Diagnostico por Imagen en la EII ¿Cuando y como utilizar la RM?

Dr. Jose Manuel Minguez Cortes HOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUIA UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas. AGS Este de Málaga-Axarquía OCTUBRE 2014

CRITERIOS CRITERIOS CLINICOS CLINICOSYY ANALITICOS ANALITICOS

CRITERIOS CRITERIOS ENDOSCOPICOS ENDOSCOPICOS YYDE DEIMAGEN IMAGEN

ENFERMEDAD ENFERMEDAD INFLAMATORIA INFLAMATORIA INTESTINAL INTESTINAL

CRITERIOS CRITERIOS HISTOLOGICOS HISTOLOGICOS

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Radiología simple de abdomen

◦ Dilatación de asas del ID o colon ◦ Signos de obstrucción o sospecha de segmentos con estenosis

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Estudios baritados (tránsito intestinal/enema opaco)

◦ Cada vez tienen un uso más limitado

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Técnicas de imagen seccionales abdominopélvicas

◦ Valoran extensión, actividad y gravedad de la enfermedad y descartan complicaciones ◦ Ecografía, TC y RM

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Diagnóstico de la enfermedad

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Evaluar extensión

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Evaluar actividad

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Diagnóstico complicaciones ◦ Estenosis ◦ Patrón penetrante  Fístulas  Abscesos

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Seguimiento de la enfermedad.

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Evaluar la respuesta terapeutica.

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No se considera prueba de primera linea para el Dx y control evolutivo de la EC con afectacion del tracto digestivo alto, ileon terminal o colon.

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Considerarla como tecnica complementaria para el Dx de pctes con sospecha de EC o para control evolutivo cuando la endoscopia convencional nos deja a ciegas no es posible o esta contraindicada.

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Cuando necesitamos mayor categorizacion topograficas y la ecografia no nos afrece sensibilidad y especificidad suficiente.

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Utilizar RM como tecnica de primera linea para el Dx y seguimiento de los pacientes con EC fistulizante y complicaciones locales o extraintestinales.

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Siempre que sea posible elegirla frente al TAC para evitar radiaciones ionizantes La EC cursa con multiples brotes intercalados con periodos de inactividad mas o menos largos ( sulen requerir numerosos endoscopicos y radiologicos a lo largo de su vida) y que afecta a pctes jovenes, vulnerables a los efectos nocivos de las radiaciones

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  

Comienzo de la enfermedad a edades mas tempranas.

Afectacion del tracto digestivo proximal.

Enfermedad penetrante-fistulizante.

Tratamiento medico: ◦ Esteroides iv ◦ Anti-TNF.

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Tratamiento quirurgico.

I.

Alta resolucion tisular.

II.

Desarrollo de nuevas secuencias ultra rapidas

III.

Empleo de diversos tipos de contrastes

IV.

Evitan el uso de radiaciones ionizantes

V.

Modo multifase(modo cine).Estudio dinamico

多COSTE? Claustrofobia?

CAMBIO DE DIAGNOSTICO.

Endoscopia inical incompleta.

Ulceras superficiales compatibles con CU. 多 Colitis Ulcerosa?

Ulceraciones serpinginosas muy Profundas.

Afectacion de ID Revision de biopsias con Dx de Enf de Crohn

a) b) c) d) e) f)

Preparacion previa a la prueba.

Administracion de contraste oral Contraste rectal Drogas espasmoliticas y vaciamiento gastrico.

Posicion del paciente Protocolo de secuencias.

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Es recomendable el Ayuno de 6 horas. ◦ Peristaltismo homogeneo. ◦ Favorecer la ingesta de contraste oral.

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No necesidad de laxantes previo al estudio.

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Poca frecuencia de valoracion incorrecta en ausencia de preparacion intestinal (< 10%)

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Es imprescidible para una adecuada distension de intestinal.

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Muy importante pare diferenciar lesiones luminales y extraluminales.

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Existen 3 tipos de contrastes ◦ Negativos ◦ Positivos ◦ Bifasicos  El grupo mas numeroso.  Uso mas frecuente por su mayor accesibilidad.  Mejor definicion global de la imagen con menor coste

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Polietilenglicol( no osmoticos), Manitol 2,5 , Sorbitol 2,5 %(osmoticos)  Alta intensidad de señal en secuencias T2 y baja en frecuencia T1.( luz intestinal negra en T1)

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El agua( por si misma) no consigue una suficiente distension de ileon terminal por absorcion previa.

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Son tambien factores importantes la cantidad y el tiempo.

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No rutinaria.

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Algunos autores recomiendan enemas de suero templado para:

◦ Valorar todo el marco colico. ◦ Mayor distension de ileon terminal. 

El relleno anterogrado del colon tambien es posible y mejor tolerado pero:

◦ No obtiene una distension intestinal tan optima. 

Se han descrito tecnicas de doble administracion de contraste para mejorar esta distension.

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Buscapina 20 mgrs ( iv) ◦ 20 minutos antes de empezar ◦ Reduce los artefactos al reducir el peristaltismo. ◦ No interfiere en la valoracion de la dinamica intestinal. ◦ Mayor efecto en el estudio dinamico unido a contraste intravenoso.( modo Cine)

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Otros autores recomiendan el uso de Glucagon ◦ Dosis:1mgr. ◦ Accion mas rapida y menor vida media.

DESPUES DE CONTRASTE ORAL

--ENGROSAMIENTO -- HIPÈRCAPTACION DE CONTRASTE

engrosamiento

SIGNO DEL PEINE

cambios circulatorios, con ingurgitaci贸n de los vasa recta

ALTA RELACION CON LAS LESIONES ENDOSCOPICAS

ULCERAS HIPERCAPTACION

SIGNO DEL PEINE ENGROSAMIENTO ULCERAS

cambios circulatorios, con ingurgitaci贸n de los vasa recta

PARAMETROS DE ACTIVIDAD EN LA ENFERMEDAD DE CROHN

* **

* CONTRASTE REALZADO ** ENGROSAMIENTO

PARAMETROS DE ACTIVIDAD EN LA COLITIS ULCEROSA

1 VALORACION DE LA PARED INTESTINAL ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Engrosamiento mural.

Grado de realce parietal.

Patron de realce.

Hiperintensidad de la señal T2 Alteraciones de la mucosa.

Distensibilidad y peristalsis.

2 VALORACION EXTRAMURAL

◦ Alteracion del tejido fibrograso mesenterico. ◦ Vascularizacion mesenterica. ◦ Realce de ganglios linfaticos locales.

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ENGROSAMIENTO MURAL ◦ Uno de los Signos indicativo que mejor se correlaciona con la afectacion. ◦ Mas de 3 mm indica actividad.(S 88% y E 75%.) ◦ Significativa respuesta en su disminucion en relacion al Tto. ◦ A veces limitada por el grado de distension intestinal.

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.GRADO DE REALCE. HIPERCAPTACION (brillo) ◦ Actividad o grado de inflamacion. ◦ Muy util para detectar la afectacion segmentaria. ◦ Disminucion del pico de señal con el tratamiento. ◦ Variable relacion respecto a los indices clinicos de actividad.

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HIPERINTENSIDAD DE LA SEÑAL T2 ◦ La asas inflamadas muestran alta intensidad por edema de la submucosa.

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PATRONES DE REALCE: ◦ REALCE EN CAPAS, LAMINADO O ESTRATIFICADO  Edema en la mucosa o la muscularis mucosa.  Aparece en las fases tempranas de la enfermedad  Inflamacion activa.  Util para diferenciar inflamacion activa de inactivad. ◦ REALCE EXCLUSIVO CAPA MUCOSA  Posible unica expresion de inflamacion activa precoz. ◦ REALCE HOMOGENEO PARIETAL  Enfermedad cronica quiesciente..No actividad. ◦ AUSENCIA DE REALCE/HOMOGENEO  Enfermedad cronica no activa.

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DISTENSIBILIDAD Y PERISTALSIS ◦ Actividad peristaltica de las asas ◦ Evaluar segmentos intestinales no distendidos. ◦ Diferenciar estenosis inflamatorias vs fibroticas. ◦ Diferenciar estenosis vs espasmos transitorios.

Modo cine

I. II. III. IV. V. VI.

DIAGNOSTICO. EVALUACION DE LA EXTENSION. EVALUACION DE LA ACTIVIDAD Y GRAVEDAD. RECAIDA POST-CIRUGIA. DETECCION DE COMPLICACIONES ABDOMINALES. COSTE -EFECTIVIDAD

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La RM es una tecnica precisa para la E.Crohn.

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Su precision diagnostica es equivalente a la de la ecografia y el TAC.

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Es inferior a la endoscopia para la deteccion de lesiones leves.

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Permite identificar EC transmural y lesiones extraluminales que no pueden ser evaluados por endoscopia.

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La RM y la Ecografia tienen una elevada precision para la evaluacion de la extension de la enfermedadd.

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La RM es mas sensible que la ecografia para la

visualizacion de lesiones en Yeyuno e Ileon terminal. 

La evaluacion de colon e ileon terminal debe ser realizada mediante endoscopia.

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En caso de requerir exploraciones complementaria ecografia y RM son alternativas validas.

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RM,TAC y ECO son equivalentes para la evaluacion de la gravedad.

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La RM puede ser utilizada para la gradacion de

actividad, aunque en pacientes con remision o formas leves es mas limitada. 

RM/TAC/ECO:Precision similar para evaluar la

actividad a nivel de ileon terminal y mayor que los estudios radiologicos con contraste de bario.

ď ˝

RM/TAC/ECO: Valor similar a la Ileocolonoscopia para predicir el riesgo de recaida clinica en el postoperatorio de pacientes con EC.

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RM/TAC/ECO: Alta sensibilidad y especificidad con una precision diagnostica similar para el diagnostico de: ◦ Fistulas Intraabdominales.  Superior al TGI.

◦ Abscesos  La Ecografia disminuye su sensibilidad con la profundidad.

◦ Estenosis de IG e ID.

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No existe evidencia disponible sobre el coste efectividad de la entero RMN.