Deprivación y abstinencia alcohólica 1
DR. FRANCISCO RODRÍGUEZ DÍAZ. R3 MEDICINA INTERNA. DRA. ARACELI CALVO DE MORA REDONDO. MEDICO ADJUNTO MEDICINA INTERNA UGC MEDICINA INTERNA y ESPECIALIDADES MEDICAS. HOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUÍA AGS ESTE DE MÁLAGA-AXARQUIA 6 de Marzo de 2014
De que hablamos… 2
La deprivación y la abstinencia alcohólica es un problema muy habitual
que se produce en el 15 % y el 20 % de los pacientes hospitalizados. La abstinencia del alcohol es uno de los muchos problemas médicos asociados con la dependencia al alcohol. Los signos y síntomas de abstinencia son generalmente leves, pero pueden llegar a ser moderados-severos. El delirio por abstinencia de alcohol, comúnmente conocido como delirium tremens o "DTS ", es la manifestación más grave. Rosón B, Monte R, Gamallo R, et al. Prevalence and routine assessment of unhealthy alcohol use in hospitalized patients. Eur J Intern med 2010; 21: 458-464. Gippini AP, Rodriguez A, Torre MA et al. Sindrome de abstinencia alcohólica en el Servicio de Medicina Interna de un Hospital General; epidemiología y coste hospitalario. An Med Intern 1990; 7: 171-173. Botet JP, Grau JM, Casademont J, et al. Prevalencia de alcoholismo crónico y patología orgánica asociada al mismo en los enfermos ingresados en el departamento de Medicina Interna de un Hospital General. Med Clin (Barc) 1986; 87: 101-103. Puerta Louro R, Otero Antón E, Lorenzo Zuñiga V. Epidemiología del síndrome de abstinencia alcohólica: mortalidad y factores de mal pronóstico. An Med Interna (Madrid); 2006; 23: 307-309.
Alcohol. 3 El alcohol se puede considerar como una producto psicoactivo con acción
reforzante positiva, capaz de crear dependencia psicosocial y adicción, que presenta tolerancia y que ocasiona importantes efectos tóxicos en el organismo tras su ingestión. La Organización Mundial de la Salud lo considera una droga causante de dependencia que además está altamente institucionalizada. Consumidores habituales (diarios)
51,7 %
Consumidores semanales
18,1 %
Consumidores ocasionales
4,7 %
No consumidores
24,5%
Cuando se habla de grados (graduación) se hace referencia al volumen de
alcohol puro que contiene dicha bebida, expresado en porcentaje. El grado de alcohol es, pues, el porcentaje de alcohol puro que hay en 100 ml de la bebida.
Alcohol. 4
Consumidores habituales (diarios)
51,7 %
Consumidores semanales
18,1 %
Consumidores ocasionales
4,7 %
No consumidores
24,5%
Alcohol. 5 El alcohol se puede considerar como una producto psicoactivo con acción
reforzante positiva, capaz de crear dependencia psicosocial y adicción, que presenta tolerancia y que ocasiona importantes efectos tóxicos en el organismo tras su ingestión. La Organización Mundial de la Salud lo considera una droga causante de dependencia que además está altamente institucionalizada. Consumidores habituales (diarios)
51,7 %
Consumidores semanales
18,1 %
Consumidores ocasionales
4,7 %
No consumidores
24,5%
Cuando se habla de grados (graduación) se hace referencia al volumen de
alcohol puro que contiene dicha bebida, expresado en porcentaje. El grado de alcohol es, pues, el porcentaje de alcohol puro que hay en 100 ml de la bebida.
Abstinencia alcohólica. 6
Los síntomas de abstinencia de alcohol se deben a que el alcohol es un
depresor del sistema nervioso central. El alcohol potencia simultáneamente tono inhibitorio (a través de la modulación de la actividad del ácido gamma-aminobutírico ) e inhibe tono excitador (a través del aminoácido excitador ). Sólo la presencia constante de etanol conserva la homeostasis. La interrupción brusca desenmascara las respuestas adaptativas al uso crónico de etanol (Hiperactividad del sistema nervioso central).
Abstinencia alcohólica. 7 No es del todo claro por qué algunas personas sufren síntomas de abstinencia
más graves que otros (predisposición genética). Las personas que ingieren alcohol de forma moderada-severa durante periodos de tiempo más prolongados desarrollan abstinencia de forma más severa que los que beben por períodos más cortos. Las personas que son físicamente dependientes del alcohol son propensos a experimentar síntomas de abstinencia de 6 a 24 horas después de que se consume la última copa. El síndrome de abstinencia alcohólica generalmente comienza cuando el nivel de alcohol en la sangre se reduce y puede convertirse en clínicamente evidente por lo general antes de que estos niveles lleguen a cero.
Abstinencia alcoh贸lica. 8
Abstinencia alcohólica. 9 El síndrome de abstinencia alcohólica generalmente se autolimita y resuelve
generalmente sin complicaciones en los primeros 5 días. En algunas personas el síndrome de abstinencia del alcohol no se autolimita y en ellos aumenta en intensidad a través de las primeras 48 a 72 horas de abstinencia. El paciente se vuelve altamente vulnerable al estrés psicológico y fisiológico durante este tiempo.
Convulsiones. 10 Las convulsiones asociadas a la retirada del alcohol son convulsiones
generalizadas tónico-clónicas que ocurren generalmente dentro de las 12 a 48 horas después de la última bebida. Pacientes con un largo historial de alcoholismo crónico. Suelen producirse como una breve ráfaga durante un corto período de tiempo. Si se prolongan en el tiempo, o como un status epiléptico, se debe investigar sobre posibles etiologías orgánicas o infecciosas. Aunque son aparentemente benignas, si no se tratan, terminan desarrollando delirium tremens en casi un tercio de los pacientes.
Alucinosis. 11
Alucinaciones que se desarrollan dentro de las primeras 12 a
24 horas de abstinencia y se resuelven en 24 a 48 horas. Las alucinaciones son generalmente visuales, aunque también puede ocurrir fenómenos auditivos y táctiles. En contraste con el delirium tremens, no se asocian con alteraciones globales del sensorio, si con alucinaciones específicas, y los signos vitales en estos paciente son normales.
Delirium tremens (DT). 12
El DT se define por alucinaciones, desorientación, taquicardia, hipertensión, fiebre, agitación, diaforesis y todo ello en el contexto de la reducción aguda o la abstinencia de alcohol. En ausencia de complicaciones, los síntomas de DT pueden persistir hasta por siete días.
Se elevan los índices cardíacos, el suministro y el consumo de oxígeno. La hiperventilación y alcalosis respiratoria dan como resultado una disminución significativa en el flujo sanguíneo cerebral. Existe una correlación entre la cantidad última de alcohol, el grado de obnubilación sensorial, y la disminución promedio en el flujo sanguíneo cerebral.
Delirium tremens (DT). 13
Aproximadamente el 5 % de los pacientes con abstinencia alcohólica sufren de DT. Comienza típicamente entre las 48 y 96 horas tras la última copa y tiene una duración media de cinco días. DT y alucinaciones alcohólicas no son sinónimos y los síntomas que se presentan un par de horas después de la cesación del consumo de alcohol, aunque grave, no son manifestaciones del DT . Los factores de riesgo para el desarrollo de DT incluyen: ■ Bebedores crónicos. ■ Antecedentes de un episodio anterior de DT. ■ Edad superior a 30 años. ■ Enfermedad concurrente. ■ Abstinencia en presencia de niveles elevados de alcohol ■ Pacientes con abstinencia al alcohol de más de dos días de duración. DT se asocia con una tasa de mortalidad de hasta el 5%. Múltiples etiologías.
Abstinencia alcoh贸lica. 14
Valoración de la gravedad de la abstinencia 15
Se han diseñado varias escalas clínicas para valorar la gravedad del
síndrome de abstinencia alcohólica. La más conocida y evaluada en ensayos clínicos es la CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale –revised-), que se ha mostrado eficaz en determinar qué pacientes precisan tratamiento farmacológico activo. Éste instrumento clasifica por grados diversos síntomas en una escala de puntos, y debe aplicarse sólo después de establecer el diagnóstico de abstinencia al alcohol. Se formula un plan de tratamiento con base en la puntuación total obtenida en aplicaciones repetidas durante el periodo sintomático. Se considera abstinencia leve cuando la puntuación es menor de 15, moderada si está entre 16 y 20 y grave si es superior a 20.
Medidas generales. 16 La abstinencia del alcohol sigue siendo un diagnóstico clínico. Puede que sea necesario llevar a cabo otras pruebas, incluyendo punción lumbar y TC craneal. Esto es particularmente cierto cuando la presentación incluye un estado mental alterado y fiebre. Hay una serie de situaciones, como las infecciones (ej. meningitis), trauma (ej. hemorragia intracraneal), trastornos metabólicos, sobredosis de drogas, insuficiencia hepática y hemorragia gastrointestinal, que pueden imitar o coexistir con la abstinencia alcoholica.
Una vez que las enfermedades comórbidas se han excluido o tratado adecuadamente , el tratamiento de la abstinencia de alcohol está dirigido a aliviar los síntomas y la identificación y corrección de las alteraciones metabólicas .
Medidas generales. 17 Los pacientes deben estar en un entorno tranquilo, aislados, y en determinados
pacientes la restricción mecánica puede ser necesaria. A su ingreso el paciente tiene que estar a dieta absoluta. Fluidos isotónicos por vía intravenosa se pueden infundir rápidamente hasta que los pacientes estén clínicamente euvolemicos. La tiamina y la glucosa se debe administrar con el fin de prevenir o tratar la encefalopatía de Wernicke. Alimentación adicional para los pacientes que permanecen incapaces de comer por más de un día o dos. Dar suplementos con ácido fólico, y corregir los déficits de glucosa, potasio, magnesio y fosfato según sea necesario. Los pacientes considerados en alto riesgo de complicaciones deben ser controlados en una unidad de cuidados intensivos.
Fármacos. BDZ. 18 Ningún fármaco ha demostrado superioridad respecto a las BDZ en el
tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica, y dentro de estas todas parecen controlar de forma similar los síntomas y los signos de la abstinencia. Pautadas de forma precoz previenen el desarrollo de crisis epilépticas y de delirium tremens. Las BDZ de acción prolongada previenen mejor la aparición de crisis epilépticas. El programa de tratamiento según síntomas basado en la escala CIWA-Ar disminuye la necesidad de medicación sedante y la duración del tratamiento. No hay evidencias que avalen el uso de perfusiones intravenosas de BDZ en vez del tratamiento clásico con bolus. Las BDZ son el fármaco de elección en el tratamiento del delirium tremens.
Fármacos. BDZ. 19 Programa fijo: BDZ se administran con un intervalo posológico fijo durante 4-7 días. Posteriormente la dosis se reduce un 25% diario según control de síntomas. Su principal inconveniente es el riesgo de sedación excesiva y la prolongación consiguiente de la estancia. Programa con dosis de carga: Consiste en la administración de dosis altas de BDZ al inicio de la abstinencia a intervalos frecuentes hasta que se controlen los síntomas o aparezca sedación excesiva, previa valoración clínica del paciente antes de cada dosis. Diseñado para su utilización con BDZ de vida media larga, se basa en la idea de que su acción prolongada permite un efecto de disminución progresiva del efecto con el paso del tiempo. Programa basado en los síntomas: Se administran BDZ siguiendo un esquema de tratamiento según la puntuación obtenida en la escala de síntomas CIWA-Ar, de forma horaria mientras sea ≥8.
Fรกrmacos. BDZ. 20
21
Fármacos. Clometiazol. 22
El clometiazol es un derivado de la tiamina que presenta propiedades
sedantes, tranquilizantes y anticomiciales. En 2 series retrospectivas observacionales, el porcentaje de pacientes que desarrollaron delirium tremens fue inferior en aquellos que recibieron clometiazol frente a los que recibieron benzodiacepinas, carbamacepina o neurolépticos. No existen datos sobre su eficacia en la prevención de crisis comiciales en pacientes con abstinencia alcohólica. El efecto secundario más importante asociado a su uso es la depresión respiratoria, especialmente si se utiliza por vía intravenosa, y en combinación con otros sedantes. Se ha señalado que su uso, bajo supervisión médica estricta y en los casos en que esté clínicamente indicado, es seguro.
Fármacos. Clometiazol. 23
RESUMEN 1. Es superior a placebo y similar a benzodiacepinas en el control de los síntomas leves-moderados de abstinencia (Recomendación grado A). 2. Es posible que prevenga el desarrollo de delirium tremens (Recomendación grado C) 3. No se ha demostrado que prevenga las crisis comiciales (Recomendación grado C). 4. Constituye una opción (Recomendación grado C)
de
tratamiento
en
el
delirium
tremens
Fรกrmacos. Clometiazol. 24
Fármacos. Neurolépticos. 25
Los neurolépticos, incluyendo las fenotiazinas y el haloperidol, pueden contribuir a controlar los síntomas de la abstinencia, pero disminuyen umbral epileptógeno. En la práctica clínica diaria, se muestran como fármacos eficaces en el control de pacientes agitados. Combinados con BDZ o clometiazol han demostrado su utilidad en el control de los síntomas de abstinencia. Por ello se recomienda su utilización únicamente en pacientes con agitación marcada o alucinaciones, como adyuvantes a las BDZ. La tiaprida es un neuroléptico atípico con propiedades ansiolíticas que no desciende el umbral epileptógeno, y que controla los síntomas menores de abstinencia. No tiene actividad anticomicial (no tiene efecto en la prevención de crisis epilépticas). Por este motivo y por que no está claro que prevenga el delirium tremens, tiene una utilidad limitada en el tratamiento de la abstinencia alcohólica en el medio hospitalario, especialmente en pacientes con riesgo de desarrollar esas complicaciones.
Fármacos. Betabloqueantes. 26
Durante la abstinencia alcohólica existe un aumento en la actividad del
sistema nervioso simpático y de los niveles plasmáticos de norepinefrina. En un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego el atenolol (dosis 50100 mg/d), añadido a BDZ(oxacepam), controló mejor que placebo los síntomas de la abstinencia y disminuyó la dosis necesaria de aquellas. En otro ensayo clínico el propranolol no mejoró los resultados del diacepam en un grupo de pacientes en los que se realizó una desintoxicación alcohólica programada. El propio propranolol puede producir síndrome confusional, por lo que no se recomienda su uso en pacientes con delirium.
Fármacos. Betabloqueantes. 27
RESUMEN 1. No se deben utilizar en monoterapia (Recomendación grado A) 2. Son útiles en el control de síntomas de hiperactividad simpática, añadidos a las benzodiacepinas, en pacientes con abstinencia levemoderada (Recomendación grado A). 3. No previenen el desarrollo de crisis ni delirium (Recomendación grado A).
Fármacos. Alcohol etílico. 28 El alcohol, como es lógico, alivia las manifestaciones iniciales de la abstinencia
alcohólica. Ésta circunstancia ha propiciado su uso habitual en muchos Centros. En el único estudio con grupo control realizado, el alcohol no previno el desarrollo de crisis ni delirium tremens. Cuestiones éticas pueden limitar su empleo en pacientes alcohólicos en los que la toma de alcohol puede reforzar su conducta de dependencia del mismo. No existen pruebas de que la utilización de alcohol sea beneficiosa y/o superior a otros fármacos en el tratamiento de pacientes con abstinencia alcohólica, tanto para su prevención como para su tratamiento.
Fármacos. Otros 1. 29
Carbamacepina: Controla los síntomas en pacientes con síndrome
menor de abstinencia, pero no existe experiencia que avale su uso en pacientes con formas moderadas-severas de abstinencia alcohólica en plantas de hospitalización general. Ácido valproico: como posible alternativa a las BDZ en el tratamiento de la abstinencia alcohólica. Es capaz de controlar los síntomas en pacientes con abstinencia leve sin comorbilidad asociada, disminuyendo la dosis necesaria de BDZ. Propofol: Sus ventajas teóricas respecto a las BDZ como fármaco sedante en UCI, reside en una rápida recuperación del efecto sedante y en la posibilidad de un destete precoz. Se puede considerar su empleo en pacientes no controlados con dosis elevadas de BDZ.
Fármacos. Otros 2. 30 La clonidina: Eficacia en el control de síntomas menores de abstinencia, no
presenta actividad anticomicial y no se ha demostrado que prevenga las crisis epilépticas o el delirium tremens. Se ha descrito que la dexametasona (2-4 mg/8-12 h), puede ser beneficiosa en el control de síntomas de la abstinencia alcohólica. El baclofeno es capaz de reducir los síntomas de la abstinencia alcohólica no complicada. Solo un ensayo clínico aporta evidencias en su favor en la abstinencia no complicada en comparación con diacepam. La gabapentina. Varios estudios no controlados sugieren que podría ser una opción de tratamiento en casos de abstinencia leve-moderada, con eficacia similar al fenobarbital en el control de los síntomas leves del síndrome de abstinencia alcohólica. Recientemente se han publicado datos alentadores para la pregabalina o la zonisamida y desfavorables para el levetiracetam o la oxcarbacepina.
Tratamiento de las crisis comiciales. 31 1. 2. 3. 4.
Es vital disponer de una vía IV en todos los pacientes en riesgo de abstinencia grave. Las BDZ, y posiblemente la carbamacepina, los barbitúricos y el ácido valproico, previenen su aparición, además de constituir un tratamiento potencial de las mismas. Fenitoina: La American Society of Addiction Medicine y una revisión Cochrane no recomiendan su utilización rutinaria como profilaxis de las crisis comiciales. Se ha sugerido que la fenitoína se puede utilizar, como parte del tratamiento general, añadida a la medicación sedante, en los siguientes casos: Pacientes con epilepsia no relacionada con alcoholismo. Pacientes con abstinencia alcohólica y factores epileptogénicos añadidos. Pacientes con status epiléptico relacionado con el alcohol. No se recomienda como tratamiento profiláctico de crisis relacionadas con alcoholismo o abstinencia a largo plazo.
Delirium tremens (DT). 32 Para delirium tremens refractario al tratamiento agresivo con benzodiazepinas en dosis elevadas, se sugiere el tratamiento con fenobarbital o propofol. Los pacientes que reciben estos agentes requieren ingreso en UCI y es probable que requieran ventilación mecánica.
SI
Agitación SEVERA CIWA ≥ 16 N0
¿Puede tomar medicación vía oral?
SI
33
Diazepam 10mg oral si CIWA ≥ 8. Repetir cada hora hasta que CIWA sea < 8.
N0 Midazolam 2-5 mg iv cada 5 minutos x 3, seguidos de 4-10mg iv x 3 hasta que CIWA <8 ¿Paciente controlado?
¿Se consigue la sedación con 3 dosis o menos?
SI
SI N0
Continuar con Diazepam 10mg oral cada 6h según protocolo y repetir si CIWA ≥ 8
Dar dosis de Midazolam 2-5 mg iv
¿Se consigue la sedación?
Cambiar a lorazepam por efecto más prolongado , 2-4 mg iv cada 30 minutos para CIWA ≥8 . Se puede empezar con una perfusión de lorazepam a 1-4 mg/hora para pacientes que necesiten medicación frecuentemente .
SI Sí y el paciente puede tomar medicación por vía oral
No, o el paciente no puede tomar medicación por vía oral
N0 Continuar hasta un máximo de 50mg de Midazolam si no hay mejoría
¿Paciente controlado? N0 Tratar como síndrome de abstinencia alcoholica refractario. Añadir fenobarbital, y comenzar con perfusión de lorazepam ¿Paciente controlado? N0
Intubar y comenzar con propofol en infusión a 25 mcg/kg/minuto