Caso Clínico: Más sibilancias que el promedio habitual.

Dr. Jose Manuel Pérez Díaz FEA de Medicina Interna

UGC de Medicina interna del Hospital Comarcal de la Axarquía. Vélez-Málaga. Málaga

JUEVES 13 DE NOVIEMBRE 2014

Caso Clínico: Más sibilancias que el promedio habitual...

ENFERMEDAD ACTUAL  Un hombre de 59 años consultó a un servicio de

neumología por un cuadro de 2 meses de dificultad respiratoria progresiva.  Al comienzo del cuadro la disnea se alivió con prednisona (60 mg por día), pero recurrió cuando se comenzó a reducir la dosis de la misma después de tres semanas.

ENFERMEDAD ACTUAL:  Él había tenido drenaje nasal posterior y tos no

productiva por cuatro años.  Se le había diagnosticado asma tres años antes ya que había presentado ocasionales sibilancias y por eso fue medicado con albuterol y fluticasona inhaladas y teofilina por vía oral.  Había sido tratado por sinusitis con antibióticos y una septostomía nasal, y había recibido omeprazol para su reflujo gastroesofágico pero sus sibilancias continuaron.

El único tratamiento que aliviaba sus síntomas fueron múltiples cursos cortos de prednisona

ANTECEDENTES:  Como antecedentes importantes era diabético

tipo 2 y tenía dislipemia.  No había antecedentes de otras enfermedades pulmonares, fiebre, alergias, viajes recientes, cambios de trabajo o cambios ambientales en su hogar así como tampoco tenía nuevas mascotas en su casa.

ANTECEDENTE CERCANO:  Un mes antes el paciente había concurrido a una

sala de emergencias por un cuadro de opresión en el pecho, dificultad respiratoria y edema asimétrico en las piernas.  La saturación de oxígeno era de 92% mientras respiraba aire ambiente.  Una Rx de tórax reveló atelectasia de lóbulo inferior derecho y un hemidiafragma derecho elevado.

ANTECEDENTE CERCANO:  En ese momento fue internado y durante la

internación se descartó infarto de miocardio.  Fue tratado con aspirina y furosemida sin mejoramiento de los síntomas.  Se realizó un cateterismo cardiaco que fue normal sin alteración en las coronarias.  Una gammagrafía de ventilación/perfusión no mostró evidencias de embolismo pulmonar.

EVOLUCIÓN CLINICA  La disnea progresó y el paciente fue derivado a

un Servicio de neumología para evaluación clínica.  La medicación incluía salmeterol, fluticasona, teofilina, fexofenadina, furosemida, omeprazol, gliburide, rosiglitazona, atenolol y gemfibrozilo. ¿Alguna objección al tratamiento?

EXPLORACIÓN FÍSICA  En el examen el paciente tenía un cuadro de dificultad

respiratoria leve. La frecuencia respiratoria era de 16 por minuto, la TA de 150/85 mm Hg y el pulso de 80 por minuto regular.  El examen de los senos paranasales y de la cavidad oral era normal así como el examen cardíaco y abdominal.  En la auscultación pulmonar se revelaron sibilancias difusas con disminución de los sonidos respiratorios bilateralmente (hipoventilación universal).  Había pequeñas lesiones papulares en la parte media de las piernas y edema bilateral mayor en la pierna derecha.

COMPLEMENTARIAS  Una Rx de tórax mostró un hemidiafragma derecho

elevado y atelectasia del lóbulo inferior derecho.  La saturación de oxígeno era de 93% mientras el paciente respiraba aire ambiente y del 89% después de dos minutos de ejercicio; una muestra de sangre arterial la presión parcial de oxígeno era de 62 mm Hg, el pH era de 7,4 y la presión parcial de dióxido de carbono era de 39 mm Hg.  Los resultados de los tests de función pulmonar eran los siguientes.

¿Qué os parecen?

Los resultados de los tests de funci贸n pulmonar eran consistentes con la presencia de obstrucci贸n severa parcialmente reversible de la v铆a a茅rea.

Interrogatorio al paciente  El paciente fue preguntado acerca del su uso de

broncodilatadores a lo cual respondió que raramente los usaba porque raramente le ayudaban a resolver sus síntomas.  No pudo sin embargo demostrar que los usaba adecuadamente con buena técnica.  Se le enseñó al paciente a utilizar un espaciador y se lo instruyó para que utilizara los aerosoles diariamente.

 Un aspecto vital en el manejo del asma es enseñar a los

pacientes la importancia del uso correcto de los inhaladores para controlar la enfermedad. La condición del paciente puede mejorar dramáticamente una vez que comienza a utilizar correctamente los inhaladores.  Dado que los síntomas severos se desarrollaron en la edad adulta en este paciente, cabe descartar otros diagnósticos además del asma.  Yo solicitaría análisis de laboratorio en busca de evidencias de inflamación y además, una tomografía computada de tórax sería importante para demostrar la presencia de bronquiectasias.

COMPLEMENTARIAS POSTERIORES  El recuento de glóbulos blancos fue de 15.500/mm3, con

44% de eosinófilos; el hematocrito era de 35,7%; el recuento de plaquetas de 188000/mm3.  La eritrosedimentación de 70 mm/h.  Estudios no invasivos de las piernas fueron negativos para trombosis venosa profunda.  Una TC helicoidal de tórax con contraste reveló atelectasia mínima en lóbulo inferior derecho, varios ganglios mediastinales pequeños y moderado derrame pericárdico; no había infiltrados ni evidencias de embolismo pulmonar. ¿Que datos os llaman poderosamente la atención?

 Aunque la eosinofília puede acompañar al asma,

el nivel raramente excede los 800/mm3 aún en casos severos.  Además, la eritrosedimentación está marcadamente elevada lo cual no es un hallazgo característico del asma.  Me preocupa la posibilidad de un síndrome eosinofílico sistémico asociado con asma.

El paciente fue hospitalizado  El recuento de eosinófilos y la eritrosedimentación

permanecieron marcadamente elevados.  El nivel de IgE era de 3130 UI/ml (normal de 0 a 100), el nivel de IgG era de 2620 mg/dl (normal de 614 a 1295) y la IgA de 397 mg/dl (normal de 60 a 309).  El análisis de orina fue negativo para sangre.  Un ecocardiograma reveló un pequeño derrame pericárdico sin evidencias de taponamiento, un ventrículo izquierdo dilatado e hipertrofiado, y sin alteraciones de la motilidad parietal o trombos intraventriculares.

El paciente fue hospitalizado  Los tests para anticuerpos anti-citoplasma de los

neutrófilos (ANCA) y los anticuerpos antinucleares (ANA) fueron negativos.  La TC de senos paranasales reveló alteraciones viejas en los senos etmoidales y algunas alteraciones agudas en los senos maxilares.  El paciente fue tratado empíricamente con amoxicilina-clavulánico por sinusitis sin mejoramiento de sus síntomas.  Se suspendieron gemfibrozil, furosemida y atenolol pero los eosinófilos continuaron elevados.

Diagnóstico diferencial Drogas: AINES, ANTIBIOTICOS (SULFAMIDAS, DAPTOMICINA, AMPICILINA), ANTICONVULSIVANTES (FENITOINA)

Infecciones por helmintos o parásitos (Ascaris y strongyloides) Síndrome de Loffler Eosinofilia pulmonar tropical (Wuchereria) ABPA Neumonía eosinofílica águda Neumonía eosinofílica crónica GEPA ( Schurg-Strauss) Otros: sindrome hipereosinofilico idiopatico, neoplasias, infecciones no helmínticas (tuberculosis)

Diagnóstico diferencial INFECCIONES POR HELMINTOS  Probablemente la MIGRACIÓN PULMONAR DE LAS LARVAS DE ALGUNOS HELMINTOS (áscaris, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, y Strongyloides stercoralis), sea la causa más frecuente de infiltrados pulmonares con eosinofília y en tal caso se lo llama al cuadro síndrome de Löefler.  Estos parásitos presentan en sus ciclos vitales una etapa en la que las larvas alcanzan los pulmones vía sanguínea, penetran en los alvéolos, maduran y ascienden por la vía aérea antes de descender hasta el intestino delgado.  Los áscaris son los que más frecuentemente producen estos infiltrados.

Diagnóstico diferencial  Los pacientes a menudo se quejan de tos seca y

malestar quemante subesternal que se agrava con la tos o la respiración profunda.  Puede haber disnea, sibilancias, fiebre y esputo con estrías de sangre que puede contener cristales de Charcot-Leyden derivados de los eosinófilos.

Cristales de Charcot-Leyden en el esputo de un paciente con ascaridiasis.

Estos cristales que son encontrados en todas las infecciones parasitarias eosinofílicas consisten en lisofosfolipasa, una enzima derivada de los eosinófilos.

La radiografía de tórax puede mostrar opacidades en ambos campos pulmonares, migratorias y pueden hacerse confluentes en áreas perihiliares.

Síndrome de Löeffler en un paciente coreano de 29 años que había emigrado a los EE UU. Tenía eosinofília en el frotis de sangre periférica.

Las radiografías seriadas, en un período de 12 días muestran un patrón bien definido, transitorio, asimétrico con áreas de infiltrado o consolidación con reacción pleural asociada.

Nótese la fugacidad de los infiltrados que son característicos del síndrome de Löeffler

Diagnóstico diferencial  Curan espontáneamente en varias semanas. Generalmente la

eosinofilia supera el 10%.  El diagnóstico definitivo de ascaridiasis requiere detección de larvas de áscaris en las secreciones respiratorias.  El examen de materia fecal es generalmente negativo en el momento de los síntomas pulmonares y no es útil en el diagnóstico de síndrome de Löeffler.  No se requiere tratamiento específico aunque por supuesto se deberá dar terapia antihelmíntica para la infección intestinal después de la resolución de los síntomas pulmonares.

Diagnóstico diferencial  Otra forma de eosinofília pulmonar relacionada a helmintos

es la INVASIÓN PARENQUIMATOSA PULMONAR.  Existen helmintos que pueden invadir directamente el parénquima pulmonar y producir manifestaciones prolongadas en vez de las fugaces manifestaciones del síndrome de Löeffler de los parásitos que pasan brevemente por los pulmones en su ruta hacia el intestino.  Estos parásitos son las duelas pulmonares del Paragonimus (trematodos), y los cestodos Echinococcus y Tenia solium.

Diagnóstico diferencial  Como ejemplo de este tipo de infección, Paragonimus

puede invadir los pulmones y producir derrame pleural o infiltrados pulmonares ricos en eosinófilos. Pueden ocasionar hemoptisis recurrente o producción de esputo de color chocolate producto de la mezcla de sangre, células inflamatorias y huevos de Paragonimus. Hay importante eosinofília periférica en los estadios iniciales de la infección pero se hace mínima con la enfermedad ya establecida.  La investigación por ELISA o inmunoblot de anticuerpos contra Paragonimus es más útil cuanto más tardía es la enfermedad en la solicitud de estos análisis.  Las lesiones de Paragonimiasis son típicamente nodulares con áreas adyacentes de vidrio esmerilado.

Paragonimiasis A y B Rx de tórax y TC al ingreso. A múltiples opacidades en pulmón derecho (flecha).

B Múltiples nódulos con áreas adyacentes de densidades en vidrio esmerilado sugestivos de causas hemorrágicas o metastásicas que se observan en ambos pulmones(flechas).

C. PTE-FDG que muestra hipercaptación de FDG (Flechas).

Las lesiones son periféricas y más comunes en los campos pulmonares medios e inferiores, mientras que la tuberculosis que es un diagnóstico diferencial más probablemente causa cavitaciones apicales.

El diagnóstico de paragonimiasis es típicamente hecho por el hallazgo de huevos en el esputo o del lavado broncoalveolar (BAL), o por un ELISA positivo.

Diagnóstico diferencial INFECCIONES NO HELMÍNTICAS  La infección por coccidioides puede causar neumonía eosinofílica. La diferenciación de la neumonía eosinofílica idiopática puede ser dificultosa.  Si hay sospecha de coccidioidomicosis se pueden solicitar tests serológicos aunque estos pueden ser negativos al comienzo de la enfermedad; el ELISA para IgG e IgM son los tests más sensibles.  La tuberculosis pulmonar complicada puede ser causa de eosinofília.

Diagnóstico diferencial MEDICAMENTOS Y TOXINAS  Han sido reportadas eosinofílias pulmonares en la ingestión e inhalación de una variedad de medicamentos y toxinas. La presentación clínica puede ser diversa desde infiltrados pulmonares asintomáticos con eosinofília, tos crónica y síntomas sistémicos como se ve en el DRESS.  Los AINES y antimicrobianos (por ej nitrofurantoína, minociclina, sulfonamidas, ampicilina, daptomicina) son las clases de drogas más comunes asociadas a eosinofílias pulmonares pero existen otros como anticonvulsivantes, antidepresivos, inhibidores de la enzima convertidora, betabloqueantes, hidroclorotiazida, medios de contraste radiológicos, L-triptófano, metotrexato, amiodarona, bleomicina.  Las exposiciones a toxinas como silicato de aluminio, sulfitos, picaduras de escorpiones, inhalación de heroína, cocaína, marihuana, manufactura del caucho, inhalación de polvos o humo, exposición a humos como bomberos, abuso de tricloroetano etc han sido descritos como causantes de eosinofílias pulmonares.

Diagnóstico diferencial NEUMONÍA EOSINOFÍLICA AGUDA IDIOPÁTICA  La neumonía eosinofílica aguda idiopática es un tipo de neumonía eosinofílica asociada con rápido desarrollo de fallo respiratorio agudo en un paciente previamente sano.  La mayoría de los pacientes se presentan como una enfermedad febril aguda, de menos de 7 días de duración caracterizada por tos no productiva, disnea, y una variedad de cambios radiográficos inespecíficos.

Neumonía eosinofílica aguda idiopática.

Se observa opacidades bilaterales mixtas alveolares y reticulares.

TC que muestra opacidades bilaterales en vidrio esmerilado.

Diagnóstico diferencial  Al comienzo de la enfermedad la eosinofília periférica es

rara pero se desarrolla en el curso de la enfermedad. La insuficiencia respiratoria hipoxémica es frecuentemente identificada desde la presentación del cuadro y a menudo requiere ventilación mecánica.  El diagnóstico se hace por la presentación clínica, las imágenes, la broncoscopía flexible con lavado broncoalveolar que muestra más de 25 por ciento de eosinófilos y ausencia de infección u otra causa precipitante. La biopsia de pulmón se reserva para situaciones de diagnóstico incierto.  Los hallazgos histopatológicos incluyen daño alveolar difuso, membranas hialinas y marcado número de eosinófilos alveolares.

Diagnóstico diferencial NEUMONÍA EOSINOFÍLICA CRÓNICA.  La neumonía eosinofílica crónica es un trastorno idiopático caracterizado por una anormal acumulación de eosinófilos en los pulmones.  Ocurre predominantemente en mujeres y en no fumadores; se han reportado casos siguiendo a la radioterapia de mama.  En general se presenta como cuadro subagudo con una constelación de síntomas que incluyen tos, fiebre, dificultad respiratoria progresiva, pérdida de peso, sibilancias, sudoración nocturna; el asma acompaña o precede a la enfermedad en 50% de los casos.  La eosinofília periférica es común pero hay un 10% a 20% de los pacientes que no tienen eosinofília.  La Rx de tórax muestra infiltrados periféricos periféricos, de base pleural descritos como imagen negativa del edema agudo de pulmón que son virtualmente patognomónicos de la enfermedad, pero estos hallazgos sólo se ven en un tercio o menos de los casos.

 Hallazgos clásicos de la

neumonía eosinofílica crónica como se ve en una Rx de tórax.  El hallazgo incluye compromiso bilateral, predominantemente de lóbulo superior, y opacidades de consolidación y de vidrio esmerilado.

Diagnóstico diferencial Neumonía eosinofílica crónica.  En la neumonía eosinofílica crónica el compromiso pulmonar es bilateral en el 75% de los casos y confinado al lóbulo superior en el 50% de los casos.  Hay que tener en cuenta que si bien los hallazgos de esta Rx son “clásicos”, la mayoría de los casos no son clásicos y esto se ve sólo en un tercio de los casos.

Neumonía eosinofílica crónica  TC axial (A), y coronal (B) de alta resolución de un paciente con neumonía eosinofílica crónica.  Los hallazgos incluyen infiltrados de aspecto de consolidación junto a vidrio esmerilado bilaterales y predominantemente en lóbulos superiores en 50%.

Diagnóstico diferencial  Los derrames pleurales se han descrito en pocos casos

y la cavitación es excepcional.  En el BAL la eosinofilia mayor de 25% es sugestiva de neumonía eosinofílica crónica.  Se han descrito lesiones mucosas necrotizantes asociadas a neumonía eosinofílica crónica.  La histopatología de la biopsia pulmonar muestra eosinófilos e histiocitos intersticiales y alveolares incluyendo células gigantes multinucleadas.

Diagnóstico diferencial  La fibrosis es mínima y la neumonía organizativa (antes

llamada BOOP) es un hallazgo comúnmente asociado.  El diagnóstico de neumonía eosinofílica crónica se basa en la combinación de presentación subaguda, hallazgos radiológicos característicos, eosinofília periférica, eosinofília en el BAL en ausencia de infección o drogas inductoras de eosinofilia.  El diagnóstico diferencial incluye la neumonía organizativa criptogenética y la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss).

Diagnóstico diferencial GRANULOMATOSIS EOSINOFÍLICA CON POLIANGEÍTIS.  La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA) o enfermedad de Churg-Strauss es un trastorno vasculítico a menudo caracterizado por sinusitis, asma y eosinofília. Es la única forma de vasculitis que asocia eosinofilia con compromiso pulmonar. Además de los pulmones, la piel, el aparato cardiovascular, renal y neurológico pueden estar afectados.  La eosinofília periférica de más de 1500 eosinófilos/dl, o más de 10% del recuento total de leucocitos son parte de los criterios diagnósticos de la GEPA aunque son frecuentes valores de más de 5000 eosinófilos/dl.  Los anticuerpos anti citoplasma de los neutrófilos (ANCA), están presentes en 40 a 60% de los pacientes y cuando son positivos el patrón es generalmente de patrón perinuclear por anti mieloperoxidasa.  La Rx de tórax de la GEPA es muy variable pero frecuentemente suele mostrar opacidades en parches sin distribución segmentaria ni lobar, es decir no respeta segmentos ni lóbulos.

Granulomatosis Eosinofílica con Poliangeítis (Churg-Strauss) TC de alta resolución de lóbulo inferior y medio derechos en un paciente con GEPA que muestra engrosamiento de la cisura mayor y engrosamiento de los septos en el parénquima subpleural.

Agrandamiento de las arterias pulmonares están presentes en esta área. Los bronquios adyacentes son de tamaño normal con algo de engrosamiento peribronquiolar.

Pequeñas opacidades en parches están presentes en el parénquima pulmonar y se considera que se correlaciona con la neumonitis eosinofílica presente

Diagnóstico diferencial  Los infiltrados patognomónicos en la biopsia pulmonar

incluyen infiltrados eosinofílicos y vasculitis eosinofílica especialmente de pequeñas arterias y venas, granulomas necrotizantes perivasculares e intersticiales y áreas de necrosis.  Sin embargo, los tejidos de los pacientes que se presentan con GEPA de reciente comienzo pueden no exhibir los hallazgos clásicos anatomopatológicos sino más bien recordar la infiltración eosinofílica sin vasculitis típica de la neumonía eosinofílica crónica o del síndrome hipereosinofílico.  En algunos pacientes la neumonía eosinofílica crónica precede al diagnóstico de GEPA.

Granuloma en una granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss).

 Micrografía a bajo aumento que muestra granulomas

en palizada de un paciente con GEPA caracterizado por un área de necrobiosis (flecha) permeado por neutrófilos desintegrados y rodeados por infiltrado histiocitario. Puede o no estar acompañado de vasculitis.

Histopatología de una granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.

 Pequeña arteria en un paciente con GEPA (Churg

Strauss), que muestra necrosis fibrinoide de la íntima e infiltración mural por histiocitos consistentes con vasculitis granulomatosa necrotizante.  Hay marcada eosinofilia extravascular.

Diagnóstico diferencial  El diagnóstico de GEPA es típicamente

sospechado por los hallazgos clínicos, eosinofília de más de 1500 eosinófilos por dl, asma, y enfermedad de senos paranasales.  El hallazgo de ANCA p es un fuerte elemento a favor del diagnóstico.  Pero la confirmación diagnóstica requiere típicamente biopsia tisular del sitio más accesible antes de iniciar terapia con corticosteroides

Diagnóstico diferencial ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA (ABPA).  La ABPA es una reacción de hipersensibilidad compleja que ocurre cuando la vía aérea se coloniza por Aspergillus. Repetidos episodios de obstrucción bronquial, inflamación e impactación de moco pueden conducir a bronquiectasias, fibrosis y compromiso respiratorio. La respuesta inmune disparada por Aspergillus fumigatus es la responsable de este síndrome.  El cuadro clínico del ABPA es dominado por episodios recurrentes de obstrucción bronquial, fiebre, malestar, expectoración de tapones mucosos amarronados, eosinofilia periférica y hemoptisis.  Las sibilancias no son siempre evidentes y algunos pacientes se presentan con consolidaciones pulmonares asintomáticas.  La TC de alta resolución (TACAR) de tórax puede mostrar amplias bronquiectasias cilíndricas proximales con predominancia por el lóbulo superior y engrosamiento de la pared bronquial.  Mientras que las bronquiectasias centrales con adelgazamiento bronquial a medida que se hacen periféricos es considerada la manifestación clásica de la ABPA, este dato no se considera ni sensible ni específico de este trastorno.

Bronquiectasias Centrales en Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica.

 Bronquiecatsias centrales en un

paciente con aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA).  Múltiples bronquios de tercera y cuarta generación son visualizados.  Los pequeños bronquios periféricos llenos de moco explican las opacidades lineales ramificadas en el parénquima pulmonar distal.

Diagnóstico diferencial  Los hallazgos histológicos en un paciente con ABPA

incluyen bronquiolitis asmática, neumonía eosinofílica, granulomatosis broncocéntrica e impactación mucoide bronquial.  En ocasiones la granulomatosis broncocéntrica en ausencia de hongos endobronquiales ocurre con eosinofília pulmonar

Diagnóstico diferencial  SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO  El síndrome hipereosinofílico (SHE), puede tener compromiso de

diversos órganos tales como corazón, tracto gastrointestinal, pulmones, cerebro y riñones. Cuando compromete pulmón suele dar tos y dificultad respiratoria  Otras enfermedades pulmonares idiopáticas que pueden cursar con eosinofília en el BAL son la fibrosis pulmonar idiopática, sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, enfermedades reumáticas sistémicas, y menos frecuentemente en neumonía organizativa criptogenética, artritis reumatoidea, síndrome de Sjögren, síndrome post radiación, y enfermedad de injerto versus huésped.  Algunas neoplasias como carcinomas de pulmón, tumores cervicales metastásicos, carcinomas escamosos de vagina, pene, piel o nasofaringe, adenocarcinoma de estómago, colon o útero y carcinoma transicional de vejiga. También algunos linfomas, leucemia eosinofílica, síndrome de Sézary con compromiso pulmonar.

 La triada de asma, enfermedad sinusal y marcada eosinofília es 







muy sugestiva de síndrome de Churg-Strauss.

El test de ANCA es positivo en 50 a 70% de los pacientes y un test negativo no descarta el diagnóstico. La eritrosedimentación elevada sería compatible con la presencia de este síndrome.

Otros diagnósticos posibles incluye la aspergilosis broncopulmonar alérgica, la neumonitis por hipersensibilidad, el cáncer y la infección por helmintos.

Sin embargo, la TC de tórax no mostró bronquiecatasias centrales (como se ven en la aspergilosis broncopulmonar alérgica), infiltrados o cambios intersticiales.

Yo interrogaría al paciente sobre antecedentes de viajes para evaluar riesgos de infección y enfermedades inflamatorias pulmonares asociadas con patógenos no nativos.

SEGUIMIENTO en planta  El paciente no tenía antecedentes de expectoración de  





esputo en forma de moldes.

Dijo que había vivido en Asia durante 6 años en la década de 1960.

Los tests cutáneos revelaron mínimas reacciones a alérgenos típicos, y los tests serológicos para anticuerpos específicos contra aspergillus fueron negativos.

Las muestras de materia fecal fueron negativos para huevos o parásitos así como los tests de determinación de anticuerpos contra strongyloides.

Los hallazgos de la endoscopía, sigmoidoscopía y TC de abdomen no mostraron ninguna anormalidad.

 La evaluación descartó aspergilosis broncopulmonar

alérgica.  Los antecedentes de viajes aumentan la probabilidad de que strongyloides pueda permanecer en forma latente por décadas y subsecuentemente conducen a eosinofília, infiltrados eosinofílicos y asma.  El tratamiento con corticosteroides puede desenmascarar una infección parasitaria y conducir a enterocolitis y sepsis por gram negativos.  El hecho que el paciente recibiera varios ciclos de tratamiento con prednisona sin progresión hace que el diagnóstico de infección por strongyloides sea muy improbable, y además el tests para parásitos fueron negativo en este paciente.

SEGUIMIENTO en planta  Un revisión de análisis antiguos mostró que el porcentaje

   

de eosinófilos había sido 7% ocho años antes y 33% ahora.

El paciente recordó que había presentado lesiones en la piel de las piernas similares a las actuales dos años antes pero que habían desaparecido cuando se lo trató con prednisona.

Se llevó a cabo una broncoscopía que reveló vías aéreas permeables sin obstrucción mucosa.

El lavado broncoalveolar contenía 70% de eosinófilos. La biopsia transbronquial reveló infiltrados eosinofílicos difusos.

Las tinciones, cultivos y exámenes citológicos del líquido del lavado y de las biopsias fueron negativos para microorganismos.

Una biopsia de piel de las piernas reveló infiltración eosinofílica pero no vasculitis.

Muestra de biopsia transbronquial mostrando un alv茅olo infiltrado por eosin贸filos (flechas) (hematoxilina-eosina x 1000)

SEGUIMIENTO en planta  Los resultados de la broncoscopía muestra infiltración

eosinofílica de los pulmones lo cual aumenta la probabilidad de infiltración de otros órganos. Los antecedentes documentados de eosinofília indican que se trata de un proceso crónico.  Los síntomas del paciente mejoraron durante el tratamiento con broncodilatadores y corticosteroides inhalados y fue dado de alta.  Dos días más tarde otro estudio funcional respiratorio de control demostró disminución de la obstrucción de la vía aérea con un volumen espiratorio forzado en un segundo de 3,09 litros (78% del valor esperado).  El recuento de eosinófilos, la eritrosedimentación y el nivel de inmunoglobulinas permanecieron elevados.

Ultimas opiniones en cuanto a diagn贸stico definitivo y actitud terap茅utica

Actitud diagnóstica posterior  Aunque los síntomas del paciente y los resultados de los

tests de función pulmonar mejoraron durante el tratamiento con corticosteroides inhalados, los niveles de marcadores inflamatorios elevados y el recuento alto de eosinófilos indican actividad inflamatoria continua.

 Dado que existía incertidumbre diagnóstica se llevó a cabo

una biopsia de pericardio y de pulmón a cielo abierto.  La biopsia de pericardio mostró infiltración eosinofílica.  Se vió fibrosis e inflamación en ambas biopsias pero no había evidencias de cáncer, infección o vasculitis.

Biopsia pericárdica mostrando infiltración eosinofílica (flecha fina) y fibrosis (flecha gruesa) (hematoxilina-eosina x 400).

DECISIÓN DE TRATAMIENTO  Se comenzó el tratamiento con 60 mg de

prednisona por día y la dosis se comenzó a bajar paulatinamente en el término de varios meses hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 5 mg por día.  La tos, la dificultad respiratoria, las sibilancias y la congestión nasal se resolvieron completamente.  El paciente fue capaz de regresar al trabajo y estuvo libre de síntomas con valores de laboratorio y tests funcionales respiratorios normales o casi normales.

Comentarios  La presentación que finalmente fue interpretada

como síndrome de Churg-Strauss ilustra algunas de las dificultades en reconocer esta entidad.  Cuando el paciente fue visto por primera vez, su disnea pareció ser debida a inicio de asma del adulto; esta interpretación fue sostenida por una obstrucción reversible de la vía aérea en los tests de función pulmonar.  Él tenía sinusitis que puede acompañar al asma así como al síndrome de Churg-Strauss.

Comentarios  En forma retrospectiva se pueden ver las pistas que

hicieron que se pensara más en síndrome de ChurgStrauss como el aumento progresivo de la eosinofília y episodios de lesiones cutáneas pruriginosas los cuales respondieron a la terapia con corticosteroides.  En combinación con el aumento de la disnea, los hallazgos de profunda eosinofília y una eritrosedimentación marcadamente elevada, distingue su enfermedad del asma usual.  Los infiltrados eosinofílicos prominentes de piel, pulmón y pericardio confirmaron la presencia de síndrome eosinofílico sistémico.

Comentarios  El síndrome de Churg-Strauss es una enfermedad

rara que ocurre en aproximadamente 2 a 4 pacientes por millón y por año. Dado que la mayoría de los pacientes pueden tener asma, los pacientes que se presentan con asma y marcada eosinofília pueden tener un síndrome de ChurgStrauss, y el síndrome puede ser desenmascarado cuando la dosis de prednisona usada para el asma se reduce.

Comentarios  Aunque su presentación puede ser

completamente variable, el síndrome de ChurgStrauss es a menudo una enfermedad trifásica.  Esas tres fases consisten en rinitis alérgica y asma de severidad variable (a menudo desarrollada en la edad adulta); eosinofília e infiltración tisular por eosinófilos; y vasculitis que potencialmente puede poner en riesgo la vida, y afectar a múltiples órganos que incluyen piel, pulmones, corazón, tracto gastrointestinal y sistema nervioso.

Comentarios  El síndrome de Churg-Strauss sigue siendo una entidad

primariamente clínica más que un diagnóstico anatomopatológico.  Seis hallazgos: asma, más de 10% de eosinófilos en sangre periférica, mononeuropatía o polineuropatía, infiltrados pulmonares no fijos, enfermedad de los senos paranasales y eosinófilos extravasculares están comúnmente presentes.  Sin embargo, la utilidad diagnóstica de estos hallazgos ha sido validada sólo en pacientes con vasculitis documentada.  Ellos deben ser considerados como guías para los clínicos más que como criterios rígidos.

Comentarios  De las enfermedades que se caracterizan por eosinofília, el

síndrome hipereosinofílico es infrecuente y no es un único trastorno sino que más bien incluye muchas entidades idiopáticas clínicas asociadas con eosinofília.  En consecuencia este es un síndrome heterogéneo en su presentación y ampliamente variable en sus resultados.  Los criterios originales de definición incluían más de 1500 eosinófilos/mm3 por más de 6 meses; la ausencia de parásitos, alergias, u otras causas, y la presencia de signos y síntomas de compromiso orgánico.

Comentarios  El síndrome hipereosinofílico y el síndrome de Churg-Strauss

tienen mucha superposición. Sin embargo varios hallazgos son frecuentes en el síndrome de Churg-Strauss y raros en el síndrome hipereosinofílico, incluyendo asma, y elevados niveles de IgE hacen que sea más probable el primer diagnóstico en el paciente descrito aquí.  En la mayoría de los pacientes con síndrome de Churg-Strauss, la eosinofília y los signos y síntomas responden rápidamente a los corticosteroides y algunos se benefician también del interferon alfa.  Dado que el retraso en el comienzo del tratamiento del síndrome aumenta el riesgo de muerte por complicaciones vasculíticas afectando al corazón, tracto gastrointestinal u otros órganos, los clínicos deben considerar el diagnóstico cuando un paciente tiene sólo síntomas o signos de asma atípico.

CONCLUSIONES DEL CASO  Si bien este paciente comenzó su enfermedad con asma mal

controlada y que respondía solo a dosis altas de corticosteroides, la eosinofília que apareció en el curso del proceso se transformó en un elemento saliente del cuadro clínico/humoral y ayudó a los médicos tratantes a estrechar enormemente el espectro de diagnósticos diferenciales.  Cuando el clínico se enfrenta a un caso de eosinofília es bueno categorizarla en tres tipos: leve, entre 500 y 1500 eosinófilos/mm3, moderada, entre 1500 y 5000/mm3 y severa, más de 5000/mm3.  El asma es una de los procesos de la larga lista de causas de eosinofília, sin embargo nunca alcanza a 1500 eosinófilos/mm3, y cuando un paciente asmático presenta en forma repetida una eosinofília por encima de ese valor el médico debe considerar otros diagnósticos.

CONCLUSIONES DEL CASO 

 1) 2)

Para ser más abarcativos es preferible hablar de enfermedades pulmonares eosinofílicas, término que se refiere a un grupo de entidades caracterizadas por tres elementos: eosinofílias en sangre periférica con infiltrados pulmonares en las imágenes, eosinofília en el parénquima pulmonar demostrado por biopsia transbronquial o a cielo abierto, y un recuento de eosinófilos mayor de 10% en el BAL. Sin embargo hay que hacer la salvedad que: la eosinofília periférica no está siempre presente, y los infiltrados pulmonares en las imágenes no siempre son visibles en la Rx de tórax.

RESUMEN DEL MANEJO  Finalmente digamos que cuando nos enfrentamos a un paciente

con infiltrado pulmonar eosinofílico debemos comenzar nuestra aproximación de diagnóstico diferencial con un exhaustivo interrogatorio y examen físico.  Esta sistemática debe considerar antecedentes de medicamentos que esté tomando, incluyendo aspirina, AINES, anticomiciales, antibióticos así como exposiciones ocupacionales, humo, polvo (bomberos, fumadores), o químicos.  Viajes recientes o remotos, incluyendo residencia en zona endémica de coccidioidomicosis y una variedad de parásitos, ingesta de carne porcina mal cocida o jabalí u otras carnes animales sobre todo en quien se queja de dolores musculares, inflamación, hinchazón, y debilidad muscular.  Antecedentes de asma, compromiso orgánico extrapulmonar.

RESUMEN DEL MANEJO  Muchas veces estos procesos suelen confundirse con

neumonías, sin embargo hay que recordar siempre que toda neumonía bacteriana induce respuestas eosinopénicas, y la presencia de eosinofília en este contexto debe sugerir alguno de los trastornos citados arriba.  Además hay que recordar que algunas de estas condiciones de eosinofília pulmonar no tienen eosinofília periférica tal como es el caso de la neumonía eosinofílica aguda y a veces la neumonía eosinofílica crónica.  Recordar siempre el aporte de las imágenes sobre todo de la TACAR que da imágenes clásicas en la neumonía eosinofílica crónica, aspergilosis broncopulmonar alérgica.

RESUMEN DEL MANEJO  Completar con tests serológicos de acuerdo al

caso como por ejemplo ELISA para Strongiloides, filarias, paragonimus, equinococcus, cisticercosis, coccidioidomicosis, ANCA, y dosaje de IgE total e IgG para Aspergillus.  A veces hay que recurrir a estudios invasivos como la fibrobroncoscopía con BAL en busca de larvas o huevos, o una biopsia pulmonar en casos de sospecha de Churg-Strauss que fue el diagnóstico final en esta paciente.