Tecnicas ayuda O-E - UD01
25/3/09
08:46
Página 29
COD.:
Fecha:
Profilaxis Flúor*: Maloclusión
CAOM6: 18
17
16
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
Flúor tópico*:
Estado
NO
DUDOSA
Estado Periodontal
SÍ NO
Revisión:
Tratamiento
SÍ
16 11 26
46 31 36
1ª
2ª
3ª
1ª
2ª
3ª
1ª
2ª
3ª
Fecha: Sellado*:
Estado Tratamiento
SÍ NO
Revisión: 48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
36
42
41
Observcaciones
Fecha: Obturación: Revisión: Fecha:
COD.:
Fecha:
Profilaxis Flúor*: Maloclusión
CAOM6: 18
17
16
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
15
14
13
12
11
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24
25
26
27
28
Flúor tópico*:
Estado
NO
DUDOSA
Estado Periodontal
SÍ NO
Revisión:
Tratamiento
SÍ
16 11 26
46 31 36
1ª
2ª
3ª
1ª
2ª
3ª
1ª
2ª
3ª
Fecha: Sellado*:
Estado Tratamiento
SÍ NO
Revisión: 48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
36
42
41
Observcaciones
Fecha: Obturación: Revisión: Fecha:
COD.:
Fecha:
Profilaxis Flúor*: Maloclusión
CAOM6: 18
17
16
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
Flúor tópico*:
Estado
Revisión:
Tratamiento
SÍ
NO
DUDOSA
Estado Periodontal
SÍ NO 1ª
16 11 26
46 31 36
2ª
3ª
1ª
2ª
3ª
1ª
2ª
3ª
Fecha: Sellado*:
Estado Tratamiento
Revisión: 48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
36
42
41
Observcaciones
SÍ NO
Fecha: Obturación: Revisión: Fecha:
* Táchese lo que no proceda
Alergias conocidas*: NO
SÍ
(________________)
Riesgo elevado de caries*:
U D 1 .
D E
NO
SÍ
OBSERVACIONES:
29 E L
E Q U I P O
S A L U D
D E N T A L