CONDUCTA A SEGUIR ANTE UN NIÑO CON FIEBRE SIN FOCO APARENTE
UGC Pediatría y Neonatología.
AGS Este de Málaga-Axarquía
2012
Valores de normalidad de la temperatura según la técnica de medición TEMPERATURA NORMALIDAD Axilar Rectal Oral Timpánica
37º C 38º C 37,5º C 37,5º C
OBJETIVO FUNDAMENTAL EN LA VALORACION DEL LACTANTE CON FIEBRE SIN FOCO Detectar la posibilidad de una infección bacteriana potencialmente grave (EBPG) subyacente: ●Bacteriemia oculta ●Sepsis ●Meningitis bacteriana ●Infección urinaria ●Neumonia lobar ●Artritis séptica ●Osteomielitis aguda ●Gastroenteritis aguda
CORRELACION ENTRE EL VALOR NUMERICO DE LA Tª Y RIESGO DE EBPG
Edad
Temperatura Axilar
Riesgo de bacteriemia
3-36 meses
39º C
3-11%
3-36 meses
40,5º C
13%
3-36 meses
41º C
26%
SINDROME FEBRIL SIN FOCO EN EL LACTANTE Microorganismos Causales Frecuentes
Menos frecuentes
<1mes
Streptococus grupo B E. Coli Otras enterobacterias Listeria monocytogenes Staphilococus aureus
Streptococus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Salmonella spp Enterococo
1-3 meses
Streptococus pneumoniae Streptococus grupo B Neisseria meningitidis Salmonella spp Otras enterobacterias
Staphilococus aureus Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes Enterococo
> 3 meses
Streptococus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis E. Coli
Diagnósticos de 305 lactantes febriles<60 días de edad
Número % del total Enfermedad viral
256
83,8
Enfermedad bacteriana: Meningitis/bacteriemia Infección urinaria Patógeno enteral Infección de tejidos blandos TOTAL BACTERIANA
11 7 8 6 32
3,6 2,3 2,6 2,0 10,5
OTRAS
17
5,5
Adaptado de Caspe W, Chamudes O. Pediat Infect Dis 1983;2 : 13-5
ESTUDIO SEUP Diagnósticos Infección urinaria
62 (8,3%)
Sepsis
41 (5,6%)
Meningitis
15 (2%)
Bacteriemia oculta
22 (3,2%)
GEA bacteriana <3 meses
4 (0,6%)
Neumonía
2 (0.3%)
Celulitis
1 (0,1%)
Nº Total de niños con EBPG: 743 Pou Fernandez J. Lactante con fiebre si foco. En: Benito Fernández J, Mintegi Raso S, (eds). 1ª Ed. Manejo del lactante febril sin focalidad. ERGON 2005. Madrid, pgs 15-19.
ETIOLOGIA DE LA FIEBRE 1. Infecciones respiratorias 2. Infecciones gastrointestinales 3. Enfermedades exantemรกticas Los virus mas frecuentes son: a) Virus herpes hominis tipo 6 b) Enterovirus c) Adenovirus d) Virus respiratorios
OTRAS CAUSAS DE FIEBRE Causas metabólicas Causas ambientales ANTECEDENTES VACUNACION
“Fiebre por sed” Abrigo en exceso, golpe de calor DTPa
Neoplasias
LLA,linfoma,neuroblastoma, tumor de Wilms, histiocitosis, sarcoma
Enfermedades autoinmunes
Enfermedades metabólicas y heredofamiliares
Enfermedad del suero,vasculitis, eritema nodoso, enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad de Fabry,ictiosis,displasia ectodérmica, distonía vegetativa familiar
Trastornos por excesiva producción de calor
Feocromocitoma,hipertermia maligna por anestesia, intoxicación salicílica, estatus epiléptico
Alteración de la regulación de la Tª
Encefalitis, TCE, tumores cerebrales, ACVA,disfunción hipotalámica,hipertiroidismo
SINDROME FEBRIL SIN FOCO CRITERIOS DE GRAVEDAD: ●Alteración del nivel de conciencia ●Mala perfusión ●Trastornos del ritmo respiratorio (hipo o hiperventilación) ●Alteración de los signos vitales (frecuencia cardiaca, TA) ●Cianosis ●Exantema maculoso o petequial sugestivos de enfermedad meningococica ●Hiperpirexia con Tª >41,1º C, existiendo posibilidad de daño cerebral
CRITERIOS DE BAJO RIESGO DE ROCHESTER* (< 3 MESES) 1.Lactante con buen aspecto general 2.Lactante previamente sano: ●Nacido a término ●No recibió tratamiento antimicrobiana perinatal ●No tratado de hiperbilirrubinemia inexplicada ●No estaba ni está recibiendo tratamiento antibiótico ●No ha estado hospitalizado previamente ● Sin enfermedad crónica o de base ● No hospitalizado durante un período superior a su madre 3.Ausencia de signos evidentes de infección de la piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones u oídos. *Los niños que cumplen estos criterios tienen escasas probabilidades de padecer una enfermedad grave y no requieren intervención alguna
CRITERIOS DE BAJO RIESGO O DE ROCHESTER* (< DE 3 MESES) 4. Valores de laboratorio: ●Cifra de Leucocitos en sangre periférica entre 5.000 y 15.000 por mm 3 ●Recuento absoluto de cayados < 1.500mm3 ●Menos de 10 leucocitos por campo (x40) en el sedimento urinario ●Menos de 5 leucocitos por campo (x40) en una extensión de heces (sólo lactantes con diarrea)
*Los niños que cumplen estos criterios tienen escasas probabilidades de padecer una enfermedad grave y no requieren intervención alguna
CRITERIOS DE PHILADELPHIA* 1. BUEN ESTADO GENERAL 2.Hemograma: ●Leucocitos < 15.000 mm3 ●Indice de desviación a la izquierda<0.2 2. Análisis de Orina: ●< 10 leucocitos por campo ●Ausencia de bacterias en la tinción de Gram 3. Punción Lumbar: ●< de 8 leucocitos ●Ausencia de bacterias en la tinción de Gram 4. Radiografía de torax: ●Ausencia de signos de infiltrados 5. Examen de heces: ●Ausencia o presencia de escasos leucocitos *Uso en lactantes entre 29 y 60 días para valoración del tratamiento ambulatorio y fiebre rectal >38ºC. Sensibilidad del 98%
VARIABLES DE OBSERVACION PARA LACTANTES DE 1- 3 MESES (YIOS) Item
1
3
5
Estado/Esfuerzo respiratorio
No afectación, vigoroso
Compromiso levemoderado (FR>60/min,retrac ciones o quejoso
Distress respiratorio/esfuer zo inadecuado (apnea,fallo respiratorio)
Perfusión
Rosado,extremidades calientes
Moteado,extremidades frías
Pálido,shock
Afectividad/Res puesta social
Sonrisa y/o irritable
Irritable,consolable Irritable, no consolable
Nivel de actividad
Activo/vigoroso
Actividad disminuida
No actividad o activo sólo con estimulos
YIOS <7= bajo riesgo de Infección bacteriana grave YIOS= ó >7= alto riesgo de IBG. Sensibilidad: 76% y Especificidad: 75%
VARIABLES DE OBSERVACION PARA LACTANTES DE 1-3 MESES (YIOS) Item
1
3
5
Tono
Fuerte
Disminuido
Débil, flojo
Nivel de alerta
Totalmente dormido, pero despierta rápidamente, completamente alerta
Letárgico,se No se despierta con despierta dificultad, alerta brevemente
Patrón alimenticio
Succión,vigorosa ansioso por tomar
Come brevemente, succión débil
Incapaz de comer
ESCALA DE YALE (3-36 meses) Parámetro Clínico
1 Normal
2 Afectación moderada
Coloración
Sonrosada
Palidez de extremidades o acrocianosis
Respuesta social
Sonríe o Sonrie está alerta brevemente o alerta brevemente
3 Afectación grave Palidez o cianosis o moteada o ceniza No sonrie o facies ansiosa, inexpresiva o alerta
<10= bajo riesgo de infección bacteriana grave (IBG). 10-16= riesgo incrementado de IBG. >16= alto riesgo de IBG. Sensibilidad: 77% y Especificidad: 88%
ESCALA DE YALE (3-36 meses) Parámetro Clínico
1 Normal
3 Afectación moderada
5 Afectación grave
Reacción al estimulo de los padres
Llora brevemente y se calma o está contento y no llora
Llanto Llanto intermitente continuo o responde con dificultad
Calidad del llanto
Fuerte, con tono normal o contento sin llorar
Lloriqueando o
Hidratación
Piel y ojos normales y membranas mucosas húmedas
Piel y ojos normales y boca
Si está despierto permanece despierto. Si está dormido al estimularlo se despierta rápidamente
Cierra los ojos Tendencia al brevemente o sueño o no se despierta con despierta estimulación prolongada
Nivel de conciencia
sollozando
discretamente seca
Débil o con quejido estridente Piel pastosa o con pliegue y membranas mucosas secas y/o ojos hundidos
Examenes complementarios en el Síndrome febril sin foco A. ESPECIFICOS: ● Radiografía de Tórax ● Sedimento de Orina/Urocultivo ● Hemocultivo ● Punción Lumbar ● Coprocultivo ● Antígenos bacterianos ● Otros: PCR B. INESPECIFICOS: ● Recuento Leucocitario. I: NI/NT> 0,2 en RN para SGB ● Velocidad de Sedimentación ● Proteína C Reactiva (PCR); > 30 mg/dl, S: 75-80% y E:
75%
● Procalcitonina (PCT);> 0,6 ng/ml, S: 91% y E: 93%
para detectar EBPG
RELACION ENTRE LEUCOCITOSIS Y RIESGO DE EBPG Leucocitosis
EBPG
<10.000 0.5-1.2% <15.000. S: 50-70% 2.7% E: 70-75% VP+:6%
>15.000 >30.000
13-16% 42.9%
PRINCIPIOS GENERALES DE LA FIEBRE SIN FOCO EN EL LACTANTE FIEBRE SIN FOCO EN NIÑOS < DE 3 MESES
FIEBRE SIN FOCO EN NIÑOS DE 3-36 MESES
No hay relación clara entre el grado de la fiebre y la posibilidad de bacteriemia
La bacteriemia es mas frecuente cuanto mayor es la temperatura
La sensibilidad para detectar por la exploración fisica la infección bacteriana es escasa. Hay lactantes < de 3 meses con infecciones bacterianas y buen estado general
La sensibilidad y especificidad de la exploración física para detectar infecciones bacterianas graves son alrededor del 75%
Puede existir una meningitis sin ningún signo meníngeo ni otros signos y síntomas neurológicos
Cuando hay una meningitis se manifiesta por rigidez de nuca, signos meníngeos y otros signos de focalidad neurológica
Un 25% de los casos de ITU tienen orina elemental y sedimento normales
El análisis y el sedimento de orina están alterados en los niños con ITU
ACTITUD ANTE UN NEONATO FEBRIL LACTANTE < DE 4 SEMANAS DE VIDA CON FIEBRE
Estudio completo de sepsis: Hemograma,VSG,PCR,PCT Analisis de orina Estudio de LCR Rx torax, si existen síntomas respiratorios Hemocultivo,Urocultivo ,Cultivo de LCR
Ingreso + Antibioticoterapia intravenosa: Cefotaxima+Ampicilina De la Torre Espi M. Fiebre sin foco.En : Casado J, et al (ed). Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ergon SA. 2000:401-9
ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LACTANTES DE 28-90 DIAS DE EDAD CON FIEBRE >38º C, SIN FOCO
Criterios de bajo riesgo para lactantes con fiebre: Criterios Clínicos:
●Previamente sano ● Aspecto clínico no tóxico ● Sin presencia de foco bacteriano(excepto otitis media)
Criterios de Laboratorio: ● Leucocitos: 5-15.000/mm3 , recuento de bandas<1,500/ mm3 ● Análisis y sedimento de orina normales (<5 leucocitos por campo), Si diarrea:<5 leucocitos por campo en la extensión de heces teñida con Gram
De Baraff LJ, et al: Pediatrics 1993; 92:1-12
ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LACTANTES DE 28-90 DIAS DE EDAD CON FIEBRE >38º C, SIN FOCO
Aspecto no Tóxico. Lactante de bajo riesgo SI
NO
MANEJO AMBULATORIO INGRESO EN EL HOSPITAL HEMOCULTIVO UROCULTIVO Rx de Tórax Punción Lumbar Antibióticos parenterales
OPCION 1 Hemocultivo Urocultivo PL
OPCION 2 A. Orina Urocultivo Observación cuidadosa
Antibióticos y Reevaluación a las 24 horas
De Baraff LJ, et al: Pediatrics 1993; 92:1-12
ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LACTANTES DE 28-90 DIAS DE EDAD CON FIEBRE >38ยบ C, SIN FOCO
Seguimiento de lactantes bajo riesgo:
Seguimiento de lactantes de bajo riesgo:
HEMOCULTIVO POSITIVO:
UROCULTIVO POSITIVO:
Ingreso, evaluaciรณn de sepsis Antibiรณticos parenterales
Fiebre persistente: Antibiรณtico parenteral.(Ingreso) Afebril y buen estado: antibiรณtico oral (ambulante)
De Baraff LJ, et al: Pediatrics 1993; 92:1-12
Actitud ante un lactante febril de 1-3 meses Lactante de 1-3 meses de edad Fiebre Previamente sano RN a término >37 semanas Sin tratamiento antibiótico previo en el periodo neonatal Sin tratamiento por hiperbilirrubienemia inexplicable No ha tomado ni está tomando antibiótico Sin hospitalización previa Sin enfermedad crónica El tiempo de ingreso en la maternidad no superó el de la madre
Exploración normal (YIOS <7)/Criterios de Rochester De la Torre Espi M. Fiebre sin foco.En : Casado J, et al (ed). Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ergon SA. 2000:401-9
Actitud ante un lactante febril de 1-3 meses Hemograma Reactantes de fase aguda: VSG,PCR Sedimento urinario Rx torax (si existen signos/sintomas respiratorios) Hemocultivo, urocultivo y coprocultivo (si diarrea) LCR –opcional-
NORMAL*
* Criterios de Rochester
Leucocitos: 5,000-15,000/mm3 Neutrófilos inmaduros< 1500 mm3 Neutrofilos inmaduros/Neutrofilos totales <0,2 Sedimento Urinario < 10 leucocitos/campo LCR con <10 células
Vigilancia en su domicilio S.Antibiótico
C.Antibiótico Ceftriaxona I.M.
Revisión 24 h
Alterado
Ingreso+, Antibioticoterapia intravenosa
ACTITUD ANTE NIÑOS DE 3-36 MESES CON FIEBRE SIN FOCO Niños de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general, aspecto séptico Escala de Yale >16 puntos
Regular estado general Escala de Yale: 11-15 puntos
Estudio completo de sepsis Ingreso
Ceftriaxona o CEFOTAXIMA IV
Tª superior a 39,5ºC
Buen estado general Escala de Yale = o <10 puntos
TEMPERATURA <39,5ºC Ninguna prueba complementaria Sin tratamiento antibiótico Antitérmicos Se revisará si persiste la fiebre mas de 48 horas o empeora el estado general
De la Torre Espi M. Fiebre sin foco.En : Casado J, et al (ed). Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ergon SA. 2000:401-9
ACTITUD ANTE NIÑOS DE 3-36 MESES CON FIEBRE SIN FOCO Niño de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco Regular estado general Escala de Yale:11-15 puntos Hemograma y/o PCR o PCT, si es posible Hemocultivo Análisis de Orina en: Niños menores de 6 meses Niñas menores de 2 años Urocultivos: Si existe piuria y/o nitritos positivos y/o bacteriuria Si mas de 48 horas con fiebre sin foco Rx de Torax: Si existe disnea,taquipnea, estertores Si leucocitos >20.000 / mm3 +/- 10.000 Neutrofilos/mm3
ACTITUD ANTE NIÑOS DE 3-36 MESES CON FIEBRE SIN FOCO Urocultivos:Si existe piuria y/o nitritos positivos y/o bacteriuria Si mas de 48 horas con fiebre sin foco……….
Sospecha de I. Urinaria o infiltrado en la RX de Tórax
Tratamiento antibiótico específico Riesgo alto de bacteriemia oculta si: Leucocitos >15.000 (sobre todo si > 20.000 x mm3 Neutrófilos totales>10.000 mm3 Cayados >500 mm3 VSG>30 y/o PCR> 3mg/dl Amoxicilina-Clavulánico o Ceftriaxona
Análisis de orina y Rx tórax normales
No vacuna y Tª>40º
Si vacuna,Tª>40 o Tª <40
Bajo riesgo de bacteriemia
Sin tratamiento antibiótico Antitérmicos Se revisará si persiste la fiebre mas de 48 horas o empeora el estado general
TRATAMIENTO ANTITERMICO Medidas Físicas: 1. Es fundamental mantener una buena hidratación y nutrición adecuada 2. Retirar el exceso de ropa de vestir y de cama 3. Las medidas de enfriamiento externo son útiles como medidas coadyuvantes para conseguir la pérdida de calor corporal por evaporación. No son aconsejables la “friegas de alcohol” y los baños con agua fría
TRATAMIENTO ANTITERMICO Fármaco
Dosis
Dosis máxima
Efectos adversos
Ibuprofeno
5-10 mg/kg/cada 40 mg/kg/día 6-8 horas
Gastritis Dispepsia, náuseas,vómitos, hemorragia gastrointestinal
Paracetamol
10-15 mg/kg/dosis Cada 4-6 horas
90 mgr/kg/día
Hipersensibilidqd y hepatotoxicidad por sobredosis
Ácido Acetilsalicilico
40-60 mg/kg día
500 mg/día en niños 1 a 3 años
S. Reye. Erosión de la mucosa gástrica
Metamizol
20 mg/kg/6-8 horas
2 g/dosis
Agranulocitosis