CASO CLÍNICO PARA RESIDENTES Dr. José Manuel Pérez Díaz UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 27 Febrero 2014
MOTIVO DE CONSULTA
Un hombre de 86 a帽os consult贸 por malestar abdominal y fiebre.
ANTECEDENTES PERSONALES • Sus antecedentes médicos revelaban hipertensión arterial de larga data, insuficiencia renal crónica, cirugía de by-pass coronario y cirugía de aneurisma aórtico abdominal siete años antes, así como gota, diverticulitis y prostatitis.
OTROS DATOS RECOGIDOS • La medicación regular del paciente incluía metoprolol, simvastatina, alopurinol y mononitrato de isosorbide. • No era alérgico a drogas. No había viajado a lugares exóticos recientemente, ni tenía antecedentes de exposiciones. • Estaba casado, y su esposa era sana. Estaba jubilado de un trabajo de oficinista desde los 70 años. • Tenía un hábito tabáquico intenso entre sus antecedentes, pero había dejado de fumar hacía 20 años. Tomaba 28 grs de alcohol por día.
ENFERMEDAD ACTUAL • Dos meses antes de la internación, él consultó por febrícula y dolor periumbilical. • Los resultados del examen físico fueron informados como normales. • Se le diagnosticó infección urinaria y se lo trató con fluoroquinolonas. • Él se sintió mejor por alrededor de dos semanas, pero luego de eso, los síntomas recurrieron, regresando a la clínica seis semanas más tarde.
Reflexiones
• Aunque una infección del tracto urinario a menudo puede presentarse en forma atípica en los viejos, yo estaría preocupado en atribuir los síntomas del paciente a una infección urinaria en ausencia de disuria, polaquiuria y piuria. • La localización periumbilical del dolor sería inusual para una infección del tracto urinario; esta localización es más consistente con la presencia de alguna patología del intestino delgado, o, en este paciente, una infección en el sitio de la reparación de su aneurisma aórtico. • Quisiera saber si en dicha cirugía, se utilizó algún tipo de material extraño, ya que podría tratarse de una infección protésica.
Reflexiones • La mejoría temporal de la condición del paciente luego de una terapia con antibióticos, es sugestivo de un proceso infeccioso, aunque también podría ser expresión de variación espontánea en el curso de la enfermedad.
ANAMNESIS • La reparación del aneurisma fue realizada con una prótesis de polyethylene terephthalate (Dacron) y una malla de proleína. • El paciente no había presentado náuseas, vómitos, diarrea, disuria, rash, dolor torácico, disnea, pérdida de peso, cefalea o artralgias. • Los hemocultivos fueron negativos. En el cultivo de orina desarrolló un estafilococo que no pudo tipificarse.
Reflexiones • Estafilococo es una causa inusual de infección del tracto urinario excepto en pacientes con catéteres o con infecciones nosocomiales, por lo que sospecho que es un contaminante. • Un análisis de orina podría ser útil, ya que la ausencia de piuria disminuiría la probabilidad de que el estafilococo sea causal de infección. • Los hemocultivos negativos tendrían mayor valor si hubiesen sido tomados antes de la administración de antibióticos. • Me gustaría saber un poco más acerca del dolor abdominal, incluyendo si hay cambios en el hábito intestinal, o si hay antecedentes de síntomas similares, para pensar en la posibilidad de diverticulitis recurrente.
Reflexiones • La isquemia mesentérica es siempre una importante consideración en un paciente añoso con dolor abdominal fuera de proporción con los hallazgos del examen físico, y sobre todo, con antecedentes de enfermedad aterosclerótica. • Un proceso embólico es menos probable, ya que el paciente no tiene antecedentes de fibrilación auricular. • La embolia séptica, los estados de bajo flujo, trombosis venosas y vasoespasmo pueden conducir a isquemia. • Quisiera saber si el paciente tenía soplos cardíacos, y si tenía sangre oculta positiva en materia fecal.
CONTINUA LA HISTORIA •
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Dos semanas más tarde, el paciente consultó por empeoramiento de su estado febril y el dolor abdominal de tipo retortijones o calambres abdominales, sin náuseas, vómitos ni diarrea. Su temperatura era de 38.3ºC, la presión arterial de 160/80 mmHg, y la frecuencia cardíaca de 82 por minuto. No había rash ni adenopatías. El examen del aparato respiratorio no mostraba alteraciones, y había un soplo sistólico grado 2/6 en el borde esternal superior derecho. El paciente tenía dolor leve en el centro del abdomen, sin dolor a la descompresión. El hígado y el bazo no estaban agrandados ni dolían. Un test para investigación de sangre oculta fue negativo. La próstata estaba ligeramente agrandada y no dolorosa. El examen de las articulaciones era normal.
Reflexiones • En este punto, estoy preocupado por una posible infección del injerto, y creo que se requiere repetir los cultivos de sangre y realizar pruebas de imagen abdominal. • Quisiera saber si el soplo es nuevo, ya que de ser así, aumentaría mis sospechas de endocarditis infecciosa. Si el soplo es nuevo, solicitaría un ecocardiograma transesofágico en busca de vegetaciones.
LABORATORIO • Los resultados de los tests de laboratorio incluyeron un recuento de glóbulos blancos de 15.200/mm3, un hematocrito de 39,5%, un recuento de plaquetas de 326000/mm3, una urea de 44 mg/ml y creatinina 2,7 mg/dl (el nivel de creatinina en la visita inicial había sido de 1,5 mg/dl). • Los electrolitos, los tests de función hepática y los niveles de amilasa estaban normales. • El análisis de orina mostraba proteínas (1+), no había glucosuria, y había 20 a 50 glóbulos rojos y 2 a 5 glóbulos blancos por campo de alto poder. • La eritrosedimentación era de 99 mm/hora.
Reflexiones • Una endocarditis puede explicar tanto el fallo renal como la hematuria, ya sea como resultado de embolias sépticas o de glomerulonefritis por inmunocomplejos, y es un motivo de preocupación este diagnóstico, en el contexto de un paciente con fiebre y soplo. • Yo reexaminaría al paciente buscando especialmente signos secundarios de endocarditis, incluyendo hipocratismo digital, hemorragias en astilla, lesiones de Janeway, nódulos de Osler y manchas de Roth. • Examinaría el sedimento urinario en busca de cilindros hemáticos, y solicitaría un ecocardiograma transesofágico si no se hubiese hecho ya.
Reflexiones • El dolor abdominal necesita aún explicación; quizás existe un absceso periprotésico. • Deben solicitarse imágenes para descartar esta posibilidad, así como buscar masas o abscesos intraabdominales. • La eritrosedimentación no es muy útil desde el punto de vista de la especificidad diagnóstica en un paciente anciano obviamente enfermo; sin embargo, sirve para recordarnos incluir como posibilidades al cáncer y a las vasculitis además de las infecciones que estamos discutiendo.
COMPLEMENTARIAS NUEVAS • El sedimento de orina no mostró cilindros. • La TAC de abdomen con contraste EV mostró una lesión con bajo nivel de atenuación en el riñón izquierdo y algo de líquido y un proceso inflamatorio alrededor del aneurisma de aorta abdominal reparado. • Dado que existía un engrosamiento del colon distal se consideró la posibilidad de diverticulitis. Se comenzó tratamiento con ampicilina/sulbactam. • Se llevó a cabo una colonoscopía que no mostró anormalidades. • Un ecocardiograma transesofágico mostró esclerosis aórtica pero no mostró vegetaciones valvulares.
DERIVACIÓN
• Dado que la fiebre continuaba y la posibilidad de infección protésica no estaba descartada se derivó a un hospital de mayor complejidad.
DERIVACIÓN • Al llegar a este nuevo establecimiento se hicieron visibles unas lesiones de tipo rash purpúrico que no desaparecía a la vitropresión en sus piernas y pies, con áreas confluentes, que no había presentado antes. • Había edema moderado en piernas y una hemorragia en astilla en la mano izquierda.
Rash PurpĂşrico Palpable en Ambos Pies.
NUEVO CENTRO HOSPITALARIO • La TAC fue revisada; el radiólogo reportó que no existía una colección líquida clínicamente significativa periprotésica y consideró que la lesión renal era probablemente un quiste.
Cuál es el Diagnóstico?
El rash y la hemorragia en astilla son sugestivos de infección endovascular. La púrpura puede estar relacionada a infección, hipersensibilidad a la medicación, vasculitis sistémica, cáncer o crioglobulinemia.
Cuál es el Diagnóstico? Una biopsia de piel debe ser llevada a cabo y deben repetirse los hemocultivos una vez suspendidos los antibióticos. El alopurinol debe ser suspendido inmediatamente, tanto por su rol potencial en desencadenar vasculitis, como debido a su toxicidad en el contexto de una duplicación de los niveles de creatinina en las últimas 8 semanas.
NEFRÓLOGO • Un nefrólogo: Estoy de acuerdo en que el alopurinol debe ser suspendido. El rash impresiona como vasculítico; yo repetiría los análisis de orina en un esfuerzo por descubrir cilindros hemáticos. • Ordenaría tests para crioglobulinas, ANCA, ANA, anticuerpos contra la membrana basal glomerular y anticuerpos antiestreptolisinas (ASLO), así como nivel sérico de complemento, para tratar de individualizar causas de glomerulonefritis.
NEFRÓLOGO • La glomerulonefritis postinfecciosa, la crioglobulinemia mixta esencial y la glomerulonefritis rápidamente evolutiva son más comunes en pacientes mayores que en los jóvenes. • Los síndromes de pulmón-riñón son consideraciones importantes, aunque el paciente no tiene antecedentes de síntomas respiratorios. • Dado la rápida tasa de deterioro de la función renal, yo llevaría a cabo una biopsia renal inmediatamente.
NEFRÓLOGO • El carcinoma de riñón está entre los cánceres que más comúnmente se asocian con fiebre prolongada, y está entre las causas clásicas de síndrome febril prolongado. • La hematuria y el dolor abdominal, o dolor en flanco son comunes en el carcinoma renal; puede no haber masa palpable. • Dado la presencia de síntomas asociados a carcinoma de células renales, la lesión renal de la paciente debe ser evaluada con RMN.
ACTITUDES Y HALLAZGOS POSTERIORES • El alopurinol y los antibióticos fueron suspendidos. • En los siguientes 2 días, la creatinina del paciente aumentó a 4,1 mg/dl. • Los análisis de orina mostraron proteínas (3+); no había glucosuria; en el sedimento urinario había 8 a 10 glóbulos blancos, 7 a 8 glóbulos rojos, con 4 a 5 cilindros granulares y 2 o 3 cilindros hialinos por campo de gran aumento; pero no había eosinófilos ni cilindros hemáticos.
SORPRESA • Se volvió a examinar el sedimento urinario al día siguiente encontrándose ahora si, cilindros hemáticos.
INTERNISTA • Internista: Los cilindros hemáticos son una pista crítica que se encontró en la repetición de la investigación, lo cual destaca la importancia de repetir los análisis de orina. Aunque no se menciona, la presencia de glóbulos rojos dismórficos es también una importante pista de enfermedad glomerular.
COMPLEMENTARIAS • La RMN abdominal mostró un quiste renal; no hubo evidencias de masas sólidas ni trombosis. • Se llevaron a cabo biopsias de piel y de riñón.
REUMATÓLOGO • Reumatólogo: El paciente se presentó con dolor abdominal, y ahora tiene evidencias de vasculitis. • Cuando se sospecha poliarteritis nodosa, yo creo que la angiografía abdominal por resonancia magnética es el estudio no invasivo de elección, dado que a menudo identifica pequeños aneurismas en la circulación mesentérica. • La poliangeítis microscópica y las vasculitis ANCA positivas con compromiso renal, son también una posibilidad.
UN POQUITO MÁS DE LA EVOLUCIÓN Y ESTUDIOS • Al día siguiente, la creatinina continuó aumentando (a 4,8 mg/dl). Se comenzó con pulsos de corticoides. • Apareció macrohematuria; una muestra de orina de 24 hs mostró una proteinuria de 1,7 grs. • Los resultados de la electroforesis proteica fueron normales. • Los tests para crioglobulinas fueron débilmente positivos, pero los resultados no se consideraron significativos. • Los niveles de complemento estaban en rango normal-bajo. • Los tests serológicos para hepatitis B y C fueron negativos.
NEFRÓLOGO • Nefrólogo: El paciente tiene los hallazgos clásicos del síndrome nefrítico: hematuria, sedimento activo con cilindros hemáticos, hipertensión, edemas periféricos y proteinuria en rango no nefrótico. • Yo creo que la biopsia renal mostrará depósitos mesangiales o subendoteliales causando inflamación y activación del complemento, lo cual puede explicar el nivel de complemento normal-bajo.
NEFRÓLOGO • Identificando el patrón de inmunoglobulinas en los depósitos, y el tipo de inmunoglobulinas, ayudaría a estrechar la lista de diagnósticos diferenciales: depósitos de IgA mesangiales sugerirían nefropatía por IgA, mientras que depósitos lineales de IgG serían consistentes con la presencia de anticuerpos anti-membrana basal glomerular.
OTROS RESULTADOS • Los tests para anticuerpos antinucleares (ANA) y ANCA fueron negativos. • La muestra de biopsia de piel mostró vasculitis necrotizante con necrosis epidérmica, consistente con la presencia de vasculitis leucocitoclástica.
Biopsia de Piel Mostrando Vasculitis Leucocitoclรกstica. (Hematoxilina-Eosina x 100)
La biopsia renal mostraba glomerulonefritis proliferativa difusa con dep贸sitos subendoteliales y mesangiales de IgA Microscop铆a por Inmunofluorescencia de una Biopsia Glomerular, Mostrando Prominentes Dep贸sitos de IgA Predominantemente en Mesangio (x80).
ÚLTIMAS OPINIONES
DIAGNÓSTICO FINAL • Se hizo diagnóstico clínico de púrpura de Schönlein-Henoch. • Todos los cultivos permanecieron negativos.
EVOLUCIÓN POSTERIOR • Los clínicos que atendían al paciente consideraron que no toleraría la terapia citotóxica debido a su edad y las condiciones asociadas. • Se continuó con corticoides, llegando la creatinina a alcanzar picos de 9,9 mg/dl, iniciándose finalmente diálisis, debido a sobrecarga de volumen e hiperkaliemia. • En los meses siguientes, la función renal mejoró transitoriamente, y el nivel de creatinina disminuyó a 4,5 mg/dl. Dos años más tarde, ya no toma corticoides, pero todavía requiere hemodiálisis.
Comentarios • La presencia de rash purpúrico fue la clave para el diagnóstico de púrpura de Schönlein– Henoch en este anciano con fiebre, dolor abdominal y hematuria. • Aunque el diagnóstico fue inicialmente dificultoso, dado que la aparición del rash fue relativamente tardía en el curso clínico, y también debido a que la incidencia de púrpura de Schönlein–Henoch es baja en adultos.
Comentarios • El soplo y el antecedente de la reparación de un aneurisma abdominal se comportaron como luces rojas en la discusión de este caso. • La interpretación inicial de la TAC de abdomen mostrando alteraciones en el área del injerto, también contribuyó a que se difiriera el diagnóstico definitivo.
Comentarios • Las glomerulonefritis o las vasculitis, no fueron consideradas inicialmente en el diagnóstico diferencial, a pesar de los signos de empeoramiento del fallo renal y alteración del sedimento urinario. • La identificación de cilindros hemáticos fue crucial, en direccionar el manejo diagnóstico hacia la biopsia renal, que finalmente condujo al diagnóstico correcto. • Los cilindros fueron encontrados sólo después de la repetición de los análisis, resaltando la importancia de repetir los análisis de orina en casos en los que el diagnóstico es evasivo. • El análisis del sedimento fresco de orina, también aumenta la sensibilidad de este test, ya que las células se desintegran en algunas horas.
Comentarios • Las infecciones del tracto urinario son comunes y pueden tener presentaciones atípicas en los viejos, pero hay que tener especial cuidado en atribuir la fiebre y el dolor abdominal a una cistitis en ausencia de piuria en los análisis o en ausencia de cultivos que sean consistentes con el diagnóstico. • Especies de estafilococos son patógenos urinarios poco frecuentes en pacientes sin catéteres intravasculares.
Comentarios • En este caso, el diagnóstico de púrpura de Schönlein-Henoch fue confundido por el hecho que una infección endovascular puede también causar púrpura y hematuria.
Conclusiones del Caso • No siempre es posible en la primera consulta establecer la hipótesis diagnóstica que será finalmente la que explique el cuadro. • Muchas veces, los elementos clínicos y paraclínicos, entre los que pueden estar datos de laboratorio, imágenes etc, van apareciendo en el curso de la enfermedad. • Tampoco lo hacen con grandes anuncios como, “aquí está el dato que faltaba”, sino que se nos van presentando disimulados sutilmente entre un universo de información.
Conclusiones del Caso
• El mÊdico debe tener un tamiz que ayude a diferenciar lo importante de lo no importante, y de eso se trata la Medicina Interna, de descubrir constelaciones en un universo de estrellas.
Conclusiones del Caso • No siempre este conjunto de elementos o “patrón” se nos presentan simultáneamente, sino que cada uno de ellos pueden ir apareciendo en distintos momentos. • Es por eso que tiene una capital importancia, entre otras cosas, releer la historia clínica, reinterrogar al paciente, volver a ver las imágenes ordenadas cronológicamente, datos de laboratorio, comparar con estudios antiguos que aporte el paciente o sus familiares etc.
Conclusiones del Caso โ ข No siempre el proceso diagnรณstico avanza con la solicitud de nuevos estudios, o esperando la apariciรณn de nuevos elementos semiolรณgicos, sino que a veces, un detenernos y mirar el trayecto recorrido, nos da una real perspectiva de la situaciรณn.
Conclusiones del Caso • Procesos de alta prevalencia en varones añosos, como diverticulitis, infecciones urinarias y prostatitis fueron, como es lógico, los inicialmente considerados en este caso. • Rápidamente después de haber descartado estas posibilidades, y sobre todo por el temor de pasar por alto diagnósticos que podrían comprometer la vida del paciente, la infección protésica y la endocarditis se transformaron en las hipótesis más fuertes y, finalmente, cuando se hizo visible la constelación : dolor abdominal, fiebre, púrpura, e insuficiencia renal de instalación aguda/subaguda con sedimento urinario de glomerulopatía, la hipótesis diagnóstica de vasculitis vino a traer luz a la situación.
En la B煤squeda de una Constelaci贸n Conocid
Fuente • From the Department of Infectious Diseases, Beth Israel Deaconess Medical Center (S.K.); the Department of Medicine, Harvard Medical School (S.K., M.A.W.); and the Department of Medical Education, Brigham and Women's Hospital (M.A.W.) — all in Boston.
PSH • El PSH de presentación en al adulto es una entidad infrecuente, donde la edad promedio de aparición en el adulto es alrededor de los 50 años. • Existe una clásica tétrada diagnóstica: lesiones cutáneas, dolor abdominal, artralgias o artritis y nefropatía. • El porcentaje de presentación para las lesiones cutáneas es mayor a 90% donde, a diferencia de la edad pediátrica, pueden ser lesiones de tipo vesículas hemorrágicas o lesiones necróticas.
PSH • En lo que respecta a la afección abdominal, las diferentes series muestran una frecuencia de presentación en 65% de los pacientes, siendo más frecuente si existe concomitantemente compromiso renal. El dolor abdominal tipo cólico difuso es la manifestación más característica y puede acompañarse de náuseas, vómitos, diarrea, rectorragias y melenas. • En cuanto a la afección renal, su frecuencia de presentación aumenta en la edad adulta, oscilando en las distintas series entre 30 y 80%. Generalmente tienen mayor riesgo de nefropatía los pacientes adultos, si se asocia además afección intestinal y lesiones cutáneas.
PSH • El espectro clínico es variado, manifestándose en 90% de los casos sólo por alteraciones del sedimento, existiendo otras formas de presentación como oliguria, hipertensión arterial o proteinuria. • La insuficiencia renal es rara (menor a 2%) al igual que el fracaso renal extremo terminal (menor a 1%). • En todos las series analizadas, la nefropatía es un marcador pronóstico del PSH, sobre todo en el adulto. Además de ser más frecuente y más grave que en la edad pediátrica, algunas series señalan la presencia de hipertensión, proteinuria mayor a 1 g/24 hs o la presencia de insuficiencia renal al inicio del cuadro como factores pronósticos en el adulto.
PSH • Si bien la etiología del PSH es desconocida, se cree que influyen factores ambientales y genéticos. • Como posibles factores precipitantes, se han implicado distintos agentes infecciosos, fármacos y, ocasionalmente, alimentos y tumores.
PSH • Se ha encontrado procesos infecciosos previos, especialmente de las vías respiratorias superiores hasta en 50% de los enfermos. • Además de los datos microbiológicos, el patrón estacional en la PSH apoya este desencadenante infeccioso. El estreptococo es el agente infeccioso implicado más frecuentemente. • También se ha relacionado Mycoplasma pneumoniae, Legionella y Yersinia, así como al virus de la varicela, hepatitis B y C, rubeola, sarampión, citomegalovirus, parvovirus B19, adenovirus y distintas vacunas.
PSH • Los fármacos habitualmente involucrados son los antibióticos ß-lactámicos, aunque también los macrólidos y diversos analgésicos y antiinflamatorios no esteroides se han descrito como posibles agentes precipitantes. • La asociación con tumores parece rara; no obstante, al igual que otros síndromes vasculíticos, la PSH se ha descrito como un síndrome paraneoplásico.
PSH • En cuanto al diagnostico del PSH, en la última década se han propuesto hasta cuatro criterios de clasificación diferentes.
PSH • Como puede deducirse, el problema de la definición del PSH permanece sin resolver y no hay ninguna universalmente aceptada. • Además todas las clasificaciones utilizadas remarcan la edad (inferior a 20 años) como factor de suma importancia en el diagnóstico de PSH.
PSH • Dado que esta entidad puede presentarse en mayores de 20 años, esto llevo a la revisión de los criterios diagnósticos, tanto que la Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR/PReS), han propuesto la supresión de la edad como criterio diagnóstico, proponiendo nuevos criterios diagnósticos.
PSH
PSH • Con respecto al tratamiento no se dispone de estudios terapÊuticos controlados que permitan tomar decisiones a la hora de tratar a estos pacientes, existiendo un nivel de evidencia basada en la opinión de expertos y series de casos.
PSH • Las lesiones cutáneas habitualmente se resuelven con reposo. En casos de lesiones extensas con tendencia a la cronicidad, pueden usarse corticoides a dosis bajas o medias (1530 mg/día de prednisona). • La artritis responde a antiinflamatorios no esteroides (AINE). Sin embargo, debido a la posible afectación digestiva o renal de estos enfermos puede ser preferible emplear corticoides a dosis bajas en lugar de AINE.
PSH
• El tratamiento de las manifestaciones digestivas y renales continúa siendo controvertido
PSH • La afectación digestiva es en general autolimitada. • Glasier et al., en un estudio retrospectivo de 22 enfermos con PSH y afectación digestiva, no encuentran beneficio con el empleo de esteroides. • En cambio, Allen et al., así como Rosemblum y Winter, en sus estudios retrospectivos de 70 y 43 pacientes, respectivamente, encuentran que los corticoides pueden acelerar la recuperación de la sintomatología digestiva. • La pauta terapéutica habitual es prednisona a dosis de 1-2 mg/kg/día por vía oral y en casos más graves metilprednisolona intravenosa.
PSH • Aún en ausencia de estudios controlados, actualmente la mayoría de los autores los considera indicados si existe clínica abdominal especialmente hemorrágica.
PSH • El tratamiento de la nefropatía es el aspecto más debatido, existiendo en la literatura, las más variadas combinaciones de fármacos, sin un resultado con un peso estadístico significativo. • Como tratamiento inmunosupresor se han empleado corticoides orales y en bolos intravenosos, ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina y plasmaféresis. • Por tanto, hasta que se disponga de estudios prospectivos y controlados, el tratamiento del PSH, especialmente de la afectación renal permanecerá controvertido.