BTA 2.0
Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos
Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer BTA 2.0 2014; (1)
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Justificación Prevalencia
Dependencia
5,6% >75 años. Aumento exponencial con la edad
Aumento progresivo en número de pacientes y en grado para cada paciente
Enfermedad de Alzheimer (EA)
Familia Importante repercusión social y económica
Gasto farmacéutico Aumento progresivo (~42 millones euros últimos 12 meses)
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Objetivos โ ข Aportar informaciรณn sobre el tratamiento farmacolรณgico de la enfermedad de Alzheimer, principalmente en cuanto a: - inicio, mantenimiento y retirada del tratamiento - uso de fรกrmacos en asociaciรณn - tratamiento de la agresividad - medicamentos, suplementos y plantas no recomendados
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Valoración del deterioro cognitivo MMSE (Mini Mental State Examination): - Test más utilizado - Interpretación: EA leve MMSE = 21–26 EA moderada MMSE = 10–20 EA moderadamente grave MMSE = 10–14 EA grave MMSE <10 - Limitaciones: - dificultad para identificar cambios a lo largo del tiempo - dependiente del nivel educativo del paciente Mec Lobo (Mini Examen Cognitivo): versión del MMSE validada y traducida al castellano GDS - Fast Global Deterioration Scale - Functional Assessment Staging: versión adaptada y traducida al castellano
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Medicamentos para el tratamiento de la EA â&#x20AC;˘ Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IAC) - donepezilo - galantamina - rivastigmina â&#x20AC;˘ Modulador de receptores glutamatĂŠrgicos - memantina
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Algoritmo del tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer
Paciente diagnosticado de EA Educar al paciente y familia sobre el proceso de la enfermedad. Discutir los aspectos medico-legales Informar sobre grupos de apoyo. Referir a nivel especializado si no se puede realizar un seguimiento adecuado o si el paciente o familia lo requiere.
Evaluar la funcionalidad basal y el estado medico y psiquiátrico Minimizar el uso de medicación anticolinérgica Revisar opciones de medicación considerando eficacia potencial, reacciones adversas y coste
Diagnóstico EA leve
Diagnóstico EA moderada a grave
Comenzar tratamiento con IAC
Comenzar tratamiento con IAC con o sin memantina (*)
Revaluar cada 2 a 4 semanas tras inicio del tratamiento; tratar reacciones adversas graves
Tolera la medicación y utiliza dosis estables
Seguimiento cada 3 o 6 meses y continuar el tratamiento mientras la situación del paciente sea estable
No tolera la medicación o sufre deterioro funcional o necesita mayor intervención del cuidador
Cambiar a otro IAC
Revaluar cada 2 a 4 semanas tras ajuste de medicación, tratar reacciones adversas graves El paciente se deteriora a EA moderado a grave Añadir memantina (*)
Interrumpir los medicamentos si: No hay cumplimiento del tratamiento - Continúa el deterioro
Adaptado de: Winslow. 2011
- El paciente desarrolla comorbilidad o entra en situación terminal - El paciente o el cuidador elige interrumpir el tratamiento
(*) Añadir memantina a un IAC ha mostrado beneficio en algunos pacientes con EA de moderada a grave, aunque no está establecida la significación clínica. EA: Enfermedad de Alzheimer, IAC: Inhibidores de la acetilcolinesterasa: donepezilo, rivastigmina, galantamina.
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Tratamiento con IAC: recomendaciones • EA leve o moderada: (grado A) tratamiento con un IAC: - donepezilo oral 5-10 mg/d - galantamina oral 16-24 mg/d - rivastigmina oral 6-12 mg/d (transdérmica 4,6-9,5 mg/día como alternativa, cuando no se puede utilizar la vía oral) • EA grave: (grado B) tratamiento con un IAC - donepezilo o - galantamina
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Tratamiento con IAC: Seguridad •
Reacciones adversas: - frecuentes: nauseas, diarrea y vómitos (puede usarse domperidona para tratar las reacciones gastrointestinales leves). - menos frecuentes: anorexia, pérdida de peso, trastornos del sueño, calambres musculares, incontinencia urinaria, bradicardia y síncope.
•
Precaución en: antecedentes de epilepsia; asma o EPOC; arritmias (excepto fibrilación auricular); síncope; hipotensión; presencia de bradicardia o QT prolongado; úlcera péptica activa; retención urinaria; insuficiencia renal o hepática.
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Tratamiento IAC puntos clave • Los IAC son modestamente eficaces, limitados por sus efectos adversos. • Iniciar con medicamento de menor coste, considerando la dosificación. • Tener en cuenta las reacciones adversas, las expectativas de adherencia al tratamiento y los medicamentos utilizados para otras comorbilidades (posibles interacciones). • Si no tolera o no mejora con un IAC podría beneficiarse de cambiar a otro diferente (evidencia débil, procedente de estudios abiertos).
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Memantina: Recomendaciones de uso • EA moderada a grave (grado A) para síntomas cognitivos y funcionales. Iniciar con 5 mg/día, aumentando 5 mg/día cada semana, hasta alcanzar la dosis de 20 mg/día.
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Memantina: Seguridad
• Reacciones adversas: náuseas (2,8%), vómitos (3%), mareo (6,9%), confusión (7,9%), fatiga (2,3%), cefalea y alucinaciones. • Precauciones: epilepsia, insuficiencia renal o retención urinaria
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Recomendaciones de uso combinado IAC + memantina â&#x20AC;˘ EA moderada a grave (grado B) en pacientes tratados con donepezilo a dosis estables (relevancia clĂnica del efecto cuestionada). â&#x20AC;˘ EA de leve a moderada: No recomendada (grado B)
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Antipsic贸ticos en agresividad S贸lo en agresividad persistente que no responde a otros tratamientos, con riesgo de lesiones para el paciente u otros. Uso a corto plazo (hasta 6 semanas). - Risperidona - Quetiapina (谩mbito SAS, con visado).
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Antipsicóticos: puntos clave • Considerar, tras cuidadosa evaluación beneficio-riesgo discutida con el cuidador y, cuando sea posible, con el paciente. • Se asocian a aumento de mortalidad e ictus y a efectos adversos como: sedación, signos extrapiramidales, discinesia tardía, aumento de peso, síndrome metabólico. • Utilizar dosis baja con vigilancia estrecha y mínimo tiempo posible. • Retirar cuando remiten los síntomas
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Medicamentos no recomendados por insuficiente evidencia y/o beneficio sobre los sĂntomas de la EA
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Seguimiento y toma de decisiones Evaluación periódica continuada: cognitiva, funcional, motora y de conducta; y, del grado de sobrecarga del cuidador Duración: No existe evidencia para recomendación concreta Continuación o interrupción: - revaluar la continuación cada 6 meses (Comisión de Transparencia de Francia). - mantener sólo: cuando mejoran el MMSE o queda estabilizado durante los primeros meses de tratamiento y existe una mejora de comportamiento y funcional objetiva (NICE) - interrupción: Considerar cuando el deterioro continúa a pesar de la terapia máxima.
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Puntos clave •
Evaluación periódica regular del beneficio del tratamiento (consultando al cuidador).
•
Mantener el tratamiento sólo cuando el efecto es beneficioso para el paciente en lo cognitivo, global, funcional o sobre los síntomas de conducta.
•
No utilizar medicamentos, suplementos y/o plantas medicinales sin respaldo de evidencia suficiente.
•
Usar antipsicóticos sólo para agresividad persistente.
•
Considerar la interrupción del tratamiento cuando: continúa el deterioro a pesar de la terapia máxima, la demencia ha alcanzado un grado muy avanzado; y, cuando concurren otras circunstancias clínicas problemáticas.
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Bibliografía recomendada:
• Guías de Práctica Clínica en el SNS: Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las pe . 2009 • NICE. Donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine for the treatment of Alzheimer’s disease. NICE technology appraisal guidance 217. Mar 2011. • Winslow BT et al. Treatment of Alzheimer Disease. Am Fam Physician. 2011;83(12):1403-12.
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M谩s informaci贸n: Bol Ter Andal. 2014; 29(1) http://www.cadime.es/