TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO Dr. Salvador Peláez UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 25.03.2014
DEFINICIÓN
Síntoma más frecuente en pacientes con cáncer (50% en el momento del diagnóstico y en etapas tempranas, incrementándose hasta el 75% en etapas avanzadas) Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión presente o potencial de los tejidos Sensación subjetiva, y por tanto a tener en consideración En la planificación del tratamiento
TIPOS DE DOLOR
1.- SEGÚN CRONOLOGÍA A) Dolor agudo: - lesión tisular por estímulo nociceptivo - limitado en el tiempo - escaso componente psicopatólogico - gran componente vegetativo asociado B) Dolor crónico: - cuadro álgico de > 3 meses - persiste a la lesión original - deteriora bastante al enfermo
TIPOS DE DOLOR
B) Dolor irruptivo: - exacerbación transitoria sobre un dolor basal crónico - intensidad moderada-severa - inicio rápido y duración variable 1B.- Dolor incidental: ocurre tras una causa reconocible y previsible que provoca el dolor (p.e. paciente con metástasis óseas al moverse) 2B.- Dolor irruptivo idiopático o espontáneo
TIPOS DE DOLOR 1.- SEGÚN EL MECANISMO FISIOPATOLÓGICO A) Dolor nociceptivo: por estimulación de los nociceptores periféricos o profundos B) Dolor somático: por afectación de órganos densos como huesos, músculos y tejido celular subcutáneo 1B.- Dolor somático: - afectación de nociceptores cutáneos o del sistema músculo-esquéletico - localizado y circunscrito - sordo y continuo
TIPOS DE DOLOR 1.- SEGÚN EL MECANISMO FISIOPATOLÓGICO 2B.- Dolor visceral: - infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia de vísceras - profundo y opresivo - continuo o cólico - mal localizado - a veces dolor referido - disfunción vegetativa C) Dolor neuropático:- lesión o disfunción del SNC o SNP - descargas paroxísticas de ardor o quemazón - se suele acompañar de hiperalgesia - etiología múltiple - de tratamiento dificil
TIPOS DE DOLOR DOLOR
SUFRIMIENTO
DOLOR TOTAL
Estimulo físico Factores psicológicos Factores sociales Factores espirituales
VALORACIÓN INTEGRAL
EVALUACIÓN DEL DOLOR
1.- Anamnesis: - intensidad - localización - características - factores modificadores - eficacia del tratamiento iniciado 2.- Exploración Física: - buscar componente neuropático 3.- Valorar la repercusión psicológica y social 4.- Medición:
- al inicio del tratamiento y de forma periódica - escala visual analógica de la intensidad del dolor (EVA)
TRATAMIENTO DEL DOLOR PRINCIPIOS FUNDAMENTALES Identificar la causa o causas del dolor La analgesia debe ser regular, anticipada e individualizada Prioritariamente por vía oral (transdérmica) Evaluación frecuente (del dolor y de la efectividad del tratamiento) Coanalgesia desde el inicio si es preciso Especificar con claridad la medicación de rescate Restablecimiento del sueño y descanso nocturno Considerar los aspectos psicosociales Evitar o tratar los efectos secundarios
TRATAMIENTO DEL DOLOR ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS 1º.- escalón: dolor leve: Analgésicos menores (paracetamol, metamizol ibuprofeno, AAS, etc.) ± coadyuvante 2º.- escalón: dolor moderado: Opioides menores (codeína, tramadol,etc) ± coadyuvantes 3º.- : escalón: dolor intenso: Opioides mayores (morfina, fentanilo, oxicodona, etc.) ± coadyuvantes 4º.- : escalón: dolor intenso: Analgésicos espinales
TRATAMIENTO DEL DOLOR FÁRMACOS DE PRIMER ESCALÓN Paracetamol: - no actividad antiinflamatoria - 0.5-1 g vo/ 4-6 horas Metamizol:
-
analgésico potente en dosis alta efecto espasmolítico agranulocitosis 0.5-1 g/ 6-8 horas (v.o.); 1-2 g/6-8 horas (v.i.)
Antiinflamatorios no esteroideos: - efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético - techo terapeútico - de elección en el dolor leve-moderado (preferiblemente de origen no visceral) - coadyuvantes en todos los escalones - precaución en insuficiencia renal
TRATAMIENTO DEL DOLOR FÁRMACOS DE SEGUNDO ESCALÓN (opioides menores) Codeina:
- 30-60 mg/4 horas - techo terapeútico - estreñimiento
Tramadol
- opioide menor sintético - dolor agudo y crónico moderado - dolor neuropático - 50 mg/ 6-8 horas (dosis inicial) - fórmulas retardas
TRATAMIENTO DEL DOLOR FARMACOS DE TERCER ESCALÓN (Opioides mayores) en el dolor moderado no controlado con opioides menores, y en el dolor crónico severo no tienen techo terapeútico múltiples efectos secundarios (estreñimiento, naúseas y vómitos, somnolencia, confusión, boca seca, sudoración, mioclonias, retención urinaria, íleo paralítico) Morfina:
- opioide más utilizado (disponibilidad y formulaciones) - inicio de acción a los 15-20 minutos - duración según tipo de liberación - equivalencia: vo/vi: (1:1/3); vo/vsc: (1:1/2); vo/vrectal: (1:1); vo/vepidural: (1:1/10)
TRATAMIENTO DEL DOLOR FARMACOS DE TERCER ESCALÓN (Opioides mayores) Fentanilo:
- más potente que la morfina (75-100 veces) - diferentes vías de administración ( habitualmente transdérmicas) - 25, 50, 75 y 100 µg/hora: cada 72 horas - inadecuado en pacientes que necesiten un ajuste rápido - aclaramiento tras su retirada es de 13-22 horas - no precisa ajuste en insuficiencia renal - formulación transmucosa oral: en rescate y tratamiento del dolor irruptivo: 200, 400, 600, 800,1200 y 1600µg - otras presentaciones: comprimidos de citrato de fentanilo y fentanilo nasal (dolor irruptivo)
TRATAMIENTO DEL DOLOR FARMACOS DE TERCER ESCALÓN (Opioides mayores) Oxicodona: - doble potencia que la morfina (OxiContinR) - efecto analgésico, ansiolítico y sedante - producto semisintético derivado de la tebaina - sin techo terapeútico - formulación de liberación inmediata (dolor irruptivo y para titulación) : inicio de acción en 30 minutos y duración de 4 horas - formulación de liberación sostenida bifásica: inicio rápido en unos 37 minutos, seguido de una liberación más lenta, de unas 12 horas de duración - dosis de inicio de 10 mg/12 horas
TRATAMIENTO DEL DOLOR FARMACOS DE TERCER ESCALÓN (Opioides mayores) Oxicodona/naloxona: - evitar el estreñimiento (TarginR) - (10mg/5mg)/12 horas - dosis máxima: 80mg/40mg Hidromorfona: (JurnistaR)
- derivado semisintético de la morfina - 5-10 veces más potente - vía oral: pico analgésico de 1,5-2 horas duración de 6-8 horas - dosis inicial de 4-8 mg/24 horas
TRATAMIENTO DEL DOLOR FARMACOS DE TERCER ESCALÓN (Opioides mayores) Metadona:
- no se recomienda como tratamiento rutinario, aunque - a tener en cuenta en la rotación de opioides y para el control del dolor neuropático
Buprenorfina: - via transdérmica (TranstecR) - 20mg (35µg/h); 30mg (52,5 µg/h); 40 mg (70µg/h) Tapentadol: (PalexiaR)
- analgésico potente con propiedades opioides agonista del receptor µ - eficaz en el dolor crónico nociceptivo y neuropático
TRATAMIENTO DEL DOLOR
FARMACOS DE TERCER ESCALÓN (Opioides mayores) Meperidina: (DolantinaR)
- vida media corta - metabolito tóxico (normeperidina)
Pentazocina: (SosegonR)
- tiene techo analgésico - puede causar síndrome de abstinencia en combinación con otro opioide
TRATAMIENTO DEL DOLOR TITULACIÓN DE UN OPIOIDE Inicio de tratamiento: Comenzar con formulaciones de liberación rápida, en la dosis más baja y con los intervalos adecuados Fijar la dosis equivalentes en formulaciones de administración retardada, manteniendo rescates con formulaciones de liberación rápida Así: -comenzar con dosis de morfina u oxicodona de 5 a 10 mg cada 4 horas y posteriormente comenzar con dosis de morfina de liberación prolongada de 10 a 30 mg/12 horas, de oxicodona
TRATAMIENTO DEL DOLOR TITULACIÓN DE UN OPIOIDE de 5 a 10 mg cada 12 horas, de hidromorfona de 4 a 8 mg cada 24 horas y de fentanilo transdérmico 25µ/hora cada 3 días. - en los días siguientes, la dosificación fija se incrementa en un 30% de la dosis de rescate que se haya empleado diariamente - la escalada de dosis debe hacerse cada 2-3 días si se emplean formulaciones orales de acción prolongada; cada 3-6 días cuando se usan parches transdérmicos
TRATAMIENTO DEL DOLOR TITULACIÓN DE UN OPIOIDE Si el paciente toma opioides: - calcular la dosis de rescate ingerida al día - ajustar la dosificación del opioide de acción prolongada añadiendo: un 30-100% si dolor severo (EVA 7-10) y un 10-50% en dolor moderado (EVA: 4-6) - incrementar la dosis de rescate adecuadamente (10-20%) - reevaluar a las 24-48 horas
TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDICACIÓN COADYUVANTE 1.- Corticoides:
- dolor por infiltración o compresión nerviosa - útiles en fases avanzadas
2.- Antidepresivos: - dolor neuropático - amitriptilina 3.- Anticonvulsivantes: - dolor neuropático - gabapentina, pregabalina
4.- Bifosfonatos:
- dolor óseo secundario a metástasis - ácido zolendrónico (4mg iv/3-4 semanas)