ENFERMEDADES RELACIONADAS CON IgG4 Dr. Emilio Santí UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 18 Marzo 2014
DEFINICIÓN - Síndrome de etiología desconocida que abarca un grupo de enfermedades con una patología, serología, y datos clínicos comunes. - Clínica común: seudotumores que afectan a distintos órganos, con un infiltrado linfoplasmocitario rico en células plasmáticas positivas para Ig G4, y fibrosis con patrón “esteliforme”. - En un 60-70% de los casos elevación de los niveles en sangre de IgG4.
- La mayoría de los paciente responden a corticoides, en especial en las primeras fases de la enfermedad. - La respuesta a los corticoides es uno de los criterios diagnósticos mayores. - En algunos casos recuerda al Síndrome de Sjögren, pero su fisiopatología es diferente.
MÚLTIPLES DENOMINACIONES • • • • • • • • • • • • •
IgG4-related disease (el preferido en la actualidad). IgG4-related systemic disease IgG4-syndrome IgG4-associated disease IgG4-related sclerosing disease IgG4-related systemic sclerosing disease IgG4-related autoimmune disease IgG4-positive multiorgan lymphoproliferative syndrome Hyper-IgG4 disease Systemic IgG4-related plasmacytic syndrome Systemic IgG4-related sclerosing syndrome Multifocal fibrosclerosis Multifocal idiopathic fibrosclerosis
EPIDEMIOLOGÍA - Pancreatitis autoinmune tipo 1 más frecuentes, en hombres de edad avanzada. - Sialadenitis relacionadas con IgG4, y de forma general se da por igual en ambos sexos. - Pocos datos sobre su frecuencia: estudio Japón sobre prevalencia de pancreatitis autoinmune 0,8 casos por 100.000 habitantes (pudiera ser el 2-6% de todas las pancreatitis crónicas).
PATOGÉNESIS - No bien conocida: combinación de un desorden de tipo alérgico y autoinmune. - Ante ciertos alergenos (algunos estudios sugieren infección por H. pylori) se pondría en marcha un cascada inmune que daría lugar a la enfermedad.
CASO 1 NEJM (13/12/2012) - VARÓN DE 60 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL Y ANEURISMAS ABDOMINALES. - No antecedentes personales de interés. - Síndrome febril de 14 días de evolución junto con dolor en hemiabdomen inferior desde hacía 1 semana. - TAC de abdomen: dos aneurismas infrarrenales (1,5 cm), sin evidencia de ruptura o disección, aunque con zonas de engrosamiento alrededor.
CASO 1 NEJM (13/12/2012) - TAC de tórax: aneurisma de aorta torácica distal (4,1 x 3,6 cm) con trombo mural, colección periaórtica, y pequeña ulceración. - Se interviene, rotura de aneurisma abdominal con sobreinfección.
CT Angiography (CTA) of the Aorta.
Stone JH et al. N Engl J Med 2012;367:2335-2346.
CASO 1 NEJM (13/12/2012) - Se interviene de los aneurismas abdominales, AP: disección reciente, hematoma organizado en la adventicia y arteriosclerosis severa. - Serología y cultivos (VIH, bartonella, lúes, micobacterias): negativos. - Alta en el día 16. Un mes después vuelve a urgencias por dolor en hemitórax izdo irradiado a espalda. - TAC tórax y abdomen: aneurisma de aorta descendente de 6,6 x 6,2 cm. Se interviene.
CASO 1 NEJM (13/12/2012) - Se interviene con la sospecha de aneurisma micótico. - Prueba diagnóstica, revisar AP de aneurismas abdominales: infiltrado linfoplasmocitario positivo para células plasmáticas IgG4, fibrosis “esteliforme” en adventicia. - Niveles de IgG4: 353 mg/dl (8-140). - DIAGNÓSTICO: AORTITIS RELACIONADA CON IgG4.
CASO 2 NEJM (2009) - MUJER DE 26 AÑOS CON INFLAMACIÓN DOLOROSA
EN CUELLO. - Sin AP de interés. - Sequedad boca y sensación de sed continua de 3 meses de evolución. Dos semanas después comenzó con inflamación submandibular, dolor al tragar sólidos y pérdida de apetito. Se pauta cefalexina sin mejoría. Durante las siguientes dos semanas comienza con dolor en ambos oídos.
CASO 2 NEJM (2009) - Un mes más tarde de ésta la clínica, se le añade sequedad vaginal, pérdida de cabello y de 10 Kg de peso. - PAAF de ambas submaxilares: ausencia de células malignas, no presencia de gérmenes.
Photograph of the Patient's Neck.
Stone JH et al. N Engl J Med 2009;361:511-518.
CT of the Neck after the Administration of Intravenous Contrast Material.
Stone JH et al. N Engl J Med 2009;361:511518.
CASO 2 NEJM (2009) - Prueba diagnóstica, extirpación de una glándula submandibular: inflitrado linfoplasmocitario compatible con sialoadenitis esclerosante crónica asociada a IgG4 (tumor de Küttner). - Niveles de IgG4 en sangre: normales. - Remisión espontánea tras la intervención. - A los 9 meses: dolor en glándula submandibular derecha y dolor en oído derecho, sin sequedad oral. Se trató con 40 mg prednisona/día 2 semanas, con descenso en 3 meses y quedó asintomática.
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON IgG4 (ERCIgG4) • Type 1 autoimmune pancreatitis (IgG4-related pancreatitis) • IgG4-related sclerosing cholangitis • Mikulicz’s disease (IgG4-related dacryoadenitis and sialadenitis) • Sclerosing sialadenitis (Küttner’s tumor, IgG4-related submandibular gland disease • Inflammatory orbital pseudotumor (IgG4-related orbital inflammation or orbital inflammatory pseudotumor)
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON IgG4 (ERCIgG4) • Chronic sclerosing dacryoadenitis (lacrimal gland enlargement, IgG4-related dacryoadenitis) • A subset of patients with “idiopathic” retroperitoneal fibrosis (Ormond’s disease) and related disorders (IgG4-related retroperitoneal fibrosis, IgG4-related mesenteritis) • Chronic sclerosing aortitis and periaortitis (IgG4related aortitis or periaortitis) • Riedel’s thyroiditis (IgG4-related thyroid disease)
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON IgG4 (ERCIgG4) • IgG4-related interstitial pneumonitis and pulmonary inflammatory pseudotumors (IgG4-related lung disease) • IgG4-related kidney disease (including tubulointerstitial nephritis and membranous glomerulonephritis secondary to IgG4-RD) • IgG4-related hypophysitis • IgG4-related pachymeningitis
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON IgG4 (ERCIgG4) - PANCREATITIS AUTOINMUNE TIPO 1 (PANCREATITIS RELACIONADA CON IgG4): + Prototipo de esta enfermedad. + Prevalencia en Japón: 0,82 por 100.000 habitantes. + 2-6 % de las pancreatitis crónicas: masa pancreática, ictericia obstructiva indolora (diagnóstico diferencial con neo. de páncreas), crisis de dolor similar a pancreatitis crónica. + El diferenciar de neo. de páncreas es difícil, a favor de pancreatitis relacionada con IgG4: elevación de IgG4 en sangre, en TAC engrosamiento difuso de páncreas (“salchicha”) y con halo de edema alrededor.
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON IgG4 (ERCIgG4) + La mayoría tendrá otra ERCIgG4: colangitis esclerosante relacionada con IgG4, linfadenopatía o afectación de glándulas lacrimales o salivales.
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON IgG4 (ERCIgG4) - COLANGITIS ESCLEROSANTE RELACIONADA CON IgG4: + La gran mayor铆a en relaci贸n con pancreatitis. + Hay que diferenciar de la colangitis esclerosante primaria, lo que es importante para el tratamiento y pron贸stico.
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON IgG4 (ERCIgG4) - AFECTACIÓN DE GLÁNDULAS SALIVARES Y LACRIMALES RELACIONADAS CON LA IgG4: + Aumento de tamaño de las glándulas salivares y lacrimales, o sialoadenitis crónica esclerosante (previamente S. de Mikulick) o aumento de tamaño uni o bilateral de la submandibular (previamente Tumor de Küttner). Los datos clínicos que lo diferencian del S. de Sjögren: * La sequedad de bocas y ojos es mayor en S. de Sjögren. * Mayor frecuencia de rinitis alérgica y asma. * Asociación con otras ERCIgG4. * Menor asociación con AutoAc que el Sjögren.
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON IgG4 (ERCIgG4) + PSEUDOTUMOR INFLAMATORIO ORBITARIO: Un 25-50% de ellos son por ERCIgG4.
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON IgG4 (ERCIgG4) - FIBROSIS RETROPERITONEAL Y CUADROS RELACIONADOS: + Una proporción de pacientes con fibrosis retroperitoneal son por ERCIgG4. + En ocasiones con afectación a otros niveles: páncreas, glándulas salivares, gangios linfáticos, hipófisis, mediastino. + También se han descrito casos de esclerosis mesentérica, mediastínica y fibroesclerosis multifocal.
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON IgG4 (ERCIgG4) - PERIAORTITIS Y AORTITIS: + Aortitis torácica relacionada con IgG4: 638 pacientes a los que se hizo resección aorta torácico en EEUU durante 5 años, 0,5% presentaron una AP compatible con ERCIgG4. En una serie de 125 pacientes en Japón se vio en 1,6%. + Aortitis abdominal relacionada con IgG4, en ocasiones relacionada con fibrosis retroperitoneal.
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON IgG4 (ERCIgG4) - ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL TIROIDES: Fibrosis en el tiroides, incluiría: * Antigua “Tiroiditis de Riedel”. * Variante fibrosa de la Tiroiditis de Hashimoto.
- ENFERMEDAD PULMONAR Y PLEURAL: + Clínica variable: tos, hemoptisis, disnea, dolor torácico o pleurítico, seudotumor inflamatorio y neumonía intersticial. + A nivel radiológico: nódulos, patrón intersticial o reticulonodular. + El diagnóstico diferencial: sarcoidosis.
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON IgG4 (ERCIgG4) -
NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL. AFECTACIÓN CUTÁNEA. AFECTACIÓN HEPÁTICA. AFECTACIÓN GÁSTRICA. MASTITIS ESCLEROSANTE. HIPOFISITIS. PAQUIMENINGITIS. PROSTATITIS. PERICARDITIS CONSTRICTIVA.
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON IgG4 (ERCIgG4) Plantearse su diagn贸stico si: + Pancreatitis cr贸nica de origen desconocido. + Colangitis esclerosante. + Engrosamiento bilateral salivar o lacrimal. + Introducirlo en el diagn贸stico diferencial de masas pancre谩ticas. Pruebas: - Niveles de IgG4 (elevados en un 70%). - Biopsia de tejidos.
TRATAMIENTO - PREDNISONA 40 mg/día. Mejoría clínica (2-4 semanas), con disminución del tamaño de las masas, de la función de los órganos y en ocasiones disminución de los niveles de IgG4. Algunos pacientes no responden, en especial si fibrosis avanzada. Si mejora se va retirando lentamente según respuesta durante un periodo de 2 meses hasta suspender. - En aquellos que no responden o que no se consigue retirar los corticoides se podrá añadir azatioprina o micofenolato mofetilo. Si no es suficiente: rituximab.
EVOLUCIÓN -
Algunos espontáneamente mejoran. Frecuentes recidivas a pesar del tratamiento. La historia natural no sido aún bien establecida. Riesgo de malignización: + Posible aumento de riesgo de Linfoma no Hodgkin. + Dudoso incremento de cáncer de páncreas, glándula salivar, pulmón o sarcomas.