Dr. Julio Osuna Sánchez (R3 Medicina Interna) UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía 24 Junio 2014
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La arterioesclerosis es una enfermedad sistémica que afecta a medianas y grandes arterias, y que normalmente también incide sobre la arteria carótida, especialmente en su bifurcación.
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La prevalencia de la estenosis carotidea superior al 50% en personas con edades comprendidas entre 50 y 59 años se eleva a 0.5%. Esta prevalencia se eleva hasta el 10% en pacientes mayores de 80 años.
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Entre un 20 y un 30% de los pacientes que han experimentado un evento cardiovascular con anterioridad presentan una estenosis carotidea asintomática superior a un 60%.
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La estenosis carotidea es un importante factor de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico (ACV). Aproximadamente el 10% de los pacientes que experimentan un ACV presentaba una estenosis carotidea subyacente del 50% o superior.
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El mecanismo primario implicado en la producción de los ACV es la embolia de residuos ateroescleróticos o de material trombótico procedente de la placa hacia la vasculatura cerebral distal.
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Los objetivos de la prevención en estos pacientes es limitar la progresión de la ateroesclerosis y reducir el riesgo de ACV y otros sucesos vasculares
Dentro de la arteriopatía carotidea tenemos dos modalidades:
1.- ESTENOSIS CAROTIDEA ASINTOMATICA.
2.- ESTENOSIS CAROTIDEA SINTOMATICA.
Dentro de la arteriopatía carotidea tenemos dos modalidades:
1.- ESTENOSIS CAROTIDEA ASINTOMATICA.
2.- ESTENOSIS CAROTIDEA SINTOMATICA.
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La enfermedad carotidea sintomática se define como
síntomas
neurológicos focales que son de inicio repentino referidos a la distribución de la arteria carótida (afectación ipsilateral). Como los ataques isquémicos transitorios, ceguera monocular transitoria o ictus isquémicos no incapacitantes.
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La definición depende de la aparición de los síntomas dentro de los 6 meses anteriores. Por lo tanto, aunque no haya una limitación estricta de tiempo, los síntomas neurológicos remotos no son indicativos de enfermedad carotidea sintomática.
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La definición de la estenosis carotidea asintomática o sintomática se basa en la historia natural y el examen físico, dependiendo de si hay o no síntomas o signos de isquémica en el territorio de la carótida interna.
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El riesgo de ACV ipsilateral recurrentes en los pacientes con estenosis de la arteria carotidea interna es mucho mayor que el riesgo de un primer ACV, y esta claramente relacionado con la gravedad de la estenosis
•North
American
Collaborators.
Symptomatic
Beneficial
effect
Carotid of
Endarterectomy
carotid
Trial
endarterectomy
in
symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445-453 (ESTUDIO NASCET)
•Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ESTUDIO ECST)
•Este aumento del riesgo de ACV se observa principalmente durante los 2 o 3 primeros años posteriores al primer cuadro isquémico. A continuación el riesgo vuelve a reducirse de forma estable.
•Hay que actuar de manera rápida y antes de que pasen 2-3 años. •La
irregularidad de la placa también es un factor de riesgo
independiente para el ACV.
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El riesgo de ACV ipsilateral recurrente :
Disminuye con el tiempo a partir del ultimo suceso. Aumentaba con la edad. Era mayor en varones que en mujeres. Otros factores riesgo incluyen los signos neurológicos, la gravedad de la
enfermedad
cerebral.
ateromatosa
y
el
compromiso
hemodinámico
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La estenosis carotidea se puede medir de 4 formas diferentes:
1. La angiografía cerebral. 2. Ecografía doppler carotidea. 3. La angiografía por RM. 4. La angiografía por TC.
1.La
angiografía cerebral es la prueba Gold Estandar para obtener
imágenes de las arterias carótidas. El desarrollo de la angiografía por sustracción digital intraarterial(DSA) reduce la dosis de contraste, utiliza catéteres mas pequeños y ha acortado la duración del procedimiento. Sin embargo su uso esta limitado por su naturaleza invasiva, el alto coste y el riesgo de morbi-mortalidad.
2.La
Eco Doppler carotidea utiliza el modo B de la ecografĂa para
detectar aumentos focales de la velocidad del flujo sanguĂneo indicativos de estenosis carotidea. Es no invasivo, seguro y relativamente barato. Pero depende en gran medida de la pericia del examinador, tendiendo a sobreestimar los grados de estenosis y no es fiable con las oclusiones completas.
3.
La angiografía por Resonancia Magnética es una de las técnicas mas empleadas para evaluar las arterias carótidas extracraneales, produce una imagen tridimensional reproducible de la bifurcación de la carótida con buena sensibilidad para la detección de estenosis de alto grado. Es mas caro y se tarda mas en realizar, pero es mas seguro que los métodos anteriores y actualmente puede ser la mejor prueba para la valoración de la estenosis carotidea.
4.
La angiografía por Tomografía Computerizada proporciona una descripción anatómica de la luz de la carótida interna y permite obtener imágenes de las estructuras oseas y de los tejido blandos subyacentes, es útil cuando el eco doppler no es fiable y se necesitan imágenes del lecho vascular. Contraindicado en IRC, diabetes o ICC.
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Los hallazgos de los 2 grandes ensayos clínicos aleatorizados (NASCET y ECST) han establecido la endarterectomía carotidea (CEA) como el tratamiento estándar para la estenosis carotidea severa y sintomática.
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En ambos estudios, el grupo de pacientes que más se beneficio de la CEA fue el que tenia una estenosis severa (70 al 99%), los ACV ipsilaterales mortales o discapacitantes se vieron reducidos de forma signifcativa en mas de un 60% durante un periodo de 2 años.
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El beneficio se volviĂł mas difuso o desapareciĂł por completo en grados de estenosis mas moderados o paciente con oclusiones casi completas.
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Resultados de la ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA:
Aumento el riesgo
de ACV isquemico ipsolateral en el trascurso de
5 años de los pacientes cuya estenosis era inferior a 30%.
No tuvo efecto en los pacientes cuya estenosis era del 30-49%
El
beneficio fue marginal en los pacientes con una estenosis del 50-
69%,pero aumento a los 5 y a los 8 años.
Fue sumamente beneficiosa para aquellos cuya estenosis era del 70% o superior y no presentaban oclusión subtotal.
Se
observo una tendencia hacia el beneficio de la cirugía en los
pacientes con oclusión casi total a los 2 años de seguimiento.
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Los pacientes que mas se beneficiaban de este tipo de actuaciones son aquellos con:
Estenosis más severa. Varones. Pacientes
con ACV reciente (en lugar de accidente isquémico
transitorio).
Pacientes
con síntomas hemisféricos en lugar de ceguera monocular
transitoria.
•En
los pacientes con accidentes isquémicos transitorios o con ACV
isquémicos no discapacitantes, el procedimiento debe realizarse preferentemente en el trascurso de 2 semanas desde la aparición de los síntomas (GRADO 1B).
•Actualmente
no esta recomendado la endoprótesis carotidea por
delante de la endarterectomia.
•Los riesgos a los 30 dias
de ACV o de muerte son de:
8.1% en los tratados con endoprotesis carotidea. 6.3% en los tratados endarterectomía carotidea. •Resultados 2005.
del mayor metaanalisis realiazado, llevado a cabo en el
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En
los
estudios
SPACE
y
EVA-3S,
se
comparan
la
endarterectomía frente a la endoprotesis en los pacientes con estenosis carotidea severa y sintomática.
En ambos estudios se llegó a la conclusión de la superioridad de la endarterectomía en los pacientes con estenosis carotidea severa y sintomática.
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Para los pacientes con estenosis carotidea sintomática del 70 al 99% que tienen una esperanza de vida de al menos 5 años, se recomienda
la
endarterectomia
carotidea(CEA) en lugar de
tratamiento médico unicamente (GRADO 1A).
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Para los pacientes con estenosis carotidea sintomática del 70 al 99% que tienen una esperanza de vida de al menos 5 años se sugiere la CEA en vez de endoprótesis carotidea(CAS) en las siguientes condiciones (GRADO 2A):
Una lesión carotidea quirúrgicamente accesible. Ausencia de sintomatología cardiaca, pulmonar u otra patología que aumente en riesgo de la anestesia o de la cirugia.
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Para los pacientes con una estenosis carotidea sintomática del 70 al 99%, se sugiere la CAS en las siguientes situaciones (GRADO 2C):
Una
lesión de la carótida que no sea adecuada para el acceso
quirúrgico.
Estenosis inducida por la radiación. Clínica cardiaca, pulmonar u otra patología que aumenten el riesgo anestésico o quirúrgico.
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No esta claro en los ensayos realizados hasta el momento, que la endarterectomia o la endoprótesis sean superiores al tratamiento médico en los pacientes con edades superiores a 70 años.
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Para los hombres con estenosis carotidea sintomatica del 50 al 69% que tienen una esperanza de vida superior a 5 años se recomienda CEA en lugar de tratamiento medico
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Para las mujeres con estenosis carotidea del 50 al 69% se recomienda tratamiento medico en lugar de CEA.
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Se recomienda el tratamiento medico en lugar de CEA o CAS para todos los pacientes con estenosis carotidea inferior al 50%.
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El beneficio de la endarterectomia o la endoprotesis en los pacientes con accidente cerebrovascular isquĂŠmico moderado o grave o en pacientes con un ictus ipsilateral que tienen deficits neurolĂłgicos persistentes incapacitantes no ha sido demostrado en la actualidad, y no se benefician este tipo de tratamientos.
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Los pacientes con enfermedad carotidea sintomática se benefician del tratamiento con la endarterectomia en las dos primeras semanas, sobre todo en estenosis moderadas severas.
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La enfermedad carotidea sintomática abarca los primeros 6 meses después del evento isquémico, aunque los limites no son estrictos.
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La endarterectomia carotidea es la mejor manera de tratar.
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Una vez producido el evento isquémico incapacitante, el paciente no se beneficia de ningún tratamiento.
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¿Qué pasa con la arteria carotidea contralateral en los pacientes con un evento isquémico incapacitante ipsilateral?