SESION CLÍNICA DE CUIDADOS ABORDAJE DEL TEMOR EN EL PACIENTE INGRESADO EN URGENCIAS CON DOLOR INTENSO UGC Cuidados Críticos y Urgencias Dña. Elena Pendón Nieto Dña. Teresa Mateos Rodríguez
D. David Martin Rol D. Juan Gabriel Moreno Romero
INTRODUCCIÓN. Identifica problemas
La intervención enfermera en el cuidado nos habla de una metodología de trabajo basada en identificar problemas en base a una valoración, establecer valoración criterios de resultado, resultado llevar a cabo intervenciones y finalmente evaluar si el resultado esperado ha mejorado o no.
HISTORIA CLÍNICA.
Mujer de 66años, traída a urgencias por su familia. Presenta dolor abdominal moderado acompañado de fiebre, náuseas y vómitos. Sus constantes son:
TA: 105/60
FC: 112 lxm
SAT O2: 95%
Tª: 38.4ºc
Es clasificada en el Triaje con un nivel de prioridad 3.
Antecedentes:
NAMC, con HTA y un Alzheimer incipiente. Intolerancia a los hidratos de carbono, en tratamiento dietético. IQ: quiste en cuero cabelludo. En tratamiento con axura ½ cada 12h y enalapril 20-0-10. No hábitos tóxicos. Con una buena calidad de vida (sin necesidad de ayuda para las necesidades básicas, ni incontinencia de esfínteres).
Ingreso en observación.
Como consecuencia de su ingreso y patología (dolor), se encuentra bastante agitada y nerviosa, lo cual apenas le deja hablar. Consciente y orientada. Vive con su marido (cuidador principal) e hijos (2), éstos le ayudan en sus quehaceres diarios como en todo lo que necesiten.
Escala EVA. 
Escala Eva del dolor al ingreso: 10 al ingreso, posteriormente pasa a 6 tras la analgesia pautada.
Dolor intenso.
Evolución.
Valorada por cirujano de guardia, quien decide intervención quirúrgica. Se le canaliza vía periférica, sonda vesical y sonda nasogástrica. Se lleva a cabo laparotomía exploradora. Tras quirófano ingresa en UCI, bajo efecto de sedoanalgesia, IOT y conectada a ventilación mecánica y con diagnostico medico de pancreatitis aguda.
ESCALAS DE VALORACIÓN
Realizadas durante el ingreso: Test
de Pfeiffer. Escala de Norton. Índice de Barthel. Escala de riesgo de caidas. J.H.Downton:
PLAN DE CUIDADOS.
ESCALAS DE VALORACIÓN.
TEST DE PFEIFFER: PFEIFFER
Presenta Alzheimer incipiente. No valorable.
PLAN DE CUIDADOS. ESCALAS DE VALORACIÓN.
ESCALA DE NORTON:13 Existe riesgo.
PLAN DE CUIDADOS. ESCALAS DE VALORACIÓN.
INDICE DE BARTHEL:10 Dependencia Total
PLAN DE CUIDADOS. ESCALAS DE VALORACIÓN. ESCALA DE RIESGO DE J.H.Downton: 2,no existe riesgo de caídas.
CAIDAS.
PLAN DE CUIDADOS. Valoración. V.H.
En el registro de la valoración las enfermeras recogemos los datos del paciente que nos va a permitir determinar si el paciente es o no independiente en la satisfacción de sus necesidades y cual es su nivel de autonomía. De ésta forma determinaremos los problemas y planificaremos los cuidados de la mejor manera posible.
PLAN DE CUIDADOS. Valoración. V.H.
RESPIRACIÓN:
Ingreso:
mascarilla de oxígeno.
Nunca ha fumado.
ALIMENTACION/HIDRATACIÓN:
Ingreso:
dieta absoluta. SNG.
Intolerancia a los hidratos e carbono en tto. Faltan piezas dentales. Hidratada.
PLAN DE CUIDADOS. Valoración. V.H.
ELIMINACIÓN:
Ingreso:
sonda vesical.
Heces sin problema. Sin incontinencia de esfínteres.
MOVILIZACIÓN: Ingreso:
permanece encamada y reposo absoluto. Dolor intenso.
Buena calidad de vida, ningún problema que le dificulte el movimiento.
PLAN DE CUIDADOS. Valoración. V.H.
REPOSO/SUEÑO: Ingreso:
Alterado por el dolor abdominal intenso.
En
el domicilio no necesita de ayuda para dormir.
VESTIRSE /ELEGIR ROPA:
Ingreso:
Sin vestimenta, por protocolo de la unidad.
Buen
aspecto físico.
PLAN DE CUIDADOS. Valoraci贸n. V.H.
PLAN DE CUIDADOS. Valoración. V.H.
SEGURIDAD:
Ingreso:
Cumple con el tratamiento domiciliario sin problemas. Alzheimer incipiente.
COMUNICACIÓN: Ingreso:
Inquieta por el dolor que presenta. Nerviosa. Se mantiene con las barandillas de seguridad. DOWTON:2. TEMOR.
Comunicación enturbiada por el dolor.
Vive con su marido e hijos. Alzheimer incipiente.
PLAN DE CUIDADOS. Valoración. V.H.
CREENCIAS Y VALORES: Positividad
para afrontar la enfermedad.
REALIZACIÓN PERSONAL:
Buena
calidad de vida, sin necesidad para las necesidades básicas. Sus hijos le ayudan en casa.
ACTIVIDADES LÚDICAS:
Su
hijo nos manifiesta que le gusta estar con su marido.
PLAN DE CUIDADOS. Valoración. V.H.
APRENDER/DESCUBRIR: Sabe
leer y escribir. La familia muestra interés por aprender de la enfermedad y como hacer frente a la misma.
¿Qué necesidades están alteradas?
PLAN DE CUIDADOS. Problemas de Autonomía.
Reflejan una falta total o parcial de la capacidad física o intelectual de la persona para llevar a cabo por sí misma las AVD. Suplir la falta de autonomía.
PLAN DE CUIDADOS. Problemas de Autonomia.
Anterior al ingreso no tiene necesidad de ayuda para las necesidades básicas, ni incontinencia de esfínteres. Durante el ingreso:
Alimentación/hidratación: suplencia total. SNG. Dieta absoluta.
Eliminación: suplencia total.
sonda vesical. Favorecemos la eliminación urinaria y fecal.
PLAN DE CUIDADOS. Problemas de Autonomía. Movilización:
suplencia parcial.
Reposo absoluto. Facilitamos la movilización, conservamos una postura corporal adecuada.
Vestirse/elegir
Por protocolo de la unidad lo mantenemos sin vestimenta.
Mantener
ropa: suplencia total.
temperatura: suplencia total.
Conservamos la temperatura corporal dentro de los límites normales y confortables.
PLAN DE CUIDADOS. Problemas de Autonomía. Higiene
integridad de la piel: suplencia total.
Mantenemos la piel y mucosas limpias y cuidadas.
Seguridad:
suplencia total.
Protegemos de las lesiones accidentales y mantenemos un entorno seguro.
PLAN DE CUIDADOS. Problemas de Autonomía.
Déficit de autocuidados ( alimentación, baño/higiene, uso del WC, vestido/ acicalamiento). Intervenciones: Ayuda a los autocuidados: baño/higiene. Ayuda a los autocuidados: vestir/arreglo. Ayuda a los autocuidados: alimentación. Ayuda a los autocuidados:: aseo/eliminación. Ayuda a los autocuidados::movilización. Regulación de la temperatura. Manejo ambiental: seguridad.
PLAN DE CUIDADOS. Problemas de colaboración.
Son los problemas de salud que pueden aparecer como complicaciones de la enfermedad primaria, estudios diagnósticos o tratamientos médicos y que se pueden prevenir, solucionar o reducir mediante actividades de control y de colaboración de las enfermeras. Colaboración con otros profesionales
PLAN DE CUIDADOS. Problemas de colaboración.
C.P. Dolor secundario a su patología. C.P. Riesgo de infección secundario a procedimientos invasivos y patología.
PLAN DE CUIDADOS. Diagnósticos de enfermería.
Con ello recogemos los problemas, en los que al paciente le falta el conocimiento, fuerza y voluntad. Podemos independiente iniciar las acciones para validarlo y tratarlo.
TEMOR.
El temor en el paciente experimenta una sensación de trastorno fisiológico o emocional en relación con una fuente identificable que se percibe como peligrosa. Pueden causar temor en el paciente :el dolor intenso que no llega a mejorar, gravedad, las características del entorno, falta de autonomía… M/P ansiedad.
Temor.
Existen estudios en los que se concluye que el control del dolor y la identificación temprana de signos y síntomas de depresión, incide con frecuencia en la disminución del temor.
PLAN DE CUIDADOS. Diagnósticos de enfermería.
00148TEMOR r/c hospitalización m/p aprensión, inquietud y verbalización. DEFINICIÓN: respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.
PLAN DE CUIDADOS. Diagnósticos de enfermería.
NOC:
1404 Control del miedo.
Indicadores:
1
Buscar información para reducir el miedo. Planea estrategias para superar las situaciones temibles. Utiliza estrategias de relajación para reducir el miedo. Potenciación de la seguridad
2
Nunca manifestado. Raramente.
3
En ocasiones.
4
Con frecuencia.
5
Constantemente.
En la valoración inicial nos encontramos en 3 y 2. Resultado esperado: 4 y 5
PLAN DE CUIDADOS. Diagnósticos de enfermería.
NIC: intervenciones. 5240
Asesoramiento:
Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. Favorecer la expresión de los sentimientos. Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
Disminución
de la ansiedad:
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. Escuchar con atención.
PLAN DE CUIDADOS. Diagnósticos de enfermería. 5380
Potenciación de la seguridad.
Ayudar al paciente/familia a identificar los factores que aumentan el sentido de seguridad. Ayudar al paciente a utilizarlas respuestas de capacidad de resolución de problemas que han resultado con éxito en el pasado.
PLAN DE CUIDADOS. Diagnósticos de enfermería.
00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA r/c la inmovilización física. DEFINICIÓN: Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.
PLAN DE CUIDADOS. Diagnósticos de enfermería.
NOC: 1101
integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Indicadores:
Hidratación. Transpiración. Perfusión tisular. Lesiones cutáneas. Piel intacta.
1 2
Gravemente comprometido. Sustancialmente.
3
Moderadamente.
4
Levemente.
5
No comprometido.
En la valoración inicial nos encontramos en 4 y 5 Resultado esperado: 5
PLAN DE CUIDADOS. Diagnósticos de enfermería.
NIC: Prevención
de ulceras por presión.
Utilizar escalas de valoración (Norton). Registrar el estado de la piel, al ingreso y diario. Vigilar cualquier zona enrojecida. Eliminar la humedad excesiva en la piel. Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas. Protectores de talones si procede. Inspeccionar la piel de las prominencias óseas.
PLAN DE CUIDADOS. Diagnósticos de enfermería. Vigilancia
de la piel:
Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones. Observar si hay zonas presión y fricción. Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
PLAN DE CUIDADOS. Diagnósticos de enfermería.
00075 DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL AFRONTAMIENTO FAMILIAR r/c manejo efectivo de las tareas de salud del paciente m/p interés familiar en aprender sobre la enfermedad y ayudar al paciente. DEFINICIÓN: El cuidador realiza de forma efectiva las tareas del paciente y tiene interés por desarrollarlas..
PLAN DE CUIDADOS. Diagnósticos de enfermería.
NOC: 2508
bienestar del cuidador principal.
Indicadores:
Satisfacción con la salud física y emocional. Satisfacción con la realización de los roles habituales. La familia comparte las responsabilidades de los cuidados.
1
Nunca demostrado.
2
Raramente.
3
A veces.
4
Frecuentemente.
5
Siempre.
En la valoración inicial nos encontramos en 4 y 5 Resultado esperado: 5
PLAN DE CUIDADOS. Diagnósticos de enfermería.
NIC: 7140
apoyo a la familia:
Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles. Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente. Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia. Aceptar los valores familiares sin emitir juicios.
PLAN DE CUIDADOS. Diagnósticos de enfermería. Fomentar
la implicación familiar:
Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado. Determinar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal. Identificar la disposición de los miembros de la familia para implicarse con el paciente. Informar a los miembros de la familia de los factores que pueden mejorar el estado del paciente.
CONCLUSIONES:
Todo lo hacemos reflejarlo continuidad. Los problemas identificados van a ser la base del plan de cuidados. Destacamos la importancia de cada proceso y la continua reevaluación del mismo. La detección precoz y la intervención temprana de los profesionales de enfermería, supone una reconducción temprana del problema favoreciendo así la recuperación del paciente.
CONCLUSIONES:
Si somos constantes, será favorable para todos. Aprendemos y nos sentimos motivados. Potenciamos el trabajo en equipo. Favorecemos el desarrollo profesional. Mejoramos la calidad asistencial.
MUCHAS GRACIAS