D. Francisco Javier García Díaz UGC Algarrobo AGS Este de Málaga-Axarquía Abril 2014
Fº Javier García Díaz
OBJETIVOS:
Fº Javier García Díaz
En esta época, en la que todo cambia constantemente, la capacidad de aprendizaje es un recurso que no solo debe interesar a los alumnos de las escuelas y las facultades. El progreso científico y tecnológico es tan vertiginoso e incide tanto en todos los ámbitos de nuestra vida, que solo quienes estén dispuestos a aprender continuamente podrán mantenerse a la altura de las circunstancias. La expresión inglesa que define este estado de cosas es Lifelong Learning (aprendizaje permanente). Nadie puede pensar que basta con aprender de una vez un oficio y ejercerlo durante el resto de su existencia, es preciso seguir aprendiendo permanentemente para no rezagarse. Aquellos ingenieros, por ejemplo, que no se mantengan informados acerca de los progresos habidos en su especialidad, apenas si contarán con posibilidades de encontrar un nuevo empleo en el caso de que los despidan.
HELMUT KRUSCHE; PNL: Fundamentos de la Programación Neurolingüística. Ed. Sirio 2002.
Variabilidad clínica Clasificación RIE-9 PBB MPBE
La Práctica Basada en mi Beneficio El Mareo de la Perdiz basado a costas de la evidencia En inglésEvidence Based Intentionaded Confusion
PBUVV
La Práctica Basada en el Último Visitador que me ha Visitado También llamada práctica del profesional converso
PBG
Práctica Basada en las Gónadas Sin comentarios- No Comments
DCO
Diagnóstico Clínico Ocular
LCVB
La Cura Va Bien
CLC
Como Lo Conozco
AQVVTD
Así Que Vas a Venir Tú a Decirme
AMMVB
A Mi Me Va Bien
Fº Javier García Díaz
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Acrónimo TIME
Términos propuestos por la junta consultiva de la EWMA
T = Tejido, no viable o deficiente
Control de tejido no viable
I = Infección o inflamación
Control de la inflamación y la infección
M = Desequilibrio de la humedad (la M se refiere a moisture, humedad en inglés)
Control del exudado
E = Borde de la herida, que no mejora o está debilitado (la E hace referencia a edge, borde en inglés)
Estimulación de los bordes epiteliales
Falanga, 2001 Justificación: Documento de posicionamiento GNAUPP nº 3 EWMA 2004 Preparacion del lecho de la herida Fº Javier García Díaz
MATERIAL
Cortante Parcial
Cortante total (Quirúrgico)
VENTAJAS
Tijeras y Pinzas.
Rápido.
Bisturí. Curetes.
Selectivo.
Cucharilla de Bowman.
Disminuye carga
Material Hemostático
bacteriana.
DESVENTAJAS
Riesgo de hemorragia.
Bisturí.
Radical.
Tijeras.
Disminuye carga
Pinzas
bacteriana
Riesgo de bacteriemia. -Dolor
Enzimático
Enzimas tópicas
Buen costo-eficacia
Riesgo de bacteriemia
Anestesia epidural
Inactivación metales
Hidrogeles. Alginatos.
Selectivo.
Indoloro.
Analgésico
Lento. Cambios frecuentes. Maceración
Dextranómeros
Biológico
Larvas de mosca
biológica) /Biofilm.
Úlceras por presión.
Tejido necrótico seco.
Úlceras infectadas.
Tejido necrótico húmedo.
Úlceras neuropáticas
Bioburden (carga
Anestesia total.
Inactivación con Ag.
INDICACION
Tejido esfacelar
Lesión tejido sano.
Apósitos oclusivos.
Autolítico
anticoagulación
Anestesia regional.
pesados
Semioclusivos.
Valorar
Coste.
humedad. Maceración.
Indoloro.
Zonas anatómicas.
Estado físico.
frecuentes. Necesita
TEJIDOS Bioburden (carga
Anestesia local.
No selectivo.
Lento. Cambios Selectivo.
VALORACION y CUIDADOS
biológica/Biofilm. Tejido
Úlceras en MMII. Úlceras
necrótico seco.
por presión.
Tejido necrótico húmedo.
Preparación injerto
Tejido esfacelar
Protección piel perilesional. Utilizar con hidrogel. Combinar con otros
Tejido esfacelar. Tejido necrótico húmedo
Úlceras por presión. Úlceras neuropáticas. Úlceras venosas
métodos
Protección
piel
perilesional. Combinar con otros
Tejido esfacelar
Úlceras muy exudativas
métodos
Selectivo. Rápido.
Prurito intenso.
Creencias religiosas.
Bioburden (carga
Disminuye carga
Transporte y
Rechazo profesional y biológica/Biofilm. Tejido
bacteriana
conservación. Coste
paciente
esfacelar
Úlceras en MMII. Heridas quirúrgicas
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MATERIAL
VENTAJAS
DESVENTAJAS
VALORACION y CUIDADOS
TEJIDOS
INDICACION
Selectivo. Indoloro. Disminuye
Pueden utilizarse en
Bioburden (carga
pacientes con
biológica/Biofilm.
implante metálico
Tejido esfacelar
Ultrasonido baja
Ultrasonidos
Úlceras en MMII. Preparación carga bacteriana.
Coste
frecuencia
injerto Incremento metabolismo local
Selectivo. Promueve
Vaporización
Evitar el contacto con
cicatrización.
Coste.
gases inflamables.
Disminuye carga
Riesgo quemaduras
Gafas de seguridad.
Laser Co2
laser
bacteriana
Muy lento.
biológica/Biofilm.
Úlceras isquémicas.
Tejido esfacelar
Preparación injerto
Bioburden (carga Protección piel
Selectivo. Muy barato
Cambios frecuentes.
Solución salina hipertónica
Úlceras muy exudativas. Toda biológica/Biofilm.
perilesional Molesto
Mecánico /
Hidrobisturí Whirlpool.
Selectivo. Disminuye
Hidrocirugía
Lavado pulsátil
carga bacteriana
Documento técnico nº IX GNEAUPP
Úlceras por presión.
Mascarilla
Hipergeles.
Osmótico
Bioburden (carga
etiología de úlceras Tejido esfacelar
Coste.
Valorar dolor.
Bioburden (carga
Úlceras por presión.
Dolor.
Analgesia.
biológica/Biofilm.
Úlceras isquémicas.
Sangrado posterior
Anticoagulación
Tejido esfacelar
Preparación injerto
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RECOMENDACIONES PARA EL DESBRIDAMIENTO EFICAZ Un buen conocimiento de la anatomía relevante. Capacidad para identificar el tejido viable. El acceso a equipos adecuados de iluminación. Capacidad para explicar el procedimiento y obtener el consentimiento informado. Controlar el dolor y el malestar, tanto antes, durante y después del procedimiento Ser capaz de hacer frente a complicaciones como el sangrado. Reconocer sus limitaciones y las habilidades de la técnica.
La regulación del procedimiento de Consentimiento Informado está regulado por ley en Andalucía y consta en el BOJA num. 152 de 6 de agosto 2009. ORDEN de 8 de julio de 2009, por la que se dictan instrucciones a los Centros del Sistema Sanitario Público de Andalucía, en relación al procedimiento de Consentimiento Informado .
Y ahora usted en cinco minutos, tiene que decidir sobre algo que en veinte aĂąos todavĂa los mĂŠdicos no tenemos claro . (Gregory House)
¿Qué elementos intervienen?
¿y cómo?
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¿Y quien es el desencadenante de todo este proceso?
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Infección
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Nuevo paradigma: biofilms El CDC (Centro para el Control y Prevención de Enfermedades) estima que del 65% al 80% de todas las infecciones de heridas crónicas son atribuibles a los biofilms.
El Southwest Regional Wound Care y el Center for Biofilm Engineeringllevaron a cabo un estudio donde el 70% de las heridas crónicas demostraron presencia de biofilmsmaduros y sólo el 10% de las heridas agudas.
Verdú J, Martinez F. Infección y heridas crónicas. Estado actual del conocimiento. Rol Enf 2007 30(1):49-52 Fº Javier García Díaz
Nuevo paradigma: biofilms Los biofilmsse definen como comunidades de microorganismos que crecen embebidos en una matriz de exopolisacรกridosy adheridos a una superficie inerte o un tejido vivo.
Costerton JW, Lewandowski Z, Caldwell DE, Korber DR, Lappin-Scott HM.Microbial biofilms. Annu Rev Microbiol 1995; 49: 711-745
¿Y que Sabemos de los biofilms Se dan en heridas crónicas (Serralta VW et al, 2001) Se protegen de fagocitos, marcrófagos, metaloproteasas, (Khoury AE at al, 1992; Leid et al, 2002)
Son 500-1000 veces más resistentes a antibióticos que las bacterias libres (Serralta VW et al, 2001; Walters MC at al, 2003; Ceri H et al, 1999) Cooperan en: distribución de nutrientes, eliminación de desechos, (Serralta VW et al, 2001) Aceleran los procesos de senescencia celular (Saarialho-Kere UK, 1998; Mast BA y Shultz GS, 1996)
Perpetúan la fase inflamatoria (Verdú J,Martinez F. Infección y heridas crónicas. Estado actual del conocimiento. Rol Enf 2007 30(1):49-52).
Control del exudado Las pruebas experimentales que indican que el mantenimiento de la humedad de las heridas acelera la reepitelización son uno de los mayores logros de los cincuenta últimos años que han conducido al desarrollo de una amplia variedad de apósitos que conservan la humedad y que estimulan la cicatrización de heridas en un ambiente húmedo . Al contrario de lo que se creía, mantener húmeda una herida no aumenta las tasas de infección. No está claro si los apósitos que conservan la humedad actúan, sobre todo, manteniendo el exudado en contacto con la herida. Una razón de esta duda es que este exudado parece tener propiedades diferentes en heridas agudas y crónicas. Por ejemplo, el exudado obtenido de heridas agudas estimula la proliferación in vitro de fibroblastos, queratinocitos y células endoteliales. Por el contrario, el exudado procedente de heridas crónicas bloquea la proliferación celular y la angiogénesis17 y contiene cantidades excesivas de metaloproteinasas de matriz (MMP). No cabe duda de que algunas MMP desempeñan un papel clave en la cicatrización de las heridas; la colagenasa intersticial (MMP-1), por ejemplo, es importante para la migración de los queratinocitos. Sin embargo, se ha indicado que la actividad excesiva de otros enzimas (MMP-2, MMP-9) dificulta cicatrización. Winter G. Formation of scab and the rate of epithelialisation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962; 193: 293-294. / Hinman CAMH. Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds. Nature 1963; 200: 377-3782001; 14(5): 259-264. Hutchinson JJ. Infection under occlusion. Ostomy Wound Manage 1994; 40(3): 28-30, 32-33.
Estimulación de los bordes epiteliales La cicatrización eficaz precisa el restablecimiento de un epitelio intacto y la recuperación de la funcionalidad de la piel. No obstante, el proceso de epitelización puede verse afectado de forma indirecta, como cuando los fallos en la matriz de la herida o la isquemia inhiben la migración de queratinocitos, o de forma directa debido a los defectos reguladores, la movilidad celular afectada o la adhesión dentro de los queratinocitos. Cada vez hay más pruebas de que las células residentes de las heridas crónicas han sufrido cambios fenotípicos que afectan a su capacidad de proliferación y movilidad.
Loots MA, Lamme EN, Mekkes JR, et al. Cultured fibroblasts from chronic diabetic wounds on the lower extremity (non-insulin-dependent diabetes mellitus) show disturbed proliferation. Arch Dermatol Res 1999; 291(2-3): 93-99 Fº Javier García Díaz