Uso de Mesalazina en el año 2014 ¿También en la enfermedad de Crohn? ¿Dosis? ¿Duracion? ¿Previene el cancer de Colon?
Dr. José Manuel Minguez Cortés 18 Diciembre2014 HOSPITAL DE LA AXARQUIA UGC Medicina Interna y Especialides Médicas. U.Digestivo. AGS Este de Málaga-Axarquía
Se desarrolló a partir de la
Sulfasalazina. quitando la parte Sulfidica de la molecula para mantener los efectos terapeuticos sin efectos adversos.
Sensible en exceso al Ph
acido gastrico, no se puede dar por via oral sin protegerla en una envuelta que se abra dependiendo del Ph o del tiempo.
Represento la aparicion de los salicilatos en el tratamiento topico.
Presentaciones.Mesalazina Comprimidos 400 mgrs Comprimidos 500 mgrs
Supositorios 500 mgrs.
Comprimidos 1200 mgrs
Supositorios 1000 mgrs
Sobres 1000 mgrs
Espuma rectal 1000mgrs
Sobres 1500 mgrs
Enemas rectal 1000 mgrs
Sobres 2000 mgrs
Enemas rectal 4000 mgrs
Sobres 3000 mgrs
COLITIS ULCEROSA TRATAMIENTO DEL BROTE TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
RESERVORITIS. ENFERMEDAD DE CROHN. PREVENCION DE
DISPLASIA /NEOPLASIA.
A dosis de al menos 2 grs/dia es similar a sulfasalazina y mas eficaz que el placebo en inducir la remision. (RR:0.86).
Tendencia a una relacion dosis respuesta. Sin diferencias significativas Mesalazina-Sulfasalazina. Igual de eficaz dosis unica que dosis divididas, algo mas de adhesion.
Sin diferencias entre las diversas presentaciones. Medicamento seguro, menos EA que Sulfasalazina.
CONCLUSIONES -- LA MESALAZINA ES MEJOR QUE EL PLACEBO Y SIMILAR A LA SULFASALAZINA, QUE ES MAS BARATA PERO CON MAYOR NUMERO DE EFECTOS ADVERSOS. -- LA DOSIS UNICA DIARIA ES IGUAL DE SEGURA Y EFICAZ -- SIMILAR EFICACIA EN LAS DIFERENTES PRESENTACIONES. -- LA DOSIS DE 2-3 GRS/DIA ES ADECUADA PARA INDUCIR LA RESPUESTA AUNQUE LA FORMAS MODERADAS PUEDEN BENEFICIARSE DE DOSIS MAYORES. 多Son suficientes estas dosis bajas?
多 Que identifica a los que precisan dosis Altas?
Mas eficaz que le placebo pero algo menos que la Sulfasalazina para mantener la remision clinica y endoscopica.(RR 0.69).
Tendencia a mas eficaz con dosis mas altas( > 2 grs/dia) La sulfasalazina es mas eficaz pero sus efectos secundarios la indican cuando afectacion articular.
No diferencias en dosis unica---------dosis repartidas-------presentaciones. CONCLUSIONES -- 5-ASA MEJOR QUE PLACEBO PARA EL MANTENIMIENTO PERO PEOR QUE LA SULFASALAZINA. -- DOSIS INICAS DIARIAS IGUAL QUE EFICACES, SIN DIFERENCIAS ENTRE PRESENTACIONES. -- LOS PACIENTES CON CU EXTENSAS Y RECIDIVAS FRECUENTES PUEDEN BENEFICIARSE DE DOSIS MAYORES. ¿ Que son las dosis mas altas? ¿ Dosis Fijas? ¿ Se puede suspender?
Sobres y comprimidos.
Sin diferencias entre las presentaciones.
Hay que tener en cuenta: Preferencias por los granulos o los comprimidos,
preferencias por comprimidos pequeños….. Probar con otra marca en caso de fracaso terapeutico?? Posible interferencia con IBP??? Costes.
Varias formas galenicas: supositorio, espuma , enemas.
Varias concentraciones:De 0,5 a 4 grs.
La masalazina rectal es superior al placebo para inducir la remision clinica ( POR 8.3 IC 95%, 4.2-16.1; p< 0,00001, endoscopica e histologica (POR 6,28 IC 95% 2,7-14,4 P< 0,00001)
Tambien es superior a corticoides.
No hay diferencias de la formulacion de mesalazina ni de la cantidad de farmaco.
CONCLUSIONES
LA MESALAZINA RECTAL ES EL TRATAMIENTO DE PRIMERA
LINEA EN LOS PACIENTES CON CU DISTAL LEVE A MODERADA.
LA DIRECCIONES FUTURAS DEBEN IR HACIA DEFINIR MEJOR EL TIPO DE TERAPIA SEGÚN EL MARGEN DE EFECTACION.
LA TERAPIA COMBINADA( ORAL + TOPICA) ES MAS BENIFICIOSA QUE CUALQUIERA POR SEPARADO.
ď&#x201A;&#x2014; Los datos son limitados, pero la mesalazina topica
parece ser mejor que el placebo e igual a la mesalazina VO en el mantenimiento de la remision de la CU distal.
ď&#x201A;&#x2014; Se necesitan mas estudios para delimitar la pauta y posible subgrupos.
TOLERANCIA?
No hay ningun ensayo clinico de mesalazina sobre reservoritis. Logicamente se recomienda en el Manguito residual (cuffitis), en forma de supositorios.
Hay un estudio con Sulfasalazina, no controlado ( 22 caso de reservoritis aguda) con un 63% de remisiones.
CONCLUSIONES NO HAY DATOS SOBRE LA RESERVORITIS, NI V.O NI TOPICO. EN TODO CASO UTILIZAR SULFAZALAZINA. SIEMPRE TRATAR LA CUFFITIS ( MANGUITO RESIDUAL).
PREVENCION DE LA RECURRENCIA EN LA ENFERMEDAD DE CROHN La mesalazina es el farmaco mas estudiado y parece
marginalmente mas eficaz que el placebo en la prevencion de la recurrencia clinica (OR 0,68, IC 95% 0,52-0.90) pero no endoscopica.
No hubo diferencias entre los efectos adversos entre mesalazina y placebo.( OR 1,02 IC: 95% CI 0,6-1,76)
El beneficio potencial de la mesalazina es modesto, con un NNT: de 16-19, lo que significa poner el cuestion el coste de este tratamiento.
La vision clinica habitual es que las tiopurinas son mas eficaces que la mesalazina. A pesar de estos datos poco favorables, la mesalazina se
recomienda con frecuencia para pacientes de bajo riesgo debido a su buen ¨¨perfil de seguridad¨¨. Podemos estar ¨¨infratratando ¨¨a pacientes que se beneficiarian de algun tratamiento mas agresivo.
Se acepta que la EII conlleva un riesgo mas elevado de cancer colorrectal que la poblacion general.
Entre los factores que influyen( especialmente estudiados en la CU). 1. DURACION DE LA ENFERMEDAD. 2. PRESENCIA DE COLANGITIS ESCLEROSANTE. 3. ILEITIS RETROGRADA ASOCIADA A CU. 4. HISTORIA FAMILIAR DE CANCER COLORRECTAL ESPORADICO. 5. SEGUIMIENTO MEDICO PERIODICO 6. TRATAMIENTO MEDICO CON SULFASALAZINA O MESLAZINA. 7. SUPLEMENTOS DE ACIDO FOLICO.
Diferentes estudio ha sugerido que los 5-ASA podrian ser un factor de proteccion frente al desarrollo de cancer en pacientes con CU.
No solo los 5-ASA tienen efectos protecto tambien lo presenta: AAS AINES SUPLEMENTOS DE ACIDO FOLICO Normaliza la proliferacion de la mucosa rectal. Disminuye el riesgo de displasia y cancer. AUDC
Los AINES y la mesalazina interfieren con la proliferacion y la apoptosis y poseen pues propiedades antineoplasicas ( demostradas en la poliposis)
Ademas de este posible especifico, se puede considerar que la mesalazina es quimiopreventiva, en tanto que es antiinflamatoria.
A principios de siglo, se concluyo en un estudio que la mesalazina a dosis> 1,2 grs/d redujo el riesgo de cancer en un 81%.
CONCLUSIONES: ES PROBABLE QUE NO SEA TAN ACTIVO COMO INDICAN ALGUNOS ESTUDIOS PERO ES UN BENEFICIO ADICIONAL DE UN FARMACO UTIL CON POCOS EFECTOS SECUNDARIOS. RESULTA PREMATURO RECOMENDAR MESALAZINA EN LA PREVENCION DEL CANCER COLORRECTAL EN LA POBLACION DE RIESGO. PUEDE SERVIR DE ARGUMENTO PARA MEJORAR LA ADHESION AL TRATAMIENTO (CU).( ASINTOMATICO )
En este grupo de pacientes el carcinoma no se desarrolla a partir de la secuencia carcinoma y la prevencion es mas dificil que se basa en la busqueda de displasia en la colonoscopia.
INCIDENCIA ACUMULATIVA DE DESARROLLAR CCR
PROGRAMA DE SEGUMIENTO ENDOCOPICO
La mayoria de los clinicos esta de acuerdo que varia entre del 0 al 20 % a los 20 a単os de la enfermedad
¿ Vigilancia endoscopica? Existe cierto debate en el papel de la colonoscopia en la deteccion del cancer.
La mayoria de los centros realiza una colonoscopia a los 8-10 años del inIcio ( enfermedad extensa).
Hay estudios que indican baja tasa de deteccion durante el programa de cribado y los canceres pueden desarrollarse fuera de este.
Sin embargo, la tasa de supervivencia a los 5 años es mayor en los individuos a los que se detecto en forma asintomatica.
Las dosis altas de mesalazina en el brote de colitis ulcerosa. Las dosis altas de masalazina en el mantenimiento. Suspendo o no la mesalazina en los pacientes con azatioprina ( IS). Suspendo o no la mesalazina en los pacientes con biologicos. Manejo del paciente intolerante a la mesalazina. El pacientes fronterizo con los inmunosupresores
La asociacion de mesalazina con azatiprina tendria:
Ventajas:
Dar ese ¨¨punto¨¨de mas que la azatiprina puede necesitar. Proporciona proteccion frente a la displasia.
Inconvenientes:
Dificulta el cumplimiento. Añade costes. Interaccion a traves de la inhibicion de la TPMT por la mesalazina.
Las evidencias disponible no señalan que haya ventajas reales. Sobre la asociacion meslazina-antiTNF no existen suficintes datos
Un problema poco frecuente, pero importante: el paciente con colitis ulcerosa que no tolera la mesalazina en el mantenimiento, cuesta muchas veces ir a Inmunosupresores.
Opciones potenciales: Cambiar de Marca( sin evidencias). Añadir probioticos( VSL-3) , existen evidencias procedentes de estudios pediatricos y de mantenimiento en la reservoritis.
Curcumicoides; efectos sinergico con mesalazina demostrado en estudios controlados pero es insuficiente como farmaco aislado.
El paciente fronterizo con los Inmunosupresores Son pacientes en
tratamiento con Mesalazina que presentan actividad leve pero clara.
¨¨cuesta ¨¨pasar a
Inmunosupresores???
El empleo de Sulfasalazina
podria ser una opcion: en una serie no controlada logro mantener la remision en 21 de 31 pacientes en los que la mesalazina no funciono completamente.(67,7%)
CONCLUSIONES La mesalazina es el farmaco que diferencia a la colitis
ulcerosa de la enfermedad de crohn, usar siempre y valorar dosis altas si es necesario.
No debemos olvidar nunca la terapia topica. No olvidemos la la sulfasalzina. Casi nula evidencias en proctitis. Sin papel alguno en la enfermedad de crohn no intervenida,
util en la colitis de crohn y papel dudoso en la prox¡filaxis de la recurrencia.
Papel dudoso en la profilaxis de la displasia.