“Actualización en Infección Congénita por Citomegalovirus” Dr. Antonio F. Medina Claros Pediatra UGC Pediatría y Neonatología Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía
Algunos datos • Infección congénita más frecuente en países desarrollados (prevalencia en Europa 0,14-0,5% RN)
www.citomegalovirus.es
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¿Por qué no se hace cribado? • Ausencia de vacuna efectiva • Escasa evidencia de eficacia de medidas preventivas y terapéuticas • Dificultad Dx reactivación viral • Posibilidad inf congénitas sintomáticas en hijos de madres inmunes
Diagnóstico en la embarazada • Clínica: – Asintomática (70%), sd gripal, sd mononucleósico, alt hepáticas, trombocitopenia…
• Infección fetal: 1er trimestre + grave • Diagnóstico: – Seroconversión. – IgG + 1er T fin – IgG + 2º-3er T Avidez IgG: si baja 3 a 6 meses estudios diagnósticos en el feto y RN
Diagnóstico en el feto • Amiocentesis a partir de sem 21. – PCR (↑S y E)
• Grado de afectación fetal – Control ecográfico estrecho: CIR, poli/oligohidramnios, HEM, ↑ecogenicidad intestinal, microcefalia… – Cordocentesis: anemia, ↑transaminasas, trombocitopenia... – Carga viral el LA: PCR cuantitativa (>105 copias)
Diagnóstico en el RN • Aislamiento del virus o genoma viral (PCR) en orina, sangre, saliva o LCR en las 2 primeras semanas de vida. – Antigenemia (S 30-40%), IgM+ (S 70%) – Cultivo en shell vial: ↑ E, menos S repetir 2ª muestra – PCR en orina (↑S)
Diagnóstico en el RN • ¿Cuándo solicitar PCR en orina? – Hijos de madres con primoinfección o serología compatible durante el embarazo – RN con infección fetal demostrada – RN con alteraciones ecográficas indicativas de infección – Presencia de signos clínicos o radiológicos indicativos de infección
Diagnóstico en el RN fuera del periodo neonatal • Principal secuela: sordera neurosensorial (fluctuante y progresiva no detectada en OEA). • Infección sintomática no diagnosticada: – Ventriculomegalia, calcificaciones periventriculares, lesiones multifocales de sust blanca… – Generalmente diagnosticados de enf neurodegenerativas (leucodistrofias, leucoencefalopatías…)
• PCR para CMV en sangre seca de papel de filtro (Guthrie card, pruebas metabólicas). S 71-100%, E 99-100%.
Evaluación de la gravedad y pronóstico del RN • Secuelas más frecuentes si síntomas al nacimiento • Principal secuela: sordera neurosensorial • Otras: retraso psicomotor, coriorretinitis, PCI, hipotonía, paresia, epilepsia, alt. lenguaje y aprendizaje… • Alteración en neuroimagen en 1er mes de vida: mejor herramienta predictiva de evolución neurológica adversa.
Evaluaci贸n de la gravedad y pron贸stico del RN
Tratamiento • Durante el embarazo: – No tratamiento antiviral, teratógeno – IG-CMV (?)
• En el recién nacido: – – – –
Ganciclovir Valganciclovir Foscarnet IG-CMV
Tratamiento Ganciclovir (Cymeneve®) •Dosis: 12mg/kg/día c/12h ev durante 6 semanas •Indicaciones: – RN con CMV congénito sintomático con afectación del SNC (microcefalia, alt. neuroimagen, PCR-CMV positivo en LCR, alt. citoquímica del LCR, coriorretinitis o sordera neurosensorial) – RN con enf organoespecífica (neumonitis, trombocitopenia significativa, hepatitis, HEM o colitis), si existe afectación multisistémica o riesgo vital
Tratamiento Ganciclovir (Cymeneve®) •Considerar en: – RN sin afectación del SNC monosintomáticos o con afectación leve. – Lactantes 1-6 meses sintomáticos con afectación del SNC diagnosticados retrospectivamente.
•Excepciones: – Sordera bilateral profunda – Insuficiencia renal – Afectación estructural grave en neuroimagen
Tratamiento Ganciclovir (Cymeneve®) •Efectos adversos: – Neutropenia (2/3 de tratados) – Otros: trombocitopenia, anemia, nefro/hepatotoxicidad, fiebre, erupciones cutáneas…
•Controles: – Hemograma semanal durante todo el tratamiento
Tratamiento Valganciclovir (Valcyte®) •Dosis: 32mg/kg/día c/12h vo durante 6 semanas •Indicaciones (mismas que ganciclovir): – RN con CMV congénito sintomático con afectación del SNC – RN con enf organoespecífica si existe afectación multisistémica o riesgo vital – RN sin afectación del SNC monosintomáticos o con afectación leve. – Lactantes 1-6 meses sintomáticos con afectación del SNC diagnosticados retrospectivamente.
Tratamiento Valganciclovir (Valcyte®) •Considerar en: – Lactantes 6-12 meses asintomáticos diagnosticados retrospectivamente y con hipoacusia progresiva – Lactantes < 12 meses asintomáticos en los que se detecte hipoacusia en la evolución
•Efectos adversos (mismos que ganciclovir) •Controles: – Hemograma semanal en 1er mes y cada 15 días posteriormente
•Solicitud mediante uso compasivo
Tratamiento Valganciclovir (Valcyte速)
Tratamiento Otros •Foscarnet – Cuando no es posible los anteriores – Coriorretinitis activa
•IG-CMV
Diagnóstico diferencial • Apoyan el diagnóstico de infección posnatal: – Inicio de síntomas pasadas las 1as semanas de vida – Presencia de neumonitis o enteritis (raras en la inf congénita) – ↑ de CV en sangre u orina o de la antigenemia en 2 muestras sucesivas. – La investigación de una fuente de infección posnatal (LM) suele ser positiva.
• Apoyan el diagnóstico de infección congénita: – Afectación cerebral (microcefalia y calcificaciones cerebrales) o coriorretinitis.
REDICCMV • REDICCMV: Registro Estatal de Infección Congénita por Citomegalovirus – Objetivo: mejorar el conocimiento de la infección congénita por CMV en nuestro medio y facilitar el desarrollo de estudios sobre esta patología. – http://cmvcongenito.es/
REDICCMV
REDICCMV
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Caso clínico • MC: Lactante 3 meses derivado por su pediatra para descartar infección por CMV por OEA patológicas y PEATC compatible con hipoacusia bilateral profunda (umbral 90 dB). • A. Familiares: no antecedentes de hipoacusia/nefropatía • A. Personales:
– Parto finalizado en semana 38 EG, eutócico. – PRN 3020 g, Long 50 cm, P cef 32.5 cm. – Ingreso en unidad neonatología 48 horas por ictericia (bilirrubina máx 15.13 mg/dL). No anemia ni trombocitopenia durante dicho ingreso.
Caso clínico • EA: – Desarrollo psicomotor acorde a edad. – Estancamiento ponderal en el último mes. Urocultivos positivos a E. faecalis, iniciado tratamiento. – Sin otra sintomatología.
• E. Física: – Peso 5860 gramos (p3-10), P cefálico 40 cm (p3). – Dentro de la normalidad.
Caso clínico • P. complementarias: – Hemograma: Hb/Hto 11.4/32; leuc 8150 (N 12.7% (1030), L 75%), plaquetas 377000
– Pruebas de coagulación: normales – Bioquímica: G 83 mg/dL, creat 0.31 mg/dL, ALT 48 U/L, GGT 50 U/L, bilirrubina total 0.35 mg/dL, CK 174 U/L, LDH 305 U/L, Ca/P 10.2/5.9, Na/K 140/5.3, prot totales 6 g/dL, albúmina 4.3 g/dL.
– Serología CMV: IgM positiva – PCR para CMV en orina: 691000 copias/ml
Caso clínico • P. complementarias: – Ecografía cerebral: sistema ventricular de tamaño normal, patrón de surcos sin alteraciones. Calcificaciones puntiformes en sustancia blanca profunda periventricular del hemisferio derecho. – Ecografía abdomino-pélvica: normal. – RNM craneal: exploración que puede considerarse como dentro de límites normales. – Valoración oftálmica: fondo de ojo normal sin signos de infección por CMV ni otros. Hipopigmentación racial.
Caso clínico • Se solicita uso de muestra de screening metabólico neonatal para determinación de PCR a CMV (pendiente de resultado). • Control analítico: – Hemograma: leucocitos 8080 (N 7.8% 630), resto normal
¿Qué actitud tomaríais en este momento?
Caso clínico • Control analítico: – Hemograma: leucocitos 13300 (N 10.7% 1420), resto normal
• Se inicia tratamiento con valganciclovir 32 mg/kg/día en 2 dosis (30/05/2014) • Repetición de PEATC de OD y OI: – Compatible con una hipoacusia severa bilateral (umbral 80dB) de tipo mixto: componente neurosensorial (probablemente coclear) y periférico asociado.
Caso clínico • Derivación a atención temprana. • Controles analíticos posteriores: – Hemograma (06/06): leucocitos 8400 (N 9.5% 800), resto normal. – Hemograma (13/06): leucocitos 5760 (N 13.3% 770), resto normal.
• Carga viral CMV en sangre de talón: <100 UI/mL (positivo).
Bibliografía •
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Baquero-Artigao F. Grupo de estudio de la infección congénita por citomegalovirus de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Documento de consenso de la SEIP sobre el diagnóstico y el tratamiento de la infección congénita por citomegalovirus. An Pediatr (Barc). 2009;71:535—47. Alarcón Allen A y Baquero-Artigao F. Grupo de estudio de la infección congénita por citomegalovirus de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Revisión y recomendaciones sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección posnatal por citomegalovirus. An Pediatr (Barc). 2011;74(1): 52.e1-52.e13. Kimberlin DW, Lin CY, Sánchez PJ, et al. Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: A randomized, controlled trial. J Pediatr. 2003;143:16–25. Del Rosal T, Baquero-Artigao F, Blázquez D, et al. Treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infection beyond the neonatal period. J Clin Virol. 2012 Sep;55(1):724. doi: 10.1016/j.jcv.2012.06.001. Kimberlin DW, Acosta EP, Sánchez PJ, et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic assesment of oral valganciclovir in the treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus disease. J Infect Dis. 2008;197:836–45. National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID). Short-term vs.long-term valganciclovir therapy for symptomatic congenital CMV infections. [Citado 26 May 2014]. Disponible en: URL:http://clinicaltrials.gov/show/NCT00466817.