Manejo de la hiperglucemia en urgencias Dra Inmaculada González Molero FEA Endocrinología y Nutrición. Hospital Regional de Málaga
Sesión Clínica de la UGC Cuidados Críticos y Urgencias Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Mayo 2014
Hiperglucemia en el hospital -Diabetes: 32-38% de los pacientes de urgencias -Definición de Hiperglucemia en el hospital > 140 mg/dl -La hiperglucemia determina un mal pronóstico en la evolución de la enfermedad que determina el ingreso. Mayor tasa de infecciones nosocomiales, mayor mortalidad intrahospitalaria, mayor tasa de ingreso en UCI, mayor tiempo de intubación en el paciente crítico y prolongación del tiempo de ingreso. -Glucemia objetivo: Cifras preprandiales < 140mg/dl. Cifras postprandiales menores de 180 mg/dl
Standards of medical care in diabetes - 2013. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2013 Finfer S et al.; NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Pérez et al. Med. Clin (Barc) 2009;132
Controles de glucemia
Limitaciones para el tratamiento
Atención centrada a la patología que motiva el ingreso
En los últimos años, múltiples ADOs e Insulinas nuevos
No conocimiento del tratamiento real del paciente
Sobreutilización de pautas móviles
Miedo a la hipoglucemia
Valoración inicial Anamnesis:
Primera vez que se detecta Diabetes ya conocida: 1. 2. 3.
Años de evolución Tratamiento habitual Grado de control
Valoración inicial Anamnesis:
Síntomas cardinales: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso.. Síntomas cetoacidosis: dificultad respiratoria, vómitos, dolor abdominal.. Factores desencadenantes
Valoración inicial Exploración física:
Peso Nivel de conciencia Signos de cetoacidosis: fetor, taquipnea Signos de deshidratación
Valoración inicial Exploraciones complementarias:
Analítica con hemograma, bioquímica , orina y gasometría venosa Medición de cuerpos cetónicos en sangre si es posible Pruebas según patología desencadenante
Formas clínicas
Cetoacidosis
Descompensación hiperglucémica hiperosmolar
Hiperglucemia simple
Formas clínicas CAD
HO
HS
Clínica
Dolor abdominal, Deshidratación vómitos Bajo nivel de Afectación conciencia estado general
Asintomático Clínica cardinal
Glucemia
++
++++
++
PH
Bajo
Normal o bajo
Normal
CC
+++
+/-
+/-
Utilidad de la cetonemia - Negativo: por debajo de 0,5. - Leve: 0,6 hasta 1. Cetosis leve - Moderado: 1,1 a 3. Cetosis moderada o establecida - Elevado: > 3. Cetosis grave o Probable cetoacidosis
Insulinización
Basal: disminuye producción hepática de glucosa
Bolos: controlan la hiperglucemia de la ingesta ( fija) y corrigen hiperglucemia previa ( correctora)
ADOS
No se recomiendan en paciente ingresado por patología aguda con diabetes
Inicio de acción lento y acción prolongada
Falta de flexibilidad ante cambios en la situación del paciente
Potenciales efectos adversos (mayores en paciente con patología aguda)
Insulina rรกpida
Insulina rรกpida
Insulina basal (lenta)
Insulina basal
Insulinas premezcladas
Insulina rápida subcutánea sola •No se aconseja como tratamiento exclusivo porque no cubre las necesidades basales de insulina •Frecuente la presencia de hiperglucemias e hipoglucemias. •No mantener mas de 24 horas. •Utilizar en paciente con DM tipo 2 y patología médica estable, que estén controlados con dieta o ADOs
Insulina rรกpida subcutรกnea
Cálculo de la dosis
Objetivo: 140 mg/dl
Por cada aumento de 50 mg/dl por encima del objetivo: 1-3 U
Dependiendo de la sensibilidad a la insulina: -Peso -Dosis de insulina previa: factor de Sensibilidad: 1800/DDT -Uso de corticoides
Cรกlculo de la dosis <60 kg <40 UI
60-90kg 40-80UI
>90 kg > 80UI
INSULINA/50 mg
1
2
3
200-250
1
2
3
250-300
2
4
6
300-350
3
6
9
350-400
4
8
12
Cálculo de la dosis
Paciente mujer de 65 años que ingresa en área de sillones de observación con sospecha de Neumonía. Peso: 67 kg, insulina humalog basal 24 unidades por la noche y humalog : 8-10-6. Pendiente de evolución para decidir si se va de alta. La paciente no come. Anoche puso su dosis de basal normalmente. Glucemia al azar: 320 mg/dl. Gasometría normal. Ausencia de cc. 1800/DDT: 1800/48 Unidades : 37 . 1 Unidad baja 37 mg/dl la glucemia “Nos sobran” 320-140 =180. 180/37= 4,9 Pondríamos 5 unidades de insulina ultrarápida
<60 kg <40 UI
60-90kg 40-80UI
>90 kg > 80UI
INSULINA/50 mg
1
2
3
200-250
1
2
3
250-300
2
4
6
300-350
3
6
9
350-400
4
8
12
Reevaluación
En 2-3 horas y repetir dosis de insulina hasta glucemia inferior a 200.
La reevaluación a la hora puede provocar hipoglucemias por solapamiento
El uso de regular aumenta el riesgo de hipoglucemias tardías
Plantear Ingreso ď&#x201A;&#x2014;
Debut de diabetes tipo 1
ď&#x201A;&#x2014;
Paciente con diabetes ya conocida y mĂşltiples consultas en urgencias por descompensaciones
Ajustes para el paciente que se va de alta
Diabetes ya conocida: Intentar recuperar HbA1c Hiperglucemia puntual y buen control domiciliario: no modificar Mal control domiciliario: Avanzar en escala terapeutica
Insulinización:
Debut DM tipo 1 Datos de insulinopenia Glucemias francamente elevadas Fracaso de triple terapia con ADOS Contraindicación para ADOS
Como insulinizar
Solo Basal: 0,2-0,3 U /kg (nunca en tipo 1!!!)
Plena: 0,5 U/kg: - Insulinas premezcladas: Humalog mix 25 o novomix 30: 2-3 dosis - Basal-bolo: 50% Lantus(1 dosis)/Levemir/Humalog basal(2 dosis) 50% ultrarápida
Depende de características y adaptabilidad del paciente
Manolo , 74 años,162cm, 72 kg, de Benajarafe, ha pasado 6 horas en la urgencia por hiperglucemia simple de 380 al ingreso, en el contexto de ITU. Ya hace unos años que su médico le ha dicho que tiene que tomar tratamento para el azucar pero él no ha hecho caso.Pasa la mañana en el campo y la tarde en casa. Le gusta tomar algo de pan con embutido a media mañana y media tarde. 0,5x72= 36 u/día: Humalog mix 25: 12-12-12 y metformina : media en cada comida y después 2 al día Si pasase la mañana en casa, fuese al campo por la tarde y no merendase:24-0-12 Si Manolo se niega a pincharse 3 veces al día y además le da miedo de tener una hipoglucemia nocturna: “tratamiento de supervivencia”: Levemir: 0,3x72: 21,6= 22 unidades por la mañana y Dianben: medio en cada comida y después 2 al día. Explicarle que si está siempre por encima de 140 aumente 2 unidades cada 3 días.
Juan, 23 años, 174 cm, 72 kg, de Benajarafe, estudia Educación física en Málaga. Ha estado ingresado 36 horas en la urgencia de Velez por cuadro de cetoacidosis leve que se ha resuelto rapidamente con insulina iv y sueroterapia. Desea irse a su domicilio, es colaborador y parece que entiende bastante bien lo que se le explica. Hace 2-3 horas de ejercicio por la mañana. Por la tarde estudia.
0,5x72= 36 u al día: Lantus: 18 unidades a las 21:00h noche Humalog: 6-6-6 o más adelante 5-7-6
Tratamiento con corticoides
http://www.saenweb.com/
Conclusiones
La Diabetes mellitus es una patología muy frecuente en Urgencias y constituye un factor pronostico de la enfermedad.
La pauta basal + bolus es la que mejor se adapta a las condiciones cambiantes del paciente
Es el especialista de urgencias quien debe adoptar las primeras medidas para el correcto tratamiento de la diabetes de los pacientes durante el ingreso, sea cual sea la patología que origine dicho ingreso