Caso clínico: Mujer de 67 años con cefalea y fiebre

MUJER DE 67 AÑOS CON CEFALEA Y FIEBRE Dr. Barceló Valcarcel UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía

05.11.2014

HISTORIA CLINICA I 12/08/14 23h URGENCIAS - 7 horas la despierta cefalea holocraneal opresiva; fotofobia, - Nauseas algun vomito . No fiebre - El dia anterior vino de Cadiz autobus (moqueo nasal )

E.FISICA : -

Normal. No signos meningeos TÂŞ 38.1

Episodio de alteracion lenguaje (bradipsiquia, conversacion incoherente) (igual en domicilio)minutos

- ANALITICA, RX TORAX,RX SENOS,TAC CRANEAL : Normal - Hemos y urocultivo - ALTA 13/08/14 4 h. J.CL: Cefalea y S.febril no complicado

RX SENOS PARANASALES

RX TORAX PA

TAC CRANEAL S/C

HISTORIA CLINICA II 13/08/14 20 horas URGENCIAS Alteracion de la conducta ( lenguaje incoherente,repetitivo)

E. FISICA : Normal .Tª 37.8. No signos meningeos ANALITICA : Normal. PCR 4.7 CEFALEA, FIEBRE, NAUSEAS, ALTERACION LENGUAJE SOSPECHA DE INFECCION AGUDA DEL SNC SE INDICA PUNCION LUMBAR ( TAC craneal normal )

INFECCIONES AGUDAS DEL SNC I -

MENINGITIS ( infeccion espacio subaracnoideo) signos meningeos VIRAL o BACTERIANA cefalea , fiebre

-

ENCEFALITIS ( infeccion del tejido encefalico ) nivel conciencia/focalidad generalizada ---- VIRAL focal ( absceso cerebral, empiema subdural, tromboflebitis infecciosa) ----- BACTERIAS, HONGOS, PARASITOS

IMPORTANTE PORQUE SUPERVIVENCIA DEPENDE : - Identificacion del proceso - Tratamiento precoz oportuno

INFECCIONES AGUDAS DEL SNC II - CLINICA:

prodromos inespecifico de fiebre y cefalea en paciente sano puede considerarse benigno hasta que aparece (signos de ALARMA ) :

SIGNOS MENINGEOS ALTERACION DE LA CONCIENCIA SIGNOS NEUROLOGICOS FOCALES CRISIS CONVULSIVA ( en nuestra paciente no se considero relevante la alteracion transitoria del lenguaje en el primer ingreso)

- DIAGNOSTICO : . PUNCION LUMBAR (PL) . P. DE IMAGEN ( TAC, RM CRANEO) : antes de la PL si: TCE reciente; inmunodeficiente; portador neoplasia; signos neurologicos focales; hipertension intracraneal

INFECCIONES AGUDAS DEL SNC III - PUNCION LUMBAR : - mas 5 celulas PMN ; mas 40 proteinas; baja glucosa Gram positivo --- bacteriana ( SEPTICA ) - mas 5 celulas MNC; proteinas normal o aumentada; glucosa normal o descendida; Gram negativo.(ASEPTICA)

INFECCIOSAS :

:

- viral - bacteriana parcialmente tratada - infeccion parameningea - tbc,lues,hongos,mycoplasma,brucella, coxiella,rickettsia,listeria,leptospira

NO INFECCIOSA :

- neoplasica - inflamatoria (sarcoidosis,behcet,LES)

JUICIO CLINICO - MUJER 64 Aﾃ前S INMUNOCOMPETENTE CON CUADRO AGUDO(MENOS 24 HORAS) - CEFALEA, FIEBRE, FOCALIDAD NEUROLOGICA(alt. Lenguaje) - NO SIGNOS MENINGEOS - ANALITICA NORMAL - TAC CRANEAL NORMAL - P. LUMBAR: . 0 hematies, 36 Celulas (90%mnc) 89 glucosa 37 proteinas GRAM negativo (ASEPTICO)

INFECCION AGUDA SNC : ENCEFALITIS AGUDA PROBABLEMENTE VIRAL

ENCEFALITIS AGUDA

- Muchas tienen meningitis asociada (MENINGOENCEFALITIS) Algunas afectacion de medula espinal (ENCEFALOMIELITIS) o raices nerviosas (ENCEFALOMIELORADICULITIS)

- CLINICA : ademas de la clinica de la meningitis (cefalea, fotofofobia,fiebre), tienen alteracion de la funcion cerebral: - alt. nivel de conciencia (letargo ligero a coma) - alt. de la conducta (confusion,alucinaciones,agitacion) - focalidad (afasia,ataxia,paresias,mov. involuntarios) - alt. Eje hipotalamo-hipofisis ( SIADH,D.I.. ALT. TÂŞ) - crisis comiciales

- Emergencia medica por GRAVEDAD ( mortalidad 5-20% secuelas mas del 20% )

ENCEFALITIS AGUDA VIRAL I ETIOLOGIA ENCEFALITIS AGUDA (la mayoria origen viral): -

Hasta en un 60% no se identifica agente casual

-

Causa mas frecuente de E. esporadica en inmunocompetentes de todo el mundo es el VIRUS HERPES SIMPLE (VHS) tipo 1 (35-55%) Otros herpesvirus: VVZ, VEB, CMV, VHH-6 Menos frecuentes : rabia,parotiditis, enterovirus(echo,coxac)

-

En algunas localizaciones considerar agentes locales ARBOVIRUS (zoonosis transmitidas por mosquitos o garrapatas en verano-otoño) : ( mas 150 especies patogenas) - FLAVIVIRUS (E. del Nilo -europa,magreb-, S.Luis, japonesa) - BUNYAVIRUS ( Toscana) SI EN ESPAÑA (mediterraneo) - ALFAVIRUS (E. equina EEUU, Venezuela)

ENCEFALITIS AGUDAS VIRALES II

DIAGNOSTICO I ( LCR, P.IMAGEN, EEG, BIOPSIA) - LCR : - Pleocitosis linfocitica ( mas 95%)

. Pocas celulas : al principio, o inmunodeprimidos . Muchas celulas ( mas 500) 10%: arbovirus,paperas,CML . Polinucleares ( E. Nilo,algunos enterovirus,CMV)2% - Aumento proteinas ( normalmente menos 150) - Muy raro descenso glucosa (paperas,CML,VHS) 5% - 20% hematies ( menos 500) - Deteccion genoma viral por reaccion en cadena de la polimerasa ( PCR ) VHS sens 96% esp 99% - serologia ( VVZ, VEB, E. NILO) - Cultivo poco valor

ENCEFALITIS AGUDAS VIRALES III DIAGNOSTICO II: - Estudios de NEUROIMAGEN (descartar otros diagnosticos y diferenciar E. difusa o focal) . RM CRANEAL sensibilidad 90% . TAC CRANEAL normal 20-35% -

ELECTROENCEFALOGRAMA alteracion mas 75% BIOPSIA CEREBRAL solo si PCR negativa, hay alteracion RM y mala evolucion con tratamiento

TRATAMIENTO: solo tiene trat. especifico la E. por VHS ANTE LA SOSPECHA CLINICA COMENZAR TRAT EMPIRICO CON ACICLOVIR LO MAS PRECOZ POSIBLE (mejor pronostico)

EVOLUCION CLINICA I - Con la sospecha de ENCEFALITIS VIRICA POR VHS se comienza tratamiento empirico con ACICLOVIR iv en urgencias el dia 14/08 a las 11 horas ( 48 horas despues comienzo sintomas)a dosis de 10 mgr/Kg/8 horas diluido en 250cc a pasar en 1 hora - En planta 18/08 bien del habla sin focalidad neurologica, poca cefalea - Persiste fiebre alta( hasta 38.8ยบC) diaria hasta el dia 19/04 ( 5 dias a pesar trat.)

ANALITICA completa normal

Se pide RM craneal ( 19-08 ): EXTENSA ANOMALIA DE LOBULO TEMPORAL IZQUIERDO CON AFECTACION INSULAR, COMPATIBLE CON ENCEFALITIS VIRICA INESPECIFICA

RM CRANEAL SAGITAL T1 S/C

SAGITAL T1 C/C

RM CRANEAL AXIAL T1 S/C

AXIAL T1 C/C

RM CRANEAL AXIAL T2 S/C

AXIAL S/C FLAIR

RM CRANEAL CORONAL T1 C/C

CORONAL S/C FLAIR

EVOLUCION CLINICA II

-El dia 21/08 ( 8º dia de ingreso en trat iv aciclovir y sin fiebre) - estado confusional , no mantiene conversacion , afasia nominal, alucinaciones, agitacion (precisa midazolam ) No signos meningeos, hiperreflexia. Resto normal - nauseas con vomitos y deposiciones diarreicas - Se consulta con Neurologia y aconsejan trat con Dexametasona (8mgriv/8 horas) - Pido PCR VHS en LCR ( no estaba cursada) EMPEORAMIENTO ENCEFALITIS(?) UCI –Repetir RM (?)

- El dia 22/08 creatinina 4.85 ( previa 18/08 0.6) FE Na mayor 1. Sonda vesical Buena diuresis. Eco abdominal normal. (se descarta IR pre y postrenal) INSUFICIENCIA RENAL PARENQUIMATOSA POR ACICLOVIR Aumento sueros, se retira aciclovir y disminucion dexametasona

ACICLOVIR : EFECTOS 2ยบ 5% 6% 7% 1%

Elevacion de creatinina Trombopenia Toxicidad digestiva ( nauseas, vomitos,diarrea) Toxicidad neurologica ( letargo,obnubilacion,desorientacion, confusion, agitacion, alucinaciones,temblor,crisis comiciales) sobretodo si insuficiencia renal

- Aciclovir se excreta rapidamente por orina y tiene poca solubilidad. A dosis altas y por via iv rapida produce precipitacion en los tubulos colectores produciendo obstruccion e INSUFICIENCIA RENAL PARENQUIMATOSA Rapida elevacion de creatinina y se normaliza en unos dias (4) al retirar el farmaco y abundante rehidratacion. A veces dialisis PREVENCION : diluir farmaco, iv en 1-3 horas, ajustarlo a funcion renal, buena hidratacion evitar otras drogas nefrotoxicas, control creatinina

-

Dia Dia Dia Dia Dia

EVOLUCION CLINICA III

23 creatinina 4.13 24 2.49 25 1.38 26 0.93 28 0.67

. Estable clinicamente y hemodinamica pero con agitacion sin conversacion coherente si entendia, confusa. Afebril . Mejoria digestivo, funcion renal y el dia 25 (4 dias sin aciclovir) lenguaje normal y amnesia de lo ocurrido. Asintomatica . Reinstauramos trat con aciclovir ajustado a funcion renal, disminucion corticoides y retirada el dia 27 - Se confirma dia 27 PCR LCR DNA VHS 1 POSITIVO Y negatico VHS 2 ALTA dia 2/09 ( en total 17-18 dias con aciclovir)

ENCEFALITIS VIRUS HERPE SIMPLE

- VHS-1 :

. primoinfeccion gingivoestomatitis/mononucleosis . acantonado ganglio Vpar, raquideo, SNC . 60-80% adultos son seropositivos . reactivacion (herpes labial, ENCEFALITIS)

- VHS-2 :

. primoinfeccion genital . acantonado ganglios dorsales raices sacras . 25-35% adultos son seropositivos . reactivacion : herpes genital, MENINGITIS

VIAS DE PENETRACION SNC: . Primoinfeccion / postrecurrencia / reactivacion in situ SNC ( factores ambientales-inmunologicos) tracto olfatorio, lobulo temporal ( VHS-1) NO HAY FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES

ENCEFALITIS VHS • • • • • •

INCIDENCIA : 4 casos / millon habitantes / año Mas del 90% de los casos en adultos son por el VHS-1 Es la causa mas frecuente de E. esporadica en el mundo Cualquier epoca del año Igual sexo EDAD : 33% antes 20 años (primoinfeccion) 50% mas de 50 años ( reactivacion viral) en periodo neonatal mas 80% de E. es por VHS-2

•

Significativa MORBIMORTALIDAD a pesar de disponer de tratamiento efectivo (aciclovir iv )

CLINICA ENCEFALITIS VHS-1 - Cuadro pseudogripal banal, rapido comienzo de fiebre, cefalea - Cuadro encefalopatico:descenso nivel conciencia,confusion,alucinaciones(olfatorias,gusta tivas),crisis, signos focales (fronto-temporal: lenguaje; limbico: hipersexualidad);paresias‌ A veces cuadro de rombencefalitis (tronco cerebral), mielitis 95% alteracion conciencia 90% fiebre 80% cefalea 80% cambios personalidad 60% crisis comiciales 40% focalidad neurologica Muy infrecuente que coincida E. con herpes labial

EXPLORACIONES E. VHS-1 LCR :

pleocitosis linfocitaria, aumento hematies,aumento proteinas,glucosa normal

IMĂ GENES : alteraciones del lobulo temporal sobretodo unilaterales a veces efecto masa. Extratemporal 10-20% ( seniles)

TAC : RM :

50% sensibilidad al comienzo clinica(peor pronostico) mayor sensibilidad y especificidad tanto para diagnostico temprano y seguimiento 80% temporal; 10% extratemporal; 10% normal

EEG :

alterado en mas 80% ( foco temporal o inespecifico)

DIAGNOSTICO DIFERENCIA E.VHS-1 - Sospecharlo siempre ante cuadro encefalopatico febril y afectacion de regiones frontotemporales - Es importante porque es la unica E. que tiene trat. efectivo - INFECCIOSOS : OTROS VIRUS (diagnostico serologia LCR-suero) VVZ – vasculitis grandes vasos (inmunocompetentes) vasculitis pequeños vasos ( inmunodeprimidos) 1-2 casos/10.000 varicelas CMV - inmunodeprimidos - VIH VEB – ARBOVIRUS : ( meningitis aseptica benigna) Toscana Garrapata/ virus del Nilo (subcortical- parkinson,mioclonias, paralisis aguda asimetrica .Al inicio 40% polis en LCR) OTROS : enterovirus(M.aseptica benigna),paperas,adenovirus

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL E.VHS1 - Absceso cerebral o empiema subdural (bacterias,micobacteria,hongos,rickettsia, mycoplasma,protozoos) - Neurolues - ADEM (encefalomielitis diseminada aguda) desmielinizacion –inflamacion fulminante postinfeccioso o vacuna reciente(5%).Meningismo y rapido convulsiones,coma Trat. Corticoides , Ig,plasmaferesis.Mortalidad y secuelas -

TUMORES cerebrales primarios y secundarios / Linfoma ENCEFALITIS PARANEOPLASICA/AUTOINMUNE(Limbica Anti-HU) Otras : LES, VASCULITIS, neuro-BEHCET ( clinica, antecedentes, analitica, LCR, TAC- RNM )

DIAGNOSTICO ENCEFALITIS. VHS-1 - El diagnostico de confirmacion es la deteccion del genoma viral de ADN en LCR mediante la reaccion en cadena de la polimerasa ( PCR) que suplanta a la biopsia cerebral Sensibilidad(96%),Especificidad(99%), VPP y VPN mayor del 95% (puede ser negativo en los 3 primeros dias de clinica o tras 14 dias de trat. con aciclovir) -

Pruebas SEROLOGICAS en LCR no se hacen positivas hasta despues de la primera semana de la enfermedad ( poco valor).

En suero no utilidad por la alta prevalencia en la poblacion

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CULTIVO en LCR ( mas del 95% son negativos)

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BIOPSIA CEREBRAL : solo si PCR y serologias negativas, hay alteracion en la RNM Y clinicamente mal a pesar del trat. con aciclovir

TRATAMIENTO E. VHS-1 - Es una emergencia medica por la alta mortalidad si no trat (70%) - A pesar del tratamiento, mas del 50% tienen secuelas - ACICLOVIR 10 mgr/Kg/8h iv diluido (100-250cc) lento(1h)ajustado a funcion renal, durante 14-21 dias. Control funcion renal - Comenzar el trat sobre bases empiricas lo mas precoz posible (IA) (antes descenso conciencia,en las 1ÂŞ 24 horas,Glasgow 9-15) -

Eficacia no evaluada con otros antiviricos especificos via oral Si no se puede utilizar aciclovir: ganciclovir iv,foscarnet iv

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El uso de corticoides controvertido y no recomendado

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OTRAS MEDIDAS: control via aerea-respiracion, de la fiebre, de la agitacion(midazolan,haloperidol.propofol)de las crisis(fenitoina) de la hipertension intracraneal (manitol,hiperventilacion,cirugia)

PRONOSTICO -

Sin tratamiento la mortalidad es del 70% Con tratamiento la mortalidad es del 20-30% De los que sobreviven 50% no secuelas o muy leves 50% deterioro moderado o grave ( trastornos cognitivos a corto o largo plazo : amnesia anterograda,anosmia,afasia, problemas de aprendizaje, cambios de conducta y personalidad, crisis epilepticas depresion)

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El pronostico vital y pronostico de recuperacion funcional: . Edad ( mas de 30 a単os) , Glasgow menor de 6 . EL UNICO FACTOR QUE CON SEGURIDAD AFECTA ES LA PRECOCIDAD EN EL COMIENZO DEL TRAT. CON ACICLOVIR IV

PARA RECORDAR -

RETRASO EN EL DIAGNOSTICO ( 24 HORAS)

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RETRASO EN EL TRATAMIENTO (12 HORAS) CON LA SOSPECHA DIAGNOSTICA

- NO SE PIDIO PCR DNA VHS DE FORMA PRECOZ ( A LOS 8 DIAS) -

SUPERVISAR INFUSION ACICLOVIR IV ( ENFERMERIA)

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CONTROL DE CREATINA MAS PRECOZ (MONITORIZACION)

A LOS 2 MESES UN FAMILIAR ME COMENTA QUE LA PACIENTE ESTA DECAIDA,UN POCO APATICA Y DEPRESIVA