“Varón 52 años que acude a urgencias por dolor precordial opresivo con cortejo vegetativo”
Dra. Pinky Daryani Lachhman R2 MFYC UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía
MC:
Varón 52 años que acude a urgencias (5am) por dolor precordial opresivo con cortejo vegetativo.
AP:
NAMC, HTA, consumidor de 5-6 cervezas/día.
EA:
Comienza a las 22.30h con dolor precordial opresivo intenso irradiado a MSI junto a sudor, náuseas y 1 vómito alimenticio.
Dolor de mas de 6h evolución que no cede a pesar de NTG sl. No se modifica con respiración ni con movimientos.
EF:
TA: 161/78, FC 85 lpm. Afectado por dolor. Eupneico.
ACP: rítmico sin soplos. Murmullo vesicular conservado. Resto de exploración anodina.
ď‚ž ECG
entrada urgencias(5 am):
Analítica:
Hemograma: destacar leucocitosis(18220), resto bq y coagulación normal.
1º troponinas: 676.4 2º troponinas: 2072 3º troponinas: 5274
Rx
CK: 39.52 CK: 91.15 CK: 190.80
tórax: sin hallazgos significativos.
ď‚ž SCACEST:
IAM inferolateral.
Realización
de Fibrinolisis con TNK, junto a doble antiagregación y anticoagulación, e infusión de NTG.
Ingreso
en UCI (6am).
Tras
estabilización: ingreso en planta:
Ecocardiograma: dilatación cavidades izquierdas, hipoquinesia inferoseptal y lateroapical.
ECG en planta : ritmo sinusal sin alteraciones de repolarización.
Coronariografía: coronarias sin lesiones.
¿IAM
a pesar de coronarias normales?
Prevalencia
de IAM con coronarias normales oscila entre un 8 y 12%. Ausencia de estenosis coronarias en estos pacientes : mejor pronóstico. Variables asociadas con coronariografía normal:
Sexo femenino. < 55 años. No DM. Tratamiento antiagregante previo.
En
muchas ocasiones, se observa coronariografía sin alteraciones debido a:
solo muestra imagen de luz de los vasos coronarios, no aporta información sobre estado de la pared vascular. No puede evaluar con eficacia procesos de aterosclerosis difusa en los que todo árbol coronario sufre aterosclerosis.
Pasando por alto:
PLACAS DE ATEROMA DE CRECIMIENTO EXCÉNTRICO:
El riesgo de rotura de placa depende mas de composición que del grado de obstrucción al flujo que produce. Placas vulnerables: son invisibles angiográficamente debido a que el vaso ha seguido un proceso de remodelado externo compensatorio(remodelación positiva). Sangre vulnerable: activación de factores trombógenos, como hiperagregabilidad plaquetaria, hipercoagulabilidad
Trombo en placa(erosión superficial).
Miocarditis(más frecuente).
Miocardiopatía Tako-tsubo.
Espasmo coronario.
Por consumo de cocaína.
Puentes intramiocárdicos.
Embolismo coronario.
Otros: Anomalías congénitas coronarias, traumatismos torácicos, disecciones coronarias, vasculitis.
Difícil
de reconocer clínicamente en su episodio inicial.
Infradiagnosticada. RMN:
de elección para su diagnóstico:
Patrón parcheado que se extiende a subepicardio, respetando subendocardio(IAM).
IMAGEN
RMN MIOCARDITIS VS IAM (SUBEPIC/SUBENDOC)
Presencia de anomalías en movimiento de pared apical sin enf. Coronaria(disfunción ventricular) que se resuelve en semanas o meses. Precedida por estrés emocional o físico. Típico en ecocardiograma:
Abombamiento apical sistólico transitorio.
Pronóstico benigno(alteraciones contractilidad se recuperan en pocas semanas).
Más
frecuente en jóvenes, varones y fumadores.
Acción
vasoconstrictora y trombogénica.
En
estos pacientes evitar uso de Bbloqueantes: aumentan vasoconstricción coronaria.
Muy
frecuentes en población, aunque baja repercusión funcional(0.5-16%). Sobretodo en trayecto de descendente anterior. Impacto hemodinámico que causa depende de:
Su profundidad y longitud Orientacion relativa de fibras miocárdicas Presencia de tej. conectivo o adiposo alrededor del segmento tunelizado.
Clínica:
desde asintomáticos hasta cualquier espectro de enf coronaria. Coronariografía(EFECTO MILKING): estrechamiento del vaso en sístole, sin afectación del mismo en diástole. Tratamiento:
Ninguno Farmacológico: B-bloqueantes. Quirúrgico: miotomía/ injerto coronario.
Entidad
rara, difícil de diagnosticar y sin consenso respecto a trat. Sospecharlo en:
Estados hipercoagulabilidad. Presencia prótesis valvulares. FA. Endocarditis. Tumores cardíacos.
Causa
mas frecuente: inadecuada anticoagulación.
Ante
IAM con coronarias normales, la causa mas frecuente: MIOCARDITIS.
La
RMN con gadolinio: de utilidad tanto en cardiopatía isquémica(placas de ateroma de crecimiento excéntrico) como en no isquémica.
Importante
hacer un diagnóstico correcto: ya que pronóstico y tratamiento será distinto.
Raymond J., Kim Y., Farzaneh-Far A.Utilidad diagnóstica de la resonancia magnética cardiovascular en pacientes con dolor torácico, enzimas cardíacas elevadas y ausencia de obstrucción arterial coronaria.Rev Esp Cardiol. 2009; 62(9): 966-71. Cortell A., Sanchis J., Bodí V., Nuñez J., Mainar L., Pellicer M., et al. Infarto de miocardio sin elevacion del ST con coronarias normales: predictores y pronóstico. Rev Esp Cardiol. 2009; 62(11): 1260-6. Bosch X., Loma-Osorio Ricón P .Infarto y arterias coronarias normales. La realidad vista desde el otro lado del espejo.. Med Clin(Barc). 2007; 129(18): 699-701. Ibañez B., Navarro F., Farré J., Marcos-Alberca P., Orejas M., Rábago R.,et al . Asociación del sindrome tako-tsubo con la arteria coronaria descendente anterior con extensa distribución por el segmento diafragmático. Rev Esp Cardiol. 2004;57(3): 209-16. Mccord J .Dolor torácico e infarto agudo de miocardio asociados al consumo de cocaína.. Rev Esp Cardiol. 2010; 63(9):1013-4. Infarto agudo de miocardio de causa no aterosclerótica: embolismo coronario. Med Intensiva. 203; 37(3):209-11. Laraudogoitia E, Perez-David E., Larena JA.,Velasco del Castillo S.,Rumoroso Cuevas JR., Onaindia JJ.,et al. Utilidad de resonancia magnética cardíaca en el diagnostico de los pacientes con sindrome coronario agudo y coronarias normales. Rev Esp Cardiol. 2009;62(9):976-83.