Doble terapia antiagregante tras stent ¿cuanto tiempo?

DOBLE TERAPIA ANTIAGREGANTE TRAS STENT ¿CUANTO TIEMPO? AGS Este de Málaga-Axarquía Hospital Comarcal de la Axarquía UGC M. Interna y Especialidades Médicas Sesión Clínica 23/10/2014 Dr. Rubio Alcaide Cardiología

DURACION DOBLE AA TRAS STENT INTRODUCCION •

Los STENTS (sobre todo los farmacoactivos -DES “drug eluting stents”- frente a los convencionales -BMS “bare metal stents”-), REDUCEN la tasa de REESTENOSIS y de IAM periprocedimiento intervencionista coronario percutáneo (ICP), con respecto a la ANGIOPLASTIA CON BALON (ACTP), por lo que hace tiempo que se utilizan en la GRAN MAYORIA DE ICPs

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Las dos principales COMPLICACIONES tras el implante exitoso de un stent son la TROMBOSIS (están hechos de material trombogénico -acero, aleaciones Co-Cr, Pt-Cr), y la REESTENOSIS.

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La TROMBOSIS de un stent es un evento grave, con una ALTA TASA de IAM (60% a 30 días) y MUERTE (15-19% a 30 días, 20-25% a 6 meses, 31% a 4 años)

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La DOBLE TERAPIA ANTIAGREGANTE con AAS + BLOQUEADOR RECEPTOR P2Y12 REDUCE la tasa de TROMBOSIS de los stents, tanto aguda/subaguda como tardía/muy tardía, frente a AAS (sólo o con AVK)

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La menor tasa de REESTENOSIS se consigue con los DES (por ahora no hay ningún tratamiento médico eficaz -cilostazol, colchicina, sirolimus…??-), pero PRECISAN DOBLE ANTIAGREGACION MAS PROLONGADA que los BMS, al tener endotelización más lenta.

2 STENTS en MISMO PACIENTE HACE >1 Aﾃ前. BMS (IZQDA) MEJOR ENDOTELIZADO QUE DES (DCHA)

DURACION DOBLE AA TRAS STENT FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TROMBOSIS DE UN STENT •

AUSENCIA DE DOBLE TERAPIA ANTIAGREGANTE (PRINCIPAL FACTOR)

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TIPO DE STENT (BMS, DES 1ª generación -paclitaxel/sirolimus-, DES 2ª generación -zotarolimus/everolimus-) – TROMBOSIS AGUDAS (24H) O SUBAGUDAS (2-30 d): • LAS MAS FRECUENTES, 0.5-2.5% • SIN DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE BMS y DES con DOBLE AA – TROMBOSIS TARDIAS (>30 d-1 año): • EN TORNO AL 1% • SIN DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE BMS y DES con DOBLE AA – TROMBOSIS MUY TARDIA (>1 año, SIN doble AA): • 0.6% ANUAL DE 1 A 4 AÑOS • Es MAYOR EN DES 1ª generación que en BMS y que en DES 2ª generación

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CONTEXTO CLINICO: ANGOR ESTABLE < SCASEST < SCACEST – Tasa de trombosis <30 días con BMS: 0-0.5, 1.4-1.6 y 0-2.9% respectivamente – Tasa de trombosis <30 días con DES: 0.3-0.4, 1.2-1.9 y 0-3.1% respectivamente

DURACION DOBLE AA TRAS STENT FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TROMBOSIS DE UN STENT - OTROS FACTORES que influyen en TROMBOSIS AGUDA, SUBAGUDA O TARDIA: - SCA con lesión en DA proximal (para trombosis aguda) - Stents en ramas secundarias, diabetes mellitus, e IRC fase terminal (para trombosis tardía) - Expansión incompleta del stent - Obstrucción del flujo a la entrada o salida del stent - Stents muy largos - Stent en vaso de pequeño calibre - Restos de placa y área residual pequeña en la zona del stent por eco intracoronario (IVUS) - Trombo residual o disección persistente tras el implante del stent - Flujo TIMI <3 post-ICP - Lesión coronaria ≥50 % proximal a la lesión culpable - Tratamiento de lesiones bifurcadas - Enfermedad multivaso - IPC emergente - Braquiterapia previa - Presencia de zonas no endotelizadas del stent (tomografía de coherencia óptica, angioscopia) - Anticoagulación subterapéutica periprocedimiento - No AAS en el momento del ICP - Resistencia al clopidogrel - Disfunción sistólica VI - Contraste no iónico - Cocaína - Enfermedad neoplásica

DURACION DOBLE AA TRAS STENT FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TROMBOSIS DE UN STENT - OTROS FACTORES que influyen en TROMBOSIS MUY TARDIA (menos estudiados): - Retraso de endotelizaci贸n en DES - Neoarteriosclerosis en la zona del stent - Longitud total de stent >28 mm - Tabaquismo activo

DURACION DOBLE AA TRAS STENT STENTS FARMACOACTIVOS

DURACION DOBLE AA TRAS STENT STENTS FARMACOACTIVOS

DURACION DOBLE AA TRAS STENT STENTS FARMACOACTIVOS

DURACION DOBLE AA TRAS STENT ANTIAGREGACION EN STENTS. EVIDENCIAS

• DOBLE AA MEJOR QUE SIMPLE O TRIPLE • TICLOPIDINA + AAS mejor que AAS (sólo o con AVK) 1998 STARS: ticlopidina + AAS vs AAS o AAS+acenocumarol

• CLOPIDOGREL + AAS <efectos 2º que TICLOPIDINA + AAS 2000 CLASSICS 2001 TOPPS

• CILOSTAZOL + AAS + CLOPIDOGREL no es mejor que DOBLE AA 2010 CILON-T

DURACION DOBLE AA TRAS STENT ANTIAGREGACION EN STENTS. EVIDENCIAS

• EN BMS DOBLE AA PROLONGADA MEJOR QUE CORTA, al menos en SCA • 2001 PCI-CURE (SCASEST): CLOPI + AAS 1 AÑO MEJOR que 1 MES • 2002 CREDO (estables o con SCA): CLOPI+ AAS 1 AÑO MEJOR que 1 MES

DURACION DOBLE AA TRAS STENT ANTIAGREGACION EN STENTS. EVIDENCIAS

• EN DES DOBLE AA PROLONGADA ¿ES MEJOR? •

EXCELLENT (2011, everolimus vs sirolimus): pacientes estables o con SCA, cada brazo aleatorizado con doble AA 6 o 12 meses, objetivo 1º reestenosis, objetivos 2º clínicos… NO DIFERENCIAS ENTRE AMBOS DES, NI ENTRE AMBOS REGIMENES DE DOBLE AA a 6 o 12 meses

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PRODIGY (2011, BMS, paclitaxel, zotarolimus, everolimus): pacientes estables o con SCA, obletivo 1º muerte/IAM/ACV… NO DIFERENCIA ENTRE DOBLE AA 6 meses (en BMS estables 1 mes) vs 24 meses, con MAYOR TASA DE SANGRADO MAYOR EN DAA 24 meses

DURACION DOBLE AA TRAS STENT ANTIAGREGACION EN STENTS. EVIDENCIAS

• EN DES DOBLE AA PROLONGADA ¿ES MEJOR? •

REAL-LATE/ZES-LATE (2010, paclitaxel, sirolimus, zotarolimus): pacientes estables o con SCA tratados con DES y libres de eventos mayores (incluida hemorragia) a 12 meses, aleatorizados a AAS+CLOPI hasta 24 meses vs AAS+PLACEBO, objetivo 1º muerte/IAM… NO BENEFICIO 24 m, con tendencia no significativa a peores resultados en objetivos 2º

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OPTIMIZE (2012, zotarolimus): pacientes estables o con SCA de bajo riesgo... DOBLE AA 3 meses NO INFERIOR A 12 meses (objetivo combinado muerte, IAM, ACV, hemorragia grave)

DURACION DOBLE AA TRAS STENT ANTIAGREGACION EN STENTS. EVIDENCIAS

DURACION DOBLE AA TRAS STENT ANTIAGREGACION EN STENTS. EVIDENCIAS

DURACION DOBLE AA TRAS STENT ANTIAGREGACION EN STENTS. EVIDENCIAS

DURACION DOBLE AA TRAS STENT ANTIAGREGACION EN STENTS. EVIDENCIAS

2011 ACC/AHA/SCAI Guideline for PCI The duration of P2Y12 inhibitor therapy should generally be as follows:

DURATION I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

a. In patients receiving a stent (BMS or DES) during PCI for ACS, P2Y12 inhibitor therapy should be given for at least 12 months. Options include clopidogrel 75 mg daily, prasugrel 10 mg daily or ticagrelor 90 mg twice daily b. In patients receiving DES for non-ACS indication, clopidogrel should be given for at least 12 months if patients are not at high risk for bleeding. c.

In patients receiving BMS for a non-ACS indication, clopidogrel should be given for a minimum of 1 month and ideally up to 12 months (unless patient is at increased risk for bleeding; then it should be given for a minimum of 2 weeks)

Circulation 2011;124:e574-651

AA para STENTS en PACIENTES ESTABLES

AA para STENTS en SCASEST

AA para STENTS en IAMCEST

AA para STENTS en pacientes con indicaci贸n de ACO

DURACION DOBLE AA TRAS STENT CONCLUSIONES

• La duración óptima es desconocida, teniendo en cuenta la gran cantidad de factores que influyen en la posible trombosis de un stent • Las recomendaciones de las guías clínicas están basadas en ensayos donde no están representados muchos de los pacientes de la “vida real”

DURACION DOBLE AA TRAS STENT CONCLUSIONES

窶｢ En general, para pacientes con BAJO RIESGO HEMORRAGICO se aconseja: 窶｢ DOBLE AA 1 Aﾃ前, tanto en BMS como en DES, indistintamente del contexto clﾃｭnico (angor estable, SCASEST, SCACEST)

DURACION DOBLE AA TRAS STENT CONCLUSIONES •

Casos en los que se considerará DOBLE AA <1 AÑO: • • • • •

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ALTO RIESGO HEMORRAGICO INDICACION DE ACO NECESIDAD DE CIRUGIA MAYOR STENTS BMS o DES 2ª generación La DURACION MINIMA recomendada para DOBLE AA depende del tipo de stent (diferentes períodos de endotelización significativa si bien no completa): BMS: 1 mes (endotelización completa 3-6 meses la mayoría de casos) DES: 6 meses (endotelización completa 6-12 meses la mayoría de casos)

Casos en los que se considerará DOBLE AA >1 AÑO: • • • • •

ICP COMPLEJO: tronco CI, lesiones largas o bifurcadas ICP SUBOPTIMO: malposición, estenosis residual Hª DE TROMBOSIS PREVIA DE UN STENT DISFUNCION SISTOLICA VI STENTS DES 1ª generación

DURACION DOBLE AA TRAS STENT RIESGO HEMORRAGICO Historia de ACV / AIT Edad ≥75 años Propensión al sangrado (traumatismo o cirugía reciente, hemorragia gastrointestinal reciente or recurrent e, ulcus péptico activo, Hepatopatía severa, peso <60 kg si tto con prasugrel) Uso concomitante de medicación que aumenta el riesgo de sangrado [anticoagulantes orales, antiinflamatorios)