TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS Dr. Federico Montosa Martin UGC Nerja AGS Este de Málaga-Axarquía 2013
Cambio de hábitos. Lo fundamental lo mas difícil Abordaje MULTIFACTORIAL –evidencia tto con estatinas, antiHTA y cese tabáquico mas reducción del RCV del D.M. q. el tto hipoglucemiante. ACCORD, ADVANCE, VADT : Diabéticos con complicaciones CV (HBA1C entre 7-8%). Primeros años de evolución– “MEMORIA GLUCEMICA”
DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE TTO DE D.M. TIPO 2 EN ANCIANO PUBLI CADO POR MED. CLINICA NOV/2012 Y AVALADO POR 13 SOCIEDADES CIENTIFICAS ESPAÑOLAS En ancianos, mejorar la calidad de vida es el objetivo primordial, el peso de los potenciales efectos adversos farmacológicos y sus consecuencias a corto y medio plazo puede superar los posibles beneficios del tto , lo cual debe tenerse en cuenta en la toma de decisiones, especialmente en los muy ancianos. Los beneficios asociados al control glucemico requieren un periodo de 5-10 años para la reducción de comp. Microvasculares y de unos 20-30 años para disminuir la mortalidad C-V. TTO DEL ANCIANO CON D.M. TIPO2: 1)Establecer objetivo terapeutico; -- esperanza de vida >5 años, buena capacidad funcional y comorbilidad limitada- HBA1C entre 7-7,5%. -- esperanza de vida limitada <5 años, incapacidad funcional, y comorbilidad severa- HBA1C entre 7.6- 8,5%. 2)Considerar las preferencias del paciente y/o cuidador. 3)Elegir la pauta terapeutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio) 4)Abordar integralmente los factores de riesgo vascular.
CUANDO PRIORIZAR RECURSOS Y OPTIMIZAR CONTROL • EMBARAZO • DM de corta evolución < 10 años • Edad < 60 años
• Estadios iniciales de complicaciones microvasculares
Criterios para valorar la glucemia capilar Glucemia basal y prepandrial • Glucemia posprandial
Objetivo 90-130 intervencion>140
• Objetivo < 180 • Intervencion >200
METFORMINA
MECANISMO DE ACCION Aumenta la sensibilidad hepática a la insulina. Disminuye la producción hepática de glucosa. Aumenta la capt. de glucosa en las céls. Musc. No estimula la secreción de insulina (no hipoglucemia ni peso), mejora lipidos Reduce la HBA1C de 1,5 a 2%. Se absorbe en I.D. no se une a prot. Plasmat. , concent plasm. máxima 1-2 horas, semivida entre 1,5 -5 h. , no metab hepatico, eliminac renal (90% en 12 h.), hay q. darlo 2-3 veces dia
INDICACIONES • 1ª ELECCION EN TIPO2: solo o con lo que sea, es especial en exceso de peso
POTENCIALES USOS CLINICOS • Papel preventivo en D.M. Tipo2 • Mejora de la fertilidad en SOP • Para perdida de peso en sobrepeso u obesidad • Sind. Metabolico • D.M. Gestacional • Esteatosis hepatica no alcoholica • Prevencion del c. de pancreas, ect.
CONTRAINDICACIONES • Insuf. Renal actualmente F.G. < 30 ml/min, ojo entre 60-30 ml/min. • Edad NO contraindica • Insuf.hepática , cardiaca grado III o IV, respiratoria y , en gral cualquier situación q. predisponga a HIPOXIA tisular. • Alcoholismo • Embarazo y lactancia • Suspender 48 h. en casos de enf. Febril, GEA, cirugía mayor, y exp rx con contrastes yodados
EFECTOS SECUNDARIOS • Frecuentes: molestias G-I, diarrea dosis dependiente, un 5% no lo tolera. • Ocasionales: gusto metálico, reacciones cutáneas y disminución de la absorción de vit. B12 sin anemia. • Acidosis láctica: 9/100000/año si no se respetan contraindicaciones. • NO INTERACCIONES (eliminación renal sin metabolizar)
PRESCRIPCION • INICIO pausado y cada 2 semanas subir • Las comidas minimizan , pero reducen. • Dosis máximas 3 pero 2
SECRETAGOGOS– ESTIMULANTES DE LA LIBERACION DE INSULINA
Mecanismo de acción • Se une a receptores específicos de las cél. Beta, estimulando la liberación de insulina------por lo tanto riesgo de hipoglucemia y aumento de peso
INDICACIONES • Elección en tipo 2 si:contraindicación o intolerancia a metformina. Solos o no. • En el UKPDS: reducción de complicaciones microvasculares similar a insulina • Reducen la HBA1C en 1,5-2 %
CONTRAINDICACIONES • Todas si F.G. < 25 ML/MIN. La gliazida y glimepirida seguras si F.G. > 30 (i.r. levemoderada) • En D.M. tipo 1 o 2ª a enf. Pancreática • Alergia a sulfamidas y derivados (tiazídas) • Cetosis, embarazo, lactancia, cirugía mayor, enf. hepática grave, traumatismo o enf . Intercurrentes graves
EFECTOS ADVEROS • HIPOGLUCEMIAS graves y prolongadas , 1.92.4 casos/10000 pacientes / año stodo ancianos y con glibenclamida. Los f. asociados mas frecuentes son: fármacos potenciadores (38%), disminución de ingesta (25%), F.G. disminuido (21%), hepatopatía crónica avanzada (8%), exceso de alcohol (4%), o la edad avanzada. Hipoglucemias graves criterios de derivación
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS • Alcohol, bloqueadores beta-adrenérgicos y antagonistas H2, pueden alterar actividad en ambos sentidos. • Aumentan la acción hipoglucemiante : AINEs, alopurinol, dicumarínicos, fluconazol, fluoxetína, IECA, salicilatos y derivados • Disminuyen la acción hipoglucemiante: corticoides, clorpromacina, diureticos (tiazidas y furosemida), estrogenos (ACO). L-tiroxina
PRESCRIPCION Iniciar dosis baja matinales, aumentar cada 1-2 semanas 30 minutos antes de las comidas, no necesario con glimepirida y gliclazida de liberaci贸n prolongada. No omitir ninguna comida. Reducir/prohibir alcohol. Glimepirida y gliclazida menos hipoglucemia, no contraindicadas en I.R. moderada (F.G. >30) y se pueden dar en dosis unica.
SECRETAGOGOS DE ACCION RAPIDA O GLINIDAS Repaglinida y nateglinida MECANISMO DE ACCION: similar SU pero mas rápido, mas en hiperglucemia pospandrial, menos hipoglucemia e incremento de peso. Metabolización hepática y eliminación biliar. Se puede en I.R. levemoderada. Reduce HBA1C en 1.5%. UTIL : Si hiperglucemias pospandriáles, riesgo alto de hipogl. Y horarios irregulares de comida. CONTRAINDICADO en uso concomitante con gemfibrozilo, ojo P-450 (aines, eritro…)
GLITAZONAS (PIOGLITAZONAS) • Activan los receptores gamma activados por el proliferador de los peroxisomas (PPAR gamma), incrementando la captación de glucosa por las cels musculares y adipocitos, mejoran la sensibilidad a la insulina sin aumentar su secreción y sin hipogl.. Mejoran perfil lipídico. • Reducen HBA1C hasta 1.5 % • Retención hídrica (aumento peso, edemas, anemia dilucional e ins. Cardiaca) • Cancer de vejiga
INHIBIDORES ALFA-GLUCOSIDASAS • Acarbosa, miglitol • Disminuye absorcion de H. de C. en int. Delgado —colon—gas intestinal • No hipoglucemia ni aumento de peso, baja trigl • Reduce HBA1C 0.5-0.8% • En hiperglucemia pospandriales y basal moderada. • En asociación –ojo hipoglucemia –glucosa pura
FARMACOS ACTIVOS SOBRE LAS INCRETINAS • Las incretinas son hormonas endógenas secretadas tras la ingesta en el intestino delgado, estimulan la liberación de insulina por cels beta. Efecto depende de la glucosa—no por debajo de la glucosa en ayunas. Tb disminuye la secreción de glucagón y retrasan el vaciamiento gástrico—reduce glucosa pospandrial. • Tiene vida media corta, siendo inactivados en sangre por la DDP-4 tanto el GLP-1 (Péptido 1 similar al glucagón) como el GIP (Péptido insulinotropo dependiente de glucosa). • En la D.M. tipo 2 existe perdida del efecto incretina
INHIBIDORES DE LA DPP4 SITA. VILDA. SAXAGLIPTINA….. • Bloquean de forma temporal la enzima DPP-4, con lo que retrasan la degradación de incretinas , prolongando su actividad biológia hasta 16 horas, aumentando la insulina y reduciendo el glucagon. Reducen HBA1C 0.6-0.9%, no hipoglucemias, no variación de peso. • Se han comunicado incremento de inf. De vias respiratorias superiores. • Se desconocen sus resultados en morbimortalidad de la diabetes y su seguridad en la funcion inmunitaria a largo plazo.
ANALOGOS DE LA GLP-1- EXENATIDA.. • Via sc (2 veces al día, 60 min antes de D y C) baja HA1C en 0.5-1%, stodo por su acción en glucosa pospandrial. • No hipoglucemia, baja peso (media de 5 kg). • Puede dar nauseas, vómitos y diarreas (30-45%) parece responsable de algún caso de pancreatitis aguda. • Se desconoce su efectividad a largo plazo y su impacto en complicaciones cronicas.. • OJO-El enlentecimiento de vaciamiento gástrico y la absorción de medicamentos V.O. • Autorizado en asociación a metformina , SU o glitazona en IMC>30 y control deficiente – • El coste es elevado y debe restringirse a pacientes que no se considere adecuada la insulinización.
TTO CON INSULINA • Insulinización en el momento del diagnostico en D.M. tipo1 • Insulinización en el seguimiento: • A) Definitiva: • 1)Control deficiente en ttados con 2 ó mas fármacos orales a dosis plenas. • 2)Aparición de cetonúria asociada a perdida expontanea de peso. • 3)Enf. crónicas que contraindiquen fármacos orales. • B) Transitoria: • 1) Descompensación hiperglucémica o cetosis aguda en contexto de : enf. agudas intercurrentes , tto con corticoides. • 2)Traumatismo grave • 3)Cirugía mayor • 4)Embarazo.
PAUTAS DE INSULINIZACION EN EL SEGUIMIENTO • INSULINIZACION NOCTURNA O BASAL: De elección en pacientes ASINTOMATICOS en tto con 2 o mas fármacos orales a dosis plenas y control deficiente. Dosis 0.15-0.20 UI/Kg de insulina NPH en una única dosis al acostarse. Se mantendrán los secretagogos y la metformina.
PAUTAS DE INSULINIZACION EN EL SEGUIMIENTO • INSULINIZACION CON 2 DOSIS : de elección en SINTOMATICOS (cetonuria y pérdida de peso), Hba1c >8% a pesar de insulinización basal , en contraindicación de fármacos orales o en insulinización transitoria (excepto embarazo). Mantener metformina y retirar secretagogos u otros fármacos hipoglucemiantes. • Pautar con NPH o similares: dosis inicial 0.3 u / kg / día , repartido 2/3-1/3. Las necesidades habituales son de 0.3 a 0.7 U/Kg/día, en obesos puede ser 1-1,5 u/Kg/día.
INSULINIZACION CON MULTIPLES DOSIS • Se reserva para :-optimización metabolica (pacientes jovenes). – pacientes con capacidad de manejo de una pauta de dosis multiple y de automodificación de dosis según glucemia capilar. -Cuando beneficios de optimización superan los riesgos de las hipoglucemias. -Embarazo(solo autorizadas NPH, rápida humana, lspro o aspartica)
AJUSTE DE DOSIS • Antes descartar posibles causas de mal control • Prioridades en el ajusta: -corregir hipoglucemia (stodo nocturna). - corregir la hiperglucemia basal. -controlar la hiperglucemia mantenida a lo largo del día. – corregir la hiperglucemia puntual. • La dosis se aumentará en 2-4 UI cada 2-3 días en función de los autoanalisis. • En pauta de insulina nocturna ajuste según glucemia capilar matinal en ayunas. Subir 4UI si es > 200 mg/dl y 2 UI si entre 140-200
PERFILES DE ACCION DE LAS INSULINAS • Tabla 4. Tipos de insulina comercializadas en España Tabla 4. Tipos de insulina comercializadas en España • • Inicio • Pico (horas) • Duración (horas) • Presentación y Nombre comercial • Ultrarrápida Ultrarrápida • 15 min. • 1 • 5 • Lispro (Humalog KwikPen®) 1 Aspart (NovoRapid fp®) 1 Glulisina (Apidra solostar y op tiset®) 1 • Rápida • 30 min. • 3 • Rápida 8 • Regular (Actrapid inn®) 2 • Intermedia • Intermedia 1-2 h. • 6-10 • 18 • NPH (Humulina NPH pen®) 2 NPL (Humalog NPL KwikPen®) 1 • Prolongada • 2 h. • Prolongada no • 24 20 • Glargina (Lantus optiset y solostar®) 1 Detemir (Levemir fp e inn®) 1 • (1) Análogos de insulina (2) Insulinas humanas • Tabla 4. Tipos de insulina comercializadas en España • • Inicio • Pico (horas) • Duración (horas) • Presentación y Nombre comercial • Ultrarrápida • 15 miostar y op tisetg NPL K (1) Análogos de insulina (2) Insulinas humanas
Inicio
Pico (horas)
Duración (horas)
Presentación y Nombre comercial
15 min.
1
5
Lispro (Humalog KwikPen®) 1 Aspart (NovoRapid fp®) 1 Glulisina (Apidra solostar y op tiset®) 1
30 min.
3
8
Regular (Actrapid inn®) 2
1-2 h.
6-10
18
NPH (Humulina NPH pen®) 2 NPL (Humalog NPL KwikPen®) 1
2 h.
no
24 20
Glargina (Lantus optiset y solostar®) 1 Detemir (Levemir fp e inn®) 1
PERFILES DE ACCION DE LAS INSULINAS • Insulinas humanas lentas 15 minutos antes de ingesta • Analogos rapidos pinchar-comer, mejor control de glucemia pospandrial, descenso de HBA1C similar. • Analogos lentos: 1 vez al día glargina , pero detemir un 50% requiere 2 dosis. Producen menos hipoglucemias nocturnas q. la NPH , mayor coste. Asociados a F.O. han demostrado la misma eficacia q pautas combinadas con dosis nocturna de NPH • Glargina util en ancianos q viven solos y requieren un cuidador para el pinchazo. A cualquier hora, pero siempre la misma, curva de acción practicamente plana • Detemir requiere dosis de insulina mayores q glargina o NPH, implica mayor coste y solo un modesto beneficio en cuanto a ganancia ponderal. • Mezclas de insulinas : 30, 25 y 50 (3 inyecciones)
TTO COMBINADOS • • •
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Metformina - sulfonilurea: actualmente se acepta que esta combinación es el tratamiento de primera elección cuando fracasa la monoterapia, siempre y cuando no existan contraindicaciones o intolerancia a alguno de ellos. Metformina - glinida: podría ser una alternativa a la asociación metformina+sulfonilurea (actualmente de elección y con mayor experiencia de uso) en pacientes con riesgo de hipoglucemias (p.e.: ancianos), con horarios de comida irregulares o en pacientes en los que predominan las hiperglucemias posprandiales. Metformina - pioglitazona: aunque ambas tienen acción sobre la resistencia a la insulina, la metformina actúa preferentemente en el hígado y la pioglitazona en tejidos periféricos, por lo que su acción se ve potenciada. Además esta combinación produce tan solo un leve aumento de peso (menor que la pioglitazona en monoterapia) por lo que resulta de utilidad en pacientes con sobrepeso u obesidad. Metformina - inh. DPP-4: indicado en pacientes con problemas de aumento de peso o hipoglucemias con otras combinaciones. Terapia combinada con tres fármacos orales: las combinaciones más recomendadas son las compuestas por metformina, sulfonilurea y: pioglitazona o un inh DPP-4. Estas podrían ser una alternativa a utilizar, temporalmente, en pacientes que no aceptan de ninguna manera la insulinización. Exenatida - metformina: es una combinación útil en pacientes obesos (IMC >35 kg/m2) que no se controlan con fármacos orales en combinación ya que consigue reducir peso. Insulina - metformina: esta asociación es de primera elección en pacientes que no se controlan con combinación de antidiabéticos orales, ya que se acompaña de una estabilidad en la evolución del peso, a diferencia del aumento que ocurre en el tratamiento con insulina en monoterapia. Insulina - pioglitazona: es una asociación útil en aquellos pacientes con sobrepeso u obesidad en los que la metformina no se tolera o esta contraindicada. Insulina - glinida: es una combinación similar a la de insulina con sulfonilurea aunque con menor experiencia de uso. Puede ser útil en pacientes con glucemias posprandiales elevadas.
COMBINACION DE FARMACOS ORALES E INSULINA (NIVELES DE EVIDENCIA A) •
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La mejor opción tras fallo 2º de F.O., es añadir una dosis de insulina nocturna, lo cual reduce la producción hepática nocturna de glucosa y disminuye la hiperglucemia basal. El aumento de peso y las hipoglucemias son menores q con insulinización en monoterapia. No precisa dar suplmento de H. de C. antes de acostarse. Ttados con metformina , la adición de insulina nocturna da mayor reducción de HBA1C q 2 dosis de insulina, la asociación de insulina con SU o la metformina con SU. Menos hipoglucemias y menos aumento de peso q resto de asociaciones. Pacientes ttados con SU , la dosis basal consigue un control similar al obtenido con 2 dosis de insulina y tiene mejor coste-efectividad, con menos hipoglucemias y menor aumento de peso. Al asociar insulina conviene disminuir dosis de SU (minimizar riesgo hipo). Paciente obesos/sobrepeso ya ttados con insulina si el control de hba1c es deficiente con dosis elevadas de insulina, añadir metformina de forma progresiva , reduce requerimientos de insulina y disminuye HBA1C en 1-2%. Si intolerancia , la adición de otros F.O. , aunq. Eficaz, aporta menos beneficios
RECOMENDACIONES DEL PAI EN MANEJO DE DIABETES
Inicio y ajuste del tratamiento insulĂnico