TEP consenso nacional by FormacionAxarquia FormacionAxarquia

TEP Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento en pacientes con tromboembolia pulmonar. Dr. Carlos Rueda Rios UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad Neumología Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 26 Marzo 2014

TEP Consenso nacional sobre el diagn贸stico, estratificaci贸n de riesgo y tratamiento en pacientes con tromboembolia pulmonar.

Metodología 1. Terapia antitrombótica y prevención de trombosis 9 ed GPC basada en la evidencia de ACCP y Guía clínica sobre el tratamiento de la enfermedad tromboembolica venosa NIH and CE. 2. Revisión sistemática enero 2012 a marzo 2013. 3. F. Uresandi (Bilbao) y D. Jimenez (Madrid) borrador. 4. Consenso sociedades (SEMI, HEMATOLOGIA, ANGIOLOGIA, CARDIOLOGIA Y URGENCIAS)

TEP â&#x20AC;˘ Enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (ĂŠmbolo) desde alguna parte del territorio venoso.

TEP Clasificación • 1-SECUNDARIA O PROVOCADA

• 2-IDIOPÁTICA, ESPONTÁNEA O NO PROVOCADA.

Factores de riesgo Riesgo alto • Prótesis o fractura de cadera o rodilla • Cirugía mayor • Politraumatismo • Daño espinal EEII: extremidades inferiores; TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profund

Factores de riesgo Riesgo moderado • • • • • • • • • • • •

Inmovilización con férula de escayola de EEII Ictus con parálisis de EEII Puerperio TEP o TVP previa Fármacos o dispositivos hormonales estrogénicos Trombofilia Cáncer Quimioterapia Fármacos antipsicóticos Enfermedad inflamatoria intestinal Artroscopia de rodilla Catéteres o dispositivos venosos centrales

Riesgo bajo • Edad avanzada • Cirugía laparoscópica • Reposo cama > 3 días • Viajes prolongados de > 6-8 h • Obesidad mórbida • Varices • Embarazo

Diagnóstico • Se recomienda iniciar precozmente (antes de los resultados de las pruebas diagnósticas) el tratamiento anticoagulante en pacientes con probabilidad clínica intermedia o alta de TEP.

Sospecha de TEP • Disnea de nueva aparición o incremento de la habitual. • Dolor torácico. • Síncope o hipotensión sin explicación alternativa tras estudio básico. • (PIOPED II)

Estratificación escalas • Mejora el pronostico de los pacientes • Se clasifican la probabilidad deTEP en: – baja menos de un 10% – intermedia 25% – alta mayor 60%.

Appropriateness of diagnostic management and outcomes of suspected pulmonary embolism. Roy PM, Meyer G, Vielle B, Le Gall C, Verschuren F, Carpentier F, Leveau P, Furber A; EMDEPU Study Group.Author information

Appropriateness of diagnostic management and outcomes of suspected pulmonary embolism. Roy PM, Meyer G, Vielle B, Le Gall C, Verschuren F, Carpentier F, Leveau P, Furber A; EMDEPU Study Group

• • • • • •

Seguimiento durante 3 meses de 1529 pacientes de 117 urgencias (Francia y Bélgica) con sospecha de TEP. Variables gestión apropiado según las GPC y diagnóstico de eventos en el seguimiento. Metodo de estudio cohortes retrospectivas. Hubo 429 TEP y se descartó en 626 Manejo diagnóstico fue INAPROPIADO en 662 ( 43 %) pacientes : 36 de 429 (8% ) de los pacientes con embolia pulmonar confirmada y 626 de 1100 (57%) pacientes en los que la embolia pulmonar se descartó . Factores de riesgo independientes para la gestión inadecuada fueron: – – – – –

•

edad mayor de 75 años ( odds ratio ajustado , 2,27 [ IC del 95 % , 1,48-3,47 ] ) insuficiencia cardíaca conocida ( odds ratio , 1,53 [IC , 1.11 a 2.12 ] ) enfermedad pulmonar crónica ( odds ratio , 1,39 [IC , 1,00-1,94 ] ) , actual o reciente embarazo (odds ratio , 5,92 [IC , 1,81 a 19,30 ] ) recibiendo tratamiento anticoagulante (odds ratio , 4,57 [IC , 2,51-8,31 ] ) la falta de un algoritmo diagnóstico por escrito y la puntuación de probabilidad clínica en el servicio de urgencias (odds ratio , 2,54 [IC , 1,51 a 4,28 ] ) .

Entre los pacientes que no recibieron tratamiento anticoagulante , 44 tuvieron un evento tromboembólico durante el seguimiento : 5 de 418 (1,2% ) de los pacientes que recibieron una adecuada gestión y 39 de 506 ( 7,7 %) pacientes que recibieron un manejo inadecuado ( diferencia de riesgo absoluto , 6,5 puntos porcentuales [ CI, 4,0 a 9,1 puntos porcentuales ], p < 0,001 ) La gestión inapropiada se asoció independientemente con TEP (odds ratio ajustado , 4,29 [IC , 1,45 a 12,70 ] ) .

Los franceses no piensan en TEP si .... – mayor de 75 años – insuficiencia cardíaca – enfermedad pulmonar crónica – Embarazo – Ya anticoagulado – Falta de algoritmo diagnóstico y estratificación de riesgo

Escala de Ginebra Edad > 65 años Antecedente de TVP o TEP Cirugía con anestesia general o fractura ≤ un mes Cáncer activo sólido o hematológico o curado ≤ un año Dolor unilateral en EEII Hemoptisis Frecuencia cardiaca 75-94/min Frecuencia cardiaca ≥ 95/min Dolor a la palpación en EEII y edema unilateral Baja probabilidad: 0-3 puntos Intermedia probabilidad: 4-10 puntos Alta probabilidad: ≥ 11 puntos

1,0 3,0 2,0 2,0 3,0 2,0 3,0 5,0 4,0

ESCALA DE WELL TEP como primer diagnóstico Signos de TVP FC >100 Enfermedad tromboembólica previa Cirugía/inmovilización en el mes previo Cáncer tratado en los últimos 6 meses Hemoptisis Probabilidad clínica escala de Wells: Baja Intermedia Alta

3 3 1,5 1,5 1,5 1 1 0-1 2-6 ≥7

Improbable Probable

≤4 >4

Electrocardiograma Electrocardiograma Normal ≈ 50% Taquicardia sinusal Inversión onda T en precordiales derechas Bloqueo de rama derecha Patrón S1Q3T3 Arritmias cardiacas

Radiografía de tórax • Normal (50%) • Derrame pleural de pequeña cuantía • Opacidades • Joroba de Hampton • Atelectasias laminares • Oligohemia local • Elevación diafragmatica • Aumento de arterias pulmonares • Cardiomegalia

Dímero D • Se recomienda conocer la sensibilidad del método de determinación de dímero D usado en cada medio.

• Un dímero D de alta sensibilidad negativo excluye la TEP en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia. • Un dímero D de sensibilidad moderada o baja negativo excluye la TEP en pacientes con probabilidad clínica baja (o TEP improbable). • Se recomienda no realizar una determinación de dímero D en pacientes con probabilidad clínica alta para TEP.

Alta ELISA (patrón oro) ELFA Látex por inmunoturbidimetría

Asserachrom® (Diagnostica Stago, Asnieres, Francia) Dimertest Gold EIA® (Agen Biomedical, Brisbane, Australia)

VIDAS® (BioMerieux, París, Francia) IL test® (Instrumentation Laboratory, SpA, Milán, Italia) Liatest® (Diagnostica Stago, Asnieres, Francia) Auto Dimertest (Agen Biomedical, Brisbane, Australia)

Moderada Inmunoanálisis sangre total (aglutinación de hematíes)

SimpliRED® (Agen Biomedical, Brisbane, Australia)

Baja Látex por inmunoaglutinación

Dimertest® (Agen Biomedical, Brisbane, Australia) D-Dimer test® (Diagnostica Stago, Asnieres, Francia)

Pruebas de imagen. AngioTAC • Una angioTC multidetector (técnicamente adecuada) negativa descarta la TEP, excepto en los pacientes con probabilidad clínica alta para la enfermedad. • Se recomienda la realización de pruebas diagnósticas adicionales en pacientes con sospecha de TEP y angioTC multidetector no concluyente o negativo • Se recomienda no realizar de forma rutinaria flebografía por TC para incrementar el rendimiento diagnóstico de la angioTC multidetector.

Gammagrafia pulmonar • Una gammagrafía V/Q normal descarta la TEP clínicamente significativa. • Una gammagrafía V/Q de alta probabilidad confirma la TEP en pacientes con probabilidad clínica intermedia o alta de la enfermedad. • Se recomienda la realización de pruebas diagnósticas adicionales en pacientes con sospecha de TEP y gammagrafía V/Q no concluyente.

Ecografía venosa de MMII • La ED es el método de elección para la detección de TVP concomitante en pacientes con TEP. El criterio diagnóstico principal es la falta de compresibilidad de la luz venosa. • Se recomienda la realización de una ED como primera exploración en pacientes embarazadas con sospecha de TEP.

Arteriografía pulmonar • No se documenta ninguna recomendación respecto a la arteriografía pulmonar. • Su indicación en el diagnóstico se limita a pacientes con alta propabilidad con dos estudios previos no diagnósticos.

Angiorresonancia pulmonar • Se recomienda no realizar de forma rutinaria una angiorresonancia pulmonar para el diagnóstico de los pacientes con sospecha de TEP. • Su limitación fundamental es la dificultad de realizar una exploración tecnicamente adecuada (falla en un 25%).

Ecocardiografía • Se recomienda no realizar de forma rutinaria una ecocardiografía transtorácica para el diagnóstico de los pacientes estables con sospecha de TEP. • Indicación caso de inestabilidad extrema o que carezcamos de AngioTAC.

Estratificación pronóstica Marcadores de daño tisular • Lactato * Marcadores de daño miocárdico • cTnI o cTnT * hsTnT * HFABP *

Marcadores clínicos • Escala PESI Escala PESI simplificada Marcadores de disfunción del ventrículo derecho • Ecocardiografía transtorácica AngioTC BNP o NT-proBNP * Marcadores de carga trombótica • TVP residual Dímero D *

Escala PESIs: Pulmonary Embolism Severity Index simplificada (bajo riesgo). Edad > 80 años Cáncer Enfermedad cardiopulmonar crónica Frecuencia cardiaca ≥ 110/min Tensión arterial sistólica < 100 mm Hg

1 1 1 1 1

Saturación O2 < 90%

Estratificación de riesgo Riesgo bajo:0 puntos Riesgo alto: ≥ 1 punto(s)

Pruebas de imagen y pronóstico • Ecocardiografia Variabilidad en cuanto a indicadores y entre observadores, no existe un patrón lo suficientemente fiable para recomendar tratamiento fibrinolítico • Imágenes angiotac (cociente entre diámetros ventriculares), tampoco recomendado para uso de fibrinolíticos. • Ecodopler persistencia de material trombotico y mortalidad a corto y medio plazo (H.R 2,01 IC 1,18-3,44)

Mediadores analíticos • Troponinas no suficientemente avalados. • Estrés miocárdico BNP y pro BNP indicios pero no suficientemente avalados. Se sugiere la combinación de pruebas pronósticas (que identifiquen disfunción del ventrículo derecho, isquemia miocárdica, estrés del miocito cardiaco o carga trombótica) para identificar a los pacientes con TEP de riesgo intermedio

Fin primera sesi贸n

TEP Consenso nacional sobre el diagn贸stico, estratificaci贸n de riesgo y tratamiento en pacientes con tromboembolia pulmonar.

1,0 3,0 2,0 2,0 3,0 2,0 3,0 5,0 4,0

Dímero D • Se recomienda conocer la sensibilidad del método de determinación de dímero D usado en cada medio.

Estratificación pronóstica Marcadores de daño tisular • Lactato * Marcadores de daño miocárdico • cTnI o cTnT * hsTnT * HFABP *

1 1 1 1 1

Saturación O2 < 90%

Estratificación de riesgo Riesgo bajo:0 puntos Riesgo alto: ≥ 1 punto(s)

Tratamiento en fase aguda Inicio de segunda parte

Tratamiento en fase aguda Heparina no fraccionada • Vías IV y SC. • Monitorización TTPA 1,5-2,5 • Dosificación 18 ui/kg/hora y bolo de 80 u.i/kg. • Indicaciones posibilidad de fibrinólisis (riesgo alto o intermedio) y riesgo de sangrado. • En insuficiencia renal mejor HBPM.

Heparina de bajo peso molecular • Consenso 2004 “Para la TEP sin inestabilidad hemodinámica existe evidencia de nivel 1 de que las HBPM son igual de eficaces y seguras que la HNF63”

Heparina de bajo peso molecular • Quinlan, D, metaanálisis de 12 ensayos. • HBPM se asociaron a menos recurrencias tromboembólicas (odds ratio [OR] 0,63; IC 95%: 0,33-1,18) y menos sangrados mayores (OR 0,67; IC 95%: 0,36-1,27), sin diferencias en la mortalidad (OR 1,20; IC 95%: 0,59-2,45)25.

Principio Bemiparina Dalteparina Enoxaparina Nadroparina Tinzaparina

Dosis 115 UI/kg 100 UI/kg 200 UI/kg 1,0 mg/kg 1,5 mg/kg 85,5 UI/kg 171 UI/kg 175 UI/kg

Intervalo Cada 24 h Cada 12 h Cada 24 h Cada 12 h Cada 24 h Cada 12 h Cada 24 h Cada 24 h

Fondaparinux Características : pentasacárido sintético que inhibe de forma selectiva el factor Xa sin inactivar la trombina. Dosificación: Se administra una vez al día por vía subcutánea a dosis ajustadas al peso corporal, sin necesidad de monitorización Iniciar anticoagulación oral concomitante antes de 72 h. No diferencias significativas en recurrencia, mortalidad o sangrados mayores Una ventaja potencial de este fármaco es que no se asocia a trombocitopenia inducida por heparina

Fondoparinux • 5,0 mg (< 50 kg) 7,5 mg (50-100 kg) 10 mg (> 100 kg) • Cada 24 horas • No trombopenia

Transición a anticoagulantes orales En dos estudios con warfarina han demostrado que bastan con 5 días con heparina (en lugar de 10). Se puede iniciar el primer día heparina y warfarina. Se deben evitar dosis de carga evita hemorragia y permite alcanzar el INR en el mismo tiempo.

En pacientes estables hemodinámicamente con TEP se recomienda mantener la anticoagulación parenteral como mínimo 5 días, y hasta que el INR sea > 2 durante 24 h

Rivaroxaban inhibidor f Xa • Rivaroxaban se asoció a una eficacia similar a la del tratamiento estándar (hazard ratio [HR] 0,87; IC 95%: 0,66-1,19) y una reducción a la mitad en las hemorragias graves (HR 0,54, IC 95%: 0,370,79)27, 28. • Administración vía oral, a dosis de 15 mg 2 veces al día durante 3 semanas seguido de 20 mg una vez al día.

Rivaroxavan •

• •

Nuevas indicaciones: – Tratamiento de la trombosis venosa profunda y prevención de trombosis recurrente y embolismo pulmonar tras trombosis venosa profunda en adultos. – Prevención de ictus y embolismo sistémico en adultos con fibrilación auricular no valvular y con uno o más factores de riesgo, como insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, ≥ 75 años, diabetes, ictus previo o ataque isquémico transitorio. Para estas dos nuevas indicaciones se han autorizado dos nuevas dosis, 15 mg y 20 mg. Indicacion ya autorizada: Prevencion del tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugia electiva de reemplazo de cadera o rodilla

Apixaban inhibidor de f Xa • Apixaban ha sido evaluado en un ensayo clínico para el tratamiento de pacientes con TVP o TEP (34%) durante los 6 primeros meses después del evento trombótico. • Comparado con HBPM+AVK, apixaban demostró una eficacia similar (riesgo relativo [RR] 0,84; IC 95%: 0,601,18), y una reducción estadísticamente significativa de las hemorragias graves (RR 0,31; IC 95%: 0,17-0,55) y de las hemorragias no graves clínicamente relevantes (RR 0,48; IC 95%: 0,38-0,60). • Dosificación: Se administró por vía oral, a dosis de 10 mg 2 veces al día los primeros 7 días seguido de 5 mg 2 veces al día

Tratamiento fibrinolítico • Disminuye la mortalidad en pacientes con shock secundaria a TEP masiva (1973 cirulation). • En pacientes con TEP e hipotensión arterial sin riesgo alto de sangrado se sugiere la administración de tratamiento fibrinolítico sistémico. • En la mayoría de los pacientes estables hemodinámicamente con TEP se recomienda no administrar tratamiento fibrinolítico. • En pacientes estables hemodinámicamente con TEP de riesgo intermedio y con riesgo de sangrado bajo, particularmente en los menores de 75 años, se sugiere valorar la administración de tratamiento fibrinolítico (PEITHO).

Modo de administración. • Pauta corta de 2 h es más eficaz y seguro que las pautas de 12 a 24 h. • Estreptocinasa y el r-TPA son igual de eficaces. • Se debe administrar por una vía periférica.

Principio

Dosis

15 mg (d铆as 1-21) Rivaroxaban 20 mg (a partir d铆a 22) Heparina no fraccionada 18 UI/kg/h 100 mg r-TPA 0,6 mg/kg Urocinasa 3 millones UI Estreptocinasa 1,5 millones UI

Intervalo Cada 12 h Cada 24 h Perfusi贸n En 2 h En 15 min En 2 h En 2 h

r-TPA: activador tisular del plasmin贸geno recombinante; UI: unidades internacionales

Ingreso • Se podría considerar el tratamiento ambulatorio de pacientes con TEP que cumplan los siguientes requisitos: 1) clínicamente estables con buena reserva cardiopulmonar, y una escala clínica validada de bajo riesgo (p. ej., PESI o PESIs), 2) buen soporte social con rápido acceso a atención médica, 3) cumplimentación esperable del tratamiento.

• En pacientes con TEP de bajo riesgo y condiciones domiciliarias adecuadas se sugiere el alta precoz en lugar del alta estándar (más de 5 días de ingreso)

Movilización precoz vs reposo • Se sugiere la movilización precoz de los pacientes con TEP de bajo riesgo. • En pacientes con TEP de riesgo intermedio se sugiere reposo durante los primeros días de tratamiento

Tratamiento de soporte • Oxígeno indicado en pacientes con insuficiencia respiratoria y sobrecarga derecha por acción vasodilatadora. • USO DE AINES NO aumenta el riesgo de sangrado en fase aguda. • La dopamina o dobutamina se pueden emplear en pacientes con bajo gasto y presiones sistémicas mantenidas. Caso de hipopresión proponen adrenalina

Filtro de cava • En pacientes estables hemodinámicamente con TEP y contraindicación para la anticoagulación. • Mejor recuperable

Fragmentación trombótica y embolectomía . • En pacientes con TEP de alto riesgo y que 1. tienen contraindicación para la fibrinólisis, 2. ha fracasado la fibrinólisis, o 3. es probable que el shock produzca el fallecimiento del paciente antes de que la fibrinólisis sea efectiva, • Los resultados mejoran si los pacientes son intervenidos antes de desarrollar un shock cardiogénico y se debe contar con la experiencia adecuada.

Fin de la segunda sesi贸n

Tratamiento de la TEP subsegmentaria aislada • La incidencia de TEP subsegmentaria fue del 4,7% (IC 95%: 2,5-7,6) y del 9,4% (IC 95%: 5,514,2) en pacientes sometidos a TC unidetector y multidetector respectivamente • No hubo diferencias entre los 2 grupos en la incidencia de eventos trombóticos durante los 3 primeros meses de seguimiento cuando los pacientes no fueron anticoagulados en función de una angioTC negativa.

TEP INCIDENTAL โ ข Se sugiere anticoagular a los pacientes con TEP incidental de localizaciรณn segmentaria, lobar o principal. Especialmente en sujetos con cancer de base.

Trombos en cavidades derechas • Si además son móviles, empeora significativamente el pronóstico de los pacientes con TEP. • Algunas evidencias indirectas sugieren que la fibrinólisis o la embolectomía quirúrgica son más efectivas que la anticoagulación convencional en estos pacientes.

TEP a largo plazo (más 3-6 meses) •

Riesgo de recurrencia 1. Eficacia del tratamiento en episodio agudo 2. Duración mínima del tratamiento a largo plazo (3-6 meses). 3. Paciente con factor de riesgo intrínseco.

Riesgo de hemorragia • Registro riete establece el riesgo: • 3 grupos de riesgo: bajo, intermedio y alto. El porcentaje de sangrados mayores en la cohorte de validación interna fue del 0,1; 2,8 y 6,2%, respectivamente. •

Escala RIETE Puntuación • • • • • •

Hemorragia mayor reciente (un mes) Creatinina > 1,2 mg/dL Anemia Cáncer Presentación clínica como TEP o TVP Edad > 75 años 1 Riesgo bajo: 0-3 puntos Riesgo intermedio: 1-4 puntos Riesgo alto: > 4 puntos

2,0 1,5 1,5 1 1

0,1% 2,8% 6,2%

Estrategias a largo plazo 1. Considera: TEP provocada, la TEP no provocada o la TEP secundaria a cáncer. 2. La segunda tiene en cuenta las características clínicas de cada paciente (edad, sexo, comorbilidad, presentación del evento) y algún otro factor adicional (dímero D) para sugerir planes individualizados de duración del tratamiento anticoagulante. 3. Los autores de esta normativa sugieren una aproximación mixta para la toma de decisiones.

• En pacientes con TEP provocada por factores de riesgo transitorios quirúrgicos O NO QUIRURGICOS se recomienda tratamiento anticoagulante durante 3 meses. • En pacientes con TEP no provocada se recomienda tratamiento anticoagulante durante un mínimo de 3-6 meses, y se sugiere valorar tratamiento indefinido en función del balance entre el riesgo de recurrencia y el riesgo de hemorragia. • En pacientes con cáncer se recomienda tratamiento anticoagulante un mínimo de 3-6 meses, y se sugiere prolongar el tratamiento mientras el cáncer esté activo. • En pacientes con un segundo episodio de TEP no provocada se recomienda tratamiento anticoagulante indefinido. • En pacientes con indicación de anticoagulación indefinida se recomienda la reevaluación periódica de esta indicación.

ETEV RIESGO RECURRENCIA • metaanálisis que incluyó a 2.554 pacientes con TEP o TVP que fueron seguidos durante 5 años, la presentación inicial del evento trombótico en forma de TEP multiplicó por 3 el riesgo de que la recurrencia trombótica fuera de nuevo una TEP (vs. TVP) (HR 3,1: IC 95%: 1,9-5,1

Dimero D • Estudio PROLONG dimero D al mes de retirar la anticoagulación de ETEV no provocada (3 m de AVK) y se sigue 1,4 años: • Dimero D negativo 6,2% de reurrencia. • Dímero D positivo no anticoagulado 15%. • Dímero D positivo anticoagulado 2,6%

TVP residual â&#x20AC;˘ En la TVP no provocada la TVP residual no condiciona aumento de riesgo de ETEV (odds ratio [OR] 1.24, 95% confidence interval [CI] 0.9-1.7). â&#x20AC;˘ Variabilidad interobservador alta.

Recurrencia • Después de segundo episodio de ETEV el riesgo de recurrencia es 1,5 veces mayor. • Es mayor al poco tiempo de suspender la anticoagulación.

Trombofilia hereditaria y adquirida • No se aconseja su determinación para decidir la duración del tratamiento anticoagulante • Factor V Leiden heterocigoto riesgo de recurrencia similar (1,2; IC 95%: 0,6-2,2 para el subgrupo de pacientes con ETEV no provocada). • Factor V Leiden homocigoto mayor riesgo de recurrencia 2,6 (IC 95%: 1,2-6,0) • Heterocigotos para el gen de la protrombina 20210A 1,4 (IC 95%: 1,0-2,2) para pacientes. • Los estudios que han evaluado la asociación entre la presencia de anticuerpos antifosfolípido no hay estudio

Otros factores • La edad avanzada, el sexo varón, la obesidad, el síndrome postrombótico secundario a TVP concomitante a la TEP, algunos fármacos antipsicóticos y ciertas enfermedades crónicas como la enfermedad inflamatoria intestinal se han asociado a un riesgo aumentado de recurrencias al suspender el tratamiento anticoagulante.

Escalas de recurrencia 1. DASH D dimer, agex, sex y hormonal tr. 2. Normograma de Viena sexo mujer, TVP proximal o TEP y cifra de dimero 3. Modelo canadiense: edad IMC, d铆mero D al suspender tto anticoagulante y sitomas o signos postromb贸ticos en MMII.

Antivitaminas K: acenocumarol y warfarina. • Acenocumarol tiene vida más corta y aclaramiento más rápido que la warfarina. • Rango entre 2-3 reduce un 80% el riesgo de recurrencia. • Consideración de inestabilidad más del 50% de las determinaciones fuera de rango en 6 meses. •

Dos ensayos clínicos en 2003, cuando esta pauta (rango entre 1,5 y 1,9) se comparó con la pauta convencional (rango entre 2,0 y 3,0), el riesgo de recurrencia fue significativamente mayor (HR 2,8; IC 95%: 1,1-7,0), sin diferencias en el riesgo de sangrado mayor (HR 1,2; IC 95%: 0,4-3,0

Heparina de bajo de peso molecular â&#x20AC;˘ En pacientes con cancer activo han demostrado mĂĄs eficacia que los AVK. â&#x20AC;˘ Alternativa caso de pacientes con INR inestable se puede valorar como alternativa.

Ribaroxavan • Indicación para la prevención secundaria de ETEV tras un primer episodio de TVP o TEP. • Estudio EINSTEIN-Extensión reducción de dosis 20 mg/día recurrencias HR 0,18 sin diferencia con hemorragias mayores y aumento de riesgo de de graves o no graves.

Apixaban • Aún sin indicación • Ensayo amplify-ext de 6 a 12 meses AVK, 2,5 frente a 5 mg dos veces al día. • Redujo el riesgo de recurrencias trombóticas RR 0,19 IC 95% 0,11-0,33 sin diferencias interdosis ni en la incidencias de hemorragias.

Apixaban • Aún sin indicación • Ensayo re-medy y re-sonate tras tres meses de tratamiento anticoagulante (AVK o dabigatran) se dividen tres grupos placebo, AVK y dabigatran 150 cada 12 horas. • Similar a AVK y menor incidencias que hemorragias.

Aspirina • WARFASA eficacia y seguridad frente a placebo en TEP y tuvp NO PROVOCADO tras completar tratamiento 6-18 meses 2 años de seguimiento HR 055 IC 95% 0,33-0,92 sin ingcrementar episodios hemorragicos respecto a placebo. • ASPIRE no se observaron diferencias en la recurrencia trombótica pero reducción de episodios cardiovasculares y muertes por cualquier causas.

CONCLUSIONES • Para la mayoría de los pacientes con TEP se recomienda el uso de AVK, con una diana de INR 2,5 (rango 2,0-3,0), para el tratamiento anticoagulante a largo plazo. • • Se sugiere no utilizar AVK con una diana de INR 1,5-1,9 para el tratamiento anticoagulante a largo plazo. • • Para pacientes con TEP secundaria a cáncer se recomienda el uso de HBPM durante todo el tratamiento.

CONCLUSIONES • • En pacientes con dificultad para la monitorización periódica o para mantener un INR estable con AVK se sugiere el uso de rivaroxaban para el tratamiento anticoagulante a largo plazo. • • En pacientes con TEP no provocada en los que se suspenda la anticoagulación oral se sugiere valorar el uso de aspirina, a dosis de 100 mg/día, una vez completada la duración mínima de tratamiento (3 meses).

Trombosis residual e hipertensión pulmonar tromboembólica crónica •

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• •

En una revisión de 4 estudios en los que se realizaron pruebas seriadas de imagen, el porcentaje de pacientes con TEP residual fue del 87% a los 8 días, 68% a las 6 semanas, 65% a los 3 meses, 57% a los 6 meses y 52% a los 11 meses58. Sin embargo, en un estudio de 673 pacientes procedentes de un único centro que fueron seguidos durante 3 meses, la tasa de recurrencias trombóticas sintomáticas fue de solo el 3%59. Por tanto, existe una discordancia entre el porcentaje de pacientes con trombosis residual y el porcentaje de pacientes con recurrencias trombóticas. La incidencia de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) sintomática en pacientes que han sufrido un episodio de TEP oscila según las series y el periodo de seguimiento, y ha llegado hasta un 3,8%60. Algunas características del episodio inicial de TEP (edad > 70 años, edad joven, sexo mujer, presión sistólica pulmonar > 50 mm Hg, TEP masiva o submasiva, TEP recurrente o idiopática) aumentan el riesgo de desarrollar HPTEC61. • En pacientes con antecedentes de TEP se recomienda no realizar pruebas torácicas de imagen para evaluar la persistencia de trombosis residual o la reperfusión de los defectos iniciales. • En pacientes con antecedentes de TEP y síntomas o signos sugestivos de HPTEC se recomienda realizar una ecocardiografía transtorácica de control.

Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica • La incidencia de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) sintomática en pacientes que han sufrido un episodio de TEP oscila según las series y el periodo de seguimiento, y ha llegado hasta un 3,8%60. Algunas características del episodio inicial de TEP (edad > 70 años, edad joven, sexo mujer, presión sistólica pulmonar > 50 mm Hg, TEP masiva o submasiva, TEP recurrente o idiopática) aumentan el riesgo de desarrollar HPTEC61.. • En pacientes con antecedentes de TEP y síntomas o signos sugestivos de HPTEC se recomienda realizar una ecocardiografía transtorácica de control.

Búsqueda de neoplasia oculta En pacientes con un episodio de TEP no provocada se sugiere no realizar pruebas específicas para la búsqueda de neoplasia si no hay clínica o exploraciones complementarias básicas que orienten a la presencia de dicha enfermedad.

FIN