Miomas by FormacionAxarquia FormacionAxarquia

MIOMAS Sesión Clínica UGC Obstetricia y Ginecología Hospital Comarcal de la Axarquía Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

MIOMAS INCIDENCIA: -Clínica 33% -Diagnosticada US: 50% -Diagnosticada histologicamente77% -Aumenta con la edad. RAZA: MAS EN RAZA NEGRA MENOS EN ASIATICAS -59%-43% a cualquier edad.75vs 65% a los 45 años o mas. MAYOR PREVALENCIA DE RECEPTORES ESTROGENICOS. HERENCIA: En gemelos monocigoticos es mayor que en dicigoticos. Incidencia familiar con mayor riesgo relativo en familiares primer grado NULIPARIDAD: El mayor numero de ciclos de la nulípara parece ser factor de riesgo. LH/resistencia a la insulina/IGF-I. MENARQUIA: La menarquía precoz es factor de riesgo.

MIOMAS PILDORA CONTRACEPTIVA: El riesgo desciende un 20% tras 5 años de ACH. Es dependiente de la dosis y la duración OBESIDAD: Aumenta el riesgo por inducir un estado hiperestrogenico aumentando la conversión periférica. DIABETES E HIPERTENSION: El factor común seria la resistencia ala insulina. TABACO: Reduce el riesgo y es dosis dependiente. Aumenta los radicales libres. DIETA: La dieta vegetariana disminuye el riesgo.

MIOMAS

FISIOPATOLOGIA

TUMOR DERIVADO DE LOS MIOCITOS. ORIGINADO EN LA MUTACION DE UN UNICO MIOCITO (tumor monoclonal) ANGIOGENESIS

FACTOTES HORMONALES No hay evidencia de niveles anormales

FRACASO APOPTOSIS MIOCITO

FACTORES DE CRECIMIENTO

FACTORES Variados desordenes: GENETICOS -Mutaciones en los cromosomas 12-14 que anulan genes supresores. -Delecion cromosoma 7 que codifica La fumarato hidratasa mitocondrial

AN EVIDENCE – BASED GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF UTERINE FIBROID

mioma pre menopรกusica

post menopรกusica

MUJER PREMENOPAUSICA sospecha mioma

Confirmacion ecografía transvaginal

sintomática

PRE MENOPAUSICA

¿SEGUNDA OPINION?

Mayor 16 semanas

ASINTOMATICA

Tamaño del mioma

Ecografía renal a los 6 y 12 meses 1)DISCUTIR CON LA PACIENTE LA ACTITUD INCLUIDA LA OBSERVACION 2)TRATAR LOS MIOMAS QUE DISTORSIONAN LA CAVIDAD EN ESTERILES TRATAR LOS MIOMAS EN PACIENTES FIV

SE HA DE DESCARTAR OTRA CAUSA DE MASA PELVICA

Menor 16 semanas

Revisión ecográfica 6-12 meses

Revisión solo si aparecen nuevos síntomas

ARGUMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAR MIOMAS ASINTOMATICOS 1) EXCLUIR MALIGNIDAD 2) AUMENTAR LA FERTILIDAD 3) REDUCIR COMPLCACIONES DE UNA FUTURA GESTACION 4) ANTICIPARSE A PROBLEMAS DE AUMENTO DE TAMAﾃ前

INTERVENIR PARA EXCLUIR MALIGNIDAD -SI SE VA A MANEJAR CONSERVADORAMENTE ES IMPERATIVO ESTAR COMPLETAMENTE

SEGURO DE QUE ESTAMOS TRATANDO UNA TUMORACION BENIGNA. -LA DIFICULTAD MAYOR SE PRESENTA PARA EXCLUIR UN SARCOMA Y LA ADENOMIOSIS PERO ES RARO QUE AMBOS NO SEAN SINTOMATICOS. LA CITOLOGIA CERVICAL,ENDOMETRIAL Y LA ECOGRAFÍA DOPPLER PUEDEN SER PRUEBAS INCONSISTENTES. -LA RMN ES LA PRUEBA QUE APORTA MAYOR SENSIBILIDAD PARA DIFERENCIAR MALIGNIDAD DE BENIGNIDAD. -EN LA PREMENOPAUSIA EL CRECIMIENTO RAPIDO DE UN MIOMA DE UN MIOMA NO ES CRITERIO PARA TRATAR SI PERMANECE ASINTOMATICO,SOLO UN 0,2% DE LAS MUJERES QUE SE OPERARON EN LA PREMENOPAUSIA CON ESTA INDICACION TENIAN UN SARCOMA. -LA ACOG NO CONSIDERA QUE EL RIESGO DE MALIGNIZACION SEA SUFICIENTE PARA TRATAR UN MIOMA ASINTOMATICO POR MUY GRANDE QUE SEA.

MIOMA MIOMA HITERCTOMIA MORTALIDAD

SARCOMA

16 POR 10.000 10 POR 10.000

¿QUE AYUDA A DIFERENCIAR UN MIOMA DE UN SARCOMA? RAZA: El riesgo relativo de leiomiosarcoma esta multiplicado por dos en la raza negra POSTMENOPAUSIA: La mayoría de los sarcomas se presentan en la menopausia, por lo que la aparición de una nueva masa miometrial o el crecimiento de una antigua de una conocida es sospechosa. Se puede excluir pequeños aumentos durante . TAMOXIFENO: Su uso incrementa el riesgo a partir del 2º año. ANTECEDENTES DE IRRADIACION PELVICA. RETINOBLASTOMA INFANTIL. LEIOMIOMATOSIS FAMILIAR. CARCINOMA RENAL PAPILAR. FALLO A LA RESPUESTA A TRATAMIENTO CON ANALOGOS.

ﾂｿQUE AYUDA A DIFERENCIAR UN MIOMA DE UN SARCOMA?

EXAMEN PELVICO: NO AYUDA. LABORATORIO:EN ALGUNOS CASOS ELEVACION DEL CA 125 Y/O LDH DIAGNOSTICO POR IMAGEN: -ECOGRAFIA DOPPLER:NO AYUDA. LOS SARCOMAS TIENEN IGUAL RESISTENCIA Y PICO SISTOLICO MAXIMO MAS ELEVADO. DISTRIBUCION IRREGULAR DE LOS VASOS. MAYOR FRECUENCIA DE NECROSIS CENTRAL. -TAC: NO APORTA NADA -PET CON FLUORO DEOXIGLUCOSA: MAYOR CAPTACION -RMN: LA AUSENCIA DE CALCIFICACIONES ES UN SINTOMA CONSISTENTE MARGENES DEFINIDOS. Es el estudio recomendado ante la sospecha de sarcoma. CRECIMIENTO RAPIDO EN PREMENOPAUSICA (MAS DE 6 SEMANAS EN UN Aﾃ前). SIMULTANEIDAD CON SINTOMAS RESPIRATORIOS.

¿SE DEBE HACER UNA HISTERECTOMIA PARA EXCLUIR UN SARCOMA? Solo en el caso de que se asocie a factores de riesgo o a síntomas respiratorios sospechosos de metástasis. ¿SE DEBE REALIZAR UNA HISTERECTOMIA ANTE UN HALLAZGO SOSPECHOSO DE SARCOMA EN EL CURSO DE UNA CIRUGIA CONSERVADORA? Solo si la biopsia por congelación es positiva o hay evidencia de enfermedad metastasica (lo mas frecuente es que sea de un tumor de otra localización). ¿ LA MORCELACION O LA MIOMECTOMIA EMPEORAN EL PRONOSTICO DE UN SARCOMA? Series muy cortas pero parece que no. ¿EXISTE LA DEGENERACION SARCOMATOSA? Parece que si de los miomas con atipia celular. El pronostico es distinto.

(STUMP)TUMORES DE LA FIBRA MUSCULAR LISA DE POTENCIAL MALIGNO INCIERTO ES CONOCIDO, PERO POCO FRECUENTE, QUE MIOMAS QUE HABIAN SIDO CATALOGADOS COMO BENIGNOS OCASIONALMENTE DAN METASTASIS PULMONARES A OTROS ORGANOS PASADO LARGO TIEMPO (15 a単os) .LA MEDIA DE SUPERVIVENCIA TRAS SU ESCISION ES LARGA, PROMEDIO 94 MESES. ESTO OCURRE EN: -TUMORES EN LOS QUE EXISTE UNA EXPERIENCIA LIMITADA. -TUMORES QUE SE DIGNOSTICARON DE BAJO POTENCIAL MALIGNO. EN LOS SISTEMAS INICIALES DE CLASIFIC ACION EL CRITERIO PRINCIPAL PARA PRONOSTICAR EL COMPORTAMIENTO BIOLOGICO DE UNA TUMORACION DE LA FIBRA MUSCULAR LISA ERA EL INDICE MITOTICO (IM). EL CIRUJANO DEBE ANOTAR: LA FACILIDAD CON LA QUE EL MIOMA SE ENUCLEO DURANTE LA CIRUGIA EVIDENCIA MACROSCOPICA DE NECROSIS. TEXTURA CARNOSA O FIBROSA. EL PATOLOGO CONSIDERARA CUATRO CARACTERISTICAS: -EXISTENCIA DE NECROSIS COAGULATIVA. -ATIPIA CITOLOGICA. -GRADO DE DIFERECIACION -INDICE MITOTICO

CRITERIOS DE BENIGNIDAD O MALIGNIDAD

TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS PARA AUMENTAR LA FERTILIDAD -Muchas mujeres con miomas quedan embarazadas espontáneamente Según Wallach E, los miomas se presentan en el 25% de las parejas estériles, pero sólo en el 2-3% como causa única de la misma. En el caso de la infertilidad, la relación parece más clara que en el caso de la esterilidad, encontrando miomas en el 5-10% de las mujeres con abortos de repetición. Todos los autores coinciden en que en mujeres con abortos de repetición y miomas, está indicada su extirpación.

MECANISMOS DE ACCION: 1.efectos mecánicos sobre los ovarios 2.distorsión de la cavidad endometrial 3.obstrucción de los ostium tubárico 4.alteración de la contractilidad uterina 5.alteración del transporte de los gametos 6.alteración de la implantación 7.alteración vascular endometrial 8.elongación de la cavidad uterina 9. desplazamiento del cérvix uterino 10.factores metabólicos y de crecimiento

TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS PARA AUMENTAR LA FERTILIDAD TRATAMIENTO MÉDICO No hay evidencia de que la fertilidad mejore con tratamiento médico. El uso de análogos de la GnRH previo a la miomectomia no se debe usar de forma generalizada. MIOMECTOMÍA No se han publicado estudios controlados aleatorios con la suficiente potencia como para apoyar la teoría de que la miomectomia mejora los resultados de fertilidad. La extirpación de miomas submucosos y de miomas intramurales con componente submucosos aumenta la tasa de embarazo clínico, pero no la tasa de nacido vivo, y tampoco disminuye la tasa de aborto. En términos generales, la mayoría de los autores recomienda miomectomia con miomas que distorsionan la cavidad endometrial y con miomas intramurales de más de 5 cm incluso con normalidad de la cavidad endometrial. EMBOLIZACIÓN DE ARTERIAS UTERINAS (EAU) En general, la EAU estaría contraindicada en mujeres con problemas de fertilidad, pero puede ser una alternativa para mujeres estériles con miomas grandes o múltiples, consiguiendo reducir el volumen de éstos, y por lo tanto puede mejorar la probabilidad de embarazo, cuando el riesgo de otra técnica quirúrgica no sea apropiada o haya fracasado.

Pritts y cols. Fertil Steril 2009 Las mujeres portadoras de mioma presentan: una tasa de embarazo clínico, implantación y gestación a término significativamente menores que el grupo control, con una mayor tasa de abortos espontáneos En función a la localización del mioma : -los miomas subserosos no afectan a la fertilidad y su extirpación no aporta beneficios -los miomas intramurales que no afectan cavidad endometrial, sí disminuyen la fertilidad y aumentan la tasa de aborto, aunque la miomectomia no aumenta de forma significativa las tasas de embarazo y nacido vivo. - los miomas intramurales con componente submucoso y los miomas submucosos, Si disminuyen las tasas de embarazo y de implantación y su extirpación mejora estas tasas. También se han observado peores resultados en ciclos de fecundación in vitro (FIV) / Inyección Intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) en mujeres con miomas Submucosos En cuanto al tamaño de los miomas no existe consenso

TRATAMIENTO PARA MEJORAR LOS RESULTADOS DEL PARTO FUTURO SE PROPONE TRATAMIENTO PREVENTIVO PARA EVITAR: -ABORTOS DE REPETICION. -DOLOR POR DEGENERACION ROJA -MALA PRESENTACION -PARTO PRETERMINO. -OBSTRUCCION DE LA VIA DEL PARTO. -HEMORRAGIAS POST PARTO.

UN METAANALISIS DEMUESTRA QUE NO EXISTE DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS. SOLO LA CESAREA ERA MAS FRECUENTE EN LAS MUJERES CON MIOMAS 23% FRENTE A UN 12% EN LAS QUE NO LO TENIAN. RECOMENDACIÓN: MANEJO EXPECTANTE.

MIOMAS TRATAMIENTO MIOMAS Y COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS Se encuentran miomas en aproximadamente el 2,7%-12,6% de las mujeres embarazadas. Tanto la Sociedad Española de Fertilidad, como la American Society for Reproductive Medicine y el Royal College of Obstetricians and Gynaecologist recomiendan el manejo expectante en estas pacientes. El tratamiento activo de los miomas estaría indicado cuando producen síntomas, distorsionan la cavidad uterina (miomas submucosos e intramurales con componente submucoso), obstruyen bilateralmente los ostium tubáricos o adquieren un gran tamaño y alteran el útero de modo importante. También puede estar justificado el tratamiento en algunas circunstancias para reducir los riesgos adversos en los resultados obstétricos de algunas pacientes que tuvieron complicaciones en embarazos previos

SINTOMATICA

Subfertilidad mayor 12 meses

Hemorragia anormal

TRATAMIENTO

SĂntomas compresivos

ESTERILIDAD

MIOMA SUBMUCOSO

RESECCION HISTEROSCOPICA

INTRAMURAL O SUBSEROSO

NO TRATAR SALVO QUE LAS TROMPAS ESTEN OCLUIDAS

多HASTA CUANDO?

SANGRADO ANORMAL

DESCARTADA PATOLOGIA ENDOMETRIAL MALIGNA O BENIGNA

OFERTAR TRATAMIENTO MEDICO EXITO

SIN EXITO

SUBMUCOSO HISTEROSCOPIA

SUSEROSO INTRAMURAL DISCUTIR TECNICA

CONTINUAR

TRATAMIENTO MEDICO MIOMAS EL TRATAMIENTO MEDICO IDEAL PARA LOS MIOMAS SERIA AQUELLA PASTILLA QUE TOMADA UNA VEZ AL DÍA O MEJOR UNA VEZ ALA SEMANA PROPORCIONASE: -Disminución del tamaño. -Rápida resolución de los síntomas. -No afectar a la fertilidad. -Carecer de efectos secundarios. SE OFERTARA A LAS MUJERES EN LAS SIGUIENTES CONDICIONES: -Como tratamiento unico y temporal para el alivio de los sintomas en la perimenopausia o en pacientes que la cirugia no es recomendable por razones medica. -Tratamiento preoperatorio para mejorar las condiciones hematologicas o facilitar la cirugia. 1)PROGESTAGENOS: No pueden ser consider ados tratamiento para los miomas, producen estabilización y cierto grado de atrofia endometrial. Solos o unidos a estrógenos aumentan el tamaño del mioma. 2)ANTICONCEPTIVOS: También estabilizan el endometrio. Algunos estudios aportan un aumento de tamaño del mioma.

TRATAMIENTO MEDICO DE LOS MIOMAS DIU DE LEVONORGESTREL SON EFICACES PARA REDUCIR LA PERDIDA SANGUINEAY PUEDEN SER CONSIDERADOS UNA ALTERNATIVA A LA CIRUGIA. LIBERA 20 mgr/día. ACTUA EN EL ORGANO DIANA,CON POCOS EFECTOS SECUNDARIOS ( ganancia de peso, sangrado irregular, tensión mamaria, expulsión…) NO SE RECOMIENDA INSERTARLO EN MUJERES CON LA CAVIDAD ENDOME TRIAL DISTORSIONADA.

TRATAMIENTO MIOMAS MIFEPRISTONA (RU 486): Es un esteroide antagonista de los receptores de la progesterona. Tres mecanismos de acción: . Supresión del gen codante de los receptores de Pg. . Efecto hormonal indirectamente estrogenico. . Disminución directa de la vascularización. EFECTOS SECUNDARIOS: . Sofocos. . Elevación de las enzimas hepáticas. . Hiperplasia endometrial (30%) .Nunca se ha encontrado atipia .Produce amenorrea Los primeros informes en 2002 con dosis entre 12,5 y 50 mgr/día aportaron una reducción del 40-50% del volumen de los miomas tratados. Los siguientes estudios con dosis de 5-10 mgr/día, encontraron los mismos resultados con menos efectos secundarios Se están haciendo estudios combinando con DIU de levonorgestrel para evitar la hiperp Lasia endometrial

ASOPRISNIL: Pertenece al grupo de los moduladores selectivos de receptores de progesterona (SPRM) Tiene efectos tanto agonistas como antagonistas en los receptores de progesterona Disminuye el flujo de las arterias uterinas. Tiene efectos paradójicos sobre el endometrio. ULIPRISTAL: Otro SPRM. También utilizado en anticoncepción de emergencia “pastilla de los 5 días después”. Estructura similar a la RU. Efectos a largo plazo desconocido ANASTROZOLE: Es un inhibidor de la aromatasa que cataliza la conversión de testosterona y androstendiona a estradiol y estrona ,de tercera generación que no afecta al metabolismo de la aldosterona y cortisol. LETROZOL: Otro modulador en estudio con mucha selectividad y pocos efectos secundarios

SINTOMAS COMPRESIVOS

DISCUTIR TECNICA QUIRURGICA

HISTERE CTOMIA

MIOMEC TOMIA

MIOLISIS

E.A.U.

OT.A.U.

F.U.

POSTMENOPAUSICA ASINTOMATICA

MIOMA CONOCIDO

HALLAZGO

ﾂｿ?

APLICAR ALGUN CRTERIO ESTABILIDAD

REVISION CADA DOS Aﾃ前S/ ANUAL ALTA

REVISION A LOS 3-6 MESES ﾂｿALTA? Inhibidores de la aromatasa

ﾂｿRALOXIFENO?

SINTOMATIC A

CRECIMIENTO RAPIDO

多 THS ? TRATAMIENTO QUIRURGICO

OPCIONES DE TRATAMIENTO HISTERECTOMIA

INVASIVA ANESTESIA EFECTIVIDAD

ESTANCIA RECUPERACION

EFECTOS SECUNDA RIOS

MIOMECTOMIA

EMBOLIZACION

MEDICO

ULTRASONIDO

The OCLUSION TEMPORAL DE LA S ARTERIAS UTERINASan audible Doppler signal.

Vilos G et al. Hum. Reprod. 2006;21:269-271 ÂŠ The Author 2005. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. for Permissions, please email: journals.permissions@oupjournals.org

OCLUSION TEMPORAL DE O LAS ARTERIAS UTERINAS

OCLUSION TEMPORAL DE LAS ARTERIAS UTERINASesonance

image showing the uterus and one 4 cm (F1) and two 3 cm (F2, F3) fibroids.

OCLUSION TEMPORAL DE LAS ARTERIAS UTERINAS DURACION 6 HORAS POSIBILIDAD DE DAÑAR EL URETER POSIBILIDAD DE DAÑAR EL OVARIO

MIOMAS

MR GUIDED FOCUSED US

MIOMAS TRATAMIENTO CON ULTRASONIDOS

MIOMAS TRATAMIENTO CON ULTRASONIDOS • EDAD SUPERIOR A 18 AÑOS. • PREMENOMAUSICAS. • TAMAÑO UTERINO INFERIOR A 13 CENTIMETROS. • DESEO DE EMBARAZO. • SIN CICATRIZ DE LAPAROTOMIA MEDIA

MYOLISIS (coagulacion de fibromas)

La miolisis o electrocoagulacion de fibromas uterinos por laparoscopia es un procedimiento nue vo desarrollado hace pocos a単os por ginecologos de Nueva York Consiste en llevar la corriente electrica a traves de largos 辿lectrodes bipolares separados el uno del otro por 5 mm. El instrumento es introducido en el interior del abdomen por peque単os tubos. Los electrodos pinchan el fibroma y la corriente activa la destruccion selectiva de los tejidos vecinos a los electrodos. Este proceso se repite una treintena de veces desde angulos distintos. Se produce una degeneracion de las fibras musculares del fibroma, una desnaturalizacion de las proteinas y una destruccion de la vascularizacion . Se acompa単a de una disminucion sustancial del volumen del mioma. La estancia hospitalaria es de menos de 24 horas y la convalecencia de menos de 5 dias.

TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS

La miomectomía histeroscópica se considera la técnica de abordaje de elección para pacientes con miomas sintomáticos submucosos que producen sobre todo:  sangrado uterino abundante,  infertilidad  abortos de repetición.

TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS CLASIFICACIÓN HISTEROSCÓPICA DE LOS MIOMAS

CLASIFICACIÓN DE WAMSTEKER: G 0: el tumor está situado en su totalidad en el interior de la cavidad uterina, bien sea sésil o pediculado G I: el mioma tienen una extensión intramural menor del 50% G2:la extensión intramural es mayor del 50% CLASIFICACIÓN DE LABASTIDA: Tipo I: pediculados Tipo II: miomas sésiles Tipo III: miomas con 1/3 de volumen intramural Tipo IV: miomas con 50% de volumen intramural Tipo V: miomas con al menos 2/3 de volumen intramural

Se incluye ahora en este tipo de cirugía miomas de 2-2,5 cm y mayores . El mioma endocavitario se divide primero en dos mitades y después cada una de estas mitades es cortada desde el borde libre hasta la base 2 ó 3 veces. Estos fragmentos deben tener un tamaño adecuado que permita la extracción de los mismos de la cavidad uterina mediante unas pinzas de 5 Fr

TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS Análogos de la GnRh antes de la cirugía es todavía motivo de controversia aunque parece que el mayor beneficio lo obtienen las pacientes con miomas submucosos. Los análogos previos nos van a permitir: − Recuperación de la anemia y mejora de síntomas pélvicos como dolor o dismenorrea. − Disminución del grosor endometrial y del tamaño y vascularización del mioma. − Poder planificar el procedimiento en cualquier momento del ciclo. Anticonceptivos orales: algunos beneficios como la disminución del grosor endometrial y la planificación de la cirugía puede obtenerse con el uso de anticonceptivos orales, sobre todo en miomas menores de 3 cm, donde no nos beneficiamos tanto de la reducción del tamaño del mioma. Misoprostol: se recomienda sobre todo en nulíparas premenopáusicas. Parece que las mujeres postmenopáusicas se benefician en mayor medida con el uso previo de estrógenos. • En miomas menores de 2 cm no se recomienda ningún tratamiento •Entre 2 y 4 cm puede valorarse el uso de anticonceptivos o gestágenos •Mayores de 4 cm: análogos.

TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA POSICIÓN DEL PACIENTE: La aparición de un daño nervioso, un trauma directo y un síndrome compartimental agudo son los procesos más frecuentes. RELACIONADAS CON EL ACCESO: Las laceraciones cervicales y las perforaciones uterinas tanto a nivel de cuello como de cuerpo pueden producirse. El uso de misoprostol de 12 a 24 horas antes del procedimiento ha demostrado eficacia en la reducción de la necesidad de dilatar y disminuye la posibilidad de laceraciones. RELACIONADAS CON EL MEDIO DE DISTENSIÓN: una excesiva intravasación del medio utilizado para distender e irrigar la cavidad uterina. puede provocar edema pulmonar, hiponatremia, fallo cardiaco, edema cerebral e incluso la muerte. La absorción del medio ocurre a través de las venas abiertas del mioma y posiblemente de manera transperitoneal retrógradamente de la trompa. Para minimizar el riesgo, debe controlarse el balance del medio durante la cirugía. Cuando el desbalance es de 750 ml debe planearse el fin del procedimiento.

TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS PERFORACIÓN: una perforación uterina completa impide mantener una distensión uterina adecuada y deriva en una finalización prematura del procedimiento. La perforación puede ser parcial o completa y puede producirse por los dilatadores o por el resectoscopio . Normalmente no se producen daños asociados aunque si se produce por electrodos activados aumenta el riesgo de afectación adyacente, sobre todo de intestino delgado. Existe mayor riesgo de perforación en los miomas tipo II y en los localizados en el fondo o en los cuernos uterinos ya que el espesor miometriales estas zonas es menor. SANGRADO: El sangrado puede tener origen en el endometrio, miometrio o en los vasos periuterinos. En la mayoría de los casos el sangrado se diagnosticará durante el procedimiento, aunque en otros se puede retrasar algunas horas. Es la técnica con mayor riesgo de hemorragia, con una tasa del 2-3%.Para minimizar el riesgo se debe limitar la profundidad de la resección en las caras laterales cerca del istmo. INFECCIÓN: La infección del miometrio o endometrio tras la histeroscopia es rara, con una incidencia de 0,1% a 1,4% de los casos. No existen estudios que demuestren la efectividad de la profilaxis antibiótica previo al procedimiento de manera rutinaria, aunque puede indicarse en casos selectos.

TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS RESULTADOS: La mayoría de los estudios demuestran que la miomectomia histeroscópica es efectiva en el control de los problemas hemorrágicos entre el 70 y el 90% de los casos con independencia de la técnica utilizada. En lo que se refiere a resolución de la fertilidad, entre el 16,7 y el 76,9%, con una media del 45% de las mujeres quedarán embarazas tras la cirugía. Esta variación depende de la edad de la paciente el tipo y tamaño del mioma, de los factores asociados a la esterilidad y del tiempo de seguimiento.

EMBOLIZACIÓN DE MIOMAS HISTORIA • En 1977 Smith y Wyatt describen la embolización de las arterias hipogástricas para el control de la hemorragia. •La primera embolización bilateral de las arterias uterinas, se realizo en 1993 por J. Ravina en una mujer de alto riesgo quirúrgico, para disminuir el sangrado pre y postoperatorio. • En 1995 comenzó a realizarse como tratamiento alternativo a la cirugía.

EMBOLIZACIÓN DE MIOMAS OBJETIVO Oclusión completa de las arterias uterinas y sus ramas, hasta conseguir la isquemia de los miomas y secundariamente su desaparición o disminución del tamaño, y la desaparición de los síntomas

Técnica de embolización de miomas  Vía de acceso: A.femoral común.

EMBOLIZACIÓN DE MIOMAS CRITERIOS DE INCLUSIÓN • Fibromas sintomáticos.

• Menorragia, dolor pélvico, ciática, síntomas  Se cateterizan las arterias Iliacas internas y a urinarios. su través las arterias • Cuando la cirugía ponga en riesgo la uterinas hasta atravesar la salida de las ramas preservación del útero y la fertilidad. arteriales cervicovaginales, la embolización de • Contraindicación de tratamiento quirúrgico. estas se relaciona con alteraciones en el (trastornos de coagulación, factores de orgasmo. riesgo).  Embolización con partículas de alcohol • No aceptación de la cirugía por parte de la polivinilo 500700 paciente. micras.

Mecanismos fisiopatológicos

 El dolor intenso de las 48h primeras se ha relacionado con la isquemia uterina .  Los casos de dolor que aparecen después de 1 semana se atribuyen a la necrosis del mioma.

 Entre los 4 días y la semana necrosis hemorrágica de los miomas.

 Los miomas no resisten la isquemia y se necrosan, pero el miometrio sufre isquemia de forma inmediata, con reperfusión a las 48h no observándose necrosis.

 La irrigación después de la oclusión de las arterias uterinas dependeráfundamentalmente de artérias ováricas. Se han evidenciado partículas en el miometrio, en los miomas y en los ovarios.

 Pasada la semana cambios fibróticos hialinos en los miomas.

Embolización de miomas Resultados  Resultados satisfactorios en grades series entre 81% y 96%.  Fracaso terapéutico entre el 4% y19%.  El fracaso es debido a (embolización incompleta, grandes miomas, leiomiosarcoma uterino, adenomiosis).

Embolización de miomas Resultados  Evolución a los 6meses, diferentes series:  Reducción del 3040% en el volumen total del útero.  del 5070% en el volumen del mioma RM. Previa RM

Embolización de miomas Resultados Estudio de Ravina ( Hospital Lariboiseriere Paris).  76 casos tratados todos con Menorragia.  68 casos cesó la hemorragia 89%.  En un tiempo medio de 20 meses no se repitió la hemorragia.  Reducción del volumen del mioma y del útero, a los 6 meses la reducción del mioma es del 67%.  Vuelta a la normalidad del ciclo menstrual en 9 de cada 10 pacientes.

Embolización de miomas Complicaciones peroperatorias  Hematoma en el sitio de punción 0,2%.  Trombosis arterial 0,20,4%.  Falso aneurisma 0,5%.  Embolización de área no deseada  Disección de arteria uterina o de otras arterias.

Embolización de miomas Complicaciones frecuentes postoperatorias  Dolor duración entre 12 36h. Común a todas las pacientes.  Fiebre y nauseas, común en todas las pacientes.

Embolización de miomas complicaciones raras postoperatorias

 Dolores intermitentes que a veces pueden durar hasta 2 meses.

 Hay en la literatura dos casos descritos de muerte una por sepsis E.Colli y otro por tromboembolismo pulmonar.

 Descargas vaginales intermitentes.

 Endometritis incidencia menor al 1%.

 Expulsión por descarga vaginal del mioma necrosado.

 Pirexias  Amenorrea transitória por atrofia endometrial se recupera la regla en 36  Amenorreas por fallo ovárico 5% (Ravina). Meses Entre el 2% al 14%. .  Un caso de oclusión intestinal en la serie de  Retención urinaria. Ravina que necesito histerectomía con resección digestiva

Embarazos y embolización de Miomas  Embarazo: 45% de las mujeres embarazadas, se les diagnostican miomas uterinos, sólo el 20% de ellos pueden dar algún tipo de problema .

Embarazos y embolización de miomas  Ravina Junio 2000. 184 pacientes embolizadas desde 1997.  Las pacientes entre 22 y 41 años con una media de 36.

 Tras la embolización el 12% de mujeres más jóvenes de 45 años y hasta un 15% en mujeres mayores de 45 se quedan sin reglas, y por lo tanto sin la posibilidad de concebir.

 9 de estas pacientes tuvieron embarazos, una de ellas dos veces y otra tres veces, total 12 embarazos uno de ellos gemelar. 4 abortos todas mayores de 40 años.

 La embolización puede considerarse en el caso de que se plantee una cirugía muy difícil y las probabilidades de tener que quitar el útero sean muy altas.

 7 embarazos con éxito.

Desventajas  No se extirpa.  Radiación

ventajas.  Procedimiento seguro y eficaz .  La duración del tratamiento oscila entre una y dos horas.  Se realiza bajo anestesia local y sedación.  Trata de una sola vez todos los miomas.

 Falta por determinar la durabilidad, respuesta clínica y efecto sobre la fertilidad .  Posibilidad de amenorrea Embolización de miomas uterinos ventajas (Society interventional radiology)  Menos complicaciones que la miomectomía.  Menos pérdida de sangre. Miomectomía 23% de los casos requieren histerectomía urgente  50% de recurrencia de síntomas a 5 años, 1/3 recurrencia a los 3 años.  Mejor control de la metrorragia 87%90%.  Mejoría de los síntomas en 81,2% tras embolización y en el 75% tras miomectomía

 Incorporación al trabajo a los 10 días, 37 días para el grupo de miomectomía.  Grupo de embolizados vuelven a los 15 días a su actividad totalmente normal, 44 días los de miomectomía.  Menor estancia hospitalaria

Evaluación ginecologica de pacientes candidatas  Que un ginecólogo seleccione a la paciente como candidata para tratamiento con embolización.  Examen ginecológico practicado en los últimos 6 meses.  Papanicolau en el último año.  Aquellas pacientes con hipermenorrea de más de 10 días, o con una frecuencia inferior a 21 días, deberán disponer de una biopsia endometrial practicada en los últimos 36 meses, para descartar carcinoma endometrial o hiperplasia.  Si la paciente ha sufrido infecciones pélvicas en los últimos 2 años, deberá realizarse cultivos para descartar infección por gonococo o Clamidia

Evaluación radiológica preprocedimiento:  Todas las pacientes deberán ser visitadas previamente por radiólogo intervencionista antes de programar la técnica.  Durante esta visita se revisada la historia clínica y ginecológica Se revisarán los estudios de imagen que deberán comprender Ecografía y/o RM sin y con contraste y con estudio vascular de la pelvis.  Se explicará en profundidad la técnica a realizar y finalmente se obtendrá el consentimiento informado de la paciente.  El día del procedimiento se realizará un test de embarazo y una determinación de FSH.  Antes de la realización de la técnica deberá realizarse un hemograma y unas pruebas de coagulación, así como un estudio de la función renal en aquellos pacientes con problemas renales previos

TRATAMIENTO MIOMAS ¿QUE ES LA EMBOLIZACION? La embolización selectiva de las arterias uterinas (EAU) fue descrita por Ravina1 en 1994 como tratamiento alternativo a la cirugía para el tratamiento de los miomas uterinos. Es una técnica mínimamente invasiva que consiste en la oclusión de ambas arterias uterinas para producir la isquemia de los miomas. Para ello, se inserta un catéter a través de la arteria femoral, se localizan las arterias uterinas mediante la realización de una arteriografía y se ocluye de manera selectiva la arteria uterina bilateralmente con partículas no reabsorbibles de poli vinil alcohol de 500-710 μ o similar. Como consecuencia de la isquemia provocada, se produce una disminución del tamaño del mioma y de los síntomas a él asociados con menor morbilidad y coste que la cirugía.

TRATAMIENTO MIOMAS indicaciones:

− Miomas sintomáticos intramurales o suberosos no pediculados de tamaño no superior a 10 cm. − Útero polimiomatoso como alternativa a histerectomía. − Miomas sintomáticos en pacientes que no desean o tienen contraindicada la cirugía. − Tratamiento de miomas en pacientes que desean preservar útero.

TRATAMIENTO MIOMAS contraindicaciones absolutas

relativas

 − Miomas asintomáticos.  − Miomas suberosos

 − Pacientes en edad fértil

pediculados o mayores de12 cm.  − Sospecha de malignidad del mioma.  − Infecciones pélvicas y alergia al contraste.

que desean descendencia.  − Miomas submucosos.  − Adenomiosis asociada.  − Insuficiencia renal y alteraciones de la coagulación.

morbilidad de la EUA A.‐ Menores

B.‐ Mayores:

 Hematoma femorales,  pseudoaneurismas,  vómitos,  expulsión de miomas...

 Fallo ovárico por

(Incidencia menor del 1%).  El Síndrome postembolización es la complicación más frecuente (hasta el 40%). Consiste en un cuadro auto limitado de fiebre, vómitos y dolor abdominal que aparece en los primeros días tras la realización de la técnica

embolización de arterias uterinas. (0,8- 2%),

 infección tras

embolización que puede requerir exéresis quirúrgica de los órganos afectos

 (incidencia menor del 1%).

EAU VS Histerectomía. − La EAU muestra una estancia hospitalaria menor, una recuperación más rápida y menos complicaciones a corto plazo que la histerectomía. − Las variables relacionadas con calidad de vida son mejores para la EAU durante el primer año. − Entre el 10%-23% de las pacientes necesitan tratamiento adicional para control de los síntomas (re-embolización o histerectomía) durante el primer año. Pese a ello, la EUA es más coste eficaz al año. − Globalmente la reducción del volumen del mioma fue del 40%70%.

EAU Vs miomectomía. − La recuperación es más rápida con EAU pero con mucha menor diferencia si consideramos la miomectomía laparoscópica. − El control de los síntomas es similar en ambos grupos a corto plazo. − Las gestaciones tras miomectomía presentaron menos complicaciones que tras EAU

PROXIMOS TRATAMIENTOS LOS ACTUALES TRATAMIENTOS MEDICOS SIEMPRE ESTARAN LIMITADOS EN EL TIEMPO TIENEN EFECTOS SECUNDARIOS DERIVADOS DE LA SUPRESION ESTROGENICA LO QUE RESPECTA A LA CIRUGIA HABRA QUE ACOSTUMBRARSE A TRATAMIENTOS CONSERVADORES Y ASUMIR EL RIESGO DE LA S RECURRENCIAS DE LOS MIOMAS TRAS TRATAMIENTOS NO DEFINITIVOS EL CONOCIMIENTO DE LA GENETICA Y LA BIOLOGIA DE LOS MIOMAS SERA LA BASE DE LAS NUEVAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

LOS FUTUROS TRATAMIENTOS DEL MIOMA SE BASARAN EN EL DIAGNOSTICO MOLECULAR Y EN LOS TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS DEPOSITADOS DENTRO DEL TUMOR LA META PARA LAS PROXIMAS DECADAS SERA LAPREVENCION