ACTUALIZACIÓN EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
DOCUMENTO DE CONSENSO 2013
Dr. Gabriel González Roa UGC Vélez-Málaga Norte Área Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía Mayo 2015
Es el trastorno genético más frecuentemente ligado a enfermedad coronaria prematura, por elevadas concentraciones de cLDL desde el nacimiento. Herencia autosómica dominante. Formas homo- y heterozigotas. Mutación en el gen del receptor LDL (rLDL), gen de la APOB y/o gen PCSK9 (Proprotein Convertase Subtilisin/kexin type 9)
F. Civeira / Atherosclerosis 173 (2004) 55–68
El gen del receptor LDL se ubica en el cromosoma 19p13.3. El receptor, en la membrana celular del hepatocito, se une a complejos de LDLc, lo que inicia su endocitosis y catabolismo. El gen de PCSK9 aumenta la velocidad de recambio del receptor LDL El gen de la ApoB reduce la interacción entre el receptor y el LDLc
Prevalencia en España:1/300-500 en población general.1 La HF acelera la enfermedad aterosclerótica coronaria de una a 4 décadas.2 En España, el 55% de los varones y el 24% de las mujeres en la década de los 50 han tenido manifestaciones de enfermedad coronaria.1
1-Alonso R et al. Heterozygous familial hypercholesterolemia in Spain. Med Clin (Barc) 2002;118:487-92 2-WHO Familial Hypercholesterolaemia: Report of a WHO Consultation. Paris:WHO;1997
En España, las comunidades de Aragón, Castilla y León, Cataluña, La Rioja, Madrid, Navarra y País Vasco han implementado diferentes estrategias de detección de HF incluyendo el diagnóstico genético. Castilla y León es la única CA que incluye a los médicos de A.P. http://www.saludcastillayleon.es/es
Fundación de Hipercolesterolemia Familiar http://www.colesterolfamiliar.org Programa de detección http://safeheart.colesterolfamiliar.org
Prematura: <55 a単os hombres. <60a単os mujeres
La obtención del árbol familiar es esencial para evaluar la probabilidad de HF en el caso índice y posteriormente realizar la detección familiar en cascada. Investigar LDLc en todos los familiares de primer grado En los niños debe realizarse entre los 2 y 3 años Puede ampliarse el estudio a familiares de 2º grado
Criterios de diagnóstico: Red de Clínicas de Lípidos Holandesa (RCLH), validados en España utilizando el diagnóstico genético como Gold Standard
Hipercolesterolemia familiar homocigota Forma rara de HF, se produce cuando se hereda la misma mutación en el gen RLDL de ambos progenitores. Mutaciones en los genes APOB, PCSK9, y la hipercolesterolemia autosómica recesiva (HAR) también puede producir un fenotipo similar, que varía en gravedad. Prevalencia: Un caso/ millón, mayor en algunas regiones (efecto fundador)-
Diagnóstico: Debe realizarse alrededor de los 2 años o antes. LDL>500 sin tratamiento o >300 con tratamiento. Presencia de xantomas antes de los 10 años Historia de hipercolesterolemia o diagnóstico genético en ambos progenitores.(La misma mutación) Cardiopatía isquémica infantil, estenosis aórtica, muerte CV precoz < 20 años.
CRIBADO EN CASCADA La detección de la HF cumple los criterios de la OMS para el cribado sistemático3 , y se ha demostrado coste-efectiva. Para el cribado en familiares del caso índice se recomienda usar una combinación de niveles de cLDL y análisis genético si se dispone de recursos. El 24% de los familiares con LDL inferior al percentil 90 tiene dco. genético (+) lo que justificaría realizar el análisis genético, ya que pueden trasmitir el trastorno a su descendencia y expresarlo en edades más tardías.4
3-WHO publication num WHO7HGN/FH/CONS/99.2 4-Defesche JC. Defining the challenges of FH screening for familial hypercholesterolemia. J Clin Lipidol 2010;4:338-41
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO No son útiles las tablas (Framingham, Score, Regicor) por infravalorar el riesgo, especialmente en jóvenes. Se recomienda buscar aterosclerosis subclínica a partir de los 30 años en varones y 40 en mujeres, o antes si hay FRCV asociados, mediante Ergometría ECG, ecocardio de stress, gammagrafía o angio-TAC coronario. Ecografía carotídea (GIM), índice T/B para otros territorios vasculares.
MEDICACIÓN SIN APORTACIÓN