ROTURA POLEAS TENDÓN FLEXOR MANO Dra. Alicia Ramírez Roldán MIR 3 COT Dra. Mª Luisa Merino Ruíz F.E.A COT UGC COT/ Reh y Fis Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 3/06/2014
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 57 años que acude a urgencias el pasado 15/03/2014 porque, tras tirón en mano izquierda con la correa de su perro hace 10 días (05/03/2014), presenta dolor y tumefacción a nivel de IFP.
CASO CLÍNICO Exploración en Urgencias: Dolor a la palpación en IFP 4º dedo mano izda, tumefacción. Se inmoviliza con férula metálica 10 días.
CASO CLÍNICO
El paciente acude a urgencias 15 días más tarde (1 mes desde traumatismo) derivado por su MAP por la incapacidad para la movilización del 4º dedo. Exploración: Dolor e inflamación en IFP de 4º dedo con rigidez articular. Limitación de la flexión. Derivado a COT.
CASO CLÍNICO Revisión COT (1 mes y medio tras traumatismo): Exploración: IFP 4º dedo mano con deformidad en flexión de 60 º. Dolor al intento de extensión pasiva. Se solicita RMN.
CASO CLÍNICO Revisión COT (2 meses y medio desde traumatismo): Exploración: Mano derecha: con secuelas tras aplastamiento por accidente laboral.
Mano izquierda: IFP 4º dedo en flexión de 80º irreductible con impotencia funcional para la flexión.
Mano derecha
Mano izquierda
RMN (22/04/2014) Flexión del 4º dedo de la mano izquierda con una muy importante separación del tendón de la articulación interfalángica lo que indica una rotura de las poleas tendinosas pero que sin que se alteren las inserciones del flexor superficial ni del flexor profundo en sus respectivas falanges.
ROTURA DE LAS POLEAS TENDINOSAS DE LOS TENDONES FLEXORES.
RMN
RMN
RMN
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REPASO DE CONCEPTOS
ANATOMÍA
Dedos largos: flexor profundo (base falange distal) y un flexor superficial (lados base falange media)
Pulgar: flexor largo (base falange distal) y un flexor corto del pulgar (base falange proximal)
ANATOMÍA ¿Cómo se clasifican las lesiones de los flexores? Zona I: Limitada por zona proximal polea A4 e inserción de flexor profundo. Zona II: Desde cuello primer meta a parte distal polea oblicua. Zona III: trayecto profundo del flexor largo en la eminencia tenar a su paso entre los dos fascículos del flexor corto del pulgar. Zona IV: Túnel Carpiano. Zona V: Antebrazo.
ANATOMÍA
5 poleas anulares. 3 cruciformes Función: Mantener el aparato flexor pegado al esqueleto, evitando el fenómeno “cuerda de arco”. Conservar polea A2 y A4 evita deformidad en flexión del dedo con deformidad del tendón en cuerda de arco compromete excursión del tendón.
FISIOPATOLOGÍA
Mecanismo de lesión:
Interfalángica distal hiperextendida. Metacarpofalángica e interfalángica proximal flexionada.
FISIOPATOLOGÍA
TECNICAS QUIRÚRGICAS
Indicación: pérdida importante de los movimientos activos de los dedos. ¿Cuánto reconstruir?:
Ideal: reconstruir 4 ó 5 poleas. Habitual reconstruir 3 ó 4, siendo estas como mínimo:
Base falange proximal (distal a MTCF) Base falange media (distal a IFP)
Injerto Tendinoso Libre Primera falange: 3 vueltas de tendón por debajo de paquete vasculonervioso y por detrás de mecanismo extensor. Segunda falange: 4 vueltas de tendón entre el extensor y la falange.
Inserción FDS
Cola de tendón FDS, se utiliza como polea. Sutura al periostio, a polea original o mediante taladros en el hueso.
Retináculo Extensor
Segmento de retináculo pasa desde dorso de muñeca alrededor de la falange. Ventaja: Superficie deslizamiento ideal y fuerte. Desventaja: Dificultad conseguir retináculo de 6-8 cm
Materiales artificiales ď Ž
ď Ž
Dacron, goma de silicona, xenoinjertos y politetrafluoroetileno (PTFE). Desventaja: pueden debilitarse y degenerarse con el tiempo.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
+ frec 3º y 4º dedo. Clínica: dolor, hematoma, inflamación. Múltiples roturas de poleas déficit de extensión por contractura y hematoma de IFP. ECO gold estándar y RMN en caso de duda.
Conservador: Férula palmar 10-15 días. Terapia funcional precoz con protectores de poleas.
Quirúrgico: en grado IV. Técnica preferida loop-and-ahalf de Widstrom, técnica Weilby (si les. de polea A3) o injerto de retináculo extensor.
6 pacientes no escaladores con rotura de poleas de tendón flexor tras traumatismo cerrado. 5 tratamiento conservador buen resultado. 1 tratamiento quirúrgico reconstrucción con retináculobuen resultado
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Técnicas de reconstrucción no circulares. 13 pacientes injerto de retináculo 10 pacientes injerto de palmar largo. Resultados similares en cuanto a recuperación de flexión y fuerza de la polea.
Momento ideal para cirugía primeras 24 h. Aceptable máximo 2 semanas. > 2 semanas: adherencias, daño tisular y retracción unión músculotendinosa escasa posibilidad de mejorar completamente la función.
Discusión
Dada la lesión que presenta el paciente ¿tratamiento conservador o quirúrgico? ¿Es el tiempo de evolución una contraindicación para la cirugía?
Bibliografía
Técnicas en cirugía Ortopédica Mano Strickland Graham Green s Operative Hand Surgery Elsevier. Medscape. Monografía en internet. Orthopedic Surgery for Flexor Tendon Lacerations Treatment & Management. J Hand Surg Am. 2006 May-Jun;31(5):806-10.Closed flexor pulley injuries in nonclimbing activities. Schöffl VR1, Jüngert J. J Hand Surg Am. 2006 Apr;31(4):647-54. Injuries to the finger flexor pulley system in rock climbers: current concepts. Schöffl VR1, Schöffl I. J Hand Surg Eur Vol. 2007 Feb;32(1):60-6. Epub 2006 Nov 28. Reconstruction of the digital flexor pulley system: a retrospective comparison of two methods of treatment. Arora R1, Fritz D, Zimmermann R, Lutz M, Kamelger F, Klauser AS, Gabl M.