NOVEDADES EN EL ABORDAJE DE LAS INFECCIONES OSTEOARTICULARES EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Dra. Esmeralda Nuñuez Cuadros 22 Abril 2014 UGC Pediatría. HOSPITAL MATERNO-INFANTIL DE MÁLAGA
JUSTIFICACIÓNDEL DELTEMA TEMA JUSTIFICACIÓN
“ EVALUACIÓN DIAGNOSTICA Y TERAPÉUTICA DE LA INFECCIÓN OSTEOARTICULAR EN NUESTRO MEDIO: ENCUESTA NACIONAL” J. Saavedra-Lozano, P. Rojo, E. Núñez, J.J. García, C. Pérez, C. Rodrigo, M.J. Cilleruelo, L. García, E. Colino, I. Obando, C. Calvo. Grupo de Infección Osteoarticular de la SEIP. Se analizaron: • CARACTERÍSTICAS del centro. • INCIDENCIA de este tipo de infecciones en el centro • PRUEBAS DIAGNÓSTICAS • TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO de niños con este tipo de infecciones.
Contestan 36 centros hospitalarios Mediana de camas pediátricas: 40 69,4% > 40 camas pediátricas 30% > 100 camas pediátricas
75% tenía PROTOCOLO DX- TTO
RESULTADOS DE LA ENCUESTA ENCUESTA NACIONAL PRUEBAS DE IMÁGEN %
OSTEOMIELITIS
RESULTADOS DE LA ENCUESTA ENCUESTA NACIONAL TRATAMIENTO MÉDICO Niños < 2-5 años (IV en %)
Niños > 2-5 años (IV en %) C loxa
C lox a/C F X
C loxa/C F X
C efuro
C efaz
A/C
A/C
C lox a
C loxa
C efaz
C efuro 0
20
40
60
0
20
40
60
91% antibióticos IV variables según edad: >/< 2-5 años No se utilizan corticoides rutinarios
80
RESULTADOS DE LA ENCUESTA ENCUESTA NACIONAL TRATAMIENTO MÉDICO Tratamiento VO (%)
RESULTADOS DE LA ENCUESTA ENCUESTA NACIONAL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Drenaje quirúrg ic o en AS 27%
33%
T odos los c as os A v ec es C adera/hombro
7% 33%
C adera
OSTEOMIELITIS • Solo un centro punción ósea de entrada • Un 33% utiliza punción ósea a veces
INDICE DE LA EXPOSICIÓN ESQUEMA GENERAL
- Analítico/microbiológico - Pruebas de Imágen
- Médico - Intervencionista
INDICEDE DELOS LA EXPOSICIÓN ABORDAJE APARTADOS
EPIDEMIOLOGÍA INCIDENCIA MAYOR ACCESO A RM
J Bone Joint Surg B 2012; 94: 584
Curr Opin Pediatr 2013; 25: 58- 63
OSTEOMIELITIS
2-13 /100.00 niños/ año
ARTRITIS SÉPTICA 4/100.000 niños/año
EPIDEMIOLOGÍA PREVALENCIA 50% < 5 AÑOS
VARONES: SE AFECTAN 1,2-3,7 VECES MÁS
Acta Paediatrica 2013; 102:120-125
HOSPITAL MATERNO-INFANTIL Nº INGRESOS/ AÑO
AS
OM
GÉNERO
Varón 65%
Mujer 61,5%
EDAD MEDIA (años)
3,3 años
7,6 años
Núñez E et al. Congreso SEIP
KINGELLA KINGELLA vs SKINGAE AUREUS PATÓGENOS MÁS FRECUENTES RN Y < 3 MESES • S aureus • S agalactiae • Bacterias G (-) • Cándida
> 5 AÑOS
≤ 5 AÑOS • S aureus • K kingae • S pyogenes • S pneumoniae • Hib
ADOLESCENTE
• S aureus
• S aureus
• S pyogenes
• S pyogenes • N. gonorrhoeae
KINGELLA KINGELLA vs SKINGAE AUREUS PATÓGENOS MÁS FRECUENTES KINGELLA Pediatrics 2011; 127: 557
KINGELLA vs S AUREUS PATÓGENOS MÁS FRECUENTES KINGELLA. Características microbiológicas Es responsable del 50% de artritis sépticas sin aislamiento microbiológico en < 2 años
KINGELLA vs S AUREUS PATÓGENOS MÁS FRECUENTES KINGELLA. Características microbiológicas
INFECCIÓN VIRAL PREVIA (febrero-abril) AFTAS BUCALES
TROPISMO VÁLVULAS CARDIACAS
KINGELLA vs S AUREUS PATÓGENOS MÁS FRECUENTES ¿Tiene Kingella características diferenciales? KINGELLA
S. AUREUS
n: 64
n: 26
EDAD (años)
1,43
7,91
< 0,0001
DURACIÓN SÍNTOMAS (días)
2
2
NS
TEMPERATURA ºC
37,7
38
NS
PCR mgr/l
39
56
NS
PLAQUETAS
396.000
302.000
0,01
LEUCOCITOS EN LIQUIDO SINOVIAL
137.000
48.000
0,052
ARTRITIS SÉPTICA
p
Basmaci R et al. Ped Infect Dis 2011
S AUREUS (MS/ MRSA) PATÓGENOS MÁS FRECUENTES
25,3%
AUREUS (MS/ MRSA) S. AUREUS S METICILIN-RESISTENTE (MRSA)
Curr Opin Pediatr 2013; 25: 58- 63
¿Debemos cambiar nuestra pauta antibiótica empírica? 25,3% Sólo si prevalencia de SARM-C >10% HOSPITAL MATERNO INFANTIL MÁLAGA 2009-20013: 5,5% SARM-AC Carazo B et al. SEIP 2014
AUREUS (MS/ MRSA) S. AUREUS S METICILIN-RESISTENTE (MRSA) Leucocidina de Panton-Valentine PIDJ 2012; 31: 514
- Exotoxina más frecuente en última década - Puede estar presente en: - MRSA (74-100%) - MSSA (9-46%) - ¿Factor de virulencia? - SI en infecciones DE HUESO Y PULMÓN (+ trombosis) - NO en piel y tejidos blandos > FIEBRE ↑ REACTANTES FASE AGUDA > TASA COMPLICACIONES > NECESIDAD UCIP > NECESIDAD DE CIRUGÍA
EUROPA
ARTROCENTESIS ARTROCENTESIS TODO VENTAJAS ¡ HACERLA SIEMPRE !
¿SE PUEDE DEMORAR?
¿EN QUÉ CONDICIONES?
NO MÁS DE 6-12 HORAS!! •
> 4 AÑOS: OFRECER OXIDO NITROSO
ARTROCENTESIS ARTROCENTESIS ¿QUÉ Y CÓMO DEBEMOS CURSAR LAS MUESTRAS? BIOQUIMICA
CULTIVO Gold estándar (+ 20-80%)
PCR
TIPO DE TUBO
COMENTARIOS
Células:Tubo seco con HEPARINA 2% (50% Heparina) Resto BQ: tubo seco
Solicitar: -Leucocitos (PMN) -Glucosa -Proteínas -Gram
Tubo seco Botella de HEMOCULTIVO
Especificar cultivo Kingella
Tubo seco
PCR a Kingella
RENDIMIENTO KINGELLA vs CULTIVO S AUREUS KINGELLA PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS CULTIVO PARA DETECCIÓN KINGELLA CULTIVO MEDIO SÓLIDO
MEDIO HEMOCULTIVO
> SENSIBILIDAD (100% vs 57%) > VELOCIDAD CRECIMIENTO (19 h vs 60 h)
BACTEC PEDS Plus/F BacT/ALERT
RENDIMIENTO REAL 22-29% (incubar al menos 7 días) Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000
PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS PCR KINGELLA
J Clin Microbiol 2009; 47: 1837 ARTRITIS SEPTICAS POR KK CON CONFIRMACIÓN MICROBIOLÓGICA n: 31 L. Sinovial en medio sólido
3 (10%)
L. Sinovial en medio de hemocultivo
7 (22%)
Cultivo sangre periférica
0
PCR en L. Sinovial
Al ingreso 2 días tras tto 4 días tras tto 6 días tras tto
PCR en sangre al ingreso
0
100% 100% 80% 75%
RENDIMIENTO PCR KINGELLA PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS PCR KINGELLA H. GREGORIO MARAÑÓN
H. GETAFE
2006-2010
37,5% > 2010
Sainz T et al. ESPID 2012 Guillén S et al. SEIP 2012
RENDIMIENTO PCR KINGELLA PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS
¿SE PUEDE AISLAR KINGELLA EN OTRA LOCALIZACIÓN?
n: 101
CULTIVO EXUDADO FARÍNGEO
5,6 VECES MÁS SENSIBLE QUE EL CULTIVO DE LIQUIDO ARTICULAR
(66,7% vs 11,9%)
n: 30
PCR EXUDADO FARÍNGEO
SENSIBILIDAD: 100% ESPECIFICIDAD: 90,5%
REACTANTES REACTANTES DE FASE FASE AGUDAAGUDA ¿ES ÚTIL LA PCR PARA EL DIAGNÓSTICO?
Con punto de corte de 50 mgr/l no permite diferenciar causa séptica de no séptica Arthroscopy 2008; 24: 229
REACTANTES REACTANTES DE FASE FASE AGUDAAGUDA PCR vs VSG J Pediatr 2013; 49: 189-192 BACTERIÉMICAS n: 157
NO BACTERIÉMICAS n: 108
p
FIEBRE ºC
38,6 +/- 0,1
38,4 +/- 0,2
0,25
PCR mgr/l
93 +/- 5
77 +/- 5
< 0,05
VSG mm/h
53+/- 2
47`+/- 3
0,10
FOSFATASA ALCALINA (U/L)
407 +/- 17
428 +/- 19
0,44
REACTANTES REACTANTES DE FASE FASE AGUDAAGUDA PCR vs VSG J Pediatr 2013; 49: 189-192
NINGÚN MARCADOR ES ESPECIALMENTE ÚTIL DE FORMA AISLADA PARA DETECTAR LAS INFECCIONES OSTEOARTICULARES BACTERIÉMICAS
REACTANTES REACTANTES DE FASE FASE AGUDAAGUDA ¿ES ÚTIL LA PROCALCITONINA PARA DIAGNÓSTICO?
El 50% de las IOA no son bacteriémicas (infecciones focales) Muy difícil encontrar punto de corte sensible
No se debe comparar con el cultivo como gold estándar (poco sensible)
¿ PCT > 0,4-0,5 ngr/ml?
REACTANTES REACTANTES DE FASE FASE AGUDAAGUDA ¿ES ÚTIL LA PCR PARA PASAR A VÍA ORAL? Tratamiento VO
PCR
Normalización 7-10 días
VSG
Normalización 3-4 semanas
REACTANTES REACTANTES DE FASE FASE AGUDAAGUDA EVOLUCIÓN PCR Y VSG EN IOA TRATADAS
PASO A VIA ORAL
REACTANTES REACTANTES DE FASE FASE AGUDAAGUDA ¿ES ÚTIL LA PCR PARA PASAR A VÍA ORAL?
Pediatrics 2012; 130: 821
REACTANTES REACTANTES DE FASE FASE AGUDAAGUDA PUNTOS CLAVES
Pediatr Clin N Am 2013; 60: 425
PRUEBAS RADIOLÓGICAS RADIOLOGÍA CONVENCIONAL RÁPIDA 1ª- 2ª SEM
>2ª- 3ª SEM
LESIONES CRÓNICAS
ACCESIBLE
OSTEOMIELITIS
ARTRITIS SÉPTICA
NORMAL (útil para dx diferencial)
partes blandas espacio articular Desplazamiento estructuras musculares
S: 82%; E: 92% •Osteolisis •Osteopenia •Elevación/ engrosamiento perióstico
•
• •
Secuestro óseo Absceso de Brodie
•
Desmineralización ósea subcondral y epifisaria Borramiento e irregularidad del borde articular
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL RADIOLOGÍA CONVENCIONAL Niña de 1 mes y 20 días , con disminución de la movilidad del brazo derecho de 24 horas y leve tumefacción del antebrazo
1º EDEMA DE PARTES BLANDAS
2º LESIÓN ÓSEA CUANDO PÉRDIDA DE MASA ÓSEA 30- 40%
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL RADIOLOGÍA CONVENCIONAL COMPLICACIONES
Absceso de Brodie
Secuestro óseo
PRUEBAS RADIOLÓGICAS ECOGRAFÍA - DOPPLER SENSIBLE OSTEOMIELITIS
ESPECÍFICA ARTRITIS SÉPTICA
Abscesos de partes blandas
Derrame Articular (+ septos)
Doppler + a nivel óseo
Hipertrofia sinovial
Absceso subperióstico
Doppler +
No son patognomónicos J Clin Ultrasound 2008; 36: 251-3
ECOGRAFÍADOPPLER RADIOLOGÍA CONVENCIONAL ARTRITIS SÉPTICA Niña de 6 años, dolor intenso en la cara interna del muslo izquierdo , imposibilidad de movilización de la articulación de la cadera RX SIMPLE Edema en partes blandas
ECOGRAFÍA Derrame articular con septos y engrosamiento sinovial
ECOGRAFÍADOPPLER RADIOLOGÍA CONVENCIONAL OSTEOMIELITIS- COMPLICACIONES
EDEMA DE PARTES BLANDAS
R COLECCIÓN SUBPERIÓSTICA EN METÁFISIS DISTAL
C
COLECCIÓN EN PARTES BLANDAS
RESONANCIA MAGNÉTICA PRUEBAS RADIOLÓGICAS RESONANCIA MAGNÉTICA SENSIBLE
ESPECÍFICA
RESONANCIA MAGNÉTICA RESONANCIA MAGNÉTICA COMPLICACIONES
RESONANCIA MAGNÉTICA RESONANCIA MAGNÉTICA COMPLICACIONES
RESONANCIA MAGNÉTICA RESONANCIA MAGNÉTICA
PRUEBAS RADIOLÓGICAS GAMMAGRAFÍA ÓSEA SENSIBLE Menor sensibilidad?: • RN/Lactantes pequeños • Fases muy precoces • SARM-AC
ESPECÍFICA ISÓTOPOS
•Tecnecio 99 • Galio 67 • Leucocitos marcados
ÚTIL: Sospecha focos múltiples Clínica inespecífica NO ÚTIL para valorar respuesta a tratamiento
RECOMENDACIONES CONSENSO CONCLUSIONES CONSENSO
A II
A II
A II
RESONANCIA MAGNÉTICA CONCLUSIONES CONSENSO
AI
TRATAMIENTO DE LAS IOA LUCES Y SOMBRAS
TRATAMIENTO DE LAS IOA PENETRACIÓN ÓSEA
TRATAMIENTO DE LAS IOA PENETRACIÓN ÓSEA
La concentración máxima del ATB en hueso debe estar 10 veces > CMI del microorganismo responsable para que sea eficaz
NECESIDAD DE DOSIS ELEVADAS
NOVEDADES TERAPEÚTICAS
NOVEDADES TERAPEÚTICAS
SIMPLIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
NOVEDADES TERAPEÚTICAS
TRATAMIENTO INTRAVENOSO ELECCIÓN DE ANTIBIÓTICO- KINGELLA
S
PENICILINA CEFALOSPORINAS AMINOGLUCÓSIDOS MACRÓLIDOS TMP-SMX QUINOLONAS
R
CLOXACILINA TRIMETROPIM VANCOMICINA/ TEICOPLANINA CLINDAMICINA (40%)
PUEDE PRODUCIR BETALACTAMASAS
Pediatrics 2011; 127: 127-557
TRATAMIENTO INTRAVENOSO ELECCIÓN DE ANTIBIÓTICO- S. AUREUS
- 84% S. aureus (0 Kingella) -Duración tratamiento: - Clindamicina (23 días) - Cefalotina (24 días) - Valorar la necesidad de ATB por indicación osteoarticular hasta un año después de la pauta inicial (1 reinfección en grupo de cefalosporina) -Secuelas permanentes 2 vs 1 -Efectos secundarios: - Clindamicina (2 pacientes rash, 1% diarrea) - Cefalosporina (7%diarrea)
TRATAMIENTO INTRAVENOSO ELECCIÓN DE ANTIBIÓTICO- S. AUREUS
Ambos son fármacos seguros y eficaces en la IOA
TRATAMIENTO SARM
TRATAMIENTO SARM
PID 2011; 30: 1019-1021
• VENTAJAS • • •
Buena biodisponibilidad, tolerancia y palatabilidad, con bajo coste Muy buena actividad frente a S. aureus, incluido SARM Estudio retrospectivo de 20 niños (1998-2009) 8 casos S. aureus (5 SARM) La mayoría VO tras otro régimen IV (vancomicina o clindamicina): 5 días IV (1-26) seguido de 40 días VO TODOS LOS Dosis: 16 mg/kg/día c/6-12 h
• INCONVENIENTES -
PACIENTES SE CURARON
40% efectos adversos leves y transitorios No se puede usar como tratamiento empírico Si bacteriemia ¿Es mejor que Vancomicina?
CONCLUSIONES CONSENSO CONCLUSIONES CONSENSO EDAD < 3 MESES (incluye RN)
ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA Cloxacilina/cefazolina + cefotaxima/gentamicina Alternativa: consultar con especialista en infectología pediátrica
3 MESES-5 AÑOS
> 5 AÑOS ADOLESCENTES
Cefuroxima o cloxacilina/cefazolina+ cefotaxima Alternativas: •Amoxicilina-clavulánico •Cefazolina •Cloxacilina Cloxacilina Cefazolina Penicilina G: 25.000 U/kg/6 h IV Ceftriaxona i.v. ó i.m.
Alergia a B-lactámicos: clindamicina, TMP-SMX o quinolonas (± rifampicina). Podrían ser adecuados glucopéptidos, linezolid o daptomicina.
CONCLUSIONES CONSENSO CONCLUSIONES CONSENSO TRATAMIENTO ORAL EMPÍRICO SIN AISLAMIENTO MICROBIOLÓGICO EDAD
TRATAMIENTO
< 3 MESES 3 MESES-5 AÑOS > 5 AÑOS
Cefuroxima-axetilo Alternativa: A/C Cefuroxima – axetilo o cefadroxilo (> 2 años) Alternativa: A/C Cefadroxilo
TRATAMIENTO ORAL ESPECÍFICO SEGÚN AISLAMIENTO MICROBIOLÓGICO PATÓGENO
TRATAMIENTO
S. aureus meticilin sensible (SASM) Cefadroxilo S. aureus meticilin resistente (SARM) Hib SGB, SGA, S. pneumoniae
Clindamicina/ ciprofloxacino/trimetropimsulfametoxazol ± rifampicina Alternativa: linezolid Cefuroxima-axetilo Alternativa: A/C Amoxicilina
NOVEDADES TERAPEÚTICAS
TRATAMIENTO DE LAS IOA ENSAYOS CON PAUTAS CORTAS
TRATAMIENTO ARTRITIS SÉPTICA DURACIÓN TOTAL
Peltola H. CID 2009; 48: 1201-10 - N: 130 (3m-15 años) - 88% S. aureus - Tto: Clindamicina o cefalosporina 1ª - Pauta: 10 días vs 30 días (Fase inicial iv de 2-4 días) - Valorar la necesidad de ATB por indicación osteoarticular hasta un año después de la pauta inicial - 12% requirieron cirugía (cadera y hombro). En la mayoría se realizó aspiración articular - 9 pacientes precisaron modificación o prolongación de tratamiento (5 pauta corta vs 4 pauta larga). 7 cadera - 1 paciente (pauta corta) se recuperó en 7 meses, el resto en 3. - 1 reinfección (pauta larga)
TRATAMIENTO ARTRITIS SÉPTICA DURACIÓN TOTAL
Peltola H. CID 2009; 48: 1201-10
TRATAMIENTO ARTRITIS SÉPTICA DURACIÓN TOTAL
Peltola H. CID 2009; 48: 1201-10
TRATAMIENTO ARTRITIS SÉPTICA DURACIÓN TOTAL
Peltola H. CID 2009; 48: 1201-10
Dosis de ATB durante < 2 semanas+ 1 aspiración articular son suficientes en la mayoría de A. sépticas
TRATAMIENTO OSTEOMIELITIS DURACIÓN TOTAL
Peltola H. PIDJ 2010; 29: 1123 - N: 131 (3m-15 años) - 89% S. aureus - Tto: Clindamicina o cefalosporina 1ª - Pauta: 20 días vs 30 días (Fase inicial iv de 2-4 días) - Valorar la necesidad de ATB por indicación osteoarticular hasta un año después de la pauta inicial -24% NO requirieron cirugía - 9 pacientes precisaron modificación o prolongación de tratamiento (5 pauta corta vs 4 pauta larga)
- 1 secuela leve en ambos grupos
TRATAMIENTO OSTEOMIELITIS DURACIÓN TOTAL
Peltola H. PIDJ 2010; 29: 1123
TRATAMIENTO OSTEOMIELITIS DURACIÓN TOTAL
Peltola H. PIDJ 2010; 29: 1123
NO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS
PIDJ 2013; 32: 684
CONCLUSIONES CONSENSO DURACIÓN ANTIBIÓTICO
A II
B II
A II
NOVEDADES TERAPEÚTICAS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO OBJETIVOS ARTROTOMÍA
DRENAJE ARTICULAR? El menor tiempo FÉRULA O TRACCIÓN ??? • Dificulta exploración • Favorece flexo • Retrasa recuperación
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ARTROCENTESIS +LAVADOS CON SUERO
FALTA DE EXPERIENCIA
• • • • • •
< Traumática En cualquier articulación No anestesia general Recuperación + rápida Descenso + rápido PCR < ATB iv y estancia
J Pediatr Orthop 2004; 24: 266 J Trauma 2011; 70:377
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ARTROTOMÍA vs ASPIRACIÓN PERCUTÁNEA
Peltola H. CID 2009; 48: 1201-10
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ARTROTOMÍA vs ASPIRACIÓN PERCUTÁNEA
Peltola H. CID 2009; 48: 1201-10
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ARTROCENTESIS + LAVADOS CON SUERO
¿SIEMPRE? PROPONEN FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
DIRECTAMENTE ARTROTOMÍA: • • • • •
EVOLUCIÓN SÍNTOMAS > 3-5 DÍAS RFA ELEVADOS • PCR> 100 mgr/l • VSG> 50 mm LACTANTES O NEONATOS INFECCIONES SARM LIQUIDO ARTICULAR MUY PURULENTO Orthop Traumatol Surg Res 2011; 97: 304 J Child Orthop 2008; 2:29
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ARTROCENTESIS +LAVADOS CON SUERO ¿SERÍA ÚTIL EN CADERA/HOMBRO?
RETRASO DIAGNÓSTICO SECUELAS FUNCIONALES GRAVES
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ARTROCENTESIS +LAVADOS CON SUERO ¿SERÍA ÚTIL EN HOMBRO?
J Bone Joint Surg 2002; 84: 1167
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ARTROCENTESIS +LAVADOS CON SUERO ¿SERÍA ÚTIL EN CADERA?
Orthop Traumat: Surg Research 2011; 97: 308 BUENA EVOLUCIÓN
SELECCIONAR MUY BIEN A LOS PACIENTES
MALA EVOLUCIÓN
DEMORA DIAGNÓSTICA (> 6 días) RFA MÁS ELEVADOS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO OSTEOMIELITIS
¿PUNCIÓN ÓSEA? NO SIEMPRE SÓLO EN ALGUNOS CASOS: •
> 90% de las OMA hematógenas evolucionan favorablemente con ATB precoz
DRENAJE COLECCIÓN SUBPERIÓSTICA Abscesos subperiósticos, incluso >3 mm podrían evolucionar favorablemente sin cirugía
• • •
DRENAJE COLECCIONES MUSCULARES O SUBCUTÁNEAS OSTEOMIELITIS NO HEMATÓGENAS DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO EN CASOS DE EVOLUCIÓN TÓRPIDA ¿? Curr Opin Pediatr 2013; 25: 58 Pedatr Clin North Am 2013; 60:
CONCLUSIONES CONSENSO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO BI
A II
BI
NOVEDADES TERAPEÚTICAS
TRATAMIENTOS ADYUVANTES DEXAMETASONA IV Odio CM et al PIDJ 2003
TIPO ESTUDIO
n
EC Doble ciego controlado placebo
50
EC 49 Harel L et al Doble ciego J Pediatr Orthop 2011 controlado placebo
EDAD media
PAUTA
0,2 mgr/kg/ 8h
< Duración síntomas
0,15 mgr/kg/ 6h
< Fiebre < Inflamación local < Tiempo con VSG < Duración tratamiento intravenoso
4 días
33 m
RESULTADOS
4 días
< Limitación residual al final de tto, 6 y 12 meses (2 vs 26%)
NO EFECTOS SECUNDARIOS
TRATAMIENTOS ADYUVANTES DEXAMETASONA IV
+ SÓLO A. SÉPTICAS CONFIRMADAS CON GRAN COMPONENTE INFLAMATORIO
CONCLUSIONES CONSENSO TRATAMIENTO ADYUVANTE
A II
A II
AI
Queda mucho por recorrer… y el camino no es fácil…
NUESTRA CASUÍSTICA Nº INGRESOS/ AÑO
AS
OM
GÉNERO
Varón 65%
Mujer 61,5%
EDAD MEDIA (años)
3,3 años
7,6 años
NUESTRA CASUÍSTICA DATOS CLÍNICOS ARTRITIS SÉPTICA
OSTEOMIELITIS
FIEBRE (%)
65,7%
64,4%
DOLOR/IMPOTENCIA FUNCIONAL
82,9%
80,8%
TRAUMATISMO PREVIO
5,7%
30,8%
INFECCIÓN VIRAL PREVIA
42,8%
26,9%
TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE SÍNTOMAS (media)
3 (1-4)
11 (2-60)
LOCALIZACIÓN (ARTICULACIÓN/HUESO) MÁS FRECUENTE
RODILLA (42,9%) CADERA (37,1%)
FÉMUR (19,2%) TIBIA (19,2%)
NUESTRA CASUÍSTICA DATOS MICROBIOLÓGIOS/ TRATAMIENTO HEMOCULTIVO + (%)
ARTRITIS SÉPTICA
OSTEOMIELITIS
21
19
33,3
CULTIVO + DE LIQUIDO ARTICULAR (%) GÉRMEN MÁS FRECUENTE (%)
S. aureus
S. aureus
Pauta más frecuente iv: CLOXACILINA+CEFOTAXIMA Pauta más frecuente vo: AMOXICILINA-CLAVULÁNICO DURACIÓN TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO (días) INTRAVENOSO Media
ORAL Media
TOTAL
ARTRITIS SÉPTICA
15,6
11,8
27,4
OSTEOMIELITIS AGUDA
18,1
15,9
35
4 sem 5 sem
CONCLUSIONES NUESTRO PROTOCOLO
CONSENSO
ELECCIÓN DE ANTIBIÓTICO EMPÍRICO EDAD < 3 MESES (incluye RN) 3 MESES-5 AÑOS
ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA Cloxacilina + cefotaxima
AMOXICILINA-CLAVULÁNICO Si FACTOR DE RIESGO de infección grave: Cloxacilina + cefotaxima
> 5 AÑOS
Cloxacilina (+ Gentamicina 5 días)
FACTOR DE RIESGO: -Lactantes -Tiempo de evolución > 3-5 días -RFA elevados (PCR > 100 mgr/l)
ASOCIAR GENTAMICINA (5 días): -Tiempo de evolución > 3-5 días -RFA elevados (PCR > 100 mgr/l) -Líquido articular muy purulento (leucocitos LA> 100.000)
Sospecha clínica + pruebas analíticas y de imágen compatibles con IOS
DURACIÓN
Artrocentesis (si artritis) + TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO Seguimiento: -Clínico continuado - PCR C/48H Pasar a tratamiento específico si cultivo +
EVOLUCIÓN FAVORABLE 5-7 DÍAS Paso a tratamiento via oral completando: Artritis 2-3 semanas
Osteomielitis 3-4 semanas
EVOLUCIÓN DESFAVORABLE MODIFICACIÓN TRATAMIENTO
Consultar Infectología
DESCARTAR COMPLICACIONES
RM +/- Eco Si absceso: PUNCIÓN-DRENAJE
REPLANTEAR DIAGNÓSTICO
PRUEBAS IMÁGEN
SOSPECHA INFECCIÓN OSTEOARTICULAR
Rx simple + Ecografía ósea y articular SOSPECHA ARTRITIS SÉPTICA
SOSPECHA OSTEOMIELITIS
ARTROCENTESIS
RM
Si evolución tórpida o complicada Eco + RM
Si buena evolución
Si evolución tórpida o complicada *
No precisa controles RM
Controles RM individualizados
Mejoría y resolución clínica
* Si sospecha complicación tipo absceso p. blandas se puede hacer eco antes (en cadera siempre RM)
Control 6 meses
Si persiste clínica
Individualizar
CONCLUSIONES NUESTRO PROTOCOLO
CONSENSO
GAMMAGRAFÍA ÓSEA
INDICACIONES Sospecha de osteomielitis/espondilodiscitis si no disponibilidad de RMN Sospecha de osteomielitis con clínica inespecífica (no localizada) Sospecha de focos múltiples
NO ÚTIL EN ARTRITIS SÉPTICA
CONCLUSIONES NUESTRO PROTOCOLO
CONSENSO
INDICACIONES DE ARTROTOMÍA ARTRITIS SÉPTICA
OSTEOMIELITIS
AL INGRESO
CADERA HOMBRO RODILLA
NO
DIFERIDA
SI MALA EVOLUCIÓN TRAS 48-72H DE TRATAMIENTO EN RESTO DE ARTICULACIONES
ABSCESO QUE NO RESPONDE A ATB O GRAN TAMAÑO
ABSCESOS DE PARTES BLANDAS Pueden ser drenados por Radiología intervencionista