CORAZON GESTACION Dr. Lorenzo Pérez Benito UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad Cardiología Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 22.04.2014
CORAZON / GESTACION Cambios durante la gestación, parto y postparto Descenso de las resistencias vasculares sistémicas Incremento del gasto cardiaco Aumento del volumen plasmático
Porqué? Los estrógenos La prolactina El péptido natriurético El óxido nitrico La relaxina
CORAZON / GESTACION Cambios durante la gestaci贸n
CORAZON / GESTACION Cambios durante la gestación Ecardiografía
Incremento de los diámetros ventriculares
La FE del ventrículo izquierdo se deprime ligeramente
Aumentan las velocidades transvalvulares (insf. valvular ligera)
CORAZON / GESTACION Cambios durante el parto Se producen cambios hemodinámicos a causa del dolor, la ansiedad y las contracciones uterinas.
Durante las contracciones y especialmente durante la fase expulsiva, se produce un aumento de la PAS y PAD.
Aumento de la FC
Aumento del volumen intravascular
Aumento del gasto cardiaco.
CORAZON / GESTACION Embaraza cardiópata Está indicado la utilización de analgesia epidural, siempre, ya que minimiza muchos de los cambios que hemos descrito.
Cuando se practica una cesárea, el riesgo de descompensación es mayor debido a la pérdida de sangre y la necesidad de reposición.
El postparto implica un especial riesgo (gran parte de las descompensaciones se producen en este periodo) ya que el GC aumenta un 60-80 %: por la descompresión de la vena cava inferior y la transferencia de sangre desde el útero contraído.
CORAZON / GESTACION Embaraza cardiópata El paradigma de mala tolerancia a la gestación lo constituye la hipertensión pulmonar severa, ya que la sobrecarga de volumen, el descenso de la postcarga y el GC limitado pueden conducir a situaciones deletéreas.
A pesar de los avances terapéuticos, se ha reportado una mortalidad entre el 30-50%.
CORAZON / GESTACION Cambios a nivel hematológico: Constituyen una de las modificaciones fundamentales producidas durante la gestación. Aumento del fibrinógeno Aumento de la mayoría de los factores de la coagulación Descenso de las proteínas C y S Todos estos cambios se acentúan en el periparto
y conducen a un estado de hipercoagulabilidad mayor riesgo de eventos tromboembólicos, todo ello favorecido por el estasis venoso secundario a la compresión de la vena cava inferior y venas pélvicas.
CORAZON / GESTACION Las guías actuales para el tratamiento de los trastornos trombóticos durante el embarazo recomiendan la interrupción del tratamiento profiláctico a las 6 semanas del parto en mujeres con alto riesgo para tromboembolismo venoso.
Los autores concluyen que entre los pacientes de su estudio, el elevado riesgo de trombosis persistía hasta al menos 12 semanas tras el parto. Sin embargo, el incremento absoluto de riesgo más allá de 6 semanas tras el parto era bajo.
Riesgo materno
mortalidad
Sociedad Europea CardiologĂa
CORAZON / GESTACION Fármacos y gestación La mayoría de los fármacos utilizados en cardiología cruzan la barrera
placentaria y por lo tanto, exponen al feto a sus efectos. Algunos llegan a la leche materna y pueden afectar al lactante. Las propiedades farmacocinéticas de los mismos se modifican durante
el embarazo, por lo que puede ser necesario reajustar la dosis para obtener niveles terapéuticos.
CORAZON / GESTACION Fármacos y gestación Los IECA y ARA II, están contraindicados, especialmente en el 2º-3º trimestre, por su asociación con malformaciones fetales. La espironolactona también está contraindicada por malformaciones fetales, no existen datos concluyentes acerca de la seguridad de le eplerenona. La amiodarona puede producir malformaciones fetales/neonatales, sobre todo a nivel neurológico, endocrino, arrítmico. Los BB no tienen efecto teratogénico, se han asociado a retraso en el crecimiento, hipoglucemia neonatal, especialmente el atenolol, el BB considerado de elección es el metropolol.
CORAZON / GESTACION Fármacos y gestación Los anticoagulantes orales, cuando se administran durante las semanas 6-12 de gestación pueden producir alteraciones fetales (neurológico, cartílago nasal). Las posibilidades que se produzcan es relativamente baja y proporcional a la dosis administrada. Las heparinas incluidas las bajo peso molecular, no cruzan la barrera placentaria, su utilización es segura para el feto.
6 - 12 sem.
HBPM
12 - 36 sem
ACO
36 - 40sem
HBPM/Hep. Na
CORAZON / GESTACION Insuficiencia cardiaca Cualquier embarazo se acompaña de ciertos síntomas como: fatiga, descenso de la capacidad de ejercicio, disnea y signos como: edemas, aumento del pulso venoso yugular, por lo tenemos que ser cautos a la hora establecer el diagnóstico (historia clínica, ECG, ecocardio).
Reposo en cama, dieta baja en sal. Los IECA y ARA II contraindicados. Se puede utilizar las hidralazina, nitratos. Furosemida no presenta contraindicaciones, no usar espironolactona. Los BB con precaución, el metoprolol el de perfil más seguro. Si la IC es severa
ingreso: vasodilatadores, inotrópicos iv.
CORAZON / GESTACION Insuficiencia cardiaca
Cuando la descompensación es por una valvulopatía (diagnosticada previamente o durante la gestación), se intentará la estabilización mediante medidas farmacológicas y seguidamente se valorará la posibilidad de tratamiento por vía percutánea: E M severa, si está en grado funcional III-IV. E Ao, en pacientes sintomáticas con válvula no calcificada.
La cirugía se reserva para los casos en que su retraso o no realización podría comportar consecuencias graves para la madre. La mortalidad quirúrgica materna es similar a la de la mujer no gestante, el pronóstico del feto es malo (índice de pérdida del 20-30%).
CORAZON / GESTACION Insuficiencia cardiaca Si se consigue controlar la situación de IC y la gestación sigue su curso, se planteará el parto a término, por vía vaginal, con analgesia epidural.
En el caso de que en el momento del parto persista la clínica de IC se indicará cesárea.
Si la IC se presenta en una gestante a término, se controlará hemodinamicamente y se indicará la cesárea.
Es importante destacar en que el riesgo de descompensación es todavía, si cabe, mayor durante el postparto, debido a los cambios hemodinámicos que se producen.
CORAZON / GESTACION Miocardiopatía periparto Definición (SEC): es la miocardiopatía que se presenta en el último mes de la gestación o durante los primeros 5 meses tras el parto, sin que existan datos de miocardiopatía previa. El ventrículo puede no estar dilatado pero la FE del ventrículo izquierdo es inferior a 45 %. Porqué ? - Exceso de respuesta oxidativa: activación de la catepsina B en los miocardiocitos. - Miocarditis viral: por el hallazgo de material genómico viral en las biopsias endomiocárdicas. - Origen autoinmune: autoanticuerpos contra miosina y otras proteinas miocárdicas.
CORAZON / GESTACION Miocardiopatía periparto - El diagnóstico suele ser tardío y a veces la situación clínica no es buena, el tratamiento es el mismo que cualquier miocardiopatía dilatada. - La mayoría de los autores recomiendan la anticoagulación, dado el alto riesgo tromboembólico. - Si el diagnóstico se produce al final del embarazo, se indicará terminar con el mismo. - En un 50% de los casos se producirá una recuperación completa de la función ventricular a los 6 meses. Existe riesgo de recurrencia en un embarazo siguiente (hasta 21%).
CORAZON / GESTACION Arrítmias cardiacas Aquellas pacientes que las han presentado con anterioridad (tengan o no
cardiopatía), tienen una predisposición para su recurrencia. No se conocen bien los mecanismos:
-
Los estrógenos, prolongan el QT Los progestágenos, acorta en QT El incremento de los receptores adrenérgicos El aumento de la presión auricular
El tratamiento no es fácil, la mayoría de los fármacos antiarrítmicos
cruzan la barrera placentaria y los tratamientos invasivos implican irradiación.
CORAZON / GESTACION Arrítmias cardiacas TPSV
- Maniobras vagales - La adenosina - Los betabloqueantes (propranolol iv) FA-FLUTTER AURICULAR
- Mala tolerancia: cardioversión eléctrica - Buena tolerancia: control frecuencia (digoxina, BB) y anticoagulación - Prevención: flecainida ARRITMIAS VENTRICULARES
- Son raras durante la gestación
- Las taquicardias del tracto de salida de VD son las más frecuentes (procainamida) - Pacientes con síndrome QT largo, se tratarán con BB (gestación, postparto)
CORAZON / GESTACION Hipertensi贸n arterial Por el retraso en la edad media gestacional la incidencia ha aumentado. Durante las primeras 20 semanas, como consecuencia del descenso de las resistencia vasculares sist茅micas, las cifras tensionales disminuyen.
CORAZON / GESTACION Hipertensión arterial - Medidas no farmacológicas: la restricción de la sal debe evitarse, para minimizar el riesgo de hipovolemia. El reposo relativo es el ttº no farmacológico fundamental. - Cifras en la que hay que iniciar ttº farmacológico: PAS >160 mmHg y/o PAD > 110. - Fármacos: alfametildopa y labetalol.