 16. Moulton-Barret R, Allison G, Rappaport I. Variantion’s in the use of SMAS (superficial musculopaoneurotic system) to prevent Frey’s syndrome after parotidectomy. Int Surg 1996 81(2):174-6. 17. Cesteleyn L, Helman J, King S, Van de Vyvere G. Temporoparietal fascia flaps and superficial musculoaponeurotic system plication in parotid surgery reduces Frey’s syndrome. J Oral Maxillofac Surg 2002 60(11):1284-97.

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CONDUTA NO TRAUMA DA GENITÁLIA MASCULINA PACE, DANIELE TANURI1; GAIA, SIBILA2; MARI, VAGNER PEREIRA3; BITTENCOURT, ROGÉRIO4 1. MD, residente do terceiro ano do Serviço de Cirurgia do Hospital Universitário Cajuru 2. MD, residente do segundo ano do Serviço de Cirurgia do Hospital Universitário Cajuru 3. MD, residente do primeiro ano do Serviço de Cirurgia do Hospital Universitário Cajuru 4. MD, chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru Hospital Universitário Cajuru – PUC Avenida São José, 300 - Cep 80050 Curitiba – Paraná - e-mail: danielepace@bol.com.br Descritores: trauma, genitália masculina, pênis, bolsa escrotal, enxerto de pele.

RESUMO

INTRODUÇÃO

O trauma da genitália masculina tornou-se mais freqüente em ambientes de trabalho, como em indústrias, nas quais os operários sofrem acidentes com máquinas de alta velocidade e, no ambiente urbano, devido ao grande número de acidentes automobilísticos. Estes tipos de lesões requerem hospitalização imediata, cirurgias e um suporte psicológico intenso. O objetivo deste trabalho é revisar nossa conduta nos casos de trauma de pênis e bolsa escrotal. No período de 1986 a 2003, foram atendidos 10 pacientes com lesões de genitália, no Hospital Universitário Cajuru, submetidos a cirurgias e acompanhamento pós-operatório. A conduta cirúrgica adotada variou desde o enxerto de pele ao reimplante microcirúrgico. Os pacientes foram acompanhados no pós-operatório e apresentaram uma aparência estética satisfatória e micção e função erétil normal.

As lesões da genitália masculina são causadas por injúria com máquinas de alta velocidade, na indústria e na agricultura e também pelo grande número de acidentes automobilísticos. Em pacientes politraumatizados graves, as lesões da genitália fazem parte de lesões maiores, e as medidas para salvar a vida do paciente devem ser tomadas primariamente. A grande maioria das lesões ocorre por avulsão, com perda significativa de pele do pênis e da bolsa escrotal. Owens1, em 1942, descreveu 13 casos de avulsão pênis-escrotal; Kubacek2, em 1957, descreveu 60 casos, dos quais 22 foram avulsão combinada, de pênis e bolsa escrotal e Gonzalez-Ulloa3, em 1963, descreveu 28 casos. Este tipo de lesão ocasiona um grande distúrbio emocional e preocupação com a função peniana relacionada à função sexual e fertilidade. Apesar de muitos autores concordarem com a necessidade de reparo primário, as técnicas operatórias diferem muito. Alguns autores mostraram resultados satisfatórios com o uso de enxerto de pele no pênis e na bolsa escrotal. Entre eles, Balakrishnan4 em 1956; Campbell 5 , em 1957; Alton 6 , em 1963 e Manchanda, Singh, Keswani e Sharma7, em 1967. Por sua vez, Cottle8, em 1924, inseriu o testículo abaixo da pele da coxa e o pênis na região inguinal. Já Douglas9, em 1951, realizou um retalho cutâneo de coxa para cobertura do pênis e Kubacek2, em 1957, realizou um retalho cutâneo da região púbica. A pele avulsionada foi reposicionada como um enxerto de pele total para cobertura da bolsa escrotal, por Gibson10, em 1954, e Alton6, em 1963. A pele da bolsa escrotal também foi utilizada para cobertura do pênis, por Banham11, em 1948 e por Casson12, em 1971.

ABSTRACT

The trauma of the male genitalia are frequent events in the work enviroment of industries where the high velocity machinery are responsible for this injuries, and in the cities with a great number of car crashes. These injuries are both physically and mentally traumatic and require hospitalization, surgeries and psychological support. The purpose of this study is to review our approach taken in injuries of the genitalia and to present our experiences. During the period of 1986 and 2003, at Hospital Universitário Cajuru, we have taken cared of ten patients with injuries in the genitalia. The surgical condut addopted varied from skin graft until reimplant. Later on during the postoperative, all the patients had an acceptable appearance and normal mictural and erectile function. 242

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MATERIAL E MÉTODO

Foram atendidos e operados, 10 pacientes do sexo masculino com trauma de genitália, no período de 1986 a 2003, no Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, na cidade de Curitiba. O mecanismo de injúria, desses pacientes, foi: aprisionamento da roupa em máquinas de alta velocidade no ambiente de trabalho, em 5 pacientes; acidente automobilístico em 3 pacientes; aprisionamento da pele no zíper da calça, em 1 paciente e mordedura de cão no pênis, em 1 paciente. A topografia das lesões foi: pênis, em 5 pacientes; bolsa escrotal em 1 paciente e lesão combinada de pênis e bolsa escrotal, em 4 pacientes (figura 1). A conduta cirúrgica adotada foi: enxerto de pele em pênis, em 7 casos, sendo que em 6 casos foi enxerto de pele total e em 1, enxerto parcial; reposicionamento da pele e sutura primária, em 2 casos e reimplante microcirúrgico, em 1 caso. Foi utilizado sonda vesical, em todos os pacientes. Realizou-se curativo oclusivo com gaze e chumaço, em todos os pacientes, sendo fixados com pontos de mononylon 30 para assegurar a não mobilização do enxerto. A troca do curativo foi realizada no quinto dia de pós-operatório. RESULTADOS

Nas lesões de pênis, tivemos dois casos com avulsão parcial da pele, a qual encontrava-se com bom aspecto que foi reposicionada e suturada sem tensão. Em um caso, a pele encontrava-se muito descolada e aderida somente ao sulco coronal. Foi optado, neste caso, por reposicionamento e sutura, mas esta pele evoluiu com necrose, sendo necessário desbridamento cirúrgico e enxertia de pele total. Nos outros casos de avulsão, realizamos enxerto de pele total no pênis. Foram realizadas zetaplastias nas linhas de sutura dos enxertos, sempre dispostas circunferencialmente e na base do pênis. A área doadora dos enxertos foi a face medial do braço esquerdo e foram realizadas zetaplastias nas linhas de sutura neste local (figura 2). Nas lesões da bolsa escrotal, em um caso, aproveitamos a pele avulsionada como enxerto, que evoluiu inicialmente com epidermólise e posterior integração total (figura 3, 4 e 5). Os testículos, quando achavam-se separados, foram reposicionados e, quando possível, cobertos com a pele da parte posterior da bolsa escrotal. Nos casos em que não existia pele, os testículos foram aproximados com pontos de mononylon 5-0, deixando-se livre os epidídimos, e foram realizados curativos diariamente. Ocorreu a formação de tecido de granulação unindo-os e possibilitando a enxertia de pele parcial. No paciente que apresentou amputação completa, ao nível da base peniana, foi realizada anastomose microcirúrgica da artéria dorsal do pênis, sutura da uretra e aproximação dos corpos cavernosos. Este paciente evoluiu com retração de todo o pênis, em diArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

reção a àrea cruenta pubiana e fístula local, porém com integridade do órgão, que foi reparado em outro tempo (figura 6, 7 e 8). Todos os pacientes ficaram com sonda vesical, sendo que o que teve amputação total, fez cistostomia além do uso da sonda. Em um caso, o paciente foi submetido a oxigenoterapia hiperbárica, com o intuito de preservar a pele descolada. A longo prazo, encontramos resultado estético satisfatório e função erétil normal. A fertilidade não foi testada em nenhum paciente. DISCUSSÃO

O mecanismo de injúria da genitália masculina mais freqüente corresponde ao aprisionamento da roupa, em máquinas de alta velocidade, em indústrias e na zona rural, seguido de acidentes automobilísticos13. Em crianças, encontramos como causas, o aprisionamento do pênis e bolsa escrotal no zíper da roupa e mordedura de cão. De acordo com a força e duração da tração, diferentes graus de avulsão da pele são encontrados15. A lesão mais comum, é a avulsão da pele do pênis, podendo ser parcial ou total, seguida do desenluvamento, onde a pele encontra-se descolada em toda a extensão do órgão, no sentido da base para a extremidade peniana. Como a pele do pênis é frouxa até o sulco coronal, o plano anatômico de dissecção pelo trauma, ocorre entre a fáscia de Buck e o tecido areolar frouxo que circunda esta fáscia, até o sulco coronal, local que a pele encontra-se mais fixa. Desta maneira, o segmento avulsionado inclui essas estruturas, assim como as veias subcutâneas e a fáscia dartos. Como a fáscia de Buck está preservada, os corpos cavernosos e esponjoso e a uretra estão íntegros, assim como a artéria, veia e nervo dorsal do pênis14. No tratamento cirúrgico adotado, nas lesões de pênis, pequenas áreas cruentas podem ser tratadas com desbridamento e sutura primária, pois a pele é elástica, enquanto que, lesões maiores, podem ser tratadas com enxerto de pele. Realizamos o reposicionamento da pele avulsionada e sutura primária em dois casos, sem complicações. A conduta adotada nos outros casos foi enxerto de pele total, o mais precoce possível. O enxerto de pele total apresenta menor retração secundária, mas segundo alguns autores14,15, o enxerto de pele parcial em malha, apesar de possuir retração maior, apresenta um bom resultado estético e funcional. O enxerto de pele total deve ser circunferencial e deve-se realizar zetaplastias, na linha de sutura e na base do pênis, para evitar retrações e facilitar a ereção completa do órgão. Horton 14 relata que, após o desenluvamento peniano, com remanescência de pele prepucial, a mesma deve ser retirada, pois a drenagem linfática superficial encontra-se comprometida ocasionando um edema da parte distal do pênis. Tive243

mos um caso de edema da parte distal do pênis, no qual não foi ressecada a pele distal. O mecanismo de ação, das lesões combinadas do pênis e da bolsa escrotal, ocorre porque a fáscia de Colles comunica a parte inferior do pênis com a parte anterior da bolsa escrotal e uma tração da pele peniana pode causar avulsão da pele em ambos os locais14. A pele da parte posterior da bolsa escrotal está freqüentemente íntegra, e quando possível, pode ser esticada para cobertura primária dos testículos. Os testículos, geralmente estão intactos e o reflexo cremastérico é muitas vezes responsável pela não lesão testicular. O linfedema da bolsa escrotal não é comum, pois a presença da drenagem linfática perianal é muito eficiente. Os métodos de reconstrução da bolsa escrotal incluem enxerto de pele total ou parcial, sendo que, o enxerto de pele parcial, pode acarretar um menor tamanho da bolsa escrotal. Realizamos enxerto de pele parcial em bolsa escrotal e, apesar de ter reduzido o tamanho das mesmas, não houve queixas de dor pelos pacientes ou migração para o canal inguinal. Quando ocorreu separação dos testículos, a aproximação anterior da túnica albugínea, unindo-os em um bloco único, apresentou um bom resultado, pois permitiu a enxertia de pele após a granulação do tecido, em toda a área, semelhante ao trabalho descrito por Rodriguez16. Alguns autores preconizam o sepultamento, tanto dos testículos quanto do pênis, em lojas na região inguinal ou pubiana, como forma de preservar as funções destes órgãos, ou o uso de retalhos cutâneos, fásciocutâneos ou musculares17. Em 1 caso, na emergência, realizamos a implantação do pênis abaixo da pele da região suprapúbica temporariamente, que foi retirado e submetido ao enxerto de pele (figura 9). Este tipo de procedimento foi realizado em caso de emergência, para não deixar exposto o pênis, entretanto, nos dias atuais sabemos que não existe essa necessidade, pois o curativo é suficiente para a proteção do pênis até o paciente ser submetido ao enxerto de pele. As lesões mais graves da genitália masculina incluem lesões da uretra e amputação total ou parcial do pênis e testículos. Em nosso trabalho, tivemos um paciente submetido ao reimplante microcirúrgico. O tempo de evolução do trauma, no caso 6 horas, e o grau de lesão determinaram as condições do reimplante, que mostrou-se satisfatório. O uso da oxigenoterapia hiperbárica mostrou-se importante na tentativa de preservar a pele descolada que poderia vir a sofrer, entretanto, quando parte do pênis apresenta pele íntegra não avulsionada, pode ocorrer edema, tornando necessária a ressecção desta pele.

244

CONCLUSÃO

Podemos concluir, em nossos casos, que o enxerto de pele total, para cobertura peniana e de pele parcial, para cobertura da bolsa escrotal, apresentaram resultados estéticos e funcionais satisfatórios. REFERÊNCIAS 1.Owens N. Reconstruction for traumatic denudation of the penis and scrotum. Surgery. 1942; 12:88. 2.Kubacek V. Complete avulsion of skin of penis and scrotum. Br. J. Plast. Surg. 1957; 10:25. 3.Gonzalez-Ulloa M. Severe avulsion of the scrotum in a bullfighter: reconstructive procedure. Br. J. Plast. Surg. 1963; 16:154. 4.Balakrishnan C. Scrotal avulsion: a new technique of reconstruction by split-skin graft. Br. J. Plast. Surg. 1956; 9:38. 5.Campbell RM. Dermatome grafting of the totally dennuded penis. Plast. Reconstr. Surg. 1957; 19:509. 6.Alton JD. Complete avulsion of the scrotum. IN Broadbent TR: Transaction of the Third International Congress of Plastic Surgery, October, Amsterdam, 1963. 7.Manchanda RL, Singh R, Keswani RK, Sharma CG. Traumatic avulsion of scrotum and penile skin. Br. J. Plast. Surg. 1967; 20:97. 8. Cottle GF. Avulsion of scrotum, left testicle and sheath of penis. U.S. Naval Med. Bull. 1924; 20:457. 9.Douglas B. One-satge reconstruction for traumatic denudation of male external genitalia. Ann. Surg. 1951; 133:889. 10. Gibson T. traumatic avulsion of the skin of the scrotum and penis: use of the avulsed skin as a free graft. Br. J. Plast. Surg. 1954; 6:283. 11. Banham AR. Total denudation of the penis. Br. J. Plast. Surg. 1948; 36:268. 12. Casson PR, Bonnano PC, Converse JM. Penile skin replacement : indications and techniques. Transaction of the Fifth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, Feb, Australia, 1971. 13.Arneri V. Reconstruction of the male genitalia. In: Converse JM. Plastic Surgery, Philadelphia, WB Saunders Company. 1977; v. 7, 3902-3919. 14.Finical JS, Arnold PG. Care of the degloved penis and scrotum: a 25 year experience. Plast. Reconstr. Surg. 1999; 104 (7):2074-2078. 15.Horton CE, Dean JA. Reconstruction of traumatically acquired defects of the phallus. World J. Surg. 1990; 14:757762. 16.Rodriguez PC. Avulsion masiva de la piel genital en el varón. A propósito de um caso y revisión del tratamiento. Arch. Esp. De Urol. 1995; 48(9):952-954. 17.Horton CE. Management of erectile dysfunction, genital reconstruction after trauma, and transexualism. In: McCarthy JG. Plastic Surgery, Philadelphia, Saunders Company. 1990; 4231-4234.

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Figura 1: paciente com desenluvamento da pele do pênis, com pequena quantidade de pele prepucial remanescente aderida ao sulco coronal e avulsão total da pele da bolsa escrotal e exposição dos testículos.

Figura 2: Área doadora de enxerto de pele total na face medial do antebraço esquerdo

Figura 3: Paciente em préoperatório de avulsão parcial da pele do pênis e bolsa escrotal

Figura 4: Paciente submetido a Figura 5: Paciente no pós-operatório Figura 6: Amputação peniana total enxerto de pele total em pênis, com do enxerto de pele total em pênis. com desenluvamento do pênis. zetaplastia na linha de sutura. Evoluiu com epidermólise da pele avulsionada da bolsa escrotal que foi reposicionada e suturada primariamente.

Figura 7: Paciente em pósoperatório de reimplante microcirúrgico.

Figura 8: Paciente com resultado final do reimplante microcirúrgico do pênis.

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Figura 9: Paciente submetido a sepultamento peniano em região inguinal.

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EFEITO DA VASCULARIZAÇÃO VENOSA AMPLIADA NA VIABILIDADE DO RETALHO PERFURANTE ABDOMINAL: MODELO EXPERIMENTAL Groth, Anne Karoline – Médica Residente em Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru Zimmermann, Elise – Acadêmica de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná Busato, Luciano Sampaio – Cirurgião Plástico Jeziorowski, Alan – Cirurgião Plástico Silva, Alfredo Duarte da– Cirurgião Plástico do Hospital Universitário Cajuru Bittencourt, Rogério – Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru Pontifícia Universidade Católica do Paraná – Curitiba - Paraná Endereço para correspondência: Anne Karoline Groth annegroth@hotmail.com - Rua Maranhão, 208 Água Verde CEP 80610-000 - Curitiba- PR Trabalho realizado na Disciplina de Técnica Operatória da Pontifícia Universidade Católica do Paraná DESCRITORES Retalhos cirúrgicos; Ratos; Sobrevivência de tecidos; Projetos de Pesquisa; Modelos animais

RESUMO

Os retalhos perfurantes são baseados nas artérias perfurantes musculocutâneas e têm sido progressivamente mais utilizados, por apresentarem vantagens em relação ao retalho musculocutâneo. O retalho da artéria epigástrica inferior profunda (DIEP) foi considerado um grande avanço na reconstrução mamária autóloga e, devido a sua aplicação clínica crescente, observou-se perda de parte do retalho maior do que a perda no retalho do músculo reto abdominal (TRAM), possivelmente por congestão venosa. O objetivo deste estudo é comparar a viabilidade do retalho perfurante abdominal, em ratos, ao retalho abdominal com vascularização venosa ampliada. Vinte ratos Wistar foram divididos em 2 grupos: grupo A – retalho perfurante abdominal baseado em uma única perfurante e grupo B – retalho perfurante abdominal baseado em uma única perfurante e com a manutenção da veia epigástrica inferior contralateral ao pedículo. A viabilidade foi medida através do peso e área. Observou-se uma área de viabilidade de 67.89 ± 25,19% para o grupo A e de 91.4 ± 10.98% para o grupo B, com diferença estatisticamente significativa (p=0,0156). Os retalhos miocutâneos e perfurantes apresentam um papel importante na cirurgia plástica. Este estudo demonstra, com sucesso, que há um aumento da viabilidade do retalho perfurante de reto abdominal, em ratos, com vascularização venosa ampliada. ABSTRACT

Perforator flaps are based on musculocutaneous perforators arteries, and its use has progressively increased in the last years. Deep inferior epigastric artery flap (DIEP) is considered an advance in autologus breast reconstruction and due to its increasing clinical use it was observed partial flap necrosis, possibly caused by venous congestion. 246

The aim of the present study is to compare the viability of abdominal perforator flap in the rat to the abdominal perforator flap associated with an additional venous drainage (venous superdrainage). Twenty Wistar rats were divided in 2 groups: Group A – abdominal perforator flap and group B – abdominal perforator flap perforator associated with venous superdrainage (inferior epigastric vein contralateral to the pedicle). Viability was measured through area and weight. Area viability for Group A was 67.89 ± 25,19% and 91.4 ± 10.98% for group B, p value=0,0156. Musculocutaneous and perforators flaps are important tools in plastic surgery. The present study shows successfully that rat abdominal perforator flap viability is increased by venous superdrainage. INTRODUÇÃO

Com o objetivo de melhorar os resultados em cirurgia plástica, vários tipos de retalhos foram desenvolvidos e aperfeiçoados. Inicialmente, utilizavam-se os retalhos ao acaso, porém estes apresentavam taxas de necrose elevadas. Os retalhos axiais foram desenvolvidos de maneira a incluir uma artéria específica no seu pedículo, e desta forma, aumentar sua viabilidade. 5 Em 1982, com o estudo clássico de Mathes e Nahai os retalhos musculocutâneos se tornaram mais populares, basicamente devido à grande vascularização do músculo, que confere, a estes retalhos, maior confiabilidade e uma capacidade de tratar grandes defeitos. 7 No final da década de 80, Koshima e Soeda introduziram um novo tipo de retalho, baseado nas artérias perfurantes musculocutâneas, composto exclusivamente de pele e tecido gorduroso, mostrando que a exclusão do músculo era possível, se as artérias perfurantes fossem preservadas. 5 Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

Os retalhos perfurantes são uma evolução dos retalhos musculocutâneos, por apresentarem várias vantagens: preservação de tecido muscular; redução da morbidade da área doadora e sua versatilidade do retalho. 5 Na reconstrução de mama, o retalho do músculo reto abdominal (TRAM), após sua publicação por Hartrampf, se tornou a forma mais comum de reconstrução autóloga, devido a sua versatilidade e benefício adicional de causar uma melhora no contorno abdominal. 2 Com o objetivo de minimizar a necrose e perda de parte do TRAM, desenvolveu-se uma técnica de vascularização ampliada, supercharging, em que além do pedículo do retalho, eram realizadas anastomoses microvasculares com vasos secundários, para aumentar o fluxo arterial ou o retorno venoso. 2 Devido a morbidade relacionada à área doadora com a utilização do TRAM, vários estudos demonstraram, como importante diminuição da força abdominal, presença de hérnias e dor lombar, passou-se a empregar para a reconstrução de mama, com frequência cada vez maior, os retalhos perfurantes, principalmente o retalho perfurante da artéria epigástrica profunda inferior (DIEP). Com a utilização clínica crescente, desta nova modalidade de retalhos, alguns trabalhos sugeriram uma maior incidência de necrose na zona mais afastada do pedículo (zona IV), nas pacientes submetidas à reconstrução mamária com DIEP quando comparadas ao TRAM, tendo sido levantada a possibilidade de uma maior necrose no DIEP por congestão venosa. 1, 3, 11, 12 O modelo experimental em ratos, do retalho abdominal baseado em perfurante, foi descrito por Oksar e col. em 2001, no qual uma retalho abdominal era baseado em apenas uma perfurante do reto abdominal do rato, com viabilidade do retalho de 70%.8 De acordo com a constatação clínica, de uma maior necrose por congestão venosa no DIEP, desenvolvemos um modelo experimental de retalho perfurante do reto abdominal, no rato, com vascularização venosa ampliada, com o intuito de comprovar experimentalmente se a congestão venosa implica em diminuição da viabilidade do DIEP. OBJETIVO

Comparar a área de sobrevida do retalho perfurante abdominal em ratos à área de sobrevida do retalho perfurante abdominal com vascularização venosa ampliada. MATERIAL E MÉTODO

Foram utilizados 20 ratos machos WistarTECPAR, pesando entre 220 e 330 gramas. A anestesia foi realizada com ketamina 100mg/kg e xylazina 35mg/ kg intramuscular e realizada tricotomia na região abdominal. Os animais foram divididos em 2 grupos. Toda a dissecção foi realizada com microscópio e material Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

microcirúrgico. TÉCNICA CIRÚRGICA

GRUPO CONTROLE – GRUPO A Foi confeccionado um retalho abdominal cutâneo cujas bordas são: superiormente, uma linha horizontal passando pelo xifóide; inferiormente, uma linha horizontal passando pelas espinhas ilíacas anterosuperiores e lateralmente, linhas verticais na linha axilar posterior (FIGURA 1). O retalho foi elevado, até a fáscia do músculo reto abdominal, baseado em uma única artéria perfurante do músculo reto abdominal à direita (FIGURA 2) e as demais perfurantes à direita e à esquerda foram ligadas. Foi então suturado ao seu leito original, com fio mononylon 5-0. GRUPO VASCULARIZAÇÃO AMPLIADA – GRUPO B Neste grupo, foi realizado o mesmo procedimento cirúrgico que o descrito no grupo controle, com a exceção de que a veia epigástrica superficial inferior contralateral (i.e. à esquerda) foi preservada (FIGURA 3), sendo o retalho elevado baseado na artéria perfurante do reto abdominal e drenado pela veia epigástrica inferior (FIGURA 4). O retalho foi suturado sobre seu leito original. (FIGURA 5). AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA

Após o procedimento cirúrgico, todos os animais foram colocados em gaiolas e fornecido água e ração ad libitum. Os animais foram sacrificados, no 7º pósoperatório Os retalhos foram fotografados e pesados. A viabilidade do retalho, através do peso, foi obtida da seguinte maneira: o retalho foi ressecado da área receptora e pesado após a porção necrosada ser ressecada, foi pesado somente o segmento viável. Os valores foram obtidos através da seguinte fórmula10: Viabilidade Do Retalho =(Peso Da Área Viável/ Peso Total Do Retalho)X100 A viabilidade do retalho, através da área, foi obtida através do software Adobe Photoshop®, no qual as fotografias dos retalhos foram importadas, transformadas em bitmap e através de uma escala superimposta, o número de pixels da área viável e da área necrosada foram manualmente contados e aplicados na seguinte fórmula: Viabilidade Do Retalho =(N° De Pixels Da Área Viável/N° Total De Pixels)X100 ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise estatística foi realizada através do teste ANOVA, admitindo-se como estatisticamente significativo, valor de p<0,05.

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RESULTADOS

A viabilidade do retalho foi avaliada de duas maneiras: através do peso e da área do segmento viável do retalho. Os resultados são apresentados na tabela 1. No grupo A, houve uma predominância de necrose na porção mais contralateral ao pedículo (FIGURA 6 ) enquanto no grupo B, 4 animais apresentam 100% de viabilidade do retalho (FIGURA 7). A análise estatística da viabilidade do retalho através do peso evidenciou diferença estatisticamente significativa (p=0,0271) e a análise da viabilidade, através da área, também mostrou diferença estatisticamente significativa (p=0,0156) entre os grupos A – retalho abdominal perfurante- e grupo B – retalho abdominal perfurante com vascularização venosa ampliada. DISCUSSÃO

Os retalhos TRAM e DIEP se mostraram confiáveis métodos de reconstrução de mama autóloga, sendo que os DIEP apresentam menor morbidade da área doadora e menor dor pós-operatória. 4 O TRAM monopediculado é dividido em 4 zonas: a zona I é aquela superior ao músculo elevado, a zona II é imediatamente além da linha média, a zona III é adjacente a zona I na sua margem lateral e a zona IV é adjacente a margem lateral da zona II. 2 Devido ao fato do DIEP apresentar uma vascularização menos robusta que o TRAM, estudos mostraram que a drenagem venosa na zona IV é particularmente problemática.4 Para resolver este problema, foi relatada a anastomose da veia epigástrica superficial à veia toracodorsal, torácica lateral ou intercostal, em pequenas séries clínicas. (11, 12) Com esta técnica, o sistema venoso superficial foi incorporado à drenagem venosa do DIEP. O uso de dois diferentes sistemas venosos parece garantir a viabilidade do DIEP, em casos em que as perfurantes são muito pequenas ou as veias são lesadas durante a dissecção. 12 Os resultados de Tutor et al. e Wechselberger et al. 11, 12 levam a crer que há um aumento da viabilidade do retalho DIEP com vascularização ampliada, na prática clínica, porém nenhum estudo experimental havia sido realizado e as séries relatadas apresentavam pequeno número de casos. O estudo da fisiologia e hemodinâmica dos retalhos, em modelos animais, leva a obtenção de dados importantes para a adequada aplicação clínica destes retalhos. 3 A escolha do animal mais apropriado para o estudo experimental é um dos passos mais importantes de um projeto. 6 O rato é o animal mais adequado para o estudo de retalho, por ser barato, resistente e de fácil manuseio. Diversos retalhos foram descritos nestes animais, e entre eles, mais recentemente, os retalhos perfurantes. 3, 8 Os vasos perfurantes do reto abdominal do rato são pouco variáveis, quatro perfurantes pro248

venientes de cada reto abdominal, e assemelham-se bastante às perfurantes do reto abdominal, no ser humano. 8 No nosso estudo, a segunda perfurante cranial foi escolhida, por apresentar diâmetro superior às outras. Desta forma, realizamos a comparação entre o grupo A, cujo retalho de pele abdominal foi elevado baseado nesta única perfurante, e o grupo B, em que foi mantida a veia epigástrica inferior contralateral. A análise estatística revelou diferença estatisticamente significativa entre os grupos, demonstrando uma superioridade do grupo do retalho abdominal baseado em uma única perfurante e com vascularização venosa ampliada sobre o grupo em que não se realizou a vascularização venosa ampliada. CONCLUSÃO

Os retalhos musculocutâneos e os retalhos perfurantes apresentam um papel importante na cirurgia plástica. Com a ajuda de modelos animais, o conhecimento da anatomia e fisiologia destes retalhos tem aumentado significativamente. 6 O uso de retalhos baseados em perfurantes é um novo conceito em cirurgia plástica e o DIEP é considerado um avanço importante na reconstrução de mama autóloga.4 A congestão venosa no DIEP é incomum, porém pode ser catastrófica, ocorrendo em casos em que as perfurantes são muito pequenas ou em que as veias são lesadas durante a dissecção. 12 O desenvolvimento deste modelo experimental permite a análise de outros fatores, como agentes farmacológicos ou fatores de crescimento, no padrão de viabilidade de retalhos. Este estudo demonstra, com sucesso, que há um aumento da viabilidade do retalho perfurante de reto abdominal com vascularização venosa ampliada em ratos. REFERÊNCIAS 1.Akan I.M., Yildirim S., Gideroglu K. Salvage of Flaps With Venous Congestion. Ann. Plast. Surg. 2001;46(4):456. 2.Antoniuk P.Mm. Breast Reconstruction. Obstet Gynecol Clin North Am. 2002; 29(1): 209-23. 3.Coskunfirat O.K., Islamoglu k., Ozgentas H.E. Posterior Thight Perforator-Based Flap: A new Experimental Model in Rats. Ann. Plast. Surg. 2002;48(3):286-91. 4.Blondeel P.N., Arnstein M., Verstraete K., Depuydt K., Van Landuyt K.H., Monstrey S.J., Kroll S.S. Venous Congestion and Blood Flow in Free Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous and Deep Inferior Epigastric Perforator Flaps. Plast. Reconstr. Surg. 2000; 106(6):1295-9. 5.Geddes C.R., Morris S.F., Neligan P.C. Perforator Flaps: Evolution, Classification, and Applications. Ann. Plast. Surg. 2003;50(1):90-9. 6.Losken A., Swartz M.A., Van den Abbeele A.D., Jain R.K., Slavin S.A., A Potential Murine Model for Flap-Related Investigations. Plast. Reconst. Surg. 2001;107(6):1504-8. 7.Mathes S.J. and Nahai F. Vascular anatomy of muscle: Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

classification and application. In Clinical Applications for Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis, C.V. Mosby Company, 1982, p. 16-94. 8.Oksar H.S., Coskunfýrat K., Özgentas¸H.E. PerforatorBased Flap in Rats: A New Experimental Model. Plast. Reconstr. Surg. 2001;108(1):126-31. 9.Sano K., Hallock G.G., Rice D.C. The Relative Importance of the Deep and Superficial Vascular Systems for Delay of the Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap as Demonstrated in a Rat Model. Plast. Reconstr. Surg. 2002;109(3):1052-7. 10.Sano K., Hallock G.G., Wasser T.E., Robson P.A., Rice

Á

Figura 1 - Retalho Marcado

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D.C. Comparison of a New Method for Computer Analysis With Standard Techniques for Measuring Survival Rates in the Rat Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap. Ann. Plast. Surg. 2001;47(6):647-51. 11.Tutor E.G., Auba C., Benito A., Rábago G., Kreutler W. Easy Venous Superdrainage in DIEP Flap Breast Reconstruction Through the Intercostal Branch. J. Reconstr. Microsurg. 2002;18(7);595-8. 12.Wechselberger G., Schoeller T., Bauer T., Ninkovic M., Otto A., Ninkovic M. Venous Superdrainage in Deep Inferior Epigastric Perforator Flap Breast Reconstruction. Plast. Reconst. Surg. 2001;108(1):162-6.

)

Á

Figura 2 - Vasos Perfurantes do Músculo Reto Abdominal (seta indicando 2º perfurante)

249

Figura 3 - Vasos Epigástricos Inferiores

Figura 4 - Retalho Elevado Baseado nos Vasos Perfurantes e Com Vascularização Ampliada (Veia Epigástrica Inferior)

Figura 5 - Aspecto PO Imediato - Sutura do Retalho Sobre o Próprio Leito

Figura 6 - Aspecto 7º PO Grupo A (Necrose Contralateral ao Pedículo)

Figura 7 - Aspecto 7º PO Grupo B (Viabilidade 100%)

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LIPOASPIRAÇÃO ULTRASSÔNICA EM GINECOMASTIA Nigro MVAS, MD , MSc1 - Ayub Fo RJ, MD1 Romanel VC, MD1 - Mima C, MD1 Rey SD, MD1 - Muniz LP, MD1 Graf RM, MD, PhD2 1.Residentes do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. 2. Doutora em Cirurgia Plástica pela UFPR. Professora da Disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Visiting Professor e membro da International Society of the Aesthetic Plastic Surgery. Membro Correspondente da American Society for Aesthetic Plastic Surgery. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA : Rua Solimões , 1184. CEP: 80810-070 Tel : ( 041) 335-7237 - Fax : ( 041) 335-9394 e-mail : ruthgraf @ bsi.com.br - Curitiba – PR Descritores: Ginecomastia, lipoaspiração, lipoaspiração ultrassônica, contorno corporal, cicatrização.

RESUMO

A lipoaspiração ultrassônica vem se tornando bastante indicada no tratamento das ginecomastias, devido à boa qualidade dos resultados obtidos. O presente estudo relata 11 casos de ginecomastia glandular e glândulo-gordurosa, no período de 1999 a 2002, submetidos à lipoaspiração ultrassônica e lipoaspiração convencional complementar, com cânulas de médio e pequeno calibres. Foi utilizado o equipamento Lisonix 2000, numa amplitude de 5, ou seja, 50% da potência do aparelho, com cânulas de 32 cm de comprimento e 3 mm de diâmetro. O volume médio aspirado, pela lipoaspiração ultrassônica, foi de 222 ml na mama direita e de 225 ml na mama esquerda, enquanto que o volume aspirado por lipoaspiração convencional foi de 200 ml e de 205 ml, respectivamente, totalizando em média, 852 ml por paciente. O tempo médio de lipoaspiração ultrassônica foi de 7 minutos e 12 segundos. Podemos concluir que, a lipoaspiração ultrassônica tem sua indicação, tanto em ginecomastia gordurosa quanto glandular, com uma evolução pósoperatória mais rápida, sem a necessidade de uma incisão na aréola e ressecção cirúrgica da glândula mamária. ABSTRACT

The ultrasound assisted liposuction is becoming more popular in treating gynecomastias. This paper reports 11 cases of fatty-glandular breasts treated from 1999 to 2002 at private clinic, which were undertaken to ultrasound-assisted lipoplasty and complementary conventional liposuction, with small and medium canulas. Lisonix 2000 was used with 32 cm length canulas and diameter of 3 mm. The medium volume aspirated by ultrasoundassisted lipoplasty in the right breast was 222 ml and Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

225 ml were aspirated from the left breast, while the volume aspirated by conventional liposuction was 200 ml and 205 ml, respectively, with a total of 852 ml per patient. The medium time of liposuction for each side was 7 minutes and 12 seconds. The ultrasound-assisted lipoplasty is indicated either in fatty or glandular gynecomastia, with better results when compared with conventional liposuction. It has a faster recovery period without the need for glandular tissue resection. INTRODUÇÃO

A hipertrofia do tecido mamário no homem é uma entidade clinica comum e que muitas vezes não possui uma causa definida. Pode ser uni ou bilateral, apresentando-se com consistência glandular, glândulo-gordurosa, ou gordurosa1. O tipo glandular e glândulo-gordurosa geralmente necessitam de ressecção, associada ou não à lipoaspiração, enquanto que a forma gordurosa pode ser tratada somente por lipoaspiração. A lipoaspiração ultrassônica destrói seletivamente o tecido gorduroso, o qual é então removido por cânulas aspirativas. O tecido mamário permanece intacto, em sua maior parte2, sem destruição celular induzida pela lipoaspiração ultrassônica. Devido a uma arquitetura constituída por menor quantidade de tecido glandular, o uso da lipoaspiração ultrassônica, na ginecomastia, parece ser uma boa indicação, quando comparado com a lipoaspiração convencional3. Neste trabalho, o uso da lipoaspiração ultrassônica comprovou sua eficácia na destruição do tecido glandular, em 10 pacientes com ginecomastia glândulogordurosa, e somente em um paciente, foi necessária, a retirada cirúrgica complementar do tecido glandular.

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PACIENTES E MÉTODOS

Foram analisados, retrospectivamente, 11 pacientes masculinos portadores de ginecomastia, operados em clínica particular, entre 1999-2002. Estes pacientes foram submetidos apenas à lipoaspiração ultrassônica, associada à lipoaspiração convencional complementar do liquido gorduroso produzido, sem a comple-mentação do procedimento de ressecção cirúrgica. Para tanto, foi utilizado o equipamento Lisonix 2000, com cânulas de 32 cm de comprimento e 3 mm de diâmetro (figura1). Utilizou-se, ponta tipo Golf, para lipoaspiração profunda e ponta Roma ou Bala, para lipoaspiração superficial (figura2). Figura 1. Cânula e manopla de lipoaspiração ultrassônica.

perficial e profundo, com maior dificuldade no tecido glandular. O tempo maior do uso do ultrassom foi na destruição do tecido glandular, que foi realizada até a planificação da área. Foi estabelecido o término do tratamento quando havia perda da resistência do tecido com a cânula em movimento, inclusive no tecido, glandular, e presença de maior quantidade de sangue no líquido aspirado. Foi utilizada lipoaspiração convencional com cânulas de 3,0 a 3,5 mm, evacuando o líquido remanescente. Foram tratadas as regiões axilares e laterais das mamas quando indicadas, assimetrias, deformidades e abaulamentos. O curativo foi feito de modo compressivo, com chumaços de algodão e ataduras não sendo utilizados drenos após os procedimentos. No pós-operatório imediato (24 horas), o curativo foi substituído por modelador, sendo o mesmo utilizado, pelo paciente, por 2 meses. Os pacientes foram liberados para trabalho e atividades físicas após 1 semana, sendo posteriormente encaminhados para a realização de drenagem linfática. RESULTADOS

Figura 2. Cânulas com ponta tipo Golf (inferior) e ponta Roma ou bala (superior).

Os pacientes foram marcados em pé, com de círculos identificando os locais de maior volume mamário, tanto na área da ginecomastia gordurosa quanto na área da ginecomastia glandular. Foi utilizada a anestesia peridural com sedação, em todos os pacientes, realizada entre os espaços T6-T12. Os pacientes foram submetidos à infiltração com soro fisiológico a 0,9% com adrenalina 1:500.000, no plano subcutâneo. Os volumes infiltrados foram anotados para possibilitar a infiltração de igual volume no lado contralateral. Aguardou-se, em torno de 10 minutos, pelo efeito vasoconstritor da adrenalina. Foi realizada uma incisão, em cada sulco inframamário, na região lateral da mama e colocados protetores e compressas úmidas, ao redor do local do acesso, para evitar queimaduras na pele. A lipoaspiração ultrassônica foi utilizada nos planos su252

Foram analisados 11 pacientes portadores de ginecomastia, operados em clínica particular, durante o período de 1999-2002. Em todos os casos, a lipoaspiração ultrassônica foi realizada seguida de lipoaspiração convencional. A média de volume infiltrado nas mamas foi de 354 ml na mama direita e de 360 ml na mama esquerda. Este menor valor ocorreu porque um dos pacientes foi operado somente em um lado. O volume médio aspirado pela lipoaspiração ultrassônica foi de 222 ml na mama direita e de 225 ml na mama esquerda, enquanto que o volume aspirado por lipoaspiração convencional foi de 200 ml e de 205 ml, respectivamente, totalizando em média, 852 ml por paciente. O tempo médio de lipoaspiração ultrassônica por lado, foi de 7 minutos e 12 segundos (tabela 1). A média da porcentagem de líquido sobrenadante foi de 75% para lipoaspiração ultrassônica e de 63% para lipoaspiração convencional. Houve um número pequeno de complicações, sendo as mais freqüentes a equimose e dor leve, com resolução em aproximadamente uma semana. Um paciente apresentou edema na mama direita por três semanas. Em um paciente observou-se persistência de volume mamário após a resolução do edema, sendo o mesmo, posteriormente, submetido à ressecção da glândula. Tabela 1 – Lista dos pacientes em relação ao volume infiltrado, volume aspirado por lipoaspiração ultrassônica (vlus), volume aspirado por lipoaspiração convencional (vlc), e duração da lipoaspiração ultrassônica (tempo em minutos).

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Figura 5. Mesmo paciente da figura 3.

TABELA 01 Pacientes PO

VOLUME VLUS INFILTRADO

VLC TEM-

DIR

ESQ

DIR

ESQ

DIR

ESQ

1

400

400

250

250

200

200

5:56

2

450

450

250

250

300

300

6:08

3

300

300

250

250

200

200

4:48

4

200

200

150

150

100

100

8:00

5

400

400

250

250

250

250

6:40

6

250

250

200

200

200

200

5:35

7

500

500

450

450

400

400

9:48

8

650

650

300

300

50

50

13:23

9

300

*

200

*

150

*

4:50

10 250

250

50

50

11 200

200

100

100

200 200 150

150

6:24 5:32

Figura 6. pós-operatório de 6 meses; observar aplainamento da mama após lipoaspiração ultrassõnica com uma única cicatriz no sulco submamário.

Figura 7. perfil do mesmo paciente da figura 1.

*Obs: procedimento realizado somente em um lado pelo fato do paciente apresentar síndrome de Proteus Figura 3. Paciente apresentando ginecomastia glandular.

Figura 8. Pós-operatório de 6 meses com resolução completa da ginecomastia.

Figura 4. Pós-operatório de 6 meses após lipoaspiração ultrassônica associada à lipoaspiração convencional. Figura 9. Paciente com ginecomastia adiposo-glandular.

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Figura 10. Pós-operatório de 6 meses após lipoaspiração ultrassônica associada à lipoaspiração convencional.

Figura 11. Mesmo paciente da figura 9.

Figura 12. Observar cicatriz única no sulco submamário.

Figura 13. Mesmo paciente da figura 9.

Figura 14. Resolução completa da ginecomastia adiposo-glandular.

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DISCUSSÃO

A experiência com a utilização da lipoaspiração ultrassônica vem sendo incrementada com a evolução técnica. Esta modalidade tem se tornado uma opção terapêutica para áreas consideradas fibrosas, como as ginecomastias, onde a lipoaspiração convencional tem um papel limitado. O procedimento através do ultrassom remove a gordura de forma diferente da lipoaspiração convencional. O ultrassom consiste na transformação de energia elétrica em vibrações mecânicas que causam efeitos térmicos e efeitos micromecânicos (acústico), chamado de cavitacional, com ciclo de compressão e expansão, causando a formação de microcavidades no tecido adiposo, que implodem, resultando em destruição celular e liquefação da gordura. O efeito térmico nas células gordurosas é disperso nos tecidos vizinhos infiltrados por líquido à temperatura ambiente. Há dois pontos fundamentais na prevenção da injúria térmica: a energia ultrassônica só deve ser aplicada em meio úmido, ou seja, após infiltração adequada do subcutâneo e a cânula deve estar sempre em movimento. O contato repetido da cânula com a pele, pode levar à lesão de espessura total da pele, com posterior retração e deformidade. A pele não deve ser pinçada ou pressionada durante a utilização do ultrassom. Esses princípios, impõem a necessidade de aprendizado especializado por parte do cirurgião. É importante o conhecimento das propriedades físicas do aparelho, a maneira precisa de sua manipulação, bem como o treinamento adequado da técnica. Só assim, torna-se possível, a obtenção de resultados satisfatórios. A emulsificação da gordura causada pela ultrassom é muito eficiente e devido ao diâmetro relativamente pequeno da cânula ultrassônica, a taxa de evacuação é limitada. Ácidos graxos livres são fatores irritantes, aumentando a possibilidade de seromas e complicações inflamatórias pós-operatórias. Torna-se imperativo a retirada deste material liquefeito através de cânulas convencionais de pequeno e médio calibre. Com isso, acresce-se tempo cirúrgico ao procedimento. Devido à destruição celular seletiva, o método ultrassônico produz maior preservação de vasos e conseqüentemente menor sangramento e menor queda do hematócrito. Segundo Zocchi1, a relação entre a diminuição de um ponto no hematócrito e a quantidade de gordura aspirada, é de 1/1.400 ml na lipoaspiração ultrassônica, enquanto na convencional esta relação é de 1/150 ml. Goes e Landecker4 citam a grande capacidade de retração da pele induzida pela lipoaspiração ultrassônica através da estimulação da contração do colágeno dérmico. Isto permite uma boa acomodação da pele pós-operatória, contribuindo para a melhora do contorno, nas cirurgias de redução mamárias e tratamento das ginecomastias. Graf5 refere Zocchi que relata que a lipoaspiração superficial pode resultar em até 40% maior contração de pele, em relação as outros métodos. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

As alterações histológicas dos tecidos gorduroso e mamário foram estudados por Wagenback et al2. Amostras de tecidos, provenientes de dez (10) pacientes submetidos a lipoaspiração US para redução mamária, foram fixada em formalina e embebidas em parafina, seccionadas e coradas por hematoxilina-eosina. A análise se deu através de microscopia óptica. Tecido não tratado e tecido submetido a lipoaspiração convencional serviram de controle. Os estudos revelaram grande destruição de estrutura celular dos adipócitos, na lipoaspiração ultrassônica, inclusive em áreas mais distantes dos canais de aspiração. Em contraste, o tecido mamário permaneceu intacto, a integridade da parte glandular foi perfeitamente visível. Não houve diferença entre as áreas tratadas pela lipoaspiração convencional, ultrassônica ou áreas não tratadas no tecido mamário. Os autores, também observaram, que os vasos sangüíneos não foram afetados pelo ultrassom. Consideraram a técnica segura para cirurgias mamárias. Em relação ao tecido nervoso, Haward e Rohrich6, em 1999, estudaram os efeitos do ultrassom em ciático de animais experimentais, até a amplitude máxima. Concluíram que, em todos os níveis de amplitude, não houve comprometimento funcional tardio das áreas aplicadas.Trott et al.7 descreveram que a hipoestesia é transitória e mais prolongada, nos pacientes em que o tempo de ultrassom foi mais prolongado. Outra vantagem da técnica em discussão é a mínima incisão necessária como acesso cirúrgico, produzindo assim, cicatrizes reduzidas. Evita todas as complicações inerentes à incisão periareolar, como retrações, deformidades areolares, alteração da sensibilidade, formação de cicatrizes queloidianas e possibilidade de necrose do retalho8. Após a redução do tecido adiposo, a lipoaspiração ultrassônica foi também realizada até a destruição total da glândula, não havendo necessidade de ressecção cirúrgica, evitando assim incisões periareolares. O tempo de recuperação foi mais curto quando utilizada a lipoaspiração como tratamento único da ginecomastia, pois não houveram incisões maiores, nem grandes descolamentos, que poderiam levar à formação de hematomas e seromas.

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CONCLUSÃO

A lipoaspiração ultrassônica, principalmente ginecomastias cujo parênquima apresenta predomínio gorduroso, é uma excelente indicação de tratamento das ginecomastias, atingindo melhores resultados que a lipoaspiração clássica. Mostrou-se adequada também nas ginecomastias glandulares, onde a lipoaspiração ultrassônica foi capaz de destruir o tecido glandular, levando a fibrose e retração cutânea, com resultados estéticos superiores à cirurgia convencional com cicatrizes periareolares e até mamárias. Apresenta como vantagens: 1.A destruição seletiva de adipócitos; 2.Destruição do tecido mamário glandular; 3.Preservação vascular e nervosa; 4.Diminuição do sangramento; 5.Expressiva contração do colágeno e retração da pele pós-operatória; 6.Redução das cicatrizes. REFERÊNCIAS 1.Zocchi M. Ultrasonically assisted lipectomy. Adv. Plast. Reconst. Surg. 1995; 11:197. 2.Wagenbach KJ, Riabikhien AW, Galla TJ. Effect of ultrasonic assisted lipectomy on breast tissue: histological findings. Aesth Plast Surg 2001; 25 (2): 85-8. 3.Maillard GF, Scheflan M, Bussien R. Ultrasonically assisted lipectomy in aesthetic breast surgery. Plast.Reconst.Surg. 1997; 100(1):238-41. 4.Goes JC, Landecker A. Ultrasound-assisted lipoplasty in breast surgery. Aesth Plast Surg. 2002; 26(1):1-9. 5.Graf RM, Auersvald A, Damásio RC, Araújo LR, Rippel R, Neto LG, Bigarelli LH, Franck CL. Lipoaspiração ultrassônicaanálise de 348 casos. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica. 2002; (no prelo). 6.Rohrich RJ, Beran SJ, KenKel JM, Adams WP, DiSpalto F. Extending the role of liposuction in body contouring with ultrasound-assisted liposuction. Plast.Recont.Surg. 1998; 101(4):1090-102. 7.Trott SA, Rohrich RJ, Kenkel IM, Adams WPJR, Robinson JBJR. Sensory changes after traditional and ultrasoundassisted liposuction using computer-assisted analysis. Plast. Reconstr. Surg. 1999; 103(7):2016-25. 8.Morselli PG. Pull-through: a new technique for breast reduction in gynecomasty. Plast.Reconst.Surg. 1996; 97(2);450-4.

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EFEITO DA ESTREPTOQUINASE E ALOPURINOL EM UM MODELO DE REIMPLANTE DE MEMBRO APÓS ISQUEMIA QUENTE. ESTUDO EXPERIMENTAL EM RATOS Dimas André Milcheski, MD - Kalus Werner Fels, MD Hugo Alberto Nakamoto, MD - José Carlos Faes, MD Marcus Castro Ferreira, PhD Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Correspondência: Dimas André Milcheski - Rua Oscar Freire, 2121, ap 504 - Pinheiros, São Paulo, SP - Cep 05409-011 Dimasam@brturbo.com Descritores: reperfusão, isquemia, não reperfusão, reimplante

RESUMO

A isquemia prolongada leva a alterações na microcirculação tecidual e à liberação de radicais livres do oxigênio, conhecidos como fenômeno de não reperfusão. Foi testado o efeito da administração de alupurinol e de estreptoquinase, em um modelo experimental, de reimplante de membro após isquemia quente em ratos. Foi realizada a amputação, com preservação de vasos e nervos do membro posterior direito, em 110 ratos. Os grupos GM1, GM2, GM3, GM4 e GM5 foram submetidos a isquemia quente de 0, 2, 4, 6 e 8 horas. As taxas de viabilidade dos membros isquêmicos, após 7 dias de avaliação, foram 100%, 80%, 63,6%, 50% e 20%, respectivamente. Os grupos GE1, GE2 e GE3 foram tratados com estreptoquinase, alopurinol e com estreptoquinase e alopurinol combinados, após isquemia de 6 horas. As taxas de viabilidade foram 66,7%, 70% e 70%, respectivamente. Os resultados foram analisados estatisticamente, pelo teste do Qui-quadrado, e considerados significantes quando p< 0,05. Os grupos GM1, GM2, GM3, GM4 e GM5 foram diferentes entre si, exceto os grupos GM3 e GM4. GE1, GE2 e GE3 resultaram em uma viabilidade de membros maior que GM4, mas não em relação ao GM3. Os resultados sugerem um aumento da viabilidade de membros isquêmicos, após 6 horas e utilização do alopurinol e estreptoquinase. A utilização do alopurinol combinado com estreptoquinase não apresentou efeito sinérgico. ABSTRACT

Prolonged ischemia leads to alterations in the microcirculation and oxygen free radicals production, event called no reflow phenomenon. It was tested the

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effectiveness of streptoquinase and allopurinol in a new limb replantation model after warm ischemia. Amputation with preservation of vessels and nerves of the right hind limb was proceeded in 110 rats. The model groups MG1, MG2, MG3, MG4 and MG5 were submitted to 0, 2, 4, 6 and 8 hours of warm ischemia. The viability limb rates in each model group after 7 days of evaluation were 100%, 80%, 63, 6%, 50%, 20%. The experimental groups EG1, EG2 and EG3 were treated with streptoquinase, allopurinol and both drugs after 6 hours of ischemia. Limb viability rates were 66.7%, 70% and 70%. Results were submitted to Q-square statistical analysis and p<0.05 was considered statistically significant. MG1, MG2, MG3, MG4 and MG5 were statistically different except for MG3 and MG4. EG1 had a better limb viability rate than MG4, but not than MG3. EG2 had a better result than MG4, but not than MG2 and MG3. EG3 had a better limb viability rate than MG4, but not than MG2 and MG3. The results suggest that the administration of allopurinol and streptoquinase after 6 hours of warm ischemia may be helpful to improve limb salvage. Administration of streptoquinase and allopurinol combined did not result a synergic effect. INTRODUÇÃO

O primeiro reimplante, com sucesso, do polegar foi relatado em 1968, por Komatsu e Tamai. 1 A microcirurgia permitiu anastomoses de vasos, com dois milímetros ou menos de diâmetro, e o primeiro reimplante microcirúrgico foi descrito em 1975, por Bowen e Poole2, no Reino Unido. Desde então, o reimplante de membro tem sido exaustivamente estudado, em modelos experimentais de ratos, cães e primatas, e aplicados clinicamente, em diversos centros médicos.3 21

A viabilidade e resultado funcional final, do segmento reimplantado, dependem da prevenção de efeitos deletérios da anóxia. Os tecidos do membro a ser reimplantado têm diferentes resistências, diante da anóxia. O músculo esquelético, em particular, é menos tolerante à isquemia, e suas consequências anatômicas, metabólicas e fisiopatológicas foram bem estudadas 4. O tempo de isquemia se torna essencial para o microcirurgião, diante de um membro amputado. A busca da melhor viabilidade dos membros levou diversos autores a tentarem vários modelos de perfusão do membro amputado, hipotermia e infusão de drogas anticoagulantes. O membro isquêmico continua sendo um verdadeiro desafio para o microcirurgião. Além da patência das anastomoses microcirúrgicas, a circulação distal e periférica são igualmente importantes para a viabilidade dos retalhos microcirúrgicos e membros amputados. A isquemia leva à obstrução do fluxo sangüíneo para tecidos periféricos, o que é conhecido como fenômeno de não reperfusão. Esta obstrução tem caráter progressivo com formação de trombos na microcirculação, agregação plaquetária, edemas celular e tecidual. A progressão deste fenômeno leva à irreversibilidade das lesões e inviabilidade do membro ou retalho microcirúrgico5. Recentemente, o interesse científico tem sido voltado para o possível papel dos radicais livres do oxigênio, na patogênese da lesão tecidual após reperfusão e a prevenção desta lesão por agentes farmacológicos. Resultados promissores foram obtidos com o uso de agentes antioxidantes e similares, em diferentes tecidos. Estes resultados sugerem possível benefício na prevenção dos efeitos da isquemia tecidual. A hipótese de que os radicais livres estão envolvidos na necrose de retalhos, foi primeiramente demonstrado por Manson6, em 1983. Utilizando um modelo de obstrução venosa induzida, em retalhos fásciocutâneos em ratos, os autores demonstraram que os radicais livres eram formados após a reperfusão e que agentes como o alopurinol poderiam evitar a produção destas substâncias tóxicas. Surgiam, desta forma, fortes indícios do papel relevante da formação dos radicais livres na necrose derivada da isquemia e reperfusão.

400 gramas. Os animais foram mantidos no biotério, acondicionados em gaiolas individuais, alimentados com ração comercial para ratos (Nuvilab CR1 – Nuvital Nutrientes LTDA.) e água filtrada ad libitum, período claro/escuro de 12/12 horas e temperatura ambiente de 23° C (Figura 1). Os animais foram anestesiados com tiopental sódico (50mg/Kg) intraperitonial. Tricotomias foram realizadas, nas regiões inguinais direita e esquerda e femoral direita. O procedimento de amputação unilateral do membro posterior direito foi realizado, preservando os vasos e nervos femorais e nervo ciático. Todos procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo mesmo cirurgião.

Fig. 1- Animal posicionado na mesa cirúrgica, após tricotomia Incisão vertical da pele e tecido celular subcutâneo, em região inguinal direita, foi realizada.A dissecção sob microscópio cirúrgico Karl Kaps (modelo D35614 ASSLAR) e aumento de 16 vezes dos vasos femorais comuns com seus ramos e nervo femoral, foi procedida (Figura 2).

OBJETIVO

O presente trabalho pretende testar o efeito da administração de alopurinol e de estreptoquinase em um modelo de reimplante de membro, após isquemia quente em ratos. MATERIAL E MÉTODO

Foram utilizados 110 ratos (Ratus norvergicus) machos, de linhagem Wistar, com idade de 16 a 20 semanas e com massa corporal variando entre 290 e 22

Fig.2- Dissecção dos vasos femorais e seus ramos Seccionou-se, com prévia eletrocauterização, a musculatura do terço médio da coxa (músculos extensores, flexores e adutores), mantendo o nervo ciático identificado e intacto. A osteotomia do fêmur, em terço médio foi realizada com serra simples e manual (figura 3).

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Fig. 3- Amputação com preservação de vasos e nervos Procedeu-se a síntese óssea com fixação intramedular do fêmur, com segmento de 2 cm de agulha 30X7 e cola instantânea de éster de cianoacrilato. Aplicou-se o clipe microvascular atraumático nos vasos femorais, antes da emergência dos vasos epigástricos superficiais caudais, evitando-se incluir o nervo femoral (figura 4).

Fig. 4- Posicionamento do clipe vascular Observou-se a interrupção dos fluxos arterial e venoso, dos vasos femorais, através do teste de ordenhamento negativo. Os animais foram submetidos a tempos de isquemia quente, a partir do pinçamento dos vasos. Durante este período, os animais foram mantidos em gaiolas individuais, a uma temperatura ambiente de 25°C, obtida através de lâmpada halogênica de 45 W e 127 V, mantida a 30 cm da gaiola. Após o período de isquemia, os ratos foram novamente anestesiados com tiopental sódico. Doses sucessivas de 10mg/Kg foram utilizadas até que fosse encontrada a menor dose necessária, para uma anestesia adequada. Realizou-se incisão vertical em região inguinal esquerda, com dissecção dos vasos femorais e seus ramos. Realizou-se a canulação da veia epigástrica superficial caudal, com agulha 29G. A sutura vertical da pele do membro posterior direito foi aberta e retirado o clipe vascular. Foi observado a patência dos vasos femorais, pelo teste de ordenhamento positivo e ausência de trombos. A presença de trombos e ausência de fluxo nos vasos femorais foram critérios de exclusão, do animal, do experimento. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

No momento da reperfusão, foram injetadas soluções (soro fisiológico, estreptoquinase ou alopurinol), com volume total de 1 ml, na veia epigástrica superficial caudal esquerda, nos grupos modelos e experimentais. Os animais foram divididos em grupos modelos e experimentais. Os 5 grupos modelos, com 10 a 11 ratos cada, foram submetidos a tempos de isquemia de 0, 2, 4, 6 e 8 horas (GM1, GM2, GM3, GM4, GM5) respectivamente. 1.Grupo modelo 1 (GM1): 10 ratos foram submetidos ao procedimento cirúrgico, com 0 hora de isquemia. 2.Grupo modelo 2 (GM2): 10 ratos foram submetidos a isquemia de 2 horas. 3.Grupo modelo 3 (GM3): 11 ratos foram submetidos a isquemia de 4 horas. 4.Grupo modelo 4 (GM4): 10 ratos foram submetidos a isquemia de 6 horas. 5.Grupo modelo 5 (GM5): 10 ratos foram submetidos a isquemia de 8 horas. O grupo modelo 4 foi utilizado como controle dos grupos experimentais. Os 3 grupos experimentais receberam a administração intravenosa de solução de estreptoquinase, ou alopurinol ou, estreptoquinase e alopurinol associados (GE1, GE2 e GE3 respectivamente). 1.Grupo experimental 1 (GE1): Foi injetado 1ml de solução contendo 20000 UI/Kg de estreptoquinase em bolus, após reperfusão, em 12 ratos. 2.Grupo experimental 2 (GE2): Foi injetado 1 ml de solução, contendo 45 mg/Kg de alopurinol em bolus após reperfusão, em 10 ratos. 3.Grupo experimental 3 (GE3): Foi injetado 1 ml de solução, contendo 45 mg/kg de alopurinol e 20000 UI/Kg de estreptoquinase, após reperfusão, em 10 ratos. A estreptoquinase (Streptase R 1500000 UI – Hoechst Marion Roussel) foi diluída em soro fisiológico a 0,9%. O alopurinol (AllopurinolR - Sigma-Aldrich) foi diluído em hidróxido de sódio 1 N, até a solução total. A esta solução alcalina foi adicionado ácido clorídrico 1 N, até início de precipitação do alopurinol, sinalizando máxima solubilidade. Uma gota final de hidróxido de sódio 1 N foi adicionado, para dissolver o precipitado, e acrescentada água destilada, para se obter o volume final necessário. Os animais foram excluídos dos grupos, se evoluíram para óbito durante o procedimento cirúrgico ou antes de 7 dias de pós-operatório (20 ratos), trombose arterial depois da retirada do clipe vascular (3 ratos), trombose venosa após retirada do clipe vascular (2 ratos), clipe vascular não funcionante (1 rato) e extravasamento na injeção de drogas (1 rato). Foram excluídos 27 ratos. Os animais foram observados diariamente por um período de 7 dias. A viabilidade dos membros foi determinada através de exame clínico e os membros foram classificados como membros viáveis ou não viáveis. O membro não viável foi definido pela necrose total do membro. 23

O membro viável foi definido por sobrevivência total do membro ou sobrevivência total e presença de necrose parcial apenas de pele, próximo à sutura, com presença de músculo viável subjacente e crescimento de pelos. Os animais foram sacrificados, após 7 dias, através de superdose de éter inalatório. Os resultados foram transformados em porcentagem de viabilidade do membro, por grupo. Os grupos foram comparados entre si e analisados estatisticamente pelo teste do Qui-quadrado. O nível de significância adotado foi de 5% (p< 0,05). RESULTADOS

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO Foram submetidos ao procedimento cirúrgico, um total de 110 animais. O tempo médio de duração do procedimento de amputação e reimplante foi de 33 minutos (variando de 15 a 45 minutos). Vinte e um animais evoluíram para óbito durante o procedimento cirúrgico ou até o sétimo dia de pós-operatório levando a uma mortalidade perioperatória de 19%. Um animal era do grupo GM2, 5 do grupo GM3, 2 do grupo GM4, 5 do grupo GM5, 2 do grupo GE1 e 4 do grupo GE2.

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É

Tabela I. Grupos modelos. * p<0,0005 + p<1,13° p<0,05

Quatro animais evoluíram com complicações vasculares durante o procedimento: 2 tromboses venosas (GM2 e GM3) e 2 tromboses arteriais (GM3 e GE1). Um animal foi excluído por extravasamento do fluido injetado (GE1) e outro por mal-funcionamento do clipe microvascular, identificado no teste de ordenamento (GE2). Nos membros viáveis, foi observada sobrevivência total dos tecidos ou necrose parcial de pele próximo à cicatriz circular, que foi definida como secundária à lesão tecidual cirúrgica, e por desenluvamento da pele distal. Nestes casos com necrose parcial da pele, a musculatura subjacente estava íntegra e não foram considerados como lesão secundária ao fenômeno de não reperfusão. Não foi observada autofagia em nenhum membro viável, fato observado, na maioria dos membros não viáveis. A autofagia ocorreu a partir do 4° dia de pós-operatório, após a necrose total do membro.

GRUPOS EXPERIMENTAIS

O grupo experimental 1(estreptoquinase) evoluiu com taxa de viabilidade dos membros de 66,67% e foi diferente estatisticamente dos grupos GM1, GM2, GM4 e GM5 (p<0,05). Não foi observada diferença estatística entre os grupos GE1 e GM3.(Tabela II e Gráfico II)

GRUPOS MODELOS O grupo GM1 foi submetido a 0 hora de isquemia e foi observado 100% de viabilidade dos membros. O grupo GM2 evoluiu com uma taxa de viabilidade dos membros de 80%, o grupo GM3, com 63,6%, o grupo GM4, com 50% e o grupo GM5 evoluiu com 20% de viabilidade dos membros. Os grupos GM1 e GM2, GM2 e GM3, GM3 e GM5, GM4 e GM5 foram diferentes estatisticamente, com p<0.05. Os grupos GM3 e GM4 não foram diferentes estatisticamente.(Tabela I e Gráfico I) 24

Tabela 2. Grupos experimentais e Grupo modelo 4. * p<0,05 +p<0,05 °p<0,05 Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

DISCUSSÃO MODELO DE REIMPLANTE APÓS ISQUEMIA

O grupo experimental 2 (alopurinol) evoluiu com taxa de viabilidade dos membros de 70% e foi diferente estatisticamente dos grupos GM1, GM4 e GM5 (p<0,05). Não foi observada diferença estatística entre os grupos GE2 e GM2, GE2 e GM3. (Tabela II e Gráfico III) Os GE1, GE2 e GE3 não foram diferentes estatisticamente (p<0,05).

O grupo experimental 3 (alopurinol e estreptoquinase) evoluiu com taxa de viabilidade dos membros de 70% e foi diferente estatisticamente dos grupos GM1, GM4 e GM5 (p<0,05). Não foi observada diferença estatística entre os grupos GE3 e GM2, GE3 e GM3 (Gráfico IV). Os GE1, GE2 e GE3 não foram diferentes estatisticamente (p<0,05).

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Várias causas, para o fenômeno de não reperfusão, têm sido propostas. Ames et al7, em 1968, foram os primeiros autores a descreverem o fenômeno de não reperfusão. Descreveram áreas de não reperfusão no cérebro e atribuíram estas áreas à obstrução arterial secundária ao edema de células endoteliais. May et al5 sugeriram que a estase, perda de fluido intravascular, meio ácido e exposição do colágeno da subíntima poderiam levar à trombose, após o reimplante. Vários investigadores postularam a presença de microtrombos e a alteração do sistema fibrinolítico, em vasos submetidos a isquemia prolongada, como fator contribuinte no processo da não reperfusão.8 Urbaniak et al9 agruparam os múltiplos fatores responsáveis pelo fenômeno da não reperfusão, em 3 grupos: isquemia, lesão da íntima vascular e respostas sistêmicas e locais. Esta tríade da não reperfusão, interage entre si, levando à alterações histológicas e metabólicas na microcirculação: constrição de arteríolas, edema endotelial e leucocitário, estase regional, adesão e migração de leucócitos, hemorragia focal, agregação plaquetária, produção de radicais livres do oxigênio e acidose. Vários modelos têm sido utilizados e desenvolvidos, para estudo deste fenômeno. Membros posteriores de gatos, submetidos à isquemia de 6 horas, por torniquete, evoluíram para necrose em 33% e 100% quando submetidos a períodos maiores de isquemia. Swartz et al10 relataram 100% de necrose, em membros posteriores de ratos, submetidos à isquemia de 6 horas. O procedimento cirúrgico constou de amputação parcial, mantendo o pedículo vascular e nervoso do membro, semelhante ao modelo utilizado por Concannon et al11. A manutenção do pedículo vascular evitou anastomoses microvasculares e uma nova variável para o estudo da isquemia. A manutenção dos nervos evitou a perda de sensibilidade e autofagia do membro, não sendo observado nenhum caso de autofagia nos membros viáveis. Os membros não viáveis evoluíam com necrose, perda de sensibilidade e autofagia, na maioria dos casos. A autofagia foi observada a partir do 4° dia do pós-operatório, com necrose total do membro. Concannon et al11 também observaram autofagia em membros não viáveis e viáveis, com lesão nervosa. Foi observada uma mortalidade de 18,2%, no período peri-operatório. Em 15 animais, a causa foi complicações anestésicas e, em 5 animais, a causa foi infecção no pós-operatório. Esta taxa é semelhante às observadas por Ferreira et al12, que relataram 25,5% de óbitos por complicações anestésicas e infecção maciça no período pós-operatório. Esta baixa mortalidade para uma cirurgia de grande porte e que simula uma situação de emergência cirúrgica, foi secundária aos cuidados com reposição volêmica, hemostasia com eletrocautério bipolar e utilização de cola instantânea, na síntese óssea. 25

Os grupos modelos foram submetidos a períodos de isquemia de 0(GM1), 2(GM2), 4(GM3), 6(GM4) e 8 horas(GM5) e observou-se, conforme dados da literatura, uma resposta de tudo ou nada na viabilidade dos membros isquêmicos. As taxas de viabilidade dos membros foram de 100%, 80%, 63,6%, 50% e 20%, respectivamente. Os grupos GM1 e GM2, GM2 e GM3, GM4 e GM5 foram estatisticamente significantes e os grupos GM3 e GM4 não foram diferentes. Estes resultados sugerem uma curva de tempo de isquemia e viabilidade dos membros, tornando o modelo de isquemia confiável. Trabalhos anteriores utilizaram o tempo de isquemia de 5 e 6h para estudar a eficácia de agentes antioxidantes e terapia com oxigênio hiperbárico em reimplantes de membro.11 No presente trabalho, os GM3 e GM4 não foram diferentes e adotou-se o tempo de 6 horas de isquemia, para o estudo da eficácia da estreptoquinase, alopurinol e uso combinado das duas drogas. Este grupo apresentou uma taxa de viabilidade de 50%, o que permitiu avaliar variações na taxa de viabilidade, nos dois sentidos (melhora ou piora). EFICÁCIA DA ESTREPTOQUINASE

Estreptoquinase é um agente fibrinolítico ativador indireto do plasminogênio. Ativa o sistema fibrinolítico, como um pró-ativador que converte o plasminogênio em plasmina, protease capaz de hidrolisar a plasmina e lisar o coágulo.13 A trombose microvascular é componente importante do fenômeno de não reperfusão. A estase sangüínea, lesão endotelial por isquemia e exposição do subendotélio ativam a cascata de coagulação, culminando na formação de fibrina e agregação plaquetária. Drogas fibrinolíticas têm sido utilizadas, na microcirurgia, na prevenção de trombose, em anastomoses. Urokinase, heparina e prostaglandina E1 fizeram parte do protocolo de reimplante de Vertos e Tsavissis14, que usaram estreptoquinase e dextran de baixo peso molecular, rotineiramente, após reimplantes. Fibrinolíticos podem ser utilizados terapeuticamente, para reduzir os efeitos da lesão por isquemia. Não existe um consenso na literatura, sobre a função dos agentes trombolíticos no salvamento de retalhos microcirúrgicos e reimplantes isquêmicos. Várias drogas foram testadas e os resultados são conflitantes. A estreptoquinase e rt-PA foram utilizadas, com sucesso, em relatos clínicos de reimplantes e modelos experimentais de trombose. No presente trabalho, o grupo GE1 recebeu, intravenosamente, o fármaco estreptoquinase, na dose de 20000U.I./Kg, após isquemia quente de 6 horas. Esta dose foi escolhida baseada em doses utilizadas para fibrinólise sistêmica, na prática clínica. Esta dose também foi utilizada por Busnardo et al15, em 1997, para estudo da trombose em anastomoses microcirúrgicas. A taxa de viabilidade dos membros isquêmicos foi de 66,7% e foi diferente significativamente, do gru26

po GM4 (isquemia 6 horas). Este resultado sugere uma melhora na viabilidade dos membros isquêmicos, após utilização da estreptoquinase. O GE1 evoluiu com uma taxa de viabilidade significativamente maior que GM5 e significativamente menor que GM1 e GM2, porém, não diferente da taxa de viabilidade de GM3 (isquemia de 4 horas). Este resultado sugere, que os membros submetidos a 6 horas de isquemia e tratados com estreptoquinase, evoluíram com viabilidade dos membros semelhante aos membros submetidos á isquemia de 4 horas apenas. EFICÁCIA DO ALOPURINOL

Os radicais superóxido e hidroxila, metabólitos do oxigênio extremamente reativos, são formados em situações de isquemia e reperfusão. Podem causar lesão na membrana celular diretamente, através da peroxidação lipídica, ou através da degradação do colágeno intracelular. Estes radicais livres, derivados do oxigênio, podem desempenhar um importante papel na etiologia microvascular do fenômeno da não reperfusão, através da lesão citotóxica direta no endotélio vascular.16 O alopurinol atua como inibidor da enzima xantina oxidase, que exerce importante papel na formação de radicais livres, durante a reperfusão. O alopurinol não permite a conversão das hipoxantinas derivadas do ATP, em ácido úrico, reação onde o O2 é transformado em O2-. 31 Existem várias referências na literatura sobre os efeitos benéficos do alopurinol e outros agentes antioxidantes, em modelos de isquemia e reperfusão, em retalhos fáciocutâneos, em ratos e porcos.16,17 Neste estudo, o grupo GE2 foi submetido à isquemia dos membros, por 6 horas, e tratados com alopurinol intravenoso, na dose de 45mg/Kg. Esta dose também foi utilizada por Concannon11 e administrada, intravenosamente, de forma semelhante à utilizada. A taxa de viabilidade dos membros, no grupo GE2, foi de 70% e foi significativamente maior que o GM4, sugerindo uma melhora na viabilidade dos membros isquêmicos com utilização do alopurinol. A taxa de viabilidade dos membros de GE2 foi significativamente maior que a do grupo GM5 e significativamente menor que a do grupo GM1, porém não foi diferente da taxa de sobrevivência dos grupos GM2 e GM3. Este dado sugere, que os membros isquêmicos por 6 horas e que receberam alopurinol, evoluíram com taxa de viabilidade semelhante aos membros submetidos à isquemia de 2 e 4 horas. Quando comparados os GE1 e GE2, não foi encontrada diferença estatística, sugerindo não haver diferença entre os benefícios encontrados com a utilização da estreptoquinase e alopurinol. Os dados são semelhantes aos da literatura. Concannon et al observaram uma taxa de viabilidade de 60% em membros isquêmicos de ratos, por 6 horas, e administração de alopurinol. Ferrari et al18 observaram redução na pressão compartimental de membros amputados, em ratos, com isquemia de tempos Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

variados e administração de alopurinol. Waikakul et al19 utilizaram alopurinol em reimplantes digitais, em humanos, com evidências de melhores resultados. EFICÁCIA DO USO COMBINADO DO ALOPURINOL E DA ESTREPTOQUINASE

O uso combinado do alopurinol e da estreptoquinase apresentou taxas de viabilidade semelhantes ao grupo que utilizou apenas o alopurinol, não havendo, portanto, efeito sinérgico, entre as duas drogas. CONCLUSÕES

1.O fármaco estreptoquinase levou a uma melhora na taxa de viabilidade de membros isquêmicos reimplantados, após 6 horas, de 50%, para 66,7%, e mostrou uma evolução semelhante ao grupo de isquemia de 4 horas. 2.O fármaco alopurinol levou a uma melhora na taxa de viabilidade de membros isquêmicos reimplantados após 6 horas de 50% para 70% e mostrou uma evolução semelhante, no grupos de isquemia de 4 e 2 horas. 3.A utilização do alopurinol combinado à estreptoquinase não apresentou efeito sinérgico. REFERÊNCIAS 1.Pederson WC. Replantation. Plast. Reconstr. Surg. 2000; 107(3):823-844. 2.Bowen JE, Poole MD. Multiple digital replantation. Br. J. Plast. Surg. 1975. 28:8-9. 3.Tanner NSB, McGrouther DA, Webster MHC. Survival after replantation. Brit. Med. J. 1982; 285 (20):1481-1483. 4.Tsai T, Jupiter JB, Serratoni F. The effect of hypotermia and tissue perfusion on extended myocutaneous flap viability.

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REFINAMENTOS EM ABDOMINOPLASTIA CONVENCIONAL Ayub Fo RJ, MD1 - Romanel VC, MD1 - Nigro MVAS, MD , MSc1 - Rey SD, MD1 Mima C, MD1 - Balderrama, CMSR, Mima C, MD1 - Graf RM, MD, PhD2 1.Residentes do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. 2.Doutora em Cirurgia Plástica pela UFPR. Professora da Disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Visiting Professor e membro da International Society of the Aesthetic Plastic Surgery. Membro Correspondente da American Society for Aesthetic Plastic Surgery. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA : Rua Solimões , 1184. CEP: 80810-070 - Tel : ( 041) 335-7237 Fax : ( 041) 335-9394 - e-mail : ruthgraf @ bsi.com.Br - Curitiba – PR Descritores: Abdominoplastia; dermolipectomia; lipoaspiração; contorno corporal; onfaloplastia.

RESUMO

Abdominoplastia é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns, na cirurgia plástica e proporcionalmente, o que mais traz litígio no relacionamento médico-paciente. Os motivos que levam a isto, dependem de fatores como, a análise e a indicação da cirurgia, características clínicas do paciente, cuidados intra-operatórios e relacionamento médico-paciente. Visando reduzir o índice de complicações e obter resultados mais previsíveis, os autores têm como objetivo descrever detalhadamente os pontos críticos na execução da técnica da abdominoplastia, em uma série de 134 pacientes, que foram avaliados retrospectivamente, de março de 2001 a março de 2002. Os cuidados com a execução da abdominoplastia foram divididos em 5 etapas: fatores prévios à cirurgia, fatores locais, marcação, cuidados intra-operatórios e pós-operatórios. Dos 134 pacientes analisados, 11 pacientes (8,2%) apresentaram intercorrências ou complicações pósoperatórias, sendo elas: seroma em abdome inferior e flanco direito (1,4%), hematoma em região epigástrica (0,7%), sofrimento periumbilical (2,9%), necrose na região mediana inferior (2,9%), esteatonecrose em região inferior do abdome (1,4%) e cicatriz hipertrófica na cicatriz supra-púbica (0,7%). Os autores concluem que a abdominoplastia pode deixar de ser uma cirurgia com elevado índice de complicações se forem observados cautelosamente os cinco critérios descritos neste trabalho. Foi observado, nesta casuística, menor índice de complicações previamente à utilização destes critérios. ABSTRACT

Abdominoplasty is one of the most common procedures performed by plastic surgeons and also leads to legal problems at the same incidence. 256

The factors involved in this problem are: case analysis and surgery indication, clinical patterns, intra operative care and physician-patient relationship. In an attempt to reduce complications and to predict results, the authors have as its main goal to describe the critical steps during abdominoplasty in 134 patients, retrospectively studied from march 2001 to march 2002. Five points were undertaken including previous co-morbidities, local factors, surgical markings and, finally, per and post operative care. Eleven of 134 patients (8,2%) had postoperative complications including seroma at the inferior abdomen and flanks (1,4%), epigastric hematoma (0,7%), periumbilical ischemia (2,9%), median inferior necrosis (2,9%), fat necrosis at inferior abdomen (1,4%) and supra-pubic hypertrophic scar (0,7%). The authors conclude that abdominoplasty can be performed with fewer complications if the five points described in this paper were cautiously followed. The number of complications decreased after the use of these criterions. INTRODUÇÃO

A abdominoplastia é um dos procedimentos cirúrgicos mais freqüentes da prática do cirurgião plástico e, proporcionalmente, o que mais traz litígio no relacionamento médico-paciente. Os fatores que levam ao descontentamento são muitas vezes previsíveis, como por exemplo, seromas, necroses, cicatrizes inestéticas, entre outros1,2. Estes problemas dependem de fatores, como a análise e a indicação da cirurgia, características clínicas do paciente, cuidados intra-operatórios e relacionamento médico-paciente3,4. É conhecido o fato de que alguns profissionais abandonaram esta cirurgia, tendo em vista o número de intercorrências e insatisfações dos pacientes e do próprio cirurgião. Mas, frenArquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

te a estes desafios, devemos buscar um entendimento de onde possamos interferir nos fatores previsíveis e como administrá-los, para que esta técnica não seja um sofrimento, mas sim, um procedimento que traga satisfação na sua execução e no pós-operatório tardio. Com o passar dos últimos 20 anos, somaram-se experiência e aprendizado que nos levaram a organizar, de uma forma lógica, a avaliação completa de um paciente candidato à abdominoplastia3,4,5. Neste sentido, os autores compilaram os pontos críticos, na execução da técnica da abdominoplastia em 134 pacientes consecutivos, por um período de 12 meses, seguindo o organograma descrito neste trabalho, o qual visa reduzir o índice de complicações e obter resultados mais previsíveis. PACIENTES E MÉTODO

Foram avaliados, retrospectivamente, 134 pacientes consecutivos, de março de 2001 a março de 2002, submetidos à abdominoplastia. Apresentavam idade média de 43,5 anos (19 a 62 anos). A mesma técnica cirúrgica foi empregada em todos os pacientes, com exceção de 6 pacientes que não foram submetidos à lipoaspiração de flancos pela não indicação e 10 pacientes onde houve a necessidade de confecção de neoumbigo. Todos os pacientes foram atendidos, quanto às queixas de flacidez abdominal e examinados para comprovação da indicação de abdominoplastia clássica. Foram realizados exames de laboratório e submetidos à avaliação cardiológica e anestésica pré-operatoriamente. Procuramos dividir em 5 etapas os cuidados com a execução da abdominoplastia: fatores prévios à cirurgia; fatores locais; marcação; cuidados intra-operatórios e pós-operatórios. 1.Fatores prévios à cirurgia: deve-se considerar, antecipadamente, todos os elementos que podem interferir na cirurgia. Entre eles, os mais freqüentes são: o aspecto psicológico, ansiedade, stress e motivação do paciente. Fatores como análise laboratorial podem indicar anemia, hipoproteinemia, desidratação. Outros fatores que limitam a indicação são o tabagismo, doenças vasculares (exemplo: Síndrome de Raynaud, Diabetes), doenças do colágeno e problemas de cicatrização como quelóides. 2.Fatores locais: A existência de cicatrizes abdominais é um fator que pode trazer comprometimento à cirurgia, principalmente paramedianas e as oblíquas supra-umbilicais (Kocher). Os pacientes obesos ou com índice de massa corporal acima de 30 não são bons candidatos à abdominoplastia. Lipoaspiração prévia de todo o abdome traz dificuldades na elasticidade do retalho podendo limitar o resultado. O tratamento cirúrgico da obesidade mórbida aumentou a freqüência de hérnias incisionais e eventrações, que em alguns casos podem ser sub-clínica e de diagnóstico dificultado pelo grau de flacidez cutânea e da parede muscular, Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 32 - Suplemento 01 - 2003

devendo o cirurgião estar atento na execução do descolamento da parede e possível necessidade da correção da hérnia. Em nulíparas, deve-se considerar junto com a paciente, a indicação e o futuro resultado, com o esclarecimento da presença da cicatriz. 3.Marcação: O desenho da área a ser incisada e ressecada deve ser feito de acordo com a experiência de cada profissional. Em nossos pacientes, no dia anterior à cirurgia, foi realizada a marcação das incisões da adominoplastia e da lipoaspiração de flancos. A incisão limitou-se à região suprapúbica estendendo-se em direção às espinhas ilíacas ântero superiores (EIAS), geralmente 2 centímetros superior a elas, procurandose adequá-la sobre cicatrizes cirúrgicas prévias (cesarianas) e pregas naturais da pele excedente, em conjunto com o modelo e localização da roupa íntima ou de banho da paciente (figura 1). O desenho da linha superior, que passa pela cicatriz umbilical, foi realizado de acordo com técnica descrita por Baroudi, em guidão de bicicleta. Foram marcadas também, as regiões dos flancos a serem aspiradas, o que ocorreu na maioria dos pacientes (126 casos). Figura 1 - Marcação da área a ser ressecada, 2 cm acima das EIAS (x).

1.Cuidados intra-operatórios: com relação à profilaxia anti-trombótica, nós temos instituído de rotina, uma dose de 20 mg de heparina de baixo peso molecular, 2 horas após o início da cirurgia, isto pelo fato da anestesia utilizada ser a peridural e haver o risco de hemorragia no local da punção6. Com o paciente em decúbito dorsal, sob anestesia peridural com sedação ou anestesia geral, a cirurgia é iniciada com uma incisão sobre a marcação prévia. Nos casos de indicação de lipoaspiração dos flancos, esta é realizada antes da abdominoplastia, utilizando a técnica superúmida, variando conforme a indicação, usando lipoaspiração tradicional, ultrassônica ou vibrolipoaspiração, injetando-se SF 0,9% com o adrenalina 1:200.000, previamente. Um dos fatores mais importantes, no ato cirúrgico, é a área a ser descolada (figura 2). O limite lateral, por nós utilizado, é uma linha imaginária que vai das EIAS ao apêndice xifóide, formando um triângulo de base inferior; o limite superior é o apêndice xifóide e o bordo inferior dos últimos arcos costais.

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Figura 2. Descolamento em forma triangular até apêndice xifóide.

Figura 6. Sutura do retalho à aponeurose acima da cicatriz umbilical.

A cicatriz umbilical foi, na maioria das vezes, desinserida do retalho descolado. Durante e após o descolamento, a hemostasia deve ser rigorosa. A plicatura xifo-púbica das aponeuroses dos músculos reto-abdominais não deve ser muito tensa, principalmente em pós obesidade mórbida. Utilizamos pontos separados de sutura inabsorvível de nylon 2-0 (figura 3 e 4)

Neste momento, solicita-se para ser feita a flexão da paciente e inicia-se a sutura, com pontos separados de fio absorvível, dos pontos de tensão progressiva, entre o retalho e a aponeurose, no sentido crânio-caudal, descritos por Baroudi, após a colocação de drenos de sucção (figura 5). Após complementada a sutura do apêndice xifóide até a cicatriz umbilical, passa-se para a fixação da cicatriz umbilical. Demarca-se a sua distância simétrica, entre as EIAS e sua altura,numa linha paralela, em torno de 2 a 4 centímetros da linha formada pelas EIAS. A cicatriz umbilical é moldada previamente em forma triangular de base invertida, sendo suas arestas fixadas na aponeurose, com fio inabsorvível de nylon 4-0 (figura 7).

Figura 3. Bordos mediais dos músculos reto abdominais.

Figura 7. Tração do retalho e marcação da nova localização da cicatriz umbilical em forma de Y.

Figura 4. Plicatura muscular (observar vascularização do retalho)

Figura 5. Marcação dos pontos de Baroudi em número de 30 a 40.

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A seguir, marca-se a nova posição da cicatriz umbilical no retalho, feita por transferência de sobreposição, utilizando-se uma agulha que perfura perpendicularmente o retalho, visando a direção do umbigo. O excedente do retalho dermogorduroso é ressecado após nova conferência da sua marcação, podendo a ressecção ser ampliada (figura 8). Figura 8. Ressecção do excesso do retalho abdominal.

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Continua-se então, com os pontos de tensão progressiva entre o retalho e a aponeurose no sentido crânio-caudal, descritos por Baroudi, em número de 30 aproximadamente, com distribuição simétrica entre o hemiabdomen direito e esquerdo, utilizando sutura absorvível de monocryl 3-0. Nesse momento, fixa-se a cicatriz umbilical no retalho, com pontos dérmicos de sutura nos vértices, com monocryl 3-0 (figura 9).

Figura 12. Sutura final.

Figura 9. Fixação da cicatriz umbilical

O curativo pode ser feito com micropore ou cola cirúrgica, gazes, chumaços de algodão e faixa de crepe, sendo colocado modelador de malha elástica, no primeiro dia de pós-operatório. Em oito pacientes foi realizada neonfaloplastia, por apresentarem hérnias umbilicais de difícil correção. Continua-se com os pontos de fixação do retalho abaixo da cicatriz umbilical (figura 10) e inicia-se a sutura da incisão supra-púbica, em três planos: profundo, fixando-se a fáscia de Scarpa à aponeurose o mais inferior possível, para manter a cicatriz final na posição desejada e com menos tensão; subdérmico e dérmico, com monocryl 3-0 e intradérmico, com monocryl 4-0 (figura 11 e 12). Figura 10. Fixação abaixo da cicatriz umbilical

Figura 11. Fixação do retalho à aponeurose inferiormente

5.Cuidados pós-operatórios: A manutenção do anticoagulante só é realizada em pacientes com ASA 2 ou mais, de acordo com protocolo mundial. A posição deve ser semi-fletida (Fowler), para evitar tensão no retalho. Utilizamos a sondagem vesical contínua para evitar retenção urinária e mobilização do paciente nas primeiras 12 horas. O dreno de sucção foi retirado em 24 a 72 horas, quando o débito foi inferior a 30 ml/dia. A alta é dada após 24 horas do procedimento cirúrgico, com orientação de que a paciente mantenha-se semi-fletida, por um período de 7 dias. O repouso relativo deve alternar posições sentada, deitada e pequenas caminhadas. Recomendamos utilização de modelador, por 2 meses. Se foi utilizada a cola cirúrgica, esta é retirada com 14 dias e aplicado micropore que deve ser trocado a cada 4 a 7 dias, por um período de 2 meses. As revisões são feitas no 3o. dia de PO, seguido do 7o e 14o dia e depois, revisões mensais, até a alta do paciente. Recomendamos fisioterapia após o 7o dia de PO. As revisões cirúrgicas, para sofrimentos de retalho, são realizadas após o 3o. mês e revisões de cicatrizes ou lipoaspiração, após o 6o mês. Em 10 pacientes (7,4%) foi realizado neonfaloplastia. RESULTADOS

Na análise das intercorrências e complicações pós-operatórias, pudemos observar dois pacientes (1,4%) com pequeno seroma em abdome inferior e flanco direito, um paciente (0,7%) com pequeno hematoma em região epigástrica, quatro pacientes (2,9%) com sofrimento periumbilical, quatro pacientes (2,9%) com necrose na região mediana inferior (figura 13), dois pacientes (1,4%) com esteatonecrose em região inferior do abdome e um paciente (0,7%) com cicatriz hipertrófica na cicatriz supra-púbica. O índice de revisões cirúrgicas, como correção de cicatrizes ou pequena lipoaspiração, foi de 6,4% (8 pacientes).

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Figura 13. Necrose da porção inferior do retalho . 21° . dia de PO.

DISCUSSÃO

Na filosofia de análise global, de uma cirurgia de abdominoplastia, podemos observar que a soma destas 5 etapas facilitou o entendimento, seja do paciente como do profissional, na indicação, realização e manejo pós-operatório3,5. Cada vez mais consideramos o aspecto psicológico, ansiedade e stress, fatores limitantes à cirurgia, podendo muitas vezes contra indicá-la, se julgarmos necessário. Síndrome de Raynauld, doenças do colágeno e Diabetes aumentam o risco de necroses de retalho por vasculite periférica, e isto deve ser esclarecido aos pacientes, previamente. Utilizamos de rotina, um termo de consentimento prévio com exposição de todos os fatores de risco inerentes ao procedimento cirúrgico. Cicatrizes hipertróficas em região supra-púbica, nem sempre são contra-indicações absolutas. Nestes casos, procuramos observar cicatrizes em outras áreas. Se estas forem de boa qualidade, consideramos a viabilidade da indicação cirúrgica. O tabagismo também é um fator limitante, porém para pacientes que fumam menos que 20 cigarros, orientamos a suspensão por 30 dias, e esclarecemos que existe um risco maior de possibilidade de necrose ou cicatrizes inestéticas. Em relação às cicatrizes pré-existentes na parede abdominal, como incisões subcostais e para-medianas, esclarecemos e discutimos com os pacientes a possibilidade de necrose. Se as cicatrizes tiverem evolução menor que 12 meses, contra-indicamos a cirurgia. O índice de massa corporal acima de 30 é considerado um fator que aumenta o risco de complicações intra e pós-operatórias. Por este motivo, evitamos operar estes pacientes. A lipoaspiração prévia da parede abdominal, causa uma fibrose do subcutâneo que dificulta a tração do retalho e aumenta a possibilidade de se ter que utilizar um pequeno T. A lipoaspiração ultrassônica causa uma fibrose ainda maior, e devemos esclarecer a possibilidade da mudança da posição da cicatriz, previamente. Nas nulíparas, a possibilidade de uma futura gestação pode comprometer o resultado da abdominoplastia. A marcação da posição da cicatriz tem uma tendência a acompanhar as mudanças sociais, sendo atualmente utilizadas as cicatrizes mais altas lateralmente3. Os cuidados intra-operatórios são de fundamental importância, tais como o posicionamento do paciente na mesa operatória para evitar desvios e 260

assimetrias das cicatrizes, principalmente as umbilicais; os pontos de fixação do retalho, descritos por Baroudi1, foram realmente um grande marco na redução da formação de seromas e hematomas e na diminuição da tensão sobre as cicatrizes. A sutura da fáscia de Scarpa, na porção inferior do retalho em direção à aponeurose do púbis mantém a cicatriz em posição mais baixa, evitando a sua tração superior e alargamento da cicatriz. A redução da tensão sobre a cicatriz umbilical, com pontos subdérmicos até a aponeurose e a cicatriz umbilical melhorou consideravelmente a qualidade da mesma. Nos casos de neonfaloplastia, utilizamos a técnica descrita por Franco e Rebello7,8. A drenagem contínua fechada, pôde ser reduzida, a 24 a 48 horas, com a utilização dos pontos acima descritos. A profilaxia da trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar deve ser indicada, conforme os critérios de indicação de profilaxia destas patologias, baseados no consenso brasileiro de profilaxia de fenômenos embólicos venosos6. A dose de heparina de baixo peso molecular que tem sido utilizada, é de 20 mg/dia/subcutâneo, iniciado 2 a 4 horas após o bloqueio peridural ou na indução anestésica, quando se utiliza anestesia geral. Esta dose é indicada para pacientes de baixo risco e mantida no pós-operatório por um período de até 7 dias. Para pacientes de risco moderado, a dose é de 40 mg /dia/subcutâneo. Os cuidados pós-operatórios devem ser bem orientados, se possível com manual de instruções para os primeiros 30 dias. Observamos que, com o passar dos anos, houve uma redução no índice de complicações, até alcançarmos os índices atuais, que consideramos satisfatórios para a extensão e porte do procedimento (fig