Dra. Marta González Pérez-Solero UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 21 Febrero 2014
TEMPERATURA: El centro termorregulador hipotalámico mantiene la temperatura corporal central en 37 ± 0 5ºC, gracias al balance entre producción de calor (por vasoconstricción, escalofríos, y liberación de catecolaminas y tiroxina) y la pérdida del mismo (por vasodilatación cutánea, sudoración y respiración). Además, la temperatura corporal está sujeta a un ritmo circadiano con una variación máxima diaria de 0 5ºC (mínimo a las 6:00 am; máximo a las 16:00 pm). Así, diferentes alteraciones en el control hipotalámico suponen el desarrollo de la fiebre, la hiper o la hipotermia. Los pirógenos exógenos suelen causar fiebre al inducir la liberación de pirógenos endógenos (IL-1, TNF, IFN- e IL-6). Se trata de polipéptidos sintetizados por células del organismo huésped, en especial monocitos-macrófagos, que elevan el punto de regulación hipotalámico. La síntesis de PGE2 parece jugar una función clave en este proceso.
Por otro lado existen variaciones de la temperatura a tener en cuenta: -
Mujeres premenopáusicas: la temperatura suele ser menor en las 2 semanas previas a la ovulación, aumentando unos 0 6ºC durante la misma, y manteniéndose así hasta la menstruación.
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Embarazo.
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Alteraciones endocrinas.
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Ancianos: El umbral de temperatura en ancianos es menor que en personas jóvenes, con lo que personas mayores con infección severa podrían desarrollar únicamente una fiebre moderada. Esta situación también puede darse en recién nacidos, alcoholismo, fallo renal crónico y personas en tratamiento con corticoides. En estos casos puede existir incluso hipotermia en presencia de infección, la cual también puede aparecer en el shock séptico.
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Fiebre hipotalámica: Poco frecuente. Alteración del hipotálamo debido a traumatismo local, hemorragia, lesión tumoral o disfunción intrínseca. El diagnóstico puede orientarse por la falta de ritmo circadiano y por los ritmos hormonales.
FIEBRE: temperatura al menos 38ºC. FEBRÍCULA: Niveles que oscilan entre 37 1-37 9ºC. HIPERPIREXIA: temperatura superior a 41ºC. Puede observarse en pacientes con infecciones severas, pero principalmente en pacientes con hemorragias del SNC. Deben asociarse antipiréticos y medidas físicas. HIPERTERMIA: Temperatura de al menos 38ºC en ausencia de variaciones del centro termorregulador. No conlleva la formación de moléculas pirógenas. FIEBRE SIN FOCO DE DURACIÓN INTERMEDIA (FDI): Temperatura de al menos 38ºC sin focalidad, de 1-3 semanas de duración, sin antecedentes de estancia hospitalaria o enfermedades subyacentes, y que tras una evaliación clínica y complementaria permanece sin diagnóstico. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO: Fiebre > 3 semanas sin diagnóstico tras 3 visitas ambulatorias o 3 días de estudio hospitalario.
PETERSDORF y BEESON (1961): -
Temperatura corporal 38 3ºC en varias determinaciones. Duración de al menos 3 semanas. Diagnóstico etológico incierto tras 1 semana de estudio intrahopitalario. DURACK Y STREET (1991):
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FOD CLÁSICA: Temperatura 38 3ºC en varias determinaciones, de más de 3 semanas de evolución, y con etología incierta tras estudio de 3 días intrahospitalario o tras 3 consultas ambulatorias. FOD NOSOCOMIAL: Paciente hospitalizado con temperatura 38 3ºC en varias determinaciones, en ausencia de infección o incubación de la misma en el momento del ingreso, con falta de diagnóstico etiológico tras 3 días de exploraciones adecuadas (incluyendo incubación, al menos durante 48 horas, de cultivos microbiológicos).
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FOD NEUTROPÉNICA: Paciente con recuento de Neutrófilos < 500, con temperatura 38 3ºC en varias determinaciones, y ausencia de diagnóstico etiológico tras 3 días de exploración minuciosa (incluyendo incubación, al menos durante 48 horas, de cultivos microbiológicos). Los episodios febriles sin foco asociados a neutropenia, se relacionan frecuentemente con bacteriemia. Las infecciones fúngicas reemplazan a las bacterianas en prevalencia, tras el periodo agudo (7 días). Este tipo de fiebre es fuente de confusión debido a que ocurre en el contexto de una condición subyacente que puede causar fiebre por sí sola.
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FOD asociada a VIH: Paciente VIH confirmado con temperatura 38 3ºC en varias determinaciones, durante > 4 semanas en pacientes ambulatorios ó > 3 semanas en hospitalizados, con falta de diagnóstico etiológico tras 3 días de estancia hospitalaria, o tras 3 visitas extrahospitalarias a pesar de exploraciones adecuadas (incluyendo incubación, al menos durante 48 horas, de cultivos microbiológicos).
La verdadera Fiebre de origen desconocido es poco frecuente. La mayoría serán cuadros autolimitados y banales cuya etiología específica no se conocerá, siendo generalmente de origen viral. El porcentaje de enfermedades inflamatorias no infecciosas como causa de FOD ha aumentado en los últimos años. Desde 1950, el porcentaje de FOD sin diagnóstico final está aumentando. La actual distribución de causas es la siguiente: -
Enfermedades inflamatorias no infecciosas (vasculitis, LES) Infecciones 16%. Tumoral 7%. Miscelánea 4%. Sin diagnóstico final 51%.
22%.
Esta distribución sufrirá nuevos cambios debido a los futuros avances en el diagnóstico microbiológico a través de amplificación genética, y debido al mayor conocimiento en la patogénesis de enfermedades del tejido conectivo. TBC extrapulmonar, tumores sólidos y abscesos abdominales son menos prevalentes debido al diagnóstico precoz , gracias principalmente a la TC.
El aspecto más importante de la evaluación del paciente con FOD es realizar una buena historia clínica y reevaluar al paciente con cierta frecuencia. Así, revisar la historia en varias ocasiones puede proveernos de nuevas pistas en casos difíciles. La evaluación a desarrollar debe incluir: -
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Historia clínica Exploración Física. Hemograma, incluyendo recuento plaquetario. Hemocultivos ( 3 cultivos obtenidos con intervalo de varias horas de diferencia entre ellos. En caso de indicación antibiótica, obtener cultivos previos a la administración de la antibioterapia). Bioquímica de rutina, incluyendo enzimas hepáticas y bilirrubina. Si valores hepáticos anormales Serología para Hepatitis A, B y C. Análisis de orina, incluyendo urocultivos y exámen microscópico de la misma. Radiografía torácica. Si algún signo o síntoma orienta hacia un órgano/sistema determinado, se deben realizar pruebas más específicas, incluyendo la toma de biopsias.
PRUEBAS ADICIONALES ÚTILES QUE DEBEN INCLUIRSE EN EL ESTUDIO BÁSICO: -
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VSG y PCR. LDH. Mantoux e IFN-gamma en adultos VIH negativos. Factor reumatoide. CPK. Anticuerpos heterófilos en niños y adultos jóvenes. ANAs. Proteinograma. TAC abdominal: ha reemplazado a la laparotomía exploratoria en la búsqueda de abscesos ocultos y hematomas. El hallazgo de linfadenopatías abdominales puede ser un dato de linfoma o de proceso granulomatoso. TAC torácico: identificación de nódulos de pequeño tamaño. Identificación de linfadenopatías mediastínicas o hiliares Mediastinoscopia y biopsia (linfoma, histoplasmosis, sarcoidosis).
La medida de la VSG es muy importante en el proceso diagnóstico de FOD, pero hay que tener en cuenta que puede encontrarse aumentada en ausencia de infección o malignidad en las siguientes ocasiones: -
Reacciones de hipersensibilidad a fármacos. Tromboflebitis. Enfermedad renal Síndrome nefrótico.
Por otro lado, una VSG o PCR normal excluye la presencia de proceso inflamatorio de cualquier origen, aunque con excepciones nuevamente: ej. Algunos pacientes con Arteritis de la Temporal VSG normal.
MEDICINA NUCLEAR: Esta es un área que crea mayor controversia en el diagnóstico de FOD. La gammagrafía con Galio-67 o Indio-111 son muy sensibles. Sin embargo, ninguna de estas técnicas puede establecer un diagnóstico. Así que son pruebas muy poco específicas para establecer una localización a diferencia de lo que sucede con el TAC. OTROS TESTS: Cuando las pruebas anteriores descubren una posible causa, deben realizarse pruebas más específicas (ej. Punción lumbar, Eco-Doppler venoso).
EPIDEMIOLOGÍA Y ANTECEDENTES PERSONALES: -
Sucesión cronológica de manifestaciones clínicas. Enfermedades crónicas. Infecciones previas. Intervenciones nosocomiales (ingresos, cirugía). Fármacos y tóxicos (drogas). Hábitos sexuales y alimentarios (lácteos sin higienizar). Viajes recientes. Contacto con animales, laborales o de convivencia. Portadores de material protésico o intravascular.
CARACTERÍSTICAS DE LA FIEBRE: -
Tiempo de evolución. Temperatura máxima y predominio horario. Respuesta a antipiréticos. Antibioterapia previa. Comportamiento y presentación de la fiebre (diario, picos bruscos típica de abscesosy bacteriemia). Clínica asociada.
fiebre héctica
Se utiliza una región constante para tomar la temperatura. Se observan posibles disociaciones de temperatura y pulso (bradicardia relativa), que pueden aparecer en: Fiebre Tifoidea, Brucelosis, Leptospirosis o Fiebre artificial. Atención a la presencia de exantema. ANAMNESIS POR APARATOS: Cuidadosa y completa.
Exhaustiva. Dirigida si sospechamos el origen. No olvidar el área Neuológica y ORL (signos meníngeos), Articular (vertebral), adnopatías, bocio, y exploración dermatológica (exantemas). EXANTEMAS: 1) Tipo de lesión (mácula, pápula, nódulo), configuración (anular, en diana), disposición (central, periférica). 2) Clasificación: -
Maculopapulosos centrales (virus, fármacos). Periféricos (fiebre montañas rocosas, sífilis secundaria, endocarditis bacteriana). Descamativos confluentes (Shock tóxico). Vesiculobulbosos (varicela). Pseudourticariales (linfoma, parásitos,hepatitis B, enterovirus). Nodulares (Síndrome de Sweet, infección micótica diseminada). Purpúricas (meningococcemia, gonococcemia). Ulcerosas (rickettsia, tularemia, carbunco).
CRITERIOS CLÍNICOS: -
Alteración del nivel de consciencia o desorientación. PAS 100 mmHg o hipoperfusión. Taquicardia > 120 lpm o taquipnea > 25-30 rpm. Crisis convulsivas. Enfermedad crónica (IR, IC, Diabetes, cirrosis, inmunodepresión). Infección bacteriana grave o sin respuesta a antibioterapia empírica. No respuesta a antitérmicos. CRITERIOS ANALÍTICOS:
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Alteraciones metabólicas. Insuficiencia respiratoria o renal. Alteración función hepática. Alteraciones de la coagulación. Anemia, neutropenia, trombopenia, leucopenia o leucocitosis.
TUBERCULOSIS: Causa infecciosa más común de FOD. Las presentaciones de TBC que se escapan a la detección precoz pueden ser: Extrapulmonares, TBC miliar, o TBC en pulmones de pacientes con una enfermedad pulmonar grave preexistente o con inmunodeficiencia. Por ejemplo, la TBC pulmonar en pacientes con VIH suele ser sutil, siendo la Rx torácica normal en el 15-30% de casos. ABSCESO: Abscesos ocultos suelen estar localizados en abdomen o pelvis. Entre las condiciones subyacentes, que predisponen a la formación de abscesos, se incluyen: Cirrosis, medicación corticoidea o inmunosupresora, cirugía reciente, y diabetes. OSTEOMIELITIS: Debe ser considerada causa de FOD ya que los síntomas determinantes de localización, en algunos sitios pueden no ser muy destacados. ENDOCARDITIS BACTERIANA: Los cultivos son negativos en el 2-5% de pacientes con endocarditis, incluso cuando se pone el más sumo cuidado en la recogida del número y volumen apropiados.
Los cultivos negativos son más frecuentes con los siguientes microorganismos, ya que son más difíciles de aislar: -Coxiella Burnetii (Fiebre Q), y Tropheryma Whippleii (Enfermedad de Whipple). -Brucella, Mycoplasma, Chlamydia, Histoplasma, Legionella y Bartonella. -Grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella).
Los grupos anteriores no se detectan en los cultivos a no ser que exista una incubación de los mismos durante al menos 7-21 días. Los laboratorios microbiológicos a los que se envían las muestras deben ser avisados en caso de que se sospecha infección por alguna de estas bacterias. Esto se debe a que la mayoría de laboratorios deshecha de forma rutinaria los cultivos una vez que no se ha producido crecimiento de cultivos tras 7 días de incubación.
ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO: Fiebre, artritis y rash evanescente. ARTERITIS DE LA TEMPORAL ( de células gigantes): este diagnóstico debe ser considerado en pacientes > 50 años que refieran cefalea, pérdida brusca de visión, síntomas de polmialgia reumática, fiebre o anemia inexplicables, y una elevada VSG. Por otro lado, la claudicación mandibular, si está presente, puede orientar el diagnóstico. En caso de sospecha, realizar biopsia de la Arteria Temporal.
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TUMORES: Los más frecuentes son: Linfoma (principalmente el No Hodgkin). Leucemia. Carcinoma de células renales. Carcinoma hepatocelular y MTS hepáticas.
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FÁRMACOS: Antibióticos: Sulfamidas, Penicilinas, Nitrofurantoína, Vancomicina y Antimalariales. Antihistamínicos H1 y H2. Antiepilépticos. Yoduros. AINES (incluidos Salicilatos). Antihipertensivos (Hidralazina, -metildopa). Antiarrítmicos (Procainamida). Antitiroideos. Contaminantes como la Quinina que acompañan a la Heroína o Cocaína inyectadas. FIEBRE FACTICIA: Alteración psiquiátrica más frecuente en mujeres y en personal sanitario. Consiste en simulación de fiebre para obtener alguna ganancia secundaria. Se reconoce por la manipulación de termómetros (temperaturas en ocasiones > 41ºC, ciclos febriles no correlacionados con el estado del paciente y con los signos físicos), y suelen mostrar evidencias de múltiples ingresos y pruebas invasivas realizadas. A veces incluso recurren a medicación alergénica o a la autoadministración parenteral de material extraño (orina, materia fecal). En estos casos suele asociarse bacteriemia, o infecciones de partes blandas de forma recurrente.
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La exposición al calor exógeno y la producción de calor endógeno son dos mecanismos mediante los cuales la hipertermia puede originar temperaturas internas peligrosamente altas. Al contrario que en la fiebre, el centro termorregulador permanece en niveles normotérmicos, mientras que la temperatura corporal aumenta y se pierde la habilidad de perder el calor (bloqueo de la sudoración y la VSD). Insolación: Puede ser de esfuerzo (ejercicio en condiciones de calor/humedad), o de no esfuerzo (niños pequeños y ancianos durante olas de calor). Fármacos: IMAOs, ATD tricíclicos, anfetaminas, cocaína y otras sustancias ilícitas. Hipertermia Maligna: anomalía genética que produce aumento del calcio intracelular tras exposición a anestésicos inhalados o succinilcolina Rabdomiolisis, inestabilidad caardiovascular. Puede ser letal. Síndrome Neuroléptico Maligno: Por neurolépticos o suspensión de fármacos dopaminérgicos Rigidez en tubería de plomo , extrapiramidalismo y pérdida de regulación autonómica. Síndrome serotoninérgico: Por ISRS, IMAOs y otros. Se distingue del anterior por la presencia de diarrea, temblores y mioclonías > rigidez.
Gran importancia de antecedentes clĂnicos. Piel seca y caliente. Los antitĂŠrmicos no reducen la temperatura corporal. Alucinaciones y delirios. Midriasis. Rigidez muscular o aumento de la concentraciĂłn de CPK.
MEDIDAS GENERALES: Ambiente fresco, escasa ropa e hidrtación adecuada.
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ANTIPIRÉTICOS: Si solo se toman en picos febriles descenso brusco de temperatura con sudoración intensa e hipotensión + retorno precoz de la fiebre. Lo anterior se evita con: administración regular y abundante hidratación. Paracetamol a dosis máxima de 4 mg, y con precaución en Insuficiencia Hepática. Metamizol: rápido efecto administrado vía parenteral, pero tiene efecto hipotensor, sobre todo si existe hipovolemia Diluir en 100 ml de SF y pasar IV en 20-30 min). Evitar administrar Glucocorticoides y AINEs hasta descartar infección o hasta que exista sospecha firme/demostración de enfermedad inflamatoria debilitante o peligrosa. La combinación de Paracetamol y AAS es mas efectiva, que por separado. VO no disponible AINEs vía parenteral, Supositorios.
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MEDIOS FÍSICOS: Si fracasan los anteriores o se desea un descenso urgente de la temperatura. De forma aislada pueden ser contraproducentes VSC intensa.
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TRATAMIENTO HIPERTERMIA: -
El objetivo principal es una rápida reducción de la temperatura corporal mediante medios físicos. Identificar la causa subyacente. El manejo depende de la etiología. Los antitérmicos no son efectivos. Baños con agua tibia, no fría. Evitar la inmersión y las mantas hipotérmicas En caso de deshidratación se realiza sueroterapia. En caso de fluidos fríos, evitar vía central cercana al corazón. CASOS EN LOS QUE DISMINUIR LA TEMPERATURA ES VITAL:
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Hiperpirexia o Hipertermia. Enfermedad Cardio-pulmonar ( aumento de 1ºC = aumento 13% consumo O2). Encefalopatía. Desnutrición/Deshidratación (fiebre =estado hipercatabólico). Embarazadas con riesgo de aborto. Gran afectación general. Valoración de meningismo.
Porat R, Dinarello CA. Pathophysiology and Treatment of Fever in Adults. UpToDate 2014. Bor DH. Etiologies of Fever of Unknown Origin in Adults. UpToDate 2014. Bor DH. Approach to the Adult with Fever of Unknown Origin. UpToDate 2014. Litman RS. Malignant Hyperthermia: Clinical Diagnosis and Management of Acute Crisis. UpToDate 2014. Beers MGH, Porter RS, Jones TV, Kaplan JL, Berkwits M. Fiebre de Origen Desconocido. Manual Merck 2006; 1519-20. Cabrera F, Dominguez F, Portales IM. Síndrome Febril. Urgencias Médicas 2012; 321-26. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Fiebre, Hipertermia y Exantema. Harrison Manual de Medicina 2013; 209-14.