Termoplastia bronquial Dra. Patricia Vicente UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía Abril 2014
¿ Qué es la termoplastia bronquial?
“ Procedimiento innovador e invasivo que consiste en la aplicación de calor de forma controlada en el interior de las vías respiratorias a través de un broncoscopio flexible ”
¿ A quién va dirigido?
A un subgrupo muy seleccionado de pacientes adultos con asma grave que presentan refractariedad al tratamiento convencional y que se mantienen con síntomas diarios persistentes, exacerbaciones frecuentes, pérdida de función pulmonar y mala calidad de vida con importantes limitaciones a pesar de tomar corticoides orales y/o el anticuerpo monoclonal anti-IgE (Omalizumab)
¿ Cuál es el objetivo? Reducir tanto la cantidad como la capacidad contráctil del músculo liso bronquial cuya participación en los fenómenos de obstrucción en el asma es esencial La hiperplasia e hipertrofia del músculo forman parte del “ remodelado ” y se asocia a la cronicidad del asma, a la resistencia al tratamiento y a la pérdida progresiva de función pulmonar
¿ En qué consiste la técnica? Aplicación de calor a 65ºC mediante un generador de radiofrecuencia (Alair System ) conectado a una sonda que se introduce por el canal de trabajo del broncoscopio flexible y a través de 4 electrodos expansibles transmiten el calor a la mucosa bronquial
¿ Cómo es el procedimiento?
Se divide en 3 sesiones separadas por 3-4 semanas entre sí, comenzando con el lóbulo inferior derecho, seguido del lóbulo inferior izquierdo y finalmente los superiores (el lóbulo medio no se trata por riesgo de complicaciones) La duración por sesión es de aproximadamente 50 minutos con participación de varios broncoscopistas La técnica se puede realizar en sala convencional de técnicas neumológicas o en quirófano El paciente requiere preparación previa y buen manejo anestésico que lo mantenga adecuadamente sedado sin comprometer la ventilación
Se tratan de forma sistemática y protocolizada todos los bronquios segmentarios de 3 a 10 mm de diámetro que sean visibles al broncoscopista Se inicia en las zonas más distales a las más proximales retrocediendo el catéter unos 0. 50 cm
Se realizan un promedio de 40 activaciones de 10 segundos de duración por sesión
¿ Qué pacientes serían candidatos? Adulto con asma grave persistente a pesar de tratamiento adecuado Abstinencia de tabaco de al menos 1 año ( IA < 10 pqs/año) No sea portador de marcapasos, desfibrilador interno u otro dispositivo electrónico implantable No padece alergias a la lidocaína, atropina y benzodiacepinas No crisis en los últimos 15 días ni infección respiratoria activa No trastorno hemorrágico ni imposibilidad de abandonar medicación antiagregante , anticoagulante o AINEs Situación relativamente estable y con función pulmonar sin afectación importante (FEV1 > 60%)
¿Cuáles son los efectos secundarios? Es frecuente el empeoramiento de los síntomas asmáticos en las primeras 24 horas tras la intervención con resolución progresiva en un plazo aproximado de una semana Se debe prescribir Prednisona oral tres días antes del procedimiento, el mismo día y el posterior para minimizar dichos efectos En un 3.4% de los casos es necesaria la hospitalización para el tratamiento y control de los síntomas
Investigaciones iniciales Modelo animal canino Diversas temperaturas y se dividieron los pulmones en zonas tratadas y no tratadas Seguimiento a 3 años con biopsia en las semanas 6, 12 y 157 Resultados : Tª a 65ºC - No efectos secundarios importantes - Reducción del músculo liso en un 50% que se sustituye por tejido conectivo laxo con reepitelización de la mucosa manteniéndose en los 3 años
Correlación entre la cantidad de músculo liso tratada y la mejoría de la hiperreactividad bronquial inducida por metacolina
Estudios en humanos
Miller et al publican primer estudio Objetivos: viabilidad y seguridad de la técnica N: 9 pacientes no asmáticos con indicación de resección pulmonar por neoplasia Procedimiento restringido a bronquios del lóbulo a extirpar Resultados: - No efectos adversos graves - Broncoscopia (quirófano): enrojecimiento y edema de mucosa con estrechamiento bronquial e hipersecreción de moco en los pacientes con técnica reciente. No ulceraciones - Biopsia: reducción en la cantidad de músculo liso y cambios inflamatorios inespecíficos en epitelio. Efecto circunscrito a pared bronquial
Estudio posterior evaluó la seguridad y el impacto sobre la función pulmonar y la HRB en dos años de seguimiento a 16 pacientes con asma leve – moderada (no grupo control) Resultados: - Efectos adversos numerosos aunque la mayoría leves y limitados a los primeros días : tos, disnea, sibilancias, fiebre, molestias torácicas, hemoptisis e irritación faríngea - Eficacia: Mejoría significativa de la HRB doblándose la PC20 Mejorías en el FEM y porcentaje de días sin síntomas No cambios en el FEV1
Ensayos clínicos
AIR (Asthma Intervention Research) RISA (Research In Severe Asthma) AIR - 2
AIR • • • • • •
(Asthma Intervention Research)
Multicéntrico, aleatorizado y con grupo control Adultos asmáticos moderados-severos (FEV1 60-85% ; PC20 con metacolina < 8 mg/ml) en tto con > 200 mcg de beclometasona + LABA N: 112 (96) Grupo de 49 pacientes con termoplastia y 47 controles Seguimiento de 1 año Variables: Efectos secundarios Nº agudizaciones graves y leves FEM matutino (flujo espiratorio máximo) Uso de medicación de rescate Espirometría y metacolina Síntomas y cuestionarios de calidad de vida y de grado de control del asma
Resultados
• • •
Efectos adversos mayores en los tratados aunque en > leves y la primera semana Hospitalizaciones: 6 en termoplastia y 2 en controles No complicaciones a largo plazo
•
Reducción en nº agudizaciones, en el % de días sin síntomas, cuestionarios de calidad de vida y grado de control
•
FEM mejora de 39 l/min
•
Parámetros funcionales (FEV1 y metacolina) tendencia a la mejoría aunque no significativa
Risa • •
• •
(Research In Severe Asthma)
Multicéntrico, aleatorizado y con grupo control Asmáticos severos (FEV1 > 50% ; PC20 < 4 mg/ml) en tto con dosis alta de CI (> 750 mcg Fluticasona) + LABA + otra medicación antiasmática (Prednisona oral hasta 30 mg/d) N: 32 Grupo con termoplastia 15 y controles 12 Seguimiento 52 semanas en 3 fases: 1ª Dosis de CI sin cambios (semanas 6 – 22) 2ª Reducción progresiva y controlada de dosis de CI (semanas 22 – 36) 3ª Mantenimiento de dosis mínima eficaz conseguida en fase anterior (semanas 36 – 52)
Resultados •
Efectos adversos mayores en grupo con termoplastia en su mayoría leves y en la primera semana
•
Hospitalizaciones 7 en termoplastia y ninguna en controles
•
A las 22 semanas mejoría en FEV1, uso de medicación de rescate y cuestionarios de calidad de vida y control del asma
•
A las 52 semanas se mantienen resultados en variables clínicas aunque sin diferencias en la reducción de dosis de corticoides inhalados en la fase 2
AIR - 2 •
Multicéntrico y doble ciego
•
Asmáticos severos no controlados con dosis altas de CI (> 1000 mcg/día de Beclometasona) + LABA + Montelukast y/o Omalizumab o corticoide oral (Prednisona < 10 mg/día)
•
N: 288 Grupo tratado con 3 sesiones de termoplastia bronquial: 190 Grupo tratado con termoplastia placebo con simulador de radiofrecuencia: 98
•
Doble ciego tanto para los pacientes como para el equipo médico
•
Evaluación a los 3, 6 y 12 meses
•
Variables : Cuestionario de calidad de vida Grado de control del asma Días libres de síntomas FEM matutino y FEV1 Medicación de rescate Agudizaciones
Resultados Grupo con termoplastia •
Mayor puntuación en cuestionarios de calidad de vida
•
Reducción mayor en nº de agudizaciones graves (32%), visitas a urgencias y días laborales/escolares perdidos
•
Menos hospitalizaciones
•
En los parámetros funcionales no diferencias significativas
•
Efectos adversos más frecuentes aunque leves especialmente en la primera semana
¿Más estudios?
Existen dos posteriores con parte de la muestra de pacientes incluidos en los ensayos para evaluar eficacia y seguridad a largo plazo Resultados: Destaca que el efecto clínico de los tratados con termoplastia se mantiene durante el segundo año En un subgrupo de pacientes tratados a los 5 años no presentan complicaciones atribuibles a la técnica como las estenosis o bronquiectasias
¿Cuál es la situación actual? •
•
La FDA aprobó el procedimiento en Abril de 2010 con indicación para adultos con asma grave no controlada a pesar de un tratamiento médico correcto Actualmente incluido en las versiones actualizadas de importantes normativas para el asma (GINA, NICE) En algunos países europeos se encuentra en fases iniciales de comercialización
•
En España la experiencia es muy limitada :
•
Hospital de la Santa Creu i Sant de Pau de Barcelona con un grupo de 8 pacientes (pioneros) Hospital Gregorio Marañón y la Fundación Jiménez Díaz en Madrid Hospital Germans Trias i Pujol en Badalona •
No hay aún datos disponibles del seguimiento de los pacientes
Conclusiones
•
La termoplastia bronquial es una técnica innovadora y novedosa que podría ser una opción terapeútica en pacientes seleccionados con asma severa no controlados con tratamiento convencional
•
Es segura y aporta algunos beneficios clínicos para el paciente
•
El elevado coste y la escasa experiencia hasta el momento no nos permiten conocer el verdadero impacto en términos de coste/eficacia a largo plazo