CEFALEA Dra. Maribel García Calvo UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía 06.05.2014
Evaluación • Historia: el factor más importante para diagnóstico y decisión de manejo: – – – – – – – –
Edad de inicio. Presencia/ausencia de Aura. Frecuencia/intensidad/duración del ataque. Forma de inicio. Dolor: cualidad/localización/Irradiación. Síntomas acompañantes. Historia familiar. Factores precipitantes; relación con esfuerzo, alimentos, bebidas…
Evaluación
• Academia Americana de Neurología: – – – –
¿Con qué frecuencia tiene cefalea severa? ¿Con qué frecuencia tiene otras cefaleas menos intensas? ¿Con qué frecuencia necesita calmantes para la cefalea? ¿Ha habido cambios recientes en su tipo de dolor?
Evaluación • Signos de alarma: – Comienzo súbito que ha alcanzado su intensidad máxima en minutos/segundos – “El primer/peor dolor que he tenido en mi vida ” – Empeoramiento de cefalea previa – Focalidad neurológica – Fiebre – Cambios en sensorio ó personalidad – Cefalea desencadenada por ejercicio – < 5 años > 50 años – Cancer, Lyme, HIV, Embarazo, postparto.
Evaluación • Exploración neurológica y sistémica completa: – – –
TA. Soplos en cuello, órbitas. Arterias temporales.
• Signos de alarma: – – –
Rigidez de nuca. Papiledema. Focalidad neurológica.
Evaluación • Neuroimagen: – Siempre que haya signos de alarma. – Cambios recientes en patrón, frecuencia, severidad de la cefalea. – Falta de respuesta a tratamiento adecuado. – Focalidad neurológica. – Inicio de la cefalea con ejercicio, tos ó actividad sexual. – Soplos orbitarios. – Inicio > 40 años.
MIGRAÑA
MIGRAÑA • Clínica: – Prodromos:
• 60% de los pacientes. • Síntomas afectivos/vegetativos 24-48 h antes. – Aura: Focalidad neurológica de desarrollo gradual, de menos de 1 h de duración, con síntomas positivos y negativos, completamente reversible.
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Visual. Sensorial. Lenguaje. Motora Migraña hemipléjica. Equivalente migrañoso/ Migraña acefalálgica.
MIGRAÑA • Clínica: – Cefalea:
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Unilateral. Pulsatil. Nauseas y vómitos. Foto-fonofobia. Alodinia.
– Postdromos:
• • •
Dolor transitorio con la movilización de la cabeza. Cansancio. Depresión/Euforia.
MIGRAÑA • Subtipos: – – – – – –
Migraña con aura troncoencefálica. Migraña hemipléjica. Migraña retiniana. Migraña crónica. Migraña vestibular Migraña menstrual
• Complicaciones: – – – –
Status migrañoso (> 72 h) Aura persistente sin infarto Infarto migrañoso * Crisis convulsiva
MIGRAÑA *Definición Infarto migrañoso: – Diagnostico previo de migraña según criterios diagnósticos de IHS. – Déficit neurológico desarrollado durante un ataque típico de migraña. – Aura similar a previas. – Uno ó más de los síntomas típicos de aura que duran > 1 h. – Confirmación del infarto por imagen en la zona relevante. – Exclusión de otras causas de ACVA.
MIGRAÑA • Crisis ligeras/moderadas: – AINE, Paracetamol: eficaces, baratos y con menos efectos secundarios. – Si nauseas ó vómitos: vía rectal ó antieméticos.
• Crisis severas/moderadas: – Antimigrañosos específicos: triptanes.
• Urgencias: más facilidad para medicación parenteral. – – – –
Triptanes Antieméticos Dihidroergotamina + Metoclopramida Ketorolaco.
MIGRAÑA • Cefalea por consumo excesivo de analgésicos ó rebote: – Se debe usar siempre medicación profiláctica si se usan analgésicos más de 10 días/ mes ó 15 días en el caso de AAS ó AINE. – El riesgo parece más alto con opiáceos y combinación de analgésicos.
MIGRAÑA • Analgésicos: – AINE: beneficiosos en migraña con/sin aura • No hay estudios comparativos entre diferentes AINE. • Si uno no es útil se debe probar otro. – Acetaminofen: • Eficaz en abortar ataques aunque se excluyeron pacientes con síntomas severos en los estudios.
MIGRAÑA • Triptanes: – Agonistas de la serotonina – Tratamiento “específico”: Inhiben la suelta de péptidos vasoactivos/Bloqueo de vías del dolor en el tronco/Inhiben la trasmisión en el núcleo caudado del V/Disminuye los niveles de CGRP – Hay presentaciones orales, subcutaneas, intranasales y proximamamente transdérmica – Parece que si no hay respuesta a un triptan se puede utilizar otro. – No hay estudios comparando unos triptanes con otros.
MIGRAÑA • Triptanes: – El tratamiento precoz se considera importante para el éxito del tratamiento. – Evitar : • Migraña hemiplégica • Migraña con aura troncoencefálica. • ACVA isquémico • Cardiopatía isquémica, angina de Prinzmetal. • HTA no controlada. • Embarazo – Dar la primera dosis bajo supervisión en pacientes con riesgo CV (Hiperlipemia, DM, HTA, hombres > 40 años y mujeres postmenopaúsicas)
MIGRAÑA • Triptanes: – No usar con IMAO (excepto Eletriptan, Frovatriptan y Naratriptan) – No usar si en las 24 h previas se administró Ergotaminicos. – ¿Síndrome serotonina? Con SSRI y con SNRI: Riesgo muy bajo ó inexistente.
MIGRAÑA • Triptanes: – Sumatriptan: Imigram SC 6mg Intranasal 10 y 20 mg – Zolmitriptan: Zomig 2,5 y 5 mg VO y bucodispersable Intranasal 5 mg – Almotriptan: Almogran 12,5 mg VO – Naratriptan: Naramig 2,5 mg VO – Rizatriptan: Maxalt 10 mg VO y bucodispersable – Foratriptan: Forvey 2,5 mg VO – Eletriptan: Relert 20 y 40 mg VO
MIGRAÑA • Antieméticos (Vía Parenteral): – Metoclopramida (Primperan): • Más eficaz que placebo • Dudosamente menos eficaz que Largatil • Eficacia similar a Sumatriptan con tratamiento agresivo (20 mg IV/30 minutos)
– – –
Clorpromazina (Largactil): ensayada frente a placebo. Proclorperazina Droperidol
• Prolongación de QT • Tratamiento adjunto.
MIGRAÑA • Ergotamínicos: – Dihidroergotamina: • Bloqueante α y agonista de receptores 5-HT. • Se administra por vía parenteral asociado a antieméticos: – Menos eficaz que Sumatriptan y que Clopromazina – Asociado a antiemético tan eficaz como Ketorolaco
• Contraindicado en pacientes con HTA, Cardiopatía isquémica, ancianos y en combinación con IMAO.
– Ergotamina: • Escasa biodisponibilidad (por VO o rectal <5%) • No ha demostrado eficacia en el tratamiento de la migraña • Empeora las nauseas y vómitos • Cefalea de rebote
MIGRAÑA • Dexametasona: – Añadido al tratamiento abortivo reduce la recurrencia. – Se recomienda dosis única de 10 a 25 mg.
• Opiaceos: No tienen eficacia. • En investigación: – Antagonistas de receptores CGRP – Lasmiditan
MIGRAÑA • Tratamiento Profiláctico: – Más de 4 crisis/ mes. – Cefalea de más de 12 horas de duración.
• Comenzar tratamiento a dosis bajas. • Probar la droga durante un tiempo adecuado . • Evitar abuso de analgésicos.
MIGRAÑA • Antihipertensivos: – Betabloqueantes: • Metroprolol, Propanolol, Nadolol, Atenolol
• No usar en pacientes de más de 60 años ni fumadores. • Evitar en pacientes asmáticos, diabéticos y trastornos de la conducción.
– Bloqueantes del Ca: Los datos que soportan su eficacia son escasos y conflictivos.
• Flunarizina – IECA-ARA II:
• No hay conclusiones definitivas sobre su eficacia.
MIGRAÑA • Antidepresivos: – Amitriptilina – Venlafaxina
• Anticonvulsivos:
– Valproico: más eficaz que placebo. evitar su uso en mujeres en edad fertil. – Topiramato: Tan eficaz como flunarizina. – Gabapentina: No tiene eficacia.
CEFALEA EN RACIMOS.
CEFALEA EN RACIMOS. • Crisis de dolor severo orbitario, supraorbitario ó •
temporal acompañado de fenómenos autonómicos y agitación. Síntomas autonónicos: – Ipsilaterales al dolor – Hiperactividad parasimpática/ parálisis simpática. – Ptosis, miosis, lagrimación, inyección conjuntival, rinorrea, congestión nasal. – Ritmo circadiano.
CEFALEA EN RACIMOS. • Ataque agudo: – O2 al 100% a 12 l/mto, en sedestación ó bipedestación, durante 15 minutos
– Triptanes:
• • • •
Sumatriptan: 6 mg sc ó 20 mg intranasal Zolmitriptan: 5 a 10 mg intranasal ó 10 mg oral. Dolor torácico no isquémico, parestesias distales Evitarlos en: cardiopatía isquémica, ACVA, Prinzmetal, HTA descontrolada y embarazo.
CEFALEA EN RACIMOS. • Ataque agudo: – Ocreotido: 100 mcg sc
• No hay estudios comparativos con Triptanes pero parece que en rapidez de acción y eficacia es menos eficaz que triptanes.
– Lidocaina: 1 ml de solución al 4-10 % intranasal, ipsilateral. – Derivados ergotamínicos:
• Se usan desde 1940. Avalados por la experiencia no hay ensayos • •
que demuestren su eficacia. Dihidroergotamina intranasal no es superior a placebo. Después de usarlos no se pueden usar triptanes en 24 h.
CEFALEA EN RACIMOS. • Tratamiento profiláctico: – Se debe iniciar al comienzo del episodio – Verapamil: se inicia a dosis de 240 mg/24 h la dosis 80 mg/10-14 días hasta 1.200 mg (dosis habitual entre 480 – 960 mg) – Corticoides: Prednisona 30 mg/24 h (60 – 100 mg 5 días) Dexametasona 8 mg/24 h – Topiramato: Asociado a Verapamil ó corticoides para evitar dosis altas de monoterapia. 25 mg/24 h con semanales de 25 mg hasta llegar a dosis de 50 mg/12 h
CEFALEA EN RACIMOS. • Tratamiento profiláctico: – Se debe iniciar al comienzo del episodio – Verapamil: se inicia a dosis de 240 mg/24 h la dosis 80 mg/10-14 días hasta 1.200 mg (dosis habitual entre 480 – 960 mg) – Corticoides: Prednisona 30 mg/24 h (60 – 100 mg 5 días) Dexametasona 8 mg/24 h – Topiramato: Asociado a Verapamil ó corticoides para evitar dosis altas de monoterapia. 25 mg/24 h con semanales de 25 mg hasta llegar a dosis de 50 mg/12 h
CEFALEA EN RACIMOS. • Tratamiento profiláctico: – – – – – – – –
Litio: sin estudios controlados. Metisergida: sin estudios controlados. Pizotifen: antiserotononérgico. Resultados conflictivos. Valproato: resultados conflictivos. Capsaicina: buena respuesta en estudios de poca calidad Ergotamina + cafeina rectal: en ataques nocturnos. Melanotonina: sin beneficio con respecto a placebo Triptanes: Sumatriptan no fue eficaz
– Evidencia de ineficacia: Toxina botulínica y O 2 hiperbárico
CEFALEA TENSIONAL
CEFALEA TENSIONAL • Cefalea más prevalente. • Cefalea bilateral, opresiva, continua, de intensidad • •
moderada que no se asocia a otros hallazgos. Sensibilidad pericraneal. ¿Relación con estrés? CT espisódica infrecuente < 1 día/mes CT episódica frecuente 1 a 14 días/mes CT crónica > 15 días/mes
CEFALEA TENSIONAL
• Cefalea autodiagnosticada y autotratada en la mayoría de los casos.
• Los tratamientos existentes se caracterizan por la falta de ensayos o de evidencia de su eficacia.
CEFALEA TENSIONAL • Principios de tratamiento: – El tratamiento precoz da mejores resultados (?) – Cuanto mayor sea la intensidad del dolor pretratamiento más posibilidades de fracaso terapéutico. (?) – La efectividad del tratamiento disminuye con el aumento en la frecuencia de la cefalea. – Cuando se asocia estrés, ansiedad, depresión… no hay respuesta a analgésicos. – Prioritario evitar abuso de analgésicos: limitar el tratamiento agudo.
CEFALEA TENSIONAL • Analgésicos: solo útiles en episódica infrecuente. – AINE: Parecen ser los que dan menos “abuso”. Parece más eficaz que Paracetamol.
– AAS: más eficaz que placebo. – Paracetamol: Parece menos eficaz que los anteriores.
• Combinaciones: –
Cafeína: más eficacia en combinación de AAS, paracetamol e Ibuprofeno con cafeína. – Opiáceos: NO. “Política de firmeza”
• Relajantes musculares: NO.
CEFALEA TENSIONAL • Principios de tratamiento profiláctico: – Iniciar el tratamiento a la dosis más baja con aumentos progresivos hasta conseguir beneficio terapéutico, dosis máxima o efectos secundarios indeseables. – Mantener al menos 4 a 6 semanas antes de considerarla ineficaz. – Evitar el “abuso de analgésicos”. – Si eficaz mantener tratamiento 3 a 6 meses.
CEFALEA TENSIONAL • Amitriptilina: 10 a 12,5 mg/ noche con aumentos cada 2 a 3 semanas hasta 100-125 mg/ noche. – Evitar su uso en Obesidad, enfermedad bipolar, trastornos de conducción
CEFALEA TENSIONAL • Antidepresivos: – Mirtazapina – Venlafaxina
• Se consideran de segunda linea.
• Anticonvulsivos: – Gabapentina – Topiramato
• Tizanidina:
– Relajante muscular – ? – + Amitriptilina?
• Botox: NO