HIPERPROLACTINEMIA Dra. Maria Guil UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Marzo 2014
Hiperprolactinemia La hiperprolactinemia es un hallazgo frecuente
en la práctica clínica. En estudio de disfunciones sexuales o
reproductivas ( con frecuencia se asocia a amenorrea secundaria u oligomenorrea) y galactorrea.
Prolactina La prolactina es un péptido de una sola cadena
de 199 AA con 3 puentes disulfuro. El gen que lo codifica se encuentra en el cromosoma 6. La síntesis de PRL está regulada por el hipotálamo, yes sintetizada por las células lactotróficas de la glándula pituitaria anterior.
Prolactina
Vida media corta: 5 a 10 min. Ritmo circadiano, pico matinal Modulación: con predominio inhibitorio. Participan: Neurohormonas Neurotrasmisores Neuromoduladores.
Familia PRL/GH/LP PRL, GH y LP tienen secuencias similares de a.a. Comparten homolog铆a gen贸mica, estructural, inmunol贸gica y biol贸gica
HIPOTÁLAMO
DOPAMINA (-)
LACTOTROPO
HIPOTALAMO PIF
- Noradrenalina
- GABA
PRF
STOP
HIPOFISIS
+
- TRH - Serotonina - P茅ptidos cerebrales: * encefalinas * endorfinas * Sustancia P
+ Estr贸genos
Prolactinemia en condiciones fisiol贸gicas:
Modificaciones normales dentro de sus valores de referencia:
5 a 20 ng/ml Por encima de 50 ng/ml aparecer铆an cambios biol贸gicos
Clínica de la hiperprolactinemia La mayor parte de los síntomas son
debidos a: -- la inhibición que produce sobre la liberación del factor liberador de gonadotrofinas (LHRH) -- disminución de sensibilidad gonadal (ovarios y testículo) a gonadotrofinas Estrógenos y Testosterona (en plasma)
Consecuencias de la Hiperprolactinemia:
Mujer:
Galactorrea. Inhibición
de la ovulación que puede llevar trastornos menstruales, amenorrea y esterilidad.
Riesgo
de desmineralización.
Consecuencias de la Hiperprolactinemia Hombre:
testosterona en plasma: Impotencia Disminución
de la libido Disminución espermatogénesis
Consecuencias de la Hiperprolactinemia En ambos sexos Cambios anímicos (depresión) Galactorrea Cefaleas.
Inducir hiperinsulinismo, diabetes tipo 2 obesidad.
Prevalencia Se produce con mayor frecuencia en mujeres. Oscila entre el 0,4% en población adulta no
estudiada y el 9-17% en mujeres con enfermedad de la reproducción. El 5 % en clínica de planificación familiar, el 9%
en mujeres con amenorrea de aparición adulta y el 17% en mujeres con SOP.
Biller BM, Luciano A,et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of hyperprolactinemia. J Reprod Med. 1999;44(Suppl 12):1075–84
Causas fisiológicas Estrés, leve raramente > 40 ng/ml. Ejercicio físico Embarazo Lactancia Comidas ricas en aminoácidos. Estimulación del pezón
E. Hipotalámicas hipofisarias Craneofaringiomas, meningiomas,
sarcoidosis, granuloma eosinófilo, sección del tallo hipofisario. PROLACTINOMA, acromegalia, silla turca
vacia, enfermedad de Cushing, hipofisitis linfocitaria.
Fármacos
Estrógenos y antiandrógenos. Neurolépticos: fenotiacinas (clorpromazina, perfenazina, flufenacina, torazina, promazina, fluoperazina, trifluoperazina, etc.), haloperidol, butirofenonas olanzapina. Otros bloqueadores dopaminérgicos: metoclopramida, sulpiride, domperidona, risperidona, cisapride Antidepresivos: inhibidores de la monoaminooxidasa (imipramina, etc.), amoxapina, antidepresivos tricíclicos Antihipertensivos: reserpina, metildopa Verapamilo Fluoxetina Inhibidores de las proteasas Opiáceos: cocaína, morfina, heroína, codeina Benzodiazepinas Cimetidina (i.v.) Betaendorfinas; GABA Serotonina, anfetaminas . Noradrenalina TRH
C. Neurogénicas y otras Lesiones de la pared torácica Lesiones de la médula espinal Hipotiroidismo primario, leve incremento. Insuficiencia renal crónica Cirrosis hepática Insuficiencia suprarrenal Síndrome de ovario poliquístico Convulsiones Macroprolactinemia idiopática
Causas Las lesiones hipotalámicas y del tallo
hipofisario , < 150 ng/ml. La causa más común de hiperprolactinemias son los fármacos. Aumenta a las pocas horas y se normaliza a de 2 a 4 dias después de su suspensióbn.
Antipsicóticos típicos Prolactina
2 a 3 veces
Alcanza valores similares a los de la mujer
embarazada o en lactancia Permanece
tras finalizar el tratamiento: ● Antipsicóticos orales: 2 semanas ● Antipsicóticos de depósito: 6 meses
Prolactinoma
Es el tumor hipofisario secretor más frecuente y representa un
60% de los funcionantes. En las mujeres, más del 90 % son microadenomas. Sobre
todo entre 20 y 40 años. En los varones el 60% son macroadenomas. La historia natural indica que el 90% de los microadenomas
no crecen y no progresan a macroadenomas.
Prolactinoma Interrupción de la secreción pulsátil de hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH) con inhibición de la producción de esteroides gonadales y puede producir infertilidad e hipogonadismo. Compresión sobre estructuras vecinas. Efectos sobre el esqueleto, osteoporosis.
Prolactinoma Por regla general la concentración sérica de prolactina aumenta
en relación directa con el tamaño del adenoma. * < 1 cm se asocian a valores por debajo de 200 ng/ml. * Entre 1 y 2 cm da lugar a valores entre 200 y 1000 ng/ml. * > 2 cm cursan con prolactinemia superior a 1000 ng/ml. Tumores grandes con hiperprolactinemia leve, suelen ser
atípicos y por tanto menos sensibles a terapia con agonistas dopaminérgicos y más susceptibles a tratamiento quirúrgico.
Macroprolactinemia La macroprolactina es un complejo de prolactina unida a un
anticuerpo IgG con poca bioactividad pero con mayor vida media con 23 kDa lo que determina mayor vida media y menor aclaramiento. Esta variante puede estar presente en más del 10% de los pacientes con hiperprolactinemia. Debe sospecharse en toda hiperprl. sin etiología definida con escasa o nula sintomatología. Su analisis requiere muestras de suero con polietilenglicol.
Evaluación y diagnóstico Determinación en al menos dos ocasiones, mañana, tras haber
suprimido medicación, ayuno de 12 horas. Historia clínica detallada, fármacos, hipotiroidismo, insuficiencia renal, insuficiencia hepática y adrenal. Investigar síntomas compresivos, cefalea, licuorrea. Valores orientan al diagnóstico: - 20-40 ng/ml requieren confirmación. - 20-200 hiperprl yatrogénica - 40-100 idiopáticas y algunos microprolactinomas. - 100-200 descartar embarazo, prolactinomas. - >200 macroprolactinomas.
Hiperprolactinemia y psicotropos Si existe clínica derivada de la hiperprolactinemia. Si las concentraciones superiores a 6 veces el valor normal. Nueva valoración a los 3 meses tras suspender la
medicación o su sustitución por otro psicofármaco. No se recomienda el empleo de agonistas dopaminérgicos
combinado con psicotropos.
Técnicas de imágen Se realizarán ante cualquier grado de hiperprolactinemia no explicada. La RMN con gadolinio es la rpueba de imagen de
elección. Permite determinar tamaño, relación con el quiasma óptico
y los senos cavernosos.
Objetivo del tratamiento La supresión de la excesiva secreción hormonal con
normalización de la PRL y su traducción clínica, infertilidad, disfunción sexual. Disminución del tamaño tumoral. Preservar la función hipofisaria residual o restablecimiento
de un déficit hormonal. Prevención de la progresión.
Tratamiento Deberá plantearse la necesidad de
tratamiento ya que en ocasiones microadenomas con ausencia de clínica, sin deterioro visual y estabilidad clínica no precisan de tto, solo control clínico.
Tratamiento El tratamiento de primera línea de la hiperprolactinemia
por cualquier causa es una agonista dopaminérgico. Se deberá mantener a dosis más baja capaz de
producir una respuesta terapeutica y mantener la normoprolactinemia. Los agonistas de dopamina disminuyen la prolactina y
reducen el tamaño del adenoma en más del 90% de los casos.
Tratamiento
Concentraciones de prolactina en suero en mujeres con amenorrea hiperprolactinémica tratado con bromocriptina y la cabergolina. Ambos fármacos redujeron las concentraciones séricas de prolactina en el rango normal (límite superior de lo normal es igual a 20 mcg / L).
Tratamiento
Efectos secundarios ď Ż La cabergolina y pergolina se asocian a
patologia valvular, generalmente en pacientes que toman dosis mayores a las tĂpicas, por encima de 2 mg por semana.
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento ď Ż PodrĂa considerarse la supresiĂłn del tratamiento
si se dan las siguientes circunstancias.
Embarazo
Recomendaciones Microadenomas y cualquier grado de hipogonadismo iniciar agonista de la
dopamina. 1B Mujeres con hiperprolactinemia y galactorreas pero ciclos menstruales normales terapia solo si la galactorrea es molesta. Cabergolina de elección. 1B Debido a una posible asociación entre el uso de cabergolina alta dosis y enfermedad valvular se sugiere la dosis más baja para el control de la prolactina. 2B Si requieren dosis superiores a 2mg por semana sugerimmos ecografía cardiaca cada dos años. Hiperprl idiopática con dosis bajas de prolactina se sugiere suspender el tratamiento tras dos años.2C
Recomendaciones Si se suspende el fármaco, la PRL debe medirse a los tres meses y
después cada año. 2C En mujeres con microadenomas y buscan fertilidad y la PRL no se normaliza se sugiere cambiar a un segundo agonista. 2C En macroadenomas, iniciar agonistas. 1B En macroadenomas que no responden a fármacos, con hiperprolactinemia o síntomas compresivos se sugiere cirugía transesfenoidal. 1B Cirugía en macroadenomas > 3cm que desean quedar embarazadas. 1B En premenopaúsicas con microadenomas con hiperprolactinemia e hipogonadismo sin respuesta a agonistas dopaminérgicos , se sugiere estrógenos y progesterona para prevenir osteopororsis. 2B