Dra. Belvian Giustiniano Quezada UGC Obstetricia y Ginecología Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
1
Crecimiento Intrauterino Restringido
OBJETIVOS Comprender las diferencias entre CIR y PE, el papel del Doppler en su clasificación. Comprender las diferencias entre CIR de inicio precoz y tardío. Conocer los cambios evolutivos del Doppler en fetos con CIR y su significado Conocer el protocolo de estudio de los fetos con alteraciones del crecimiento. Integrar en la práctica clínica el Doppler y otras pruebas de bienestar fetal para el manejo de los fetos con alteraciones del crecimiento . Archipiélago Los Roques Venezuela
2
Crecimiento Intrauterino Restringido
“Todo proceso capaz de limitar en vida intrauterina el
potencial de crecimiento intrínseco del feto”
“Todo feto cuyo peso es menor al percentil 10, para la
edad gestacional”
National Institute of Child Health Development 3
Crecimiento Intrauterino Restringido
IMPORTANCIA CLINICA
Condiciona un aumento del riesgo de pérdida de bienestar fetal y acidosis. Asociada a mortalidad: 50% en pretérminos y 20% en fetos a término. Alto riesgo de recurrencia: < 34sem : 50%. >34sem: 15%.
Ultrasound obstetgynecol 97; 9:94-100 Semin Perinatol 32:182-189 2008
4
Crecimiento Intrauterino Restringido
CLASIFICACIÓN PEG
CIR
<p10
20-30 % PEG constitucional 50-70 %
PEG anómalo (CIR simétrico) 10-20 %
PRECOZ
TARDÍO
Precoces Antes de 34 semanas de gestación Tardíos Después de 34 semanas de gestación 5 Baschat AA. Fetal growth disorders in high risk pregnancies management options. Philadelphia 2006. Chap 12<. 240-71
Crecimiento Intrauterino Restringido
6 6
Crecimiento Intrauterino Restringido
CLASIFICACIÓN Precoz
PEG ANÓMALO
Disminución Proporcional: CA/CC
Cromosomopatías Infecciones
“PEG se refiere a un punto en la curva de peso, el CIR se refiere a un patrón de crecimiento en el tiempo” 7 Resnik R, Creasy Rk. Intrauterine growth restriction. Maternal-Fetal Medicine. Philadelphia: Sanders 2004
Crecimiento Intrauterino Restringido
CLASIFICACIÓN
CA < CC
CIR
Insuficiencia Placentaria Tipos Tipo I, II, III, IV, V.
8 Resnik R, Creasy Rk. Intrauterine growth restriction. Maternal-Fetal Medicine. Philadelphia: Sanders 2004
Crecimiento Intrauterino Restringido
CLASIFICACIÓN CIR PEG anómalo
CIR
CC
Disminuido
Normal
CA
Disminuido
Disminuido
LF
Disminuido
Normal
Fetal
Placentaria
LA
Normal
Disminuido
INICIO
Precoz
Tardío
ETIOLOGIA
Ecografías seriadas c/15 días: Primera: sitúa al feto a p10 Segunda: nos permite diferenciar fetos CONSTITUCIONALMENTE PEQUEÑOS con curva de crecimiento normal, de aquellos que han detenido su crecimiento. 9
Crecimiento Intrauterino Restringido
10 10
Crecimiento Intrauterino Restringido
ETIOLOGIA Factores Maternos
Nutricionales HTA Diabetes Cardiopatías Renales Preeclampsia Autoinmunes Tabaco Alcohol Drogas
Factores Feto-Placentarios
Insuficiencia Placentaria Cromosómicas Infecciosas •Víricas •Bacterianas •Protozoarios Malformaciones
11
Crecimiento Intrauterino Restringido
DOPPLER EN INSUFICIENCIA PLACENTARIA PRECOZ < 34 SEMANAS
Sistemáticamente tienen alteración del Doppler de AU. El IP > p95 es el parámetro estándar en CIR precoz. Alta morbimortalidad perinatal.
Ultrasound obstetgynecol 97; 9:94-100 Semin Perinatol 32:182-189 2008
12
Crecimiento Intrauterino Restringido
DOPPLER EN INSUFICIENCIA PLACENTARIA TARDIA > 34 SEMANAS El Doppler de la AU es anormal solo 20-30% Sólo el 5 % se altera durante el seguimiento Grado de alteración placentaria no es suficiente para reflejarse en Doppler de AU >34sem la diferenciación PEG y CIR debe basarse en otros parámetros Doppler
Ultrasound obstetgynecol 97; 9:94-100 Semin Perinatol 32:182-189 2008
13
Crecimiento Intrauterino Restringido
CAMBIOS HEMODINÁMICOS CRÓNICOS Fase Precoz
Alteración Placentaria Resistencia Vascular Placentaria Resistencia al flujo sanguíneo
Riesgo Hipoxia
Indice de pulsatilidad de AU Redistribución del Flujo
Equilibrio Ácido-Base normal Obstet Gynecol Sur 2004; 59: 617-27
ICP < 1
Vasodilatación Cerebral IP ACM
14
Crecimiento Intrauterino Restringido
CAMBIOS HEMODINĂ MICOS
Arteria Umbilical
Arteria Cerebral Media
15
Crecimiento Intrauterino Restringido
CAMBIOS HEMODINÁMICOS AGUDOS Falla Autoregulación Fase Tardía
Insuficiencia Cardiaca Arteria Umbilical
Acidosis Metabólica
Fallo Cardíaco PVC DUCTUS VENOSO 16
Obstet Gynecol Sur 2004; 59: 617-27
Crecimiento Intrauterino Restringido
CAMBIOS HEMODINĂ MICOS
Ductus Venoso
17
Crecimiento Intrauterino Restringido
CAMBIOS HEMODINÁMICOS CIR TARDÍO Fase Precoz
< HIPOXIA
Alteración Placentaria < 30%
ARTERIA UMBILICAL NORMAL
Redistribución del Flujo < TOLERANCIA
Obstet Gynecol Sur 2004; 59: 617-27
ICP < 1
Vasodilatación Cerebral IP ACM
18
Crecimiento Intrauterino Restringido
19 19
Crecimiento Intrauterino Restringido
20 20
Crecimiento Intrauterino Restringido
21
Crecimiento Intrauterino Restringido
CIR PRECOZ < 34 semanas
CIR TARDIO > 34 semanas
* Incidencia 0,5 %
* Incidencia > 5 %
* Alta mortalidad y morbilidad neurolรณgica
* Menor mortalidad
* Alta tolerancia a hipรณxia
* Baja tolerancia a la hipoxia
* Detecciรณn fรกcil
โ ขDetecciรณn < 50 %
PEG vs CIR * Doppler : secuencia constante * Deterioro CV permite predecir muerte * AU: anormal
* Doppler no asociados a cambios CV * AU: normal * ICP: < p 5
y
ACM: < p 5
22
Crecimiento Intrauterino Restringido
DIAGNOSTICO CLINICO 1. ANAMNESIS
Factores de Riesgo
Ant. de CIR Peso materno Tóxicos HTA Preeclampsia Diabetes Cardiopatías Gestación Múltiple
2. EXPLORACIÓN
Altura Uterina
Técnica Obesidad LA 23
Crecimiento Intrauterino Restringido
DIAGNOSTICO PARACLINICO
Diagn贸stico Ecogr谩fico
1. Datar Gestaci贸n
LCC < 84 mm por CRL
LCC > 84 mm por DBP
24 Robinson HP, BJOG 1975, 82702
Crecimiento Intrauterino Restringido
DIAGNOSTICO PARACLINICO
Diagnóstico Ecográfico 2. Estimación de peso por biometría
Circunferencia Cefálica (CC) Circunferencia Abdominal (CA) Longitud del Fémur (LF) 25 Hadlock FL Radiology 1984; 150:535
Crecimiento Intrauterino Restringido
DIAGNOSTICO PARACLINICO
Diagnรณstico Ecogrรกfico Edad Gestacional
3. Cรกlculo del percentil
PFE
Sexo Nยบ Fetos 26 Gardosil J, and col An adjustable fetal weigth standard. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996; Chap. 87: 163-8
Crecimiento Intrauterino Restringido
27 27
Crecimiento Intrauterino Restringido
DIAGNOSTICO PARACLINICO Diagnóstico Ecográfico 4. Líquido Amniótico Escaso valor en diagnóstico aisladamente La laguna máxima y el ILA tienen un valor similar Se asocian a una mortalidad perinatal del 10% Redistribución del flujo Hipoperfusión Renal
HIPOXIA
Oliguria Oligoamnios
RCOG Guideline. The investigation and management of small for gestacional age fetus. Nov 2002; 31 Resnik R. Fetal growth restriction 2008
28
Crecimiento Intrauterino Restringido
29
Crecimiento Intrauterino Restringido
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL DOPLER ARTERIO-VENOSO
NST
PERFIL BIOFÍSICO
30
Crecimiento Intrauterino Restringido
DOPPLER ARTERIO-VENOSO ARTERIA UTERINA ARTERIA UMBILICAL ARTERIA CEREBRAL MEDIA INDICE CEREBROPLACENTARIO DUCTUS VENOSO
31
Crecimiento Intrauterino Restringido
DOPPLER ARTERIO-VENOSO
Grado de afectación placentaria Nivel de redistribución Compromiso Cardiaco Arterias Uterinas, Arteria Umbilical Arteria Cerebral Media
Parámetros Vena Umbilical, Ductus Venoso
32
Crecimiento Intrauterino Restringido
DOPPLER ARTERIO-VENOSO ARTERIAS UTERINAS Screenig poca utilidad en pacientes de bajo riesgo Útil como predictor de preeclampsia y CIR VPP de 50 % en población de riesgo Óptimo entre 20-24 semanas Tarde para profiláxis
Ultrasound obstetgynecol 97; 9:94-100 Semin Perinatol 32:182-189 2008
33
Crecimiento Intrauterino Restringido
Arteria Uterina
34
Crecimiento Intrauterino Restringido
Arteria Uterina
35
Crecimiento Intrauterino Restringido
36 36
Crecimiento Intrauterino Restringido
DOPPLER ARTERIAL ARTERIA UMBILICAL El flujo es reflejo de la resistencia placentaria Está alterado en CIR precoces y normal en CIR tardío
30% de la placenta está enferma para alterar la onda de velocidad de flujo Componente diastólico ausente o reverso descompensación fetal
37
Crecimiento Intrauterino Restringido
Arteria Umbilical
38
Crecimiento Intrauterino Restringido
DOPPLER ARTERIAL ARTERIA CEREBRAL MEDIA Identifica los CIR tard铆os, con insuficiencia placentaria leve que no altera Doppler AU.
80 % de los fetos tiene vasodilataci贸n cerebral antes de alteraci贸n de par谩metros agudos 39
Crecimiento Intrauterino Restringido
DOPPLER ARTERIAL ARTERIA CEREBRAL MEDIA Hipoxia se asocia a < resistencia como respuesta adaptativa
Centralización hemodinámica: cerebro,corazón,bazo y suprarrenales
Vasodilatación:> velocidad diastólica y < índice de pulsatibilidad: < p5 40
Crecimiento Intrauterino Restringido
DOPPLER ARTERIAL ARTERIA CEREBRAL MEDIA La vasodilataci贸n cerebral identifica fetos con CIR tard铆os Predictor de resultados perinatal adversos
Una vez alterada casi no progresa
ACM se altera dos semanas antes de marcadores agudos 41
Crecimiento Intrauterino Restringido
Arteria Cerebral Media 42
Crecimiento Intrauterino Restringido
43
Crecimiento Intrauterino Restringido
DOPPLER ARTERIAL INDICE CEREBROPLACENTARIO Parámetro más sensible para CIR:IP ACM/IP AU
Detecta cambios cuando AU y ACM están alteradas pero aún no han superado los percentiles AU y ACM :detecta 30 % resultado adversos ICP 60 % Es criterio para clasificar un PEG como CIR
44
Crecimiento Intrauterino Restringido
PEG VS CIR TARDĂ?O
ICP < 1
ACM < p5
CIR TARDĂ?O
Uterina>p95
Percentil < 3 AU normal. 45 Gardosil J, and col An adjustable fetal weigth standard. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996; Chap. 87: 163-8
Crecimiento Intrauterino Restringido
DOPPLER VENOSO DUCTUS VENOSO Comunicaci贸n entre VU y VCI
Se revierte en fetos gravemente comprometidos
Es el mejor marcador agudo de muerte fetal
El flujo reverso refleja un fallo card铆aco 46
Crecimiento Intrauterino Restringido
Ductus Venoso 47
Crecimiento Intrauterino Restringido
CAMBIOS HEMODINĂ MICOS
Ductus Venoso
48
Crecimiento Intrauterino Restringido
PERFIL BIOFISICO Tiene un buen valor predictivo negativo El deterioro del PBF es ulterior a las alteraciones del DOPPLER Se altera después del ductus : marcador muy tardío Elevación línea base CTG Variabilidad
Pérdida Variabilidad Desaceleraciones Tardías
Reactividad Movimientos Respiratorios Movimientos Fetales Tono Muscular Líquido Amniótico
49 Baschat AA. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Obstet Gynecol Surv. 2004; 59:617-627
Crecimiento Intrauterino Restringido
CAMBIOS HEMODINĂ MICOS
50 50
Crecimiento Intrauterino Restringido
多CUAL ES LA REGLA????
LA REGLA ES QUE NO HAY REGLA
51
51
Crecimiento Intrauterino Restringido
â&#x20AC;&#x153;El orden de los factores es inconstante, hay que ser cauteloso con las decisionesâ&#x20AC;? R. Romero UOEG 2002
52
Crecimiento Intrauterino Restringido
GRACIAS 53