Síndrome Aórtico Agudo
Dr.Julio Molina Campos R2 Medicina Interna UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de La Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía
Definición/Concepto El síndrome aórtico agudo (SAA) es un proceso agudo de la pared aórtica que cursa con debilitamiento de la capa media y que condiciona un riesgo de ruptura aórtica y de otras complicaciones, con una alta morbimortalidad.
Clasificaci贸n
Clasificación Disección Aórtica: presencia de una falsa luz en la pared aórtica a partir de un desgarro de la íntima. La verdadera y la falsa luz estan separadas por un colgajo intimo-medial que en ocasiones tiene pequeñas perforaciones correspondientes a los ostium arteriales disecados. Hematoma Intramural: hemorragia en la capa media de la pared, en ausencia de dos luces y sin una puerta de entrada bien definida. Úlcera penetrante: placa aterosclerótica que se ulcera y penetra hasta la capa media. Se suele acompañar de sangrado intramural localizado que rodea la úlcera.
EpidemiologĂa
Clasificaci贸n Stanford/DeBakey (DA)
IIIa: Ao Tor谩cica IIIb: Ao Abdominal
Diagn贸stico
Sin tratamiento MORTALIDAD >1% por hora el d铆a de su presentaci贸n
Diagn贸stico
Presentación clínica Signos y Síntomas
Condiciones predisponentes
Dolor (96%) centrotorácico (AA) o interescapular (AD): Máxima intensidad al inicio Punzante Migratorio(25%)/Irradiado (mandíbula,epigastrio,lumbar o MMII)
Trastornos genéticos/del tejido conectivo: Sd. Marfan Sd. Ehlers-Danlos Sd. Loeys-Dietz
Síncope (15%) en SAA tipo A
Otras enfermedades hereditarias: Aneunisma de aórta torácica Aortopatía familiar no sindrómica Válvula aórtica bicúspide
Hipotensión grave/shock (15%)
Coartación aórtica
Déficit de presión/pulsos (20%): Isquemia visceral o periférica Déficit neurológico
Factores de riesgo de aterosclerosis: HTA Tabaquismo Hipercolesterolemia
Ensanchamiento mediastínico en RX Tórax
Cocaína
Soplo de regurgitación aórtica (40%) en SAA tipo A
Traumatismos
Derrame pericárdico
Iatrogenia: cirugía cardíaca o intervencionismo previo
Hemomediastino/hemotórax
Presentación clínica: Datos I.R.A.D 2/3 de los pacientes eran del sexo masculino.
La edad media de los pacientes fue de 63,1 años (intervalo de confianza del 95%, 61,8-64,4 años). DA Tipo A se identificó en el 62,3% de los pacientes. Los pacientes con disección de tipo B fueron, en promedio, de mayor edad (P, 001). Historia de HTA (72,1%) Historia de cirugía cardíaca (17,9%). Disección iatrogénica (4,3%). El síndrome de Marfan estaba presente en el 4,9% de todos los pacientes
Diagn贸stico diferencial
Diagn贸stico diferencial
Diagnóstico ECG: -Patrón de necrosis miocárdica…..10% -Signos de isquemia………………………15% Rx de Tórax: suele ser anormal -Ensanchamiento mediastínico…….60% -NORMAL……………………………………….20%
Diagn贸stico: biomarcadores >1600 ng/ml (alta probabilidad de SAA, en 6 primeras horas). No permite DDx con TEP VPN alto (<500ng/ml) 95,7%
D-D铆mero
Diagnóstico: biomarcadores Cadenas pesadas de la miosina (alta sensibilidad y especificidad en las 6 primeras horas…… disminuye a partir de las 12h). Metaloproteinasas (en estudio) De forma excepcional: Troponinas y CK-mb
Diagn贸stico: biomarcadores
Suzuki T, Distante A, Zizza A, et al. Diagnosis of acute aortic dissection by D-dimer: the International Registry of Acute Aortic Dissection Substudy on Biomarkers (IRAD-Bio) experience. Circulation 2009;119:2702-7.
Diagn贸stico: T茅cnicas de imagen
Diagn贸stico: t茅cnicas de imagen
Diagnóstico: Técnicas de imagen Ecocardiograma Transtorácico: -Ha mejorado sensibilidad gracias a imagen armónica. -No permite descartar un SAA definitivamente. -ETE/TAC.
Pronóstico/Estratificación del Riesgo I.R.A.D. Scale Signos/síntomas
Puntuación
Hipotensión/shock/taponamiento
1,1
Insuficiencia renal
1,6
Inicio brusco del dolor
1
Déficit de pulsos
0,6
Puntuación global
Mortalidad
1
10%
2,5
35%
4
65%
Complicaciones Taponamiento cardíaco Afectación de arterias coronarias Compromiso de la circulación cerebral Insuficiencia cardíaca por regurgitación aórtica severa
• Isquemia visceral • Insuficiencia renal
Muy mal pronóstico
Tratamiento inicial del SAA
Tratamiento quirúrgico DA TIPO A
DA TIPO B/HIM
UAP
Emergencia quirúrgica
Tratamiento médico es superior a cirugía y endovascular.
Pueden ser tratadas por cirugía abierta y por tratamiento endovascular (si Ao descendente)
Resección QX y sustitución por tubo vsintético.
Cirugía sólo en caso de complicación.
Son las más favorables a tratamiento endovascular (si Ao ascendente)
Recambio o reparación de válvula aórtica si es posible.
2/3 se controlan con tto médico 1/3 necesitará cirugía
Tratamiento con DA de tipo A si están en Ao ascendente.
Tipo II de DeBakey se debe resecar toda la aórta disecada.
Tratamiento endovascular útil en pacientes de más riesgo de cirugía abierta.
No esta aprobado el tratamiento endovascular.
Bibliografía Evangelista A, Carro A. Síndrome aórtico agudo. UCAM-SEC-Menarini 2014:116. Evangelista A, Padilla F. Registro Español del Síndrome Aórtico Agudo (RESA). La mejora en el diagnóstico no se refleja en la reducción de la mortalidad. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):255-62 2 Suzuki T, Distante A, Zizza A, et al. Diagnosis of acute aortic dissection by Ddimer: the International Registry of Acute Aortic Dissection Substudy on Biomarkers (IRAD-Bio) experience. Circulation 2009;119:2702-7. Shiga T, Wajima Z et al. La precisión diagnóstica de la ecocardiografía transesofágica, la tomografia computarizada helicoidal y la resonancia magnética para la sospecha de la disección de aórta torácica: revisión sistemática y metaanálisis. Arch Intern Med 2006 Jul (10); 166(13): 1350-6. Hagan PC, Nienaber CA et al. El registro internacional de la disección aórtica aguda(IRAD): nuevas perspectivas para una vieja enfermedad. JAMA 2000 Feb 16; 283(7):897-903.