Sesión Cuidados
de enfermería en un paciente institucionalizado UGC Cuidados Críticos y Urgencias
INTRODUCCIÓN •
En ocasiones recibimos en el Área de Observación de Urgencias pacientes Institucionalizados con carencia de información a nivel de Cuidados de Enfermería
•
Pueden venir sin acompañamiento Familiar o Cuidador
Dificultad Recogida Datos
PRESENTACIÓN DEL CASO •
Mujer 76 años recibida por DCCU procedente de Residencia por alteración analítica (Hiperpotasemia)
•
A su llegada mostraba desorientación en tiempo y espacio
•
TA: 123/52, FC: 80, Ta 36,4ºC SAO2: 95%
ANTECEDENTES PERSONALES •
NAMC
•
HTA
•
ACV (2010)
•
Dislipemia
•
En estudio MI por I. Renal crónica desde 21/10/13
TRATAMIENTO •
Antihipertensivos
•
Diuréticos
•
Antiagregantes Plaquetarios
•
Protector Gástrico
ingreso โ ข
Tras la realizaciรณn de pruebas complementarias se procede a su ingreso en Observaciรณn de Camas
su historia familiar •
La paciente, viuda y sin hijos hace 3 años, está Institucionalizada; por orden Judicial por presentar problemas en la vivienda: Insalubridad, barreras arquitectónicas y ausencia de apoyo familiar
•
Sólo tiene un hermano y su sobrino con los que no tiene mucha relación
los datos •
La recogida de datos han sido obtenidos de su Historia Clínica de A. Primaria y la Unidad de Gestión de Residencias de nuestro Hospital
valoraci贸nenfer mera Seg煤n la 14 Necesidades
respiración circulación •
Al ingreso Eupneica SAO2 95%, FR 22rpm
•
Exfumadora desde su ACV hace 3 años
•
Deterioro de la circulación en MMII con edemas FC: 80 lpm TA: 123/52
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Toma medicamentos para HTA Enalapril 20 mgr
alimentación hidratación •
En la residencia seguía una dieta Hiposódica (HTA)
•
Poco apetito y baja ingesta de líquidos
•
Dependiente en la ingesta de alimentos, no para los líquidos
•
En los valores analíticos se detecta anemia. Precisa transfusión de 2 concentrados de hematíes
eliminación •
En la Residencia doble incontinencia (precisa pañal)
•
En nuestra unidad se realiza sondaje vesical para control de diuresis (Insuficiencia Renal)
movilización vestido •
Totalmente dependiente para la movilización
•
Utiliza Silla de Ruedas por debilidad MMII tras hemiparesia dcha por ACV
•
Escala de Barthel: 39 (Dependencia Severa)
Reposo sueño •
En Residencia no necesita ayuda para dormir
•
En nuestro servicio buen descanso
termorregulaciรณn
โ ข
A su ingreso Afebril 36ยบC
higiene/integridad cutánea •
A su ingreso presenta mala higiene (aseo en cama)
•
Eritema en zona pañal, Piel Macerada y Micosis cutánea en pliegues mamarios
•
Piel Pálida y deshidratación
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Sondaje vesical (Foley no14) yvía periférica MSI (Abbocath no18)
•
Escala Norton 9 (Alto Riesgo UPP)
seguridad •
Deterioro Cognitivo Moderado Irreversible por Retraso Psíquico mental
•
A su ingreso Consciente, alerta pero desorientada en Espacio y Tiempo
•
Test Pfeiffer: +3 errores
•
Test Dawton: +3 (Alto Riesgo
Caidas)
comunicación
•
Hipoacusia Severa
•
Dificultad de Compresión por Retraso Psíquico
•
Vive en Residencia
creencias/valores
•
No Valorable
Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor GIF.
ocio/trabajo •
Poco participativa en las Actividades Lúdicas de la Residencia
•
• Le
Gusta Mucho la Tv
Aprendizaje
•
No Valorable
Problemas de autonomĂa
Alimentación hidratación •
Independiente en su Residencia
•
Suplencia total en Hospital
•
Dieta absoluta al Ingreso
•
Antes del Alta se inicia Tolerancia
eliminación •
Doble Incontinencia: Suplencia Total
•
Se Realiza Higiene Perineal y Sondaje Vesical
Movilización
•
Reposo Camilla/Cama
•
Suplencia Total
mantener temperatura •
Mantenemos la Temperatura corporal dentro de los lĂmites normales de confort
higiene/integridad cutánea
•
Suplencia Total
•
Se Realiza Aseo Personal
•
Observación del estado de la piel
seguridad •
Suplencia Total
•
Colocación de Barandillas
•
Mantenemos entorno seguro
autocuidado vestido/arreglo
•
Suplencia Total
•
Retirada de Ropa
problemas de colaboraci贸n
Problemas de colaboración •
Riesgo de Infección secundario a procedimientos Invasivos y Patología
•
Riesgo potencial de Debilidad por Anemia
diagn贸sticos enfermer铆a
riesgo deterioro integridad cutánea •
R/C
-Incontinencia Urinaria/Fecal -Deterioro de la Movilidad •
NOC
-Integridad Tisular: Piel y Membranas Mucosas •
Indicadores
-Hidratación -Lesiones Cutáneas -Piel Intacta
ESCALA LIKERT
2
4
riesgo deterioro integridad cutánea •
NIC -Prevención UPP
•
Intervenciones -Vigilar cualquier zona Enrojecida -Mantener Piel Seca e Hidratada -Realizar Cambios Posturales (S/T) -Aplicar Protectores Codos/Talones (S/T)
deterioro integridad cutánea •
R/C -Alteración de la circulación -Humedad (Pañal) -Inmovilización Física
•
M/P -Eritema en zona Pañal -Eccema en zona Submamaria
deterioro integridad cutánea •
NOC -Integridad Tisular : Piel, Membranas Mucosas
•
Indicadores -Piel Intacta ESCALA LIKERT
2
4
deterioro integridad cutánea •
NIC -Cuidados de la Herida (Eritema Pañal y Lesiones Submamarias)
•
Intervenciones -Anotar Características Herida -Comprobar y Registrar Cambios -Realizar cura específica Según Protocolo
EVALUACIÓN RESULTADOS CONCLUSIONES
La labor realizada por el personal de enfermería a través de sus intervenciones propicia la detección precoz de problemas que favorecerán la recuperación del paciente La base de nuestro Plan de Cuidados serán los problemas identificados que abordaremos potenciando el trabajo en equipo, favoreciendo así el aprendizaje profesional y la calidad asistencial
Tras la Valoración de este Caso detectamos la necesidad de coordinar nuestras Intervenciones de Enfermería en beneficio de la continuidad de cuidados por parte de los Cuidadores en la Institución. En Este Trabajo hemos contado con la recién creada UNIDAD DE GESTIÓN DE RESIDENCIA pedro.medina.delgado.sspa@juntadeandalucia.es mariad.ortega.sspa@juntadeandalucia.es
Componentes
Maria del Carmen Camacho Cabello (DUE) Maria Jesus Herrero Rodrﾃｭguez (DUE) Gloria del Carmen Ruiz ﾃ」ila (TCE) Antonio Recio Hierrezuelo (DUE) Francisco Rojas Recio (DUE)
Gracias