“Proceso Asistencial Integrado Demencia y Uso Racional del Medicamento en pacientes con deterioro cognitivo” Dr. Jose Carlos Rodriguez Navarro. Psiquiatra. UGC Salud Mental D. Alberto Dominguez Recio. Farmacéutico. UGC Farmacia UGC Nerja Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía 2013
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO:
DEMENCIA Dr. Jose Carlos Rodriguez Navarro. Psiquiatra. UGC Salud Mental
DETECCIÓN PRECOZ DE SÍNTOMAS DE SOSPECHA EN ATENCIÓN PRIMARIA: Declive descrito por informador Pérdidas detectadas o referidas a:
Aprender o retener información nueva Manejo de tareas complejas Capacidad de razonamiento Orientación espacial Lenguaje Conducta.
Evaluar pérdidas de memoria
VALORACIÓN POR EL EQUIPO ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA:
Antecedentes personales y familiares (demencia y ACV)
Síntomas de la enfermedad actual (cognitivos/emocional, neurológicos acompañantes, psicológicos/conductuales y repercusión funcional).
Exploración general
Test psicométricos: MMSE o MEC, otros, Test del informador.
Identificación del cuidador principal.
Valoración de la capacidad funcional: Lawton y Brody y Barthel.
Valoración de situación de riesgo social.
RIESGO SOCIAL O DE CUIDADOS: Población diana: Anciano que vive solo o acompañado por otro anciano, minusválido o menor.
No disponibilidad de cuidadora
Sobrecarga del cuidador
No disposición de recursos sociales de apoyo
Problemática económica familiar o de vivienda
Sospecha de malos tratos
No garantía de autocuidados
DIAGNÓSTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA:
No existe alteración cognitiva : RECOMENDACIONES PREVENTIVAS Y SEGUIMIENTO.
Deterioro cognitivo con criterios de atención urgente (focalidad neurológica aguda o síndrome confusional agudo): DERIVACIÓN A URGENCIAS DEL HOSPITAL
Deterioro cognitivo con demencia dudosa o establecida: VALORACIÓN DEL PACIENTE
VALORACIÓN CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA:
Alteración de la Conducta u otros síntomas psiquiátricos: o o
Tratamiento y reevaluación en 2 o 3 meses. Seguimiento posterior cada 3-6 meses.
SI NO HAY MEJORÍA, DERIVACIÓN A SALUD MENTAL
Alteración Cognitiva: o Analítica con Perfil Demencia, EKG, RX Tórax, TAC craneal. o Tratamiento y seguimiento cada 6-12 meses, en caso de mejoría. Si no posibilidad de tratamiento DERIVACIÓN A MEDICINA INTERNA
INSTRUCCIONES GENERALES PARA TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y CONDUCTUALES ASOCIADOS A LA DEMENCIA (REVISIÓN COCHRANE 2009) 1.
Evaluar correctamente los síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia.
2.
Prestar atención a las comorbilidades del paciente.
3.
Identificar factores individuales que puedan exacerbar expresión de los SPCD o puedan ayudar al tratamiento.
4.
Reducir la dosis de aquellos fármacos que tome el paciente y que puedan estar favoreciendo la aparición de los SPCD.
5.
Usar siempre coste/beneficio.
6.
Reevaluar periódicamente la consecución de los objetivos y la posibilidad de reducción progresiva del tratamiento.
los
fármacos
atendiendo
a
criterios
la
de
INTERVENCION EN CONDUCTA:
PRIMERA LINEA DE TERAPIA
DISTRAER Y REDIRECIONAR EL PROBLEMA.
AJUSTE DEL AMBIENTE. EVITAR PRECIPITANTES, AGRUPAR NECESIDADES Y LIMITACIONES DEL PACIENTE.
EVITAR SOBREESTIMULACION
PLANEAR ACTIVIDADES PARA EVITAR ABURRIMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: Taller de apoyo a Cuidadoras Formación y asesoramiento sobre modificación de conducta, estimulación y entorno Actuación con asociaciones Oferta sociosanitaria de cada municipio
INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA RACIONAL
IDENTIFICACION SINTOMAS Y POSIBLES CAUSAS: Determinar si la manifestación neuropsiquiátrica es un síntoma más de la propia enfermedad o corresponde a la expresión clínica de un estado confusional subyacente, secundario a un proceso intercurrente (dolor, infección, constipación, deshidratación, modificación del tratamiento o a un cambio del hábitat del paciente).
CUANTIFICACION Y SEVERIDAD: diario del cuidador y frecuencia y severidad.
SELECCIONAR TRATAMIENTO RACIONAL:
Antipsicoticos: p.ej.:agitación por aburrimiento, mala selección; agitación con delirio, buena selección.
Antidepresivos: p.ej.:apatía sin depresión mala selección, irritabilidad sin apatía buena selección
INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA RACIONAL MONOTERAPIA: según la guía APA 2007
Trastornos psicóticos: usar antipsicóticos atípicos (sólo Risperidona tiene autorizada su uso en ficha técnica).
Trastornos afectivos: usar IRSS
Problemas de sueño: TRAZODONA, ZOLPIDEN.
DEBE EVITARSE EL USO CRONICO DE BENZODIAZEPINA
CONOCIMIENTO DE MEDICAMENTOS CON EFECTO ANTICOLINÉRGICO!!
RECOMENDACIONES GENERALES
PSICOSIS — ANTIPSICOTICOS ATIPICOS Risperidona es el único antipsicótico autorizado en pacientes diagnosticados de demencia para el tratamiento sintomático de los cuadros psicóticos y episodios de agresividad severos siempre que no respondan a medidas no farmacológicas y se hayan descartado otras etiologías
DEPRESION--- ISRS
ALT. SUEÑO--- HIGIENE DEL SUEÑO Y/O TRAZODONA, ZOLPIDEN, ZALPELON
DEBE EVITARSE EL USO CRONICO DE BENZODIAZEPINA
USO DE LOS IACE (Rev. Cochrane 2012 y CMAJ 2013)
No retrasan la progresión.
No usar IACE ni Memantina en el deterioro cognitivo leve (MMSE > 20-24)
No se recomienda uso combinado de donepezilo y memantina en EA moderada-grave.
Interrupción del tratamiento si MMSE < 10-12.
IACEs o Memantina sólo autorizados en EA (Rivastigmina oral también en demencia asociada al Parkinson).
CRITERIOS DE SOLICITUD DE TAC:
< 60 años. Declinar rápido e inexplicado de la capacidad cognitiva/funcional Corta duración de la demencia (< 2 años) Trauma craneal reciente y significativo Síntomas neurológicos inexplicados (crisis epilepsia, cefalea severa) Hª de Cáncer Uso de anticoagulantes, trastornos de la hemostasia Incontinencia urinaria precoz Clínica neurológica focal nueva Presentación de síntomas cognitivos atípicos. Trastorno de la marcha.
DERIVACIÓN CON CRITERIOS DE CALIDAD:
Informe clínico Puntuación test psicométrico, funcional y social. Exploraciones complementarias: Analítica con Perfil Demencia, EKG, RX Tórax, TAC craneal. Relación de fármacos prescritos o autoprescritos Informar de la necesidad de acudir con gafas, audífono y acompañado
INDICACIÓN DE DERIVACIÓN: Deterioro cognitivo en menores de 65 años. Inexistencia de causa tratable en AP (PREFERENTE) Duda diagnóstica Tratamiento de indicación hospitalaria.
VALORACIÓN EN ATENCIÓN HOSPITALARIA: Anamnesis Evaluación Cognitiva Exploración Neurológica Evaluación Psicopatológica y conductual: Estado de ánimo, sensopercepción, ideas delirantes. Exploraciones complementarias según indicación Funcional y de riesgo social (Enfermería y Trabajador Social Atención Primaria)
PLAN DE ACTUACIÓN EN A.H: Diagnóstico Sindrómico/Etiológico Establecido el diagnóstico valorar Voluntades Vitales, Incapacidad, LET, Toma de decisiones por representación. Tratamiento farmacológico y no farmacológico Informe a AP, especificar la necesidad de tratamiento, revisión del mismo, seguimiento si es necesario. Entregar cita de revisión si precisa.
SEGUIMIENTO EN A.P: Seguimiento de la evolución de la enfermedad y del tratamiento específico (retirada si MMSE inferior a los 12 puntos) y de las alteraciones psicopatológicas y conductuales (Psicosis y agitación, Depresión y Trastornos del sueño). Seguimiento y actuación ante necesidades de cuidados (afrontamientos, seguridad y sobrecarga). Plan de cuidados individualizado. Información y formación (cuidar y cuidarse). Seguimiento y actuación ante factores de riesgo socioeconómicos y familiares. Información jurídica (legal y financiero). Información sobre recursos sociosanitarios.
INDICADORES DE EVALUACIÓN: •Identificación de CUIDADOR PRINCIPAL en AP •Educación Sanitaria Psicoeducativa individual y grupal a cuidadoras AP/AH •Pacientes incluidos en procesos psicométricos realizados AP •Sesiones clínicas interniveles.
con
interdisciplinarias
test e
Uso Racional del Medicamento en pacientes con deterioro cognitivo
Situación actual
Recomendaciones de Calidad
Prescripción prudente
Cascadas terapéuticas
“Desprescripción”
D. Alberto Dominguez Recio. Farmacéutico. UGC Farmacia
PREVALENCIA DE LA DEMENCIA Estudio EUROCODE
PREVALENCIA: Estudio EUROCODE
La prevalencia aumenta con la edad. En el grupo 75-90 años el crecimiento es exponencial. La prevalencia es similar en ambos sexos salvo en los >85 años donde es muy superior en mujeres. Diferentes RS en Europa han concluido que la prevalencia oscila entre el 5-10% entre la población >65 años* *McKeith IG et al. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB). Neurology. 1996;47(5):1113-24.28
Last Updated: Monday 06 May 2013
PREVALENCIA
En España, los estudios epidemiológicos han mostrado cifras de prevalencia que oscilan entre: 5-14,9% en >65 años 9-17,2% en >70 años
Y en nuestra comarca? Cuantos tendríamos? 151.613 usuarios (BDU) 1,57% población (EUROCODE)
2.334 casos
10% >65 años (EUROCODE)
2.651 casos
Datos BDU: Septiembre 2013
22.030 usuarios (BDU) 1,57% población (EUROCODE)
345 casos
10% >65 años (EUROCODE)
388 casos
ATENCIÓN PRIMARIA 2012: PROCESO DEMENCIA:
2007 2008 2009 2010 2011 2012 8
Nº DE USUARIOS INCLUIDOS EN EL P.A. DEMENCIAS
136
316
388
506
535
536
69
Nº DE USUARIOS INCLUIDOS EN EL P.A. DEMENCIAS CON TEST PSICOMÉTRICO
10
91
149
260
322
349
9
Nº DE USUARIOS INCLUIDOS EN EL P.A. DEMENCIAS CON IDENTIFICACIÓN DE CUIDADOR PRINCIPAL
74
172
228
277
300
293
ATENCIÓN PRIMARIA 2012: PROCESO DEMENCIA
8
Nº DE USUARIOS INCLUIDOS EN EL P.A. DEMENCIAS
69
Nº DE USUARIOS INCLUIDOS EN EL P.A. DEMENCIAS CON TEST PSICOMÉTRICO
Nº DE USUARIOS INCLUIDOS EN EL P.A. 9 DEMENCIAS CON IDENTIFICACIÓN DE CUIDADOR PRINCIPAL
Se estima que sólo el 20% de los pacientes con Demencia están incluidos en el PAI
Se estima que sólo el 7% de los pacientes con Demencia están incluidos en el PAI
25 pacientes incluidos sobre una población > 65 años de 3.884 personas
Duración media 292 días
279 (88%) Monoterapia 318 pacientes con Fármacos
39 (12%) IACE + Memantina 23 (88%) Monoterapia
26 pacientes con Fármacos
3 (12%) IACE + Memantina
Duración media 290 días
Resultados de Efectividad clínica % DE USUARIOS INCLUIDOS EN EL P.A. DEMENCIAS TEST PSICOMÉTRICO
CON
Algarrobo
84,38
Axarquía Oeste
58,11
Colmenar
63,53
Nerja
88,00
Torrox
33,33
Vélez-Málaga
71,50
Viñuela
63,04
ASEMA
68,25
% DE USUARIOS CON CUIDADOR PRINCIPAL IDENTIFICADO Algarrobo
71,88
Axarquía Oeste
60,81
Colmenar
49,41
Nerja
64,00
Torrox
44,44
Vélez-Málaga
58,41
Viñuela
23,91
ASEMA
54,85
Recomendaciones
de calidad
No hay medicamentos “para toda la vida” Tras años avanzando hacia “lo más eficaz, lo más rápido y lo más nuevo”…. ahora toca retomar el principio de “primum non nocere” (ante todo, no dañar), profundizar en su significado y replantearse prácticas poco efectivas, inútiles e incluso dañinas para los pacientes.
PRESCRIPCIÓN PRUDENTE Entrada al blog “iniciativa por una prescripción prudente”
(abrir con firefox)
http://prescripcionprudente.wordpress.com/
PRESCRIPCIÓN PRUDENTE
Pensar más allá de los fármacos
Practicar una prescripción más estratégica
Vigilar posibles efectos adversos
Prudencia y escepticismo ante nuevos medicamentos y nuevas indicaciones
Plantear objetivos comunes con el paciente
Considerar el objetivo del tratamiento a largo plazo y en un sentido amplio
Cascada terapéutica Una cascada terapéutica es una sucesión encadenada de prescripciones en la que un fármaco produce un efecto adverso que no se reconoce como tal y se trata con otro fármaco.
Para más información sobre síntomas frecuentes que pueden estar originados por RAM: Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra (BIT) http://www.navarra.es/NR/rdonlyres/C073113F-E020-4AEC-BBF8-9F29C299ACE5/198523/Bit_v19n2.pdf
Boletín Canario BOLCAN: http://www2.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/126a8c4f-1dd8-11e2-afb1-b9b294c3b92c/BOLCAN_4_
Cascada terapéutica Pacientes de mayor riesgo de sufrir un efecto adverso y que se inicie una cascada: Ancianos (especialmente si Demencia) Crónicos Polimedicados Mujeres Personas que toman medicamentos de «alto riesgo» (fármacos cardiovasculares, del SNC, AINE, anticoagulantes y antibióticos)
Estrategias para la retirada de fármacos “Desprescripción”
Adaptar la prescripción a la situación del paciente a lo largo de su vida
Considerar la desprescripción ante: o falta de eficacia o aparición de reacciones adversas o modificación de objetivos de tratamiento (fragilidad, terminalidad)
Desprescripción escalonada: de lo más prioritario a lo menos importante
Con algunos fármacos: deprescripción gradual para evitar síndrome de retirada, efecto rebote, desenmascaramiento de interacciones o reaparición de síntomas
La deprescripción requiere seguimiento independientemente de que precise retirada gradual o no
Recomendaciones
de calidad
Fármacos que requieren retirada gradual
Inhibidores de la bomba de protones- antihistamínicos H2
Antihipertensivos, antianginosos
Antidepresivos
Benzodiazepinas y “fármacos Z”
Antisicóticos para la agitación en el anciano
Antiparkinsonianos
Gabapentina, pregabalina
Opioides solos o asociados a otros analgésicos
Recomendaciones para desprescribir
Recomendaciones para desprescribir
Recomendaciones para desprescribir
Recomendaciones para desprescribir
Recomendaciones para desprescribir
Fármacos que NO requieren retirada gradual
Fármacos para la demencia
Fármacos anticolinérgicos para la incontinencia urinaria
Estatinas
Acenocumarol
AINE
Sysadoas
Calcio y vitamina D
Bisfosfonatos
Recomendaciones para desprescribir
Recomendaciones para desprescribir
Recomendaciones para desprescribir
Recomendaciones para desprescribir