El Paciente Frágil. Criterios de Registro en la Historia Digital …a propósito de un caso D. Paulino López Campos Dña. Rosa M. Cañizares Martín UGC Torrox AGS Este de Málaga-Axarquía Abril 2014
Caso clínico Mujer de 68ª, viuda sin hijos, que vivía en Granada y se viene a la casa de su hermana en el campo a vivir, tras diagnosticársele recientemente ca. de pulmón en situación de cuidados paliativos. El contacto con nuestro Centro de Salud se produce en la consulta del EGC a través de su hermana (Cuidadora principal sin cobertura sanitaria pública)con el Informe de Alta del Hospital Virgen de las Nieves, en la que se indica oxigenoterapia domiciliaria. Desde que se derivó a neumología en su Centro de Salud de Granada, no hay anotaciones en la historia de APS.
QuĂŠ hacemos
C贸mo abordamos el caso desde el Programa de Atenci贸n a Pacientes Fr谩giles
D贸nde vamos anotando en la Historia Cl铆nica
1. GESTION DE CASO
Comisión Comisión neumología neumologíapara para paciente paciente inmovilizados inmovilizados
(adecuación (adecuaciónde delalaprescripción) prescripción)
Servicio Servicio Atención Atención Ciudadano Ciudadano
(Asignación (Asignaciónde de Médico) Médico)
PRESTACIONES PRESTACIONES Oxigenoterapia Oxigenoterapia Domiciliaria Domiciliaria
Material Material ortoprotésico ortoprotésico Equipo EquipoSoporte Soporte Cuidados Cuidados Paliativos Paliativos
VALORACIÓN
Acordamos Acordamos programación programaciónde de visita conjunta visita conjunta Médico Médicoyy Enfermera Enfermerade de Familia Familia
Acuerdo Acuerdovisita visita conjunta conjunta fisioterapeuta fisioterapeutaG2 G2
Derivación Derivaciónde de cuidadora cuidadoraaa Trabajadora TrabajadoraSocial Social
Registro en Inmovilizados 贸 Registro en Paliativos 贸 En los dos sitios
2. VALORACIÓN CLÍNICA MÉDICO DE FAMILIA
))
ANAMNESIS ANAMNESIS
EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN
ACTUALIZACIÓN ACTUALIZACIÓN DE DE DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO
VALORACIÓN
TRATAMIENTO TRATAMIENTOYY CONCILIACIÓN CONCILIACIÓN
PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS COMPLEMENTARIAS
PLAN PLANDE DE SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO
2. VALORACIÓN ENFERMERA
NECESIDADES NECESIDADES V. V.HENDERSON HENDERSON
ESCALAS ESCALAS VALORACION VALORACION
DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS ENFERMEROS
VALORACIÓN
REVISION REVISIONDE DE BOTIQUÍN BOTIQUÍN
APROXIMACIÓN APROXIMACIÓNAL AL PLAN PLANDE DECUIDADOS CUIDADOS AT. AT.CUIDADORA CUIDADORA
A confirmar por la Trabajadora Social
VIRGINIA HENDERSON
?
REVISION DE BOTIQUÍN
COPIAR / PEGAR Y RESPONDER DIAGNOSTICAR
….Y LA CUIDADORA ES CARTERA DE SERVICIO?
3. FISIOTERAPEUTA
CUÁNDO VOLVEMOS?
ESTRATIFICACION DEL GRADO DE COMPLEJIDAD + PLAN DE CUIDADOS
APROXIMACION AL CALCULO DE COMPLEJIDAD
GRADO
1
+1
GRADO 2
BIMENSUAL
•VISITAS QUINCENALES mínimo •ANTE DEMANDA •SEGÚN PLAN DE CUIDADOS
¡ El registro en la Historia Clínica es importante !
Lo que presentamos con este caso no tiene pretensión de servir de modelo, ni está completa la Historia Clínica (es sólo el comienzo). Se trata de un simple ejercicio de puesta en común
GRACIAS