Dr. Carlos Trillo 10/06/2014 UGC Pediatría y Neonatología AGS Este de Málaga-Axarquía
Probióticos Los probióticos son "Microorganismos vivos que, suministrados en
cantidades adecuadas, promueven beneficios en la salud del organismo del huésped". (OMS/WHO)
Las especies más utilizadas son: Lactobacillus Bifidobacterium Algunas especies de Escherichia coli
Viven en simbiosis Esta simbiosis genera importantes beneficios sobre la salud. Joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food, October 2001
PAPEL MICROBIOTA Metabólica: fermentación de sustancias de la dieta no digeridas por el huésped (p.e. Fibra) produciendo sustancias tróficas y favoreciendo la absorción de micronutrientes. Trófica: a. Control de la proliferación y diferenciación de las células del colon. b. Producción de vitaminas y factores de crecimiento para las células intestinales. c. Maduración y estimulación del sistema inmune. Protectora (“Efecto barrera”): resistencia a la colonización de microorganismos patógenos exógenos, así como restricción del crecimiento de bacterias oportunistas presentes en el intestino. Tener una flora estable y bien equilibrada promueve el equilibrio intestinal ya que evita la colonización y el sobrecrecimiento de microorganismos patógenos.
Mecanismo de Acción de los Probióticos Actividad antimicrobiana Descenso del pH intraluminal Competición por recursos limitados Bloqueo de la adhesión a las células epiteliales Inhibición de la invasión bacteriana Efectos antitóxicos Inmunomodulación
Efectos sobre las células epiteliales Efectos sobre las células dendríticas Efectos sobre los monocitos/macrófagos Efectos sobre los linfocitos: B, T, NK y redistribución de los linfocitos T
Mejoría de la barrera intestinal
Aumento de la producción de moco Mejoría de la integridad de la barrera intestinal
UTILIDAD DE LOS PROBIOTICOS EN PEDIATRIA
EVIDENCIAS Meta-análisis: Saccharomyces boulardii, Lactobacillus
rhammosus y mezclas de probióticos (L acidophilus y bulgaris, BFD, Strep. thermophilus) reducen significativamente la evolución de la diarrea asociada a antibióticos. Sólo S boulardii fue eficaz en la enfermedad por C. difficile
Meta-analysis of Probiotics for the Prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Cl. Difficile desease. AM J Gastroenterol 2006; 101:812-22
APLICACIONES Los probióticos pueden ser eficaces en el manejo de
las GEA, sin embargo la eficacia de alguno de ellos no ha sido probada. Recomendamos los probióticos eficaces como tratamiento coadyuvante de la rehidratación oral.
Guarino. Gastroenteritis ESPGHAN guidelines. JPGN may 2008
CONCLUSIONES Acortan en GEA vírica el tiempo de diarrea
aproximadamente 24 horas Reducen significativamente la evolución de la diarrea asociada a antibióticos S. boulardii eficaz en Cl difficile
No hablar de efectos de los probióticos, sino de forma individualizada
CÓLICO DEL LACTANTE Problema frecuente en la consulta del pediatra.
Afecta a un 15 a un 20% de los lactantes.
Trastorno benigno y autolimitado. Se define como un llanto incontrolable sin causa identificable,
mas frecuente a últimas horas de la tarde, en un lactante sano entre las 2 semanas y los 4 meses de edad.
Suele acompañarse de rigidez, flexión de miembros inferiores
sobre el abdomen, gases y distensión abdominal.
CÓLICO DEL LACTANTE Los criterios más extendidos para la definición del cólico infantil son los de
Wessel que se basan en la regla del 3:
Llanto de duración superior a 3 horas al día.
Frecuencia de mas de 3 días a la semana.
Persistencia durante más de 3 semanas.
Esta definición también requiere que el niño esté sano y bien alimentado. Actualmente los Criterios Roma III incluyen el cólico del lactante dentro de los
trastornos digestivos funcionales:
• Episodios de irritabilidad o llanto sin causa aparente, de 3 o más horas de
duración al día, al menos 3 días por semana y durante al menos 1 semana, desde el nacimiento a los 4 meses, en un lactante sano y sin afectación del crecimiento.
MICROBIOTA INTESTINAL Y CÓLICO DEL LACTANTE La composición de la microbiota intestinal puede influir en la
patogénesis del cólico del lactante.
Los factores intestinales que parecen producir cólico son: disbiosis,
incremento de los gases intestinales e inflamación del epitelio intestinal consecuentemente a la misma.
Los probióticos pueden inducir cambios en la microbiota desplazando las
bacterias “asociadas al cólico” (Proteobacterias: Kleibsella y E. coli).
La suplementación con Lactobacillus reuteri ha demostrado que compite
con E coli, bacteria que se ve incrementada en cólico a expensas de las bifidobacterias y Lactobacilos.
Savino et al., 2010 De Weerth et al., 2012.
MICROBIOTA INTESTINAL Y CÓLICO DEL LACTANTE De Weerth et al. (2013):
Relación entre la microbiota intestinal y el cólico del lactante. 1as semanas de vida (niño sin cólico):
Presencia permanente de Bifidobacterias. La composición de las heces presentaba una alta diversidad de microbiota Menor diversidad de la microbiota: A los 75 días comienza a incrementar el número de Proteobacterias y aumentan coliformes y disminuyen disminuyen las Bifidobacterias. lactobacilus
Niños con cólico:
MICROBIOTA INTESTINAL Y CÓLICO DEL LACTANTE Niños con cólico: Menor diversidad de la microbiota: aumentan coliformes y disminuyen lactobacilus
MICROBIOTA INTESTINAL Y CÓLICO DEL LACTANTE Rhoads et al., 2009 Objetivo: Relacionar el cólico con la inflamación intestinal, la
fermentación colónica y la disbiosis. 36 niños: 19 con cólico/ 17 control. Muestras de deposiciones Niveles calprotectina elevados inflamación intestinal (alergia alimentaria, infección intestinal, microbiota anormal) Tipo y número de microorganismos. Prueba hidrógeno exhalado Bacterias productoras de hidrógeno (Clostridia) o no productoras (Lactobacilos y Bifidobacteria).
Lactobacillus reuteri Forma parte de la microbiota endógena intestinal
humana. Ha sido aislada en forma viva en: cavidad oral, estómago, intestino delgado, colon y vagina. Coloniza de forma natural el tracto gastrointestinal (TGI) del recién nacido. Lactobacillus reuteri es una bacteria Gram+
Lactobacillus reuteri Aislado de leche materna. Seguro: en lactantes con dosis hasta 109 UFC/día. El efecto probiótico se puede observar a partir de dosis menores (108 UFC/día). Produce ácido láctico:↓ el pH intestinal, impidiendo el crecimiento de patógenos. Produce ácido butírico: efecto trófico. Produce reuterina: antimicrobiano. Elevada resistencia al pH ácido del estómago y la bilis y la propiedad de adherirse a las paredes intestinales.
Seguridad en Adultos
en Adultos con bajo sistema inmunológico (VIH)
en Niños en Recién Nacidos en Recién Nacidos Prematuros Al rededor de 2,8 billones de dosis de Reuteri se han consumido en el mundo desde 1996. L. reuteri se vende en más de 50
países.
ESTUDIOS Búsqueda bibliográfica: probióticos/cólicos del
lactante
Lactobacillus reuteri
Lactobacillus reuteri y Cólico del lactante Ensayo doble ciego, randomizado y controlado con placebo Savino et al
Pediatrics 2010;126: 526
46 niños con edades entre 2 y 16 semanas de vida (25 en el grupo de Lactobacillus reuteri Protectis* y 21 del grupo placebo). Se comparó el número medio de minutos llanto/día. Media diaria min. llanto (día 21): 35 reuteri versus 90 placebo. El número de respondedores (50% de reducción en el tiempo de llanto desde el inicio) fue significativamente superior en el grupo Lactobacillus reuteri Protectis* frente a placebo en los días: 7 (20 vs 8, p = 0,006) 14 (24 vs 13, p = 0,007) 21 (24 vs 15, p = 0,036).
Lactobacillus reuteri y Cólico del lactante Ensayo randomizado, doble ciego, controlado con placebo Szajewska et al., 2012 Objetivo principal: % de niños reducen la media de tiempo de llanto a/día en un 50% a los 7,14,21 y 28 días Objetivos secundarios: Percepción parental de calidad de vida (escala VAS).
Szajewska et al. (2012) J. Pediatr. 2012
Lactobacillus reuteri Y CÓLICO DEL LACTANTE
Szajewska et al., 2012 La tasa de respondedores al tratamiento fue significativamente mayor en el grupo probiótico comparado con el grupo placebo en el día 7 (p=0.026), día 14 (p<0,001), día 21 (p<0,001) y día 28 (p<0,001).
Szajewska et al. (2012) J. Pediatr. 2012
Lactobacillus reuteri y Cólico del lactante Tratamiento del cólico del lactante con L reuteri:doble ciego, randomizado y controlado con placebo Sung et al BMJ april 2014 (Australia) 167 lactantes < 3 meses con cólico (85 en el grupo de Lactobacillus reuteri Protectis* y 82 del grupo placebo) durante 1 mes. Se comparó el número medio de minutos llanto/día, nº llantos, duración de sueño, calidad vida padres... y CPF. Media diaria min. llanto (día 30): 49 mtos más reuteri versus placebo (p 0.02) Resto de parámetros sin diferencias. CPF no diferencias entre grupo placebo/reuteri, si diferencias entre grupo de respondedores (más baja) que no respondedores (p 0.04). Grupo respondedor/probiótico 135 placebo 114 Grupo no respondedor / probiótico 230 placebo 197.4
Lactobacillus reuteri y Cólico del lactante Prophylactic use of a probiotic in the prevention of colic, regurgitation and funcional constipation: a randomized clinical trial Indrio et al JAMA pediatr march 2014 (Italia) 589 lactantes < 1 semana de edad, prospectivo, doble ciego, nacidos a término en 9 hospitales de Italia. 5 gotas de Lactobacillus reuteri Protectis* versus 5 gotas placebo durante 90 días. Se comparó el número medio de minutos llanto/día, nº regurgitaciones, nº deposiciones, nº visitas a pediatras, cambios alimentación, hospitalizaciones, visitas urgencias, fármacos y pérdidas de días de trabajo.
Prophylactic use of a probiotic in the prevention of colic, regurgitation and funcional constipation: a randomized clinical trial Indrio et al JAMA pediatr march 2014 (Italia)
Reducción tiempo llanto 38 (reuteri) vs 71 (placebo) p < 0.01 Reducción regurgitaciones 2.9 vs 4.6 p < 0.01 Media nº deposiciones 4.2 vs 3.6 p< 0.01 Ahorro estimado para familia 88€ y para la comunidad 140 €
El uso profiláctico de L reuteri durante los 3 primeros meses de vida reduce la aparición de trastornos funcionales gastrointestinales y reduce los costos privados y públicos derivados de este problema.
Editorial BMJ Probiotics and infant colic BMJ 2014; 348 doi:
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2286 (Publish ed 1 April 2014) Cite this as: BMJ 2014;348:g2286 William E Bennett Jr, assistant professor of paediatrics Still a hammer in search of a nail
Remedios Tratamientos últimos años Antiácidos Anticolinérgicos Dimeticona Whisky Hidrolizados Probióticos (estudios con más rigor y resultados
mixtos)
Reflexiones Indrio pregunta: ¿ Hay que dar probióticos a todos los
niños para prevenir cólicos?
• Sung pregunta: ¿Debemos dar probióticos a los bebés
con cólicos?
• Efectos de etiquetar a un niño como enfermo por un proceso banal. • Abuso de antiácidos • Elevación CPF en cólicos/ elevación en niños asintomáticos
Conclusiones L. reuteri puede ser útil en lactantes con cólico del
lactante. La adminstración de L. reuteri 5 gotas al día es una pauta segura para los lactantes.