USO ADECUADO DE TROMBOPROFILAXIS
ANTICOAGULACIÓN TERAPEÚTICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER Y EVENTO TROMBOEMBÓLICO
Dra. María Virginia Herrero García UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 15 Mayo 2014
OBJETIVOS GENERALES
UNIFICAR CRITERIOS DE ACTUACIÓN EN EL USO OPORTUNO Y APROPIADO DE LA ANTICOAGULACIÓN EN PACIENTES CON CÁNCER.
REVISAR Y DEBATIR SOBRE LA ÚLTIMA EVIDENCIA DISPONIBLE EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA Y CÁNCER.
EPIDEMIOLOGÍA
El tto y profilaxis de la ETV en el enfermo oncológico es un gran reto en la práctica clínica diaria.
La incidencia aumenta con la edad y varía dependiendo de los FR.
Incidencia x5 con respecto a la población general y x7 en pacientes con cáncer activo.
Incidencia > en enfermedad metastásica y en los primeros meses del diagnóstico del cáncer.
Menor supervivencia.
4-20% en enfermos con cáncer. 12% CVC.
EPIDEMIOLOGÍA
12% sincrónicas con el diagnóstico del tumor.
5 localizaciones más frecuentes: pulmón (17%), páncreas (10%), colon y recto (8%), riñón (8%), próstata (7%).
ETV puede predecir el diagnóstico de cáncer.
Tipos de tumores más frecuentes: Varones: páncreas, cerebral, próstata, pulmón, y colorrectal. Mujeres: mama, ovarios y pulmón. Enfermedades hematológicas: mieloma, linfoma y LA.
-
-
ETIOPATOGENIA
Activación del sistema de la coagulación hipercoagulabilidad o coagulación intravascular diseminada crónica.
Factores procoagulantes: FT, PC, MP, moléculas de adhesión y citocinas.
FT/VIIa trombina y fibrina tras activación de los factores X y IX.
Células tumorales se adhieren a las células endoteliales vasculares activación local del trombo en la pared del vaso y se inicia la formación del trombo.
Comorbilidad: factores hipercoagulabilidad.
clínicos
que
contribuyen
al
estado
de
ETIOPATOGENIA
Formas de presentación: -Tromboflebitis. -TVP (más frecuente) o TEP. -Endocarditis marántica. -CID. -Microangiopatía trombótica. (PTT). -Trombosis arteriales.
FACTORES DE RIESGO Relacionados con el paciente: - Edad avanzada. - Comorbilidad. - Inmovilización. - Antecedentes de trombosis. - Mutaciones protrombóticas hereditarias. - Trombocitopenia antes de QT. Relacionados con el tratamiento: - Cirugía mayor reciente. - Quimioterapia/hormonoterapia activa. - Antiangiogénicos actual o reciente. - Agentes inmunomoduladores. - Hospitalización actual. - Agentes estimulantes de la eritropoyesis. - Catéteres venosos centrales. - Transfusión de sangre. - Radioterapia.
Relacionados con el cáncer: - Tipo de tumor. - Extensión de la enfermedad. - Localización. - Enfermedad activa. - Tiempo desde el diagnóstico (3-6 meses).
Post-inicio de QT: 8% tras 1º mes. 47% tras 3º mes. 73% tras 6º mes.
FACTORES PRONÓSTICOS
2º Causa de muerte en esta población.
Importante morbilidad.
Pacientes ambulatorios con QT 9% muertes.
Mortalidad x3 en enfermos diagnosticados de cáncer en el primer año tras presentar episodio de ETV.
La ETV reaparece con una frecuencia tres veces mayor en enfermos oncológicos.
La anticoagulación aumenta el riesgo de hemorragias.
El riesgo de EP fatal en oncológicos sometidos a cirugía es 3 veces mayor.
DIAGNÓSTICO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR -
-
• • • • •
Clínica: Más frecuentes: disnea, dolor torácico, taquicardia, síncope, tos. Menos frecuentes: fiebre, hemoptisis, cianosis, hipotensión, shock. Estimar probabilidad de TEP: Historia clínica, síntomas, signos, saturación. ECG, rx tórax, gasometría arterial, dímero D. Gammagrafía V/Q Angio-TAC Angiografía
DIAGNÓSTICO -
-
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Clínica: Hinchazón, dolor, calor, enrojecimiento. Estimar probabilidad TVP: Dímero D. Eco-doppler de miembro afectado. Venografía Pletismografía
DIAGNÓSTICO TROMBOSIS ASOCIADA A CATÉTER VENOSO CENTRAL Clínica: - Dolor, edema, eritema del miembro afectado, impotencia funcional y molestias en región escapular. - Edema facial, cefalea, disnea, ronquera, etc.
Localización: vena braquicefálica.
Estimar probabilidad clínica: No se recomienda medición del dímero D Eco-doppler del miembro afectado Venografía Otros
-
subclavia,
axilar,
yugular
interna
y
PACIENTES Médico ingresado.
FACTORES DE RIESGO
PROFILAXIS Del paciente, enfermedad
MEDIDAS
cancerosa, tratamiento, proceso agudo y la inmovilización.
si no hay contraindicaciones. -HBPM, fondaparinux o HNF. -Durante la hospitalización.
-La
QT aumenta el riesgo de ETV. - Antecedentes de ETV, inmovilización, terapia hormonal, inhibidores de la angiogénesis
-Individualizar.
Ambulatorio portador de un CVC
- Se recomienda: colocación del catéter en lado derecho, vena yugular y extremo distal en la unión de la vena cava con la AD
- No se recomienda profilaxis
Quirúrgico
- Factores del paciente, de la neoplasia, y relacionados con el acto quirúrgico: agresión, tipo y duración de la anestesia, inmovilización.
-Todos
Ambulatorio con QT.
-
-Anticoagulación
-Escala
clínica de Khorana.
si no existen contraindicaciones. -Desde el preoperatorio. -Medidas mecánicas.
PROFILAXIS
4 Estudios que han demostrado el beneficio de la tromboprofilaxis con heparina en la prevención de la ETV: 1- FRAGEM-UK (123): Ca páncreas comparaba tratamiento profiláctico con dalteparina + gemcitabina frente a gemcitabina sola: disminución de la incidencia de ETV del 25% 3.5% p<0.002. EJC`11. 2- CONKO-004 (312): Ca páncreas avanzado o localmente avanzado, aleatorizados para recibir QT stándard con o sin enoxaparina: disminución de los ETV a los 3 m 9.87% 1.25%; a los 12 m 15% 5% p=0.05. Si diferencias significativas en el sangrado mayor. ASCCO 2010. 3- PROTECH (1150): profilaxis con nadroparina frente a placebo en tumores sólidos avanzados o localmente avanzados: reducción del 3.9% 2% p=0.02. Sangrados mayores Nadroparina 0.7% vs placebo 0% p=0.18. Menosres Nadroparina 7.4% vs placebo 7.9% p=NS. Agnelli. Lancet Oncology 2009. 4- SAVE-ONCO (3212): tumor sólido avanzado o localmente avanzado en tto con QT + placebo y QT + semuloparina 3.4% 1.2% p=0.001. Agnelli G, NEJM 2012.
PROFILAXIS
Duración de la profilaxis: -40% de las ETV ocurren en los 21 días posteriores a la cirugía - Causa del 46% de la mortalidad en los 30 días tras la intervención. -Debe mantenerse después de la intervención al menos unos 10-14 días. - Mantener 4 semanas en cirugía abdominal o pélvica, en obesos y con AP de ETV
La tromboprofilaxis puede hacerse con dosis bajas de HNF, HBPM, fondaparinux, AVK o medidas físicas: HBPM cada 12 o 24 horas sbc en el preoperatorio y posteriormente. HNF: 5000UI 2 h antes del preoperatorio y cada 8-12 horas tras la intervención. Fondaparinux: en cirugía no ortopédica cuando las anteriores estén contraindicadas. Warfarina: no se recomienda para la profilaxis de ETV. Métodos físicos: medias de compresión, etc.
TRATAMIENTO Anticoagulación:
Fase aguda: comprende los 5-10 primeros días tras el diagnóstico. * Objetivo: mejorar los síntomas, evitar la progresión y prevenir la embolia pulmonar mortal. -
A largo plazo: Duración de 3-6 meses. * Objetivo: prevenir recurrencias, y disminuir complicaciones (síndrome post-trombótico e hipertensión pulmonar). -
TRATAMIENTO ABSOLUTAS
-
-
Hemorragia del SNC. Lesión espinal con alto riesgo de sangrado. Hemorragia mayor activa. Anestesia epidural o punción lumbar recientes.
RELATIVAS
-
-
-
Sangrados crónicos. Hemorragia clínicamente significativa > 48h. Cirugía mayor reciente asociada con un alto riesgo de sangrado. Trombocitopenia (plaquetas < 50000), disfunción grave de las plaquetas y coagulopatía sistémica.
TRATAMIENTO
No existen ensayos clínicos aleatorizados específicos en población oncológica que evalúen el tratamiento inicial de la ETV.
TVP establecida: HNF iv, HBPM o fondaparinux en fase aguda. HBPM mejores resultados.
TEP: anticoagulación. Si existe contraindicación filtro de vena cava inferior. Alto riesgo trombolíticos, embolectomía pulmonar o ambos.
-
Trobolíticos: TEP con hipotensión o inestabilidad hemodinámica, y sin alto riesgo de hemorragia.
-
Filtros de vena cava inferior: TVP aguda proximal de MMII o TEP con contraindicaciones absolutas para la anticoagulación. Se asocia a > riesgo de TVP. * Pacientes con TEP con fracaso tras la anticoagulación para la ETV. * En no cumplidores. * Disfunción cardiaca o pulmonar, o HTP severa para producir TEP recurrente que amenace la vida.
TRATAMIENTO Situaciones especiales: -ETV en paciente con tumor cerebral no contraindica la anticoagulación. - En insuficiencia renal grave HNF o HBPM ajustada. - En pacientes oncológicos, trombocitopenia y ETV dosis completa de anticoagulación si plaquetas > 50000, y no hay sangrado. Si plaquetas < 50000 individualizar. - En embarazadas con cáncer HBPM. - Obesidad mórbida: HBPM y fondaparinux con precaución.
Y a largo plazo, 多HBPM o AntiVK?
SABEMOS QUÉ… •
HBPM es > warfarina en la AC a largo plazo en pacientes con cáncer, en la prevención de recurrencias.
•
Vía de administración (sbc) es mejor, en estos enfermos por toxicidades secundarias a tratamientos recibidos (QT).
•
Dificultad del control del intervalo terapéutico y numerosas interacciones medicamentosas asociadas a warfarina.
•
HBPM raramente requiere ajuste de dosis facilita su cumplimiento.
•
Todas las guías terapéuticas recomiendan HBPM como tratamiento de elección a largo plazo de la ETV en los pacientes oncológicos.
•
Se recomiendan 6 meses de tratamiento anticoagulante para la ETV en pacientes oncológicos.
•
Evaluar de forma individualizada el mantener el tratamiento más tiempo en los que persistan FR (enfermedad oncológica activa o quimioterapia).
•
Dosis (diferentes opciones): Terapéutica todo el tiempo. Terapéutica 1 mes y posteriormente 75% de la dosis terapéutica durante 5 meses. Ambas pautas pueden considerarse adecuadas, valorando de forma individual el riesgo de sangrado.
-
-
OTRAS SITUACIONES
RECURRENCIA DE LA ETV
-
Riesgo de recurrencia 3-4 veces > en oncológicos. Oncológicos tratados con HBPM a largo plazo, recurrencias 10%. > recurrencia en enf metastásica, ca pulmón, tumores gastrointestinales, pacientes jóvenes, tiempo de diagnóstico y ETV < 3 meses, y adenocarcinoma. Ante una recurrencia: Descartar progresión o recidiva de la enf tumoral. Valorar el cumplimiento terapéutico. Valorar rango de anticoagulación. Descartar complicaciones: trombocitopenia por heparina. Descartar una compresión mecánica vascular originada por las lesiones tumorales.
RECURRENCIA DE LA ETV ¿Qué podemos hacer? 1. Aumentar la dosis del fármaco empleado. 2. Iniciar un fármaco anticoagulante alternativo. 3. Colocar filtro de vena cava inferior. -
-
•
•
Si estaba con HBPM a dosis reducidas (reducción del 25% tras el primer mes) aumentar hasta alcanzar dosis plenas. Si estaba a dosis plenas de HBPM y no hay riesgo de sangrado significativo aumentar dosis un 20-25% o cambiar a AVK. Si tomaba AVK valorar INR: si < 2 HBPM hasta INR 2-3 y continuar con AVK o cambio a HBPM. INR en rango terapéutico: cambio a HBPM o aumentar dosis de AVK con INR 2.5-3.5.
SÍNDROME POSTROMBÓTICO
Ocurre en el 20-50% tras una TVP sintomática en los 2 años posteriores.
Puede ser indistinguible de un nuevo episodio de TVP.
Dolor, inflamación, edemas y alteraciones tróficas de la piel.
Prevención: medias de compresión.
HBPM a largo plazo lo reduce o previene significativamente.
ETV INCIDENTAL: TEP Y TVP
Hallazgo casual de ETV al realizar un PC por otra indicación durante el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad tumoral.
ETV incidental, no sospechada, asintomática.
Incremento del diagnóstico tras mejora de pruebas de imagen empleadas en el diagnóstico y seguimiento de pacientes oncológicos.
Prevalencia del 2.6%.
10% de recurrencias en los 3-6 meses de tratamiento.
Mortalidad a 12 meses del 52.9%.
ETV INCIDENTAL: TEP Y TVP
Duda de si tratar o no. Escasos estudios en la evolución natural, para establecer conclusiones y recomendaciones firmes.
Se recomienda tratar de forma semejante a la ETV sintomática.
De elección tratamiento anticoagulante con HBPM desde el diagnóstico durante 3-6 meses.
Incidencia de sangrado similar a la ETV sintomática.
•
En la trombosis incidental del territorio esplácnico valoración individualizada.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE 1.
Alcanzar el margen terapรฉutico con los AVK es complicado en enf oncolรณgicos por el riesgo incrementado de interacciones con otros fรกrmacos, malnutriciรณn, vรณmitos y disfunciรณn hepรกtica.
2.
Los enf oncolรณgicos tienen aumento del riesgo de complicaciones por AVK.
3.
Monitorizaciรณn mรกs estrecha.
4.
HBPM menos riesgo de efectos adversos, efecto anticoagulante mรกs predecible.
5.
AVK no deben utilizarse en enf con cรกncer avanzado, en progresiรณn ni en aquellos con alto riesgo de sangrado.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE 6. Mayores interacciones de los AVK y ttos para QT: cisplatino, 5-fluoracilo, capectabina, gemcitabina y gefitinib. 7. No existen evidencias para emplear los nuevos ACO en estos enfermos. 8. El riesgo de ETV en pacientes en tto con AEE (agentes estimulantes de eritropoyetina) es de 52%. 9. No hay diferencias entre los diversos AEE. 10. En tto con AEE objetivo Hb 11 g/dl, cifras superiores aumento del riesgo de sucesos tromboembólicos. 11. Valorar individualmente el riesgo-beneficio del uso de AEE y el riesgo trombótico en los enf con cáncer.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Riesgo hemorrágico aumentado
Necrosis cutánea por cumarínicos
Síndrome del dedo del pie azul
Trombocitopeni a por heparina
Osteoporosis
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Riesgo hemorrágico aumentado
Necrosis cutánea por cumarínicos
Síndrome del dedo del pie azul
Trombocitopeni a por heparina
Osteoporosis
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Riesgo hemorrágico aumentado
Necrosis cutánea por cumarínicos
Síndrome del dedo del pie azul
Trombocitopeni a por heparina
Osteoporosis
CONCLUSIONES
La AC profiláctica debe considerarse en todos los enfermos oncológicos hospitalizados.
No se recomienda AC sistemática con HBPM o HNF en los ambulatorios tratados con QT alto riesgo de ETV y bajo de sangrado (valorar HBPM).
AC con HBPM o HNF cirugía al menos 10-14 días, y hasta 4 semanas tras las IQ abdominales o pélvicas con FR.
Tto de elección: HBPM 3-6 meses. Valoración individualizada y prolongar si enfermedad oncológica activa o tto con QT.
CONCLUSIONES ETV asociada a catéteres: anticoagulación mientras siga colocado el catéter y al menos 3 meses hasta su retirada. - Retirar si no funciona, está infectado, en mala posición, no es necesario, está contraindicada la anticoagulación o mala evolución a pesar de adecudado tto anticoagulante.
ETV incidental tratarla de forma similar a la sintomática.
No se recomienda el uso de anticoagulantes con el objetivo de mejorar supervivencia.
Los nuevos anticoagulantes orales no están recomendados como tratamiento a largo plazo de la ETV (falta de estudios).
Most of the major trials that tested the safety and efficacy of these agents for the treatment of VTE, either excluded or included only a small number of patients with cancer. Until more data from adequately-powered trials in patients with active cancer are available, their safety and efficacy as VTE therapy cannot be assured.
BIBLIOGRAFĂ?A 1.
Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2013: 31:2189.
2.
Engman Ca, Zacharski LR. Low molecular weight heparins as extenden prophylaxis against recurrent thrombosis en cancer patients. J Natl Compr Canc Netw 2008: 6:637.
3.
Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Oral Apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 369-799.
4.
Klerk CP, Smorenburg SM, Otten HM, et al. The effect of low molecular weight heparin on survival in patients with advanced malignancy. J Clin Oncol 2005; 23:2130.
5.
Khorana AA, Francis CW, Blumberg N, et al. Blood transfusions thrombosis, and mortality in hospitalized patients with cancer. Arch Intern Med 2008; 168:2377.
6.
Streiff MB, Bockenstedt PL, Cataland SR, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Venous thromboembolic disease. Version 1.2012. www.nccn.org (Accessed on February 04, 2013).