MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS (MNT) Dr. Miguel Bentabol Unidad Neumología UGC Medicina Interna y EM Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 03.12.2014
Caso clínico: 60 años. No fumadora. TBC en la juventud (tto correcto). Tos y expectoración mucosa, hemoptisis y febrícula.
Esputos (-)
FBC: signos inflamatorios BLSD. Auramina (-). Cultivo (+): MAI
Se inició tto.
Caso clínico 58 años. No fumadora. Asma atópica. Infecciones respiratorias recurrentes: BQ Esputos (+): MAI. FBC secreciones purulentas en LM. Cultivo (+): MAI Se inició tto.
Introducción MNT están ampliamente diseminadas en el medio ambiente (suelo y agua). Sólo algunas son patógenas. Se evidencia un aumento de su incidencia (USA el doble en 10 años) por un probable incremento de la susceptibilidad (VIH, fármacos inmunosupresores…), enf. pulmonares crónicas, cloración del agua, CT, mejoría de los laboratorios… Pueden presentarse como complicación de enfermedad pulmonar subyacente (BQ o EPOC) o pacientes aparentemente sanos.
Síndromes clínicos: Enfermedad pulmonar (90%): MAC (> 80%), M. Kansasii y RGM Linfadenitis (niños): MAC, M. Scrofulaceum, M. malmoense Enfermedad diseminada (inmunodeprimidos: SIDA y TP): MAC, RGM Infecciones cutáneas y tejidos blandos: M. Marinum, M. Ulcerans y RGM
MYCOBACTERIUM AVIUM COMPLEX La fuente de infección suele ser ambiental: inhalación de MAC del aire ambiente sobre todo de fuentes de agua (alcachofas de ducha, bañeras, lavabos…). La transmisión entre humanos es poco común. Factores de riesgo: * Afectación de linfocitos T (VIH) * Afectación de citoquinas: αTNF (fármacos) o interferón gamma (congénita o adquirida).
Formas clínicas: Enfermedad pulmonar subyacente: varones blancos mayores, fumadores o alcohólicos, con EPOC. Similar a TBC tanto clínica como Rx (LLSS y cavitación). En pacientes con BQ. Sin enfermedad pulmonar subyacente: mujeres de edad media no fumadoras. Tos y expectoración persistente sin síntomas generales. RX: nódulos/BQ/tree-in-bud con afectación de LM, língula y LLII. Sde Lady Windermere. Nódulo pulmonar solitario. Neumonitis por hipersensibilidad (pulmón del baño caliente).
Diagnóstico Clínica: Tos crónica o recurrente, expectoración purulenta, hemoptisis, síntomas generales (astenia, febrícula, pérdida de peso…), infecciones recurrentes… Radiología: TAC (característicos): tree-in-bud (pequeños nódulos + engrosamiento broncovascular periférico), pequeñas bronquiectasias cilíndricas periféricas. Nódulos de mayor tamaño, incluso cavitados. No adenopatías. Afecta a LM, língula y LLII. Microbiología: búsqueda de BAAR + cultivo (contaminación?)
RadiologĂa
RadiologĂa: tree-in-bud
RadiologĂa
Criterios diagnósticos de MNT (ATS/IDSA) Clínicos (ambos): 1.- Síntomas pulmonares con hallazgos CT compatibles, y 2.- Excluir otros diagnósticos Microbiológicos: 1.- Cultivos positivos de al menos 2 esputos separados, o 2.- Cultivo positivo de al menos un BAS o BAL, o 3.- BTB o pulmonar con histología compatible con MB (granulomas o BAAR) y cultivo positivo para MNT
Tratamiento: Enfermedad indolente: ¿es necesario tratar?. Depende de gravedad de la enfermedad, la progresión radiológica, la edad y las preferencias del paciente. Objetivos del tto: erradicación de MAC, mejoría sintomática y radiológica. Principios de tto: 2-3 fármacos, duración al menos un año (tras cultivo -), inclusión de un macrólido (CLARiTROMICINA/AZITROMICONA), no son precisos estudios de sensibilidad (salvo recidivas o persistencia de cultivos positivos).
Pautas de tratamiento: Régimen diario (enfermedad extensa o cavitaria) CLARITROMICINA (500/12h) o AZITROMICINA (250/24h) + ETAMBUTOL (15 mg/Kg/24h) + RIFAMPICINA (600/24h) o RIFABUTINA (300/24h) Régimen intermitente (enfermedad nodular o BQ) CLARITROMICINA (1000/TIW) o AZITROMICINA (500/TIW) + ETAMBUTOL (25 mg/Kg/TIW) + RIFAMPICINA (600/TIW) o RIFABUTINA (600/TIW) Otros fármacos: MOXIFLOXACINO (400/24h) o CIPROFLOXACINO (500/12h) o CLOFAZIMINA (100/24h) En enfermedad severa o retratamiento: añadir aminoglucósido durante 2-3 meses: ESTREPTOMICINA (25 mg/Kg/TIW) o AMIKACINA (8-10 mg/Kg/TIW).
Control de tratamiento Monitorizar síntomas y evolución radiológica (CT/6m). Negativización de los cultivos (60-80% en el 1º año). Control cumplimiento y efectos secundarios: Macrólidos: toxicidad GI, sordera Etambutol: neuritis óptica, hepatitis Rifampicina: hepatitis, induc. enzimático, leucopenia Quinolonas: tensopatía, alargamiento intervalo QT Aminoglucósidos: toxicidad renal, ótica y vestibular Se recomienda control analítico (Hg y perfil hepático), ECG, exploración oftalmológica y ORL.
Pronóstico La tasa de fracaso terapéutico es del 20-40% La mortalidad es baja (2% a los 5 años). Factores de riesgo de mortalidad: enfermedad cavitaria y signos de infección/inflamación sistémica (PCR, VSG, pérdida de peso, hipoalbuminemia)