Tratamiento farmacológico de la EPOC estable

BTA 2.0

Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos

Tratamiento farmacológico de la EPOC estable BTA 2.0 2014;(3)

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Justificación: • Elevada morbimortalidad de la EPOC • De los 21,4 millones de españoles con una edad comprendida entre 40 y 80 años hay 2.185.764 que presentan EPOC • Fuerte impacto económico

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Objetivo: Actualizar el tratamiento farmacol贸gico de mantenimiento de la EPOC estable en atenci贸n primaria, de acuerdo a las evidencias disponibles

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Definición de EPOC • Enfermedad prevenible y tratable • Limitación crónica al flujo aéreo • Progresiva (generalmente) • Respuesta inflamatoria crónica aumentada a partículas o gases nocivos (tabaco) • Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la gravedad de la enfermedad

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Diagnóstico Síntomas respiratorios crónicos

Disnea Expectoración tos

+

Factores de riesgo

Tabaco

Sospecha de EPOC Diagnóstico de confirmación de obstrucción crónica al flujo aéreo

ESPIROMETRÍA Cociente FEV1/FVC postbroncodilatador fijo <0,70 y test broncodilatador negativo

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Evaluaci贸n del paciente 1- Valorar s铆ntomas.

2- Valorar grado de obstrucci贸n (Espirometr铆a).

3- Valorar riesgo de exacerbaciones.

4- Valorar comorbilidades.

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Evaluación del paciente 1- Valoración de síntomas Escala de disnea modificada Medical Research Council (mMRC) • Grado 0: disnea sólo ante actividad física muy intensa • Grado 1: disnea al andar muy rápido o al subir una cuesta poco pronunciada • Grado 2: incapacidad de andar al mismo paso que otras personas de la misma edad • Grado 3: disnea que obliga a parar antes de los 100 m, a pesar de caminar a su paso y en terreno llano • Grado 4: disnea al realizar mínimos esfuerzos de la actividad diaria como vestirse o que impiden al paciente salir de su domicilio

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Evaluación del paciente 2- Valoración del grado de obstrucción ESPIROMETRÍA Clasificación espirométrica de limitación del flujo aéreo •

GOLD 1 – Leve: FEV1 ≥80% del valor de referencia

•

GOLD 2 – Moderada: 50% ≤ FEV1<80% del valor de referencia

•

GOLD 3 – Grave: 30% ≤ FEV1<50% del valor de referencia

•

GOLD 4 – Muy grave: FEV1 <30% del valor de referencia

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Evaluaci贸n del paciente 3- Valoraci贸n del riesgo de exacerbaciones Historia de exacerbaciones

4- Valoraci贸n de comorbilidades Detectar comorbilidades y considerar tratamiento

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Clasificación del paciente Síntomas Escala de disnea (mMRC)

Grado de obstrucción (Clasificación Espirométrica)

Exacerbaciones por año

A

Bajo riesgo Poco sintomático

0-1

GOLD 1-2

≤1

B

Bajo riesgo Más sintomático

≥2

GOLD 1-2

≤1

C

Alto riesgo Poco sintomático

0-1

GOLD 3-4

≥2

D

Alto riesgo Más sintomático

≥2

GOLD 3-4

≥2

Grupo de pacientes

Característica

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Objetivos del tratamiento Disminuir síntomas de la EPOC Reducir síntomas

Mejorar la tolerancia al ejercicio Mejorar el estado de salud Prevenir la progresión de la EPOC

Reducir riesgos

Prevenir y tratar exacerbaciones Reducir la mortalidad

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Tratamiento farmacológico (1) • El tratamiento debe ser integral, progresivo y escalonado.

• El tratamiento no farmacológico es tan importante como el farmacológico y se debe llevar a cabo en todos los pacientes.

• Los broncodilatadores inhalados son la base del tratamiento farmacológico.

• La vía de elección es la inhalatoria (revisar que sea correcta la técnica de inhalación para los distintos dispositivos).

• Evaluar la eficacia de forma global, no únicamente por la mejoría en el FEV1

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Tratamiento farmacológico (2) •

Broncodilatadores de acción corta, utilización a demanda para el alivio inmediato de los síntomas: – Agonistas beta-2 (SABA): salbutamol, terbutalina – Anticolinérgicos (SAMA): ipratropio

•

Broncodilatadores de acción larga, utilización cuando hay síntomas permanentes: – Agonistas beta-2 (LABA): formoterol, salmeterol, indacaterol – Anticolinérgicos (LAMA): tiotropio, aclidinio, glicopirronio

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Tratamiento farmacológico (y 3) La monoterapia con un broncodilatador de acción larga es el tratamiento inicial, y; si es insuficiente para controlar los síntomas: Adherencia al tratamiento comprobar

Técnica inhalatoria Adecuación del dispositivo de inhalación

Si continúa siendo insuficiente la monoterapia, se emplearán las combinaciones de tratamientos inhalados: – Terapia combinada: un broncodilatador de acción larga (LABA o LAMA) junto con corticoesteroides inhalados (CI): LABA+CI o LAMA+CI. – Doble terapia broncodilatadora: dos tipos de broncodilatadores de acción larga (LABA+LAMA).

La mayor parte de las GPC se centran en la recomendación de la combinación de LABA+CI (exacerbaciones frecuentes y FEV1 <50%).

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Seguridad •

Los broncodilatadores de acción larga suelen ser bien tolerados y presentan escasos efectos adversos.

– LABA o agonistas beta-2 (formoterol, salmeterol e indacaterol): temblor fino de las extremidades, calambres musculares, taquicardia, hipertensión arterial, vasodilatación periférica, cefalea, hiperglucemia, hipopotasemia, tos, broncoespasmo, irritación orofaríngea y dispepsia.

– LAMA o anticolinérgicos (tiotropio, aclidinio▼ y glicopirronio▼): sequedad de boca, retención urinaria, incremento de la presión ocular e irritación farínge.

•

CI: mayor riesgo de neumonía.

(▼): medicamento sujeto a seguimiento adicional.

Para notificación de sospechas de reacciones adversas acceder a la web del Centro Andaluz de Farmacovigilancia.

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Algoritmo de tratamiento de elección de la EPOC estable Grupo de pacientes

Tratamiento

A

Disnea 0-1 GOLD 1-2 ≤1exacerbación/año

SABA (a demanda) o SAMA (a demanda)

B

Disnea ≥2 GOLD 1-2 ≤1exacerbación/año

LABA o LAMA

C

Disnea 0-1 GOLD 3-4 ≥2 exacerbaciones/año

LABA+CI o LAMA

D

Disnea ≥2 GOLD 3-4 ≥2 exacerbaciones/año

LABA+CI y/o LAMA

Broncodilatadores de acción corta: • SABA (agonistas beta-2): salbutamol o terbutalina • SAMA (anticolinérgicos): ipratropio Broncodilatadores de acción larga: • LABA (agonista beta-2): formoterol, salmeterol e indacaterol • LAMA (anticolinérgicos): aclidinio, glicopirronio y tiotropio CI: corticoesteroides inhalados

Clasificación espirométrica GOLD-2014, a partir de FEV1 postbroncodilatador (en pacientes con FEV1/FVC post BD <0,70): GOLD 1 – Leve: FEV1 ≥80% GOLD 2 – Moderada: 50% ≤ FEV1 <80% GOLD 3 – Grave: 30% ≤ FEV1<50% GOLD 4 – Muy grave: FEV1 <30%

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Puntos clave (1) •

El tratamiento farmacológico de la EPOC debe ser individualizado.

•

Los broncodilatadores inhalados constituyen la base del tratamiento farmacológico de la EPOC. – Los broncodilatadores de acción corta se utilizan a demanda para controlar de forma rápida los síntomas, independientemente del nivel de gravedad; y, – los broncodilatadores de acción larga se utilizan para un tratamiento de mantenimiento y son la base del tratamiento en pacientes con síntomas permanentes.

•

Se recomiendan los broncodilatadores de acción larga (LABA o LAMA) sobre los de acción corta (SABA o SAMA).

•

Tratamiento inicial de la EPOC es la monoterapia con un broncodilatador de acción larga. La elección será individualizada, según las preferencias del paciente, respuesta al tratamiento, efectos adversos potenciales y coste.

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Puntos clave (y 2) •

Si la monoterapia es insuficiente para controlar los síntomas de la EPOC en primer lugar hay que comprobar que sea correcta: la adherencia al tratamiento, la técnica inhalatoria, y la adecuación del dispositivo.

•

Si éstas son correctas y continúa siendo insuficiente, se recomiendan las combinaciones de tratamientos inhalados. La mayoría de las GPC recomiendan el tratamiento a largo plazo con LABA+corticoesteroides inhalados en pacientes con exacerbaciones frecuentes y FEV1 <50%.

•

No se recomienda el tratamiento a largo plazo con corticoesteroides inhalados, ni corticoesteroides orales en monoterapia, ni el uso de forma sistemática de mucolíticos, ni el empleo de roflumilast.

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Bibliografía recomendada •

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD . 2014.

•

Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de Pacientes con EPOC. GPC SNC: UETS Nº 2011/6. 2012.

•

PAI. EPOC. 2ª ed. 2007.

•

SemFYC, SEPAR. GPC sobre atención integral al paciente con EPOC. 2010.

•

NICE. COPD in adults in primary and secondary care. CG101. 2010.

•

NEUMOSUR, SEMERGEN y SAMFyC. Documento de consenso sobre EPOC en Andalucía. 2010.

•

Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol. 2014.

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M谩s informaci贸n: Bol Ter Andal. 2014; 29(3) http://www.cadime.es/