VACUNA FRENTE AL VI RUS DEL PAPI LOMA HUMANO MITOS Y REALIDADES
Dr. F. Barrio Corrales. Director UGC. Pediatría. AGS Este de Málaga-Axarquía. Vélez, 18 de Junio de 2013
1991. El virus del papiloma humano (VPH) es CAUSA NECESARIA para el desarrollo de un cáncer de cérvix + Cofactores establecidos y/ o probables
En AUSENCIA de infección persistente por VPH NO hay cáncer de cérvix
La infecci贸n por VPH es la enfermedad de transmisi贸n sexual m谩s frecuente
Contacto piel con piel del 谩rea genital
Rigoni Stern. Verona 1842
Cáncer de cérvix ¿Enfermedad de transmisión sexual?
NO CÁNCER DE CÉRVIX
HPV PUEDE CAUSAR CANCER Y OTRASENFERMEDADES EN SITIOS ANATOMICOS DIFERENTES EN AMBOS SEXOS Prevalencia HPV (cualquier tipo)
Cervical cancer Cancer of the anus Vaginal cancer Vulvar cancer Penile cancer* Oropharyngeal cancer Oral cavity cancer
HPV 16/18 positivos de cรกnceres HPV+
~100%
76%
84%
93%
70% 40%
88% 91% 74% HPV 16: 84% HPV 16: 68%
47% 28% 16%
HPV 6/11 positivos de casos HPV+
Genital warts Juvenile onset & RRP *Part o a composite endpoint PIN (penile, perineal, perianal lesions)
99% >90%
>90% ~100%
.1. De Martel et al. Lancet 2012; 2. De Vuyst Eur J Cancer 2009; 3. De Vuyst Int J Cancer 2009; 4. Miralles-Guri J Clin Pathol 2009; 5. Kreimer Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 6. von Krogh Eur J Dermatol 2001; 7. Draganov et al. Int J Ped Otor 2006
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Vacunas profilácticas frente al VPH ®
CERVARIX
®
Características
GARDASIL
Compañía farmacéutica
Sanofi Pasteur MSD
GSK
VLP tipos
6/11/16/18
16/18
Dosis de L1 Proteína
20/40/40/20µg
20/20 µg
Células productoras
Saccharomyces cerevisiae (levadura de pan), expresando L1
Trichoplusia ni (Hi-5) células de insecto infectadas con L1 recombinante baculovirus
Adyuvantes
225µg aluminio + sulfato hydroxifosfato
500 µg hidróxido de aluminio, 50 µg de 3-O-desacilato-4monofosforil lípido A (ASO4)
Calendario administración
0,2,6 meses
0,1,6 meses Schiller et al., Vaccine 2008
Referencia del Consejo de Ministros Sanidad y Consumo INFORME SOBRE LA PUESTA EN EL MERCADO DE LA VACUNA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Se autoriza la comercialización de Gardasil® tras la próxima reunión de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos, que se celebrará en la segunda quincena de septiembre. También se propondrá la incorporación de la vacuna del virus del papiloma humano en el calendario vacunal común del Sistema Nacional de Salud. El Consejo de Ministros ha recibido un Informe del Ministro de Sanidad y Consumo sobre la comercialización en España de la vacuna del papiloma humano VPH (Gardasil® ), que será autorizada tras la próxima Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos, reunión que se celebrará en la segunda quincena de septiembre.
VACUNA PROBLEMÁTICA, CARA E INCIERTA ?? Viernes, 24 de Agosto de 2007
PRINCIPALES HALLAZGOS DE LOS ENSAYOS CLINICOS (ECCyR) DE LA VACUNACION FRENTE AL VPH 1. Alta eficacia (>95%) en la prevención de una infección incidente y/ o persistente frente a los tipos contenidos en la vacuna (16 y 18 o 6,11,16,18) y lesiones precancerosas asociadas a estos tipos en mujeres de 15-26 años. 2. Protección continuada constante tras 9.4 años de seguimiento (> 11 años para el HPV-16). 3. Altos niveles de Anticuerpos neutralizantes entre los vacunados 4. Protección comparable entre mujeres mayores y hombres, sin exposición previa 5. No evidencia de protección frente a las infecciones existentes; la vacunación no acelera el aclaramiento de las infecciones para los tipos contenidos en las vacunas 6. Evidencia de protección cruzada primariamente frente al tipo VPH-45 y con menor extensión al genotipo HPVs 31 y 33. 7. Incidencia de efectos adversos comparables al placebo y dentro de los esperados en la población general. Franco E. Congreso de Investigación en Salud Pública. Comunicado de Prensa 68/ 2011.
Costes Activismo de los grupos religiosos y antivacunas Falsos expertos (preocupados por el paradigma de la prevención o que se oponen a las grandes compañías Falta de apoyo de algunos profesionales y particularmente a los MITOS: -Inequidad con la vacunas -Reemplazo de los tipos -Miedo a la promiscuidad -Persistente exigencia que debe demostrar la reducción de la incidencia de cáncer de cervix.
MITO nº 1: La vacuna es demasiado cara y resulta inaccesible donde mas se necesita. REALIDAD: Un programa con la vacuna frente al VPH es una INVERSION que recupera los costes de tratamiento del cáncer que previene. Estudios coste efectividad, han demostrado que la vacuna del VPH tiene idénticos costes que otros muchos estudios y procedimientos médicoquirúrgicos de cuidados para la salud. Programas de licitación pública reducen los costes y los precios disminuyen con el tiempo. Presión de la comunidad científica y salud pública a las empresas de vacunas, establecen umbrales de accesibilidad y competencia lo que llevaría una reducción de precios. Cambio de esquemas vacunales de 3 a 2 dosis. 2 DOSISrecientemente publicado en Dobson SR, JAMA 2013; 309: 1793-802.
MI TO Nº 2: La vacuna incita a los adolescentes a las relaciones sexuales sin protección conduciendo a la promiscuidad y actividad sexual
REALI DAD: La evidencia científica sugiere que las vacunas frente al VPH no tienen impacto alguno en el grupo de edad con actividad sexual activa, ni tampoco sobre la conducta de riesgo o incidencia de la ETS entre la personas vacunadas
~ La evidencia sugiere que otros factores pueden influir sobre los jóvenes para el inicio de la actividad sexual (educación sexual, impacto de los medios de comunicación, imagen corporal, presiones etc. Pediatrics 2012; 130:798. Bednarczyk RA et al..
MITO nº 3: Circula la idea que las vacunas frente al VPH producen mas efectos adversos (< Seguridad) que otras vacunas, por lo que sería necesaria mayor investigación sobre las mismas. REALI DAD: No existe evidencia alguna que las vacunas frente al VPH causen efectos adversos importantes. Los ensayos clínicos no han demostrado que los vacunados tuvieran mayores efectos que los del placebo, siendo similares a los producidos por una inyección de suero fisiológico. ~
Los datos de seguridad se encuentran entre los mejores documentados entre los de cualquier nueva vacuna y los más detallados. Solo se podrán obtener después de la implementación de la misma El 95% de los efectos adversos fueron menores similares a los de otras vacunas ( dolor, enrojecimiento, hinchazón en el sitio de la inyección) . Un número pequeño de vacunados desarrollaron el S. Guillén Barré en E.U. pero el % de casos fue inferior que el que ocurre en la población general. Los científicos concluyen que no hay relación con el S. Guillén Barré y la vacuna. OTROS: Tromboembolismo venoso, GB y E. autoinmunes: 0.2 x 100.000 dosis administradas. Vasculitis cerebral? Tomjlenovit L. Pharmaceut Reg Affairs, 2012. Anafilaxia: 0.1 caso x 100.000 dosis administradas. Sincope: 8,2 por 100.000 dosis administradas. OR: 6; 91% I C ( 3.9-2.9) JAMA 2009; 302:750 y Vaccine 2011; 29: 8279-84; J I ntern Med 2012; 271:193-203; JAMA Pediatrics 2012; 166( 12) :1140-48
COMUNI CADO DE LA AEMPS SOBRE LOS CASOS DE LAS NI ÑAS DE VALENCI A Y RELACI ON CON LA VACUNA DEL VPH. Conclusiones: Las convulsiones sincopales asociadas a la administración de las vacunas frente al virus del papiloma humano están bien descritas. En la ficha técnica actual se advierte de la posibilidad de síncope y en enero de 2009 se aprobó en la UE reforzar el mensaje. Los casos notificados hasta ahora al Sistema Español de Farmacovigilancia forman parte de lo esperado para un medicamento al que se han expuesto decenas de miles de personas desde su comercialización. En todo caso, el Sistema Español de Farmacovigilancia, a través de su red autonómica de centros de farmacovigilancia, coordinados por la AEMPS, mantiene una vigilancia continua de las reacciones adversas a todos los medicamentos, y evalúa periódicamente todas las señales que se consideran relevantes. Después de realizada la evaluación de los casos de convulsiones notificados en España y en la Unión Europea, y a la espera de nuevas informaciones, se puede concluir que los 2 casos comunicados en la Comunidad Valenciana son atípicos en el contexto de lo hasta ahora conocido como posibles reacciones adversas asociadas a las vacunas frente al virus del papiloma. Por ello, aunque la estrecha relación temporal entre la administración de la vacuna y la aparición del cuadro clínico sugiere su vinculación, es necesario excluir posibles causas alternativas. Los análisis realizados hasta ahora indican que la calidad del lote NH52670 de Gardasil® cumple con las especificaciones técnicas y por el momento no se ha detectado ninguna anomalía. A la vista de los datos actualmente disponibles, y en tanto no se complete la evaluación actualmente en marcha, se concluye que no existe suficiente evidencia científica para establecer la relación de causalidad entre la administración de la vacuna y la aparición de convulsiones severas no sincopales.
El Comercio , la voz de Avilés: Asturias
Una sentencia atribuye la muerte de la niña gijonesa a la vacuna del papiloma El magistrado de Primera Instancia número 7 de Gijón determina que la menor fallecida el 8 de septiembre de 2012 murió «como consecuencia de una reacción a la vacuna contra el papiloma» 07.04.13 - 01:44 LAURA FONSECA | GIJÓN.
GRUPO DE TRABAJO VPH 2012. Recientemente, en septiembre de 2012, se recibió la notificación del caso de una niña española de 13 años que falleció tras administrarle la segunda dosis de vacuna tetravalente. Se trataba de una paciente con antecedentes personales de asma alérgica mal controlada y de alergia al polen y ácaros. Este asunto ha sido analizado por el Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee, PRAC), comité europeo recientemente constituido en la EMA, que ha concluido que con la información disponible sobre este caso, la evidencia actual es insuficiente para establecer una relación causal entre el fallecimiento y la vacuna. Ponencia de Programa y registro de vacunaciones. 2013
MITO MITO4. 4.Es Esmuy muypoco pocofrecuente frecuenteen enEspa単a Espa単a
LESI ONES PREI NVASORAS
Ca. I NFI LTRANTE
MI TO nº 5: La vacuna frente al VPH no es necesaria. El cribado descubre el cáncer cervical precozmente y por consiguiente puede ser tratado REALI DAD: Los cribados son muy importantes formando parte del sreening del cáncer cervical. No obstante , la vacuna ayuda a prevenir ( prevención 1ª ) a muchas mujeres que deben hacerse otras pruebas mucho mas incomodas e inciertas ~ El Pap identifica cambios en el epitelio del cérvix que pueden progresar hasta cáncer. Sin embargo otra pruebas son necesarias para determinar si nos encontramos ante la presencia de cáncer. Y si es así que tratamientos son necesarios. Estas pruebas son incomodas y generan miedo y ansiedad. La vacuna puede prevenir mas del 60% de las infecciones que causan cambios en el cuello y podrían reducir la necesidad de otras pruebas y tratamientos y 80% de los cánceres. La BC ( CDC) se pronuncia afirmando que la vacuna puede ser capaz de evitar que mas de 10.000 mujeres tengan que realizarse otra pruebas adicionales.
La mayoría de las infecciones por VPH desaparecen por si solas
Sólo Sólolas lasinfecciones infecciones PERSISTENTES PERSISTENTESpor porVPH VPH oncogénicos oncogénicosson soncausa causade de cáncer cáncerde decérvix cérvix
I mpacto de los programas de cribado Tasas de incidencia del cĂĄncer de cĂŠrvix por edades en Brasil y en el Reino Unido 120 100 80
Brasil
Edad de inicio del cribado
Reino Unido
60 40 20 0 0
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+
Edad Ferlay J et al. Globocan 2002. IARC 2004; Schiller JT et al. Nat Rev Microbiol 2004; 2: 343 7.
USA 55 millones de citologĂas anuales 3 millones (ASCUS, LSIL, AGUS) 300.000 HSIL Normal Normal 94.4% 94.4%
ASCUS 4% LSIL LSIL 1,2% 1,2% HSIL HSIL 0,4% 0,4%
En EnEuropa Europase seestima estimaque queun un70% 70%de delas lasmujeres mujeres jóvenes jóvenesque quefallecen fallecenpor porADENOCARCINOMA ADENOCARCINOMA se sehabía había hecho hechocitologías citologíasprevias previas
Adenocarcinoma
Son más frecuentes los resultados falsos negativos en los adenocarcinomas, lo que determina un retraso en su detección y tratamiento
Epitelio glandular que reviste el endocérvix
Carcinoma Escamoso
Epitelio escamoso que reviste el exocérvix
Imagen cortes铆a de Centros para el Control y Prevenci贸n de Enfermedades
Neoplasia cervical intraepitelial
MITO nº 6: No se conoce el tiempo de protección de la vacuna dl VPH
REALI DAD: Existen investigaciones en curso que tienen razones para predecir que la vacuna frente al VPH protege al menos 20 años frente al cáncer genital y muy probablemente durante toda la vida.
~ Investigaciones predicen que la vacuna del VPH produce respuesta inmune similar a otras vacunas Se conocen varios estudios que demuestran la excelente protección durante 5 años y que los títulos de anticuerpos son mayores tras la vacunación que con la infección natural, lo que significa que altos niveles de anticuerpos normalmente producen protección Probablemente se necesitará un booster en un futuro
Vaso sanguíneo
M úsculo
POTENTE respuesta de anticuerpos (defensas)
MI TO nº 7: NO EXI STEN ESTUDI OS DESDE EL PUNTO DE VI STA DE LA SALUD PUBLI CA EN EL GRUPO DE EDAD ( 9-15 AÑOS) QUE ACONSEJEN EL USO DE LA VACUNA REALIDAD: Existen algunos estudios en este grupo de edad que muestran una buena respuesta inmune con altos niveles de anticuerpos frente al virus del papiloma humano En los ensayos clínicos realizados en mujeres ente los 16 -26 años , los investigadores realizaron pruebas serológicas y exámenes pélvicos (cribados y otras en cérvix), solo en niñas > de 15 años, (no es ético en niñas < de 15 años, entre 9-15 a), mostrando anticuerpos protectores y exámenes pélvicos para la detección de cambios del cérvix. En ambos grupos se encontraron niveles muy altos de anticuerpos tras la vacunación . Las conclusiones de los estudios indican que las vacunas pueden prevenir las lesiones precancerosas cervicales en niñas jóvenes
MITO n Âş 8 : Las niĂąas una vez vacunadas no necesitan mas cribados (Pap) a lo largo de la vida
MI TO nº 9 : ¿Es posible que exista riesgo de un desplazamiento, después de la vacunación, por otros tipos diferentes a los actuales?. REALI DAD:
No existe evidencia científica sugerente de que habrá un remplazamiento de los genotipos actuales por otros genotipos oncogénicos. ~ El virus del Papiloma Humano ( DNA) es bastante estable genéticamente, habiéndose desarrollado en su huéspedes durante millones de años. Si tras la eliminación de algunos genotipos de virus VPH ( después de la vacunación) , resultase un incremento de otros; los distintos genotipos de VPH deberían ser competitivos entre si. Sin embargo no existe evidencia por el momento que la presencia de genotipos de VPH ( vacunales) en una infección incremente el riesgo de desplazamiento por otros genotipos oncogénicos diferentes. La prevalencia de estos tipos podría expandirse y llenar el vacío ( los nichos ecológicos) con posible incremento en la prevalencia del cáncer cervical. Esta hipótesis no se ha demostrado todavía. La frecuencia de una mutación en el VPH= 1/ 10.000 años
MI TO 10º : VERRUGAS GENI TALES. MI TOS Y REALI DADES MI TOS
REALI DADES
La verrugas genitales solo le aparecen a los hombres
La verrugas afectan igual a los hombres que a las mujeres, No obstante en la mujer hacen mas estragos.
Las verrugas genitales solo se contagian por contacto vaginal
Las verrugas genitales son originadas por el VPH y este virus se contrae por contacto sexual de tipo vaginal, oral , anal
Las verrugas genitales se curan solas
El virus puede desaparecer solo, pero es mejor recibir tratamiento si se detecta, ya que en ocasiones puede desembocar en cáncer o empeorar en el tamaño.
Tras el tratamiento la verrugas genitales vuelven a aparecer
Es posible que la verrugas aparezcan con el tiempo ya que el virus de VPH suele permanecer en al piel.
Hombres: Eficacia en la prevención de lesiones genitales externas (verrugas genitales y lesiones PIN) Eficacia frente a enfermedades genitales relacionados con el VPH 6/ 11/ 16/ 18
HPV 6/ 11/ 16/ 18 Lesiones genitales externas (VG, PIN 1/2/3, IP) Verrugas genitales PIN 1/2/3
Gardasil Casos 3
Placebo Casos 32
% Eficacia 95%CI
90,6 (70,1; 98,2)
3
13
89,3 (65,3; 97,9)
1
13
100,0 (-52,1; 100,0)
La eficacia de Gardasil en hombres de 16 a 26 años fue evaluada en 1 ensayo clínico de Fase III (Protocolo 020), aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que incluyó a un total de 4.055 hombres que fueron reclutados y vacunados sin cribado previo de presencia de infección por VPH. La duración media del seguimiento fue de 2,4 años Globalmente, el 83% de los hombres (87% de individuos heterosexuales y el 61% de individuos HSH) fueron naïve (PCR negativos y seronegativos) a los 4 tipos del VPH en el momento del reclutamiento. Ficha Técnica Gardasil 2012
Giuliano A et al. N Engl J Med 2011
Hombres: Eficacia en la prevención de lesiones neoplasicas anales (AIN grados 1/ 2/ 3) Eficacia frente a lesiones intraepiteliales anales relacionados con el VPH 6/ 11/ 16/ 18
HsH AIN relacionado con VPH 6,11,16,18 AIN relacionado con cualquier tipo de VPH AIN 2/3 relacionado con VPH 6,11,16,18 AIN 2/3 relacionado con VPH 16 o 18 Infección anal persistente por VPH 6,11,16,18
Eficacia en población PP IC 95%
Eficacia en población ITT IC 95%
77.5%
50.3%
(39.6
(25.7
Joel M. Palefsky, M.D. et al NEJM 2011
67.2)
54.9%
25.7%
(8.4
(1.1
79.1)
45.6)
74.9%
54.2%
(8.8
(18.0
95.4)
75.3)
86,6%
57.5%
(0,0; 99,7)
(18.0
94.9%
59.4%
(80.4
Hombres homosexuales 16-26 años a media 2,15 años
93.3)
99.4)
( 43.0
83,9)
71.4)
Ficha Técnica Gardasil 2012
1 er Trabajo: Reducción de un 90% de las verrugas genitales en mujeres y hombres heterosexuales < de 21 años de edad con reducciones pequeñas en grupos de 21 a 29 años y varones homosexuales. Read TR. Sex Trans I nfect 2011. Doi : 10.1136/ sextrans-2011050234 2º Trabajo : Estudio ecológico en California, se evaluaron las tendencias de los diagnósticos de verrugas genitales entre 2007 y 2010, observando una reducción del 35% en mujeres < de 21 años y en un 19% de varones menores de esa edad, aumentando en las mujeres > de esa edad. Bauer H et al. Am J Public Health 2012; 102: 833-835.
PAPI LOMA EN HOMBRES
Muchas gracias por su atenci贸n
PREGUNTAS Y RESPUESTAS